HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA

ANAMNESIS

Fecha: 26-11-08 Hora: 09:00 am

Fecha de hospitalización: 24/11/08

Datos de filiación:

Nombre: URBANO VILLEGAS VASQUEZ

Edad: 73 años

Sexo: Masculino

Ocupación: Agricultor

Estado Civil: Soltero

Raza: Mestizo

Religión: Ninguno

Grado de Instrucción: tercero de primaria

Lugar de procedencia: Jr. Eden (Banda de shilcayo)

Un día en su vida

Paciente se levanta a las 5 de la mañana, para dirigirse a la chacra, que se encuentra por las palmas y que es de unos amigos, ahí toma desayuno, cultiva hasta las 12:00 luego almuerza, descansa un rato y luego continúa con sus obligaciones. A las 5 de la tarde se regresa a su casa, se baña descansa un rato y luego prepara su merienda, ve un rato televisor y se va a dormir…

Enfermedad actual

Motivo de consulta: Dolor en hipogastrio, pies hinchados

Tiempo de la enfermedad: 2días

Forma de inicio: insidioso

Curso: Progresivo

Relato cronológico:

Hace 2 días

Dolor en el epigastrio que le inicio el dia 24 de noviembre, forma de inicio progresivo de tipo opresivo, muy intensa, con irradiación por la traquea, con una duración de 15 minutos aproximadamente, que le alivia con la posición en decúbito lateral izquierda, no recibió ningún tratamiento.

Hace 1 día

Ya el 25 de noviembre el dolor sigue en el hipogastrio de intensidad bajo, pero seguido, le pusieron vía y para aliviar el dolor, su evolución actual es de mejora…

El dia de hoy a mejorado y no presenta ninguna molestia, está siguiendo el tratamiento que le dio el doctor.

Funciones Biológicas:

Sed: Aumentado Apetito: normal Heces: normal Orina: normal Sueño : aumentado

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES GENERALES

Paciente refiere que vive en la banda de shilcayo con su hijo, con los que establece buena relación familiar, pero que no se encuentra ahí, por trabajar en irsa norte, su casa es de material de adobe con techo de calamina, su situación económica es media baja, no cuenta con los servicios básicos, y solo cuenta con una sola habitación.

Consume alcohol de vez en cuando, té de casualidad; en cuanto sus hábitos alimentarios, refiere que come tres veces al día tiene una alimentación no nutritiva, el tipo de sangre es o+ y cuenta con las vacunas completas.

ANTECEDEBTES PERSONALES FISIOLOGICOS

ANTECEDEBTES PRENATALES

Gestación .- normal

Control pre natal.- no sabe

ANTECEDEBTES POSNATALES

Edad gestacional : no sabe

Parto : eutócico

Peso : no sabe

Lactancia : hasta los 6 meses

Abalactancia : 1 año

Deambulación : 2 Años

Dentición : 5 meses

Primeras palabras : mamá

Desarrollo psicomotor : crecimiento y desarrollo retrasado

Primeros pasos : 2 años y medio

Vida sexual activa

Inicio : a los 18 años

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICO:

Viruela : 10 añosPaludismo : 18 añosGripe : siBronquitis : no Alergia a un medicamento : noRecibió transfusión sanguínea: noIntoxicación : noAlguna adicción : noEnfermedades : no

ANTECEDENTES FAMILIARES

hermano con derrame cerebral (murió)

EXAMEN FISICO GENERAL

Funciones Vitales:

Paciente de sexo masculino se encuentra lucido, orientado en tiempo espacio y persona de apariencia, regular estado de salud, aparente en buen estado de hidratación e higiene.

T0= 36.40C P = 80X’ F.R:= 22X’ P.A.= 110/80mg

Cabeza:

Cráneo: forma ovoide, normoencefalico, simétrico, liso, sin deformaciones no dolor a la palpación.

Cabello : negro , lacio , buena distribución , abundante, firme y simétrico

Cara:

trigueña, pliegues entre cejas, facies un poco pálida Ojos: negros con movimientos extraoculares , conservados

Cejas: ligeramente pobladas , cegadas dispersas

Nariz: sin secreciones , mucosas secas , tabique nasal en línea media , sin dolor a la palpación , buena identificación de olores

Oídos: pabellón auriculares simétricos , forma de pallar

Tórax

Inspecciona. Tórax simétrico sin efélides, movimientos respiratorios aumentados,

Palpacion: no dolor a la palpacion, temperatura conservada.

Percusión: timpánica

Auscultación: buen pasaje del murmullo vesicular en ACP, no ruidos agregados

Abdomen

Inspecciona. abdomen blando, simétrico sin deformidades ni cicatrices Palpacion: dolor a la palpación profunda en la zona de epigastrio

Percusión: timpánica

Auscultación: presencia de ruidos hidroaereos.

RESUMEN

1.- FILACIÓN

Paciente varón de 73 años conviviente y precede de la banda de shilcayo, ocupación agricultor con 3 grado de primaria

2.- ENFERMEDAD ACTUAL

DOLOR EPIGASTRIO (subjetivo, inespecífico)

3.- HOSPITALIZACIÓN

Dolor en epigastrio : (subjetivo, inespecífico)Frecuencia cardiaca : 66x` (objetivo, inespecífico).

PROBLEMAS GUIA

1.- Dolor en epigastrio

PLAN DE TRABAJO:

P1: dolor

HIPÓTESIS DIAGNOSTICAa. ulcera esofágica

b. gastritis

SUSTENTACIÓN BIBLIOGRAFICA:

a.- ULCERA ESOFÁGICA

Según el autor Jenifer K. Lehrer del libro Gastroenterología la Ulcera Esofágica es una afección en la cual el alimento o el líquido se devuelven desde el estómago hacia el esófago, el conducto que va desde la boca hasta el estómago. Esta acción puede irritar el esófago, causando acidez y otros síntomas.

Síntomas   

Acidez: se implica un dolor urente en el pecho (bajo el esternón) aumenta con la flexión, la inclinación del cuerpo, acostarse y la ingestión de alimentos, se alivia con antiácidos, es más frecuente o empeora en la noche.

Eructo Regurgitación del alimento Náuseas y vómitos Vómito con sangre

b.- GASTRITIS

Según el autor Jenifer K. Lehrer del libro Gastroenterología la gastritis es una enfermedad frecuente en nuestra población.

Es una enfermedad totalmente curable en manos de un médico experto pero las recaídas pueden ser frecuentes, es necesario aclarar que la población en general generaliza los términos de gastritis, colitis nerviosa etc. a cualquier

sintomatología del abdomen y personas no expertas distorsionan los conceptos y confunden a las personas.

Síntomas   

Dolor abdominal Indigestión abdominal Heces negras Pérdida del apetito Náuseas Vómitos Vómitos con sangre

1.- PLAN DIAGNOSTICO:

Endoscopia gastrointestinal Ecografía del abdomen.

2.- PLAN TERAPEUTICO

Hidratación aplicando suero (Cl. Na) Dieta blanda.

3.- PLAN EDUCACIONAL

Informar a la paciente sobre la enfermedad que tiene y explicarle que debe tomar sus medicamentos para su pronta recuperación y que debe tomar mucha importancia a su alimentación la cual debe ser muy equilibrada rica en carbohidratos, lípidos, proteínas.