Motnje Ritma i Lecenje

PERIPERI--ARESTNEARESTNEARITMIJEARITMIJE

Doc Svetlana ApostoloviDoc Svetlana Apostolovićć

Klinika za KVB, NiKlinika za KVB, Nišš

LELEČČENJE ARITMIJAENJE ARITMIJA

�� Zavisi od:Zavisi od:

�� OpOpššteg stanja pacijentateg stanja pacijenta

�� Prirode aritmijaPrirode aritmija

ZNACI NISKOG UDARNOG ZNACI NISKOG UDARNOG VOLUMENAVOLUMENA

�� BLEDILOBLEDILO

�� PREZNOJENOSTPREZNOJENOST

�� HLADNA KOHLADNA KOŽŽA EKSTREMITETA (> SNS)A EKSTREMITETA (> SNS)

�� POREMEPOREMEĆĆENA SVEST (< cerebralni protok ENA SVEST (< cerebralni protok krvi)krvi)

�� HIPOTENZIJA (STA < 90 MM Hg)HIPOTENZIJA (STA < 90 MM Hg)

TERAPIJSKE OPCIJETERAPIJSKE OPCIJE

�� ANTIANTI--ARITMICI (+ ostala terapija)ARITMICI (+ ostala terapija)Rezervisani za hemodinamski stabilne pac.

�� ELEKTOKARDIOVERZIJAELEKTOKARDIOVERZIJA

Nakon uspeNakon uspeššne kardioverzije, 12ne kardioverzije, 12--EKG + antiaritmik+EKG + antiaritmik+UZROKUZROK

�� KARDIJALNI PACINGKARDIJALNI PACING

�� Aritmije koje vode u kardijalni arest iAritmije koje vode u kardijalni arest izahtevaju zahtevaju promptpromptnono prepoznavanje i prepoznavanje i leleččenjeenje

�� Mogu nastati i posleMogu nastati i posle arestaaresta ((nakon nakon uspostavljanja spontane cirkulacijeuspostavljanja spontane cirkulacije))

�� TahikardijeTahikardije ili bradikardijeili bradikardije

DEFINICIJA PERI-ARESTNIH ARITMIJA

(ARRHYTHMIA PERIARREST)

UNIVERZALNI INICIJALNI UNIVERZALNI INICIJALNI POSTUPCIPOSTUPCI

�� KRATKA ANAMNEZAKRATKA ANAMNEZA--ORJENTACIJAORJENTACIJA

�� KRATAK PREGLEDKRATAK PREGLED-- palpacija pulsapalpacija pulsa

�� KISEONIKKISEONIK

�� IV KANILAIV KANILA

�� FBC, U&E, Ca2+, Mg2+, Venous gas (Dig level)FBC, U&E, Ca2+, Mg2+, Venous gas (Dig level)

�� UVEK KADA JE MOGUUVEK KADA JE MOGUĆĆE: E: 1212--odvodni EKG odvodni EKG (odr(odreeññivanje preciznog ritma)ivanje preciznog ritma)

�� KARDIJALNI MONITORKARDIJALNI MONITOR�� ELEKTROLITI (ELEKTROLITI (K, Mg, CaK, Mg, Ca))

�� ASSESS RYTHM AND CALL FOR HELPASSESS RYTHM AND CALL FOR HELP

�� Ekstremna bradikardijaEkstremna bradikardija –– SFSF < 40< 40otku/min.otku/min.�� Retko se dobro toleriRetko se dobro tolerišše.e. ObiObiččno zahtevano zahteva

promptpromptnono leleččenjeenje

�� Manje ozbiljna bradikardijaManje ozbiljna bradikardija –– HR 40HR 40--60bpm60bpm�� Hitno leHitno leččenje je potrebno samo ako postoje enje je potrebno samo ako postoje

znaci hemodinamske nestabilnostiznaci hemodinamske nestabilnosti

BRADIKARDIJA Normal Sinus RhythmNormal Sinus Rhythm

Implies normal sequence of conduction, originating in the sinus node and proceeding to the ventricles via the AV node and His-Purkinje system.

EKG Characteristics: Regular narrow-complex rhythm

Rate 60-100 bpm

Each QRS complex is proceeded by a P wave

P wave is upright in lead II & downgoing in lead aVR

www.uptodate.com

Decreased AutomaticityDecreased Automaticity

Sinus Bradycardia

www.uptodate.com

11stst Degree AV BlockDegree AV Block

EKG Characteristics: Prolongation of the PR interval, which is constant

All P waves are conducted

The Alan E. Lindsay ECG Learning Center ; http://medstat.med.utah.edu/kw/ecg/

22ndnd Degree AV BlockDegree AV Block

Type 1 (Wenckebach)

EKG Characteristics: Progressive prolongation of the PR interval until a P wave is not conducted.

As the PR interval prolongs, the RR interval actually shortens

EKG Characteristics: Constant PR interval with intermittent failure to conduct

Type 2

33rdrd Degree (Complete) AV BlockDegree (Complete) AV Block

EKG Characteristics: No relationship between P waves and QRS complexes

Relatively constant PP intervals and RR intervals

Greater number of P waves than QRS complexes

www.uptodate.com

�� Hitna intervencija je potrebna ako je Hitna intervencija je potrebna ako je zabelezabeležženo:eno:

�� 1) 1) Sistolni KPSistolni KP < 90mmHg< 90mmHg

�� 2) 2) SFSF < 40< 40 u min.u min.

�� 3) 3) Ventrikularne aritmijeVentrikularne aritmije

�� 4)4) SrSrččana insuficijencijaana insuficijencija

PARAMETRI KOJI SUGERIŠU HITNO LEČENJE BRADIKARDIJE

�� Bilo koji neBilo koji nežželjeni znak da je prisutaneljeni znak da je prisutan::

�� AtropineAtropine�� Tropane Alkaloid (Deadly Nightshade)Tropane Alkaloid (Deadly Nightshade)�� KompetativniKompetativni antagonist antagonist muskarinskihmuskarinskih

acetilholinskih receptoraacetilholinskih receptora�� PovePoveććavaava ,,,,firingfiring,,,, SA SA ččvoravora, , provoprovoññenje krozenje kroz AV AV ččvorvor, , suprotno vagusnom efektusuprotno vagusnom efektu

�� Dose Dose –– 0,5 0,5 mg IV mg IV �� Ponavljati naPonavljati na 33--55 min min do ukupnodo ukupno 3mg3mg

LEČENJE BRADIKARDIJE

�� Kod zadovoljavajuKod zadovoljavajuććeg odgovora naeg odgovora naAtropin Atropin PROCENITI RIZIK NASTANKA ASISTOLIJEPROCENITI RIZIK NASTANKA ASISTOLIJE::

�� 1) 1) VeVećć zabelezabeležžena asistolijaena asistolija�� 2) Mobitz II AV block2) Mobitz II AV block�� 3) 3) KompletniKompletni AV blockAV block�� 4) 4) Pauza (ventricular standstill)Pauza (ventricular standstill) > 3> 3 secsec

�� Rizik od asistolijeRizik od asistolije –– Kardijalni pacingKardijalni pacing i i pomopomoćć expertaexperta


�� Ukoliko nema zadovoljavajuUkoliko nema zadovoljavajuććeg odgovora naeg odgovora na Atropin Atropin primeniti mereprimeniti mere dok stigne pomodok stigne pomoćć eksperta:eksperta:

�� EpineEpineffrinrin�� Kateholamin Kateholamin ((simpatikomimetisimpatikomimetiččki monoaminiki monoamini))

�� EpineEpineffrin rin jeje nnee--seleselekktivtivnini agonist agonist svihsvihadrenergiadrenergiččnihnih receptorreceptoraa (Alpha 1,2 Beta 1,2)(Alpha 1,2 Beta 1,2)

�� PositivPositivnini hronotropnihronotropni, inotrop, inotropnini iivavazokonstriktorni efekatzokonstriktorni efekat

�� DoDozze e –– 22--1010 mcg/min IVmcg/min IV


�� Alternativni lekoviAlternativni lekovi::�� AminophyllineAminophylline

�� IsoprenalineIsoprenaline

�� DopamineDopamine�� Glucagon (BetaGlucagon (Beta--blocker or Calcium Channel blocker or Calcium Channel

blocker blocker antagonistantagonist))�� GlycopyrroniumGlycopyrronium

�� TranskutaniTranskutani pacingpacing iliili pacingpacing ––udarac i udarac i masamasažža pesnicoma pesnicom

�� PomoPomoćć ExpertExpertaa!!


�� TahikardijaTahikardija –– SFSF > 100> 100 /min/min�� SFSF > 150 > 150 /min/min vodi u dramativodi u dramatiččnu redukcijunu redukciju udarnog udarnog

volumenavolumena�� Dijastola postaje kraDijastola postaje kraćća nego sistolaa nego sistola i nema i nema

adekvatnog punjenja srcaadekvatnog punjenja srca�� Redukuje se koronarni protok krviRedukuje se koronarni protok krvi

�� Nastaje miokardna ishemijaNastaje miokardna ishemija i smanjuje se centralna i i smanjuje se centralna i periferna perfuzijaperiferna perfuzija

�� Tahikardija Tahikardija šširokih QRS kompleksairokih QRS kompleksa tetežže se podnosi od e se podnosi od tahikardije uzanih QRS kompleksatahikardije uzanih QRS kompleksa

TAHIKARDIJA-DEFINICIJAIncreased/Abnormal AutomaticityIncreased/Abnormal Automaticity

Sinus tachycardia

Junctional tachycardia

Ectopic atrial tachycardia

www.uptodate.com

Mechanism of ReentryMechanism of Reentry Mechanism of ReentryMechanism of Reentry

�� SledeSledećći simptomi i znacii simptomi i znaci ukazuju na potrebu zaukazuju na potrebu za hitnomhitnomelektrielektriččnomnom kardioverzijomkardioverzijom

�� 1) 1) Anginozni bolAnginozni bol

�� 2) 2) SrSrččana insuficijencijaana insuficijencija

�� 3) 3) Sistolni krvni pritisakSistolni krvni pritisak < 90< 90 mmHgmmHg

�� 4) 4) PoremePoremeććeno stanje svestieno stanje svesti

TAHIKARDIJA-

NEŽELJENI EFEKTIAtrial FlutterAtrial Flutter

Most cases of atrial flutter are caused by a large reentrant circuit in the wall of the right atrium

EKG Characteristics: Biphasic “sawtooth” flutter waves at a rate of ~ 300 bpm

Flutter waves have constant amplitude, duration, and morphology through the cardiac cycle

There is usually either a 2:1 or 4:1 block at the AV node, resulting in ventricular rates of either 150 or 75 bpm

www.uptodate.com

Unmasking of Flutter WavesUnmasking of Flutter Waves

In the presence of 2:1 AV block, the flutter waves may not be immediately apparent. These can be brought out by administration of adenosine.

Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th ed., 2005.

Atrial FibrillationAtrial Fibrillation

Atrial fibrillation is caused by numerous wavelets of depolarization spreading throughout the atria simultaneously, leading to an absence of coordinated atrial contraction.

Atrial fibrillation is important because it can lead to:

Hemodynamic compromise

Systemic embolization

Symptoms

www.uptodate.com

Atrial FibrillationAtrial Fibrillation

EKG Characteristics: Absent P waves

Presence of fine “fibrillatory” waves which vary in amplitude and morphology

Irregularly irregular ventricular response

www.uptodate.com

�� Ako je prisutan neki od znakova nestabilnostiAko je prisutan neki od znakova nestabilnosti::

�� SedatiSedativv ((nekada je potrebna i anestezijanekada je potrebna i anestezija))�� SinhronizovaniSinhronizovani DC DC ššokok�� 120120--150150 J (Biphasic) J (Biphasic) šširoki QRS kompleksiiroki QRS kompleksi ii AFAF�� 7070--120120 J (Biphasic) J (Biphasic) Uzani QRS kompleksiUzani QRS kompleksi i i AtrialAtrialnini FlutterFlutter�� Amiodarone 300mg IV Amiodarone 300mg IV tokomtokom 1010--20min20min�� PonovitiPonoviti sinhronizovani DC sinhronizovani DC ššok ako je neophodnook ako je neophodno

(3 (3 x x maxmax..))�� Centralni venski pristupCentralni venski pristup�� Amiodarone 900mg IV Amiodarone 900mg IV tokom tokom 24hrs24hrs

TAHIKARDIJA-LEČENJE

�� Ako je nema znakova nestabilnostiAko je nema znakova nestabilnosti::

Stay calm! Stay calm! -- Time on your handsTime on your hands

�� ProcenaProcena QRS QRS -- UzaniUzani iliili šširokirok

�� Procena ritmaProcena ritma –– RegularRegularnini iliili IregularIregularnini�� uzaniuzani iregulariregularnini�� uzaniuzani rriiegularegularnini

�� šširokirok regularregularnini

�� šširokirok regularregularnini


�� Uzani QRSUzani QRS IregularIregularanan�� VerovatnoVerovatno AtrialAtrialnana FibriFibrilacijalacija (AF)(AF)�� TrajeTraje > 48> 48 satisati -- BetaBeta--blokblokatorator

�� Beta adrenergic receptor antagonistBeta adrenergic receptor antagonist�� BloBlokirakira endogenendogenee kateholaminekateholamine((simpatisimpatiččki nervni sistemki nervni sistem))

�� negativno hronotropnonegativno hronotropno ii inotropinotropno dejstvono dejstvo�� DoDozze e –– Atenolol 50Atenolol 50 mg IV/POmg IV/PO

OPREZ KOD HOBPOPREZ KOD HOBP ii SRSRČČANE INSUFICIJENCIJEANE INSUFICIJENCIJE


�� Uzani QRSUzani QRS IregularIregularanan

�� VerovatnoVerovatno AtrialAtrialnana FibriFibrilacijalacija (AF)(AF)

�� TrajeTraje > 48> 48 satisati -- DigoxinDigoxin�� PrePreččiiššććenieni kardijalnikardijalni glglikikoozidzid (Foxglove)(Foxglove)�� Usporava provoUsporava provoññenje krozenje kroz AV AV ččvorvor

�� PozitivnoPozitivno inotropinotropno dejstvono dejstvo prekopreko inhibiinhibicijecije Na+/K+ Na+/K+ ATPase pumpATPase pumpee

�� DozeDoze –– 250250--500500 mcg IV/POmcg IV/PO

OPREZ KOD RENALNE INSUFICIJENCIJEOPREZ KOD RENALNE INSUFICIJENCIJE


�� Uzani QRSUzani QRS kompleksikompleksi--iiregularregularnini�� VerovatnoVerovatno AtrialAtrialnana FibriFibrilacijalacija (AF)(AF)�� Traje <Traje < 4848 satisati -- AmiodaroneAmiodarone

�� Class III antiClass III anti--arariitmitmikaka�� Prolongira fazuProlongira fazu 3 3 kardijalnog akcionog potencijalakardijalnog akcionog potencijala�� Deluje na svim nivoima srcaDeluje na svim nivoima srca�� Amiodarone Amiodarone pokazuje dejstvo slipokazuje dejstvo sliččno no beta blobeta blokatorukatoru i i

blokatorima blokatorima K kanalaK kanala uu SA SA ii AV AV ččvorovimavorovima, , povepoveććava ava the the refraktarni periodrefraktarni period prekopreko efekta na Naefekta na Na-- ii KK--kanalekanale, , i usporavai usporavaintraintra--kkardiardialnoalno provoprovoññenjeenje kardijalnog akcionog potencijalakardijalnog akcionog potencijala, , preko efekta na Na preko efekta na Na –– kanale.kanale.

�� DozeDoze –– 300mg IV 300mg IV tokom tokom 2020--6060 minmin,, zatimzatim 900900 mg IV mg IV tokomtokom 2424hh

KOD DUGOTRAJNE UPOTREBE MOKOD DUGOTRAJNE UPOTREBE MOŽŽE IMATI E IMATI MNOGO NEMNOGO NEŽŽELJENIH EFEKATAELJENIH EFEKATA


TRANSKUTANA ELEKTROSTIMULACIJATRANSKUTANA ELEKTROSTIMULACIJA

ALGORITAM UPOTREBE ALGORITAM UPOTREBE AUTOMATSKOG EKSTERNOG AUTOMATSKOG EKSTERNOG

DEFIBRILATORADEFIBRILATORA What is this arrhythmia?What is this arrhythmia?

Ventricular tachycardia

Ventricular tachycardia is usually caused by reentry, and most commonly seen in patients following myocardial infarction.

�� Uzani QRSUzani QRS kompleksikompleksi-- RRegularegularaniani�� Mnogobrojni uzrociMnogobrojni uzroci�� Vagalni manevriVagalni manevri ((OPREZ KOD STARIJIHOPREZ KOD STARIJIH

ILI POZNATE ATEROSKLEROZEILI POZNATE ATEROSKLEROZE))�� AdenosineAdenosine

�� Purine nucleosidePurine nucleoside�� Blokira provoBlokira provoññenje krozenje kroz AV AV ččvorvor�� PoluPolu--žživotivot 1010 secsec�� DoDozaza –– 66 mg IVmg IV; ; 1212 mg IV (mg IV (ako je potrebnoako je potrebno))�� 1212 mg IV (mg IV (ako je potrebnoako je potrebno))

KONTRAINDIKOVANO KOD ASTME I WPW SYKONTRAINDIKOVANO KOD ASTME I WPW SY


�� Ako se uspostavi sinusni ritamAko se uspostavi sinusni ritamregistrovatiregistrovati 12 12 odvodniodvodni EEKKG G i razmotriti i razmotriti bolnibolniččko leko leččenjeenje

�� Kod ponovljenih epizodaKod ponovljenih epizoda ponoviti isti ponoviti isti terapijski pristupterapijski pristup

�� Ako se sinusni ritam ne uspostaviAko se sinusni ritam ne uspostavi:: tratražžiti iti pomopomoćć ekspertaeksperta�� Atrial flutter Atrial flutter –– razmotritirazmotriti betabeta--blokatorblokator�� AmiodaroneAmiodarone


�� ŠŠiroki QRSiroki QRS kompleksikompleksi--iregularniiregularni

�� Veoma opasan ritamVeoma opasan ritam –– TraTražžiti pomoiti pomoććekspertaeksperta

�� MoguMoguććnostinosti::�� AF AF sasa blokom graneblokom grane ((leleččenje kaoenje kao AF)AF)

�� WPWWPW-- AF (AF (razmotritirazmotriti Amiodarone)Amiodarone)�� PolimorfnaPolimorfna VTVT:: Torsade de pointes (IV Torsade de pointes (IV

Magnesium Magnesium tokom tokom 10min)10min)


�� ŠŠiroki QRSiroki QRS kompleksikompleksi--regularniregularni

�� Ventrikularna tahikardijaVentrikularna tahikardija ili neodreili neodreññen ritamen ritam::�� Amiodarone 300mg IV Amiodarone 300mg IV tokomtokom 2020--60min60min�� Centralni pristupCentralni pristup�� Amiodarone 900mg IV Amiodarone 900mg IV tokomtokom 2424 hh

�� U ranije potvrU ranije potvrññenojenoj SVT SVT sa blokom grane:sa blokom grane:�� Adenosine Adenosine kaokao zaza regularregularnene tahikardije sa uzanim tahikardije sa uzanim

QRSQRS kkompleompleksimaksima

�� Amiodarone Amiodarone ako izostane efekat Adenosinaako izostane efekat Adenosina


�� Assess patient then ECGAssess patient then ECG

�� Early recognition and prompt treatment can avert Early recognition and prompt treatment can avert

disastrous consequencesdisastrous consequences

�� Obtain senior help with unstable patientsObtain senior help with unstable patients

�� Early expert input very useful (Do not be afraid to ask Early expert input very useful (Do not be afraid to ask

your friendly cardiology SpR!)your friendly cardiology SpR!)

Documents

Motnje Ritma i Lecenje