ХХирургија једњакаирургија једњака

1

Езофагеални синдром1.1. DISPHAGIODISPHAGIO - - отежано гутањеотежано гутање ФФункционалнаункционална ( ( на хладну течностна хладну течност )) ООрганскарганска ( ( на чврсту хрануна чврсту храну )) LUSORIA (LUSORIA ( компресијакомпресија a. a. subclaviae dex.subclaviae dex. ))2.2. ODYNOPHAGIOODYNOPHAGIO – – ббooлно гутањелно гутање РРефлукс езофагитисефлукс езофагитис ККандидијаза кодандидијаза код AIDSAIDS -- а а ППептички улкус једњакаептички улкус једњака3.3. PYROSIS PYROSIS etet REGURGITATIO REGURGITATIO - - паљење у паљење у

епигастријуму и ретростерналноепигастријуму и ретростернално,, враћање враћање киселине и хране на устакиселине и хране на уста

РРефлукс киселине и жучи у једњакефлукс киселине и жучи у једњак ХХијатус херније и дивертикули једњакаијатус херније и дивертикули једњака 2

Езофагеални синдром4.4. ЕЕзофагеални болзофагеални бол - - ретростернални бол ретростернални бол

ангинозног типа без пратећих коронарних ангинозног типа без пратећих коронарних симптомасимптома

ККод рефлукс езофагитисаод рефлукс езофагитиса ККод поремећаја мотилитета једњакаод поремећаја мотилитета једњака ККод хијатус хернијеод хијатус херније5.5. ККрварењерварење - - хематемезахематемеза ВВарикозитети једњакаарикозитети једњака ССиндроминдром Mallory Mallory -- WeisWeis УУлкуси кардије и једњака код рефлуксалкуси кардије и једњака код рефлукса ББаретов једњакаретов једњак 3

Дијагностика обољења једњака 1.1. РРентгенентген ( ( езофагограм са баријумомезофагограм са баријумом )) ВВреме евакуације болусареме евакуације болуса 1О се 1О секундикунди ККонтуре лумена и перисталтикаонтуре лумена и перисталтика РРељеф мукозе и пролазностељеф мукозе и пролазност ТТест у Тренделенбургу на хијатус хернијуест у Тренделенбургу на хијатус хернију

2.2. ФФибероптичка ендоскопијаибероптичка ендоскопија ДДијагностичкаијагностичка ( ( биопсије карциномабиопсије карцинома, , бојење јодом код бојење јодом код

рефлукс езофагитисарефлукс езофагитиса и Баретовог улкусаи Баретовог улкуса )) ККуративнауративна ( ( склерозација вариксасклерозација варикса, , полипектомијаполипектомија ))

3.3. ММанометријаанометрија (( мерење притисака у лумену и на сфинтеримамерење притисака у лумену и на сфинтерима ) )

4

Дијагностика обољења једњака PHPH – – метрија метрија (( мерењемерење киселостикиселости уу

једњакуједњаку кодкод рефлуксрефлукс езофагитисаезофагитиса )) ССцинтиграфијацинтиграфија ( ( 99 Tc99 Tc )) - - колоидниколоидни

растворраствор технецијуматехнецијума сесе убацујеубацује уу желудацжелудац ии његовњегов рефлуксрефлукс уу једњакједњак сесе региструјерегиструје гамагама камеромкамером

BerrnsteinBerrnstein -- овов тесттест (( перфузијаперфузија једњакаједњака саса 0, 1 0, 1 % HCl % HCl даједаје болбол кодкод рефлуксрефлукс езофагитисаезофагитиса ии улкусаулкуса нана једњакуједњаку ))

5

Лево:Лево: PHPH -- манометријаманометријаДесно:Десно: ЕЕзофагограми (зофагограми ( short oesophagus, рефлукс езофагитис код short oesophagus, рефлукс езофагитис код хиjатус херније, стеноза једњака код рефлуксахиjатус херније, стеноза једњака код рефлукса ))

6

ММанометрија ианометрија и PHPH –– метрија једњака метрија једњака

7

УУрођене стенозе и фистуле једњакарођене стенозе и фистуле једњака

8

ССтрана тела једњакатрана тела једњака ДДеца еца (( млађа од млађа од 3 3 годгодине ине )) ООдраслидрасли ( ( старе особе старе особе, , нервни болесници нервни болесници

)) ЗЗнацинаци (( дисфагија дисфагија, , болбол, , респираторне респираторне

сметње сметње ДДијагностикаијагностика (( рентген рентген, , ендоскопија ендоскопија )) ККомпликацијеомпликације (( запаљење запаљење, , перфорацијаперфорација,,

медијастинитисмедијастинитис, , трахеоезофагеална трахеоезофагеална фистулафистула))

ЛЛечењеечење (( ендоскопска екстракција ендоскопска екстракција, , оперативно одстрањење и сутура оперативно одстрањење и сутура једњака једњака ) ) 9

Десно: Разна страна тела Лево горе: Вађење новчићаЛево доле: Лажно страно тело код стенозе једњака

10

Лево: Вађење страног тела из торакалног дела једњакаДесно горе: Сутура једњака Десно доле: Вађење протезе из вратног дела једљака

11

ППодела повреда једњакаодела повреда једњака ММеханичкееханичке (( оруђем и оружјем оруђем и оружјем, ,

чешће у врату чешће у врату )) ООтворене творене (( ватрено оружје - ватрено оружје -

устрелинеустрелине,, прострелине, прострелине, хладно хладно оружјеоружје –– секотине секотине, , убодинеубодине, , прободине прободине ))

ЗЗатворенеатворене (( јатрогене повреде јатрогене повреде, , страна теластрана тела хемијске корозије хемијске корозије ))

ХХемијскеемијске (( киселине и базе киселине и базе )) 12

ООтворене повреде једњакатворене повреде једњака ССекотинеекотине,, убодине, прободине убодине, прободине,,

прострелине и устрелине вратапрострелине и устрелине врата (( пратеће повреде гркљана пратеће повреде гркљана,, душника и душника и

крвних судова , саливарна фистулакрвних судова , саливарна фистула,, поткожни емфизем, дубока флегмона поткожни емфизем, дубока флегмона врата )врата )

УУбодине и прострелине једњака у бодине и прострелине једњака у медијастинуммедијастинум (( медијастинитис медијастинитис анаеробног типаанаеробног типа, , тешко стањетешко стање, , пнеумомедијастинумпнеумомедијастинум,, фебрилност фебрилност ))

13

Јатрогене перфорације једњакаЈатрогене перфорације једњака инструменталне

ЕЕзофагоскопијезофагоскопије,, бужирања бужирања,, дилатације балоном дилатације балоном,, ББлекморова сондалекморова сонда,, операције штитасте жлезде операције штитасте жлезде

ММестоесто 1. 1. ЗЗадњи зид вратног дела једњака на адњи зид вратног дела једњака на кичменом стубукичменом стубу

ММестоесто 2. 2. ККод левог главног бронха и на хијатусу од левог главног бронха и на хијатусу дијафрагмедијафрагме

Симптоми: болСимптоми: бол,, грозница грозница,, дисфагија дисфагија Знаци:Знаци: хипотензијахипотензија,, шок, крепитације и емфизем шок, крепитације и емфизем

врата и медијастинумаврата и медијастинума RTGRTG дијагноза: медијастинитис дијагноза: медијастинитис,, плеурални излив плеурални излив,,

пнеумоторакспнеумоторакс ХХитна хируршка интервенцијаитна хируршка интервенција: : сутура и дренажасутура и дренажа

14

Спонтане перфорације једњака СиндромСиндром Boerhaave Boerhaave

ППостеметичноостеметично ППреобилна исхранареобилна исхрана ААлкохолисана стањалкохолисана стања Локализација: Локализација: Лево пуца уадњи зид доњег дела Лево пуца уадњи зид доњег дела

једњакаједњака, , десно пуца средњи део једњака код десно пуца средњи део једњака код v. v. azygosazygos

Симптоми и знаци: Симптоми и знаци: јак бол у грудном кошу за јак бол у грудном кошу за време и после повраћања. пиопнеумотораксвреме и после повраћања. пиопнеумоторакс,, широка медијастинална сенка на рентгену, широка медијастинална сенка на рентгену, крепитације у вратукрепитације у врату, , хематемезахематемеза ( ( синдром синдром MalloryMallory -- WeissWeiss ))

Лечење:Лечење: сутура и дренажа у првих сутура и дренажа у првих 1212 сати сати, , касније касније езофагостомија и реконструкција у два акта езофагостомија и реконструкција у два акта 15

Лечење перфорација једњакаА. 66 -- 12 12 сати од повреде: мала инфламација,сати од повреде: мала инфламација, дебридман, примарни шав, дренажадебридман, примарни шав, дренажаББ.. 12 12 -- 24 24 сати од повреде: израженасати од повреде: изражена инфламација, примарни шавинфламација, примарни шав, , плеуралниплеурални pouch, pouch, дренажадренажаВ.В. >> 24 24 сати од повреде: деривација, ексклузија сати од повреде: деривација, ексклузија

једњака или езофагектомијаједњака или езофагектомијаГ.Г. ППрви постоперативни дани: гастростомија ирви постоперативни дани: гастростомија и јејуностомија за исхранујејуностомија за исхрану

16

ННајчешћи узроци јатрогеног ајчешћи узроци јатрогеног повређивања једњакаповређивања једњака

17

ККорозије једњакаорозије једњака Гутање каустика: задесно и суицидноГутање каустика: задесно и суицидно Киселине: коагулациона некроза је Киселине: коагулациона некроза је

плића, даје тешке стенозеплића, даје тешке стенозе Базе: коликвациона некрозаБазе: коликвациона некроза,, пробија у пробија у

дубину, даје перфорације дубину, даје перфорације ААкутна фаза: опекотине усана и ждрелакутна фаза: опекотине усана и ждрела ЛЛатентна фаза: без тегобаатентна фаза: без тегоба ХХронична фаза: стенозе на ангустијама, ронична фаза: стенозе на ангустијама,

дисфагијадисфагија

18

ЛЛечење корозија једњакаечење корозија једњака ААкутна фаза:кутна фаза: испирање водом, антидоти, испирање водом, антидоти,

антибиотици, кортикостероиди, аналгетици, антибиотици, кортикостероиди, аналгетици, интубација после друге недеље, дилатација интубација после друге недеље, дилатација код раних стеноза и гастротомијакод раних стеноза и гастротомија

ХХронична фаза: ронична фаза: дилатације и бужирањадилатације и бужирања ДДефинитивна опструкцијаефинитивна опструкција ООперативно лечењеперативно лечење ЕЕзофагектомије и колопластике једњака зофагектомије и колопластике једњака

ретростернално и трансмедијастиналноретростернално и трансмедијастинално,, палијативнепалијативне ““ ByBy –– PassPass “ “ процедуре без процедуре без езофагектомије антеторакално и езофагектомије антеторакално и ретростерналноретростернално 19

Горе: Припрема сегмента колона за колопластикуДоле: Типови васкуларизације и схеме сегмената колона

20

Десно: Ретростернална колопластика једњака Доле и лево: Слободни трансплатат и анастомоза a. ileocolicae са каритидом

21

Лева колопластика једњака ( лигатура десне и средње количне артерије )

22

Варикси једњакаВарикси једњака Патоанатомија:Патоанатомија: субмукозни субмукозни

варикозитети доње трећине једњака и варикозитети доње трећине једњака и проксималног желуца. Портна проксималног желуца. Портна хипертензијахипертензија

Клиничка слика: Клиничка слика: цироза јетре, цироза јетре, спленомегалија, искрварење спленомегалија, искрварење хематемезомхематемезом

Дијагностика:Дијагностика: RTGRTG – – лакунарна лакунарна расветљења на езофагографији, расветљења на езофагографији, спленопортографија, ендоскопијаспленопортографија, ендоскопија

23

ЛЛечење варикса једњакаечење варикса једњака ХХитноитно: Blekmor: Blekmor –– Sengstaken Sengstaken – ова сонда– ова сонда ККонзервативно: куративна ендоскопијаонзервативно: куративна ендоскопија

склерозација вариксасклерозација варикса ЕЕлективна хируршка интервенцијалективна хируршка интервенција ШШантови: спленоренални, портокавалниантови: спленоренални, портокавални ИИнтралуминална трансекција једњакантралуминална трансекција једњака (( Sagiura,Sagiura, FutagavaFutagava ))

24

ЛЛевоево:: Варикси колонаВарикси колонаДДесноесно:: ПласирањеПласирање Blackemore Blackemore –– SengstakenSengstaken – ове сонде – ове сонде

25

ККардиоспазам ардиоспазам -- AchalasiaAchalasia Патологија:Патологија: дегенерацијадегенерација plexus myentericus - а у - а у

субмукози дисталног дела једњака са стенозом и субмукози дисталног дела једњака са стенозом и проксималном дилатацијомпроксималном дилатацијом

Клиничка слика - четири стадијумаКлиничка слика - четири стадијума Функционални спазми, поремећај перисталтике са Функционални спазми, поремећај перисталтике са

езофагограмуезофагограму Стални спазам са дисфагијом, дилатација једњака са Стални спазам са дисфагијом, дилатација једњака са

езофагограмуезофагограму Органска стеноза са фиброзом мускулатуре Органска стеноза са фиброзом мускулатуре

дисталног дела једњака, изражена дилатација дисталног дела једњака, изражена дилатација једњака, регургитација и једњака, регургитација и ““ foetor ex orefoetor ex ore ””

Дефинитивна фиброзна стеноза на кардији, једњак Дефинитивна фиброзна стеноза на кардији, једњак тортуозан у виду вадичепатортуозан у виду вадичепа 26

ДДијагностика ахалазијеијагностика ахалазије ЕЕзофагограм: зофагограм: хидроаерични ниво, хидроаерични ниво,

левкасти прекид баријума на кардији, левкасти прекид баријума на кардији, ирегуларна перисталтикаирегуларна перисталтика

ММетахолински тест: етахолински тест: ињекција ињекција метахолинхлорида даје снажну метахолинхлорида даје снажну контракцију једњака са контракцију једњака са ретростерналним боломретростерналним болом

ЕЕзофагоманометријазофагоманометрија ФФибероптичка езофагоскопијаибероптичка езофагоскопија ЕЕхоендоскопијахоендоскопија 27

ЛЛечењеечење ахалазијеахалазијеКонзервативно Медикаментозно ( атропин, папаверин, глукагон ) Дилатације, бужирања ( прва два стадијума )Хируршко Екстрамукозна кардиотомија са

антирефлуксним поступком ( Heller – Dor )

28

Клинички изглед и операција ахалазије

29

Дивертикулуми једњака ППулзиони: улзиони: фамилијарни, чешћи код женафамилијарни, чешћи код жена Тракциони Цервикални – Zenker ( 63 % ) Пулзиони пролапс мукозе, чешћи са леве

стране, дисфагија, регургитација, fetor ex ore Компликације Перфорација Медијастинитис Езофагеална фистула Аспирација у гркљан

30

ЛЛечење дивертикулумаечење дивертикулумаХХируршка аблација дивертулумаируршка аблација дивертулумаССутура једњака по слојевима и утура једњака по слојевима и ““ pouchpouch ” ” плеуреплеуреТТракциони се не оперишуракциони се не оперишуЗЗенкеров се оперише што преенкеров се оперише што преЕЕпифренични се оперише електипифренични се оперише елективновно

31

Рефлукс езофагитисРефлукс езофагитис “ “ GERDGERD ””ППатоанатомијаатоанатомија:: рефлукс у једњак рефлукс у једњак

пепсина ипепсина и HCL HCL, жучи, панкреасног , жучи, панкреасног сока, дуоденалног сокасока, дуоденалног сока

ППатофизиологијаатофизиологија: : почетком почетком двадесетог века ( двадесетог века ( HHamperiamperi –– WWinkelsteininkelstein ) )

ККлиничка сликалиничка слика:: езофагеални бол, езофагеални бол, хематемеза, пратећа хијатус хернијахематемеза, пратећа хијатус хернија

(( Gilespie -Gilespie - ThompsonThompson )) 32

ДДијагностикаијагностика GERD GERD -- аа ФФибероптичка ендоскопијаибероптичка ендоскопија ССтадијуми болеститадијуми болести1.1. ХХиперемијаиперемија2.2. ФФибринозно запаљењеибринозно запаљење3.3. ЕЕрозије и улцерацијерозије и улцерације 4.4. ДДефинитивна стеноза, малигнитетефинитивна стеноза, малигнитет Синерадиографија у ТренделенбурговомСинерадиографија у Тренделенбурговом положајуположају ММанометрија једњакаанометрија једњака PhPh -- метрија метрија, , тест ацидног чишћењатест ацидног чишћења РРадиоизотопски тестадиоизотопски тест BernsteinBernstein – – ов тестов тест 33

ККомпликацијеомпликације GERDGERD -- аа ДДефинитивнефинитивна са стеноза дисталног теноза дисталног

једњака једњака ННису могуће дилатације и бужирањаису могуће дилатације и бужирања Езофагеални улкус са хематемезом иЕзофагеални улкус са хематемезом и

перфорацијомперфорацијом BarretBarret -- ov једњак саov једњак са улкусом улкусом (( аденокарциномаденокарцином )) SavarySavary -- ev улкус високо на једњаку ev улкус високо на једњаку (( планоцелуларни карцином планоцелуларни карцином ))

34

Медикаментозно лечење рефлукса

Хигијенско – дијететски третман Хигијенско – дијететски третман (( мршављење мршављење, , високо узглавље, апстиненција од алкохола, високо узглавље, апстиненција од алкохола, кафе, пикантне хране кафе, пикантне хране )) антациди, блокатори антациди, блокатори секрецијесекреције HCL HCL ППревенцијаревенцијаИИзбећи дуготрајне тубаже желуцазбећи дуготрајне тубаже желуцаЛЛечити опстипацију и друге узроке ечити опстипацију и друге узроке

метеоризмаметеоризмаЛЛечење и превенција компликација ечење и превенција компликација

улкусне болестиулкусне болести35

ТТумори једњакаумори једњака

1. ИИнтрамуралнинтрамурални ( ( мукознимукозни )) Лејомиом на петељциЛејомиом на петељци ( ( 7070 %% )) ППолипиолипи ( ( фибромифиброми, , фибромиомифибромиоми, ,

хемангиомихемангиоми, , неурофиброминеурофиброми, , лимфангиомилимфангиоми, , остеоходромиостеоходроми ))

2.2. ИИнтрамуралнинтрамурални ( ( екстрамукозниекстрамукозни )) ППапиломиапиломи, , аденомиаденоми ( ( покривени покривени

мукозоммукозом, , малигно алтерирајумалигно алтерирају ))36

ТТумори једњакаумори једњака Ретенционе цисте: интрамуралне, Ретенционе цисте: интрамуралне,

субмукозне, мултиплесубмукозне, мултипле Конгениталне цисте: дермоидне, Конгениталне цисте: дермоидне,

параезофагеалне, ентерогенепараезофагеалне, ентерогене Фиброми: широка база, слузокожа Фиброми: широка база, слузокожа

улцерира на њима, јако крвареулцерира на њима, јако крваре Миоми: доња трећина једњака, дају Миоми: доња трећина једњака, дају

стенозе својим циркуларним растом, стенозе својим циркуларним растом, учесталост 0,учесталост 0, 55 -- 0,0, 88 %%

37

ЛЛеиомиом и карцином једњакаеиомиом и карцином једњака

38

ЛЛечење бенигнихечење бенигних тумора једњакатумора једњака

ННе треба журити са операцијоме треба журити са операцијом ППолипи се лако скидају ендоскопскиолипи се лако скидају ендоскопски ННајчешће хируршке интервенције суајчешће хируршке интервенције су::1.1. ЕЕкстралуминална енуклеацијакстралуминална енуклеација (( конгениталне цистеконгениталне цисте ))2.2. Л Локална интралуминална ексцизија са окална интралуминална ексцизија са

сутуром једњака пач пластикомсутуром једњака пач пластиком3.3.РРесекције једњака потребне код есекције једњака потребне код

ентерогених цисти и великих крварећих ентерогених цисти и великих крварећих туморатумора 39

ППриступи једњаку за туморектомијуриступи једњаку за туморектомијуЛЛевоево:: Лева цервикотомијаЛева цервикотомија ССрединаредина:: ППоо Garlock Garlock –– у уДДесноесно:: ППоо BelseBelseyy –– уу

40

Малигни тумори једњака ООсновне карактеристике хирургије сновне карактеристике хирургије

тумора једњакатумора једњака ППораст инциденце малигнома једњака у ораст инциденце малигнома једњака у

модерном друштвумодерном друштву ( ( суицидне корозије, суицидне корозије, пушење, алкохол, зрачењепушење, алкохол, зрачење ))

ККомпликована дијагностикаомпликована дијагностика (( ендоскопије ендоскопије, CT, , CT, биопсијебиопсије, UZ, UZ ) ) ВВелике и тешке хируршке интервенцијеелике и тешке хируршке интервенције

41

УУчесталостчесталост УУ ССрбији на рбији на 100.100. 000 000 становника умирестановника умире 4 - 5 4 - 5

особа годишње од малигнома једњакаособа годишње од малигнома једњака ММушкарциушкарци : : женежене 4, 5 : 1, 5 4, 5 : 1, 5 УУ 6. 6. ии 7. 7. деценији животадеценији живота ММалигноми једњака чинеалигноми једњака чине 1% 1% од свих од свих

малигномамалигнома, , ии 4 % 4 % од свих малигнома од свих малигнома дигестивног трактадигестивног тракта

УУ ИИрану и рану и ККини највећа учесталостини највећа учесталост ББрзо метастазирају локално и регионалнорзо метастазирају локално и регионално ЛЛокалне метастазеокалне метастазе 43 % 43 % и регионалнеи регионалне 35 %, 35 %,

без мета промена у тренутку операције самобез мета промена у тренутку операције само 22 22 %% 42

ППатохистолошка поделаатохистолошка подела ППланоцелуларниланоцелуларни карцином карцином 95 %95 % ААденокарциноми денокарциноми ( ( дистални једњакдистални једњак, Barret - , Barret -

овов улкусулкус ) ) ООстали тумори су реткистали тумори су ретки ( ( леиомиосарком леиомиосарком,,

карциносаркомкарциносарком,, анапластични и малигни анапластични и малигни меланоммеланом ) )

ННајчешће локализације планоцелуларног ајчешће локализације планоцелуларног карцинома једњака:карцинома једњака:

ССредња трећина једњака редња трећина једњака 35 – 63 %35 – 63 % ДДоња трећина једњакаоња трећина једњака 25 – 43 25 – 43 %% ГГорња трећина једњакаорња трећина једњака 6 – 20 % 6 – 20 %

43

ЕЕтиологијатиологија - - патогенезапатогенеза ННитрозаминиитрозамини,, нитрити нитрити ( ( у води за пићеу води за пиће,,

конзерванси месаконзерванси меса ) ) ХХрана са плеснимарана са плеснима ( ( буђбуђ,, гљивице гљивице )) ААлкохоллкохол,, пушење дувана пушење дувана,, врела јела и врела јела и

напицинапици УУслови средине и навике стимулишу слови средине и навике стимулишу

хиперплазију епитела, његову хиперплазију епитела, његову метаплазију и дисплазијуметаплазију и дисплазију

ППредиспонирајућа стањаредиспонирајућа стања ( ( рефлукс рефлукс езофагитис, ,езофагитис, , Barret – Barret – ов једњаков једњак ) )

44

ООнколошке посебностинколошке посебности ЗЗбирно најчешћа локализација свих тумора бирно најчешћа локализација свих тумора

једњака је абдоминални део једњака са једњака је абдоминални део једњака са кардијомкардијом 43 % 43 %

УУ третману неизбежан мултидисциплинарни третману неизбежан мултидисциплинарни онколошки конзилијумонколошки конзилијум ( ( честа преоперативна честа преоперативна зрачна терапија код ограничене зрачна терапија код ограничене иноперабилностииноперабилности – – захватање трахејезахватање трахеје ) )

ЕЕкстензивност хируршке терапије одређује кстензивност хируршке терапије одређује субмукозно ширење туморасубмукозно ширење тумора

ГГранице ресекцијеранице ресекције 8 - 12 8 - 12 cмcм. . изнад и испод изнад и испод туморатумора

“ “ Biopsio ex tempore ” Biopsio ex tempore ” ( ( горње и доње линије горње и доње линије ресекције лимфних жлездаресекције лимфних жлезда ) )

45

ММорфолошки типови малигнома једњакаорфолошки типови малигнома једњака ФФунгозниунгозни ( ( расте у лумен једњакарасте у лумен једњака ) )

ИИнфилтративнинфилтративни ( ( циркуларно захвата једњакциркуларно захвата једњак ))УУлцерознилцерозни ( ( езофаготрахеалне фистуле езофаготрахеалне фистуле 10 % )10 % )

Малигноми једњака метастазирају ( 80 % тумора у тренутку постављања дијагнозе имају метастазе )

Лимфогено : цервикална, торакална и абдоминална група жлезда )

Хематогено: удаљене метастазе ( јетра, плућа, кости, мозак, надбубрег )

Директно: једњак нема серозу – инфилтрација ларингеалног живца, бронха и трахеје, плућа, перикарда, аорте

Скоковите метастазе кроз субмукозу: сателитски тумори, чешће проксимално него дистално 46

ККључни моменти у дијагностици ључни моменти у дијагностици малигнома једњакамалигнома једњака

ХХромоезофагоскопијаромоезофагоскопија: : ендоскопско ендоскопско пребојавање луголомпребојавање луголом - “ Carcinoma in situ ” - “ Carcinoma in situ ” бледа плажабледа плажа

ЕЕхо ендоскопијахо ендоскопија: : однос тумора са околиномоднос тумора са околином RTG – RTG – езофагограм: езофагограм: ангулација осовине ангулација осовине

једљака говори да је тумор ухватио околне једљака говори да је тумор ухватио околне структуреструктуре

Staging: Staging: микроскопска и Јапанска микроскопска и Јапанска класификација одређују време и радикалност класификација одређују време и радикалност хируршког лечењахируршког лечења 47

ЈАПАНСКИЈАПАНСКИ STAGING STAGING - - 4 4 КРИТЕРИЈУМАКРИТЕРИЈУМА

АА – – ППенетрација кроз зиденетрација кроз зидN N – – ЗЗахваћеност лимфних чвороваахваћеност лимфних чвороваММ – – УУдаљене метастазедаљене метастазеPL PL – – ППлеурална инфилтрацијалеурална инфилтрација

ММикроскопска класификацијаикроскопска класификација

1.1. ССтепентепен -- ДДобро диферентован туморобро диферентован тумор2.2. ССтепен тепен - - ССредњередње диферентован тумор диферентован тумор 3.3. ССтепен тепен - - ССлаболабо диферентован тумор диферентован тумор 4.4. ССтепен тепен - - ННедиферентован туморедиферентован тумор 48

ЈЈапанска класификација тумора једљакаапанска класификација тумора једљака ( ( ЈСЕDЈСЕD - - JAPONESЕJAPONESЕ СОCIЕTСОCIЕTY Y FОRFОR ЕЕSSОPHАGЕАLОPHАGЕАL DISЕАSЕDISЕАSЕ ) ) АОАО - - не захвата адвентицијуне захвата адвентицијуАОМАОМP - P - пенетрација до пенетрација до muscularis mucosaemuscularis mucosaeАА1 - 1 - до адвентициједо адвентицијеАА2 - 2 - захвата адвентицијузахвата адвентицијуАА3 - 3 - захвата иколне структурезахвата иколне структуре

49

СтадијумСтадијум OO AA O MPO MP NN OO MM OO PLPL OO

СтадијумСтадијум I I AAO MPO MP NN OO MM OO PLPL OO

СтадијумСтадијум II II AA 11 NN 11 MM OO PLPL OO

СтадијумСтадијум III III AA 22 NN 22 MM OO PLPL OO

СтадијумСтадијум IV IV AA 33 NN 33--NN44 MM 1 1 PLPL 11

ДДолеоле:: ТТумори средњег торакалног и дисталног умори средњег торакалног и дисталног једњакаједњакаДДесноесно:: ППланоцелуларни и луголом необојени ланоцелуларни и луголом необојени фунгоидни карциномфунгоидни карцином

50

ГГоре левооре лево: : ВВегетантни и улцерозни егетантни и улцерозни типтипДДоле левооле лево: : ППреоперативни реоперативни RTG RTG једњака и постоперативни једњака и постоперативни RTG -RTG - гастропластикегастропластикеДДоле деснооле десно:: ППрепарати једњака са репарати једњака са тумориматуморима

51

Принципи хируршког лечењаЛЛимфаденектомијаимфаденектомија ( 17 ( 17 група жлезда врата, грудног група жлезда врата, грудног коша и абдомена коша и абдомена )). . УУдаљене лимфне метастазе ваде се даљене лимфне метастазе ваде се само када су видљивесамо када су видљиве ( ( парааорталне, парааорталне, ретропанкреатичнеретропанкреатичне,, лијеналне лијеналне,, мезентеријалне мезентеријалне ) ) ДДве групе ставова у оперативном третмануве групе ставова у оперативном третману ЕЕкстензивнекстензивне ** en block * en block * ресекције једњака са ресекције једњака са

систематском лимфаденектомијомсистематском лимфаденектомијом ( (AAkiyama, kiyama, SSkiner )kiner )

ЕЕзофагектомије без торакотомијезофагектомије без торакотомије ( ( OOrringer )rringer )

52

ТТри врсте хируршких интервенцијари врсте хируршких интервенција 1.1. ККуративне операцијеуративне операције ЕЕзофагектомија и системска зофагектомија и системска

лимфаденектомијалимфаденектомија ( све три групе код ( све три групе код вратног и доње две групе код вратног и доње две групе код торакалног дела једњака – торакалног дела једњака – Akiyama )Akiyama )

ЕЕзофагектомијазофагектомија * en block * * en block * (( са са околним тикивима плеуре, перикарда, околним тикивима плеуре, перикарда, дијафрагмедијафрагме, v. azygos, ductus thoracicus, v. azygos, ductus thoracicus и све три групе лимфних жлездаи све три групе лимфних жлезда – – Skinner )Skinner )

53

ТТри врсте хируршких интервенцијари врсте хируршких интервенција 2.2. ППалијативне операцијеалијативне операције ССегментне и субтоталне ресекције једњака егментне и субтоталне ресекције једњака

са лимфаденектомијом видљивих жлездаса лимфаденектомијом видљивих жлезда ДДесна и лева торакотомија или есна и лева торакотомија или * Striping * * Striping *

трансхијаталнотрансхијатално3. 3. ИИноперабилностноперабилност ХХерингова протезаерингова протеза ГГастростомија само из нуждеастростомија само из нужде ЛЛасер тунелизација тумораасер тунелизација тумора

54

Гастропластике једњакаГастропластике једњака након езофагектомијанакон езофагектомија

1.1. ИИнтраторакалне гастропластике и нтраторакалне гастропластике и езофагогастроанастомозеезофагогастроанастомозе ( ( ЕЕGGАА ) )

ТТумори доње трећинеумори доње трећине ( ( лапаротомијалапаротомија,, тубулација желуцатубулација желуца,, десна торакотомија десна торакотомија ) )

( Ivory - Lewis 1946. )( Ivory - Lewis 1946. )2.2. ЦЦервикалне гастропластике иервикалне гастропластике и EGA EGA ТТумори доње и средње трећине једњака умори доње и средње трећине једњака (( цервикотомија и лапаротомија цервикотомија и лапаротомија

трансхијатално или десном торакотомијом трансхијатално или десном торакотомијом ))55

Интестиналне пластике једњакаИнтестиналне пластике једњака након езофагектомијанакон езофагектомија

1.1. Колопластике једњакаКолопластике једњака Ретростернално или трансхијаталноРетростернално или трансхијатално2.2. Јејунопластике једњака Јејунопластике једњака Анатомија дозвољава извођење уАнатомија дозвољава извођење у 43 43 –– 46 % 46 %

случајеваслучајева Roux ( 1907. ), Herzen - Lexer Roux ( 1907. ), Herzen - Lexer ( 1911 ), Judin ( 1948. ), Judin – Papo ( 1960. –( 1911 ), Judin ( 1948. ), Judin – Papo ( 1960. – 1970.)1970.) Дехисценције анастомозаДехисценције анастомоза На врату На врату 10 – 20 %10 – 20 % Некрозе трансплантата Некрозе трансплантата 4 – 8 %4 – 8 % СмртностСмртност 2 – 10 % 2 – 10 %

56

ДДисталне езофагектомијеисталне езофагектомије ППриступириступи ТТоракотомија са лапаротомијом без френотомијеоракотомија са лапаротомијом без френотомије

(( палијативна палијативна ) ), онемогућава лимфаденектомију, онемогућава лимфаденектомију ТТоракофренолапаротомија је радикалнијаоракофренолапаротомија је радикалнија ЕЕзофагастроанастомозазофагастроанастомоза ( ( ТТ - - ТТ илиили ТТ – L ) – L ) STAPLERSTAPLER техника техника,, једнослаојна и двослојна једнослаојна и двослојна

ЕЈАЕЈА ЕЕзофагојејуноанастомозазофагојејуноанастомоза ( ( ТТ - - ТТ илиили ТТ – L ) – L ) ААутоваскуларни трансплантат цревног сегментаутоваскуларни трансплантат цревног сегмента STAPLER STAPLER техника, ручна, двослојна или техника, ручна, двослојна или

једнослојна техникаједнослојна техника

57

Оперативни поступци код малигнома Оперативни поступци код малигнома доње трећине једњакадоње трећине једњака

ГГастропластика једњакаастропластика једњака – – тубулација и тубулација и транспозиција желуца у грудни кош транспозиција желуца у грудни кош трансхијаталнотрансхијатално

ППарцијална езофагектомија кроз десну арцијална езофагектомија кроз десну торакотомијуторакотомију

ИИнтраторакална нтраторакална ЕЕGGАА езофагогастроанастомозаезофагогастроанастомоза ( Ivor ( Ivor –– Lewis )Lewis ), , ручна једноскојна и двослојнаручна једноскојна и двослојна, STAPLER , STAPLER техникатехника,, антирефлуксни антирефлуксни MUF MUF

РРадикални захватадикални захват - - лимфаденектомијалимфаденектомија (( интраоперативноинтраоперативно Touch frozen section ) Touch frozen section ) 58

ООперативни поступци код малигномаперативни поступци код малигномасредњег и горњег дела торакалног једњакасредњег и горњег дела торакалног једњака ППалијативни поступакалијативни поступак Striping Striping езофагектомија без торакотомијеезофагектомија без торакотомије ТТрансмедијастинална гастропластика са рансмедијастинална гастропластика са

цервикалном цервикалном ЕГАЕГА ( ( ТТ - L - L двослојнодвослојно,, једнослојно једнослојно ) ) РРадикални поступакадикални поступак ССубтотална езофагектомијаубтотална езофагектомија,, системтска системтска

лимфаденектомијалимфаденектомија ( Akiyama ) , ( Akiyama ) , десна десна торакотомијаторакотомија,, лапаротомија лапаротомија,, цервикотомија цервикотомија,, желудац ретростерналножелудац ретростернално,, цервикална цервикална EGA EGA ТТ - L - L

59

Оперативни поступци код малигнома горњег торакалног и цервикалног дела једњака

ГГорња трећина торакалног дела једњакаорња трећина торакалног дела једњака ТТотална езофагектомија трансхијаталноотална езофагектомија трансхијатално ГГастропластика или колопластикаастропластика или колопластика

трансмедијастиналнотрансмедијастинално ЦЦервикални део једњакаервикални део једњака Stripping, Stripping, слободни цревни трансплататслободни цревни трансплатат ( ( колонколон,, јејунум јејунум ) , ) , васкуларна анастомоза са васкуларна анастомоза са

великим судовима вратавеликим судовима врата Stripping Stripping и трансхијатална позиција и трансхијатална позиција

гастропластике или колопластикегастропластике или колопластике 60

Stripping Stripping једњака и ретростерналнаједњака и ретростернална гастропластика по гастропластика по AkiyamiAkiyami

61

ЛЛева цервикотомијаева цервикотомијаООперативни приступ вратном перативни приступ вратном

делу једњакаделу једњака

62

Реконструкције након радикалне операције Реконструкције након радикалне операције абдоминалног дела једњака и кардије абдоминалног дела једњака и кардије Лево горе : Лево горе : (( LongmireLongmire -- BealBeal ))Лево доле: Лево доле: (( NissenNissen –– StulhoferStulhofer ) ) Десно доле: Десно доле: (( SiewertSiewert ))

63

ААутографт танког црева и колона везан артеријом за каротиде или мамаријуутографт танког црева и колона везан артеријом за каротиде или мамарију (( LongmireLongmire ))

64

ДДилатација иноперабилних тумора једњакаилатација иноперабилних тумора једњакапласирање ендопротезапласирање ендопротеза

65

ИИнтубације једњака код иноперабилних тумора нтубације једњака код иноперабилних тумора и на анастомози са желуцеми на анастомози са желуцем

66

ДДесно долеесно доле:: ММодели протеза и одели протеза и стентовастентоваЛЛево и десмоево и десмо:: ППласирани ласирани стентови на малигне стенозе стентови на малигне стенозе једњакаједњака

67

ППостоперативне компликацијеостоперативне компликацијеезофагектомија и езофагопластикаезофагектомија и езофагопластика

РРане компликацијеане компликације:: дехисценције дехисценције шавова на анастомозама или шавова на анастомозама или трансплататиматрансплататима

ККасне компликацијеасне компликације:: стенозе анастомозастенозе анастомоза ТТерапија дехисценцијеерапија дехисценције РРеинтервенција и дренажа анастомозееинтервенција и дренажа анастомозе ТТерапија стенозеерапија стенозе:: бужирање, балон бужирање, балон

дилатација, ресекција анастомозедилатација, ресекција анастомозе68