HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES

FECHA:

NOMBRE DEL NIÑO (A):

FECHA DE NACIMIENTO:

TELÉFONO PARTICULAR:

ESCUELA DEL NIÑO:

GRADO ESCOLAR:

¿HA REPETIDO GRADOS ESCOLARES?

SI

NO

¿CUÁLES?

FECHA DE INICIO DE LA SITUACIÓN POR LA QUE ASISTE A CONSULTA

MEDICAMENTOS QUE SU HIJO TOMA ACTUALMENTE:

ESTRUCTURA FAMILIAR

ESTRUCTURA DE LA PAREJA:

CASADOS

DIVORCIADOS

MAMÁ Ó PAPÁ SOLTERO

AMBOS PADRES AUSENTES

OTRO

LOS PADRES DEL MENOR SON:

BIOLÓGICOS

ADOPTIVOS

NOMBRE DE LA MADRE:

EDAD ACTUAL:

EDAD AL NACER EL PACIENTE:

TIPO DE SANGRE Y GRUPO SANGUÍNEO DE LA MADRE:

HÁBITOS ACTUALES:

FUMA

CONSUME BEBIDAS ALCOHÓLICAS

OTRO

OCUPACIÓN:

HORARIO LABORAL (SI TRABAJA):

NOMBRE DEL PADRE:

EDAD ACTUAL:

EDAD AL NACER EL PACIENTE:

TIPO DE SANGRE Y GRUPO SANGUÍNEO DE LA MADRE:

HÁBITOS ACTUALES:

FUMA

CONSUME BEBIDAS ALCOHÓLICAS

OTRO

OCUPACIÓN:

HORARIO LABORAL (SI TRABAJA):

NÚMERO DE HERMANOS:

LUGAR QUE OCUPA EL PACIENTE ENTRE LOS HERMANOS:

ANTECEDENTES PERSONALES

NUMERO DE EMBARAZOS DE LA MADRE:

NÚMERO DE ABORTOS:

¿HAY ALGÚN PARENTESCO ENTRE LOS PADRES?:

SI

NO

¿CUAL?

SEÑALE LAS SITUACIONES QUE SE PRESENTARON DURANTE EL PERIODO DE GESTACIÓN (PUEDE ELEGIR VARIAS)

CAÍDA VARICELA

ENFERMEDAD VERÉNEA AMENAZA DE ABORTO

RUBEÓLA INTOXICACIÓN

RAYOS X RH -

DIABÉTES HIPERTENSIÓN

CONSUMO DE ALCOHOL CONSUMO DE DROGAS (MEDICINAS)

CONSUMO DE TABACO

OTRO

DESCRIPCIÓN

GRADUADO:

CUAL:

SEMANAS DE EMBARAZO:

MÉTODO DE ANESTECIA:

FORMA DE NACIMIENTO:

TIPO DE PARTO:

INDUCIDO ESPONTÁNEO EUTÓCICO DISTÓCICO

PUNTUACIÓN DE APGAR

INDIQUE LAS SITUACIONES PRESENTES EN EL NACIMIENTO DEL BEBÉ O QUE SE PRESENTARON DESPUÉS DEL ALUMBRAMIENTO (PUEDE ELEGIR VARIAS):

OPCIONES:

HIPÓXIA

ESPONTÁNEO

UTILIZARON FORCEPS

DISTENCIÓN FETAL

ICTERICIA

SUFRIMIENTO FETAL

RESUCITACIÓN

ESTUVO EN INCUBADORA MÁS QUE EL COMÚN DE LOS NIÑOS

TOMÓ LÍQUIDO AMNIÓTICO O MECONIO

OTRO

TIEMPO QUE TARDÓ EN LLORAR DESPUÉS DEL ALUMBRAMIENTO

PESO

TALLA

DESARROLLO DEL NIÑO (A):

FORMA DE ALIMENTACIÓN DE LOS PRIMEROS MESES DE VIDA:

LECHE MATERNA LECHE EN POLVO AMBOS

ESPECIFIQUE SI UTILIZÓ UN TIPO DE LECHE ESPECIAL (SOYA, ARROZ, DESLACTOSADA Y OTRA).

EDAD HASTA LA QUE TOMO BIBERON:

¿CÓMO VALORA SU APETITO ACTUALMENTE?:

BUENO

REGULAR

MALO

EDAD EN LA QUE LOGRÓ EL CONTROL DE ESFÍNTERES:

EDAD EN LA QUE EMPEZÓ A SENTARSE SOLO:

EDAD EN LA QUE EMPEZÓ A GATEAR:

EDAD EN LA QUE EMPEZÓ A PARARSE SOLO:

EDAD EN LA QUE EMPEZÓ A CAMINAR:

MANO DOMINANTE:

IZQUIERDA

DERECHA

AMBAS

INDEFINIDO

EDAD EN LA QUE EMPEZÓ A DECIR SUS PRIMERAS PALABRAS:

EDAD EN LA QUE EMPEZÓ A DECIR SUS PRIMERAS FRASES:

EDAD EN LA QUE EMPEZÓ A USAR EL PRONOMBRE "YO":

EDAD EN LA QUE LOGRÓ PRONUNCIAR CORRECTAMENTE:

¿CÓMO VALORA EL LENGUAJE DE SU HIJO (A) ACTUALMENTE ?:

NORMAL

COMPRENSIBLE

IRREGULAR

AUSENTE

OTRO

INDIQUE SI SU HIJO HABLA OTRO IDIOMA Y EDAD DE ADQUISICIÓN :

HORAS QUE DUERME EN EL DÍA :

HORAS QUE DUERME EN LA NOCHE :

SEÑALE LAS CARACTERÍSTICAS DEL SUEÑO DE SU HIJO (A):

DIFICULTAD PARA CONCILIAR EL SUEÑO DIFICULTAD PARA MANTENER EL SUEÑO

SUEÑO INTRANQUILO PESADILLAS

SONAMBULISMO RECHINAR DIENTE

OTRO

HISTORIA MÉDICA:

¿EL NIÑO TIENE TODAS LAS VACUNAS ?:

SI

NO

¿TIENE ALERGIA A ALGUN MEDICAMENTO?:

SI

NO

EN CASO AFIRMATIVO, ¿A QUE? :

INDIQUE LOS PADECIMIENTOS QUE POR SU FRECUENCIA O DURACIÓN, CONSIDERE SIGNIFICATIVOS EN EL DESARROLLO DE SU HIJO (A) :

CONVULSIÓN

ENFERMEDAD CONTAGIOSA (SARAMPIÓN, MENINGITIS U OTRA)

PROBLEMAS DEL ESTÓMAGO

DIFICULTAD DE AUDICIÓN

ALERGIAS

DOLORES DE CABEZA

FIEBRES ALTAS

PROBLEMAS DEL CORAZÓN

PROBLEMA PULMONAR O BRONQUIAL

PROBLEMAS DEL RIÑON

DEFORMACIÓN DE HUESOS

TUMOR

HIDROCEFALIA

TRÁSTORNOS CONGÉNITOS O DEL DESARROLLO

OPERACIÓN

TRAUMATISMO (CON PÉRDIDA DE CONCIENCIA,VÓMITO U OTRO MALESTAR RELEVANTE

ANTECEDENTES FAMILIARES:

SEÑALE LOS PADECIMIENTOS QUE HAN PRESENTADO FAMILIARES DIRECTOS DEL MENOR, CONSIDERANDO PRIMOS, PADRES O TÍOS Y ABUELOS (PUEDE ELEGIR VARIAS):

MADRE PADRE OTRO

ALCHOLISMO

FARMACODEPENDENCIA

EPILEPSIA

DEFICIENCIA MENTAL

DIABETES

HIPOACUSIA

TRASTORNO PSIQUIÁTRICO

SÍNDROME DE DOWN

DÉFICIT DE ATENCIÓN

PROBLEMAS DE APRENDIZAJE

DIFICULTAD MOTORA

OTRO:

ADAPTACIÓN SOCIAL:

¿SU HIJO (A) ASISTE ACTUALMENTE A LA ESCUELA?:

SI

NO

TIPO DE ESCUELA:

REGULAR

ESPECIAL

¿CÓMO VALORA SU ADAPTACIÓN EN LA ESCUELA :

ADECUADA

INADECUADA

VALORE LA INTERACCIÓN SOCIAL DE SU HIJO EN UNA ESCALA DEL 0 (ESCASO O AUSENTE) A 10 (FRECUENTE O COMÚN), DE ACUERDO A LOS SIGUIENTES INDICADORES:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

INICAR O MANTENER CONVERSACIONES

EXPRESAR AMOR, AGRADO Y AFECTO

DEFENDER SUS DERECHOS

PEDIR FAVORES

HACER Y ACEPTAR CUMPLIDOS

EXPRESAR SU OPINIÓN

EXPRESAR DESACUERDO

DISCULPARSE

AFRONTAR CRÍTICAS O LLAMADS DE ATENCIÓN

SEÑALE LAS CONDUCTA QUE POR SU FRECUENCIA O DURACIÓN, CONSIDERE SIGNIFICATIVA EN SU HIJO (A) Y QUE SE HAN MANTENIDO POR LO MENOS UN PERIODO DE 6 MESES (PUEDE ELEGIR VARIAS):

BERRINCHES RECHAZO DE ALIMENTOS

MASTURBACIÓN O AUTOESTIMULACIÓN MORDERSE LAS UÑAS

ENURESIS O ENCOPRESIS SUCCIÓN DE UN DEDO

EXCESO DE ALIMENTACIÓN CAMBIOS EMOCIONALES REPENTINOS

LLANTO EXCESIVO INCONTINENCIA

OTRO

¿CUÁL ES LA ACTITUD DE LOS PADRES ANTE UNA CONDUCTA INADECUADA O TRAVESURAS DE SU HIJO (A)?

CASTIGO AFECTO REGAÑO

RESPONSABILIDIDAD (CAUSA) INDIFERENCIA OTRO

COMENTARIOS FINALES:

NOMBRE DE LA PERSONA QUERESPONDIÓ EL CUESTIONARIO: