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HIPOCALCEMIA EN URGENCIAS
ANDRES ARTURO CUELLAR MD
ENDOCRINÓLOGO
Grupo en Endocrinología Oncológica
Instituto Nacional de Cancerología
Preguntas
Ante un paciente con calcio en 6.5mg/dl corregido por albumina, con signos clínicos de hipocalcemia; sin antecedentes quirúrgicos ni de radioterapia. El mejor examen a realizar en el enfoque diagnostico es:
1. Creatinina.
2. 25 OH vitamina D.
3. EKG.
4. PTH
Cual de estas causas de hipocalcemia se caracteriza por: PTH baja, fosforo alto, 25 OH Vit D normal, creatinina normal.
1. Hipoparatiroidismo primario
2. Pseudohipoparatiroidismo.
3. Hipoparatiroidismo secundario
Alteración bioquímica potencialmente mortal que se asocia a frecuentes errores en el diagnostico y tratamiento.
Prevalencia:
18% en pacientes hospitalizados
85% en pacientes en cuidado critico.
Hallazgo asintomático en el laboratorio.
Alteración metabólica que con un alto riesgo para la vida
Presentación:
Aguda; síntomas severos que requiere intervención y corrección
Crónica: Asintomática.
Mark S Cooper and Neil J L Gittoes Diagnosis and management of hypocalcaemia BMJ | 7 JUNE 2008 | VOLUME 336
LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA
HIPOCALCEMIA ESTA BASADA EN LA EXPERIENCIA
MAS QUE EN ESTUDIOS CONTROLADOS
¿A quien le da hipocalcemia y por que?
Los principales factores que influyen en los niveles séricos
del calcio son:
o PTH
o Vitamina D
o Calcio ionizado
o Fosforo
Las principales causas son las alteraciones en la PTH y
niveles de Vit D.
Fadil M Hannan Investigating hypocalcaemia BMJ 2013;346
N Engl J Med 2007;357:266-81.
Mark S Cooper and Neil J L Gittoes Diagnosis and management of hypocalcaemia BMJ | 7 JUNE 2008 | VOLUME 336
- Hipocalcemia con bajos
niveles de Vit D.
- Hipocalcemia con reducción
de la función de PTH
Agudas.
Irritabilidad neuromuscular
• Parestesias en la región perioral, manos y pies
• Calambres, hiperreflexia y espasmos musculares
• Irritabilidad, depresión y síntomas psicóticos
• En casos severos laringoespasmo y crisis epilépticas
• Tetania
Cardiacas • Angina.
• Insuficiencia cardiaca congestiva o síncope, debidos a
alteraciones en la contractilidad o la conducción
• QT prolongado.
¿Cómo se manifiesta la Hipocalcemia?
Papiledema
Al-Azem H, Khan AA. Hypoparathyroidism. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012;26(4):517-22.
Crónicas
• Calcificación de ganglios basales.
• Signos extrapiramidales
• Parkinsonismo
• Demencia
• Cataratas subcapsulares
• Piel seca
En el examen clínico neurológico pueden encontrarse signos de
tetania latente • Chvostec (presente en 1-4% de individuos sanos y en el 94% de
pacientes con hipocalcemia verdadera) Trousseau o espasmos
carpo-pedales.
Al-Azem H, Khan AA. Hypoparathyroidism. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012;26(4):517-22.
Mark S Cooper and Neil J L Gittoes Diagnosis and management of hypocalcaemia BMJ | 7 JUNE 2008 | VOLUME 336
¿ Que paraclínicos solicitar ?
Confirmar hipocalcemia corrigiendo el calcio con albumina.
En paciente críticamente enfermos descartar alteraciones acido – base.
Definir la hipocalcemia a través de los niveles de PTH.
Realizar Mg sérico.
Fósforo, creatinina.
Niveles de calcio total < 8.5mg/dl.
Interpretación de laboratorios:
Medición de los niveles de albúmina.
• Reducción de 1gr/dl de albúmina reducirá en 0.8mgr/dl del
calcio total sin afectar el calcio ionizado o libre sin producir
signos o síntomas de hipocalcemia.
• El calcio debe ser corregido a la luz de los niveles de albumina
Calcio corregido = Calcio total + 0,8 x (4 - albúmina)
Mark S Cooper and Neil J L Gittoes Diagnosis and management of hypocalcaemia BMJ | 7 JUNE 2008 | VOLUME 336
Metabolismo de Calcio
Hipoalbuminemia
Interpretación de laboratorios:
Concentraciones de proteínas (en particular la albúmina) fluctúan
considerablemente
• los niveles totales de calcio pueden variar
• El calcio ionizado, cuyo nivel está regulada por hormonas, se mantiene
relativamente estable.
En la sobrecarga de volumen
Enfermedad crónica
Malnutrición o síndrome nefrótico
• Proteínas séricas se encuentran reducidas, calcio plasmático total es
baja, pero el calcio ionizado es normal. Este fenómeno se llama
pseudohipocalcemia.
Renkema KY, Alexander RT, Calcium and phosphate homeostasis: concerted interplay of new regulators. Ann Med. 2008;40(2):82-91.
Trastornos acido base
Los cambios en el pH pueden alterar la constante de equilibrio del
complejo de albúmina - calcio, con la reducción en la acidosis y
alcalosis que la unión mejora.
La formula del calcio corregido no es precisa en estos casos.
El calcio ionizado debe ser realizado.
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2004 May-Jun;28(3):133-41
Regulación Hormonal
Las principales hormonas que regulan el calcio son la
hormona paratiroidea (PTH) y la vitamina D a través
de efectos sobre el hueso, el riñón y el tracto
gastrointestinal.
Autorregulación del calcio a través del receptor
sensor del calcio en la G. Paratiroides inhibiendo la
secreción de PTH
CaSR en asa de Henle; estimulando la excreción renal
de calcio.
Renkema KY, Alexander RT, Calcium and phosphate homeostasis: concerted interplay of new regulators. Ann Med. 2008;40(2):82-91.
La hipocalcemia es el estímulo más potente de la secreción de PTH.
• Reducida o inapropiadamente normal en pacientes con
hipoparatiroidismo
• Elevada en pacientes con ERC, deficiencia de Vit D,
pseudohipoparatiroidismo
• Normal o baja en hipomagnesemia, hipocalcemia autosómica
dominante
PTH intacta en suero proporcionan información
crítica en pacientes con hipocalcemia, pero se
pueden interpretar correctamente sólo cuando el
calcio en suero se mide simultáneamente.
PTH
Renkema KY, Alexander RT, Calcium and phosphate homeostasis: concerted interplay of new regulators. Ann Med. 2008;40(2):82-91.
Up To Date Data from: Haden ST, Brown EM, Hurwitz S, et al. The effects of age and gender on parathyroid hormone dynamics. Clin Endocrinol 2000; 52:329.
PTH Baja
Alteraciones genéticas
• Alteraciones del desarrollo de G. Paratiroides
• Síntesis de PTH
• Mutaciones activantes del receptor sensor de calcio
Post quirúrgicas (tiroidectomia, paratiroidectomia irradiación)
Autoinmunes
• S. Poliglandular autoinmune.
• Hipoparatiroidismo aislado
Infiltrativas
Radiación
S. De hueso hambriento
HIV
Mark S Cooper and Neil J L Gittoes Diagnosis and management of hypocalcaemia BMJ | 7 JUNE 2008 | VOLUME 336
Hipocalcemia con PTH baja
Hipopara post qx.
• Tiroides, paratiroides, cáncer de cabeza y cuello
o Transitoria; dias, semanas o meses.
20% de los pacientes
o Permanente
0.8-3%
o Intermitente
• Post paratiroidectomia; transitorio
o Supresión de paratiroides restantes por la hipercalcemia previa
o S. Hueso hambriento
Mark S Cooper and Neil J L Gittoes Diagnosis and management of hypocalcaemia BMJ | 7 JUNE 2008 | VOLUME 336
Autoinmune
- Anticuerpos contra el CaRS
- S. Poliglandular autoinmune.
* Candidiasis mucocutanea, insuficiencia adrenal.
Destrucción de la glándula paratiroides
- Irradiación, enf de deposito,
infiltrativas, HIV.
Desarrollo anormal de la glándula paratiroides.
- Defectos genéticos ligados X.
- Hipoparatiroidismo autosómico recesivo.
- Mutaciones en el factor transcripcional (GCMB)
- S. DiGeorge.
Mark S Cooper and Neil J L Gittoes Diagnosis and management of hypocalcaemia BMJ | 7 JUNE 2008 | VOLUME 336
PTH elevada
Deficiencia o Resistencia de vitamina D
• Múltiples causas
Resistencia a la PTH
• Missense mutation in PTH
• Pseudohipoparatiroidismo
• Hipomagnesemia
Enfermedad renal
Disminución de calcio circulante
• Hiperfosfatemia
• S lisis tumoral
• Pancreatitis aguda
• Metástasis Osteoblasticas
• Alcalosis respiratoria
Mark S Cooper and Neil J L Gittoes Diagnosis and management of hypocalcaemia BMJ | 7 JUNE 2008 | VOLUME 336
Hipocalcemia con PTH elevada
PTH incrementada a los bajos niveles circulantes de calcio
Intento de movilizar calcio desde el riñón y hueso y elevar 1,25
oh vit D.
Déficit de Vit D.
• Disminución en la ingesta-absorción
• Reducida exposición a la luz ultravioleta
• Disminución de la 25 hidroxilación
ERC
• Disminución de la producción de 1,25OH Vit D.
• Hiperfosfatemia
Mark S Cooper and Neil J L Gittoes Diagnosis and management of hypocalcaemia BMJ | 7 JUNE 2008 | VOLUME 336
Resistencia a la PTH Pseudohipopartiroidismo
Falta de respuesta a la PTH: Riñón – hueso.
- Hipocalcemia
- Hiperfosfatemia
- PTH elevada
Mutación de GNAS1 codifica para; sαG
Sergio S. Maeda EMF, Ulisses M, Oliveira Victoria C.Z, Borba Marise, Lazaretti-Castro. Hypoparathyroidism and Pseudohypoparathyroidism. Arq Bras Endocrinol Metab. 2006;50(4):664 - 73
Sergio S. Maeda EMF, Ulisses M, Oliveira Victoria C.Z, Borba Marise, Lazaretti-Castro. Hypoparathyroidism and Pseudohypoparathyroidism. Arq Bras Endocrinol Metab. 2006;50(4):664 - 73
J Clin Endocrinol Metab, October 2011, 96(10):3020–3030
Magnesio
Concentraciones por debajo de 0.8 mEq/L (1 mg/dL o 0.4 mmol/L) causan hipocalcemia por induccion de la resistencia o deficiencia de PTH.
Determinación en pacientes cuya causa no es obvia; resolución en cuestión de minutos u horas.
Administración empírica de Mg en hipocalcemia inexplicable. Algunos pacientes con niveles normales de Mg sérico responden al manejo.
van den Bergh WMNeurocrit Care. 2008;8(3):413.
Metabolitos de Vit D.
El déficit de Vit D, aumenta la secreción de PTH
• Causa hipocalcemia (disminución de la absorción intestinal de calcio)
• Suspensión del efecto inhibidor del calcitriol en la producción de PTH.
Medición de niveles 25 OH vit D – 1, 25 OH vit D.
Thakker R. Hypocalcemia: pathogenesis, differential diagnosis, and management. In Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, American Society of Bone and Mineral Research 2006; 6:213.
PTH Ca
Corregido
Fosforo Mg 25OH D 1,25 OH
2D
Creatinina
Hipoparatiroidismo
Baja Bajo Elevado Normal Normal Normal/ Bajo
Normal
Mutación activante del receptor sensor de calcio
Normal/ Baja
Bajo Elevado Normal Normal Normal Normal
Hipomagnesemia Normal/ Baja
Bajo Normal Bajo Normal Normal Normal
Resistencia PTH (Pseudohipoparatiroidismo)
Elevada Bajo Elevado Normal Normal Normal Normal
Deficiencia de Vit D
Elevada Normal/ Bajo
Bajo/ Normal
Normal Bajo Normal/ alto
Normal
ERC Elevada Bajo Elevado Elevado/ Normal
Normal/ Bajo
Bajo Elevado
Mark S Cooper and Neil J L Gittoes Diagnosis and management of hypocalcaemia BMJ | 7 JUNE 2008 | VOLUME 336
Medicamentos
Cinacalcet
Queladores de calcio
Foscanet
Fenitoina
Bisfosfonato
Mark S Cooper and Neil J L Gittoes Diagnosis and management of hypocalcaemia BMJ | 7 JUNE 2008 | VOLUME 336
Manejo
Calcio intravenoso
* Pacientes sintomaticos (espasmos carpodedales, tetania, convulsiones), QT prolongado
* Pacientes asintomáticos Ca corregido <7.5mg/dL.
Calcio Oral
* Síntomas leves, con calcio mayor a 7.5mg/dL.
Thakker R. Hypocalcemia: pathogenesis, differential diagnosis, and management. In Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, American Society of Bone and Mineral Research 2006; 6:213.
Severo agudo/Hipocalcemia sintomático
Gluconato de calcio 10% (90mg de calcio elemental en 10mL)
Bolo 1-2gr de gluconato de Calcio( equivalente a 90-180mg de calcio
elemental) 50mL de DAD 5% pasar en 10-20 min.
Infusión de 0.5-1.5mg/kg/h.
• Concentración 1mg/ml.
Preparara llevando 5 amp de gluconato de calcio al 10% a 500cc con DAD5%
Thakker R. Hypocalcemia: pathogenesis, differential diagnosis, and management. In Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, American Society of Bone and Mineral Research 2006; 6:213.
Infundir 2 gr de sulfato de Mg en solución al 10%
en 10-20 min.
Continuar con infusión 1gr en 100 ml en 1 hora.
La suplementación se debe continuar hasta que
el Mg sérico sea mayor a 0.8mg/dl
Hipomagnesemia concomitante
Thakker R. Hypocalcemia: pathogenesis, differential diagnosis, and management. In Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, American Society of Bone and Mineral Research 2006; 6:213.
Sintomática leve o hipocalcemia crónica
Calcio corregido entre 7.5 – 8mg/dl
1500-2000mg de calcio elemental
Carbonato de calcio: 40% de Ca elemental
Citrato de Calcio: 21% de Ca elemental
Calcitriol 0.25-0.5mcg BID.
Thakker R. Hypocalcemia: pathogenesis, differential diagnosis, and management. In Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, American Society of Bone and Mineral Research 2006; 6:213.
Hipoparatiroidismo
Ca Objetivo 8-8.5mg/dl.
Seguimiento con calcio urinario, calcio sérico y fosforo inicialmente
semanal posteriormente 3-6 meses.
La adición de PTH recombinante (1 - 84) es una opción.
Dralle H1, Mejia G2, Fierro F3, Cuéllar A3, Tapiero M3, Cadena E4, Moreno A4 and Rojas LHypocalcemia posthyroidectomy: Myth, reality and truth about its treatment
4 .
Post Quirúrgico
Se recomienda la administración de calcio 1 día post qx.
• Reducción hipocalcemia sintomática
• Disminución de estancia hospitalaria
• Disminución de esquemas endovenosos.
3 gr de Ca día, 1 mcg de calcitriol al día x 3 semanas y titular.
Dralle H1, Mejia G2, Fierro F3, Cuéllar A3, Tapiero M3, Cadena E4, Moreno A4 and Rojas LHypocalcemia posthyroidectomy:
Myth, reality and truth about its treatment 4 .
Measure 25(OH)2 Vit D3
(2 months PreOp)
Low: Start
Substitution
PTHi <5
CaT <7.5
PTHi 5-15
CaT >7.5 <8
PTHi 5-15
CaT >8 <8.5 PTHi 15-651
CaT >8 <8.52
Elemental
Calcium 600
mg/d PO for
Discharge
Elemental
Calcium 1200
mg/d
Calcitriol 0.5
μg/d for
Discharge
Normal: To
Surgery
Elemental
Calcium 2400
mg/d
Calcitriol 1
μg/d
Severe
symptoms or
persistent CaT
<7.5: Add IV
Ca
1 mg/kg.h
Elemental
Calcium 3000
to 6000 mg/d
Calcitriol 1.5
to 2 μg/d
Dralle H1, Mejia G2, Fierro F3, Cuéllar A3, Tapiero M3, Cadena E4, Moreno A4 and Rojas LHypocalcemia posthyroidectomy: Myth, reality and truth about its treatment
4 .
Nuevas terapias en hipoparatiroidismo
PTH recombinante
Beneficio en el mantenimiento del calcio sérico, en pacientes refractarios a Calcio mas + Vit D
rPTH (1-34) Teriparatide®
• Vida media corta requiere aplicación cada 12 horas o en bomba de infusión
rPTH (1-84) Natpara®
• Aumento de los niveles de calcio con pico 6-8 horas, activación de la vitamina las 10 horas
• Administración cada 24 horas
• Aprobado FDA
Dralle H1, Mejia G2, Fierro F3, Cuéllar A3, Tapiero M3, Cadena E4, Moreno A4 and Rojas LHypocalcemia posthyroidectomy: Myth, reality and truth about its treatment
4 .
Déficit de Vitamina D
Si los niveles de 25 OH Vitamina D se encuentran
por debajo de 20ng/ml.
• Iniciar con 50.000UI por sem x 6-8 semanas
Continuar 1000 UI día.
Thakker R. Hypocalcemia: pathogenesis, differential diagnosis, and management. In Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, American Society of Bone and Mineral Research 2006; 6:213.