Historia Clnica De Una Embarazada
Tema: Historia Clnica De Una EmbarazadaDocente: Lic. Marina
Mendoza MaldonadoGrado: 3 Grupo: AIntegrantes: Sanya Denisse Garca
MndezIriela Denisse Hernndez RiberosBrianda rica Gonzales
RamrezJessica Lizbeth Santiago Martnez
Cd. Reynosa Tamaulipas, MxicoIntroduccinLa valoracin de
enfermera es un elemento esencial para el cuidado, ya que a travs
del anlisis de los datos que en ella se recaban, puedes identificar
los problemas (diagnsticos de enfermera), que afectan las
necesidades de la embarazada. Aunque la Historia Clnica (HC) no es
un documento propio de enfermera, te permite recabar datos de la
dimensin biolgica de la gestante. Recuerda que el embarazo no es
una enfermedad pero no inmuniza a la mujer contra ella; por ello,
es importante que recabes informacin que te permita obtener una
base de datos personal y familiar, de acontecimientos clnicos
pasados y presentes, referentes a la salud - enfermedad de la
embarazada y de su familia. En este documento, te presentamos la
Historia Clnica, su concepto y apartados, as como una explicacin de
cada uno de sus componentes. El formato de HC puede variar pero sus
componentes no. (Consulta a t profesora con relacin al formato que
utilizars en las prcticas clnicas). Es importante que utilices
otros instrumentos para valorar aspectos relacionados con las reas:
cognitiva, emocional, cultural y social de la
gestante.Objetivos:Conocer los apartados que integran la Historia
Clnica.Describir cada uno de los componentes de la HC.Explicar la
importancia de la historia clnica en la valoracin de la
gestante.Utilizar la HC como un instrumento de apoyo en la
valoracin de la embarazada.
Concepto:La Historia Clnica (HC), es un documento mdico legal
que se caracteriza por ser objetivo y comprensible por terceros, y
no slo por quien lo escribe; forma parte del expediente clnico y en
ella se registra la informacin de la gestante
Componentes:1. Identificacin del paciente. 2. Problema principal
o motivo de consulta. 3. Enfermedad actual o anamnesis prxima. 4.
Antecedentes. 5. Exploracin fsica.
Identificacin Del PacienteAl momento de comenzar la historia
clnica debes de registrar: Fecha y hora del da en que la realizas.
Nombre completo de la embarazada. Edad.Domicilio y nmero
telefnico.En caso de urgencia a quin avisar.Actividad u ocupacin
que desempea.En gestantes que no son capaces de aportar datos
conviene sealar la fuente de dnde provino la informacin, como: su
esposo, algn familiar con el que vive, una amiga, vecino, etc.
Motivo de la consulta:En esta seccin se hace una mencin breve
del motivo por el cual la embarazada acude a consulta.Por ejemplo:
"La embarazada consulta por presentar dolor tipo clico
Padecimiento Actual:Es la parte fundamental de la historia
clnica, ya que en ella se precisa el problema que est cursando la
gestante al momento de consultar. se deben sealar los signos y
sntomas que la embarazada ha presentado y cmo han evolucionado en
el tiempo. El relato es como un cuento en el que se van narrando
los hechos ocurridos. Es un documento histrico de lo que a la
gestante le ocurri en los das o semanas previas a la consulta.
Interesa que se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado,
fcil de entender, fiel a lo que realmente ocurri y en lo posible
breve. Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente
relacionados entre s, conviene relatarlos en prrafos diferentes. El
relato deber ser consecuente respecto al orden cronolgico de los
eventos segn las fechas en las que ocurrieron. Si se comienza a
narrar sobre un sntoma, en ese prrafo conviene agotar sus distintos
aspectos: cundo comenz, cmo se presenta, con qu vara, con qu otras
manifestaciones se asocia.Padecimiento actualEjemplo 1: "La
gestante refiere que el da de hoy (19 de julio a las 14:00 pm),
inicia con dolor tipo clico acompaado de dureza abdominal (parecido
a un clico menstrual). Al principio el dolor era irregular y
actualmente (desde hace 1 hora), se presenta cada 5 minutos. Niega
salida de sangre y lquido transvaginal. Menciona percibir
movimientos fetales y sentir dolor y ardor al orinar
(disuria).Ejemplo 2: "Con relacin a la disuria, refiere que desde
hace tres das (15 de julio ), inicio con dolor al orinar (disuria),
y a partir de entonces ha miccionado frecuentemente y en pequeas
cantidades (poliuria). La orina es turbia y muy concentrada. El da
de hoy (19 de julio ), se han sumado dolor en la fosa lumbar
derecha que no desaparece con reposo y que por el contrario se
agudiza ms cuando se recuesta.Ejemplo 3: Tambin menciona que hoy
(15 de mayo) ha iniciado con fiebre (no cuantificada), solo se
percibe escalofro y sudoracin (diaforesis). Es importante que en la
redaccin de los datos, utilices la terminologa tcnico-mdica.
Padecimiento Actual:Aunque la embarazada haya sido desordenada
para relatar sus signos y sntomas, al escribirlo t debers hacerlo
siguiendo el desarrollo cronolgico real (como se muestra en los
ejemplos previos: 1, 2 y 3, expresando los problemas en forma
completa, y sabiendo que en determinadas enfermedades se podran
haber presentado distintas manifestaciones. No obstante que en la
HC se debe relatar el padecimiento actual, en algunos casos es
justificado que se comience mencionando los antecedentes que
permitan interpretar mejor el problema que presenta la
gestante.Ejemplo: "Embarazada de 32 aos, con antecedente de dos
partos pretrmino; menciona haber presentado una amenaza de aborto
en el segundo mes del embarazo actual, as como amenaza de parto
pretrmino en el sexto mes. Actualmente cuenta con 32 semanas y hoy
15 de mayo inicia con dolor tipo clico que se acompaa de dureza
abdominal (parecido a un clico menstrual) Al principio el dolor era
irregular y actualmente (desde hace 1 hora), se presenta cada 5
minutos.Antecedentes:En esta seccin se precisan enfermedades que
presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y
hermanos, por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisin
por herencia. Es Dentro de los datos que se investigan se
encuentran: hipertensin, diabetes mellitus, alteraciones de los
lpidos, antecedentes de enfermedades coronarias, cncer de distinto
tipo (mama, cervicouterino), enfermedades cerebro - vasculares,
alergias, asma, trastornos psiquitricos, enfermedades genticas y
otras.Tambin es importante investigar antecedentes de preeclampsia,
embarazo mltiple, nios con trisoma 21Antecedentes Personales No
Patolgicos (APNP)Hbitos:Entre los hbitos que se investigan
destacan: Alimentacin: Nmero de comidas en un da; los nutrientes
que consume y la recuencia. Por ejemplo, si la mujer menciona comer
una vez a la semana carne y todos los das huevo: Carne: 1 x 7;
huevo: 7 x 7; cantidad de lquidos que ingiere en un da.Higiene:
Bao, cambio de ropa, cepillado dental, ingesta de agua. Para
referir la frecuencia se menciona el nmero de veces x 7. Por
ejemplo; si se baa una vez a la semana: 7 x 7. En el caso de
ingesta de lquidos, preguntar cuantos vasos 25 vasos en 24 horas.
Por ejemplo, si toma 5 vasos en un da: 5/24 horas.Tabaquismo: Se
debe precisar cuntos cigarrillos fuma la persona cada da y cuntos
aos lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se precisa
los aos que han pasado desde que lo dej, y una estimacin de cuntos
cigarrillos fumaba en un daIngesta de bebidas alcohlicas: Una forma
de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimacin de la
cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el licor y las
cantidades ingeridas. Tambin se debe precisar qu papel desempea en
la vida diaria la ingesta de bebidas con alcohol y qu grado de
control tiene la gestante sobre esta ingesta.Uso de drogas: Consumo
de marihuana, cocana, inhalantes, etc, edad de inicio y frecuencia.
Recreacin y actividad fsica: Debes de indagar que actividades
recreativas le gustan (cine, fiestas, etc); si ella realiza o
realizaba ejercicio antes de embarazarse, frecuencia (cuntos das a
la semana) y tipo.Automedicacin: Es importante identificar qu
medicamentos toma, motivo por el cual los ingiere, dosis y
frecuencia. En algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos
que la gestante haya o este recibiendo durante el embarazo actual.
Si no conoces la composicin y caractersticas de los medicamentos
que consume, es conveniente que te informes. Antecedentes
personales, sociales y de su entorno.
En esta seccin se mencionan aspectos como: Religin.Estado civil
actual.Composicin familiar.Caractersticas de su vivienda: Propia,
rentada, material de construccin, habitaciones con las que cuenta,
etc.Servicios con los que cuenta su vivienda: drenaje, agua
potable, etc.Servicios pblicos de su comunidad: pavimentacin, agua
potable, alumbrado pblico, recoleccin de basura.Servicios de salud
cercanos a su domicilio
Antecedentes Personales Patolgicos (APP)a) Antecedentes mdico -
quirrgicos, traumatismos y transfusiones sanguneas.En esta parte se
deben precisar las enfermedades, cirugas, traumatismos y transfusin
de sangre o derivados de la sangre que haya recibido la gestante a
lo largo de su vida. Por supuesto se sealarn solo las que sean ms
significativas.Ejemplo: si se menciona que padece diabetes, en esta
parte se precisa el tipo (I, II); que edad tena cuando inicio, cmo
ha evolucionado y con qu se esta tratando.Tambin se debe de
mencionar, si ha tenido cirugas as como el tipo, motivo, y
complicaciones.Si la gestante ha recibido transfusin de sangre o
sus derivados, se menciona el motivo, tipo, y reacciones
secundarias.Es importante que indagues si ha presentado
traumatismos, fracturas, tratamiento y complicaciones.
b) Alergias: El tema de las alergias es muy importante ya que
puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los
alrgenos, que se deben de investigar se encuentran:Medicamentos:
penicilina o alguno de sus derivados, uteroinhibidores,
etc.Alimentos: mariscos, pescados, nueces, huevo, leche, algunos
condimentos. Sustancias que estn en el ambiente: Como el polen,
polvo pasto, ambientes hmedos, etc. Las personas con rinitis
alrgicas y asma tienden a reaccionar a estos estmulos.Sustancias
que entran en contacto con la piel: Jabn, cremas, yodo, ltex,
etc.
Antecedentes Gineco - Obsttricos.Se debe precisar:Edad de la
primera menstruacin (menarqua). Lo habitual es que ocurra entre los
10 y 15 aos.Fecha de la ltima menstruacin (FUM).Caractersticas de
la menstruacin: duracin, cantidad de sangre, frecuencia, presencia
de dolor. Normalmente la menstruacin dura de 3 a 5 das, y se
presenta cada 25 a 28 das. Se habla de:a) dismenorrea si la
menstruacin es dolorosa.b) hipermenorrea o menorragia, si es
abundante.c) hipomenorrea, si es escasa.d) polimenorrea, si ocurre
con intervalos menores de 21 das.e) oligomenorrea, si el intervalo
es entre 36 y 90 das.f) amenorrea, si no ocurre la menstruacin en
90 g) metrorragia, si el sangrado es irregulares o continuo.
Presencia de otras secreciones vaginales: si lo que elimina la
mujer por la vagina es una secrecin blanquecina, se denomina
leucorrea. Puede ser por infeccin bacteriana, por hongos (de la
especie Candida) o parsitos (tricomonas).Informacin de embarazos
previos: cuntos ocurrieron; si fueron de trmino o no; si los partos
fueron vaginales o mediante cesrea; problemas asociados:
(hipertensin arterial, diabetes, macrosoma, sufrimiento fetal);
antecedente de abortos (espontneos o provocados); nmero de hijos
vivos.
Ejemplo: En el caso de una mujer embarazada: G3; P2; A0; ha
tenido 3 embarazos, 2 partos y ningn aborto. La Gesta faltante,
corresponde al embarazo actual.En el caso de una mujer NO
embarazada: G3; P2; A1; ha tenido 3 embarazos, 2 partos y 1
aborto.En el caso de los partos y cesreas debes de referir si
fue:Aborto: expulsin del producto de la concepcin que ocurre antes
de las 20 semanas o presenta un peso menor de 500 gramos.Parto de
trmino: ocurre a partir de las 37 semanas de embarazo. Parto
pretrmino: ocurre entre las 22 y 36 semanas.Parto postrmino: ocurre
despus de las 41 semanas de gestacin.Tambin se debe de referir el
uso de mtodos anticonceptivos: orales, DIU (dispositivo
intrauterino), condn, etc.
Es necesario que menciones: fecha del ltimo frotis cervical
(Papanicolaou o PAP) y de la ltima mamografa; enfermedades o
procedimientos ginecolgicos (endometritis, anexitis, infecciones de
transmisin sexual, histerectoma).En este apartado debes de
mencionar su Fecha de ltima Menstruacin (FUM), la cual te permitir
calcular sus semanas de gestacin (SDG). Recuerda, debes de sealar
el primer da de inicio de la FUM.
Exploracin fsicaLa exploracin fsica permite identificar los
signos y sntomas presentes y se recomienda que se realice al final
del interrogatorio. Recuerda que debes de considerar las
adaptaciones fisiolgicas que se presentan durante el embarazo. Una
forma de ordenar esta revisin es ordenndola por sistemas y en cada
uno de ellos se investigan manifestaciones que podran darse:Sntomas
generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito,
trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia. Sistema
respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, obstruccin
bronquial.Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea,
disnea paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor
precordial.Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas,
vmitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipacin, melena.
Exploracin fsicaSistema genitourinario: disuria dolorosa o de
esfuerzo, polaquiuria, poliuria, nicturia, alteracin del chorro
urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. Sistema endocrino:
baja de peso, intolerancia al fro o al calor, temblor fino,
ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.Sistema neurolgico:
cefalea, mareos, problemas de coordinacin, paresias,
parestesias.
