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HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS Nombre: Edad: Estado civil: Telfono: 1. MOTIVO DE CONSULTA: 2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL: Fecha: Profesin: Domicilio: NHClinica:
3. ANTECEDENTES PERSONALES:
3.1. Estado somtico actual y pasado. Hbitos de salud y dieta
3.2. Antecedentes de trastornos psquicos
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
4.1. Composicin familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesin
4.2. Trastornos somticos actuales y pasados relevantes
4.3. Antecedentes actuales y pasados de trastornos psquicos
5. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES:
5.1. Reaccin y/o apoyo familiar al trastorno actual
5.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales
5.3. Problemas y satisfaccin conyugal o de pareja
5.4. Problemas y satisfaccin laboral-estudios
6. OTRAS OBSERVACIONES:
7. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS: **Nota: Este apartado puede servir de resumen de reas implicadas recogidas a travs de los apartados anteriores, o como gua para profundizar an ms en determinados aspectos no recogidos anteriormente
7.1. rea cognitiva: o Preocupaciones ms frecuentes y molestas
o
Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia
o
Ideacin suicida. Actitud ante la vida.Ganas. de vivir y razones de ello
o
Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones, delirios...)
o
Autovaloracin personal: Aspectos ms positivos y negativos de si-mismo
o
Satisfaccin con la imagen/aspecto corporal
o
Sueos y fantasas ms frecuentes (agradables y desagradables)
o
Expectativas de tratamiento (a qu causa atribuye su malestar y cul cree que es la intervencin a desarrollar y el papel que le corresponde en la misma
7.2. rea afectiva: o Estado de nimo actual ms frecuente
o
Principales temores actuales
o
Principales desencadenantes de ira actuales
o
Situaciones, actividades y personas con las que se siente ms tranquilo y ms alterado
o
Como suele expresar sus emociones ms intensas (amor, ira..) y a quin
7.3. rea somtica o Preocupaciones respecto al funcionamiento fsico
o
Medicamentos consumidos durante los ltimos seis meses
o
Problemas de hbitos de salud: Ejercicio, dieta, peso, tabaco, alcohol y otras drogas
o
Enfermedades actuales: diagnsticos y tratamientos en curso
o
Sensaciones y molestias corporales
o
Satisfaccin y problemas sexuales
7.4. rea interpersonal: o Relaciones, problemas y satisfaccin laboral/estudios
o
Relaciones familiares: problemas y apoyos de quin-como
o
Relaciones de pareja: problemas y reas de satisfaccin
o
Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades
o
Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, mdicos...)
7.5. rea conductual: o Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que hace y evita al respecto
o
Hbitos que deseara aumentar o disminuir
o
Actividades ms gratificantes - re forzantes y desagradables-aversivas, actualmente
8. DIAGNOSTICO INICIAL
Nota: Se puede profundizar an ms en el mismo mediante las guas multimodales de segundo orden
Eje I (Trastorno identificado: por ejemplo depresin, anorexia nerviosa...etc)
Eje II (Rasgos o trastornos de la personalidad. Carcter. Por ejemplo: obsesivo, histrinico, etc.)
Eje III (Trastornos somticos identificados. Por ejemplo: hernia discal)
Eje IV (Estrs situacional agudo o crnico. Por ejemplo: Graves problemas de relacin conyugal y situacin de despido laboral vivida depresivamente)
Eje V (Grado de adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Bien adaptado socialmente con amigos y presencia de problemas con compaeros de trabajo)