Bpoj 6 BOJHOCAHMTETCKH 663

UDC 617.3-089:617.582S T R U C N I C L A N C I

Hirursko lecenje pertrohanternih prelomadinamickim metodama spoljasnje i

unutrasnje flksacije

SaSa Milenkovi^, Miiorad Mitkovic, Mile Radenkovic, Desimir Mladenovi^,Gordana Soldatovic, Ivan Micic, Milos Stanojiovic

Ortopcdsko-traumatoloska klinika, Nis

Prelomi trohanteme regije najceSce nastaju kod osoba starijih od 65 godina. Za ovupopulaciju bolesnika karaklerisiican je gubitak kosiane mase-osieoporoza. Neopera-tivne meiode lecenja su pracene velikim procentom smrtnosti i ne daju dobre anatom-ske i funkcionalne rezultate. HirurSko lecenje dinamickim implaniadma je metoda iz-bora ufiksaciji pertrohanternih prehma. U radu su prikazani rezultati lecenja UO bo-lesnika. Metodom dinamicke unutraSnje fiksacije lecenje 61, a metodom spoljaSnjeskeietne fiksacije 49 bolesnika. Dinamicki implantati omogucavaju dinamizaciju ikompresiju preloma u osovini vrata i dijafize femura. To smanjuje mogucnost nastankamehanickih komplikacija, a istovremeno otnogucava sigurno i efikasno zarastanje pre-loma, ranu aktivnost i mobHizaciju operisanih bolesnika. Kod starijih bolesnika sapratecim oboljenjima operativni zahvat predstavlja dodatnu trauma za organizam.SpoljaSnja skeletna fiksacija kao manje invazivna operativna metoda ima prednost uodnosu na druge meiode operaiivnog lecenja.

r e £ i : kuk, prelomi; prelomi, zarastanje; prelomi, fiksacija;nksatori,spoljni; flksatori, unutrasnji.

Uvod

Sa povccanjem prosecne du2ine iivota reSavanje pre-loma gornjeg okrajka butne kosti je postao veliki problemsavremene hinjrgije. Bolesnici sa ovim prelomima zauzima-ju oko 30% posteljnog fonda ortopcdskih ustanova (1. 2).Pertrohanterni prelomi su oko Cetiri puta ceSci od prelomavrata butne kosti i naj^eSce se javljaju kod osoba starijih od65 godina. U ovoj populaciji bolesnika veoma Cesta je i os-teoporoza. Zene su oko tri puta podlo2nije ovim prelomima(3, 4). Pertrohanlemi prelomi su velika pretnja po Jivot iako se adckvatno ne leCe bitno se menja njegov kvalitel.Kako se najiJeSce radi o bolesnicima u poodmakloj ijvotnojdobi. kod njih su u dve irecine slucajeva prisutne kardiova-skulame, respiratoniL', genitouririame. endokrine i dr. bole-sli. Povreda pogorSava postojcca oboljenja, §to rezullira ve-likim procenlom snirtnosti (5).

Uvodenjem savrcmenih operativnih metoda znatno sesmanuje smrtnost bolesnika u odnosu na neoperalivne meto-de leCenja. uz smanjen proccnat komplikacija i dobar funk-

cionalni rczultat (6, 7). Ortopcdska klinika u NiSu istrai^uje iprimenjuje sopstvene dinamiike implantate , Kao rezultattih ispitivanja u klinicku praksu su uvedeni spoljaSnji ske-lemi fiksator (8) i dinamifiki unulraSnji fiksator po Mitkovi-cu(slika

SI. 1 - Spolja£nji skcletni i dinamiCki unutrasnji liksator poMitkovicu za fiksaciju pertrohanlemih preloma.

Milcnkovic S. et al. Vojnosanit Pregl 2003; 60(6): 663-667.

CtpaHa 664 BOJHOCAHMTETCKH Epoj6

Implantati omogucavaju dinamizaciju i kompresijupreloma u osovini vrala i dijafize bume kosti (slike 2, 3).Oni omogucavaju konlrolisanu kompresiju i kolaps vrala uz

ASL 2 - Shemaiski prikaz dinamizacije posle spoIjaSnje skelcine fiksacije pertrohan-temog prcloma. A) spoljaSnja skclctna fiksacija preloma; B) dinamizacija u osovinivrala izvlaCenjem proksimalnog glavenovralnog klina za oko 5 mm; C) dinami-zacija u osovini vrala izvlaCenjem glavenovrainih klinova za 5 mm i u osovini di-jafize otkljuCavanjem distalnih klcma.

odr2avanje kolodijanznog ugla, kao I stabiinu fiksaciju ikontinuiranu komprcsiju na mcsiu preloma. Njihovom pri-menom dozvoljcna jc rana mobilizacija i osloiiac bolesnikana operisani ekstremitct. cinie sepoboljSavaJu uslovi zarasianja.Procenai mehaniikih komplikaci-ja je znacajno manji u odnosu nafiksaciju pcrtrohanlcrnih prelomarigidnim plocama.

Metode

Prospektivnom sludijom su prikazani rc-zuliali lecenja 110 bolesnika sa pertro-hantemim prelomima. Kod 61 bolesnikafiksacija pretoma je uradena metodomdinamiCke unutra-^njc fiksacije, a kod 49bolesnika metodom dinamickc spoljaSnjeskelelne fiksacije. Svi bolesnici su operi-sani na Orlopedsko-lraumatoloSkoj klini-ci KC u NiSu. Frclomi su fiksirani dina-midkim unuiraSnjim riksatorom (slika 4)i spoIjaSnjim skelelnim fiksalorom poMilkovicu {slika 5). Za klasifikaciju pre-ioma koriScena jc Jensen-Michaelsenovamodlfikacija Hvansove klasifikacije per-irohantemih preloma (10). Ova klasifika-cija se odnosi na siabilnosl preloma, od-nosno pertrohanterne prelome deli na sia-bilne i neslabilne. Za procenu opSleg sla-nja btilesnika koriScen je skor Americkog

udru?.enja aneslezioIoga-ASA {od I do 5) (11). Ovaj skorpodrazumeva sveukupno opSte stanje bolesnika i operativnirizik prema njihovom opStem stanju.

SI. 4 - Rig snimci nestabilnog perlrohantemog preluma liksiranog dinamiCkimunuiraSnjim fiksatorom.

SI. 3 - Shematski prikazdinamizacije penrohantemog

preloma posle dinami£keunutraSnje fiksacije.

SI. 5 - Rtg penrohantemog preloma prc i posle spolja^nje skelcine fiksacije.

Epoj 6 BOJHOCAHHTETCKH

Najmanji operativni rizik je k(xl bolesnika koji spadaju uprvu grupu (ASA I). Bolesnici koji su operisani metodomspoljagnjc skeletne fiksacije su imali ASA skor 3 i 4. ProseC-no vreme pracenja Ixilesnika posle operacije je jedna godina.Praceni su: prosecno trajanje operacije, prosecna duJ ina ope-rativnog reza (kod unuiraSnje fiksacije), mehanicke komplika-cije, prosecna radioskopska cksfKizicija u toku operacije, po-treba za transfuzijom krvi za vreme operacije, profilaktickaupotreba antibiotika, prosecna du^ina hospiializacije, postope-rativne infekeije , mortalitei i vreme zarastanja preloma. Kraj-nji funkcionalni rezultati su prikazani na osnovu modifikova-ne skale po Merle d'Aubigneu (12). Ova skala se odnosi namogucnost htxJa, pri-sustvo bola, mobilnosti poloiaj operisanogekstremitela. Zbiroviod 0 do 3 se sabirajuza sve paramelre i da-ju krajnji funkcionalnirezullal koji mo^e dabude Io5, umeren, do-bar i odiican.

oko klinova spolja^njeg skeletnog fiksatora. Prosefino vre-me zarasianja preloma je 10 nedelja (od 8 do 12). Letalitetnakon jedne godine posle unutraSnje fiksacije je iznosio14,75%, a nakon spoIjaSnje skelelne fiksacije 19,45'3f . Leta-litet nije bio direktno vezan za hirurSku inlervenciju. Krajnjifunkcionalni rezultati su odli^ni kod 59,16%, dobri kod34.61% i umereni kod 5,76% operisanih nakon godinu danaod unutraSnje fiksaeije. Krajnji funkcionalni rezullati poslegodinu dana od spoljaSnje skeletne fiksacije su odlicni kod39,19%, dobri kod 43,25%, umereni kod 12,16% i logi kod5,4% operisanih bolesnika (slika 6).

UMEREN 12.16%

ODl.tf AN 59.16%

O D L I C A N 39,19%

SL 6 - Krajnji funkcionalni rezultati posle dinamifke unutraSnje fiksacije (levo) i posle spoljaSnjeskelelne fiksacije (desno).

Rezullati

Prosefna starost u grupi bolesnika operisanih melo-dom dinamicke unutrasnje fiksacije je iznosiia 73,66 godi-na, a u grupi bolesnika operisanih metodom spoljasnjeskeletne fiksacije 76.4 godina, Iz prve grupe operisanihbolesnika 79,86% imalo je jedno ili vi5e pratecih obolje-nja, dok je u grupi operisanih meiodom spoljaSnje skelel-ne Hksacije 83,86% bolesnika imalo prateca oboljenja. Uprvoj grupi je 70, 49% bolesnika zadobilo nestabilan pre-lom, a u drugoj je bilo 78% nestabilnih pertrohanternihpreloma. U prvoj grupi je bilo 59,01% osoba ienskog po-la, a u drugoj 55,31%.Svi bolesnici su operisani izmedu48-120 saii nakon prijema, proseino 92,86 sati. ProseCnadu7jna operativnog reza kod bolesnika koji su operisanimetodom unutraSnje fiksacije je iznosiia 10,83 cm. Pro-seCno vreme radioskopske ekspozicije u obe grupe operi-sanih bolesnika je 12,5 .sec. (od 9 do 20). Prosecna duiinau toku izvodenja unutraSnje fiksacije je 42,5 min. spolja-Snje skelelne fiksacije 21 min. Transfuziju krvi za vremeizvodenja unutraSnje fiksacije je primilo 47,54% bolesni-ka, dok je u grupi sa spoljaSnjom skeletnom fiksacijomiransfuziju primilo 14,5% bolesnika. Antibiotik u profi-laklieke svrhe je primilo 95% bolesnika sa unulraSnjomfiksacijom i 30,40% sa spoIjaSnjom skeleinom fiksacijom.Mehanickih komplikacija je bilo 3.27% u prvoj grupi i2,04% u drugoj grupi. Prose^na duiina hospiializacije na-kon unutraSnje fiksacije je iznosHIa 9,65 dana. a nakonspoljaSnje skeletne fiksacije 6,7 dana. Dubokih infekcijanakon unutraSnje fiksacije je bilo 1,63%, a nakon spolja-Snje skeletne fiksacije 2,04%.

U prvoj grupi nije bilo povrSnih infekcija. Nakon spo-Ijainje skeletne fiksacije je bilo 7,21% povr§nih infekcija

Diskusija

Procesom starenja organizma dolazi do smanjenja ko-Stane gusline (osteoporoza) i do povecanja broja bolesnikasa prelomima u regiji kuka (3. 4). Sa produ?.enjem iivotnogveka raste i broj pratecih oboljenja, povecava .se broj iiesia-bilnih pertrohanternih preloma i stepen mortalitela. Za Ie6e-nje se izdvajaju znacajna materijalna sredstva, veliki deobolnickih kapaciteta je popunjen bolesnicima sa prelomimau trohantemoj regiji i veliki broj orlopedskih hirurga i medi-einskog osobija uopSte okupiran je ovim problemom (6).GodiSnje se u SAD leci oko 340 000 preloma proksimalnogokrajka butne kosti. Procenjuje se da ce do 2050. godine tajbroj iznositi 650 000. GodiSnje se troSi oko 12,6 milijardidolara za lecenje bolesnika sa prelomima kuka iti 37 000 poprelomu (5), U preko 90% slucaja prelomi nastaju kod bole-snika starijih od 65 godina. Na ortopedskoj klinici u NiSu segodisnje leci 200-250 bolesnika sa prelomima kuka i za nji-hovo lecenje se tro§i oko 10 OOOOOOdinara (13). Poslednjihgodina se cine veliki napori da se nade efikasan i jeftin na-ein za lecenje ovih preloma . Prevencija je sigurno vaina.Ona se ogleJa u lecenju osleoporoze i noSenju zaSlitnihsredstava za kuk {hip protector systems) (14).

Prelomi se lece neoperativno ili operativno. Neopera-livne metode lefienja daju loSije rezultate zbog toga 5lo pre-lomi zarastaju u varus poziciji i pri spoljnoj rotaciji sa veli-kim skracenjem noge. Stopa mortaliteta je veiika i krece sedo 40% (15). Neoperisani bolesnici su vezani za postelju, asavremeni cilj lecenja je rana aktivacija i mobilizaeija bole-snika. Ovo se po.sli2e sanio ranom hirurSkom intervencijom.U oriopedsku praksu je uvedeno do sada preko siotinu im-planiaia za fiksaciju perirohantemlh preloma. Najsavreme-

CtpaHa 666 BOJHOCAHHTETCKH Bpoj 6

niji su dinamiCki implanlati lipa Dynamic hip screw (16) iiiitramedulanii Gamma locking nail (17, 18).

Ovi implanlati oniogucavaju dinaniizaciju i kompresi-ju preloma u osovini vrata hulnc kusli. Retki su iniplanlatikoji oniogucavaju konipresiju i dinamizaciju preloma u oso-vini vrata butne kosti i u osovini dijafize. Kao rezuUat sop-slvenih viSegodiSnjih biomehaniCkih istraiivanja Onoped-ska klinika u NiSu je u rutinsku hirurSku praksu uvcla dina-micke implantate za fiksaciju pcrtrohantemih preloma. Tosu dinamicki unutra. nji fiksatoi i spolJaSnJi skeletni fiksalorpo Mitkovicu (9, 13. 19).

Dinamizacija i kompresija preloma fiksiranog dina-miCkini unutraSnjim fiksaloroin je obezbedena konstruk-cljskim rcScnjcm samog implaniata, dok dinamizaciju pre-loma fiksiranog spoljaSnjim skeletnim fiksatorom obezbe-dujcmo jednostavnim izvlafcnjeni proksimalnih glaveno-vratnih klinova za oko 5mm (u osovini vrata) i oikljucava-njem disialnih klema (u osovini dijafize). Dinamizacijom ikompresijom prcloma poboIjSava se zarastanje preloma uzminimainu mogucnosi za naslaiiak mchanickih komplika-cija (dezintegracija. ispadanje klinova. perforacija glave.savijanje ili pucanje implantata), sem u slucajevinia teSkeosteoporoze.

Na osnovu rezuUata klinifke primene dinamii^kog unu-iraSnjeg fiksaiora, uporedenih sa rezultatima primene i Me-doff sliding ploiSe (jedini implantat istih biomehaniCkih ka-rakleristika koji se primenjujc u svetu). vidimo da je hirur-sko lecenje irohaiitemih prcloma naSim dinami^kim implan-tatom savremeno i efikasno. Lunsjo i sar. su ubjavili rezul-laie lecenja 104 pcrtrohaniernih preloma fiksiranih Medoffsliding ploconi. Prosecna duiina operalivnog reza je bila19cm, proseina duzina trajanja operacije 69 minuta, prosei-na duzina hospitalizacije 19 dana. Mehanicko komplikacijesu imali u 6,73% slu^ajeva i 10% povrSnih infekcija (20).

Kod bolesnika koji su opiereceni sistemskim bolestimai kod kojih operacija predstavlja veliki rizik i opasnost polivol javlja se potreba za kratkotrajnom intervencijom koja

ce olakgati negu, obezbediti raniju aktivaciju i oslonac naoperisanu nogu. SpoljaSnja skeletna fiksacija je manje inva-zivna hirurSka intervencija za visokoriziCne bolesnike (19,21,22).

Metoda je relativno jednostavna, kratkotrajna, ekono-miCna, bez gubilka krvi i utro§ka anlibiolika u preventivnesvrhe. Bolesnici operisani metodom spotjaSnje skeletne fik-sacije su u proseku stariji od bolesnika kod kojih su prelomifiksirani unutraSnjom fiksacijom. Sa porastom broja godinarasle i broj prisutnih oboljenja i broj nestabilnih preloma.ASA skor kod ove grupe bolesnika je iznosio 3 i 4. Duiinaoperativnog zahvata kod bolesnika operisanih meiodomspoljaSnje skeletne fiksacije je znacajno kraca ( p<O,(X)!),ova grupa operisanih bolesnika znacajno manje prima intra-operativnu iransfuziju (p<O,OOi) i antibiotike u preventivnesvrhe (p<O,(K)l). Posiopcralivna hospitalizaeija kratko tra-je(p<0,O()l), a aktivaeija potJinje ubrzo nakon operacije.Kao nedostatak ove metode treba pomenuti mogucnost in-fekeije oko klinova fiksatora (p<0,05) i potrebu redovnogprevijanja oko klinova (jcdnom nedeljno). Metoda ponekadmoi e da bude nepodesna za primenu kod gojaznih bolesni-ka zbog vece mogucnosti nastanka infekcije oko klinovaspoIjaSnjcg skeletnog fiksatora.

ZakljuJfak

HirurSko lecenje je metoda izbora u terapiji pertrohan-lernih preloma. Dinami^ka unutraSnja fiksacija se relativnolako izvodi, periostalna cirkulacija se ne oStecuje. Procenalmehanifkih komplikacija je minimalan zahvaljujuci <Jvo-strukoj dinamlzaciji koja pobolj5ava usiove zarastanja pre-loma. Implanlat omogucava ranu aktivaciju i mobilizacijuoperisanih bolesnika.

Za lecenje visokoriziCnih bolesnika preporuCuje sespoljaSnja skelelna fik.sacija kao manje invazivna hirunskaintervencija koja omogucava ranu aklivaciju i mobilizacijubolesnika.

L I T E R A T U K A

1. Milenkovic S. External fixation of trochanteric frac-tures. Acta Orthop Iugosl 2002; 33(1-2): 91-5.

2. Zeiterberg C, Andersson GB. Fractures of the proximalend of the femur in Goleborg, Sweden, 1940-1979.Ada Orthop Scand 1982; 53(3): 419-26.

3. Hordon LD. Peacock M. Osleomalacia and osteoporo-sis in femoral neck fracture. Bone Miner 1990; 11(2):: 247-59.

4. Jolinell O. Prevention of fractures in elderly. A review.Acta Onhop Scand 1995; 66(1): 90-8.

5. Schurch M, Rizzoli R, Mermiltod B. Vasey H. MichelJP, BonjourJP. A prospective study on socioeconomicaspects of fracture of the proximal femur. J Bone MinerRes 1996; 11(12): 1935-42.

6. Bogosavljevic M. Petkovic R, Mannkovic Lj. Jevremo-vie Z. Sianojlovic D. Siokic D. External fixation of in-lertrochanteric fractures. Poiarev Med Glas 1994; 1(3):: 11-22. (in Serbian)

7. Netlleman MD, Alsip J, Schrader M. Schulte M. Pre-dictors of mortality after acute hip fracture. J Gen In-tem Med 1996; 11(12): : 765-7.

8. Mitkovic M. External fixation in iraumalotogy - devel-opment, and use of the aparatus of ihe author. NiS;Prosveta; 1992. p. 154-9. (in Serbian)

9. Milenkovic S. Mitkovic M. Micic I. Radenkovic M.Mitkovic's internal fixator - a new concept with slid-ing and eomprcssion along the neck and shaft of thefemur for trochanteric and subtrochanteric fractures.EurJ Trauma 2002; 28(Supl i): 208.

Bpoj 6 BOJHOCAHMTETCKH CtpaHa 667

10. Jensen JS. Classification of trochanteric fractures. ActaOrthop Scand 1980; 5(5): 803-10.

11. Lalevic P. Anesthesiology. Beograd-Zagreb: Medicin-skaknjiga; 1986. p. 3-4. (in Serbian)

12. Milenkovic S. Surgical treatment of trochanteric frac-tures by dynamic methods of the external and internalfixation [master's thesis]. Ni5: Medicinski fakultet uNiSu; 2000. (in Serbian)

13. Miikovic M. Results of the application of minimally inva-sive surgical methods in the treatment of fractures. ActaFac Med Naiss 2002; 19(3-4): 167-78. (in Serbian)

14. Cameron I, Kurrle S. External hip protectors. J AmGeriatrSoc 1997; 45(9): 1158.

15. Dahl E. Mortality and life expectancy after hip frac-tures. Acta Orthop Scand 1980; 51(1): 163-70.

16. Hojfmann R, Schmidmaier G. Sclnilz R. Schitlz M, Sud-kamp NP. Classic nail versus DHS. A prospective ran-domized study of fixation of trochanteric femur frac-tures. Unfailchirurg 1999; 102(3): 182-90.

17. Haider SC. The Gamma nail for peritrochanteric frac-tures. J Bone Joint Surg Br 1992; 74(3): 340-4.

18. Saudan M. Lubbeke A, Sadowski C. Riand N. Stem R.Hoffmeyer P. Pertrochanteric fractures: is there an ad-vantage to an intramcdullary nail: a randomized, pro-spective study of 206 patients comparing the dynamichip screw and proximal femoral nail. J Orthop Trauma2002; 16(6): 386-93.

19. Miikovic M, Milenkovic S. BumbaSirevic M, LeSic A,Golubovic Z. Mladenovic D, et al. Surgical treatment ofpertrochanteric fractures using personal external fixa-tion system and technique. Facta Universitatis 2002;9(2): 188-91.

20. Lunsjo K. Ceder L, Sriggson L, HauggaardA. One-waycompression along the femoral shaft with the Medoffsliding plate. The first European experience of 104 in-tertrochanteric fractures with a I-year follow-up. ActaOrthop Scand 1995; 66(4): 343-6.

21. Gotfried Y. Frish E. Mendes DG. Rojfman R. Inlertro-chanteric fractures in high risk geriatric patients treatedby external fixation. Orthopaedics 1985; 8(6): 769-74.

22. Kamble KT. Murthy BS. Pal V. Rao KS. External fixa-tion in unstable inter!rochanteric fractures of femur.Injury 1996; 27(2): : 139-42.

Rad je primljen 28. Ill 2003. god.

A b s t r a c t

Milenkovic S, Mitkovic M, Radenkovic M, Mladenovic D. Sotdatoviti G. Micic I,Stanojiovic M. Vojnosanil Pregl 2003; 60(6): 663-667.

SURGICAL TREATMENT OF PERTROCHANTERIC FRACTURES BY DYNAMICMETHODS OF EXTERNAL AND INTERNAL FIXATION

Pertrochanteric fractures usually occur in patients over 65 years of age, withgreater loss of skeletal mass (osteoporosis). Nonsurgical methods of treatment areaccompanied by relatively high lethality rate. Moreover, they do not produce satis-factory anatomical and functional results. Surgical treatment by using dynamic im-plants represents a method of choice in the fixation of pertrochanteric fractures.This paper presents the treatment results of 110 patients, 61 with pertrochantericfractures, who were surgically treated by the dynamic method of internal fixation,and 49 patients who were treated by the method of external fixation. Dynamical im-plants enabled both dynamization and compression of the fracture in the axis of theneck, as well as the diaphysis of the femur, which lowered the risk of mechanicalcomplications, and, at the same time, provided effective healing of the fracture,early activation, and mobilization of the patients on whom the surgery was per-formed. In patients infected by various diseases, for whom surgical trauma repre-sents a life threat, the external fixation is recommended as a method of choice.

K e y w o r d s : hip fractures; fracture healing; fracture fixation;external fixators; internal fixators.

Correspondence to: SaSa Milenkovic, Ortopedsko-traumatoloSka klinika, 18000 NiS, Sitija i Cma Gora. Tel: -t-381 18 330184. E-mail: sasa65@bankerinter.net