Principi kliničkog pregleda hirurškog bolesnika

U hirurgiji postoje i neke specifičnosti kojima pri pregledu bolesnika, moramo obratiti veću pažnju, s obzitom na prirodu bolesti koja zahtijeva operacijsko liječenje. Osim to, neke pretrage imaju veću dijagnostičku vrijednost u hirurgiji negu u drugim područjima medicine, Fizikalne su pretrage temeljne metode kliničkog pregleda. Nekda je potrebno veliko strpljenje i osobita pažnja studenta odnosno ljekara do bolesnik opisuje svoje tegobe, narućito kada govori o sredini i događajima koji su pogodovali razvoju bolesti, pa i o ljudima sa kojima je bio u dodiru. U takvim sutuacijama, izlaganje bolesnika treba usmjeriti postavljajući sasvim konkretna pitanja da bi se dobio jasan i tačan odgovor. Na primjer: kada je i kako bolest počecla; kakav je bio redoslijed nastajanja subjektivnih tegoba; kakav je bio njihot tok od početka bolesti do momenta pregleda; kakav je bio njihov intenzitet; da li se njihov intenzitet pojačavao ili smanjivao; da li je uzimao lijekove i kakav je bio njihov efekatna to i trajanje bolesti; da li je imao alergiju prema nekom lijeku i kako se to manifestovalo.

Anamneza

Obiteljska anamneza može dati važne podatke za neke hirurške bolesti: peptičcni ulkus, polipozu kolona, karcinom itd.

Osobna anamneza. Podaci o ranijim bolestima i operacijama koje mogu biti u vezi sa sadašnjom bolesti.

Anamneza ima veliku ulogu u brzom i točnom postavljanju dijagnoze. To je posebno važno u hitnih hirurških bolesnika, u kojih moramo brzo donijeti odluku o operacijskom zahvatu. Netko je rekao: „Dobra amneza je pola dijagnoze“, a druga polovica je dobar klinički pregled. Tako su npr. temeljita anamneza o lokalizaciji i karakteru početnih abdominalnih bolova, pa kasniji razvoj i promjena u lokalizaciji bolova-uz pažljivu palpaciju i perkusiju abdomena-najvažniji u točnoj dijagnostici akutnog abdomena.

Anamnestička pitanja moraju biti jasna i bolesniku razumljiva. Sugestivna pitanja u pravilu ne valja postavljati. Međutim, i u tome ima odstupanja ako liječnik ocijeni da su takva pitanja važna za razjašnjenje simptoma. Na primjer, ako bolesnik navoda da mu je stolica tamnosmeđa i gotovo crna-korisno je pitati ga ima li stolica izgled katrana, što je karakteristično za melenu. Redoslijed pitanja mora biti logičan jer ih bolesnik lakše prati, a liječnik lakse zaključuje na temelju dobivenih odgovora.

Najčešći subjektivni simptomi kod hirurških zajvata jesu:

Bolovi. Najvažnija pitanja s obzirom na bolove jesu: početak bolova, lokalizacija, karakter i širenje, ima li popratnih simptoma: povraćanje, tresavica, temperatura.

Povraćanje je važan simptom intakranijskih procesa i abdominalnih bolesti. Valja znati da dojenčad i mala djeca reagiraju povraćanjem i na mnoge druge bolesti, kao i na fentilna stanja. Po načinu povraćanja i izgledu povraćenog sadržaja gdjekada se može zaključiti koja je bolest posrijedi.

Disfagija. U analizi otežanog gutanja važne su godine bolesnikova života i podatak jesu li tegobe veće pri gutanju tekućine ili čvrste hrane.

Kašalj se redovito javlja kod bolesti pluća i pleure. Može biti suh i podražajan ili s ispljuvkom. Važni su izgledi i količina ispljuvka, a posebno ima li primjese krvi.

Stolica. Neredovita stolica, opstipacija koja se izmjenjuje sa proljevom, melena i krv u stolici- važni su anamnestički podaci. Često to već digitorektalan pregled otkrije karcinom rektuma kao uzrok krvarenja u stolici ili za postoja stolice i vjetrova. Liječnik mora te podatke shvatiti kao simptom bolesti, pa je potreban temeljit klinički pregled. Zastoj stolice i vjetrova ozbiljna je pojava, koja često nastaje iznenada.

Mokrenje. Najčešće promjene u mokrenju su dizurija, polakiurija, hematurija( bolna ili bezbolna), piurija, inkontinencija i retencija mokraće.

Inspekcija

Pri inspekciji treba promatrati najprije opći izgled i stanje bolesnik, a zatim uočiti eventualne lokalne promjene.

Palpacija

Palpacija je vrlo važna fizička pretraga u hirurških bolesnika. Prilikom palpacije određujemo:

-bolnu osjetljivost,

-lokalizaciju, veličinu i ograničenost patološkog procesa,

-površinu i konzistenciju postojeceće promjene,

-pokretljivost izrasline s obzirom na kožu i podlogu,

-ukočenost trbušnih mišića(defense musculaire) važno je utvrditi pri palcipaciji kod akutnih abdominalnih bolova. Taj je simptom važan u donošenju odluke za hitnu laparotomiju.

Liječnik se prilikom pregleda nalazi obično sa desne strane bolesnika i promatra njegovo lice. Po izrazu lica mogu se, naime, uočiti bolesnikove reakcije i na manju bolnu osjetljivost.

Palpacija se izvodi nježno ispruženim prstima, polazeći od zdravog predjela prema bolesnom mjestu. Bimanuelna palpacija( jedna ruska na lumbalnom predjelu, a druga na prednjoj trbušnoj stijenci) primjenjuje se pri pregledu burega i retoroperitonealnog prostora.

Bimanuelna pretraga( jedna ruka palpira donji dio abdomena, a prstom druge ruke obavlja se rektalni ili vaginalni pregled) važna je za pregled organa u maloj zdjelici, posebno za razlikovanje apendicitisa i adenksitisa.

Perkusija

Perkusijom ispitujemo:

-bolnu osjetljivost

-bol na perkusiju trbušne stijenke( Grassmanov simptom) vrlo je pouzdan simptom peritonealne reakcije pri sumnji na akutni abdomen;

-kvalitetu tona koji se čuje pri perkusiji prvenstveno abdome i toraksa; tako se npr. pri perkusiji iznad jetre može dobiti timpaniza, a ne muklina, ako se zrak nalazi ispod ošita. To se događa kod peforacije želuca i crijeva ili ako se vijuga debelog crijeva iznad jetre( tzv. Hilaiditijev simptom).

Auskultacija

Auskultacija je korisna dijagnostička pretraga, posebno kod nekih hirurških bolesti:

-auskultacijom abdomena čuje se karakteristično pretakanje u crijevima kod mehaničkog ileusa; za paraliticni je ileus karakteristična „ mukla tišina“, jer se pri auskultaciji ne cuje peristaltika;

-iznad atrerijske aneurzime čuje se sistolički šum.

Ostali fizikalni pregledi

Digitorekltalni pregled je potreban kod abdominaknih bolova, neredovite stolice pojave krvi u stolici i zastoja stolice i vjetrova, te poteškoće pri mokrenju.

Principi pregleda

a) Najprije se obavi vanjski pregled anusa, jer se inspekcijom mogu otkiriti neke promjene( atrezija anusa, fisura anusa, hemoroidni čvor, prolaps).

b) Liječnik navlači gumenu rukavicu, na kažiprst stavlja gumeni naprstak i namaže ga vazelinom.

c) Kažiprstom polagano ulazi u analni otvor i blagim pritiskom prolazi u rektum.d) Najprije se palpira prednja stijenka anorektalnog kanala. Zatim se u muškaraca pipa

prostata, a u žena ceviks uterusa. Prstom se dalje palpiraju postranični dijelovi i stražnja stijenka anorektalnog kanala.

e) Ako se prilikom pregleda nađe u kanalu izraslina, valja odrediti veličinu, ograničenost i pomičnost.

f) Nakon završetka pregleda prst se polagano izvuče i pregleda se ima li na rukavici krvi, sluzi, gnoja odnosno kako izgledaju tragovi stolice( melena, aholična stolica).

Položaj bolesnika za vrijeme pregleda

Položaj na laktovima i na koljenima: bolesnik kleči oslanjajući se na laktove; kada se želi ući prstom dublje u rektum, tada se sjedne na liječnikovu šaku, kojom se obavlja pregled. U takvu se položaju obično pregledavaju muškarci jer je prikladan za pregled prostate.

Lijevi postranični položaj(tzv. Simsonov položaj): bolesnik keži na lijevom boku, a po potrebi može i na desnom.

Položaj na leđima( tzv. dorzalni položaj) obično se obavlja u teških bolesnika u krevetu.

Vaginalni pregled je posebno koristan u diferencijalnoj dijagnozi akutnog abdomena, kako bi se isključilje bolesti adneksa i promjene na uterusu.

Pregled prostate. Bolesnik se nalazi u savijenom položaju na koljenima oslanjajući se na laktove. Liječnik navlači na desnu šaku gumenu rukavicu, a preko kažiprsta navuče još gumeni naprstak i namaže ga vazelinom. Prstom oprezno ulazi u rektu i preko prednje stijenke rektuma pipa prostatu, koja je normalno veličine kestena, mekane i elastične konzinstencije. Između dva režnja nalazi se središsnja udubina( sulkus), a prema dolje po suklusu dolazi se na mekano područke membranoznog dijela uretre. Sa svake strane od toga mjesta su Cowperove žlijezde. Ako se kažiprstom ide po suklusu prema gore, iznad prostate i obostrano lateralno pipaju se vezikule seminales.

Menzuracija je određivanje dužine ekstemiteta, a potrebno je pri iščašenju velikih zglobova i prijeloma duhih kosti. Relativno skraćenje:mjeri se udaljenost od prednje gornje spine ilijake do vrha tibijalnog maleola. Apsolutno skraćenje: mjeri se udaljenost od vrha velikog trohantera do vrha fibularnog maleola.

Balotman palete- je simptom koji upućuje na izljev u koljenom zglobu. Izbodi se ovako:

-liječnik palcem i srednjim prstom jedne šake pritisne iznad patele, a istim prstima druge šake ispod patele, kako bi se više tekućeg sadržaja nakupilo između patele i kondila,

-umjerenim udarcima kažiprsta po pateli osjeća se odbojni udarac patele-

Fluktuacija služi za dokazivanje tekućeg sadržaja u ograničenom prostoru( npr. kod apscesa). Valja znati da kod duboko smještenih apscesa( npr. u dubini parenhima velikih dojki) fenomen fluktuacije nije izražen, pa se samo zbog toga ne smije odustati od incizije.Fenomen fluktuacije ispitje se sa jagodicama obaju kažipsta koji su položeni jedan nasuprot drugome na kožu iznad otekline, gdje se želi ispitati postojanje fluktuacije. Jednim se prstom umjereno pritiskuje na ono mjesto gdje se očekuje fluktuacija, dok drugi prst miruje. Ako je fenomen fluktuacije pozitivan, na prstu koji miruje osjeća se pritisak koji neznatno potiskuje jagodicu prema gore. Fenomen fluktuacije je izraženiji ako je tekući sadržaj žitkiji, a kapsuka elastičnija. Taj fenomen može ostati negativan kada je nakupina tekućeg sadržaja pod visokim tlakom ili je ovojnica koja ga ograničava debela ili slabo elastična.

Pseudofluktuacija je prividno prisutna fluktuacija pri palpaciji mekih tkiva i ako u njima nema ograničenog tekućeg sadržaja. Pogrešna ocjena fenomena fluktuacije može se izbjeći ako fluktuaciju ispitujemo u dva međusobna okomita smjera, a oba se kažiprsta moraju postaviti dosta blizu jedan nasuprot drugome.

Undulacija je pozitivna ako u trbušnoj šupljini ima oko 5L tekućeg sadržaja. Pri ispitivanju fenomena undulacije:

-bolesnik leži na leđima

-liječnik položi dlan ruke s jedne strane na trbušnu stijenku, a prstom druge ruke kratko udara po suprotnoj strani abdominalne stijenke

-ako je undulacija pozitivna, osjetit će se vibracija tekućine na dlanu položenom na trbušnu stijenku.

Krepitacija se može osjetiti ako se vršcima prstiju lagano pritisne iznad mjesta prijeloma kosti i kod supkutanog emfizema. Fenomen trenja na koži podlaktice iznad fleksornih tetiva osjeća se kod tenosinovitisa prilikom fleksije i ekstenzije prstiju.

Pregled vrata

Bolesnik mora skinuti gornji dio odjeće. Pri inspekciji valja opisati

-oblik vrata,

-položaj glave i lica u odnosu na vrat( npr. kod tortikolisa je glava nagnuta na jednu stranu),

-izrasline i vidljive pulsacije i

-limfne čvorove.

Topografila limfnih čvorova na vratu. U području vrata razlikujemo sedam skupina limfnih čvorova: submentalna, submandibularna, jugularna, supraklaviskulskih, stražnji trokut, retroaurikulski i preaurikulski. Inspekcijom se vide limfni čvorovi kada su prilično uvećani

Palpacija se obavlja tako da liječnik u pravilu stoji iza bolesnika, bolesnikova glava negnuta je lagano prema naprijed i na onu stranu na kojoj se obavlja plpacija limfnih čvorova. Uvijek treba pregleda redom sve skupime čvorova, a također i limgne čvorove u drugim regijama(aksila, prepona) zbog mogućih metastaza ili malignih limfoma. Povećan bezbolan limfni čvor uvijek mora probuditi sumnju na maligni proces, pa su potrebni citološka punkcija, operacijska biopsija čcora i dopunske kliničke pretrage.

Pregled štitnjače

Inspekcijom treba utvrditi je li đtitnjača povećana(difuzno ili čvorasto). Ako bolesnik zabaci glavu prema natrag i ruke stavi na zatiljak, bolje se vidi povećana štitnjača. Patološka tvorba pripada štitnjači ako se prolikom gutanja pomiče prema kranijalno.

Palpacija se obavlja tako da liječnik stoji iza bolesnika. Oba su palca položena na zatiljak, a s kažiprstom i srednjim prstom obavlja se palpacija štitnjače na prenjoj strani vrata. Palpacijom valja odrediti oblik, konzistenciju i donju granicu štitnjače, te njzinu pomičnost prilikom gutanja. Ako se ne može odrediti donji rub povećane štitnjače,

palpaciju valja obaviti u ležećem položaju s lako ispruženom glavom. Ako se ni u tom položaju ne može napipati doni rub lateralnih režnjeva štitnjače, riječ je o tzv.retrosternalnoj strumi, koja se spušta prema dolje ispod sernuma. Pritiskom oba palca na lateralnu stranu trahaje( liječnik stoji sprijeda) izbočuje se suprotni režanj štitanjače, pa je pristupačniji palpaciji. Prilikom pritiska na lateralni režanj štitnjače može se izazvati ili pojačati stridor ako je nastala traheomalacija zbog kompresije traheje povećanom štitnjačom(tzv. Kocherov test). Uvijek treba palpirati limfne čvorove na vratu jer se kod karcinoma štitnjače javljaju metastaze u regionalnim limfnim čvorovima.

Pretraga prsnog koša

Bolesnik mora skinuti gornji dio odjeće. Prilikom inspekcije valja opisati:

-svedenost toraksa( normalno sveden, asteničan, pikničan),

-oblik(uvučecn, izbočen, ljevkast)

-promjene u jugulumu(eventualno uvučenje)

-epigastrični kut( oblik u uvučenje)

-međurebarni prostor(normalno,sužen, proširen)

-respiratorne pokrete.

Pri palpaciji valja utvrditi:

-eventualnu abnormalnu pokretljivost i krepitaciju ulomaka rebra kod frakture

-stepeničast deformitet kod prijeloma sternuma

-potkožne krepitacije ( sukutani emfizem)i

-izrasline na stijenci( oblik, veličina, konzistencija, pomičnost).

Perkusija i auskultacija. Hipersonoran plućni zvuk i oslabljeno disanje pristni su kod pneumotoraksa, a muklina i bronhijalno disanje pri izljevu u prsištu.

Pretraga dojke

Topografski se dojka dijeli u četiri kvadranta: a) gornji vanjski ili lateralni, b) gornji unutarnji ili medijalni, c) donji vanjski ili lateratalni, d) donji unutarnji ili medijalni i e) središnji dio koji obuhvaća aerolu i mamilu. Prilikom fizičkog pregleda dojke žena mora biti skinuta do pasa. Pregledati obje dojke i regionalne limfne čvorove. Ako je tumor fiksiran za kožu, koža je na tome mjestu uvučena(retrahirana). Gdjekad se početno uvučenje kože bolje vidi ako se žena nagne prema naprijed, ili ako se koža iznad tumora

uhvati kažiprstom i palcem. Fikascija tumora za podlogu ispituje se tako da bolesnica stavi ruku na bok i kontrahira veliki pektoralni mišić. Kod tumora u vanjskom donjem kvadrantu pomičnost tumora na podlozi ispituje se tako da bolesnica rukom čvrsto stisne liječnikovo rame. Prilikom pregleda limfnih čvorova liječnik stoji ispred bolesnice i vršcima prstiju desne šake palpira lijevu aksilu, a lijevom rukom desnu aksilu. Tijekom pregleda aksile bolesnica ima najprije spuštenu ruku, a potom podignutu. Ako su limfni čvorovi povećani, valja opisati veličinu i broj povećanih čvorova, i ustanoviti jesu li srašteni međusobno i uz podlogu. Zatim se pregledaju limfni čvorovi supraklavikularno.

Fizikalne pretrage abdomena

Abdomen je topografski podijeljen s dvije poprečne linije (koje spajaju rebarne kukove i obje spina iliaca ant. Sup.) na epigastrij, mezogastrij i hipogastrij, i s dvije okomite linije uz vanjski rub mišića rektusa na devet polja: epigastrij: 1.regio epigastrica, 2.i3. desni i lijevi nipohondrij; mezogastrij:4.regio umbilicalis, 5. i 6. Desna i lijeva lumbalna regija; hipogalstrij:regio pubica, 8. i 9. Desna i lijeva ingvinalna regija. Za vrijeme pregleda bolesnik leži na leđima, s malim jastukom ispod glave. Odjeća mora biti skinuta do ispod prepone.

Inspekcija. Promatraju se trbušna stijenka u odnosu na rebrani luk( je li u razini, ispod razine ili iznad razine rebranog luka),

-respiratorni pokreti trbušne stijenke i promjene na koži

-promjene na koži, vanjski kilni otvori i eventualna izbočecnja.

Palpacija je najvažnija u fizičkom pregledu abdomena, a izbodi se dlanom i prstima. Liječniko tijeko pregleda stalno promatra izgled bolesnikova lica, jer će tako najbolje uočiti spontane reakcije na bolnu osjetljivost. Trbušna stijenka mora biti mekana( relaksirana). Gdjekad se popuštanje napetosti može postići savijanjem nogu u koljenima i kuku. Koristan je tzv. Nicholsonov hvat: liječnik lijevim dlanom pritisne na sternum da spriječi disanje prnim košem, a desnim dlanom palpira. Najprije se izvede površinska palpacija koja u pravilu počinje u bezbolnom području. Korisno je da bolesnik prije pregleda prstom pokaže gdje osjeća bolove. Kol uplašene djece prikladna je Graignerova metoda palpacije: liječnik palpira dlanom i prstima samo djeteta i kade se približi bomlnom mjestu, dijete pomakne svoju ruku i počne plakati. U dojenačkoj dobi najlakše jse relaksira trbušna stijenka ako tijekom pregleda dojenče iz bočice pije. Palpacija služi za utvrđivanje:

-bolne osjetljivosti

-mišićne napetosti(defansa) trbušne stijenke,

-povećanje jetre i slezene

-patoloških tvorbi u abdomenu i trbušnoj stijenci.

Nakon površinske palpacije izbodi se tzv.duboka palpacija volarnom stranom prstiju. Ako se u trbušnoj šupljini pipa izraslina, može se palpirati s dvije ruke, tako da se dlan edne ruke stavi preko dorzuma druge šake, kojom se izravno palpira trbušna stijenka. Bimanuelna palpacija jest pregled pri koje je dlan jedne ruke straga na lumbalnoj regiji, a dlanom druge ruke palpira se trbušna stijenka. Na taj se način može i bolje palpirati tvorba u trbušnoj šupljini. Ako se želi utvrditi pripada li tvorba trbušnoj stijenci ili se nalazi intraabdominalno, bolesnik mora napeti trbušne mišiće. U času napetnosti trbušne stijenke pipa se tvorba ako ona pripada trbušnjoj stijenci, a ne pipa se ako je smještena u trbušnoj šupljini.

Perkusija služi za utvrđivanje:

-bolne osjetljivosti,

-granice pojedinih organa( slezene, jetre),

-pristustnosti nakupine zraka ispod ošita i

-uzrok povećanog abdomena(zrak, tekućina, tumor)

Auskuktacija služi da se utvrdi stanje peristaltike crijeva.

Pregled jetre

Pregledom se želi utvrditi je li jetra povećana. U zdrave osobe jetra se u pravilu ne može ni pipati, osim u male djece. Inspekcijom se gdjekad može vidjeti da se rub povećane jetre priliko udisaja kreće prema dole. Palpacija se obavlja dlanom i prstima položenim na trbušni stijenku prema gore i nešto malo na lijevu stranu. Ako je jetra povećana, pipa se donji rub lateralno od desnog trbušnog mišića rektusa. Bolesniko mora za vrijeme palpacije duboko disati, pa se vršcima prstiju pipa rub povećane jetre, njezin oblik i konzistencija, te označi mjesto na trbušnoj stijenci dokle seže donji rub jetre. Kod jakog meteotizma i ugojenih bolesnika teško je palpacijom odrediti donji rub jetre, pa može pomoći postupa po Cantlieu: fondenoskop se stavi na trbušnu stijenku, a abdomen se prekutira odozgo prema dolje. Kada se dođe na donji rub jetre, može se primjetiti promjena u kvaliteti zvuka. Peruksija služi za određivanje gornje granice jetre. Pregled se obavlja u srednjoj aksilarnoj liniji od četvrtog antikostalnog prostora prema dolje. Gornja granica jetre nalazi se u onoj visi gdje prestaje plućni zvuk i započinje muklina.

Pregled slezene

Normalno se slezena ne pipa, a da bi se mogla palpirati, mora biti barem za trećinu veća od normalne. Palpacija se izvodi bimalnuelno. Liječnik stoji s desne strane bolesnika, lijevim dlanom lagano potusku lateralni donji dio lijevog hemitoraksa, a ispružene prste desne ruke položi na trbušnu stijenku u visini 9. do 11. rebra. Bolesnik treba normalno

disati. Pri kraju insprija osjeća se se prekop jagodica prstiju desne šake rub slezene, koji je obično izbrazdan. Palpacija može biti olakšana:

-ako bolesnik leži na desnom boku i palpacija se izbodi kao kada leži na leđima ,

-metodom po Middletonu: bolesnik leži na leđima, a lijevu podlakticu stavi ispod donjih rebara. Liječnik mu je s lijeve strane i prstima obiju šaka palpira ispod lijevo rebranog luka.

Perkusijom se može odrediti veličina slezene. U srednjoj aksilarnoj liniji odredi se donja granica plića, a zatim dolazi zona mukline koja potječe od slezene. Gornja je granica u pravilu u visini osmog rebra, a donje u visini desetog. Perkusija se zatim nastavlja prema dolje i oko 2-3 cm prije rebranog luka prestaje muklina ako slezena nije povećana.

Auskultacije slezene:

-kod perisplentisa čuje se trenje,

-kod atrerijsko-venske aneurzime čuje se šum.

Pregled bubrega

Sukusija bubrega izvodi se udaranjem ularne strane dlana u lumbalnu regiju ispod 12. Rebra. Bolesnik pri tome sjedi, s gornjim dijelom tijela lagano savijenim prema naprijed. Sukusijom se određuje bolna osjetljivost bubrega. Pregled se obavlja na obje strane kako bi se utvrdila razlika u bolnoj osjetljivosti na bolesnoj i zdravoj strani. Pritiskom palca( tzv. Murpyjev pritisak) ispod 12. Rebra može se također utvrditi bolna osjetljivost u renalnom području.

Plapacija bubrega izvodi se obično bimanuelno: bolesnik leži na leđima, s laga savijenim nogama u koljenima, liječniko položi dlan jedne ruke straga na lumbalnu regiju, a dlan druge ruke sprijeda na trbušnu stijenku iznad lumbalnog predijela. Za vrijeme eskpirija liječnik blagim pritiskom pribliyaca jagodice prstiju obiju šaka, i pritome se pipaju konture bubrega. Ako se sumnja na spušteni bubreg, bolesnik stoji za vrijeme bimanuelne palpacije, jer se u tom položaju lakše utvrdi je li bubreg spušten ili mobila( tzv.putujući bubreg).

Pregled kralješnice

Za vrijeme pregleda kralješnice bolenik stoji, okrenut leđima prema liječniku; iznimnom potrbuške.

Inspekcija se obavlja pregledom spinalnog žlijeba( središnji žlijeb između spinalnih mišića) i kralješnice i utvrđuje postoje li deformiteti( angulacija ili izbočenje-gibus). Kifoza je angulacija kralješnice prema nazad, lordoza prema naprijed, a skolioza u stranu.

Perkusija se obavlja prstima ili perkusijaskim čekićem da se utvrdi eventualna bolna osjetljivost. Ispitivanje bolne osjetljivosti izvodi se također udarcem stisnute šake u kralješnični stup (tzv.sukusija.) ili udarcem šake po dlanu druge ruke položene na tjemenu bolesnika.

Ispitivanje pokretljivosti kralješnice izvodi se:

-savijanjem prema naprijed (fleksija)

-savijanjem prema natrag(ekstenzija)

-savijanjem u stranu i

-rotacijskim pokretima, pri čemu su noge fiksirane.

Pregled ekstremiteta kod ozljeda

Gornji ekstremiteti

Za vrijeme pregleda bolesniku je skinut gornji dio odjeće do pojasa.

Rameni zglob i nadlaktica

Inspekcija.1. Promatra se rameni zglob s prednje i sa stražnje strane da se uoči eventualna deformacija i oteklina( hematom), 2. Promatra se klavikula i uspoređuju se obadvije strane, a posebno prdučje akromioklavikulskog i sternokavikulskog zgloba, 3. Bolesnik mora zatim činiti aktivne kretnje u ramenom zglobu: abdukciju u adukciju ruke; vanjska rotacija ( pri kojoj je nadlaktica aducirana, a podlaktica flektirana pod pravim kutom) izvodi se odmicanjem savijene podlaktice od tijela, a unutarnja rotacija stavljanjem dlana na leđa.

Palpacija obuhvaća:1. Palpaciju glave humerusa i čitave nadlaktice, 2. Ispitivanje bolne osjetljivost, abnormalne(patološke) pokretljivosti i krepitacije pri sumnji na frakturu: jednom rukom liječnik drži gornju trećinu nadlaktice, a drugom podlakticu savijenu u laktu i oprezno je pokušava abducirati,3.pri sumnji na prijelom ili luksaciju u ramenu potrebno je utvrditi tri fiksne točke na oba ramena( vrh akromiona, vrh korakoidnog nastavka i veliki tuberkul humerusa) koje obliku trokut. Nema li ozljeda u ramenom zglobu, taj trokut mora biti jednak na oba ramena, 4.palpacijom valja ispitati bolnu osjetljivost i abnormalnu pokretljivost u području klavikule i skapule, te dislokacijom ključne kosti na akromioklavikulskom i sternoklavikulskom zglobu.

Menzuracija jeste mjerenje dužine nadlaktice od vrha akromiona do lateralnog epikondila. Kod prijeloma humerusa postoji skraćenje s obzirom na drugu ruku.

Laktni zglob i podlaktica

Inspekcija.1. promatra se laktani zglob da se uoče eventualne otekline i promjene u konturi lakta, te deformitet podlaktice i ručnog zgloba, 2. Aktivno se izvode ekstenzija i fleksija u laktu, te pokreti pronacije i supinacije.

Palpacija. Treba pregledati ulnu, radijus i stiloidne nastavke i utvrditi: 1. Eventualnu bolnu sjetljivost, abnormalnu pokretljivost i krepitaciju pri sumnji na frajturu, 2. Utvrditi lakatni istokračni trokut kod lakta u fleksiji( vrh olekranona, medijalni i lateralni epikondil). Taj trokut mora biti na obje strane jednak nema li prijeloma ili iščašenja u području laktanog zgloba

Šaka

Inspekcija: promatraju se dorzalna i volarna strana šake da se uoče eventualni deformiteti u području metakarpalnih kostiju i na prstima.

Palpacijom se ispituju abnormalna pokretljivost i krepitacija.

Donji ekstremiteti

Za vrijeme pregleda bolesniko mora skinuti donji dio odjeće od pasa.

Kuk i natkoljenica

Inspekcijom se promatra: 1. Kako bolesniko hoda, 2. Ima li eventualnih deformiteta.

Palpacijom se ispituju eventualno pristupna bolna sjetljivost, abnormalna pokretljivost i krepitacija u području femura.

Ispitivanje pokretljivosti u zglobu kuka:

-Fleksija: najprije se flektira noga u koljenu, a zatim u kuku.

-Ekstenzija: bolesnik leži potrbuške, medicinska sestra oprezno pritisne zdjelicu bolesnika na podlogu, a liječnik podiže ispruženu nogu. Ekstenzija u kuku moguća je za 15 stepeni.

-Abdukcija: bolesnik u ležećem polažaju pokušava prebaciti jednu natkoljenicu preko druge

-Rotacija u kuku se ispituje tako da bolesnik s ispruženom nogom rotira stopalo prema van i prema unutra.

Bolnost u kuku ispituje se udaracem šake ili perkusijskim čekićem po preti ispružene noge i po velikom trohanteru.

Trendelenburgov simptom:

-bolesnik je svučen i leđima okrenut prema liječniku:

-bolesnik stoji najprija na zdravoj nozi, a bolesnu nogu poduže i pri tome se prodiže i glutealni nabor na toj strani

- bolesnik stoji na bolesnoj nozi i podiže zdravu nogu, a glutealni nabor se spušta na zdravoj strani.

Trendelenburgov simptom je pozitivan pri ozljedama u kuku, poliomijetlitisu itd.

Menzuracija obuhvaća mjerenje dužine i opsega okrajina. Relativno skraćenje: mjeri se udaljenost od prednje gornje spine ilijako do vrha tibijalnog maleola. Apsolutno skraćenje: mjeri se se udaljenost od vrha velikog trohantera do nrha fibularnog maleola. Aposolutno skraćenje bolesne nogu u usporedbi sa zdravom nogom znači da je noga skraćena zbog fraktura( npr. prijelom femura). Relativno skraćenje noge bez apsolutnog skraćenja bez apsolutnog skraćenja govori za frakturu glave ili vrata femura ili za kusaciju femura. Opseg okrajine treba mjeriti na istim dijelovima obiju nogu.

Roser-Nelatonova linija prolazi kroz tri točke pri polusavijenoj nozi u kuku: prednja gornja spina ilijaka, vrh velikog trohantera i tuberosis ischii. Kod frajture vrata femura ili luksacije femura-veliki trohanter nalazi se iznad te linije.

Koljeno zglob i potkoljenica

Inspekcijom se promatraju:1. Izgled i položaj koljenog zgloba i potkoljenice, 2.aktovne kretnje: u kolje se obavljaju fleksija i ekstenzija, a kada je noga u koljenu savijena, moguće su usmjerena abdukcija, abdukcija i toracija,3.pasivne kretnje izbode se tako da liječnik stavi dlan lijeve šake na koljeno, a desnom rukom uhvati potkoljenicu i izbodi fleksiju i ekstenziju.

Baloman patele jeste simptom koji upućuje na izljevu koljenom zglobu. Izvodi se ovako:

-liječnik palcem i srednjim prstom jedne šake pritisne iznad patele, a istim prstima druge šake ispod patele, kako bi se više tekućeg sadržaja nakupilo između patele i kondila,

-umjerenim udarcima kažiprsta po pateli osjeća se odbojni udarac patele.

Palpacijom se ispituju bolna osjetljivost, abnormalna pokretljivost i krepticija pri sumnji na frakturu. Često se dislokacija tibije može napipati povlačenjem prsta po koži iznad ruba tibije. Kad se sumnja na prijelom fibule liječnik uhvati potkoljenicu ispod koljena i iznad nožnog zgloba i pokuša je saviti prema unutra. Nema li prijeloma fibule, osjeća se elastično stavijane, a kod frakture se pokoljenica ne može elastično saviti i prisutni su bolovi. Ako se sumnja na prijelom, korisno je odrediti smjer ( položaj) normalne osovine potkoljenice, koja prolazi kroz tri točke: unutarnja strana palca, tibijalni maleol i unutarnja strana patele. Kod frakture potkoljenice te tri točke ne leže u liniji normalne osovine.

Nožni zglob i stopalo

Inspekcijom se promatraju:

-izgled nožnog zgloba i stopala ( eventualan otok i abnormalan položaj) i

-mogućnost aktivnih pokreta: dorzalna fleksija, plantarna fleksija, okretanje stopala prema unutra i okretanje prema van. Palpacijom se utvrđuje bolna osjetljivost.

Pregled perifrernih živaca

Inspekcija. Promatra se položaj okrajine posebno šake i prstiju, promjene na koži i izgled pojedine skupine mišića.

Ispitivanje osjeta sastoji se od:

-ispitavanja osjeta dodira pomoću komadića vate.

-ispitavanja osjeda boli ubodom igle,

-ispitavanja osjeta topline dodirom toplog i hladnog predmeta,

-ispitavanja dubokog osjeta pritiskom tupog predmeta

Ispitivanje motorike obavlja se određivanje funkcije pojedinih mišića

-Pleksus brahijalis može biti oštečen iznad klavikule pa su paralizirani mišići ramena i nadlaktice(Erbova kljenut) ili ispod klavikule ( Klumpkeova kljenut) , pa se javlja kontraktura šake( tzv. pandžasta šaka).

-Živac aksilaris može biti oštećen kod ozljede u području ramenog zgloba. Posljedica je praliza deltoidnog mišića pa bolesnik ne može abducirati ruku na ramenu.

-Živac radijalis najčešće je ozlijeđen kod frakture humerusa. Zbog toga nisu moguće dorzalna fleksija šake(„viseća šaka“) ni ekstenzija prstiju, a na radijalnoj strani palca i dorzuma šake nastaje gubitak osjeta. Kod visoke ozljede živca isprada fumkcija m.tricepsa, pa nije moguće ispružiti podlakticu.

-Živac medijanus najčešće je ozlijeđen u predjelu ručnog zgloba pa bolesnik ne može abducirati palac niti jagodicu šačca približiti jagodicu 4.i 5.prsta, a gubitak osjeta nastaje na volarnoj strani prvi triju prstiju. Atrofija tenara kasna je posljedica paralize mišića tenara. Pri visokoj ozljedi živca u predjelu lakta nasta ispad funkcije pronatora podlaktic, flesora ručnog zgloba i prstiju, osim m.fleksora karpi ulnaris i dubokog fleksora petog prsta, koje inervira živac ulnaris.

-Živac ulnaris je obično ozlijeđen u predjelu lakta i ručnom zglobu (Guyonovu kanalu). Gubitak senzibiliteta nastaje na volarnoj i dorzalnoj strani petog prsta na uknarnoj polovici četvrtog prstva, te na propadajučem dijelu dlana. Zbog paralize interosalnih mišića nije moguća adukcija prstiju, pa bolesnik ne može držati papir između ispruženih prstiju. Zbog ispada funkcije malih mišića šaka nastaje karakterističan deformitet-„pandžasta šaka“.

-Živac femoralis može biti oštećen kod otvorenih ozljeda frakture femura. Bolesnik ne može flektirati natkoljenicu ni ispružiti potkoljenicu.

-Živac tijabilis može biti oštećen kod otvorenih ozljeda i prijeloma. Bolesnik ne može saviti prste na nozi.

-Živac fibularis najčešće je ozlijedđen pri prijelomu potkoljenice i zbog kompresije sadrenim zavojem, a posljedi je nemogućnost podizanja stopala ( dorzalne fleksije), pa nastaje katakterističan položaj stopala( pes equinus).

Palpacija pulsa

Palpacijom pulsa utvrđuje se prisutnost i kakvoća pulsa i vaćan je dio kliničkog pregleda kod bolesti arterija. Puls se pipa jagodicom jednog ili dva prsta.

Pulas art. Radijalis palpira se uz radijani rub na volarnoj strani ručnog zgloba.

Puls art. Dorzalis pedis palpira se na dorzumu stopala između I i II metarzalne kosti.

Pulas art. Tijabilis anterior palpira se između oba maleola u sredini nožnog prsta-

Puls art. Tijabilis posterior palpira se u sredini linije koja spaja stražnji dio medijalnog maleola i unutarnje strane Ahilove tetive.

Puls art. Femoralis palpira se ispod ingvinalnog Poupartova ligamenta u sredini linije koja spaja spinu ilijaku i simfizu.

Anoskopija

To je klinička metoda pregleda izravnim promatranjem anusa i analnog dijela krajnjeg debelog crijeva anoskopom. To je metalni instrument dug 6-7 cm, koji se sastoji od tri dijela:

-metalne cijevu u obliku tupa čunja,

-optiratora(zatvarača); to je metalni držak čiji kraj ima oblik polukugle, koja tačno ulazi u otvor pri vrhu metalne cijevi, pa ga zatvara i svojom oblinom strši iznad otvora u visini od 1 do 2 cm. Opturator svojom oblinom pomaže da se anoskop uvuče u anus, a da se pri tome ne ozlijedi sluznica. Treći dio je nosilac žaruljice na dršku s priključkom na tzv.hladnu rasvjetu. Anoskop se mora prije uvlačenja u crijevo dobro namazati vazelinom. Pregledati treba postupno svaki dio crijevne stijenke i sam analni otvor. Anoskopom se može pregledati analni anal do prijelaza u rektum(tzv.linea dentata). Uz pomoć anoskopa također se injekcijski liječe hemoroidni čvorovi.

Retkoskopija

To je instrumentalna endoskopska metoda izravnog pregleda sluznice rektuma do rektosigmoidnog prijelaza i enetualno, početnog dijela sigme( rektosigmoidoskopija ili rektoromanoskopija). Pregled se izvodi rektoskopom. Standardni rektoskop sastoji se od dva dijela:

-metalne ili plastične cijevi (tubusa) različite duljine( 15,20,30 cm) i promjera otvora od 1 do 3 cm( za djecu i odrasle),

-optiratora na špici s čunjasto zaobljenim vrhom radi prolaza i uvlačenja tubusa u crijevo.

Kod modernih rektoskopa žaruljica se naazi na distalnom ili proksimalnom dijelu plastičnog tubusa, a instrument je spojen s aparatom za hladnu rasvjetu. Kod starihi tipova rektoskopa mala žaruljiva se unosi u aparat na vršku metalne šipke. Na proksimalni kraj rektoskopa stavlja se okular, kroz koji se promatra sluznica crijeva. Postranično se nalazi otvor za napuhavanje crijeva pomoću male pumpice da se rektoskopu omogući lakši prolaz kroz lumen crijeva. Rektoskop s opturatorom namazan vazelinom oprezno se uvodi kroz analni otvor u debelo crijevo malim rotirajućim kretnjama. Čim je rektoskop tako slijep uveden nešsto dublje u rektum, izvlaći se opturator, upali žaruljica i stavi okular. Rektoskopom se najprie ulazi u prenji dio ampule rekti, zatim u stražnji dio ampule, pa u rektosigmoidni prijelaz, koji se nalazi na oko 14-16 cm od analnog otvora, i konačno u početak sigme. Uvlačenje rektoskopa u debelo crijevo služi samo za brzu orijentaciju, a sluznica se zapravo promatra pri polaganom izvlačenju rektoskopa, obilaženjem vrška instrumenta okolo-naokolo po cijeloj sluznici.

Indikacije za anoskopiju i rektoskopiju

-Svježa krvarenja iz debelog crijeca ( čista krv ili krvlju premazana stolica).

-okultno krvarenje( pozitivan Haemoccult-test),

-promjene u defekaciji( proljevi ili pstipacija, odnosno naizmjence proljevi i opstipacija).

-stolica tanka poput olovke,

-prolabiran čvor iz analnog otvora,

-sluzavo-kravavi proljevi

-analne fistule.

-subjektivne smetnje u području debelog crijeva neobjašnjive etiologije.

Priprema bolesnika za anoskopiju i rektoskopiju

-Dan prije pregleda treba uzeti dvije žlice ricinusova ulja i tekuću prehranu ili

-dan prije pregleda tekuću prehranu, a ujutro klizmu

U nekih bolesmika nakon rektoskopije potreban renthenski pregled kolona kontrastnom klizmom ( irigografija), da se razjasni i nadopuni rektoskopski nalaz( npr. stenozirajući proces). Endoskopsku pregled debelog crijeva, sigmoidokolonskopija, indicirana je u ovim slučajevima:

-ako se rektoskopijom nije uspjela razjasniti stenoza na prijelazu rektuma u sigmu,

-nejasan rentgenski nalaz irigografije, osobito divertikuloza i divertikulis, da se isključi karcinom kod polipa i upale,

-ako postoji razlika, između anamneze i negativnog ranthenskog nalaza kod pregleda debelog crijeva ( npr. rektoroskopski i iriogografijom nije razjašnjeno krvarenje iz debelog crijeva),

-pozitivan test na okultno krvarenje u stolici kod negativnog nalaza rektoskopije i irigografije,

-prijeoperacijska biopsija i patološko-histološka analiza patološkog procesa na kolonu koji je nađen rentgenskim pregledom.

-promatranje i kontrola provedene terapije( kontrola mjesta gdje je učinjena anastomoza kod resekcije zbog karcinom kolona i rektuma, kontrola nakon polipektomije itd.)

-izvođenje operacijkosg postupka u tijeku kolonskopije (npr. odstranjivanje polipa)

Kontraindikacije za signoidokolonoskopiju jesu:

-ako se s bolesnikom ne može surađivati

-akutni upalni procesi kolona( fulminantan oblik ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti, toksičan megakolon, akutan divertikulitis),

-akutni peritonitis

-opreu je potreban u bolesnika s kardio-respiratornom insuficijencijom i ishemijskom bolesti miokarda.

Za vrijeme rektoskopije mogu se izvesti ovi postupci:

-biopsija tj. Uzimanje uzorka s patološkog procesa za patološkohistološku analizu. Biopsija se može učiniti pomoću hvataljke ili usisavanjem tkiva kroz posebnu sondu(tzv.usisna ili aspiraciksla biopsija)

-odstranjenje malog polipa promjera od 0,5 cm(polipektomija)

U tijeku tih postupaka mogu se dogoditi komplikacije, i to:

-perforacija stijenke crijeva(kod aspiracijske biopsije do sad nije opisana ta komplikacija)

-krvarenje.