HISTORIA CLNICAANAMNESISFecha y hora: 27/10/2015 a las 9.00 amAnamnesis directa y confiable1. Datos de Filiacin Nombre: M.E.S.S Edad: 69 aos Sexo: Femenino Raza: Mestiza Estado Civil: Casada Ocupacin: Comerciante Lugar de Nacimiento: Paijn Lugar de Procedencia: Paijn Grado de Instruccin: Primaria incompleta Religin: Catlica Nmero de cama: 116 Persona Responsable: Hijo Fecha de Ingreso: 13/11/2015 Admisin: Emergencia2. Perfil del pacientea. Datos biogrficosPaciente natural y procedente de Paijn, nacido por parto eutcico, es la quinta de 9 hermanos con los cuales tiene una buena relacin. Su padre fue agricultor y su madre fue comerciante. Su niez fue tranquila, pas su infancia y adolescencia en Lima a lado de sus padres y hermanos los cuales siempre fueron muy unidos y llevaban una relacin armoniosa. Estudio su primaria en el colegio Leoncio Prado en Lima, no culminndola; luego ayudo a su madre en su negocio. A los 17 aos conoce a su esposo y ms tarde tiene a su primera hija, luego de 13 aos tiene al menor de sus hijos. Actualmente tiene un negocio propio junto a su esposo donde siguen trabajando y vive con su esposo.b. Modo de vida actual Hogar y familia: El ncleo familiar se encuentra compuesto por su esposo. Vivienda: Casa propia de un piso con 2 dormitorios, una cocina, un bao, una sala y un comedor. Consta con los servicios bsicos de luz, agua y desage. Cocinan con gas. Cra pavos. El carro recolector de basura pasa diario. Economa: Estable con su sueldo; refiere alcanzarle. Sueo: 7 horas diarias continuas Recreacin y actividades sociales: Ver televisin, escucha radio y pasea en el carro de su esposo por la Plaza de Armas en Paijn. Hbitos Alimenticios: de las 3 comidas Desayuno: Avena o emoliente con un pan que suele acompaarlo con aceituna o pescado frito los cuales los alterna durante la semana Almuerzo: Sopa de pollo o verduras y en segundo: pollo (1 vez a la semana) o pescado (5 veces a la semana) o carne (1 vez a la semana) y arroz (6 cucharadas) y menestra (5 cucharadas) y ensalada. Cena: Sopa de verduras o tamal acompaado con caf.Entre comidas come mandarina, pltano.Dieta baja en azcar. Hbitos nocivos: No fuma ni bebe. Un da rutinario de su vida: A las 6:30 am se levanta, se asea, y prepara los materiales para su restaurante hasta las 9:00 a.m., hora en que desayuna. A las 10:00 a.m. abre el restaurante y luego lo supervisa hasta las 2:00p.m, hora en que almuerza junto a su esposo. Sigue supervisando hasta las 6:00 p.m. hora en que cierran el local; luego realizan las cuentas hasta las 7:00 p.m.; luego de ello miran televisin o pasean en el carro de su esposo por la Plaza de Armas y a las 11:00 p.m. va a dormir.

3. Molestia principalAscitis 4. Enfermedad actualTiempo de enfermedad: 1 semanaForma de inicio: InsidiosoCurso: ProgresivoRelato Cronolgico:Paciente con dx de DM tipo II desde hace 8 meses con tratamiento a base de glibenclamida 5 mg 1 vez al da; con episodios de ginecorragia desde hace 9 aos.1 semana antes del ingreso, paciente refiere presentar hiporexia, astenia, sensacin de distensin abdominal de moderada intensidad y dolor abdominal difuso tipo opresivo 7/10 que calmaba al tomar buscapina (Hioscina).3 das antes del ingreso, refiere que presentar anorexia, astenia y el dolor abdominal aumento a 9/10; adems nota que la distensin abdominal se torna intensa y se agrega edema de miembros inferiores, disnea leve que causaba limitacin de sus actividades diarias; motivo por el cual es trada a emergencia del H.V.L.E. Funciones biolgicas:Apetito: DisminuidoSed: Aumentada Orina: ConservadaDeposiciones: Conservado Sueo: ConservadoPeso: Disminuido (8 kg en 1 semanas)5. Antecedentes patolgicosEnfermedades anteriores.Niega

Hospitalizaciones previas.Refiere haber sido hospitalazida 2 veces: la primera en Espaa por quise de ovario hace 20 aos, la segunda por apendicitis en el Hospital Essalud de Chocope.Intervenciones Quirrgicas: diagnsticos, resultados y complicaciones.Por quiste de ovario y apendicetomaEliminacin de parsitos.Niega haber observado eliminacin de parsitos.Accidentes y secuelas.NiegaVacunaciones, sueros y transfusiones.Refiere presentar vacunas incompletas.Alergia a medicamentos.Refiere no presentar algn tipo de alergia.Medicina de consumoGlibenclamida 5 mg 1 tab al da.Antecedentes ginecolgicos-Menarquia: 10 aos-Menopausia: 39 aos-Ciclos irregulares6. Antecedentes familiaresMadre falleci debido a un paro cardiaco a los 95 aos.Padre falleci de bronconeumona a los 85 aos.Hijos los refiere como sanos.

EXAMEN FSICOExamen General1. Signos vitales:Temperatura axilar izquierda: 36.5 C Pulso radial derecho: 104 pulsaciones/minuto rtmicos, simtricos y sincrnicos.Respiraciones: 25 respiraciones/minuto Presin arterial: 110/75 mmHg, brazo: izquierdo 2. Aspecto general:Paciente lcida en aparente regular estado general que aparenta su edad cronolgica y aparente regular estado de hidratacin; al examen se la encuentra de decbito dorsal preferencial, ventila espontneamente, actitud pasiva. Facie no caracterstica. Con edema en miembros inferior y ascitis a tensin. Vestido con bata limpia, buena higiene, poco colaborador a la entrevista. Presenta lenguaje coherente, claro y articulado. Con venoclisis en antebrazo derecho.3. Piel y anexos: A la inspeccin, de color triguea, simtrica, aparente buen estado de higiene, hidratada y mvil.A la palpacin, tibia y lisa. No prurito ni signos de rascado, no tumores, no exantemas, no atrofia.Pelo:Cabello castao, largo, delgado, lacio, con buena implantacin, en abundante cantidad, distribuido uniformemente. Aparente buena higiene.Cejas medianamente pobladas, de buena implantacinEscasa cantidad de vello en brazos y piernas.Uas- Manos: Cortas, de consistencia dura, superficie lisa, bordes regulares, con buena adherencia al lecho ungueal. Pliegues ungueales sin lesiones, aparenta buena higiene.- Pies: Cortas, de borde irregular y consistencia dura, con una superficie lisa, buena adherencia al lecho ungueal. Aparente buena higiene.- El llenado capilar del lecho ungueal es < a 2 segundos.4. Sistema linftico:A la inspeccin y palpacin, no presenta alteraciones en los ganglios linfticos: preauriculares, postauriculares, submentoniano, submandibular, axilares ni supraclaviculares.Examen Regional1. Crneo: A la inspeccin, normoceflico con rasgos faciales presentes, en posicin central y simtrica.A la palpacin, no presenta dolor ni masas.A la auscultacin, no soplo de la arteria temporal.2. Ojos: A la inspeccin, cejas pobladas, rea periorbitaria sin alteraciones, prpados mviles y apertura espontnea, conjuntiva bulbar transparente, conjuntiva tarsal rosada, iris transparente, pupilas redondas y simtricas ambas de 2mm de dimetro aproximadamente, glndulas lagrimales sin alteraciones aparentes.A la palpacin, no se palpan masas en pestaas ni cejas y no dolor.Reflejos fotomotor, consensual, corneal y de acomodacin presentes. Reflejo corneal presente.Agudeza visual no evaluada. Visin de colores no evaluada. Fondo de ojo no evaluado.3. Nariz y senos paranasales:Mediana, simtrica, tamao proporcional al rostro, de forma piramidal, no dolorosa a la palpacin y no se observa descarga nasal ni secreciones. Agujeros nasales ovalados, simtricos. Vestbulo nasal con escaza cantidad de pelos, mucosa rosada en los 2/3 posteriores. No es posible observar los cornetes nasales.Senos Paranasales: Frontales y maxilares. A la palpacin y percusin no doloroso. Tcnica de transluminacin no evaluada.4. Odos:Pabellones auriculares alineados, simtricos y con implantacin a nivel del vrtice lateral de los ojos. No doloroso a la traccin, no presencia de tofos, ni tumoraciones. No presencia de dolor a la palpacin del trago ni de la apfisis mastoides. Escucha claramente durante la realizacin del examen fsico y a la prueba del susurro.Pruebas de Weber y Rinne no fueron realizadas.5. Boca y faringe: A la inspeccin: labios rosado oscuros y sin alteraciones, con dentadura completa. Mucosa oral rosada y hmeda. Encas rosadas. Lengua de color rosada mvil y sin lesiones superficiales. Paladar duro sin alteraciones en su estructura. Paladar blando mvil. vula central sin desviaciones. Faringe rosada y sin secreciones. Amgdalas rosada plidas sin signos de inflamacin ni secreciones. A la palpacin: no se palpa ninguna masa ni se presenta dolor al palpar la mucosa oral y la lengua.6. Cuello: A la inspeccin, cuello corto, simtrico y central. Sin limitaciones en su movilidad. No se evidencian tumoraciones.A la palpacin, no puntos dolorosos.Tiroides: Evaluada con maniobra de Quervain, no palpable ni dolorosa. No se palpan quistes ni ndulos. No soplos a la auscultacin.Trquea: De posicin central, mvil y simtrica. Vasos: No hay presencia de ingurgitacin yugular. Pulso carotideo palpable de buena intensidad. No se auscultan soplos.7. Mamas: No evaluada.8. Trax y aparato respiratorio:Inspeccin: Dimetro antero-posterior menor que dimetro trasversal, sin evidencia de circulacin colateral. Disminucin de movimiento del HTD. Respiracin tipo abdominal con una FR de 27 por minuto.Palpacin: No doloroso a la palpacin. No presenta masas. Frmito conservadoPercusin: Resonancia conservada en ambos campos pulmonares.Auscultacin: Crepitantes en 2/3 inferiores de ambos hemitrax.9. Aparato cardiovascular:Inspeccin, choque de punta no observable.Palpacin, no thrill ni frote. Choque de punta palpable a la altura del quinto espacio intercostal izquierdo con la lnea medio clavicular izquierda.Auscultacin, ruidos cardiacos rtmicos y regulares de moderada intensidad. No soplos ni ruidos agregados.Arterias: Radial, braquial y pedio rtmicos, simtricos, sincrnicos y depresibles, de regular intensidad.Venas: No presencia de IY ni RHY. Presin venosa yugular no evaluada. No circulacin colateral en abdomen ni trax. No vrices en miembros inferiores.10. Abdomen:A la inspeccin, Abdomen globuloso, piel brillante, de color similar al resto del cuerpo. No presenta circulacin colateral. Sin presencia de masas ni de hernias.A la auscultacin, RHA presentes 11 /minuto, no presencia de soplos, disminuido en intensidad.A la percusin, Predomina el timpanismo en epigastrio y matidez en zonas de declive.A la palpacin, Abdomen poco depresible, dolor leve difuso a la palpacin superficial. Piel normotrmica.Hgado: altura no es posible evaluar, altura ME: 4cm, borde no palpable.Bazo: no examinado.11. Genitourinario.Puntos renoureterales no dolorosos a la palpacin. Maniobra de puo percusin lumbar no dolorosa. Genitales no evaluados.12. Ano y recto:No evaluado13. Sistema osteomioarticular:Huesos: huesos largos de longitud proporcional al tamao del paciente, no se evidencian deformaciones. Msculos: tono muscular conservado. Fuerza muscular conservada. Amplitud de movimiento no evaluado.Articulaciones: No se evidencia dolor a la palpacin, no deformaciones, movimiento conservado.Columna: Curvaturas fisiolgicas presentes, central y sin curvaturas laterales. Mvil. No deformaciones ni dificultad al movimiento

14. Sistema nervioso:Inspeccin:Paciente lcido, orientada en espacio, tiempo y persona. Facie simtrico, expresivo y no caracterstico. Marcha sin alteraciones, metra de los pasos 40cm, no se desva ni pierde la orientacin al cerrar los ojos.

Funcin motora: 1. Fuerza muscular: Maniobras de Juramento, Mingazzini y Barr negativas.Fuerza muscular

Derecha Izquierda

Miembro superior

Hombro5/55/5

Brazos5/55/5

Antebrazo5/55/5

Miembro inferior

Cadera5/55/5

Muslo5/55/5

Pierna5/55/5

2. Tono muscular- Relieve de masas musculares: conservado- Palpacin de las masas musculares: presentan buen tono- Movimientos pasivos: conserva resistencia normal al movimiento

3. Reflejos: Reflejos superficiales: conservados. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos patolgicos: Babinski y Hoffman (-)Funcin sensitiva:a. Superficial- Tctil: conservada- Dolorosa: (Con una aguja)- Trmica: (Objeto fro y otro caliente)b. Profunda- Barestesia: conservada- Barosgnosia: conservada- Palestesia (diapasn de 128 vib/seg): no evaluado- Batiestesia: conservada- Dolor profundo: conservado- Estereognosia: conservadaTaxia: Prueba de ndice- nariz: sin alteraciones. Prueba de diadocodinesia: sin alteraciones. Prueba taln-rodilla: sin alteraciones. Romberg y Marcha: Romberg y estrella de Babinski (-)Trofismo:No presencia de escaras. Uso de paal.Pares craneales:Olfatorio (I): No evaluado.ptico (II): No evaluado.Oculomotor (III), Troclear (IV) y Abdcens (VI): Pupilas isocricas, fotorreactivas, circulares de 2 mm de dimetro. Reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin conservados. Movimientos de prpados sin alteraciones y hendidura palpebral simtrica. Globos oculares en posicin primaria de la mirada. Movimientos de globos oculares en las 6 direcciones conservados. Trigmino (V): Sensibilidad conservada, motilidad presente.Facial (VII): Movimientos y sensibilidad conservados.Vestibulococlear (VIII): Rama coclear. Agudeza auditiva conservada en ambos odos. Rama vestibular: no vrtigos, no tinnitus. Glosofarngeo (IX): Deglucin y reflejo nauseoso conservados.Vago (X): Movimiento del velo del paladar simtrico.Accesorio (XI): Movimientos y fuerza de msculos esternocleidomastoideos y trapecio conservados.Hipogloso (XII): Lengua con motilidad activa.Signos menngeos:Signos de kerning: (-) Signos de Brudzinski: (-) Rigidez de Nuca: (-)

DATOS BSICOS1. Paciente mujer de 69 aos2. Ascitis a tensin3. Ginecorragia4. Prdida de peso5. Edema de miembros inferiores6. Crepitantes en ambos hemitrax7. Anorexia8. Astenia9. Disnea leve10. Taquipnea11. Dolor abdominal12. Polidipsia13. DM tipo IIPROBLEMAS DE SALUD1. Ginecorragia2. Sd.constitucional3. Ascitis grado III4. Sd. Parenquimal5. Dx. DM tipo IIHIPTESIS DIAGNSTICAS1. Adenocarcinoma seroso papilar de endometrio2. Adenocarcinoma de clulas clara de endometrioPLAN DIAGNSTICOTomografa abdominoplvica: Hgado: altura de 138 mm, no hay presencia de ndulos slidos ni quistes Estmago: ligeramente contrado Colon: imgenes diverticulares en colon descendente y sigmoides tero: deformado en anatoma, aspecto irregular, heterogneo, con reas hipodensas centrales de 76 x 71 x 41 mm Ovarios: no se definen Pequeas calcificaciones en la periferie Abundante lquido libre en la cavida abdominoplvica Patrn micronodular en la proyeccin del epiplon Pequeo ndulo peritoneal de 10 mm a nivel plvico, no se descarta la presencia de otros ndulos en la regin periumbilical Engrosamiento de peritoneo en el lado derecho de la cavidad plvica Adenopatas en ganglios retroperitoneales menores de 10 mm CONCLUSIN: utero deformado con lesin central de aspecto neoproliferatico, ascitis a gran volumen, compromiso micronodular del epiplon, nodulo peritoneal y divertculos en el colon.Radiografa de trax AP y lateral: Ambos campos pulmonares tienen una trama de aspecto intersticial asociado a una fibrosis pulmonar evoluivo. Se suma en las porciones inferiores lneas B de kernig ndice torcico 0.5 No hay signos de Neumopata aguda Elevacin de ambos diafragmas Discreta acentuacin perivascular No hay coleecinHemograma: Leucocitos: 13 000 Hto: 42% Abastonados: 4% Eosinfilos: 1% Linfocitos: 21 % Segmentados: 69% Monocitos: 5% Basfilos: 0%rea: 76mg/dlCreatinina: 1.3 mg/dlGlucosa: 163 mg/dlRecuento de clulas de lquido asctico: Total: 600 PMN: 21% MN: 69%PLAN TERAPUTICOPrimero es necesario estadificar al paciente: Como en la tomografa hay evidencia de propagacin peritoneal establecemos un estadio IVb.1. Medidas generales: Reposo en cama No restringir lquidosCa endometrial. Estadio IV1. Quirrgica: Exresis mxima del tumor Histerectoma Salpingo-ooforectoma Epiplontoma Extraccin de ndulos y ganglios linfticos Lavado de la cavidad plvica2. Quimioterapia Plaquitaxol Carboplatino CisplatinoDiabetes Mellitus tipo 21. Metformina 850 mg/daAscitis1. Paracentesis evacuatoria mximo 5 litros2. Agregar 6 mg de albmina por cada litro extrado va intravenosa.