125

Hitna Stanja u Alergologiji

Embed Size (px)

DESCRIPTION

dermatology allergology, emergeny medicine

Citation preview

Page 1: Hitna Stanja u Alergologiji
Page 2: Hitna Stanja u Alergologiji

2

������������

��������������������� spec. interne medicine, prof. Medicinskog fakulteta u Zagrebu, Voditelj odjela ������������������ ������������ ���������������������������

2������������������������� spec. interne medicine, prof. Med������������������������������������

3��������������� �!� ���� ���!� ������"�!���� ������������������ ������������������������!�������������! ��������!�#��- Srebrnjak

4. Doc.dr.sc. S. Dodig ���� ��! ������� ���"�!���� �����! ���������������-laboratorijsku dijagnostiku specijalne bolnice za bolesti dišnog sustava ! ��������!�#��- Srebrnjak

5. Dr.sc. A. Gagro Voditeljica Odsjeka za celularnu imunologiju, Imunološki zavod

6. Dr.med. G.Gunek spec. pedijatar, Voditeljica fizikalne medicine Specijalne bolnice za bolesti !�������������! ��������!�#��– Srebrnjak

7. Dr.med. V.J.Hrelec "�!���� ����$������!�����������%��������

8��������������"�������� ���� ���������������&�������������!������������������ ���������������� ���� ��������������! �� ��bolesti Zagreb

9. Prof.dr.sc. L. Kalodjera Specijalist otorinolaringologije, prof. Medicinskog fakulteta u Zagrebu, Šef rinološkog odjela Klinike za ORL i maksilofacijslnu kirurgiju, KB «Sestre milosrdnice»

#�����������������$� %!�&���� spec. interne m�!�����������������������������������������'������($)

11. Dr.med. B. Nogalo ���� ���!� �������������� ������ ������������������������!�������������! ��������!�#��- Srebrnjak

12. Dr.sci. D.Plavec ���� �!��������!���������������!�������������#���� ��i medicinu rada

13. Doc.Dr.sci. I. Pale'�� Spec.���������!�������!������*�!������������������������������������

14��������������$��%��!�� Spec. dermatovenerologije, Docent Medicinskog fakulteta u Zagrebu, Klinika �����#�����������������������-Zagreb

15. Prim.dr.D Richter ���� ���!� ������"�!���� ��! ������������������ ���� ������� ������������������������!�������������! ��������!�#�������� ��

16����������������!�(��-$������� ���� ����������!�������"�!���� �����! ���������������������� ���������� ������������������+�%����������'������($)

17�����������������)%����� spec. interne medicine, prof. Medicinskog fakulteta u Zagrebu, voditelj Pulmološkog odjela Interne klinike, KB Dubrava

18. Dr.sc. M. Turkalj spec. pedijatar, voditelj Odjela za pulmologiju i alergologiju Specijalne �������������������!�������������! ��������!�#��- Srebrnjak

Page 3: Hitna Stanja u Alergologiji

3

UVOD

,����� ���� �������� ��!� �$� !����� �%�� ��� � � ��� � ���!�� ���� ��� ������ ��� �� � �$������������ �� �!� �������� ��#����� � +!� � �������� �� ��#������ ����� ����������� �� �� �� ���� �������$������� ���$������� ���� �������� ���������������#���� � -� ���� �� ������ �� �� �����$������� ������ ���$� ������ ��� ����� !� ����������� �������� ������%���������$������%����������� � �&�������%��������raditi hitna stanja �����������������������������������������������������������!�����!������!�������������������!�� �� ������� � � .� !���� !� ��� ���� �� ��������� %�� ��� $����� ���� �� ���� ���� �!����alergijskih reakcija na hranu, lijekove, komponente cjepiva, ubode insekata, te alergijske reakcije koje se javljaju tijekom imunoterapije, te kao posljedica nedostatka ili disfunkcije ����������� ��������� � ���������� %�� ��� �� ��%������� �������� �� $����$� ���� �� �alergologiji. Kako se u svakodnevnoj pr���������%���������������� ��������������� ���� ��!����!�� ��� �� �� ������������� � �� ��� !�� %�� ����� ���!���� !����� ������������ ��� ����� �!���������!��������!��� ������ ��

��*�&�+�!����!�'�,�� &��� �!� ��� ���������/�������� Dr. sc. Mirjana Turkalj

Page 4: Hitna Stanja u Alergologiji

4

���-�$�)��"

Uvod str. 3

Hitne alergijske reakcije u svakodnevnoj praksi dr. med.V.J.Hrelec

str. 5-9

��!���.�&�+����&��� ��!�'&�.����&��� ��!���&�.�������,� dr.sc.A. Gagro

str. 11-14

$�*%�&��!��in vitro dijagnostike akutnih alergijskih reakcija doc.dr.sc.S. Dodig

str. 16-24

&��� ��!�'������ ��� �!� �� �0�������% str. 26-30

Astmatski status i astmatski napad u odraslih ���� �!� �� �- 1!���%

str. 32-38

Astmatski napad u djece –������(��(�+&�!���� �,�'�!� prim.dr. D.Richter

str. 40-46

Prevencija astme i astmatskog napada u djece dr.med. G.Gunek

str. 48-50

Prevencija astmatskog napada u odraslih dc.sci. D.Plavec str. 52-57

�%/* �!�'&�� ���&*�!���0(��%����%(1�– infekcija ili alergija prof. dr. sc. L.Kalodjera

str. 59-61

Akutni angioedem i generalizirana urtikarija doc.dr.sc.V.Milavec-&����%� str. 63-66

2������!���(�,��.�!&�.��!�&,��%�� ��*� �*�,��0�����&,��!���/%�%�&��!1 &�� !� ��� �� *��������%

str. 68-77

Uloga dnevne bolnice u zbrinjavanju hitnih stanja u alergologiji Dr.med. B. Nogalo str. 79-81

Hitna stanja kao posljedica disfunkcije komplementa ���� !� �� �- �/���� str. 83

Alergijske reakcije na hranu dr. sc. M. Turkalj

str. 85-89

Alergijske i pseudoalergijske reakcije na lijekove ���� �!� �� /�����%����!�� !� �� �&������

str. 91-101

Alergijske reakcije na ubode insekata ��� �!� �, ������%-*������% str. 103-104

�(�����'&����%&�!���(�,���!�������&����!� dr. sc. M. Turkalj

str. 106-108

�%�(�,�����(�����'&����%&�!���(�,� !� ��! �( �2�����

str. 110-112

Alergijske reakcije na komponente cjepiva prim. dr. D. Richter str. 114-124

Page 5: Hitna Stanja u Alergologiji

5

HITNE ALERGIJSKE REAKCIJE U SVAKODNEVNOJ PRAKSI Dr.med. Vlasta Jasprica – Hrelec

���!� ,����.�!&��������&����(������3�*��/ &��������� ��������� ���$�����������%�����������������alergijskih bolesti dišnog sustava � ��������� �� ������� ��!� �$� ��������� !�������� ��!����� ��������� � ������� ����� ������� �� �3������������ ���������������� ����������������������� ���$��!�������������������� �������������������� ��!������456������������ ���������#������!��� ������������ ��������� �7������!��������� �!��������� ����� � ����� �!���������� ���������#���������!��� ������������ ��������� �&�����������������!��������8559 ���!���������� ���������������10 – 30% odraslih i ����956�! ��� �1��� ����������!��!�� �������� ��!�:���!� ��!���!������4556� ������� ���������� �� ������ ����� ���������� ����� !�� ��� �#�� ��������� �� ���� � ���������!�� �������� ����������������� ������� �������� ��������!���������!������!��� �(�����se rad���������� ������������� ��������������� �� ����#���������� ���������������������������������� �� ��� �#�� ���������� � ,���� �� ����������� �� � �������� ���!�������� � ������� �� ��;�protutijela, ali sama reakcija tijela ne mora biti posljedica vezanja IgE protutijela s ������������������ �������!������� ������������� U Hrvatskoj prave epidemiološke podatke o alergijama i atopijama nemamo. U gradu �������� ����� ��!����� .�������� ��� $���� �!������� ���%�� �!� ������ ��� �� $����$�intervencija u 2003. g (66.409) 3,7% otpada na razne oblike alergijskih bolesti (2.473 bolesnika).

"����������� ���������� ���������������������������������������������������������� �+��#���� ��� ������� ��� �� ������� ����$� ��������� ����� � ��� ���� ��������� ����� ��unutarn � �*� ��� ���%������������#�������������� ������� �� ����� ������������������� ���������� ���!�� ������� �������� �������� �� �� ���������� ��� ��� ���� �� ��� ��!��������� ������ ��������� ���� �� ��� �%��� ��������� ��� ������ !����� �%��$� � ������� ��� �� u zatvorenim prostorijama, razni virusi, bakterije, razni lijekovi i kontrastna sredstva, razne ������$������������� ,���������� ��!���� ��!�������!������������� ���%��������� ��� ������������ ��bronhospazam i vazodilataciju. Dugotrajna ekspozic� �� ��$����� ���������������! ���� ���������%���� ��%�����senzibilizacije na te alergene i pogoduje razvoju astme, stoga je prevencija alergijskih bolesti neophodna. &������� �� ��$��%�� �������� ���$� ��%�$� ������� ����$� ��������� � ����������prost���� ��� ������ �� !�!���� �� ����� �� ������ � �%��� ��� ������ �� ��������� ���� �� ����%������ ��!������ ���� ������� �� �������� �� � �� ��� !� ���� ������ � -�������� � ���� � ��%������ �%��������������� �����������!�����������!��������!������������ ���������i izbjegavati ��� ���� ��%�� ������� !�!��� �� ��������� �� ����� ���� ������ ������ ����� �������� ��� �� ��������!�������������������#�������!�������������

�"��4���5��-�"�6��65����6���5�6� 1. Alergijski rinitis

��������������� �� �� ���%�� kihanjem, vodenom se�����,��� � �� +�'�( ,�&,���nosa i kašljem ���������!�!� ��������� ��#�� �� ��!��������������������������$����� ���$���������� �� �!�� ���� �� ��;� �� �� �#�� �����!���� ����� ��� �������� !��� ������ ��� �!������ ����������������%����� ����������� �����������.

Page 6: Hitna Stanja u Alergologiji

6

Uz navedene simptome mogu se još javiti gubitak osjeta njuha, konjuktivitis, glavobolja i �(��&�!�����&,�&,���&��*�,��&���'�!�������,���.

Kod alergijskog konjuktivitisa� �� ��������� ���������� ����� �� �� ��� �� �� ���#������������������ ����������!��������!���������� �������� ������ ��������#���$����� �����������������������������������!���������������������!��������!��� ���������������������iznose 2 milijuna dana zbog alergijskog rinitisa.

"���� ������ �� ����� �� ������ ���� �������� ���������� ��� �� sugerira koncept "jedan !��������� �!���������<��������� ��!������������� �!������������#�����%���!��

-�������� �� ��#��� ��������� !�� ������ ���� �������� �#�� ����� ����� ������ <������<� ���astmu i kod djece i kod odraslih. Stoga je neophodno naglasit����#�������� ��������!������������� ����!���%�!� ��������������������� ����������������� ��������� ��� ������ ����������������������������� ����!������%� �

.�� ��� �� ��������� ��� ��� ��� ��������� farmakološkom terapijom antihistaminicima����������!����#�$�������������� ���������������!��� ����!���#�$��������lijek izbora apsolutno kortikosteroid primijenjen intranazalno. Kod peludnog rinitisa ������ � �������� �������������!�� ������ ������� ��������� !���� ��� �� ���������� ����� �� ��nastaviti svakodnevno do kraja cvatnje.

.� ��!� �� ��� ��� ��� �� ����$���������� � ��� �� � �������� ��!� ���#�$� ������������������!��������������� ������������������!�������!����!� �������$���������$������

-�� �� � ������ ��� ������ ���� �������� �#�� !����� ������������� �� ������� ����ljšati ���������������������#�����

2. Alergijska astma "��������� �������������!��� ���������$�������%�����!� �������%����! ��������

�������!�������������� ����%�!� ��������������������� �,���� ���� ���%��������������� ��svih respiratornih bolesti i prema podacima iz USA oko 1,8 milijuna bolesnika dolazi ��!��� �����$������! ������������ �-� ���%����������������� ���������� ��������� �������#������������ ���������� ���� ����������� �������� �� ������ =��������� �������� �� ����� ���������>� ����emocionalne krize.

Astma rijetko izaziva zatajenje disanja, premda je zadnjih godina smrt od astme u porastu.

?� ���� �� ������ ������ ����� �������� ������ ��������� ����$�!����������� – ß - 2 agonistima od kojih je najpopularniji salbutamol, koji spada u agoniste kratkog djelovanja (3 –�9�����>����� �������� �������������%�������4@����� �(� �������$����� ��������– 8� !�$�� �� �#�� ��� ��������� ��%� ������ 9� ���� � ��!� ����� ����!�� �#�� ��� !���� :� A� � ����vremena. Fenoterol je ß –� 8� �������� !�������� !#��� ! ������ ��� a salmeterol i prokaterol imaju dugo djelovanje od 12 sati.

Drugi lijek izbora kod akutne astme je kortikosteroid��� ��������� ������ �� ����$����� �� =��!� ! ���� ����� ������� � ������>� �� �#�� ��� !���� �� � �������� �� ��� B� – 2 agonistom. Kod teške akutne astme kortikosteroide je bolje davati i. v. nego inhalacijom. Teofilin se primjenjuje oralnim a po potrebi i i. v. putem u dozi od 5 – 6 mg/kg a kasnije !�����!�#���� �������� ��5�@��C��

.� ���������� ��� ����� �� ���� ��%����� = ��� ��� ����������>� �� ���� �� ���mješavinom helija i kisika (80% : 20%) koji bi trebao poboljšati djelovanje ß – 2 agonista i kroz bolju ventilaciju /perfuziju reducirati razliku alveolarno - arterijalne oksigenacije.

Page 7: Hitna Stanja u Alergologiji

7

3. Urtikarija i angioedem

0�!��� �!� �� ���%�$� ��#�ih alergijskih promjena svakako je urtikarija koja je ���������������� ��� ����� ������� ���� ���������� �!���%��� ��#�� ��� �!�� ���� ������� �� ���������!� ���������������� �� ������!� ������������� ��� �� �!���� !� ������ �� ��� � "���� ������ ���javlja zajedno sa ang���!��� �� �� �#�� ��$������� ��#� �� ��������� ����� �� ������ �� ����� ������� � � -� ���%�� �� ������������ �!�� ��� ����������� � � ���� ������ ������ �������� ��farinksu –�����������������#������������#��������������

-� ���%�������������$�������� ����������!�������� �!�%�D

1) Na prvom mjestu svakako treba spomenuti lijekove, koji se tu nalaze prvenstveno �������������������������������$������������� ��������������������� ����!������� ���%�����spominju antibiotici, nesteroidni antireumatici, analgetici, sedativi, antidepresivi, hormonski preparati, derivati krvi, kemoterapijska sredstva, kontrastna sredstva, serumi, vakcine i dr. 2) ��������������������������������$�����=���������� ������������ � ������������E> � :>��������1��� ������������� nastanka urtikarije ili angioedema su alergeni insekata ������������������������������������������ ������������!���

.������� ������ ����#������������� �!����������=kontaktna urtikarija), sa toksinima �����$���� ����������$�#������ ��������������������������! �%������

Fizikalna urtikarija ����� ����!�� ��� �������$����������$���!��#� ��–�$��!��%���

��%��������� �� ���."����������� ?� ���� �� ������� �� �� ������� �� ����� �� �����!�� ��� ����$����������� =���������� 31

���������>�� ����!�����#nih oblika i kortikosteroidima. Kod akutnog angioedema treba dati �!���������� ������#�������� ���������$�@�– 10 min.

4��&��� ����,�����&��� ��!�'������ ,��������� �����!��������������������������������� ��� ������������������������� �� ��

medijatora iz mastocita i bazofila koji su odgovorni za nastale simptome. -� ���%�� ���������� �� ���������� �� �� �� ��$� ���� $����� �� ���� �� �� edem u dišnim

putevima, bronhospazam i šok. 7�!�����,�����&*��������%�&�,'�����+&�����������(!���, zatim dispneja, hipotenzija, te rinitis, konjuktivitis, bol u abdomenu, (������&,�, proljev ��� ����#���#���������� �!�����������������

��������,�����% ���,�, (�������,����������, aritmije sve do prestanka rada srca –��������� ���� ��#��������������������������� ������� ����!��nafilaksije je uvijek ozbiljna i ���������������������� �� �����������������������<���������<����� ������������������

.� ������� ����� �� kompenzatorna tahikardija�� � ��� ��!� ��������������� ������#�����%����bradikardiju.

,��������� �� �#�� �������� ��� ����� �� �� �������� �� �� �� ������ ��� �� �� ������ �� ���������došao u dodir s alergenom - inhalacijom, ubodom, per os, kontaktom ili drugo. Reakcija je �������#����!������ ����������������� ���� �

Simptomi i znakovi 7�!�����,�� �� �&*������� �%� &�,'����� ���(!��i i znakovi � *� ���� ������!�

���� �� ���������� �����������#�����������!�$�����������$�����$�!��$�������� �(���������!��� ���������� ���!��!����$�����������#����!���� ��������$�������� ����������������

Page 8: Hitna Stanja u Alergologiji

8

���������������������%�� ��� ���� ������������ ��!��������� ���� ������� �� �����#���#�������������� �������������������� �@�– 30 minuta poslije kontakta s alergenom.

��!� <���������� ���������� �<� ������ ����� �� !������ !�� �������� �� ����� � ��� �������������������� �� ���!� �������������������� bazofila.

3������ ���������������$�������� ���#�� ���������!������ ������!� �*�#��!�%��!������������� ���������� �� ��������� �����!��� ��� ��� ����� �� � �� ���������� �������������EKG-a, ST elevaciju, inverziju T vala, undulaciju, razne aritmije. Encimi �� ����� �������������� ��(�������� �����!� �������������#��� ������ �����!�����������������������������������terapije.

Nakon prepoznavanja anafilaksije pacijenta treba smjestiti udobno u horizontalan ����#� �������������!�����������������������������%i puls, tlak i disanje. Kisik treba dati odmah.

Epinefrin – adrenalin je svakako lijek izbora i mora se odmah dati i.m. ili s.c. Doza je 0,3 –�5�@����!���������4�D�4555�������� �( �� ��!���� ��5�54��C���4D4555�������� �(��������#�������� ����8�!��:���a u razmaku 10 – 15 minuta. Ako je prisutna jaka hipotenzija i ako nije bilo odgovora na terapiju mogu se dati manje doze i. v. (1,0 ml 1:1000 otopine ����� �!��������45������������������������!��� ���4�D�45�555������� �+!�������������#���dati 0,1 do 0,2 ml i. v. svakih 5 – 20 minuta ovisno o odgovoru).

,����������#��!����� �� ����������������������������� �����!�������������� �!����kao kod i. m. primjene.

Antihistaminik se daje��!�$������!�������������%��! �����������$�������� �����#���simpto� �+������������������31 i H2 antagonist zbog boljeg djelovanja.

Kortikosteroidi ���!� ����������������������������$�- prolongiranih anafilaksija, jer

� �$����! ������ ������� ������9�– 6 sati nakon davanja. Daje se hydrocortison 100 mg do 1 g. i.v., d �� ��!������45���!��455�� �� � �1��� ������!� ��*��$F����!��������G5�– 125 mg i. v. odraslima ili 40 mg i.v. djeci.

ß – 2 agonisti (salbutamol)����� ������!� ����!�����$��������� ���� ��������������adrenalin. Doze su iste kao kod astme.

Nadoknada te�%��&�� &�������� ��!�������������������������������!�� ���������!��4555�– 2000 ml Ringera ili

Na – klorida (5 – 10 ml/kg u prvih 5 min). Djeci se daje 30 mg/kg kristaloida u prvom satu. &�����������������������!���������������� ������������#�����������še od 5 – 7 litara.

Vazoprocesori

Mogu se primijeniti kod jake hipotenzije. Dopamin je lijek izbora u dozi od 2 – 20 mcg/kg /min. Doza se mora stalno titrirati sa mjerenjem tlaka. Atropin i glucagon Dolaze u obzir kod bolesnika koji uzimaju beta – b���������� ��� ���� ������� ���odgovaraju na terapiju adrenalina.

,��������%�����%����!����!����!� ����!�����!�5�:�– 0,5 mcg. s.c. svakih 10 min. do maksimalno 2 mg. 7�������%����������������! ������ ���������������� �(���� ��4�!��@�� �� � ���!�� ���infuziji 5 – 15 mcg/min.

Kisik se daje stalno nazalnom sondom 4 l /min.

Page 9: Hitna Stanja u Alergologiji

9

.����� �������������� ����������� ������������������������#��� ���� ���������������������!������ �!�#���� �� #������ �� ��%�� !���� �!��������� �� !���� �� ���%���� �!�����������$ Bolesnici koji znaju da boluju od neke alergijske bolesti, moraju sobom uvijek imati ceduljicu, identifikacijsku karticu ili nešto drugo gdje bi bilo upisano od koje alergijske ����������� �1��� �������������#�� ���!���� ������������� ��������������!���alin za brzu ��� ����� ����������#����������!�������� ����������� �������!����������������#����

LITERATURA

1) Project Team of the Resuscitation Council (UK). Emergency medical treatment of anaphylactic reactions. Resuscitation 1999; 41:93-99.

2) Stark BJ, Sullivan TJ Biphasic and protracted anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1986; 78:76-83.

3) The British Guidelines on Asthma Management. Thorax 1997; 52 (supplement 1). 4) Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA,

Bota GW. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids (Cochrane Review). Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

5) Nelson HS. Everything you should have read last year, but didn’t. Program and abstracts of the 58th Annual Meeting of the American College of Allergy, Asthma and Immunology; November 3 – 8, 2000; Seattle, Washington.

6) Bachert C, van Cauwnberege P, Khaltaev N, Bousquet J. Allergic rhinitis and its impact on asthma. In collaboration with the World Health Organization. Executive summary of the workshop report. 7 – 10 December 1999, Geneva, Switzerland, Allergy. 2002 Sep; 57(9):841-55.

7) Rowe – Jones JM. The link between the nose and lung, perennial rhinitis and asthma –

is it the same disease? Allergy. 1997; 52(36 Suppl):20-8. 8) Braun- Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC. Urticaria, Angioedema and Anaphylaxis, In: Dermatology, Springer Verlag, 2nd ed. Berlin, Heidelberg, New York, 2000;431-56. 9) Greaves MW, Salvoe RA. ABC of allergies : Allergy and the skin. I-Urticaria, BMY,

Vol. 316 (7138), April 11, 1998; 1147-50. 10) ?��������%�0������!����D�(��������������� ���-����!����!������������4HHHI�45J-11.

Evan PW. Insect-sting allergy in Allergy and allergic diseases. Kay AB., Blackwell Science 1997, London, Volumen 2, poglavlje 107:1693-706.

Page 10: Hitna Stanja u Alergologiji

10

Page 11: Hitna Stanja u Alergologiji

11

�)�$�8��3$��2�56)��6�8���ANAFILAKTOIDNIH REAKCIJA

dr.sc. A. Gagro Voditeljica Odsjeka za celularnu imunologiju, Imunološki zavod

Anafilaksija je pretjerana, štetna, sistemska imunološka reakcija koja nastaje u preosjetljivih osoba nakon vezanja antigena za molekule imunoglobulina E (IgE) ili za komponente komplementa na površini mastocita u tkivima i/ili bazofila u perifernoj krvi. ���� ������� ���� �!���� ���� ����� �� �� ������� �� �!� ������ �� �� !���!�� !�� � ���������$�patofizioloških mehanizama koji rezultiraju akutnim simptomima anafilaksije. Antigeni $������ �� ������� ��!�� ��������� �� ������� �� ���%�� �� ����� ���������� �� �����!�������������������; �

+��� ���������� ��� � �������� � ������� ������ ��� ����%��� ��� ���� ��� �� �� ���simptom������� ��������������������� ������� ���� ������������� �����������!��������;������aktiviranjem komplementskog sustava . To su tzv. pseudoalergijske ili anafilaktoidne reakcije ������ ��$������������$����%��������radiološki ���������������%��� ���p reakcija.

Prema nomenklaturi koju je dogovorno odredila Europska akademija za alergologiju i �������� ������� � 8554�� ��� �����!��� ����!����� +!���� ��� ���������� �� �������!���������� ���������� ��� ���������� �� ��� �������� ���� ���� �!���� ���������$� ehanizama (Tablica 1).

Tablica 1. $�.�&�+����&��� ��!�'��.�i anafilaktoidnih reakcija �2�56)��6� Reakcije posredovane IgE

ANAFILAKTOIDNE Reakcije posredovane imunokompleksima Pseudoalergijske (anafilaktoidne) reakcije Direktno otpuštanje medijatora (npr. histamina)

Direktna aktivacija sustava komplementa Interakcija sa sustavom kalikrein-kinina ��������� ���� ���� ����������� �� ��� �e������sintezom leukotrijena Aktivacija trombocita Psihoneurogene reakcije

Reakcije nepoznatog mehanizma s poznatim uzrokom (npr. UV-zrake)

Idiopatske

Reakcije posredovane IgE («prave» anafilaksije)

,������������� ������ �� ����� ����� ����� � � ������ ������ ����$�!���� ��������� ����������� ��� �� �� !������ !�� ������� �� ����������$� ��; � 1�� ��� ��;� preko konstantnog dijela molekule svoje molekule (tzv. Fc-�������>���#���� ���������Fc�RI. Tu molekulu zovemo ����������������� ���������� ��� ��#�� ��;� � ����� ������ ����������� ��� =����������asocijacije Ka=10-9� *>� ���� ���� ���!#���� ���#����� ��;-a. FcεRI� �� ��#��� ���

Page 12: Hitna Stanja u Alergologiji

12

patofiziološke promjene u IgE-om posredovanim bolestima, ali ne sudjeluje u regulaciji koncentracije serumskog IgE. Medjutim, što je viši serumski IgE, to je viša ekspresija FcεRI.

FcεRI se sastoji od 4 transmembranska polipeptidna lanca: α, β, i dva γ. Lanac α���#��molekulu IgE, dok su β i γ� ��#��� ��� ���!�� ������ α� � �������� ������ �� ��� �����aktivacijskog signala. Lanci β i γ����� ���������������!� ��������� ��!�� ������� �!�aminokiselina (ITAM, od engl. immunoreceptor tyrosine-based activation motif) kojima se Fcε��� ��#�� ��� ������������� signalne proteine. Ti dijelovi lanaca β i γ djeluju kao fosfoakceptori za unutarstani�ne signalne molekule s SH2-domenama koje imaju visoki afinitet za fosforilirane tirozinske rezidue. Proteinske kinaze koje s�� ��#� ��� β i γ su src-kinaze Lyn i p72Syk � ������� ?F�� ��� ��#�� ��� β-lanac, a p72Syk i za β i γ, ali s višim afinitetom za γ.

U zdravih ljudi bazofili, !��!������������������?�����$�������������� imaju FcεRI. U bolesnika s hipereozinofilijom FcεRI imaju �� ������������ �� � ���������� ��� �� ������� � -��mastocitima i bazofilima se nalaze mješavine αβγ2 i αγ2 kompleksa, dok se na monocitima, ?�����$�������������������������������!��!����������������������������αγ2.

�����������;������#�����FcεRI domenom Cε3. Svaka molekula FcεRI prvo ve#e jednu molekulu IgE, a za taj kompleks ve#e se multivalentni antigen za koji je IgE specifi�an. Aktivacijski signal nastaje samo nakon vezanja alergena za više kompleksa FcεRI i njihove agregacije na površini stanice. Nakon agregacije više takvih kompleksa, fosforiliraju se intracitoplazmatski dijelovi lanaca β i γ djelovanjem proteinskih kinaza što potom aktivira i fosforilira fosfolipazu γ-1. Iz fosfolipaze γ-1 nastaju inozitolfosfat i diacilglicerol, od kojih prv��������! ������� ����������������$��! �� �������!������������������������������ �

Vezanjem alergena za FcεRI otpuštaju se preformirani i/ili novosintetizirani vazoaktivni medijatori. Preformirani medijatori kao što su histamin, triptaza, kimaza, hepa������$��!����������������#�����������������akutnih simptoma u anafilaksiji. Za razliku od njih, novonastali medijatori (prostanglandini, leukotrijeni C4 i D2, faktor aktivacije trombocita-PAF) produkti su metabolizma arahidonske kiseline koja je sastavni dio membrane mastocita i dovode do kasnih reakcija koje nastaju satima nakon izlaganja antigenu. Aktivacija receptora FcεRI traje dok je za njega vezan antigen i dok je receptor fosforiliran. Pretpostavlja se da in vivo ne dolazi do odvajanja alergena od Fcε��� ��%� ��� ���������!������������� ! ������ �� ����������$� ��������� � �3&4� �� �����!�� �!��� �!� �� ��#�� �$� ���prestanak signaliziranja FcεRI-receptorom. Lanac � FcεRI na bazofilima i mastocitima ����%������������� ������ ����������� ��F���� in vivo anafilaksiju 5 do 7 puta. To je za ��!�� �!����������� ����������� ��!�� �!����������������� �!���������������� ������njen signal. Interesantno je da su genetske studije pokazale polimorfizam na dugom kraku 11 kromosoma na kojem se nalazi gen za FcεRIβ u����������$���������� � Kaskada otpuštanja medijatora iz stanica koje posreduju anafilaksiju pokazuje velike �������� ��� � ���������������� ��� ��� ������������!� ������������ � ���������� ������������ �Na razinu otpuštanja medijatora tako � ��� #������� ������ =�������� �������>� ���� ���������� �����������!���������������=��� ��?-3 aktivira mastocite i bazofile te oni otpuštaju više medijatora). +������� ���!� �������� �� ���� ���������� �� ����������!����������� �����me u anafilaksiji, isti mogu aktivirati i druge upalne putove. Tako mastocitna kininogenaza i ������������������������������ ��������������� �1������������ ���! �� ������������������������������������� �����!� ��� ������ �� ���������� � &,K� ���� �� �� �������� �� �� �#��dovesti do diseminirane intravaskularne koagulacije. Neki od medijatora imaju i

Page 13: Hitna Stanja u Alergologiji

13

�������� ���� ��� ����� �� ��� � ��!�� �� �������� �� ��������� �� ��������� �!� ��������� �����������������=��� �����������>�����!������������!� �� ����� ���nju reakcije. Osim navedenih �����$���������!� �������� �� ���� ���������� ����������� ��!���� � �������� ��!�����������!���� ��!���!��!����������� ��������$����%��������%�� �������������������������

Reakcije posredovane komplementom i imunokompleksima

+��������� �������������$� ������ �� �� �� ���� �����!������ ��;� �� ���������� �������� ����� ������������������$��!� ������ ��������������������� � �+�����;�� �� ������������ostalih klasa mogu dovesti do anafilaksije. Anaflaksija posredovana imunokompleksima ����� �� ���� ���� ��� ������� ����������� �� ��7� �C���� ��*� ������ ���� ���%����� �������� ��komplementa, zatim djelovanjem anafilatoksina C3a i C5a koji izazivaju kontrakciju glatke ��������� ����%��� � ��������� ������������� �� !���!�� !�� ������ �� �� $�������� ����������� � ������������ ��� ��� �������� ��������� ��#� ������ K�γ-receptora tip I te ������� � ������� �� �!� ������ ������� ���� �� �� ����� �� ������ ����� �� ��;� ��� K�εRI. Primjer ovakve anafilaksije su reakcije na krvne derivate i to osobito u osoba s deficijencijom IgA (kod njih su dokazana IgG anti-��,������� ����=���������������� ���������������;>������������ �����������������$�������!���� �������$����!������� ����!�#����,������� �kompleksi IgA/IgG/anti/IgA antitijela što aktivira komplement � ���'&���(%!�����!�����,�. Kao primjer anafilaksije koja nastaje aktivacijom alternativnog puta aktivacije komplementa jest alergija na membrane koje se koriste kod dijalize. C3a i C5a koji nastaju kao produkt aktivacije komplementa potom dovode do anafilaksije ranije opisanim mehanizmima. Anafilaktoidne (pseudoalergijske) reakcije

Patofiziološki mehanizmi koji dovodi do tzv. pseudoalergijskih reakcija još su uvijek ������������� �-� ���%������� ��������� �!����direktnog otpuštanja medijatora� =�� ���%������ $�������>� � ���� ��� ��!�� � ���� �����$� �� ������ =�����!��� �����������$������������ ���-kontrasta). Pretpostavlja se da kao posljedica stimulacije tzv. G-proteina dolazi do degranulacije i otpuštanja preformiranih medijatora, te se za razliku od anafilaksije �����!��������;�������������������������������� � ��*� �������������!�������������� ����� �������� �� ���� ���� �!���� !���$� �$������� �� �� �� � � !������� �������� �komplementa, zgrušavanje, lizu ugruška te sustav kinin-kalikrein (vidi tablicu 1). Na tablici 2 prikazane su primjeri imunoloških mehanizama koji posreduju kod alergija na lijekove.

Tablica 2. Znakovi i simptomi koji se vide kod alergija na lijekove

Znakovi i simptomi Imunološki mehanizam Anafilaksija IgE Urtikarija i angioedem IgE Osip (a) makulopapularni (b) vezikule/eksfolijacije

������������� 1-limfociti ubijaju MHC-II pozitivne keratinocite u prisustvu lijeka L��������������1-limfociti ubijaju keratinocite

"�%��� ? otpuštanje citokina Reakcije posredovane imunokompleksima =������ ��%����� �������� ��� � ���� ���limfadenopatija, nefritis, vaskulitis)

Antitijela IgG i IgM

Citopenije Antitijela IgG i IgM

Page 14: Hitna Stanja u Alergologiji

14

LITERATURA:

1. Gould HJ, Sutton BJ, Beavil AJ, Beavil RL, McCloskey N, Coker HA, Fear D, Smurthwaite L. The biology of IgE and the basis of allergic disease. Annu Rev Immunol. 2003;21:579-628.

2. Johnasson SGO et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol 2004;113:832-836.

3. Kemp S, Lockey RF. Anaphylaxis: A review of causes and mechanisms. J Allergy Clin Immunol 2002; 110:341-8.

4. Ring J, Darsow U. Idiopathic anaphylaxis. Curr Allergy Asthma Reports 2002;2:40-45.

Page 15: Hitna Stanja u Alergologiji

15

Page 16: Hitna Stanja u Alergologiji

16

$�-7����)��IN VITRO DIJAGNOSTIKE AKUTNIH ALERGIJSKIH REAKCIJA

doc. dr. sc. Slavica DODIG �(���������/������,�9����!� ,������,� ��+��� �&�'��-laboratorijsku dijagnostiku

�(���,� &��/� &����+��/� ��!�����&�*��%�!�����,������� ���:��- Srebrnjak Zahtjevi koji se postavljaju laboratorijskoj medicini u svrhu dijagnosticiranja uzroka $����$� ���� �� � ���������� �� ���#���� �� ������� �� ���#���� �� �����$������ �� �� �� !�� $������stanja doveli. Upravo stoga je dobro poznavanje patomehanizama bolesti preduvjet za dobar odabir in vitro testova, koji bi ����������������D

• Vrstu alergijske reakcije, odnosno radi li se o o sistemskoj alergijskoj reakciji posredovana imunoglobulinom E (anafilaksija), o sistemskoj reakciji na stranu tvar, koja nije posredovana imunoglobulinom E

(anafilaktoidna reakcija), o sistemskoj reakciji karakteriziranoj svim svojstvima analfilaksije, ali egzogeni

antigen nije identificiran (pseudoalergija), • Uzroke alergijske reakcije, odnosno otkriti alergene/antigene koji su je pokrenuli, • ����������� ��������� ����!������ ������� ���������je

o jednofazan, koji se odvija unutar 5 do 30 minuta od kontakta s antigenom, o dvofazan, kod kojeg se simptomi ponavljaju unutar 8 sati od kontakta s

antigenom, ili o ���!� ������ ���#����� �����������!������!����

"�%����!������$�������������#�������odnevnoj praksi u trenutku akutne alergijske ������ �� �!��������� ���� ��$� ��� =����� ���������� ����� �� ��%����� �!�� ���� �� ����$�parametara unutar 1 -�9�����>��������� �� ��������������� ���������� ������!�� ������������������� �� �� ���� �� � ��%�� stanje bolesnika (KKS, glukoza, elektroliti, plinovi u krvi, ���!������� �������#�>�� �� ��������� �� �� ��� � ��� �������� � ���������� ���� �� �!�� � ���naknadno. .����� ���� �������� �������� ��!���� ��� � �!�� ���� �� ����������� �� ����$� ������������$� IgE-a, koncentracije eozinofilnoga kationskog proteina (ECP, Eosinophil Cationic Protein>������������� ���������������!�� ���� ����� �������������$����������� � Testovi koji -� ����� ���#������� ������������ ��������� ��!���� ��� ����!��!����� ���insuficijent��������� �������������������������������������!��������!���� ���!� �����������valjanosti ili cijene koštanja -� ���� ��� ��#�� ���� � �����!����� � ������� �� �!�� ���� ������������� ��$�������������������� �� ��$��������������������$������������������������ �� ������!�������� ���� =�,�1>�� �!�� ���� �� ��� ���� ����������$� ���������$� ����������� �(M:���!�� ���� �� ����������� �� 4@-3;1; � �!%����� �� � ������ ���-���� ��$������ �� =micro-array technology>� ��� �������� �� �� �!���$� ������ ��������� �������� ����kina koji imaju ulogu u alergijskoj reakciji. 1. KONCENTRACIJA IgE Kako bi se procijenilo radi li se o reakciji posredovanoj imunoglobulinom E u serumu ���� ������!�� ���������������� �����������; �*���!������!�� ���� ������������� ����;-a što ih d�������������������������������!��������������� ���� ��#�� �������!��!��������� �.����$� �������� �� �������� ��������� �!�� �� ��� ����������� �� �������-����������$� ��;� �serumu pacijenta. -� ���%����������C����������� ������������������������� ���ikazani su

Page 17: Hitna Stanja u Alergologiji

17

� ��������4 ������� ����� �����������%�� ���!��!��������������� �����������$������� ������;������%�����$���������C�������� � .� �������� � ������ ���$� �������� �!�� ���� �� ����� �� ����������$� ��;� �����!���� ��� %� !� ���������� �� ��� ������� �������������� ��������� �� ��������� ���!��!� ������ �!���� �*� �����!� ������������ �$����$� ���� ��� ���������� �� !� ����������� ������ ��$��������� ����� ��� �� �� � � &�� ������� � ���� ������ �� ���������� �� ��#��� ����� �#�� �����pozitivan u oko 74% ispitanika, a alergen-����������� ��;� ��� �#�� !�������� � ���� 996�ispitanika. 1.1. Alergeni hrane &���� ��� ������ ��� ��������� $����� =��������� ���������� � �������� 4 >� ������� �����! ����;I� ������ ����� ����� ��� ������ ��� �������� �� ����� �� �� �#�� �������� anafilaksiju i bez posredovanja IgE-a. 1�������4 �-� ���%������������!����������������� ������������������������� �

HRANA

OTROVI KUKACA LIJEKOVI

LATEKS/ * HRANA PREHRAMBENI DODATCI

Neprolazno Prolazno ����� antibiotici lateks Boje (E100-180)

kikiriki mlijeko osa anestetici �����������������: 1���������;458��#���;445

lješnjak jaja stršljen aspirin banana Okus (E620-635)

školjke soja mrav NSAID kesten Na glutamat E620

ribe brašno opijati avokado Konzervansi (E200-297)

�� ���� cjepiva/imunoterapija Gospodinova krunica benzoati, sulfiti, nitrati

kemoterapeutici kivi Antioksidansi (E320-321)

monoklonalna At celer sintetski fenolni antioksidansi

kontrasti lubenica

NSAID - nesteroidni protuupalni lijekovi; At - antitijela; * hrana��� ������������ �!�����������������������

1.2. Alergeni otrova kukaca

&������� ������� ���!����� �� !� ����������� ����� ����� �!�� ���� �� ������������� ��;�na alergene otrova kukaca, koji su uglavn�� ����� � 7������ �������� ������ ��� ������� ��fosfolipaza (Api m II>������� ���������� ������ ����������������,�������@�=Ves g V). Ostali ���������������������$� ������!������ �������!�����������������#��������������in vivo, ali se ne mogu dokazati u in vitro testu. Osim toga visoka koncentracija specif����$���;-����������������������� ����������� ��� ���$������!�����������������!��%������ �����#����������#������� �45�6����� �������������������������� ����������!�������������������testove alergen-� ������������� ��; � ������� �� ���� ��������D� IgE je vezan u tkivima ili je prošlo previše vremena od uboda kukca (tablica 2) ili se radi o mehanizmu koji nije posredovan IgE-� � ��#��� ����� �� � ��� ����� ����� ��� ���� ����� ������ ��!��� �� ������������ ���� ������ �� ��������� ���� ���$����������������� �����������# � �������� ������������#������������������� ����������������� �����������!������� �

Tablica 2. Pozitivan nalaz in vivo i in vitro testova ovisno o vremenu proteklom od uboda kukca

Vrijeme nakon uboda

1 tjedan 4 - 6 tjedana

��#����est 53% 39%

Spec. IgE 63% 21%

Page 18: Hitna Stanja u Alergologiji

18

1������� : � (� ����������� ����� ����� in vivo i in vitro testova u pacijenata s anafilaksijom ������������!������� �&������ �������������4 �

% ispitanika

��#��������=N> 68%

��#��������=-) 32%

Spec. IgE (+) -���#����est (-) 43%

Spec. IgE (-) -���#��������=-) 57%

1.3. Alergeni lijekova �!%��!������ ��������� ������� ����������������������=$������>���������� ��������������� ��!� ��� in vivo kombiniraju s humanim peptidima i proteinima ili ostalim strukturama (iz mikroba) kako bi tvorili konjugat hapten-protein. Takvi se konjugati, poput peniciloil-proteinskoga konjugata, spontano stvaraju u organizmu. Smatra se da je peniciloilni ostatak glavna penicilinska determinanta (major��������> �1�����������!�� ���� � ����������� �� ������ ���� ��� ���������� �!�� � ������� ����������� !����������� �����������-peniciloil (Peniciloil V) i benzil-����������� =&���������� 7> � *� � ������������� �������������� �� ���#��� ����������� � ����� �����!��� !����������� =minor) mogu biti prisutne u vrlo ���� ����������� ����� ��� � �$� ��� �������� ������ ���� ��� � &��������� in vitro test na penicilin-����������� ��;� ��� �� ��� ���������� ����������$� ��;-a na peniciloil, glavni epitop terapijskog penicilina. Negativan test ukazuje na odsutn���� ����������$� �������� %�$� ��;-a ������������������#�������������� ����������� ��� ���$��������������=���������!���� ����;-a) ili ako su serumi skupljani dugo nakon zadnje reakcije na penicilinski preparat, jer se ����������� �� ����������$� ��;-a u s��� ��� �� �� ������ � +� ��� ������ �!�� ���� ��alergen-����������$���;�������������������������G56 ��!%��!����#����������� �����������������;����&����������!������������� ���#������������������%������#�������������in vitro test. 1.4. Alergeni lateksa In vitro� �!�� ���� �� ����������� �� ����������$� ��;� ����� ������� ���� ��� ��� ��� �!� ���������� ���� � +����� ����� ��� ���� ��� ������� ����������� � �� �� �� G� -� 44� ����������$�vrsta IgE-a na alergene lateksa. Ti se alergeni razlikuju po struktu���� ���������� ���� ����������� ����������������� ���!�#� �������$��������!��$���������������������������������� �� �!� ��������������������������=��������9> 1������� 9 � (� ����������� ����� ����� �!�� ���� �� ����������� �� ��;-a na lateks u pacijenata preosjetljivih na lateks. Prema ref 2.

IgE < 0,35 kIU/L

Osjetljivost 76,3%

������������ 96,7%

(+) predvidljiva vrijednost 94,3%

(-) predvidljiva vrijednost 84,9%

Ostali posrednici anafilakti�ke (tablica 5) odnosno anafilaktoidne reakcije (tablica 6) ne mogu se odre ivati rutinski, budu%i da su imunokemijske metode za njihovo odre ivanje vrlo slo#ene i skupe, te su dostupne samo specijaliziranim laboratorijima. Iznimku predstavlja

Page 19: Hitna Stanja u Alergologiji

19

�!�� ���� �� ����������� �� ���������� �� �� ��� ����������� �� �#�� ��inski odrediti CAP ���!��=���������!������!�� ���� ������������� ������������$���;> �

Tablica 5. Posrednici anafilaksije

RANI ODGOVOR KASNI ODGOVOR

5 - 30 minuta 2 - 8 sati

���������������������������� bazofilni granulociti, CD63

histamin eozinofilni granulociti,

kalikrein (ECP, EDN, EPO, MBP, RANTES)

triptaza adhezijske molekule

������������������� ��;�K��-�K (ICAM-1),

GM-CSF IL-3, IL-5,

IL-3 T-stanice

T-stanice Sintetizirani posrednici

Lipidni posrednici

(PAF,

leukotrieni B4,C4,D4

prostaglandini D2, D2a)

TNF-alfa

citokini

Aktivacija citokinskih gena

Tablica 6. Posrednici anafilaktoidne reakcije

ANAFILAKTOIDNA REAKCIJA

��������� posrednici

anafilatoksini Komplement (C3a, C5a)

krvni pripravci

ACE inhibitori sinteza kinina

radiološki kontrasti izravna stimulacija

opijati histamin

aspirin, NSAID metaboliti arahidonske kiseline

� �#��� �

2. EOZINOFILNI KATIONSKI PROTEIN Eozinofilni granulociti u velikim granulama sadr#���� �����������������������������biljege - ECP, EPO (eozinofilna peroksidaza), EPX/EDN (eozinofilni protein X) i MBP =������� �������� ��������� Main Basic Protein> � �������� �!�� ���� �� ����������� �� ;�&-a ���% �����%�� �� �� ���������� ���� ������ ��� �������%��������������� ��;�&-a (kao i boj

Page 20: Hitna Stanja u Alergologiji

20

�����������$� ����������>� ��� �� ��� ����� ����#������ �������� �!������ ����� ������ �������� �+��������������������������� �����!�� ����������#����������$� 3. TRIPTAZA Triptaza je enzim (serin proteaza>��� ����������� �� ��������������������� ����������!�� ���� �� ����������� �� ��������� ����� �������� � !� ������������ � ���������� �� �#��� ������������ ���!����������� ������������ �� =$������� ���� �� ��#��� ����%���� ��������I� �������%���������!�����������je uzrokovane antibioticima). ����������� ���������������%�������4����� ������ ���������� �� �� ���� �� ����%���� 9-6 sati (>10µg/L, T ½ = 2 sata), za razliku od $���������� �� ������������������� ��@���������������������� ����������������� �������15 min�� �-�����48�!��49����������������� ��������������%������������������� �!����� �HG�6����� ������ ��� ����������� � ��%� �!� 4:�@� µ�C? � &���%���� ��� �!������ ��� � ���!��������� � ���� ��������� ��� ����� � !�� ��� ��!�� �� ������ ��� � ������ � � �������� ��� ��d ������ ������� �������$���������������!������� �-������������������������� � ������� ����������� � ������� � &���� ����� �����#���� ��� !� ����������� �� ��� ������ �� ������������� ����������� ������H56�� ���������� �� ������������� �� � �*�#������!�� ������ ������������������� �����!��� ��������� �������������������������������� ��� 4. HISTAMIN Histamin (beta-imidazol etilamin) je prisutan u gotovo svim tkivima. U inaktivnom je obliku pohranjen u metakromatskim granulama mast stanica i bazofilnih granulocita, a ������ �� ��� ��� ������� � 0�!��� �� �!� �� ��#�� �$� �!� ������ ��������� �� ��������� � ������ ��preosjetljivosti, bez obzira na to je li reakcija posredovana IgE-antitijelima ili nije. Od ���������� �������� ���!�� ���� ��$��������������������� ����������� ��������$���������������� ���������������!������������ ������������������$���������=��������������������$�granulocita). Pri anafilaksiji histamin ima vršnu koncentraciju u serumu 20 - 30 minuta, a potom se smanjuje, što je osnovni ������� !�� �� � �����!����� � ������� ������� ����%��������������������!�� ���� ���������������������� ��$������� ;�� )��)� 3� ��5�� �"�� 8��)$��� �3� 5�76�<�)� - BAZOFILNIH GRANULOCITA ��������������� ����������� ���!�� ��� ���� �� $�������� ���� ���������� � ������ ���#��� ���������� ��������� ��� ���� ����� ���� ����� ��� ��� � �$� ������$������ �����!��� $�������(LHRT, Leukocyte Histamine Release Test). Te metode nisu jednostavne, a i traju predugo, ��� �� ��� !��� ��� �� ������ � �����#������� ���$� � (����� ��� �rimjenjuju u nekim ����� ���������� ���������� �� � 1����� ��� ���� ����������� �� $�������� ������ ����� ������������$����������� �?3�1� ��������������������������� �������� �� ��$�������������������je li reakcija preosjetljivosti posredovana IgE-om ili n� � � /���� ��� !�� ��� ��� �!����� ����� ��� ���� � ����!!�������� ��� � ��#����� ������ �� ����������$� ��;-a (primjerice u ���� ������ �� ���������� ��#��� ������ �� �� ��� ���� ����������� ��� ����������$� ��;-a). �!%��!�������������������!����������������e pretrage preostaju bazofilni granulociti kao �������������� ���������������������������!���������������������������� ����������� ������������������� ������������ ������� � ��� ��%�� ������� �������� � -� �� �� ����������� �������� ������$���������� ������#���� ������ ��4µ�C? �&������� ��������!������������#��dobiti unutar 24 sata. Potrebni fluorometar imaju samo neki laboratoriji u svijetu, iako se test �#�� ����!���� ������������� �*� ���� �������������� ����#�� ����� �����!����� ���������nit�������� ���������� �������������� �������� ���������� �����$��������D�

Page 21: Hitna Stanja u Alergologiji

21

1. Izbor biološkoga materijala -� ���� ����� ���������� ��������� ���� ������%���� ����������

granulociti. 2. Izbor metode (RIA, HPLC, EIA, ELISA, FIA -��������������������������������%���njem

uzorka, odabir krute podloge). U zadnje su vrijeme opisane metode koje mjere ������ �� �� ������� ���� ��� �����$� -���������$� ���������� ���� �!���������� � ����%���ekspresiju površinskih biljega na bazofilnim granulocitima nakon dodavanja alergena ili �� ����=�����������������>���� �� %������������������ �

3. Ako je lijek uzrok anafilaksije -� ��� �� ��� �#�� � ������ ��� ��� ��� ������ �(neuromuskularni blokatori).

4. Neki pacijenti imaju bazofilne granulocite koji na provokaciju s alergenom ne odgovaraju ������ �� ���!� �����

Neki su autori primijenili posrednu metodu (pasivna senzitizacija bazofilnih granulocita) koja se odvija u dva koraka:nakon senzitizacije bazofilnih granulocita donora s uzorcima plazme ispitanika slijedi stimulacija bazofila donora s relevantnim alergenom (test se mora napraviti unutar 24 sata od uzorkovanja). Osjetljivost te posredne metode je oko J56���������������������@J-M56 ���� ��������� ���� ��� ��������!����������������������#��� ���!��!���� ��������� ��� �!������ ��� �� � ��� ������ ����� � �� ��� ������� �� ������������� � �����������!��!� ������� ��� ����� ����$���������� ���� ������ �� �� � ��� ��� ��� �������� ����� ������ ����������!���� ��������!����������$���������� ��������������������������� ����%� ��

Stanoviti problem u testu predstavljaju i alergeni, posebice alergeni hrane, ovisno o ���� ������ ��� ����������� ���������� ��� �� � � =������ ����� ���������� ����������� �� �#��������� ��������!��!���������������������������������������������� �#��$����> ���������� ���e �������� �� ��� ������ ������ �� �� $�������� �� �� �� ����� �� ��� ��� �� �#�$� �����������$���� � �� �#�� � ���������� �������$� ��������� ����� �� � ����� ��������� ��� ����%����� ��� ������=GH6>��������������#��������������������@M6�=�������������JG6>�=��blica 7). =�� )��)� ��5�� �"� �752���5�76�)��"��� - CAST (Cellular Allergen Stimulation Test) 1���� ��� �������� ��� �!�� ���� �� �������������$� �����!����� ������� �!������ � �,�1�;?��,� ���% �� �������������� �!�� ���� �� ����������� �� ����!�������� ���� ��kon ������� �� �������� � *�#�� ���%�� � ���������� � ���������� ��� �����������!��� ������ ��odnosno pseudoalergije. Postupak se odvija u tri koraka: 1. izolacija leukocita sedimentacijom preko dekstrana 2. simultana stimulacija s IL-3 i alergenom, a potom doticaj s C3a i C5a ili anti IgE 3. mjerenje sintetiziranih sulfidoleukotrijena LTC4 i metabolita LTD4 i LTE4. 7������ �������� ���������$� ������� ���� ���% � �������� �� ���������$� ������$���������� =��$����� ���$�� �� ������� $����>� �� � �����$� ��������� ��� ! �� � !�� � (� ����������������� ��$� �������� ���������� �� � ���������� ��!� ���� �� �� �� ����������� ����� ��� ������ ������������� �������� � +����� �� �� ����!�������� ���� ��!� ����� ��� ������� ��� ���� �� (��� �� �� ���������� ��������� ���������������� �� ��$����ina (r=0,83; p<0,001), a slabijoj korelaciji s ��#���������=�O5�9H>���!�������������������;�=�O5�9> �&������������!����������� �!��������Der p 88% i Der farinae 91%. (Medrala W et al, CAST-ELISA test in diagnosis of mite allery. J Invest Allergol Clin Immunol 1997;7:36-9 ** Rossi RE et al, A comparative study of tryptase release test and the cellular allergen stimulation test (CAST) in mite sensitive patients. Clin Exp Allergy 1998;28:752-J> �.����� ������������� ��� ����%������!��������

Page 22: Hitna Stanja u Alergologiji

22

CAST ELISA im����� �!� �������������� ��������������� �������� �� ��$�������� =*��F�FE et al, Mononuclear blood cell sulpholeukotriene generation in the presence of interleukin-3 and whole blood histamine release in honey bee and jellow jacket venom allergy. J Invest Allergol Clin Immunol 1997;7:217-89> � .� ���� ������ �� ����� ��� ����%� ��� �� ������ � ��� ���� ���� ��%�� �� �,�1�metodom. Ima rezultata u ispitivanju preosjetljivosti prema ne-steroidnim protuupalnim lijekovima. Test za ispitivanje preosjetljivosti na hranu poznat je i pod imenom FACT (Food Allergen Cellular Test). ���������������� ������������!��!����!� ������������� ������������� � >�� ���� ��"�� ���4���6�8 BILJEGA AKTIVIRANIH BAZOFILNIH GRANULOCITA .������������������������ ��=Flow cytometry>���!�� ���� ���� ������������������bazofilnim granulocitima (Flow-CAST) jedna je od novijih metoda. +!���������� ����#������������������ ��������������������� ���(M:�=��@:> �������� �� ���������otreban je uzorak heparinizirane krvi (100 uL za test), koji se stimulira s alergenskim ekstraktom (uz dodatak IL-3) ��� ������ �#���� ������������������ �� ��=!�� ���� �D�����-IgE fikoeritrin i anti-CD63 FITC). -����� �������� �� ���������$� ����������� ��������� �� ���%� �������������antitijela o!�� �� ��� ��������� ����������$� ���������$� ����������� �� �� ����� ��� ��� �(M:�(IgE+/CD63+). Za pouzdan rezultat potrebno je izolirati najmanje 150 bazofilnih granulocita. .����������=����������� �>���%��%������� ���!�@6�����������$����������$�����������, iako �����!��#������� ����%��=�������� ��������������� �����!������ ��� ����������$���������������������������� �� ��������� �!������ ���������$� ������> � Vrijednosti pozitivnih bazofila >15% ����� �� ������ ���� ������ � � &���� ����� �����#���� ��� �� � ���� bi mogao biti djelotvorno !� ��������������!���������������������!�� � �������������������� � ����������������!����������� ���� ����� =���������> � ����������� �� �� ��� ������ �!�� ���� �� ��� ���� �(M:� �� �(9@�� ��� ����� ����!�� ���(M:��� ��� ��� ��=H:-100%) nego CD45. Ova metoda postaje rutinska za one ���������� ���� ����%���� �! �������������������������������������� ����������������� �Metoda je automatizirana. Uloga testova za aktivaciju bazofilnih granulocita u dijagnostici alergije treba još ut��!��� �(����������������������������������������� ��������������������� �D - ���������������� ��� ������������������������!������ %���������C������������!�������

vrijednost. Ovi testovi još zahtijevaju standardizaciju i validaciju - test mora bi��� �����!�������� �� ��$������ ���!�� � .�������� ���� ����� �� ���������� ��

�������� %�� �!�� ���� �� �� ���%���� �������� ��������� � "�#��� �� ���� ��� !�� ����� ����%������!�� ���� ���������� �����������������������!��89�����

- test mora biti financijski isp����� � (����� �� ��� �� ��� �!�� ���� �� �������� �� ������������������� ���� � 1�� ������ !�� ��� ��� �������� ��� ����!���� ���� � ����� ������������������������������� ������ �$������������������������������������������������� ����� !���� �������� ��� ��� �����!���� ���� � ���� ����� ��!� �� in vivo testovi kontraindicirani.

- ����������������������! �� � �!��������% ���� ����� ������$���������� ���$�������� ?������ ��"��6��<��)�<�"�� ;-HETE +!�� ���� �� ����������� �� 4@-HETE (15-hidroksieikozatetraeno����� ��������>� ����!������������������#����������$������� ����������� ��� ���$��������������������������� �?������������������� ������ ������� �� �� �����-������� ���������� ��������� ������ � � ����� 4@� 3;1;�

Page 23: Hitna Stanja u Alergologiji

23

nego zdrave osobe. Koncentracija 15-HETE mjer����������������������%���,�����;?��,����!� �+� ��� ������;?��,����!�� ��8�@��C455 ?�=8@���C?> �+� ��� ��������������������������testa iznose 80%. Tablica 7. Osjetljivost pojedinih nekomercijalnih testova

Histaminski test alergen osjetljivost (%)

�������������(%)

�%���������� 87 84

�� �#��$���� 89 78

hrana 53 82

kukci 50 - 64 43 - 50

lijekovi 51 63

aspirin 55 35

beta-laktami 53 53

Triptaza alergeni 72 57

�%���������� 64 78

CAST �%���������� 71 87

hrana 85 100

����� 82 67

osa 81 100

NSAID 68 90

aspirin 18 - 21 88 - 99

beta-laktami 43 79

15-HETE aspirin 80 80

@���������$�)����0Micro array technology) Bio-���� ���!�� =micro-array technology) primjenjuju se zasada u znanstvenim �����#���� �������������� ����������=�������� ��������������>��!�������������������������� =�������� �� ����� �� ����>�� ��� �������� �� �� �!���$� �������� =��������� 1>��������� =�!$��� ���� ������>�� ��������� �� �� �� � ���� � ������ ��� � ������ � � +��� %�����!�� ��%�� ��� �� ����� � ���%�� � ������� ����$� =����������$� �� ��� ���$>� �� ������ ����� ���� �������� � 365"7�6 1. -������� ����������������������� ����������� ������������������������� ���������� ���������

njezin uzrok 2. -������� ��!� ��������������#���������� ������������������alergijski odgovor 3. -����!������ %������������� ���� ������������� �����������1������������� 4. *���!�� ��������� �������� �� �#�� �������� ��#��� � �������� � ����������$� �������� ������

������� ���������������� � �&�������������������������!����������������������������citometra i kvalitetnih monoklonalnih antitijela.

5. ��������������������!���������� ���������������������� ������� ��� ��������������� ��� ����� �����!������ ��!� =��� ���� � �����#������� ���$�>� ������ �$� ����� ���� �� ���!������� �����%�� ��� � ����������� �� �����!���� �� ���!��� �� �� �� ���$��%���� ���� ������� ����!��!�=���� �������������������������������#������������������ ��������> �

6. Primjena automatiziranih metoda treba imati prednost.

Page 24: Hitna Stanja u Alergologiji

24

7. Bio-������$������ �������!%������������������ ��������������������������%�� ������������������$����� ���$��� �����

LITERATURA:

1. S. Acero et al. Alergol Immunol Clin 1999; 14: 133-37. 2. R.E. Biagini. Clin Diag Lab Immunol 2001; 8: 1145-49. 3. D.A. Moneret-Vautrin et al. Allerg Immunol 2003; 35:113-19. 4. A.K. Ellis et al . CMAJ 2003. 169:307-12. 4. P. Demoly et al. Allergy 2003; 58:553-58.

Page 25: Hitna Stanja u Alergologiji

25

Page 26: Hitna Stanja u Alergologiji

26

�2�56)��6��4�6 Prim.dr. ���"��������

�(�����&��!�+�� �*�,��6 �&����+���,�',��/� ��!��3�*��/9�6 ������� =9�3�*��/ Distributivni šok nastaje zbog dovoljno jakog pada u vazomotornom tonusu organizma.Uzroci mogu biti:

- ���������� ��� ���������� ��� �!�� =��� �!�� ����� �� �!��>�� ������ �� ������� �� =����predoziranje lijekovima).

Anafilaksija je na ���%����D�����������������������!���������������������������������������������insekte, lateks i dr. �����!������ ���������������� ����������������� ��� ����%������������ �������;��������na mastocite i bazofile, a vodi sekreciji i aktivaciji vazoak�����$�� �����������$� ��inflamotornih medijatora. Nivo histamina je tijekom reakcije visok. Ne –� ��;� �$������ �#�� ���� ��� ���������� ���������� � �������� %�� ��������� ��������������������� �:��� �9��� �@� � -���� ������ ���� ��� ���� �� ������ ��� ���� ��� ���girati sa mastocitima i osloboditi medijatore ne imunološke reakcije. Hemodinamski gledano inicijalni odgovor je masivna vazodilatacija, usporenje cirkulacije i sljepljivanje, te smanjen povrat krvi u srce. Slijedi vaskularno –� ��!������� ����%�� �� �mikro�������� ��������������%���������������������� ����!� ������������!����������!���� ���venskog povratka, bilo depresije miokarda. �������D� ����#��� $������� ��� �� �� !�������� �� ����� ������ �� �#�� � ��� ���!�#���D�opstrukcija gornjeg dišnog puta, ops����� �� ���$� ����$�� =����$����>�� �!�� ��%��� ��#���manifestacije, promjene na gastrointestinalnom traktu, srcu, mozgu, bubrezima i jetri. �����!� ������� ����#�� ��������� ���� ��������� �( ��������������%����������������������!������� $����������� � P��� ������ ������ � ������������ � ���� ���������� � ����� ��������!���������� ��� �� ����������� ����%��� ����������������� =������$������� �������� ���!�����anurija). ��� ���� ������� ������ �� ��� �� ��� �� �!����������� ������ ��� ���� � ���������� ��#���kapi������ �� �� � �� ����%�� � ����� �� �� �!���$� ������ � 1�������� ��#�� �� ����� ������� ������� �� �������� �� �������������� �������� ��#��� �� ���!�� ���������� ��� ����� �!� 8°C. ����������������!#���!�@�����!�� ����������� Metoda je senzitivna ali nije spec������ � K������������������!���� ���������������������� ����#����3���������������!�����!�#����volumen i frekvenciju disanja (tahipneja, hiperpneja i hiperventilacija rezultiraju respiratornom alkalozom u ranoj fazi šoka). ,������� ������ ��� ���� er vrlo signifitantan odgovor (tahikardija i periferna �������������� �>�� �� ������ ����� ��!�� ������ ����� � � -� �!���� ���� ��!������ ���!��#�%�kardijalnu bolest.

• Klasifikacija šoka prema Adwancet Trauma Life Support Class, on shock Faza I 15% ili manji gubitak volumena Tlak normalan Puls viši za 10 do 20% Bez promjena kapilarnog punjenja

Page 27: Hitna Stanja u Alergologiji

27

Faza II 20-25% gubitka volumena Tlak pada Puls iznad 150 u minuti Tahnipneja iznad 40 u minuti .�����������%���!�4��C��C$ Faza III 30-35% gubitka volumena Svi znaci Faze II Urin autput manji od 1 ml/kg/h ?�����������$��!����������%� Faza IV 40-50% gubitka volumena Ne pipa se puls Deterioriran �������� %�� ����� � �� ������ ��#�� �� ����������� ����� � �������������� �� �������� ���%� �Acidobazni status je pokazatelj tk����� $��������� �� �� ����������� ���!����� �� � �� � ����������������!� �����������!��������������������� ���� � �"������������������������������#��od normale što govori o dobrom respiratornom, a slabom cirkulatornom substratu. Monitoring je najbolje organizirati u pedijatrijskoj ICU. Osnovno je pratiti perifernu ������ �� �� � ��#��� ����� ������ ��������� � �� ����� � �� ���� � .�� ��� ;�7�� �,11 +8��temperatura, GUK, a u srednje teškom šoku krvavi tlak, urin, PICCO sa kalkulacijom potrošnje, ekstrakcije i utilizacije kisika. Swan –� 7���� �������� ��� ��� ��������� ���� ��� ���������� ��!��!������� ������ � +�������� ����%�� �� �� � �������� ����� �����!���� �� ������ ����� �� �����������%� ��������organa krvlju i kisikom. Komparacija dotoka: kisika, krvi, potrošnje kisika i ekstrakcije u postotku dotoka ml/min/100gr. tkiva Hepatoportalna 11,6 58 2,2 18% Bubrezi 84 420 6,8 8% Mozak 10,8 54 3,7 34% ��#� 2,6 13 0,38 15% *���%� 0,5 2,7 0,18 34% Srce 16,8 84 11 65% Mozak dobiva dosta i ima veliku ekstrakciju (veliki utrošak kisika uz 1/5 kardijak autputa), a ��������� ���������#��������������������������� ��������� � Srce: utroška kisika ovisi o 3 faktora: frekvenciji, tlaku stjenke u sistoli i kontraktilitetu �����!� �.��������������u koronarke dilatirane, ali kasnije uz hipoksiju, aritmije i acidozu ��� �!�� ����� �� ��������� �� �� ����� ���� � -�� ��!����!� ���� � ������� �� ����� ��%��� ���������$������������� ������%��=$������ ����������������#��� �����������������!� ���� �������>

Page 28: Hitna Stanja u Alergologiji

28

&�%�D� !��� $������ �� �� �� ������� ��� ���� ��� ��%��� �� ������� � ;!�� ������� ��!����� ����������������������������#������� ���� ��,�(� �;������������ ���%����������������!�#� �����������=J@-95% prot.plazme). Inaktivira se surfaktant bilo zbog gubitka proteina, bilo zbok smanjenja njegove sinteze. �����D� ��� ������ ������� ����� �� �������� �� ��� ��������� � ��!�� ������� ����#��� �������!���������� �� ��������� ��� ������ ������� ��� ������ �� ����#��� ��������� ��� ����� ������������%����������������������� acidoze. Glomeruralna filtracija se rapidno smanjuje. Jetra: dobiva dvije vrste krvi (vena porte i oko 20% arterijom hepatikom), te je otporna na $������ ������ ������%�� �����������$���������=,?1���,�1��������������455�������%�89-48 h iza hipoksije, a oporavak traje 7-8 dana). Mortalitet je bilizu 40%, a ovisi o ranijoj bolesti. Gastrointestinalni trakt: u inicijalnoj fazi šoka troši se protektivni glukoprotein, pa ���������������#������������������ �����%������������ �3������ ��������������������������������� ��������$� ���������� ��� �������� �� $���������� ����� � '������� ���)� ��� ��� � -�����oporavka cirkulacije crijevo se u pravilu brzo oporavlja. &��������� ��6����� ���7��������������$��������� �������������������� �D Q��!��� Duodenum Tanko crijevo Kolon ������������� 20 23,2 92,1 52,2 Post.op.hipotpotn. 5,2 8,5 73,5 65,8 Krvarenje 9,1 9,1 90,9 27,3 �(���������*�&��,���(��&�!��%��,����(%&��/� ,��� ���D���!����%�����!��ormacije eritorocita (E=7 mikrona, a promjer kapilare 4,5 mikrona). Vezanje neutorofila na mikrovaskulaturu je pokrenuto sa tri grupe stanica. &� ��� � ��� ��������������� ��������� �� �� ������ ��� ������ �������� �� �� ,1��� � =�� �� ���������������� �� ����� � ��!���������� �� ��������� ���> � 7��� ��� ����� �� ��������� � ������ �����������%������������� ��������� � ��#������ ��� ��� ���!����� ���� ��������� ���tm. stanica, denaturiranih proteina, fibrinskih tromba, a sve zbog gubitka plazminog fibronektina. Nadoknada volumena i povratak vazomotornog tonusa esencijalan je u prevenciji, �,�'�&,%����(��,�'���&,%���+��,������+�/� &�*������ ��������� $������� �� �� ������� �� ������ �� � �������� � ���� �� =����������� ������ �����>�� ���prevencija i korekcija metab������$� ������������� �������� �� ��!�� �� �� ���� � � Q����������%�� �������� $��!������� ��� �!������� �������� �� �������� �������� � ���� �Odstranjenje uzroka kod anafilaksije nije uvijek jednostavno (npr. Per os ili i.m. uzeti lijek resorbira se i više od 24 sata). �(���(��&��(�� �,�'�&,�����!�������� ������������� ������$������ ������������� ��������� ���#�� � ������� �� ���!������$� ��� ���� ��!�� ��� � � �������� � ����� ��� �������� � �����!�� ���smanjenju sistemne i pulmonalne vaskularne rezistence, te smanjenju potrebe za ��������������������� �� =��������> �(��������������%�� ���!�G�;RC?� ����������������������������� �� ����� ��� !��� %�� ������ ������������ ����� � � � (� �� ��� 4-2 mEq/kg u

Page 29: Hitna Stanja u Alergologiji

29

������ ������������������������������ ����%� ��!�5�@�;RC� �/�����������!�����������10-85� ;RC�� � .������� ��� �� �� !���� ��� ������ ���� �%�� ����������� � !� ������ =�!���� �� ��kiselina, laktata, fosfata i korekcija hipernatremije). Uvijet za dijalizu je dobra perfuzija crijeva. 3��������� �� ����!�!� ����!�������������������� ����������������������������������� � ���!����������������%D�

��K�������� ��������D�������� ��!�������������� ��������� ���������#�������� � ��korekciju hipoksije, acidoze, hipokalcemije, hipomagnezemije, te hipo ili hiperkalemije. Ordiniraju se kardioaktivne tvari: atropin, izuprel, verapamil, beta-blokeri, digoksin, adenozin ili lidokain.

���"����D��� ���� ����� ���� ������������������������!� ���������#�������������!� III Kateholamini: Dopamin –� !������������� ����� �� ����� ������� %�� ! ������ �� – u dozi 0,5 do 4

������C��C��� �������� �� �� ����$������ ����!��������� =!������> � .� ���!� � � !���� �!� 9-10 �����C��C�������%������������������������������������������!���������� �.�!����������45������C��C��� ����%ava alfa vazoknstriktorni efekt, te smanjuje renalnu i perifernu ������ �1�$����!� �� ����������������������������������������� �1�������� ��� ����������!������� ����!��������������$�������� �� ��� ��#���� ����� �

Epinefrin – stimulira alfa i b������������� �+�%����������%�����!� ��������������������

frekvenciju srca, metabolizam i stimulira CNS. Povisuje se i pulmonalna i vaskularna rezistenca, a nerijetko i ishemija miokarda. Zbog svoje duge povijesti i sada (neopravdano) ima centralnu pozici ���� ���� �������������������� �

Norepinefrin – djeluje više na alfa nego na beta receptore u dozi od 0,05 do 1

mikrogr/kg/min. Jak je konstriktor sa pozitivnim inotropnim efektom i uz dobar monitoring �� ��� �� ���� �!������������ �

Dobutamin – u do����!�4�!��85�������C��C������������������ ���%��� ��� ���������

1 i beta 2 receptore. Imamo relativno dobar inotropni efekt sa vazodilatacijom, a samo povremeno tahikardiju i ekstrasistole.

Antihistaminici –�����#�� ������ ���� �������������������a. Steroidi – neopravdano su se puno davali i još uvijek daju. Indicirani su kod

adrenalnog zatajenja. Nalokson – poboljšava hipotoniju i ima mjesta u terapiji.

���������������� �D�����������������%�� ����$� ��������!������������=�������7�������� CNS, ..). Organi se trebaju monitirati (posebno laboratorijski), a neki lijekovi se daju preventivno (H2-blokeri, antacidi, parenteralna umjesto enteralne prehrane). Harmonija �������� ���������� �������!�#���������!������ ��!������������$�������������ciji zatajenja ������ �.������� ������ �� ����%����������������������������������!� ���� ����������������%�–� ���������������$������� ��������������� ���#������� �� ��!�� ������������%�� �������������� �������� �� �� ����� �� ����� ����� � �$���� ����� ����uzije, bilo acidoze. &���%�� �������������������������� ����������������� �

Page 30: Hitna Stanja u Alergologiji

30

Zato je indicirano povisiti koncentraciju kisika u udisajnoj smjesi ili dijete intubirati i ����� �������� ������������� ���!�����#�����,�(�-a indicirano je povisivanje PEEP-a ili primjena NO-a. +!�����������%�������� �� ���� ������������������������������;�3+����� ��!�����#������������!#����� ���� ������������!�! ��������������&���+ (�������������������� ���������!�������������!������������������ ������$� ��a od �����������!��������������%�� ����� ���� ������������������ �

Page 31: Hitna Stanja u Alergologiji

31

Page 32: Hitna Stanja u Alergologiji

32

ASTMATSKI NAPADAJ I ASTMATSKI STATUS U ODRASLIH

���������������&�)%����� spec. interne medicine, prof. Medicinskog fakulteta u Zagrebu, voditelj

Pulmološkog odjela Interne klinike, KB Dubrava Egzacerbacije ili napadaji astme su epizode brzog i progresivnog pogoršanja simptoma

���� �������D� �� �%� �� ��!�������� ������� ���� ��� ������ �� �� ��������� � prsima. Napadaje �����������������#���������� � ���� ����#���� ������������� ���� ����%��� ����� �� =&;K� ����FEV1> � +��� ��������� �� ������� �� �� ������� �� ��������� � ��#���� ����!� �� ����� �� ��������simptomi. .� ����$� ����������� ���%�� ���$�� ��!� ��%��� �nkcije i brzi razvoj zatajenja !���� ���� �������%����!������ %���������������$�������#��!�������!������ ��#����������#������ � ,����� �������� �� ����� ������������� � ��#�� ������� �������� ����� ��� ��� ��� ������ ���� ������� ��� ����� � ��#���� ������� � ��!� ���� ���� ��#���� ����� � ������ ������ ����� ��������� ������ � =7�-,� 8558�� 1������� 4> � 1�� ������ !�� � ���������� �� �� �� � �������������������������������� ��� ���������������#����������������������� ���� ����������

����� �����!� ������������� je postupan, tijekom nekoliko sati ili dana, a samo iznimno ��� ������ �� �� ����������������� �-���!� ������������������������������������������������������� ������������������������������������� ���������% ������������� ��radi neodgovaraju%���������!����������� ���� � �*����!���������������������!� �������������������������� ���� ��#��������!� ������������� ����� ������ �� ���� ��������������!������������#��� ��razini edukacije bolesnika o mjerama samokontrole bolesti.

.��������� �� ���� ��apadaja primarna je ponovljena primjena beta2 agonista kratkog ! ������ ��=�,�,>��������� �� ��������$��������������!��=��>�����!����!�������� �+������� �� ��#��� ��!���� ����������� ��������� ���� ���� �!������� ��� ������ �� ��� ������ ���� ���� ����%��� ����� �� �� �������� � � �����������%�����%�� �� ��������� ��!���� �������� �� ��#������������ ���� ����%�������� ������������ ���� ��� ��#�� ����

+������ ���������� ����# � ���������� �� ����%���� ������� ����� ��!�� ������ �� ��� ��bolesnici koji su:

• ���� ����!������������������C�����$������������������ • tijekom protekle godine hospitalizirani radi astme • uzimaju ili su nedavno prekinuli uzimati sustavne KS • koi ne uzimaju sustavne KS • '����������,�,)����������������!� �!�������������������������� �������� • ���$� ���� ���� ���������� ���� ������ �� ���$����� ����� �����%���� ���� �� � ��

uporabu sedativa • ������ ����������� ���� ��

&����������������!�����!� ������� ����������������������%�������� ����� ���������

nekoliko dana, dok za normalizaciju bronhalne hiperreaktivnosti (BHR) treba više tjedana. &� �������� ���� �������!�����!������������ ����%�������� � � 6%�&�� �,�'�&,��&�(���,����!��

?� ���� �� ����!� �� ����� ��!� �%�� ������ �� ����$�!�� � �!���� �� ���������� =���� � �������plan), a valj��������������!���� ���,�, ��������������� ���� ���������� ����#��� ���� �����������������=&;K> �* ���� ��&;K�����������#�������������������������!� ������ ������������ �� ���� ��� �!��!���� ��#��� ����!� �� �� ����� ������ ������� ����� ���������� �!�����ke

Page 33: Hitna Stanja u Alergologiji

33

���%� �1�������8������ ������!��!��� ��� �!������������%�������� ���� �����������napadaja.

)�/ ���� ��6 ���������,��!�:�&����!���(������&��&�,���+�� �,����������*����%�&��!���(�,%

Trenutni terapijski stupanj Stupanj 1

Povremena astma Stupanj 2 Blaga trajna astma

Stupanj 3 Umjerena trajna astma

���(!������( %�&���%&���,��&��!��&%!&�,�!���(�,� �!%(�&,�!�:�&� Stupanj 1 Povremena astma ���������� ��� � �� � ���!� �!���� �!�� Kratkotrajna pogoršanja -�%����������������%���!�!����� ������ -���������%�������� ����� �����!� �

Povremena astma Blaga trajna astma Umjerena trajna astma

Stupanj 2:Blaga trajna ���������� ��� � ����%���!� �!���� �!�������� � ��od jedanput dnevno

-�%��� ������� ���%�� �!� !����� ������ -���������%�������� ����� �����!� �

Blaga trajna astma Umjerena trajna astma

Teška trajna astma

Stupanj 3: Umjerena trajna Dnevni simptomi

Pogoršanja mogu utjecati na dnevne aktivnosti i sna -�%������������ �� �� �!���� �!�� 60% < FEV1�S�G56����������� 60% < PEF < 80% najboljeg osobnog

Umjerena trajna astma

Teška trajna astma Teška trajna astma

Stupanj 4: Teška trajna Dnevni simptomi /������������� � /�������%�������������� FEV1 ≤�M56����������� PEF ≤ 60% najboljeg osobnog

Teška trajna astma Teška trajna astma Teška trajna astma

Bronhodilatatori. U umjereno teškim napadajima koristi se inhalacijski SABA

(salbutamol) (2-4 udaha svakih 20-��� ��� �� ���� ������ ����� �� ���� �> � (���� �,�,� ����������� ���� ������������#��������!� �D���������%�������!���ljno nastaviti SABA svakih 3-4 h tijekom 2-9�!�$���!��� ��� ��#�$�������������������� ���M-10 udaha tijekom 1-2 sata. ?� ������!��������������������������������!������� ��������%��������������$������ ��(«spacer»).

Kortikosteroidi �&������ �������visiti dozu inhalacijskih KS. Oralni KS (prednizolon 0,5-4� �C��� ���� ������������� !���� !����� ��>� �#�� ��� ����� ������ ����� ��� ��� �������rezolucija tegoba, ali ne u blagim egzacerbacijama. Sustavni KS nisu potrebni ako je inicijalni odgovor na inhalaciju SABA dobar (PEF > 80%).

�� &�'��� �,�'�&,��&�(���,����!��

Teški napadaj astme� �������$��������� ��������#����������#������ �&���������� ������

���� � �� ������� ��� ����� ����� ������ �� �� ��� �� �$� �� �����!���� � $���� � ��#��� ������� �.����� ��������pnik naveden je u Tablici 3.

Page 34: Hitna Stanja u Alergologiji

34

)�/ ����A��6%�&�� �,�'�&,��&�(���,����!��

Procjena Usporedno s kratkom i ciljanom anamnez�� �� ���������� ������!�� �!�� � ���

������ ���� ��� � ?��������� ���� ������� ��� �� � �!��!���� �� ���� �. Anamnezom treba ����� ������!�����������������!����������� ������������#���$�����������=��! �������� �������> �K��������� ������!�� ��� � se kooperabilnost bolesnika, stanje svijesti, te evtl. komplikacije: atelektaza, pneumonija, pneumotoraks, pneumomedijastinum i sl. Potrebno je odrediti PEF ili FEV1, te odrediti saturaciju s O2 �+��������������������������� ���� ���� ��=���smiju odlagati th.) te ih kasnije koristiti za usporedbu s ponavljanim nalazima. O2 saturaciju je najbolje nadzirati pulsnim oksimetrom, osobito u djece. Nalaz saturacije s O2 manji od H86� !����� �� ��!������� �������� ��� ��������� �� ���� � � -����� ��������� �� ���� ��������� ��������������� ��������������������� ����,�� �,��� ������������!����������������PEF vrijednostima od 30-@56�� ��� ���$� �� �� ��� ������� � ��� �������� �� ���� � � &+2 < 60 mmHg (8 kPa) uz normalan ili povišen PCO2� =�������� ����!�9@�3���M��&�>��% ������%������ ����� �� ��!���� � �.����� �������������������������!����������!���������zaprimljen u JIL.

�����,�&�!��!�:�&%�&�(���,�� &;KSG56������������ili >70% no uz slab odgovor na SABA Simptomi: kašalj,��� �%� ���!���������������piskanje, pritisak u prsima, uporaba ���%��$�!����$����%������������������������ �

��'�!&�� �,�'�&,� Inhalacijski SABA do 3 udaha/sat

Dobar odgovor Blagi napadaj Ako je PEF>80% ����������������!������na SABA traje dulje od 4 h: • mogu se nastaviti

SABA svakih 3-4 h tijekom 1-2 dana

Slab odgovor Teški napadaj Ako je PEF <60% ����������D� • dodajte oralne KS • odmah ponovite SABA • dodajte inh.

antikolinergike • organizirajte prijevoz u

bolnicu

Nepotpun odgovor Umjereni napadaj Ako je PEF 60-80% ����������D� • dodajte oralne KS • dodajte inh. antikolinergike • nastavite inh. SABA • ��������� ������������

��������� �������������radi naputaka glede ���%�� �

Hitno (danas) konzultirajte ������������!��!�� � �$�naputaka

0������������3�������%

Page 35: Hitna Stanja u Alergologiji

35

5�,�'�&,� astmatskog napada .��� ���� ������������ ����������������������������� �!�%���� �����:

- Kisik������ ��������� �������������!�H56������������� ����+8�������H@6���������!� ��preko nosne kanile ili maske, - Bronhodilatatori ili beta-2 ag������� ������ ! ������ �� ��� ����� ���� ��� �� � �

��$����� ���� ������� ������ ������������ ���� ��$������� � &�� ���� ����$�!���������� � ������'�����)� ������ ������� �������� ���� �������� � �!������ %� � !���� �����#�� �!��������$�!������� ���� ������ �� ��� nuspojave, a istovremeno smanjuju vrijeme boravka u hitnoj ambulanti. Ako se primjenjuje bronhodilatator (npr. salbutamol) preko nebulizatora, uz ������������� ����������������#�������� �������� ��������� �-��� ����!��������� �!�� �������� ���������� ��� �� ���� ��� ��� �� �� � ���������� � �������� ������ ����-sulfata. Intravenski beta-2 agonisti (salbutamol, terbutalin) primjenjuju se ako se bolesnik nije poboljšao niti na visoke doze beta-2 agoinista ili nakon primjenje kontinuirane nebulizacijske ������ � 1��������������������!�������������������� ���!����������$����� ���

- Adrenalin ili epinefrin����� �� ���� � ������ ���� �� �������� ���� ����������� ����

������!�������� ����������� �� ����� ���� ����������������������!�������bolesnik nije reagirao na prijenu beta-2 agoinista (visoke doze inhalacijskog ili parenteralnog), uz poseban ��������!����������$����� ������ ��������%���$���������$����������

- Drugi bronhodilatatori kao što je antikolinergik ipratropijum bromid, pokazali su se

���������� ���� !�!����� ������ �� ����-! �� %�� ����-2 agoinistima (bronhodilatacijski ������ ��� ���� ���� �� ���� �� �!��� ��%�� �!� ����$�!������� ����� ������ �� �!����� �� ���> �Kombinirana primjena beta-2 agoinista s ipratropij-bromidom trebala bi se razmotriti prije odluke o primjeni metil-ksantina. I ako metil-����������� �!���������$�!������� �����������!����� ��� � �$���� ��� ���� ��!�� ���� ���� ���!�� ��� ������������ ������ � � �� ���� � ����!��astme.

- Sustavni kortikosteroidi, nerijetko s�� ��� �� � � �� ���� � ����!�� ����, jer

����� ��� ������ � ��������� ��������� � &�����!� �� ��!�������� � � �� ���� � ���#��egzacerbacije astme, ako nakon primjene inhalacijskog beta-2 agonista nije došlo do ����������� ����� ��� ��� ���� ���� �� ��%� �������� na terapiji oralnim KS. Primjena oralnog ������� �� ����������� �� �!����������������������������������� ������� �� �� ����������� ��jeftinija. Smatra se da je dostatna primjena oralnog prednisona kroz l0-14 dana. 3������������������������������� ����!oza parenretalnog metil-prednizolona je 60-80 mg, ili 300 do 400 mg hidrokortizona.

- Inhalacijski kortikosteroidi primjenjeni u visokoj dozi zajedno sa salbutamolom

pokazali su se boljom terapijskom opcijom od primjene samog salbutamola. Posebno je ��#�a primjena inhalacijskog kortikosteroida u prevenciji relapsa, te ga svakako trebaju primjenjivati bolesnici po otpustu iz hitne ambulante.

- Magnezij����� �� ����������������������=����� ��8��C85���>��������������� ���

�������� �� ���� � ����������� �� ������ ��%� ���� ������������ ������������ ���� ��� ��������������������������������� ��� ���������� ��������� ������������� �!������K;"4�25-:56�� ���� ���� ������ M5� �� � ����� ����� �� ���� �� =��!�� ����� :>� �� �� !����� !�� ��������FEV1 preko 60%.

Page 36: Hitna Stanja u Alergologiji

36

-� 5�,�'�&,�� ��,����� .� �,�� �� �������� ������!� ��� ��� �� �� � �� ���� � �����$�

����������� ��������!����������������������������� ���� ������$��������!� �-teških astmatskih napada.

Ostali lijekovi: ��,����������� ��� ��� ��� �� � �������� � �� ���� � ��������$� ����������� ��� ��%� ����

bolesnicima s znakovima bakterijske infekcije (purulentan sputum i temperatura, rinosinusitis, pneumonija).

��$����� ���� �������������� ��������������������������� �� ���� ������������ �������������������������#��bronhoopstrukcijom, mogu pogoršati kašalj i spazam.

Sedativi (anksiolitici, hipnotici) bi se trebali striktno izbjegavati tijekom egzacerbacija ������ ������!�������!���������������!������ ����������������

,���$��������������������������������������� ���� ������������ ������ 3�� ,%'��: Egzacerbacije astme su epizode brzo progresivnog pogoršanja koje se manifestiraju

���� ��� �� �%� �� ��!�������� ������� ��������� � ������ ����� ��������� !���� ��(wheezingom). Protuupalna terapija prijenjena ��!������ %� �!��������� ������ ����� �����#��� ����������� �� ���� � &������� ������ �� ����������� �� ����� �� ������ ���� ��$����� ��brzo-! �� %�������-2 agonista (salbutamola), sistemskog kostikosteroida i kisika. Tijekom �� ���� �� �#��� �� ��������e opservirati i monitorirati, te provjeriti odgovor na terapiju ���� ����%�������� � ����������������������!�������#��� ��$��������������

Page 37: Hitna Stanja u Alergologiji

37

� ����A��/� &�'��� �,�'�&,��&�(���,����!��

Inicijalna procjena • Anamneza, fizikalni pregled (auskultacija, uporaba po�%��$�!���$����%���������

frekvencija disanja, PEF ili FE1, satureacija kisikom, arterijski ABS, drugo)

�&���,� &�� �,�'�&,� • !���� ���,�,������������%��������������4�!���������$�85���C�������� • kisik, cilj: postizanje saturacije O2 >90% (95% u djece) • ���������������������������������������������������� ���$���%���� �����

onih s teškim napadajem • sedativi su kontraindicirani

Ponoviti utvrditi PEF, saturacije O2, te druge testove ukoliko je potrebno

Umjereni napadaj • PEF 60-G56�����������C������g nahboljeg • fizikalni nalaz: blagi simptomi, uporaba

���%��$����%� • inh. SABA i inh. antikolinergici svakih 60 min • procijeniti potrebu KS • ����� ������ ��� �������������� ���� �4-3 h

Teški napadaj • &;K�SM56�����������C����������$��� �� • fizikalni nalaz: teški simptomi, retrakcija prsišta • anameza: bolesnik visokog rizika • ��������� ��� ������������������$ • inh. SABA i inh. antikolinergici, kisik • procijeniti potrebu KS, im. ili iv. SABA, iv.

metilksantina, iv. magnezija

Nepotpun odgovor tijekom 1-2 sata • anameza: bolesnik visokog rizika • fizikalni nalaz: blagi do umjereni

simptomi • PEF <70% • saturacija O2 se ne poboljšava

Dobar odgovor • �!����������!�#����M5����������

posljednje th. • fizikalni nalaz: norm. • PEF >70% • Bez zatajenja disanja • saturacija O2 >90% (95% u djece)

�!(%�!�!���%�� • ����������� ���� ����$ ��,�, • procijeniti potrebu peoraralnih KS • edukacija bolesnika ispravno uzimanje lijeka �������������� ���� ������������ �� ����������!���

Zaprimiti u bolnicu • inh. SABA ± inh. antikolinergici • sustavni KS • kisik • procijeniti iv. metilksantine • pratiti PEF, saturacija O2, bilo, i

teofilin

Zaprimiti u JIL • inh. SABA + inh. antikolinergici • iv. KS • procijeniti sc., im. ili iv. SABA • kisik • procijeniti iv. metilksantine • ���� �������� �����$�������

ventilacija

Otp%�!�!���%�� • ���� ��&;K�TM56������������ • ��!�#���������������� C��$ ��$

poboljšano bez poboljšanja

Zaprimiti u JIL • ako nije došlo do poboljšanja

tijekom 6-12 sati

Slab odgovor tijekom 1 sata • anameza: bolesnik visokog rizika • fizikalni nalaz: teški simptomi,

smetenost, pospanost • PEF <30% • PCO2 > 45 mmHg • PO2 <60 mmHg

Page 38: Hitna Stanja u Alergologiji

38

LITERATURA: 1. Global Initiative for Asthma. Public Health Service. National Institutes of

Health National Heart, Lung, and Blood Institute. NIH Publication No. 02-3659. February 2002.

2. &������� ��� !� ���������� �� �� ���� �� ���� � &�������� ��� �� ������� ����� �liste i �����!���������� ! �������� � 3�������� �� �������� ������ 3�������� ��������� !�������Izvršni odbor za provedbu GINA programa u Republici Hrvatskoj. Zagreb, rujna 1998.

3. The British Guidelines on Asthma Management. Thorax 1997;52:Supplement 1 4. FitzGerald JM, Grunfeld A. The management of acute life threatening asthma. U:

FitzGerald JM, Ernst P, Boulet LP, O’Byrne PM, eds. Evidence based asthma management. Hamilton, Ont: BC Decker;2000, 233-44.

5. Schuh S, Reisman J, Alshehri M, et al. A comparison of inhaled fluticasone and oral prednisone for children with severe acute asthma. N Engl J Med 2000; 343:698-94.

Page 39: Hitna Stanja u Alergologiji

39

Page 40: Hitna Stanja u Alergologiji

40

ASTMATSKI NAPAD U DJECE -�66�������3�)����5�"���)�

Prim.dr. Darko Richter �(����(���,�!��9����!� ,���,� ���&!�&+��&�*� �,�'�&,���(���,� &��/� &����+��

/� ��!�����&�*��%�!�����,������� ���:�����/�&,�� �L�0;/;-0;�;7�,�;��,��JE ASTME I ASTMATSKOG STATUSA U DJECE Egzacerbacijom astme ��������� ��� ��������� �� ��������� ���� �������� �� � !���!���� ������� ���� ������ ���� ����� �� ���� ������ �� �� ��� ��� ��� �� ��� �� ���� �� β2-agonistima ��������! ������ ���!������� ������� ����! �� ����������������������� �� ����������$�simptoma. S������ �� ��������� ��������� ������D� �%.�� ���� ,9� +��%.�9� �!�:�&����( ,���B(������� ����&,�� �� ��,���,� �!�+�&,�� %� *�%����, a spirometrijske promjene odgovaraju padu ekpsiracijskih protoka (najviši/vršni ekspiracijski protok - PEF, srednji ekspiracijski protok - MEF, forsirani ekspiracijski volumen u prvoj sekudni - FEV1).

;���������� �� ��� �#�� �� ������ � ������� �!� ������ !�� �������� ������ � Blaga egzacerbacija ispoljava se prigušenim i za pacijenta neko vrijeme podnošljivim pogoršanjem �� �� ��������������� i spirometrijski jasno. Srednje teška egzacerbacija ili astmatski napad ���� ��� ����� ����� �������� �� �� �� �#�� ����������� ! �������� ��������� ����insuficijenciju (hipoksemija s hipokapnijom). Teška egzacerbacija ili teški astmatski napad jest znatn���������������� ���� ���#���� ���������������������� ���������� ���� �(hipoksemija s hiperkapnijom). Status asthmaticus jest progresivno pogoršavanje teškog ��������������!�� �� ��������� ��������� ���� ������� ���� �� �� �� ��� ��$�� ������ �$��������������� � ;���������� �� ��� �#�� �� ������ �� ���� ��������� !����� ��������� ����� ���� �����naglo, u roku od nekoliko minuta. Nagle egzacerbacije uvijek su teške, dok egzacerbacije �� ������������������������������������� �������������������������������avati. �� �!������ ������������ �� ������ ����������� �� ����(�,�'�&,��%(� &�*�(�������u ����$� �� �� ��������� ��!� ���� ��������� ���� �� � ;���������� �� �#�� ��������� ����������������������������� ���� ��β2-agonistom kratkog djelovanja, ali to poboljšanje niti je �������� ����� ��� � ������� �!�#���� !#�� �!� 8-4 h ukoliko se ne intervenira masivnim ���������� �� ���� � � &���!� ����������� ��� ������� �� ����%���� ������� �� ��������������������� ����������=��������������������������������� ���E�L>�����!������ %������ ������������� ������ �� ���� �����!�#���� �� ���� ��� ���������� ������ ��� ���� �������� ��ekspozicije i nedostatne temeljne terapije. Neki bolesnici imaju svojevrsni defekt u percepciji �������� ���� �� �$����� ��� ����� ��������������� ���������������� �$������ �� �����������!���naglih ali istinski teških astmatskih egzacerbacija. PATOFIZIOLOGIJA ASTMATSKE EGZACERBACIJE 1��� ��� ��������� ��������� ����������� �� ���� ������������� �� ������� ������� �-���� �� ������ ������$� ���%�� ����$��� ����%�� �� �������� �� ������ ������ ��������� ��$����������� ������ �?���!�����������������%���������������� �� ����� ���$���������$�stanica, infiltriranih upalnih stanica i sluzi. Opstrukcija bronha dovodi do hiperinflacije, a to ������ ���� ����� ��� ��!���� �� !�$����� ������ �� ������������ ����%������ �� �� �� ���������� �#������� �&����! �� ���������� ��!����������������������������!� %�$������������������������ �� ������ � ������������ !��� ��� !���� ������ $����������� �� ������������ ��� � .�������� !������� ���!� ��� �������� �� �� ��� ��������� ����� �� ������� �� ���!�� ����disanjem (zaduhom), a zbog hiperventilacije pCO2 pada (hipoksemija ili hiperventilacijom

Page 41: Hitna Stanja u Alergologiji

41

kompenzirana normoksemija s hipokapnijom – parcijalno respiracijsko zatajenje). Slaba ��������� �� ������$���$� ���� �������� ��������� �� �������������$� �������� !���!�� !��hipoksemije, a s vremenom, osobito kada nastupi zamor dišne muskulature, i do hiperkapnije (hipoksemija s hipokapnijom - globalno respiracijsko zatajenje). Sve temeljne k��������manifestacije astmatske egzacerbacije imaju svoj korijen u hipoksemiji i kompenzatornim mehanizmima suprotstavljanja dûgu kisika: ubrzano disanje, produbljeno disanje, tahikardija (kao izravna reakcija na hipoksemiju i kao posljedica adrenalne reakcije), bljedilo =$�������������!���������������������� �>���� ����� � K?�-�/�,��?��,���+�0;-,�1;Q�-;�;7�,�;��,�IJE .�� �������� �� �� ������� ����������� �� �� ������ ��������� � ��������� ����������������������� �%� � ������ �����!��� ����!�������������, pojava suhog napadajnog kašlja i intolerancija tjelesnog napora senzitivniji �� ��������� � ��������� �������� �� �!� ���� �$���������� ���$� ���� =������ �������� &;K�� �#�� ����� � ��������� ������� � ������������������ �� �� � ��������� ��%� �� �%�> � ������ �na spirometrijska krivulja protoka i ������� �������� %�� ����� ��� ��!��� �� �������� ���!���� �� ��� �� ��!��� �� =*;K@5� ��MEF25). (� ����!� ������! ���� ��� ��������� ���������� ������ ����������� �D� �$������ �����#�������$������������!$����������� � ������!���������� �����#����!���� �� ���%��manifestiraju povišenu temperaturu kao izraz virusne infekcije – otponca astmatskog napada. &�����!� ������� �� ��!� ������ ��������� �����!��� ���� ���� ���� �� ��� ������komunikativnosti, pokretnosti, prokrvljenosti���#���� ����������� � ����%��&,�����,��!�����+&���������(�����,���*�(�������,����� ������������$������ ������������ �� ���� � ���!���������������������������� ���� ���������� �� ������������������� ����� ������������������������!����������������vu infekciju.

Inspekcijom i osluškivanjem izdaleka mogu se registrirati znakovi zaduhe, izbrojati ��������� �� !���� ��� ��� ������ �� !���� �� =���� �� � ��� ������� $�>�� ������ ���$��������!���������������� �����������������������#�������������#�������ktiju. Normalna frekvencija !���� �� � ��� ����� !� ������� ���� :5-50/min, a adolescenta, isto kao i odrasloga, 12-16/min. Registrirani podatci predstavljaju kontekst za nastavak pregleda u kojem glavnu ulogu ima auskultacija. Šum disanja je pooštren s pro!#���� �� ���#���� ��!��� ��� �������#����������� ����������� ������ ������������ ������ ���������� ���������� �=wheezing). ��!������$����� ��#�$������������ ���$����������� ���#�������������������!�����$��������%��gotovo ne dozvoljava slobodno gibanje toraksa, pa su respiracije plitke i šum disanja ������ ���� ����� ���!�� � �� ���!#���� ��!��� �� �� �����!�� ��� � ��������!��������� ��$���� ����=U��������V> �&��������$������������������ ��������� � ���������%���� ����� ���������� �� komponentu uplanog procesa. Djeca su u pravilu uplašena, osobito ona koja imaju napad po prvi puta. Rijetko kada imaju prethodnu uputu kako tehnikom disanja olakšati astmatske tegobe. Naime, zbog �� �%� �� ��!�������� ������ ��!�� ��� !�� $���� � ������ �� ���� �� ����� !�� �� �� �%� � ��!��������������������%������!������!�$������� �!������!�#���� �������������������������������hiperinflacije ���������� ������������������!� ����!������������������������������!����� ����������#�� ���� ��� ������ �� ������� !� ���� !�� ���� ����� ���!#�� ������� �� ����� ��� ��� �� ����hiperinflacije. Uspjeh ovog manevera vidno umiruje dijete, smanjuje zaduhu, iako napad samim time nije riješen. (� ���� �� ��������� ����!�� ������� �� blijedo, kao izraz vazokonstrikcijske hipoksije (kod toga saturacija hemoglobina kisikom – SaO2 -� � ��� ��� ���� ����� ����� �� �����#���> �&��������cijanoze���� � �� ������� ���������� ����� ���������� ��$������� �–

Page 42: Hitna Stanja u Alergologiji

42

smanjenu SaO2��������� ����������������������������� �-������������� �����$������ u ����! ��������� ��������� �������!�� �� ��!���� ������������������������� ���#������� ����kompenzirana normoksemija i hipokapnija kao izraz hiperventilacije. Ukoliko uz cijanozu ���� �������� !���� ��� ��%� ����� ���� ���� ���!���� ��� !� ���� �� ������� u teškoj globalnoj respiracijskoj insuficijenciji s retencijom CO2. Valja obvezatno registrirati stanje oksigeniranosti krvi (SaO2) te parcijalni tlak CO2 ��!������ ��������! �������������������� ���������!���������������������� ����$���������+2 i CO2 u arterijskoj� ���� � -������� ������ ������� �� ����������� ������� ��� �#�� ��� ������arterijski uzorak u analizi stanja oksigenacije. U kapilarnom uzorku ponovrijedan je, osim pH i bikarbonata, jedino nalaz parcijalnog tlaka CO2 (pCO2)� �� ��� � ���� ��� �#��� ���oniti u ������� � ���� ���� =��� � 9�H-5,9 kPa ili 40-45 mmHg). U blagoj i srednje teškoj ����������� ����+8� ��������� ���#������� ������$������������� ���!���porast pCO2 ukazuje na zamor, retenciju CO2 i globalnu respiracijsku insuficijenciju. Stanje oksigenacije ���!���� ��� ������������ �!�� �� pulsnim oksimetrom. SaO2 normlano iznosi 96-98%. Monitoriranje pulsnim oksimetrom treba znati pouzdano izvesti, tj. štipaljka za prst mora dobro i mirno stajati, registrirani puls mora odgovarati akciji srca na auskultaciji ili palpaciji perifernog pulsa, a vrijednost SaO2 se mora pratiti i više minuta sve dok se ne ustali. Hipoksemija je svaki pad SaO2 ispod 96%, a teška hipoksemija je pad SaO2 ispod 92%. .������������ �� �������%�����!�������� �����$������� ����tres reagira sinusnom tahikardijom �.������!� ������������������������������� ������ ������455-120/min, a u adolescenta 70-H5C�� � ( ��� ������� !����� � ���������� ���$��� ��� �� ������#��� ����������������� ����$������� �.����������� ��!� ����������� ��!������ ��� �!��������#�����������!����pokazuje puls >120/min. ima jasnu tahikardiju. Sinusna tahikardija penje se do maksimalnih 180-4H5C����������!����$���� �!�������������������������������������$�!������ � ��������� � ! ������ �� �� �#�� ��� ������� ���������� �!� !���� @� ��!���� ��� ������ ������pokušati dobiti spirometrijsku orijentaciju mjerenjem vršnog protoka (PEF) ili kompletne krivulje protok/volumen. �������� status praesens� ������ !��� �� ����� ���������$� �������� ��!�#���� ���� mjerljive podatke: frekvenciju disanja, frekvenciju pulsa, SaO2, pCO2��&;K��� ��������#������ ����������� S1.&-0;",-0;�1;Q�-,�-,&,(,�&+*+2.�&,�,*;1ARA SPIROMETRIJE I SATURACIJE KISIKOM: Napad Blagi Srednje teški Teški

PEF 60-80% 40-60% < 40%

SaO2 > 95% 91-95% < 91%

�L�0;/;-0; &������������ ���� ����������������������� ������������!�� �����kratkom razdoblju od 15-ak minutaD������������������ ������ ��� ���� ���������������������� ������������� ���davanje kisika, priprema salbutamola i aplikacija inhalacije te davanje sistemnog �������������!� �-���������$�85������ ���� �� ��� ���������� �� ����������� ������� �� �� ���� ���������������$�!��������� �&��!�� ��������������������������������!��������� �

Terapijske mjere imaju ustaljeni redoslijed kojeg valja razumjeti i primijeniti.

1. Ispravljanje hipoksije.

2. Ispravljanje opstrukcije.

3. &����������� ���� �

Page 43: Hitna Stanja u Alergologiji

43

1. Kisik ���������������������= ��>�����������������+2 , tahipneja i dispneja uvijek su znak perifernog dûga kisika. Djeci, najbolje putem maske, treba dati kisik. Dostatno je 2-3 ?C���� �� ��!� ����� ��� $������� �� =��+2 <92%) daje se 8-10 L/min. Valja pratiti SaO2 ������������������� �+���������������!�8-:��������+8����������������!�����������raspona. Ako nema oporavka hipoksemije, valja razmišljati o komplikacijama kao što su ������������ ��������#�� ������������ �+��������� �� ����#������������������$�!������� �β2-agonistima (salbutamol) kratkog djelovanja koje valja uslijediti za koju minutu. Za razliku od adrenalina, koji djeluje bronhodilatacijsk�� �� ���#��� ����$����������� ����� β2-agonisti kraktog djelovanja djeluju i bronhodilatacijski i vazodilatacijski � "���!������� ���� �� ��������#� ���!�����$�!����� ������� ��������� �� ��������������� ������������ ���!������!����!�������� �� � ��%��� �� � �������� ����� � ����� ��� � �#�� �� ������ ���!���� �� �������� ���� ��������������� �� �� ������ ����� ��!�� ����%����� ��%���� ������� ���� ��� �� ��� ����� ��ventiliranih alveola.

2. Salbutamol.Salbutamol je, nakon adrenalina, �� ���� �������� ����$�!��������.

Parasimpatomimetik ipratropij i inhibitor fosfodiesteraze aminofilin, kao bronhodilatatori, znatno zaostaju za β2-agonistima kratkog djelovanja. Puno djelovanje salbutamol pokazuje u roku od 10-85� ����� �!� ��$����� ���� ��� ��� � ����� ��� �#�� ���� ������ �����alno i ������������������ �������������!�!�������������!���� ������� ���������������� ���=��� �"����� �������� �>����� ����������������� ����!��$�� ������ .� ����������� �� �� �������� ��� ���������� ������� ��%�� ����� �����!�� ��������$�simptomatskih pogoršanja ∗ . Valja naglasiti da, uz kautelu prethodne dobre oksigenacije, ne ������ ���������� �� !���� �� �!������ %�$� �� ���� �����$� !���� ��������� � &��!����� ��� !� ��primjeni suhog aerosola iz pumpice preko pomagala za inhalaciju – spacer-a s maskom =!� ����!�������! ���>���������������������������������������$��%�����������=���!�����������������! �������!���������> �.������� ��!���� �������� ���������������������������� ������� ���� ������ ! ������� �#�� ���� �������������� ���� ������ salbutamol putem ������������ ��!���� ������� � .� ���� ���� � ��������� �� ! ����� ������� ����������� �������������� ����� �� ��� � ������������ ���������� �� ��������� ��� ��������� �� �!� ��������������=� � ��!�� !� ���� !�#�� ����� ������������ � ������ ��� ��!� �vakod udisaja pritiskom na gumb aktivira raspršivanje). Lijek

Pumpica + spacer

�����������=����������>

salbutamol

6-12 potisaka od po 100 �g dvaput u razmaku od 20 min, ili 4-8 potisaka po 100 �g triput u razmacima od 20 min (po 1 potisak uzastopno svakih 3 udaha, ili svakih 15 s, s pauzama od 20-30 s), zatim svakih 4 h po potrebi

0,5 mg/kg/h kontinuirano, ili 0,15 mg/kg intermitentno (minimalno 2,5 - maks. 5 mg) triput u razmacima od 20 min zatim svakih 1-4 h po potrebi

Iz tablice je jas��� !�� � ����$� ���� ������� �� ���� �� !� ���� �� �� ������� �!� 48-24 �������� ���������� ����� !�� ���� �� ��������� ���%�� �� ������ �������������$� ��$����� ��(olakšanje zaduhe, popravljanje SaO2�� ������� �� �� ��������� �>� ��� ��%�$� ���� ����

∗ ����� ���� � �!� �� ������ �% ��� ���������� ���������� � � ���� � �������amo one ��������� �!� ����������!��� ���������� ��!� ����!�D �855�µg i l i 2 potiska iz pumpice po ������� ������$�M �$� � � ��!����� � � � � ���� � ���� ������ ��$���������$������� � ���� � � �!��� ��� �djecu predškolske dobi .

Page 44: Hitna Stanja u Alergologiji

44

(tahikardija, trem���� �������� �� �� ������� ������>� ��� ������ ������������� ��� ����������!������ ��������� ������� �$

-������������$�M-12 potisaka koji se primjenjuju svakih 15 s (ili svakih 3 udaha) na pumpicu + spacer� ��������� ��� ������ ���� �� � ���� �!� 45-20 minuta. Ako nema ���� ��� ��� ��������!���������� ��85������������������������������ �!������#����������dozom (4-G���������>���#�� ���������!�� � �$�85���� ������������� �� ���%�� ��� � ���������posebnih preporuka za doziranje slabutamola u egzacerbacijama u !� ����!�����������!� ���2-:����������������������

Uvijek valja preferirati davanje na pumpicu + spacer� ��� ��!������ ����#��������� �������� ����������� � �-�������� ���� �����!�#�������!� ����!���! ����� ��!�9���!����=������������ ���� !�� ��%�� �iti uspjeha s pumpicom) te u bolesnika s respiracijskim zamorom. Kod ��������� �� �����������������!���������������������� ��!� �����!��%����������!�$������������� �� �� ���� � � ��� �� ��!� !� ����!�� �� ���� ! ����� �� �� �� � ���� ��������� ����volumen���!���� �����#���������������������������#��!�!������������������� ����$������ ������� ��� ������� �� ������� ������ J-10 L/min kroz� ����������� ���� ������������ !�!�����dovodom u masku.

Nuspojave adrenergika su poznate, pa osim ranije spomenutih problema s ����!������� �� � ��%��� �� �������� ������� ��� �� ��������� ��$����!� � �� ��%�����tahidisritmija, tremor, glavobolju, hiperglikemiju i hipokalemiju.

3. Kortikosteroidi � ���������� �� �������������!�� �� ��������� �� ���� �� ���������

egzacerbacije. Pokušaji davanja (do tada propuštene?) terapije inhalacijskim �������������!��� ��� ������� ����� �� � ����%���� !������ ����� ������ ��� ��������� ������������������%������!���� ���!������ %�$�!������������������ �� �-�����4555�µg (1 mg) flutikazona odgovara tek 10 mg prednizolona. Dijete treba primiti bolus od 1-2 mg prednizolona ili 0,8-1,6 mg metilprednizolona, a zatim još istog dana, te kroz daljnjih 3-10 dana istu dozu podijeljenu u 1-:�!���� ��!����� �/�������!��!���� ��������������!�����!�0,5 �C��� ���!�������� � (#���� !���� �� ������ �� �� ��� ������� � &������������ !���� �� ���samo tu prednost da djelovanje nastupa u roku od 1 h, dok peroralno dati kortikosteroidi ����� �! ������ ��������!�:�$ �*� ������� ���!������������������ ����!� �dnog i !������������!���� �������������!������������������!����!� �������%���������#�� ����������%��� ��������� �� ���� �� ��������� �������� ������� �� peroralna primjena. -������������� ������ ������������ ����������� ���� ���!����������������ski put.

&���� ����%�����!���� ������������������$�!������$����� ������������������!��������nebulizatora. Budesonid (PULMICORT RESPULES™) u dozi od 2 mg svakih 8 h, ili flutikazon (FLIXOTIDE NEBULES™) u dozi od 1 mg svakih 12 h, pokazali su se tijekom prvih 24 h �� ���� �� ��������� �� �!� �!��������� !���� �!� 8� �C��� ���!�������� � ��� ��!�� ���� �������inhalacijskih kortikosteroida u nas nisu registrirani.

/����������!������������ �������������� ������ ��!������$����� ������������������!��koji je do tada da�������������� �� ���� �� ���� �������� �����������!������ ������ ������������������� � � -���� !�������� !���� �!� !���!��� �$� ��� � ��������� ������ ��� !�� � ����$������ �� ����������� ��� ���� �� ����� �������� ��%� �������� =Dobson 2004). Pokušaj �� ���� ������cerbacije u djece "golemim" dozama inhalacijskog flutikazona od 2000 µg (2 mg) putem "babyhalera", pokazalo se bitno manje uspješnim u usporedbi s peroralnom !�������!����������!�8��C�� �.����� ������������������� ����!����������!�������$�4���flutikazo����!������������44������!�������� �&���� ������! �������!�85����������!���� ����������� �!� 8� �� ���� �� ������ ������������ ���� � ����������� ��� � ��� ����� ���������� ������!���������������!�������������������������������� ��=Schuh 2000).

Page 45: Hitna Stanja u Alergologiji

45

OSTALI LIJEKOVI � .� ��#�� ����!� ������� �� ���� �� β2-agoniste kratkog djelovanja, u istom ritmu, dodati ipratropij u dozi od 125-250 µg po inhalaciji preko neublizatora, ili, 20 µg preko pumice + spacer-� � ��������� �� ���!�� ������� ��������� �����netopljivos�����������������%�$��������$���������������!� �����$����� ���������� ���������� ����� !�!����� ���$�!������� �� ��%�$� !������ ������� %�� �������� ��������� � �� ������ ��dodatnih 10-12% povišenja spirometrijskih parametara i nakon maksimalne doze salbutamola.

Aminofilin je slabiji bronhodilatator od salbutamola i drugih β2-agonista kratkog ! ������ � � 1����� ��� !���� ���� ������ ���� ��� ��$����� ���� ������ �� �� �� ���������!���� ��� %���� �$ �-��� �$���$����� ���������� ������ �!���� �����������!� ��ili zamora djeteta i slabe penetracije aerosola u stisnute i obturirane bronhe. Daje se 5-7,5 mg/kg u infuziji 50-100 ml 5% glukoze tijekom 15-30 min s ciljem da se postignu serumske razine od 5-15 mg/L (60-110 µ��C?> �1����� ���������������� ������� �rni su serumskim razinama. 0��� � ����������������%�� �������������� ����$�������� �����$�!������ ����������������������������������� �

Adrenalin� ���� ����α− i β−�!������������������ �(� ���������������!����� �������i aminofilin. Nastup djelovanja�� ���� �� ���� ���� �� ������ ��������� � ����� �� �������! ��������� �� �!� ���������� �� ������������ ��� ��� �������� �� ���� ���� �� �� ��� ��� �!����#��$� ������������$� ��������������$� ������� �� ��� � &�������� �� ���������� ��kardiovaskularne funkcije. Doza adrenalina ampuliranog u koncentraciji 1:1000 je 0,01 mL/kg s.c., najviše 0,35 mL po dozi, koja se smije ponoviti najviše 2-3 puta u razmacima od najmanje 20 minuta.

U djece su korišteni magnezijev sulfat (i.v.) koji djeluje poput blokatora kalcijevih k���������%�������������halotan i izofluran (per inhalationem), koji imaju bronhodilatacijski �������Heliox�=� ����$��� ����������������� �����������������������>���������� �!����!����$�lijekova nije ušao u rutinsku upotrebu. L�0;/;-0;�.��+?-����� U JEDINICI INTENZIVNE SKRBI �����!�� ���!������������!��!� �������������������������� ����� �1������� �!�%������ �D

1. &���$�!�������������������� �����������!��������$�!�������������� ���� �I 2. �� ������� ��������� ���� ������ �!��� � ��� !���� ��� ����%����� ���orenja ili

$��� �� ��������������!���������������� ������%�� ����� ����I 3. SaO2�SH86�����!� ������ �!����SHM6I 4. PEF <30%; 5. -�!���� ��� �!������ ��� �!������� ����$�!������� ��� ������ � =! ��������

����� ��� �����%���!�8�$>I 6. Globalna respiracijska inssuficijencija; 7. &���������������#����������������$����������� �

U bolnici se, uz trajni kardiorespiratorni monitoring, primjenjuju iste

������ ���� ������� �������������� � �1������������!�� ��!� ����adekvatno hidrirano, a opet !�� �� �� ������������ ���%��� � +������ ��� !� �� ����� �� @6� �������� � ��������� �!� J56�!�����$�������������������������!����!������������ ���� ����!������ ����������������������#���������������%������ ���� ����� ��!�$�!��������� � Respiracijski zamor i globalna respiracijska insuficijencija koji se ne popravljaju na inicijalne terapijske mjere mogu biti indikacijom za intubaciju i ��.�&�'�%� ��&!� ���,%. &���$�!��� ������ ����� �17� ����� ��%� � -�!��������� ����������� �� �����������������!����� ������$��������������� �������ika valja sedirati ketaminom u dozi od 1-3 mg/kg i.v. Ketamin ne pogoršava bronhospazam, a navodno ima blago bronhodilatacijsko

Page 46: Hitna Stanja u Alergologiji

46

! ������ � �"�������� ����������!�������%��������������������������%����������� ����volumene od 6-10 ml/kg, tako da inspiracijski tlak ne iznosi više od 35 mmHg te ��������� ���� ��%�����%����!�� ����+8�SG��&�����3�TJ�8 �1�������������#�������%����frekvenciju od 10-4@C�������#����������������!��:5C�� �"�� ���������!������������!���� ���vremena za spontani izdisaj (postaviti trajanje inspirij:ekspirij = 1:3 do 1:6). PEEP treba biti nizak (0-:� 3�> � ������� �� ���% �� ������� �� ����$������ ������� � �� �� ��� � ����������������� ������� ������� ���������#������������������� ���������� � STABILIZACIJA I PRIJELAZ NA KRO-�/-+�?�0;/;-0; Svaka egzacerbacija danas se smatra pokazateljem trajne ili perzistentne astme, pa �������� ��!���� ���������������!������ ���� ����������� ������!�� ���� ��� �!�������!������������������������������������������������ � �?� ���� ������������� �����������!#������������������������ �� ���� ������ �&���$�!������ �������������������������� ���������� ��!�������� �� ���� �� ���������� ���� !����� �������������!��� �� �� ��� ��� !��������$����� ����������!������������!�#���� ���������� Svaku egzacerbaciju valja �,�'�!��&��� ������&�. Bronhodilatator kratkog djelovanja treba davati onoliko dana dok potreba postoji, uz uvjet da se od jednog do drugog davanja �!�#���� ������ �!� �� �� �� M� $ � �������� �������������!� ������ !������ redovito kroz 3-10 dana������������� �������������� � ������!�����!���� ������������������������� ����#���������!#���� ����� �� ������������� � �/���������������� ����������!��������������������još prisutne znakove opstrukcije, ali bez znatnijih fluktuacij���������������������������!��#��prekinuti, bez potrebe za postupnim smanjivanjem doze. Prethodno ili neposredno potom, ������������������$����� �����������������!����%� �������� �!������� �������������������!���� � �������� �#�� ��� ����� � �������#������ kombiniranih lijekova� �� �� ��!�#��inhalacijski kortikosteroid i �2-agonist dugog djelovanja� ���% � ��#�� �� �������� ����������� �� ��� ��� ��!��������� ��� ������ �� ���� �� ����������� �� ���� �������� ���������terapija u trajanju od 3-9� � �!�� � .� ��%���� ! ���� ����� �� �� ��%�� ����������� �� ������ ��������������$����� �����������������!� �1���������������!��������������$����� ����β2-agonist dugog djelovanja NIJE (��(��%' ,���+����%!&%��&!����&��,%.

LITERATURA: 6. Childhood Asthma and Other Wheezing Disorders, 2nd ed. (ur. M. Silverman). Arnold

2002: London. 7. Dobson TW, Oborne J, Newton S, Tattersfield AE. Doubling the dose of inhaled

corticosteroid to prevent asthma exacerbations: randomised controlled trial. Lancet 2004; 363:271-5.

8. Handbook of Pediatric Intrensive Care, 2nd ed. (ur. Rogers MC, Halfaer MA). Williams & Wilkins1995: Baltimore.

9. Global Initiative for Asthma. Public Health Service. National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute. NIH Publication No. 02-3659. February 2002.

10. &������� ��� !� ���������� �� �� ���� �� ���� � &�������� ��� �� ������� ����� ������� �� �����!���������� ! �������� � 3�������� �� �������� ������ 3�������� ��������� !�������Izvršni odbor za provedbu GINA programa u Republici Hrvatskoj. Zagreb, rujna 1998.

11. Schuh S, Reisman J, Alshehri M, et al. A comparison of inhaled fluticasone and oral prednisone for children with severe acute asthma. N Engl J Med 2000; 343:698-94.

12. The British Guidelines on Asthma Management. Thorax 1997;52:Supplement 1

Page 47: Hitna Stanja u Alergologiji

47

Page 48: Hitna Stanja u Alergologiji

48

PREVENCIJA ASTME Dr.med. Greta Gunek

spec. pedijatar, Voditeljica fizikalne medicine Specijalne bolnice za bolesti ���&�*��%�!�����,������� ���:�����/�&,��

7�����%������������ ���������������� ������������� �!�%�D 1. Astma je izvrstan primjer mutifaktorno uzrokovane bolesti, tj bolesti sa višetrukim ������ � 1�� ������ !�� ��� ��������� �������� �� �������� �!��! ���� ������ ���� !�#����! ��������������� �!������$������� �� �������� ������� ���������!��$���������� =��������>���! ��� ����� �!���������������� ��!���� ���!����������������������la.1 8 � .� �������� �� ������ ���� ������ ��#�� ���� ��� ����� ��� �!������ ��������� ���!������� ���� ������� ������� �� ��;� ������ ����� ������ ����#������� ����������� �� ������� ����� � ����posljedica tipa I alergijske reakcije. ����� �� ��� ���� ��������� ��#ni za razvoj atopije, postoji stroga genska predispozicija. �����#���� �� ����� ��� ���� ���������� �� ����� �!� 4@� ������� ����$� ���� �� ������� ���� ��� ��!��������� ����� ��%� ������� ��������$� ����� �� �� �!������� � �������� ���� ������������odgovor u bolesnika. Utvrdjivanjem odredjenog genotipa moglo bi se preventivno djelovati ����������������������� ���������������$��������������#��������������������������������te pravovremenom i adekvatnom terapijom. ;��!��������� ��!� �� ���#� � �!��! ���� � ������a rizika za nastanak astme ali ���������������� ��������%�� ������������ �������� ���$�������� Prema brojnim epidemiološkim sutidijama nedvojben je porast atopije i alergijskih bolesti, posebice u visokorazvijenim ali i tranzicijskim zemljama. Razlog tomu navode se: genetska predispozicija, ekspozicija alergenima, zagadjenje zraka, ������ ���$�������������� �� ������� ���� ������ #������� ���$����� ����� � ��� ��� ��� ��!� ���������� �� ������� ��� ����� �� ������ �� ���������� ��������� ��� ����� � ��� ��njenim rizikom za oboljevanje od alergijskih bolesti. Primjerice, biti što mladje dijete u obitelji sa više djece, jesti hranu sa laktobacilima, odrasti na selu gdje su roditelji farmeri, jesti u ranom ! ���� ���� �������� �������!�� �� �� ��!#�� � ����� ���i etc.Najšira epidemiološka studija ISAAC (International Study on Asthma and Allergy in Childhood) pokazala je razliku u prevalenciji respiratornih bolesti izmedju razvijenih i nerazvijenih zemalja, što nalazi objašnjenje u higijenskoj hipotezi, koja favor������������� ��������������%�����$��� �����������!��!����!��������������������������#��� �� ������� ��������� ���$�������� ����� �� ������ �������� ������������� ����� ��� ������ ������� �������$� �������� !���!�� !��smanjenog oboljevanja od bakterijskih infek�� �� � ���� ������� 1$� 8� ������� �!������� ������!��� ���;���������� �!����������%��������� �������������� ��������� � &������� ���#��������������������!������������ ���� Primarnom��������� ������������������������������������ ��������������$����ba. +��� ��� �!����� � ��� �������� ����� ��� �������� =�!�������� ���#������ ��������� �� �������� ������%�� �� ����� ��! � ��� ������� �� ���������!����� ���� �� ����$�� �� ���������� ��������akaricida, te upotreba navlaka za madrace i sl.) Prevencija alergijskih bo������ � ! ���� �������$� ������ �� ����� �� ����������� �� ��� ���� �� ���!��%��� ������� �� ��� � � ������������ ���!��� � =�������� ����!�� ������� �� !� �� ���eliminaciona dijeta u majke dojilje,uvodjenje hipoalergogene prehrane), i djetinjstvu =�!�#������ !� ��je barem 6 mjeseci, krutu hranu ne davati 4-6 mjeseci, uvoditi

Page 49: Hitna Stanja u Alergologiji

49

hipoalergogenu prehranu, odgoditi uvodjenje potencijalno alergogene hrane do iza 12 ������� ��������� ����� ��� ��������� ��� ������ �� !�!���� ��� �%��� � �������izbjegavanje aktivnnog i pasivnog pušenja). Sekundarnom� � �������� �� ��������� ��� ��������� �� ��� �� �� ������� � ���������������$������ +!�������������� �� ������#��������!��! ��������$����������������������������� Podrazumjeva pravovremenu alergološklu obradu, edukaciju roditelja glede kontrole okoliša, ��� �!����� %�� �� ���� �� ������ ����� ���������� �!����������� ���� �����������imunoterapijom. Tercijernom� �������� �� ���������� ��� �� ���� ������� �������� ������ ���� ��� ������� ��%�manifestirala .Ona se ogleda u edukaciji roditelja i djece oboljele od astme, ispravnoj terapiji, �!���������� �� ������������� � �� ��� ���������� � �������� �� �� �������� ����� ��� ��vanjskog okoliša. Preventivna mjera u svim razinama prevencije je edukacija. Sa edukacijom bolesnika ��������� ���������� odmah po postavljanju dijagnoze. ����� ������������� ����� ��� ������������� ������� ! ������ ��� �� �� ��$� ���� ������� ����� �����!�������� ��� ��������� ������ ����� ��� ���� ������ ����� ��� ������ �� �� �� ������� ���� ������������������� Edukacijom bolesnika, sman �� ��� ��� � �� ��#���� ��������$� ����!� ��� �!������ �������� ��bolesti, broj hospitalizacija, broj izostanaka iz škole i s radnog mjesta, potrošnja lijekova pravilnim doziranjem i uzimanjem, morbiditet i mortalitet, razvoj komplikacija, odn. broj resp. invalida. Poduka podrazumjeva poduku bolesnika i poduku zdravstvenih djelatnika. Provodi se grupno i individualno, i potrebno ju je provoditi kontinuirano. Bolnica «Srebrnjak» je 1996. godine kada je i Hrvatsko pulmološko društvo prihvatilo model iz Bad Reic$��$����� ���� ������ ��!��� ���� ���$� �!� ������ ����� ��������� ��+��organizirala prvu «Školu disanja».Do danas, edukacija djece i roditelja se obavlja ����������������� � ����� ������ ���! ��� �� ��!���� � ;!���� �� �������� �� ������ =� �� �������viša medicinska sestra, viši fizioterapeut).Razradjen je jedinstveni program rada, u suradnji ���!�� ������������������������������������! ���! ��� ������� .� � #�� �� !�� ����� ����� �� � ���� ! ���� �� �� �� � ����� ���� ������� � �� �� ���!� �3������� �#�������� ��:���!������������������������������� �����!��������� ��������������1-8�������!��� � �1��� � �����!��! �������� ������������� �����!���������!� �������!��������sestre i fizioterapeute. +�����!����������������������������������!���� ������astma kampa.Astma kamp je �������������!��� ! ���� �� ��!�#���� �� �� �!���� ����� ������ �� !�#�� �� �����!��edukacijski program upoznavanja svoje bolesti. Naša iskustva i povratne informacije ukazuju ���!�����!��������!�������� ��������� ��������������no djelujemo. Više informacija www.bolnica-srebrnjak.hr 7�+�� ,%'�%�� 4 ����������� �� ����� �� �� ������ ���$� �������� ��������� �� ��������� ���� ���� �� ��%� � ��� ������������#������! ����� 2.Rana dijagnoza �� ���������� �� � ����� �������� �� ��������� �C���� �!������ %�� ������ ���mogu prevenirati progresiju alergijskih bolesti (astme). : ��� ��� ���!��������� �����#���� �� ������� �� � �!��! ���� � �������$� ���� �� �����������$�faktora za razvoj alergijskih bolesti. 4.Obzirom na multikauzalnu prirodu bolesti preventivno djelovanje je komleksan problem i zahtjeva interdisciplinarni pristup.

Page 50: Hitna Stanja u Alergologiji

50

LITERATURA:

1. ( �*��!���%������!����D�&�!� ���� ���P��������� ������������8555 2. 0 � �����%D� +!� ������ !�� ��������� �������� �� � ����������� ������ �������� ��!����

���� ����� ������������� ��&����������������������� ��������I��������8554 3. L. Kalogjera:Epidemiologija alergijskih bolesti respiratornog

sustava.Medix,2003;48:29-31 4. , �����%-*������%D���������������� �� ������ ���$� ������� �������� ��!���� ���� ��

trajnog usavršavanja Pristup bolesniku s alergijom i astmom;Zagreb 2001. 5. B.Kanceljak-Macan:higijenska teorija i prevencija alergijskih bolesti. Zbornik radova

���� ����� ������������� ��&����������������������� ��������; Zagreb 2001 6. Role of public health measures in allergic diseses and thair potential impact on socio-

economic costs.Europian Allergy White paper update/Chapter 2;1999 7. * � 1���� D"�#�%�� � ������� � �� ���� � ����� � ! ��� 1��� � ��� ���� ��������� ��

Astma škola za djecu i roditelje,V.Lošinj 2004 8. ( ���$��������D(������� ������!������� ����!� ����������� 48 ������ �!������������ �

obnove znanja Bolesti dišnog sustava u djece;Zagreb 2000 9. K ( � &�����%�� * �����%-���%D������ �� ��!��� ���� ���$� � �� ���� � ���� Medicus,

1997;81-86 10. GINA, based on Global Strategy for Asthma Mangment and Prevention

NHLB/WHO.1998

Page 51: Hitna Stanja u Alergologiji

51

Page 52: Hitna Stanja u Alergologiji

52

PREVENCIJA ASTMATSKOG NAPADAJA U ODRASLIH Dr. sc. DAVOR PLAVEC, dr. med.

spec. medicine rada, �&�!�!%!�+��������&������!��:���&,����������&%�����

�C�)6

,���� �� ��������� ������ ������� !����$� ������ �� �� ����� ������� �� ����%�� prevalencije ���!����� ��������%�� �����!���������������� �,������������� ���egzacerbacije i astmatski ����!� ��� �� ��%�� �� ���������!������ �� ����������� � ����� ��� ����� ���� ���������������#������� �������� �� �!���������$� �������� ��!�� ����������� �� ��������� � ;���������� �� ���������� ������� ��������� ������ ��� �� ��� ��� ������� � ���������� ����� ���� � ���� ������� �Prevencija pogoršanja astme stoga ���!����� �� �!��� �!� �� ����� �� �$� ��!������ �zbrinjavanju ove bolesti i �� � ����������!�D� =4>� ��� ���� �� �� ��� ������ ������������������ =8>� �!���� � ����������� =:>� ���!�� ���%�� �� ����������� ������ =9>� �������� ������ �� =@>� ����� ����� ���� �� �������� ��� =M>� ��!������ �������� � ��� ��������� prevenciju �������� ����������������� ���!������ %����������������������������su sve nabrojene metode.

,���� �� ��������� ������ ������� !����$� ������ ���������������� ������ � %�� epizodama ��!$��� ������ ��� �$��� ���� �� ��� $��������������%� ����$� 1 Zbog ������� �� ����%������������ ����������!����� ��������%�� �����!����������problem.2-5 Nedavna epidemiološka �����#���� ��������3������� �������!�����petnaestogodišnjaka, ����� ����������������od 3-6%. U razvijenim zemljama taj postotak raste i do 30% (Velika Britanija, Novi Zeland, Australija).6 Glavni ekonomski teret i trajni izazov u zbrinjavanju astme predstavljaju pogoršanja, egzacerbacije bolesti koja je teško predvidjeti, a �� ��%�������������!��������������������������������� ���� ���������������#��������������� ���!���������$�resursa, radnu sposobnost i apsentizam.7-9 Potrebno je razlikovati pogoršanja astme od napadaja astme. Napadaji astme su kratkotrajne brohoopstruktivne atake koje prolaze ili spontano ili nakon uzimanja bronhodilatatora. Za razliku od njih pogoršanja astme su polako ili ����� ������!��� %�� �������� �� �� ���� �������� �� �� ��� �������� ��������� ���� ���terapiju bronhodilatatorima, nego za$�� ��� � ����� �� �� ��� ���� � ������ �� �� �� �� �� ������%�� �����������$�=�������$>��� ������������������������hospitalizaciju i/ili intenzivno �� ���� � 10 Stoga prevencija pogoršanja astme ���!����� �� �!����!��� ����� �� �$���!�������zbrinjavanju ove bolesti. &������� �� �������� �� �� ����!� �� ����� �� � �� ����� ������������$� ���!�D� =4>���� ���� �� �� ��� ������ �� ���������� ������ =8>� �!���� � ����������� =:>� ���!�� ���%�� ��aktivnosti astme, (4) protuupalnu terapiju, (5) plan zbrinjavanja pogoršanja i napadaja i =M>� ��!������ �������� � &�������� �� ����������� ���� ������ ��%��� ���� sve navedene metode ����� ����� ���������� ������������ �������� �� �� ����!� �� ����� ��� ��������� �!������ %�kontrolu bolesti.

1. 7!�� ���&,�����+/,�*���&,��(����!�'��astme &��������� ����� �� ��������� �� �� ������� � ������� ���� �������� �� ���� � Velik broj

���������� ����� �� �� ��������� ����� ���� ��� � ���������� ���� �� �� ������ �� ���� � 11-15 U ������������������ ������������������������� ���poglavito virusne etio���� �������������������hiperventilaciju, promjene vremena, neke prehrambene namirnice, aditive hrani i lijekove (salicilati, NSAID, beta-���������>�� ��������� ����������� ���� ��� ��� !���� ���������(gastroezofagealni refluks, menstruacija).16-19 Kako bismo bili uspješni u prevenciji pogoršanja ����� ��������� �� ��#� ���� �������� ���!���� ��������� �� �� � �� �!��������������� ������� �������������� ������!������������� ����#�����������������������

Page 53: Hitna Stanja u Alergologiji

53

��!��� ��� � ����������� ��������� ������ ���!���� ��#nim alergološkim testiranjem te ���� �������������������$������� ���������bolesnika.

-����� ��� ���� �� �!������ %�$� ���������� ������ ��������� �� �� ���������� dogovoriti ���������� ��� ������ �� ���$� �������� � �%��� ��������� =���� ��� �%��� � ����� plijesni, #�$���>� ��%�� �� �!������ %�� ����� �������� �� ukloniti ili svesti na prihvatljivu ������ =��� �� �� ���#������� ��!������ iskuhavanje posteljine, zamjena madraca svakih 5 ��!����� ����������������velike snage, uklanjanje tepiha, tapeciranog �� ���� ��� �%��$�ljubimaca i sl.).20 Alergene kao što su peludi treba izbjegavati manjim boravkom na otvorenom, osobito u jutro ili pri vjetrovitom vremenu, te smanjenim provjetravanjem tijekom sezone cvatnje, a alergene radnog okoliša promjenom radnog mjesta.12�&������ �����cijepljene protiv gripe u bolesnika s astmom te izbjegavanje uzimanja acetilsalicilne kiseline i drugih nesteroidnih antireumatika i beta-blokatora.19-21� ��� ������ �� �������������%����%���������prevenciju pogoršanja astme nego i���������� ���������������������#�razinu ���������� ������ � �.� ���� �!�������������� ����%�� ��� �%��� ��������� ��utvrditi strategije preventivnih terapijskih zahvata prije izlaganja.22,23

2. Edukacija bolesnika Kako bismo mogli provesti sve predv� ���� ���!�� ����� ���� �� ���������� �� astmom,

�� � %�� �� ������� �������� �� �������� �� ������ ��������� �� ���������� i njegovu obitelj educirati o bolesti, metodama ����� ���� �� �� �������� ��� ��� �� ��#��� ������ ����postavkama.24,25 Edukaciju treba provoditi stalno prilikom svake posjete i redovito ���������������������znanja i njihovu primjenu. Pouka treba biti usmjerena na poboljšano ���� ���� ��� ����� ��� �� � �������� ����%�� �� ��!���� ������ ������!�� ��� ��� suradnje (compliance) i samozbrinjavanja astme.23 Time se bolesniku ���% �� ���� �� ��%����������� ���!�#���� �������������������������������#��� �� ������!����� ������ ���� �� �� ���� �� !���������� �� �� ������ � .� okviru edukacije treba razmotriti i provesti �!������ %������������ �!�%��red���� �!�D� =4>� ���$��%�� �� ������������� =8>� ������ ��da se radi o ��������������������=:>���� ������������ ���=9>�������������������� ����(5) rasprava strahova i zabrinutosti, (6) informacija o dijagnozi, (7) razlikovanje osnovnih (protuupalnih) i si��������$� �� ������� =G>� � �#��� �� ������� ��$����� ���$� �� � ��(inhalatora, MDI, DPI), (9) savjeti u svezi prevencije, (10) znakovi koji ukazuju na �������� ������������������ �����=44>�� �#��� �����%�� �����������=48>���� �����������������kada potra#������ ����������%��=48>�plan samozbrinjavanja i (13) plan kontrolnih pregleda i nadzora.26

A��$�!����(����&,����!��&��!����!�� (������������������������������� �������������������� ����������� �� ��pogoršanje bolesti

potrebno je dogovoriti metode pr�%�� �� ����������� ���� 27 &���� �� ���������� ��%���������%�� ������������� ������������������������ � �� ����!���� ������������#�������!����sam, a temelje se na prepoznavanju �������� �� ������� �� �� ���������� � �������� �� ��%���funkcije.28,29� "�%� �o u ������� � �� �!���� �� ���������� �������� ��#����� ��$� ��� � .����������%�� �� i prepoznavanja znakova i simptoma koji ukazuju na pogoršanje astme, ���������� ������ ������� �� �� ��������� ������ ���������� ������� ��#� � ��� �$�potaknuti na svakodnevno bi� �#�� �� ��$� �������� �� ������� =�$�� ����� �� zaduha, smanjenje dnevnih ����������> ��������������������!��������������������� �� ������� ���%����!� �� � ���� ����� �% � �������� �� ��������� ��ukazuju na pogoršanje bolesti.30,31 U bolesnika koji niti n����� �!���� �� �� � �#��� � ����������� � �������� �� ������� ���� � ���� � ��� �� � ������������������� ���������� �������� ��%�� �� ������� ���� �� ��%��� ����� �� ���� ���!����%�� � 10,27,32� &�%�� ����� � ��%�� �� �������� ��� ����� �!��������� ����� � Za mjerenje ��%�������� ���������� ��������������������=&;K-metar, od peak expiratory flow). To je vrlo

Page 54: Hitna Stanja u Alergologiji

54

�!��������� �� ������ �� � � �� �� ��!�� !����� ��� ��#���� �� �!���������� �!�#���� �� ����������#�������������� �"������������������ ������ ���������������������� �#������ ��� ��������������mjerenja. Mjerenje treba uvijek ����!���� � ���������� =��� �%�� ���� � �!�%�>�� ���!�#�%�� �������!������ �-� ��� ������ � ���� ���� ���%�������������� �������=��������#����������>�koje upozoravaju bolesnika na potrebne postupke.1 Zone treba podesiti tako da zelena zona ���������&;K�����!�G56����������������� ��� ������������ �!����� �Q�����������������@5-80%, a crvena vrijednosti PEF-�� ����!�@56����������� ����najbolje osobne vrijednosti. S bolesnikom treba prilikom svake kontrole evaluirati mjerenja, raspraviti izmjerene vrijednosti, provjeriti ispravnost ���������$���� ���� �������!������%�������������� ��suradnje.

4. Protuupalna terapija (osnovni lijekovi) Protuupalna terapija (osnovni lijekovi) predstavl �� ���� � �� ���� �� ���� 33,34 ����� ������

���������������� ���� ���!�$��� ��������������������������� �!������������������� ���� ����������� ��� ��� ��� ������ � ����� ����� � ����� ����� je potrebno u okviru edukacije posebno naglasiti potrebu za redovitim uzimanjem ove vrste terapije te prikazati bolesniku ������� ��� � �������� �� ����������� ������ ��� �� ���� ���������� ������!��� ���� ��������������� ���� �� �� ������� � &��������� ������ �� �� ����� �� �� �� ������ ���������� ���������bolesti kao i prev���� �� �������� �� ������� � 1��� � ���������� ������ �� � ����� �������$����� ���� �������������!�� =���>� ���� �� ���#�� �� ���������� �� ������ �� �� osiguravaju �� ��������� ���������������� �+������������������ �������� �����koriste u kontroli astme su: sistemski kortikosteroidi, kromoni, metilksantini, !��! �� %�� ����2-agonisti i leukotrijenski modifikatori. Prvi korak u �!�� ���� � �!������ %�� !���� ���� �� !���$�lijekova u kontroli bolesti je �!�� ���� �� ��#���� �������� ��� ������� ������� �� ��%���funkcije.26,35 -����� �� ��#�� ����� ������ ��#��� �������� � ���������� �� �� ��%� ���� � �!�� ���terapiju za astmu.26,36�-�������������!��!������#�����������������je odrediti terapiju koja je ��� �������!������ %������ ���#��������.26 Valja naglasiti da su ovo samo smjernice te da terapiju treba ��!���!������������!���������������������!�%���������������������������� ������ ��������!����� ���� ����� ���������� ����� �!�� ���� ���� ���� ������ �� ��� �Osnovno je pravilo da se sa što manjom dozom lijeka postigne ������������������������������������� �� �������� �� �� �!������ %� ��������� #����� � ���������� ������ ��!������ �������������� ��������� ������� �� �������� ���� �� �������$� �� ������� ������ ���� �� �� ���� ������� ����� �#��� ���raspraviti mog%������ ���������$�����������������������������

5. Plan zbrinjavanja pogoršanja S bolesnikom treba sastaviti i raspraviti plan zbrinjavanja pogoršanja astme.10,22,23,27 Plan

�������� �����������������!������������� ���������� ��astme uz jasne naputke kada i kako ������ ���� ����������� �������� �� ��!�������#���� �� ����������% ������������� ������� �#����� ���������������%�������� �����procijeniti snalazi li se bolesnik u tako pripremljenom planu. Plan je potrebno ���������������� �!��������$�����ka i hodograma koje bolesnik razumije i zna ����� � ��� �������� � "�#��� �� �������� �� ����� ����������� ���� ���� �� =���������������� �� ��� �!������ ��%��� ����� ��� <�����<� � #�� ����� postepeni gubitak kontrole bolesti, pogoršanje simptoma) kako bi se što ranije terapijski interveniralo jer je oporavak !����� ��� �� �������� � 1�� ���%���� ��#�� ��������� ��� � � � ������� ��� �������� ��zdravstvenih resursa, $������������ ��� ��� �������� �� ���� �� � �!������� �����������skrbi. U ������ ��� ��!�� �� ��%�� �������������� !�� %�� !�%�� !�� �������� �� ����� =������������� �� �������� ������������ ������� ������� �� !������ �������� ������ sinuitis) ��������� �� ������������ �������� �� �� �� �� !�������� !���� inhalacijskog osnovnog �� ������� �� ��!������������������� �� ���� ���� ����������������������!�� ��������� ������������� ��������� �����!� ������=���������������������������� ���������� �����������>�

Page 55: Hitna Stanja u Alergologiji

55

����� ���� ������ ������������ ��� ���� beta2-agonista, leukotrijenskih modifikatora ili kromona. Isti je postupak planiran i za pogoršanja bolesti koja �� ��%� �������� � "�#��� ����������� ���������� !�� ��� ���� ������ ���� �� ���� ������ �� ��� !�� ��� � ���� � ���������������������� ����������������#���� ����������%

6. Redovite kontrole Osim navedenih metoda ne treba zaboraviti niti redovite kontrole koje su ������������� ���

!�� ��� ��� �� ���������� ����� ����� �� �$� �� ���� ��� ��������� potrebne korekcije u terapiji, proveli edukacijski postupci koje je potrebno ponavljati prilikom svake posjete, te razriješile sv�� ��%�� ��!����� �� ����$���� ������� �� ��� ������� �� �� ���� � � ��������� ����� � �����redovite, najmanje svakih M� ���������� �$������������������������������������ �����������������������!� ����������� ���!������������������%��� ���������� ����trolu bolesti, a time i bolju prevenciju pogoršanja astme.

365"7�6 "�� ������������!������������� ���������� ������������ �������������������������������#��

redovitom primjenom protuupalnih lijekova medu kojima ICS kao �� ��������� ������������lijekovi u astmi imaju centralno mjesto. Uz lijekove ����� ��� ���������� !�!����� ������� � ���ostvarenje ovih ciljeva potrebno je izgraditi partnerski odnos s bolesnikom i njegovom obitelji. Ovu suradnju treba sustavno poticati kao trajni proces bez kojeg nije mo�%������������prevenirati �������� �� ��������� ���������� ������������� ����� ��� ���%���� ��������� ����������������#�����������������!����$������

LITERATURA:

1. National Asthma Education and Prevention Program. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health; 1997. Available from: http://www.nhibi.nih.gov.

2. Whincup PH, Cook DG, Strachan DP, Papacosta O. Time trends in respiratory symptoms in childhood over a 24 year period. Arch Dis Child 1993;68:729-34.

3. Goren AI, Hellmann S. Has the prevalence of asthma increased in children? Evidence from a long term study in Israel. J Epidemiol Community Health 1997;51:227-32.

4. Peat JK, Háby M, Spijker J, Berry G, Woolcock AJ. Prevalence of asthma in adults in Busselton, Western Australia. BMJ 1992;305:1326-9.

5. Dubois P, Degrave E, Vandenplas O. Asthma and airway hyperresponsiveness among Belgian conscripts, 1978-91. Thorax 1998;53:101-5.

6. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. Lancet 1998;351:1225-32.

7. Wennergren G, Kristjansson S, Strannegard IL. Decrease in hospitalization for treatment of childhood asthma with increased use of antiinflammatory treatment, despite an increase in prevalence of asthma. J Allergy Clin Immunol 1996;97:742-8.

8. Jonasson G, Lodrup Carlsen KC, Leegaard J, Carlsen KH, Mowinckel P, Halvorsen KS. Trends in hospital admissions for childhood asthma in Oslo, Norway, 1980-95. Allergy 2000;55:232-9.

9. Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) Study. Eur Respir J 2000; 16:802-7.

Page 56: Hitna Stanja u Alergologiji

56

10. Chan-Yeung M, Chang JH, Manfreda J, Ferguson A, Becker A. Changes in peak flow, symptom score, and the use of medications during acute exacerbations of asthma. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:889-93.

11. Gold DR. Environmental tobacco smoke, indoor allergens, and childhood asthma. Environ Health Perspect 2000; 108 Suppl 4:643-51.

12. Pearce N, Douwes J, Beasley R. Is allergen exposure the major primary cause of asthma? Thorax 2000;55:424-31.

13. Evans D, Levison MJ, Feldman CH, Clark NM, Wasilewski Y, Levin B, et al. The impact of passive smoking on emergency room visits of urban children with asthma. Am Rev Respir Dis 1987;135:567-72.

14. Norris G, Larson T, Koenig J, Claiborn C, Sheppard L, Finn D. Asthma aggravation, combustion, and stagnant air. Thorax 2000;55:466-70.

15. Linn WS, Gong H Jr. The 21st century environment and air quality influences on asthma. Curr Opin Pulm Med 1999;5:21-6.

16. Tuffaha A, Gern JE, Lemanske RF Jr. The role of respiratory viruses in acute and chronic asthma. Clin Chest Med 2000;21:289-300.

17. Clark CJ, Cochrane LM. Physical activity and asthma. Curr Opin Pulm Med 1999;5:68-75. 18. Khot A, Burn R, Evans N, Lenney W, Storr J. Biometeorological triggers in childhood

asthma. Clin Allergy 1988; 18:351-8. 19. Szczeklik A, Stevenson DD. Aspirin-induced asthma: advances in pathogenesis and

management. J Allergy Clin Immunol 1999;104:5-13. 20. Custovic A, Simpson A, Woodcock A. Importance of indoor allergens in the induction of

allergy and elicitation of allergic disease. Allergy 1998;53:115-20. 21. Nicholson KG, Nguyen-Van-Tam JS, Ahmed AH, Wiselka MJ, Leese J, Ayres J, et al.

Randomised placebo-controlled crossover trial on effect of inactivated influenza vaccine on pulmonary function in asthma. Lancet 1998;351:326-31.

22. Turner MO, Taylor D, Bennett R, Fitzgerald JM. A randomized trial comparing peak expiratory flow and symptom self-management plans for patients with asthma attending a primary care clinic. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:540-6.

23. Fishwick D, D’Souza W, Beasley R. The asthma self-management plan system of care: what does it mean, how is it done, does it work, what models are available, what do patients want and who needs it? Patient Educ Couns 1997;32:S21-33.

24. Cegala DJ, Marinelli T, Post D. The effects of patient communication skills training on compliance. Arch Fam Med 2000;9:57-64.

25. Partridge MR, Hill SR. Enhancing care for people with asthma: the role of communication, education, training and self-management. 1998 World Asthma Meeting Education and Delivery of Care Working Group. Eur Respir J 2000:16:333-48.

26. NHLBI/WHO Workshop Report. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (Revised 2002). Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health; 2002. Available from: http://www.ginasthma.com.

27. D’Souza WJ, Te Karu H, Fox C, Harper M, Gemmell T, Ngatuere M, et al. Long-term reduction in asthma morbidity following an asthma self-management programme. Eur Respir J 1998;11:611-6.

28. Killian KJ, Watson R, Otis J, St Amand TA, 0’Byrne PM. Symptom perception during acute bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:490-6.

29. Kendrick AH, Higgs CM, Whitfield MJ, Laszlo G. Accuracy of perception of severity of asthma: patients treated in general practice. BMJ 1993;307:422-4.

30. Rubinfeld AR, Pain MC. Perception of asthma. Lancet 1976;1:882-4. 31. Kendrick AH, Higgs CM, Whitfield MJ, Laszlo G. Accuracy of perception of severity of

asthma: patients treated in general practice. BMJ 1993;307:422-4. 32. Quanjer PH, Lebowitz MD, Gregg I, Miller MR, Pedersen OF. Peak expiratory

flow: conclusions and recommendations of a Working Party of the European Respiratory

Page 57: Hitna Stanja u Alergologiji

57

Society. Eur Respir J 1997;24(16 Suppl):2-8S. 33. Haahtela T, Jarvinen M, Káva T, Kiviranta K, Koskinen S, Lehtonen K, et al.

Comparison of a beta2-agonist, terbutaline, with an inhaled corticosteroid, budesonide, in newly detected asthma. N Engl J Med 1991;325:388-92.

34. van Essen-Zandvliet EE, Hughes MD, Waalkens HJ, Duiverman EJ, Pocock SJ,

Kerrebijn KF. Effects of 22 months of treatment with inhaled corticosteroids and/or beta-2-agonists on lung function, airway responsiveness, and symptoms in children with asthma. The Dutch Chronic Nonspecific Lung Disease Study Group. Am Rev Respir Dis 1992;146:547-54.

35. Bousquet J, Chanez P, Lacoste JY, Barneon G, Ghavanian N, Enander I, et al. Eosinophilic inflammation in asthma. N Engl J Med 1990;323:1033-9.

36. Cockcroft DW, Swystun VA. Asthma control versus asthma severity. J Allergy Clin Immunol 1996;98:1016-8.

Page 58: Hitna Stanja u Alergologiji

58

Page 59: Hitna Stanja u Alergologiji

59

SUBG5�)��6��5���-�)���0PSEUDOKRUP) – INFEKCIJA ILI ALERGIJA

Prof.dr.sc. Livije Kalogjera specijalist otorinolaringologije, prof. Medicinskog fakulteta u Zagrebu, Šef rinolopkog odjela Klinike za ORL i maksilofacijslnu kirurgiju, KB „Sestre

milosrdnice“

Subgloti�ki laringitis je jedan od naj�e�%ih akutnih uzroka opstrukcije gornjih dišnih putova u predškolske djece, sa godišnjom incidencijom od 1,5 do 6% u djece mla e od 6 godina. Nazivaju ga još i laringotraheitis, pseudokrup, laringotraheobronhitis, spazmodi�ki krup i sl, iako ti nazivi uklju�uju i širu bolest od subgloti�kog laringitisa, ali pritom nude i više diferencijalno-dijagnosti�kih mogu%nosti. Pojam pseudokrupa podrazumijeva klini�ku sliku koju obilje#avaju promukli kašalj, stridor ali bez povišene temperature, a bolest u bla#em, a katkad i umjerenom stupnju bolesti prolazi nakon inahlacija vla#nim zrakom. Simptomi su izazvani edemom subgloti�nog dijela larinksa i po�etnog dijela traheje koji je naj�eš%e izazvan virusnom infekcijom. Zbog velikog udjela pregleda, obrada, ambulantne terapije uz opservaciju, pa i hospitalizacije na pedijatrijskim i otorinolaringološkim odjelima, predstavlja i zdravstveno ekonomski problem. Raspon indikacije za hospitalizaciju zbog ove dijagnoze prema epidemiološkim podacima u literaturi varira od 1,5%, pa��ak i do 31%.

Bolest naj�e�%e se javlja u hladnijim mjesecima (prolje%e i jesen), nerijetko i u obliku epidemija. Postoji više studija koje pokazuju da se frekvencija javljanja djece s pseudokrupom pove%ava uz odre ene klimatske okolnosti i koncentraciju zaga enja u zraku. /��%�� �� ��!� ���� ! ����� � !���� �!� �!��� !�� ���� ��!��� � &���� �� ��!� �� �� �� !���� �����%��� ������ �!� ������������ ������������ � ! ���� �� ����$� ����� $��������������%� ������� ������������� � �.�������� ���%��!���� ��������������������������� �����������������%�� ����� ��%������ �������� �� �������� �� !������ ���� �� ��� !�!��� �������� �� ������dovodi do ozbiljne respiracijske insuficijencije, koje dovode do intubacije, a i traheotomije. .�������H56����� �������������������� ������ �-� ���%���������� �������������������4���� �� ���� ���%�� �!����������������� ��������������� ����8� ������� ���������, �.��� ���!�@6����� ���� �������� �� ������� � i to Staphyllococcus aureus, Streptococcus grupe A i 3����$���� ��������� � ������� ��� ���%�� ��� �� ��!� ! ���� �� ������ �� � ��������� �� ���������� �� �������� ������!����� %�����!���� ��������������� �������� ����� ���� �#��� � ������� ����� �� ����!��� �� ������� ���������������� ���������������� �(� ����������������������������$���������������������������������������������������!����� �������� �����������#�����������!���������#����!���� � �.��� ���� ��#������������� �� �� ���!� ���� ��������� ����� �� ��#���� �� ���%�� �����������W�����F�������� �� �� ��! �� ������%� ����!����� ������ �� ����� ������� ������� �� ����� �� ���� ����� ���� ��������������������������� �����!����!��!�������������!���!��!���� �!��������������� ��� ������� �!�� �� � ��� ��#� ������������ �������� � .� ������ ���� � =5-1 bod), �������� ����������������!���=�� ������������������ ����������� ��������!���%�$�������>����!� �� ��#��� ����� � =8-J� ��!���>�� ��%� �� � �� �� ��!� ���� ������ �� ���������������$� ��interkos�����$� ���������� ��� �� � �� ���� � ���� �� �������� �� �� ��#��� ���� �� �� ��� �������� ������� ������ ������� � ��!� ������� �� �� !� ������� ���������� ��#� � ������!� �� ���� �����laringotraheobronhitis, supraglotitis (epiglotitis) i aspiraciju stranog tijela. ���!� �� ��#��������� ���������������� �� ������������� ������ ��������������!�������������������� �����

Page 60: Hitna Stanja u Alergologiji

60

����������� ���������!�������������������� ����������!���� ��!���� ������������������%���� �������������������� ��������� ������������������vljanjem terapije i hospitalizaciji. 1������� �������� �� ��������� ������ ��!�� ���� !�� ������� �� �� !�jagnoze. ��!����������������������������!�� ������������%����! �����������������!�� ���������������� ������ ��!������� �#�� �����!���� ����� �� �� ���������������$� ��������$� ��������������������!�� � ���������������������!�������!���������� �����������������!������ ������������� ������ ���������!����������!������������� �����������������#������ ����������ali pod uvjetom da je anamneza uzeta de��� �� ���!��������������������!������������#������������� ����� ������������������ �������� �����!������!����!��!� �������#��������������������������� �� �������� ���%���� ������������ �� ��!�������� ������������ �� ���% �� !�� �����!�����������������!�� ��=����������������������!���������!� �������������������>�������� ������ ����������������������� �.��������������� ��� �� �!������������ ������!��������������� �#�� ��������� ��������� �� ��� �� ����������$������$����� �������� =0������>� koji ���!����� ������#��������� �������������� ������������������������������ ����������!������������ ����� �� ���� ����������� ������������ ���%�� �� ���������� �� ����$�!��� !�� ����������� ��� � � ,������� ������ ���� ����� �� ������������� ������������ ����!��� =�� ���%�� ����� �������������� �������!�������� �����!� ������������#��������������������$���������������!�� � �$�������������$������� ����������> �+������� ����#������� ����� ����������� �����!��������� ���������� � ���$� ��� ��� ��� ��������� ������!� � ��� ���� � ��%�� !���� ������������ ����!�������� �������� �������� �� � ����$� � ,��������� �� ��������� ���� ����� �� �������������$�������� ���� �� ������������ ���� ����!����� �� �� ������� ��� ���� ��$��%������ ���$� ��(progresija u laringotraheobronhitis, strano tijelo). Sve ovo govori da je potrebno dijete sa ������������������!������������!�������!�������������������������������!� ���� ����� ���!������!�� ��������� ���%�������������! ����� ���������� ��! ���� ��$��������������%�bronha, bolest je ���������������������������������������������������������� �� �� ����������������������� ������������ �!��� � ! ���� �� ��������� ���� ������ �� �� ����� ��� ���� ���� ��������������� ��������������� ����������������� Terapijski postupak usmjeren je na prekid napada i rješavanje respiracijske insuficijencije. &���%�� �� ���#������ ������ ��������� � �� �� ��������� ������� ����� �� ��#���� �� ���� ����� ������� ��� ������ ���� ��������� ����� ��� ����������$� ����!�� �� �� ���� ��������� ����$�!�����tog tretmana, a��� ��� �����!�� ��$����� �� ������!�� � &�� ���� ���������� �����������(Micronephrin), ali i jeftinijeg L-adrenalina u inhalacijama brzo dovodi do poboljšanja stanja, ���� �� ����� ���� � ���!��������� �������� ������������� ��!� �� � ������������!��parentera����� ���������� �� � ��$����� �� �� � !������� ������ � ���� ���!��������$�������������$� ��!� ��� ��� ��� �$��������� �������� �� �!������� ��$��������� ���������� �.� �����!� ��� ��� �� ���%�� ����� �� ��$����� �� �!�����!��� ��� ���������� ��� �� ���deksametazon. Antibiotska terapija nije indicirana osim onda kada postoji dokaz o ������� ��� �������� � �.��������� ������������� ���������� ������!������=!������>���� �������� � ��� ���� ������������� ������ �� �� �� ��� �� �� ����� ��� ���� ��������� ���� �$������d���!�� !�� �������� �� � �#���� !����� �� � ����� ����� �� ����� ����� �� �� ���� ����������� � ��� ��� ������ �� ��� ����� �� !������ ����������� � .� ������ ���� ����� ����!�������� ��!����$������ ������� � � 1��$����� � ������ ��� �������� ����� ��%�$�komplikac� ���� ����������� ��� � ����� �!���

Page 61: Hitna Stanja u Alergologiji

61

LITERATURA:

Waisman Y, Klein BL, Boenning DA, Young GM, Chamberlain JM, O’Donnell R, Ochsenschlager DW. Prospective randomized double-blind study comparing L-epinephrine and racemic epinephrine aerosols in the treatment of laryngotracheitis (croup). Pediatrics. 1992 Feb;89(2):302-6. Klassen TP, Craig WR, Moher D, Osmond MH, Pasterkamp H, Sutcliffe T, Watters LK, Rowe PC. Nebulized budesonide and oral dexamethasone for treatment of croup: a randomized controlled trial. JAMA. 1998 May 27;279(20):1629-32. Fitzgerald D, Mellis C, Johnson M, Allen H, Cooper P, Van Asperen P. Nebulized budesonide is as effective as nebulized adrenaline in moderately severe croup. Pediatrics. 1996 May;97(5):722-5. Klassen TP, Feldman ME, Watters LK, Sutcliffe T, Rowe PC. Nebulized budesonide for children with mild-to-moderate croup. N Engl J Med. 1994 Aug 4;331(5):285-9. Klassen TP, Watters LK, Feldman ME, Sutcliffe T, Rowe PC. The efficacy of nebulized budesonide in dexamethasone-treated outpatients with croup. Pediatrics. 1996 Apr;97(4):463-6. Johnson DW, Jacobson S, Edney PC, Hadfield P, Mundy ME, Schuh S. A comparison of nebulized budesonide, intramuscular dexamethasone, and placebo for moderately severe croup. N Engl J Med. 1998 Aug 20;339(8):498-503. Martinez Fernandez A, Sanchez Gonzalez E, Rica Etxebarria I, Echaniz Urcelay I, Alonso Diez M, Vilella Ciriza M, Garate Aranzadi J. Randomized double-blind study of treatment of croup with adrenaline and/or dexamethasone in children An Esp Pediatr. 1993 Jan;38(1):29-32. Ausejo M, Saenz A, Kelner JD, et al. The effectiveness of glucocorticoids in treating croup: meta-analysis BMJ. 1999 September 4; 319 (7210): 595–600

Page 62: Hitna Stanja u Alergologiji

62

Page 63: Hitna Stanja u Alergologiji

63

AKUTNA URTIKARIJA I ANGIOEDEM Doc.dr.sc.Višnja Milavec-�%��!��9��(��������!���&��� �*

6 �&����+����:&�����(� &��/� ��!��$�����&���*����% !�!�����%'� ��!��%�Zagrebu ��6 �&�'��*�/� &�'��*���&!���3�*��/

�.������� �� �� �!��� �!� �� ���%�$� ������ ���$� �������� ��� ��#�� =4@6� ������� �>�� ��

��������� �� �� ���� ��������� ���� ��� �!�$� �!�����$� ��� ���� =�����>�� ����������� ������� ������������� ������������� �������� �=�����89�����>���������������!���� ���������������������#���#� Urtikarije se prema etiopatogenezi dijele na: imunološki uvjetovane (posljedice tipa I i III ������ ���$������� �>I������������� �����������!������������������� ��$��������������������������������������������=�!���������� �>����!���������������� ��=����!�������!���#�����k). Urtikarije se dijele prema etiologiji, izgledu morfi, trajanju i imunopatogenetskim zbivanjima. Akutna urtikarija =��� �����%���!�M�� �!���>������������!�����������=��� ��!#���!�M�� �!����!�� ��������� ��!���> � ���������� �� � �&�'��� � ��� bolesti - crvenkasto-�#������� ������=�����������>���� ����������������������������������������=������� �����$������������ ���������#��$���� ���>������������=���������>� Etiopatogeneza urtikarije: • alergijska (nutritivni – jaje, mlijeko, kikiriki, lješnjak, jagode, školjke, soja; inhalacijski

–� �%��� ������������ ������������!������� ���������I� ���������� ���������� �� ������ - ��������-�,���������������������������!���� %������������%�������������I������!��������– krv,krioprecipitati,imunoglobulini)

• !����'�� (insekti, biljke, acetilsalicilna kiselina, analgetici, konzervansi, aditivi) • pseudoalergijska (nesteroidni antireumatici, kontrastna sredstva) • fokalna =������������������� ����� ��������������� �����������������������������> • fizikalna =�$���������������������������������!����� ������."������> • urtikarija zbog enzimatskih defekata (angioneurotski edem, hereditarni, serum

karboksipeptidaze,kimopapain,kimotripsin,penicilamin,tripsin) • autoimune urtikarije (urtikarija-vaskulitis, kod sistemskog lupusa eritematozusa, kod

krioglobulinemija, kod paraproteinemija) • urtikarija zbog psiho-socijalnih uzroka (stres, depresija, drugo) • %�!�����,��+/�*�.����&���.�(�������,��=���� �������������� ���> • urtikarija pigmentoza (mastocitoza) • idiopatska Imunopatogeneza urtikarije: -� ��#�� �� �� ������ �� �� $�������� � ��#�� �� � �������� �� ��� �� � �� ������ �� ���������odgovora koji je reguliran kontrolnim mehanizmima. Nastupa degranulacija mastocita npr. na opijate, neuropeptide, C3a i C5a anafilatoksine, receptore za Ig E (FceRI). Dolazi do ������������������ �� ����!������� �� � !������ �� ���� ��� ���� ���� � �� ���������� ��������������� ��� ��������� ������� �!���%�� ����� ������ =� ������� �>�� ���� �#�� ��������� �� ������alergijski odgovor. Nadalje od medijatora upale moramo spomenuti citokine, proteaze, $��������?1�9�� ��(9��;9�� ����������� �������� %�� ������� =&,K>������������!���(8� � �� �������TNF-alfa. Urtikarija i angioedem imaju istu imunopatogenetsku podlogu no ponekad

Page 64: Hitna Stanja u Alergologiji

64

pronalazimo da u angioedemu postoji npr. deficit inhibitora Cl esteraze. Autoimune ������� ��������������!������������� ������ ��� ����������������������������� ���������bolesnicima tijekom niza godina. ���� �� ���%�� ���������� ��������� �����$� ������� �� ����!�� ��� �� �����D� 4>� ������������(penicilin, ce�������������!�>I�8>��� �#������������������I�:>���������� �������!�����=����-spojevi); 4) nesteroidni antireumatici (acetilsalicilna kiselina); 5) hormoni (inzulin, ekstrakti hormona testisa, ovarija); 6) hipnotici, sedativi, razni analgetici; 7) nutritivni alergeni (ribe, �������� � ��� ������� �� !� >I� G>� ������ �������I� H>� ��$����� ���� ��������� =��� � �%��� �������>��pripravci za alergološka testiranja; 10) alergeni insekata.

Dijagnoza alergijske urtikarije: postavlja se na temelju iscrpne anamneze, kl�&�'���� ���, ponekad histološke pretrage (ako morfa traje 1-2 dana), testom karencije� =���� ��� �� ��antigenom),in vivo !��!������ � &�� ��:� (prick test, scratch test, intradermalni test, patch, testom utrljavanja, ekspozicijskim testom (izlaganje alergenu, oprez zbog anafilaksije),in vitro testovima radioalergosorbent testom (RAST ili modifikacija EIA), radioimunosorbent testom (RIST), odnosno CAST-;?��,� ������ =��������� � �������� ������� %�� �����>���!�� ���� �� ��������� ��� ��������� =� ���� ����������ji nastupa porast vrijednosti serumske triptaze) ili citokina iz aktiviranih limfocita, eozinofilnog kationskog proteina (ECP); te provokacijskim testovima (oralni). Cilj je dokazati antigen vezan za mastocite (tip I reakcije - nastupi nekoliko minuta nakon kontakta s alergenom); manifestira se pojavom urtikarijske ������ ����� �������������������������!������ %��������������#����������� Diferencijalna dijagnoza: Erythema exsudativum multiforme, urtikarija vaskulitis, urtikarijske reakcije od uboda insekata, medikamentni egzantemi. Kontaktna urtikarija� =��������� �� �������>� �#�� �������� ���� ���� �!���� ����������� ����������������� �� �.��������� ���%��$�������=��������>��������� ����������� ���������$�#������ �����������#���!� �� ����������������$� �����$������$��������!� �(���������������������� ����A� =-�?>� ���� ���� �+!� ���� �� �� ��������!�� $������� �� ���#������ ��!�urtikarije. Terapija: �������������$��������������������������!��=���#�����������������> Fizikalna urtikarija (urticaria physicalia): U tu skupinu urtikarija ubrajamo urtikarije ���������� ���������� ���������� ��!��#� ��� =�������� �� ���� �� ������� ���� !����������- ��������� ?�X����� �!������ ��� ��#�>�� ������� ���� ������� ��� ������� �� ��� ���������� $��!��%��lokalnu� �������� ������� =����� ��."���� ����>���17�������� �������������� ������ ������������ �#��� ��� ��������� ������� ��� ������������� ������� �� =������ ������� �� ��������������������� ����������������������������������� ���� �#��� ������ �� ���������pora, ����������� ������> � .������� �� �#�� ����� ���������� ����� �� ������� =�����������sredstva, lokalni anestetici i antibiotici) –� ��!�� �� ����������� � ������� � �� �!������karakteristika u svih tih urtikarija je pojava dermografizma. Terapija: sistemski antihistaminici II generacije: loratadin, cetirizin,feksofenadin, hidroksizin. Prognoza: Povoljna kod svih urtikarija nerijetko bolesnik sam prepozna antigen i uklanja ga. ������� �������������� ���� ����������!������������� �

5�,�'�&,����%!&� urtikarije:

1. eliminirati antigen (blaga laksativna sredstva, medicinski ugljen, stroga kratkotrajna dijeta)

2. primjeniti antihistaminike (blokatori H1 receptora npr. difenhidramin, loratadin, cetirizin, feksofenadin, hidroksizin)

3. primjeniti tvari s antieks%��!��&���%'�&��� (npr. Calcium-Sandoz, tbl) 4. sistemski kortikosteroidi� ��!�������� �� ��!� ����#��$� ������� �������� ��� ��!� ���������� ��

�!��� �������� �� �������� .� ������� � � ���� � �� !��� ��� ����� �� ������� �� �� ����������terapijom (40-60mg/dan)

Page 65: Hitna Stanja u Alergologiji

65

5. adrenalin je� ��!���������!���� ���%����������� ������������� =5�@-1 mg i.m.,s.c. ili i.v. , ��������#���������� ���������45-15 minuta, uz prethodno mjerenje krvnog tlaka)

6. aminofilin je indiciran kod akutnog bronhospazma i astmatskog napada (0,24 g i.v.) 7. lokalna (�������� �� ��!���������$� ������ ��� V���!V� ���� ����� ��� $�� �� ������� -cink-mikstura) DijetaD� ������ ����� �� � �� ���# ���� ��%�����!������� ���!�:-%���!�������#����� $��� ��#�������� ��� ��!��� ������� ����� �� �������� ������ ����%�� $��� �$���� ����� �$���� ������ �� �#������� ������������$���� � ����$���������������������$��������������� ������������������� Regulacija probave: �� �������������� ANGIOEDEM Oedema Quincke, oedema angioneuroticum. ,������!����#�����������������������������$�����om reakcijom preosjetljivosti (I tip ������ �> � /����� ������ ������� � �� �#�� �������� #����� ��������� .� ��� ���� � �������� ��������������� ������� ���� �! �����������#��������������������� � 6 �&�'���� ���D� �!������������ �� ������������ � �-� ���%����$��%�D�� � �������� ����������genitale, te larinks, farinks i jezik –� � ���� � ���#�� ���������� �� �� ����!���� ��� �� ����������� ������������������ ������������� ��������=�������� ���������!���������� ��iz nosa). Pojavi edema prethode ponekad inapetencija ili probavne smetnje. U potpune ���������� �� �� ����� ����!���� ��$��%��� �� ������������� �����- dispneja, stridor, ����$���������������� � �������� ������� ������������� ����� � .� ���� � ��$����������kardiovaskularnog sustava postoji aritmija, hipertenzija, ishemija miokarda i kardijalni ����� *�#����������������$����������������������������������������������������������� �I���!��������������������$���������� � ,�����!����������� ����������������#�������!�#�����laringealnim edemom ili anafilaksijom i mora se promptno intervenirati.Nakon ����� ��� ������� ��� ���������� �� ������!�� ������ ������� ������� � ,����� ���� ������ �� ����� ���� �����������������!�%�������������,������=455- 500 smrti na 100.000 stanovnika ���!��� �> ������� �� ���������� ������ ��!�� $���������� ��� ������ ������ �� ���� - 40 smrti godišnje na 100.000 stanovnika u Americi. HistološkiD� �������� ���������!�������������perivaskularni infiltrat limfocita i eozinofilnih leukocita. Prognoza� ��!���������� �$��������%� �*��%��������!��� 5�,�'�&,�D�$��������������� �������������������������=�!�����������������������$������������hidrosolubilni kortikosteroidi u visokim dozama). HEREDITARNI ANGIOEDEM Angioedema hereditarium. Ponavljane epizode lokaliziranih �!�����#�� �� ������������������������������������������ ���������������� ������ � ;!�� �#�� ��$������� ����� �� �� !��� ��#��� �� ���%�� ��� ��� �� ��� ���� ��udovima. Mogu nastupiti abdominalni bolovi, laringealni edem i asfiksija. Etiologija: Hereditarni angioedem je posljedica nasljednog (autosomalno dominantno) ��!���������������#���$���� �!��������$���������4������������:����9������������������������������ ������%� ����������� ������������������ � Dijagnoza se postavlja na temelju pozitivne obiteljsk�������������!������������������������ ! ���� ���I� ��� ���� � ��������� ������� ���#���� ������ �� �9� ����������� ��� ���#����vrijednosti inhibitor C1 esteraze.

Page 66: Hitna Stanja u Alergologiji

66

5�,�'�&,���antihistaminici, preparati kalcija, a kortikosteroidi su slabo djelotvorni. U akutnoj ������������ �� ��!������������ �#���������������=��!�#����$���������4��������> � ProfilaksaD� *�#�� ��� �����!���� ��� ���� !�������� ��!�������� $������� ���� ��� �����#��normalizacija inhibitor C1 esteraze i C4 komponente komplementa ( atenuirani androgeni hormon-npr. Winobanin, Stanazol). LITERATURA: 1. Braun-Falco O, Plewing G, Wolff HH, Burgdorf WHC. Urticaria, Angioedema and

Anaphylaxis, U: ibidem Dermatology, Springer Verlag, 2 izmjenjeno izd. Berlin, 2000;431-56.

2. Monroe E, Loratadine in Chronic Urticaria and Atopic Skin conditions: A Review, Advances in Therapy 1994; 11(3):95-109.

3. Greaves M.W., Salvoe R.A.: ABC of allergies: Allergy and the skin. I-Urticaria, BMJ, 1988;316 (7138), 11, 1998. 1147-1150.

4. Grattan CEH, Salvoe RA, Greaves MW: Chronic urticaria. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 645-57.

5. Milave-&����%�" �.������� ����������� �.D�?��������%�0������!����D�(��������������� ���Naklada Zadro, Zagreb, 1999;107-111.

6. Ring J,Darsow. Probleme,Strategien und praktische Konsequenzen. U:Allergie 2000:,Dastri-Verlag Dr.Karl Feistle,1999;190-249.

7. Brostoff J,Challacombe SJ:Food allergy and Intolerance,Saunders,London,2002;553-836. 8. Zuberbier T:Modern dietary management of Urticaria.Ann Dermatol/Venereol

2002:129:1S200. 9. Kobza-Black A:Management of Urticarias.JEADV,2003,Suppl.1,l7 10. Jackson W. F. Colour Guide to the Diagnosis and Management of Allergic

Disorders.Mosby- Wolfe, Schering Plough Pharmaceuticals London I997; 73- 88. 11. Ashton R., Leppard B.: Differentialdiagnoze in der Dermatologie. Radcliffe Medical

Press Ltd., Oxford 1992, Page 36 and Page 72. 12. European Allergy White Paper - update. The UCB Institute of Allergy , Brussels 1999.

Page 67: Hitna Stanja u Alergologiji

67

Page 68: Hitna Stanja u Alergologiji

68

TERAPIJA URGENTNIH STANJA U ALERGOLOGIJI ��������������� �/���&�$� %!�&����9�� �&�'���������� �*

��,� �� �&�'���������� �*�,�9��&!��&��� �&���9��� &�������!���%.9�3�*��/ TERAPIJA ALERGIJSKIH BOLESTI -�+&2��(�+ ,����� ����������������������������� ���������������������������� ���������������ema imaju ���������������� ����� ������������ �����������%� ��������������� ���������% ��!������������������ ��������������� ������������������! ���������� �����%��������������=���������$�������� �������>�� ���� �� �� ���� � ��!� ���������� !��������� � +����� �� �������� ��� �����lijekovima za tešku astmu rezistentnu na visoke doze inhalacijskih kortikosteroida, kao i za sigurnim peroralnim lijekovima djelotvornim u svim alergijskim bolestima. Potrebni su �� ������ �� �� ! �� � ��%�� �����������%� ��� ���rgijski proces. Nove terapije alergijskih �������������������������� ��� ������� �%�$��������� ��������������������� �������������$�lijekova i terapijskih principa. Bolje razumijevanje molekularnih mehanizama atopije pomoglo nam je da identificiramo ne�����������$������� ���$���$�����$��������������������!�������!������� ������$��� ��������������� ��������������!%�����=4> ����$�!������������������������������������� ���� ������I��������! �� ������������������proces. Inhalacijski 2-adrenergi�����������������������������! ��������������$�!������������!����!�� �� �� ����� ���� ����� ����� ������ ����$�!���������� �� �� ��� ����� ��� � � 2-�!�������������������� ��������� � ������� ����� ������$� ������ ������� �� ������� ���������� ,*&-a i otvaranjem kalijevih kanala. Drugi bronhodilatatorni lijekovi, kao što su inhibitori �����!������������������������� ���$����������� ����! �����������!� 2-�!����������$��������� ������ �! ��������� �$��� �������!� 2-�!����������$������������ ��� ��� ���������������������oj novih preparata usmjerio prema protuupalnim agensima. Kortikosteroidi ostaju daleko najdjelotvorniji lijekovi za alergijske bolesti i stoga su zlatni standard prema kome se mjere nove terapije. Mnoge nove klase lijekova su u razvoju, i upravo ova razno������� �!��#���� ��� ��� ������ ���� ��$������ ������ �!� �� �$� �� ��%�������������� �������������!�� � -� �!�������� �� ������� �� ����� � ��$�������� ����������$�inflamatornih medijatora. Kako su u alergijskoj upali u igri mnogi medijatori, u razvoju je više ra�������$� ������ �����$� �� ����� � ��������� �� � �������� ���� � ������ ����inflamatornom procesu i nekoliko lijekova je u razvoju koji inhibiraju citokine promotore ������������ ���� ������ ����� �����# ���� ������������� ���!���� ������� ������ �&�stoje anti-inflamatorni lijekovi sa širokim spektrom djelovanja kao što su imunosupresivi širokog ����������������� �������������������$��������������� ������������ ���������������� ����������lijekovi koji mogu prevenirati razvoj alergijskih bolesti. KORTIKOSTEROIDI ��������������!�� �� �������� �� ! ��������� �� �� ������ ��� ��������� �������� �� ������� !����sistemnih kortikosteroida mogu kontrolirati bolest gotovo u svih bolesnika. Problem su ������������� ������ ���!����� �� ���� �������������� �!��u i upravo to je dovelo do ����� �� �������$� �������������!� � 1������� ��$����� ���� �������������!�� ��������������� ���� ���� �� ����� �� ���� �� !����� �� ������ ������ ��!�� ��� �������� ���� ���� ������� ��� � �����#�� � -������� �������������!�� �� ! ��������� �� �� ������ �� ������ ����� �������� � 1��������������������!�� � �� ���� � ���������� !���������� ������� � ������ � ��#�� ���� �� �����������

Page 69: Hitna Stanja u Alergologiji

69

��� ��� � �� ���� � ����� � -���� �������� �� ��$����� ���$� �������������!�� �����budezonida, flutikazon propionata i mometa���� ������� ��� �! �� ���#��� ����������djelovanje uz minimalne nuspojave. Dio lijeka koji bolesnik proguta eliminiran je u velikoj ����$������������������ ������������� ���������������������������%�������������� �mukozi i stoga ukoliko se primj�����������!������������������������������ ��������������������� �����# ��������������!���� �� ��� ������������������� ���������� ��� ��� ��� �������������� �� ��� �������������� ������� �� ��#�� �� ���� ���� �!����� ��#�� ���� �������� ����� � +���“meki kortikosteroidi”, kao butiksokort 21-���������� �� �����!����� ������ �� ���������djelotvornosti, jer zbog brzog metabolizma ne stignu antiinflamatorno djelovati. Novi predstavnici, poput ciklezonida mogli bi biti djelotvorniji. U razvoju su i kortikosteroidi koji s������������ ������� ��������������!��������������������������������#�� ��!����$�������������������������� ������������������������� ��� �� ���� ���� �� �$������� ! ������ �� �������������!�� �#!�� %�� !������� !�� ����� ��manje škodljivih kortiko������!�� ���� �� ������ �� �� ������ � � �$���� �� ���� ��������������������� ��������������!�������#��������������������������!��������������� ���������������� �� ������! �������#��$��!����� ���������(-������������ ����� �-� ��#�� ��! ������ ��kortikosteroida je supresija multiplih inflamatornih gena, koji reguliraju citokine, inflamatorne enzime, adhezijske molekule i receptore inflamatornih medijatora, i upravo ������ �� �������������!�� ����� ! ���������� � ���������� ������������ ���� �� � "�%�na ��������������$� ! ������ �� �������������!�� �#�� ��� �������#���� ��$����� �� ����������� ���$�faktora kao što je aktivator protein-1 (AP-1), nuklearni faktor- ��=-K- �>�������������������aktiviranih T-stanica (NF-AT), koji reguliraju ekspresiju inflamatornih gena. NOVI KORTIKOSTEROIDI ������������ �����������������!�������!���������� ��%��!� ����������� �����(-�������� !�� ����� �� ��%����� !�� ��� ��!�� �� ��������������� ������� �� �� �� �����!�����inhibicijom faktora transkripcije, od nuspojava ovih lijekova. Sintetizirano je nekoliko kortikosteroida “dislociranog djelovanja” koji se u kulturama stanica in vitro� ��� ��#� ���DNK (pa ne izazivaju trans-aktivaciju) a ipak dovode do inhibicije faktora transkripcije (i time dovode do trans-represije). Da ��� %�� ���������� ����������������������!���� �� in vivo još nije dokazano. ANTAGONISTI MEDIJATORA ��� ������������������!� ���������������������������������������� �������!������������� �� � �$� ������ ��!���� � +��� ������ !�� ����������� ��$������� �� �!inog modulatora vjerovatno ��%��������������������������� ������ ���������������������$��!�������������� ����!��������������� ���� ���������$����������������� ������ �$���!������������������������� Antihistaminici Antagonisti H1-recepto��� ��� !��� ��� �� � � �� ���� � ��������$� ������� � ����� ��predstavnici kao prometazin i klorfeniramin, zamijenjeni su novom generacijom kao loratadin i feksafenadin koji znatno manje sediraju. Djelotvorni su u rinitisu i smanjuju �����#�����������!��matitisu, ali nisu dokazano korisni u astmi. Za nove antihistaminike ���������������� ��������� �� ���������� ���!�� ���!�� �� � ��!�!��������������������������� ��nije posredovan blokadom H1-receptora, kao što je inhibicija kemotaksije eozinofila i adheren�� ����� ��!������� ������������� �� ��$����� �� ��������� �� ������������ ����������!�����puteve nakon ekspozicije alergenu.

Page 70: Hitna Stanja u Alergologiji

70

Antileukotrieni Cisteinil leukotrieni, koje stvara enzim 5’-lipoksigenaza (5-?+>��%���������$��������������i induktori eksudacije p������������� ��������������������������� ���$��������@-LO kao zileuton i antagonisti cisteinil leukotrienskih receptora (cis-LT1) kao pranlukast, zafrilukast i ���������� �������� �� ��� ���� �� ������ ��� �� ���� �� ����� �� !���$� ��������$� ������� � +�i ��� �����������!������������������������ ������������������� ���� ����������������%������� � ����� ������������$�!��������� �- �$����������� �����!�����!���� ! ���������� ������ ���������� ��� ���� �� !�� ��� � ��%�$� ������$� ���� ����� osim �������� � � *� ���� ���������� �� ������ ! ���������� � ������ ����� ����� ���������� =���� �� ������������>������ ������� %������� ��� � ������!�� ����� ����%�����!��! ������ ��%�� ���������� �� ��� �� ��� � �$� ���������I� ����� ��� !�� �� ����!��� ��� �� ���� �� ���������� ����������������� �*��%�� ��!��%���!�� ���� �����������������������@-LO puta ili cis-?14� ���������� � �!%������ ���%�� � �������#�� � ������!���� ��� ���� �� ����� � ����� �������������� ���� !�� %�� ��������������� ����� �������� � ������ ��� rinitisu, noviji podaci iz ��������$���!� ������� �!����� ����!���������!������������������������������!�� Drugi inhibitori medijatora ��������� ��!���$���$�������������������$��!� ������������� ������������������ ������������ �Inhibitori �� ������������ ������������ �������� ������������ ������������ �������� %��� ��������trombocita (platelet activating factor, PAF) kao i antagonisti bradikinina i tahikinina nisu �����!������������ � ���$��������!���$��!� ������������� �����������������������������������u fazi su razvoja. Inhibitori triptaze 1�������������������������� ������������!��������������� � %������%�� ���!�������������$� ���%�� !����$� ������ ��� �������������� ����%�� �� ���!��� �� ������� �� ��������������� �� ����������� �� ����������� � ����������� � -���� �!� ���$� ������� �����!������ ��aktivacijom proteinazom aktiviranog receptora, PAR2. Inhibitor triptaze APC366 ! ���������� ����!����������������������������������������������! �� ������������$�bolesnika. Danas su u razvoju potentniji inhibitori triptaze i PAR2 antagonisti. MODULATORI CITOKINA ��� ��� ��������������������������������� ���������$���������� ������� �� ���#�� �������������� � �������� ���!�!���$ �&���� �������������%������ ��$����� ������������h citokina. Mogu se primijeniti inhibitori sinteze citokina (glukokortikoidi, ciklosporin A i takrolimus), $����������������� %�������� ���������������� �������� �$���� ����������� ������� ������������ ��U�����V� �������� ��������� ���� ������������ ���������� i lijekovi koji blokiraju prijenos citokinima aktiviranih signala. Na drugoj strani i citokini supresori alergijskog inflamatornog procesa imaju neki terapijski potencijal. NOVI ANTI-INFLAMATORNI LIJEKOVI ����������� ��� �����# � ����� ���������������� �� ekovi koji bi bili djelotvorni poput kortikosteroida, uz manje nuspojava.

Page 71: Hitna Stanja u Alergologiji

71

Inhibitori fosfodiesteraze-4 K����!����������=&(>��� ��� ����������������!���� ����$����� ��������� �����������!��!�����je otkriveno 9 familija ovih enzima. Teofilin je slab i neselektivan inhibitor fosfodiesteraza. PDE-4 je predominantni oblik fosfodiesteraza u upalnim stanicama poput mastocita, eozinofila, T limfocita, makrofaga. Selektivni bi inhibitori PDE4 mogli biti korisni ���������������� �� ������ � ��������� ��������� posebno stoga što postoji pretjerana �������� �� &(;9� � ��������� ��������� � .� �������� �!����� ������ ��$�������� &(;9�smanjuju infiltraciju eozinofilima i pretjeranu reaktibilnost dišnih puteva nakon eksplozije ������� � -�������� ��$�������� &(;9� ��%� �� ��������� � ������������ ���� �� ������������������� %� � �(&G95� ���� �� ����� ��$��������� ������ ��� ������ �!������ ��� ����������� ��������� � "�%���� &(;9� ��$�������� �� � �����$���� ���� ���� ����� �������� ����� �������%�� ��=��������������> �*��%�� ��!��su ove nuspojave posljedica inhibicije samo nekih podvrsta PDE4. Do sad su identificirana 4 ljudska gena za PDE4 s nekoliko pod-varijanti. +��� ������� ��%����� !�� ��� ����� � ����������� ��$�������� ��!������� �� �� ��� ������������������������������� ������ ��� �&�!����&(;9(���������!�� ���!�����������#������� ������ ��������� ���� ���� �� 1� ��������� �� ����������� �� � ��������� ���!����� �� ������������$��������� ��������������$�����������������&(;9��������������������# Inhibitori transkripcijskih faktora Transkripcijski faktori poput NF- ������,&-4���#����������� ��������������� �� ��������������# � � �$���� ��������� � &����!��� ��$������� -K- �� �� �������� � �� �� �� ��� ������!�� �������������� �� ����$� ����������$� ������ ��$�������� � �� ������� ���� ���teasoma, jednog ������������������������ �������� ��� �����$�����������������-K- � �&��!�������� ����gliotoksin prirodni je inhibitor NF- �����#������ ���������� �&���� ������ �����!�������$����� ��NF- �����������%�������������������� � Ciklosporin A i takrolimus inhibiraju T limfocite blokiranjem transkripcijskog faktora NF-AT zaustavljanjem aktivacije kalcineurina. Ovo dovodi do supresije IL-2, IL-4 i GM-CSF i ��������� �������� ����������� ���������������������� Inhibitori MAP kinaze Postoji tri glavna puta kinaze mitogen-���������������������=*,&>��� ������#������������ �upali. Posebno je zanimljiv put p38 MAP kinaze koji je inhibiran jednom novom klasom �� ������ ��,�(� =�������� ������� %�� ���������������� �� �����>� ���� ���� �� ��85:580 i RWJ67657. Ovi lijekovi blokiraju sintezu mnogih upalnih citokina, kemokina i upalnih ����� � /���� ��� !�� ���� ��$����� � ������� 1$8� ����� 1$4� ��������� ��� �� � ������� ��� ����� ���� �� ��������$� ������� � -�!�� ��� ��$�������� �:G� *,&� ������� ��� � ���#ivljavanje eozinofila aktiviranjem apoptoze. Njihovu neškodljivost u ljudi tek treba dokazati. Inhibitori tirozin kinaze Syk kinaza je protein tirozin kinaza koji ima glavnu ulogu u signalu IgE receptora visokog ����������=K� ��>��������� �.��ševa koji nemaju syk inhibirana je degranulacija mastocita ������� ����� �!��������� �������#����$������������������ ��� �������� �������������������mastocite.

Page 72: Hitna Stanja u Alergologiji

72

Imunosupresivi ����� �� 1� ��������� ��#��� � �������� � �� ��!�#���� � �����$� ������ ���$� ������� putem sekrecije citokina koji izazivaju eozinofilnu inflamaciju, pa bi inhibitori T limfocita mogli ����� �������� � ���� � -������������ ����!������ ������������ ,� ��� �� �������� !���������������!�������� ����������� ��������������� ������# �������halirani ciklosporin A koji je djelotvoran u eksperimentalnoj astmi. Drugi imunomodulatori kao takrolimus i rapamicin �������� ��������������������������� �1����������������! ���������� ����!����������!��������������� !������� � -��� �� ����!������� �� �� ��$����� � ����������� ��� ������ ��pirimidina poput mikrofenolat mofetila (mycophenolate mofetil), leflunomida i brekinar natrija ( brequinar sodium>� �� �� �� ��������� �� ������� ����� �� �������� � ���� � &������ �������������������!�������� ��da oni inhibiraju oba puta Th1 i Th2 i prema tome ne �������� � ������ ����������#�� �� �� �+�����$����� ��������������1���������=1�4�stanice) koje moduliraju upalni odgovor. Vjerovatno bi selektivna inhibicija Th2 stanica bila djelotvornija i ta��������� ����������������������# Biokatori adhezija stanica Infiltriranje upalnih stanica iz krvi u tkiva ovisno je o adheziji za endotel prije migracije ����� ���� ���� � +��� ������ �� ����������� ���������������� �!$��� ���� ���������poput selektina i integrina koji se nalaze na leukocitima i na endotelnim stanicama, a ����� ��� ������������� ������������������������� ������������ �������!�������������������upalne stimuluse kao što su citokini i medijatori lipida. Monoklonalna atitijela koja blokiraju ��� �������������� �!$��� ���� ������� =��,*>� ��� ���� ������ ���������� � �����$� ������� �Monoklonalna antitijela na ICAM-4������!����������������������������������� ������������u dišne puteve kao i porast bronhalne reaktivnosti nakon ekspozicije alergenu u senzibiliziranih primata ali ne i u drugih vrsta. Interakcija VLA-4 antigena (“very late antigen”) i VCAM-1 (vascular cell-adhesion molecule, vaskularna adhezijska molekula) ��#��� �� � ����������� � �������� �� �� ��������� ��$���������� ���itijela na VLA-9� = 9 4> �Peptidni inhibitori VLA-4 djelotvorini su u inhibiranju odgovora na alergen u senzibiliziranih ����� � ����� �������!���!$��� ���$������������������ ������ �������� ��� �� ���� ������$��������������� ��������� ���������������%�� a infekcija ili naoplazije nakon inhibiranja imunog odgovora. �&;��K�/-��,-1��,?;�7�0����?�0;�+"� Kromoni -� ���������� �� ���������� ���� �� ������ �� �������� ����� ��� ����������� �� ��!������� ����� �1���������� ����! ���������� ������������������������� ������� ���������������� ������������� ���!��������$��������������!����! ������������������!����#�$��������������� �" ����������� !�� ��$����� � ������ �� �� �!� ������ ��� ���������� ���� ! �� � �� ��� ����� !���� ����������������������������#�����=��������>����������������������������!��$���������� ������������� ��������� � -���� ��� ����������� ������������ ������� ����������� �������� ����������������������� �� ���� �#!�� ��$������ !��������� � &��������� ������� ������� ���� ! ��������� �Diuretik furosemid dijeli brojna svojstva s kromonima kao što je inhibicija indirektne bronhokonstrikcije alergenom, hladnim zrakom, naporom, adenozinom i metabisulfitom, ali �����!������������$����������� ����$�����������$����������$������� �0�!���!�������#�� diuretik Henleove petlje bumetanid nema ove efekte. Ovo ukazuje da bi mogao biti upleten drugi mehanizam kao inhibicija Na+/K+/Cl- kontrasportera. Vjerovatno isti kloridni kanal

Page 73: Hitna Stanja u Alergologiji

73

inhibiraju i kromoni. Furosemid u inhalaciji nije posebno djelotvoran u astmi�� ���� %�� ��!%������ � ��������� ����� ����� ���� �������� �� ���������� �����!���� ������� �� !� ��djelovanjem. Inhibitori ko-stimulacije Ko-���������� �� �� ���� ������� � ����%�� � ��������� �� ��� � �������-���������� %�$�stanica (APC) i CD4+ limfocita � ��������� �� ��� ��J����(8G��#!���!�� ��!�� ���%������������� 1$8� ���� ���������� �!������� �� ����� ��!���� ��� � !�� �������� �J-8� =�(GM>� �#��� ������ ����� 1$8� �!����� � ������� %�� ������ ���� ��� �J-8� ��$����� � ����� � ����������$�IgE, pulmonarnu eozino���� ������� �������!��#� ������!����$�������������!�����������J-4�=�(G5>������� ������������� �,���-CD28 i anti B7-2 blokiraju i proliferaciju T stanica što ��� �� ��� ���� ��$����� ����� �� ������ � �!%������ �� �� ��� ! �������� � ���� ���������bolestima. Inhibitori Th2 stanica Takrolimus i ciklosporin su neselektivni inhibitori T stanica (inhibiraju sve tipove T stanica) i nisu osobito djelotvorni u astmi. CD4+ T stanice su upletene u patofiziologiju astme i ��������������� ������������(9N�=����ximab) smanjuje broj tih stanica u cirkulaciji i koristan �� � ������ ����� !�������� ��������� ����� �� ���� �� �� !������� � ���� �� ����� ��!������ �� ������� �!�����(GN���������=1�8��������>������� �� ���?-5 i drugih citokina upletene u ������������������������������� ������� ������������� � �����# � ���������� ����� ��$��������Th2 stanica koji ne bi djelovali na Th 1 stanice poput GATA-3 faktora transkripcije. Anti-IgE +����� �� �� �!� ������ ��� ��������� � ����� ������� �� �� ��;�� ����� �� ����� ��� �����up �� ���� � ������� %�� ������ ����� ���� ������ ��;� �������� � 3���������� �� �������������������� ����� �������������K� ��-domene vezivanja humanog IgE (rhuMAb-;8@>� ��� �� ����� �!������� ���� ��� �� ����������� ���� ��� �� �� ������ �!������ ��� ��$����ani �������� �� ��� � ����������� � ��!������������ ���� ����� �� ��������� �.� ���� �����������studije s rhuMAb-;8@ � �� ���� �� ����� ������ ���� ����� ��� ����� ! ���������� ��!� ��#�$� ������������������������!������������ ���� ������������������� ����; GENSKA TERAPIJA ,������������������������������� ��� ���������!��%��������������� �������!����� �� ������� �*� ������������ ��������������$�������������������������#��$������#���������������������������������������������� ������$����������������#�����%��������!�� �� ��!�������na terapiju (farmakogenetika). �,�?0./,� .������ ������� ��� � ��%�$� ������ ���$� �������� � �� ���� � ��������$� ��������� ������� ��������� ��������$�����$��� ����� �1��������������������!������������! ������������������� ������� �� ��������$� �������� ��� ������� � �������� ������ ������ � -����!��� � ������ �� ���� ����� ���� ����$� ���������� �$� ����-alergijskih lijekova koji nemaju nuspojave. Ukoliko bi bili ����������! ��������������� ��� ������������� ��� �� ���� �� ������ ��������� �� ������� �����%� ���� ��������������!��� �*��%��������� ���� ����������$��������� ��� ��!�������������������� ��

Page 74: Hitna Stanja u Alergologiji

74

usmjerene na inhibiciju razvoja senzibilizacije u ranom djetinjstvu otvaraju i takvu ��%����

LITERATURA: 1. Barnes PJ, New drugs for asthma. Clin Exp Allergy 26,738-745 (1996). 2. Barnes PJ, Antiinflammatory actions of glucocorticoids: molecular mechanisms. Clin Sci 94,557-572 (1998). 3. Barnes PJ, ChingKF, Page CP, Inflammatorz mediators of asthma : an update, Pharmacol Rev 50, 515-596 (1998). 4. Drazen JM, Israel E, O’Byrne PM. Treatment of asthma with drugs modifying the leukotriene pathway. N Eng J Med 340, 197-206 (1999). 5. Chung KE and Barnes JP. Cytokines in asthma. Thorax 54, 825-857 (1999).

Farmakološka terapija hitnih stanja u alergologiji - posebni dio ��������������� �/���&�$� %!�&����9�� �&�'���������� �*

��,� �� �&�'���������� �*�,�9��&!��&��� �&���9��� &�������!���%.9�3�*��/ Farmakološka terapija astme Farmakološka terapija astme primjenjuje se s ciljem da prevenira i kontrolira simptome ������ !�� ��� �� ��������� � �� ��#��� ����������� �� ����� �� !�� ������ �������� � !����$�puteva. Dijeli se u dvije osnovne skupine: lijekovi za dugotrajnu kontrolu astme i lijekovi za brzo uklanjanje simptoma. L� ������ ��� !����� �� �������� ����� =�� ������ �!�#���� �>���� � ��� �����!������ U��� !�� ����V� !�� ��� ��� ��������� �� �!�#���� ��������� �������������astme. Lijekovi za brzo uklanjanje simptoma se primjenjuju za brzo uklanjanje akutne opstrukcije dišnih puteva i akutnog bronhospazma. Bolesnicima s perzistentnom astmom potrebne su obje skupine lijekova. Lijekovi za brzo uklanjanje simptoma (engl. “quick-relief medications”) Inhalacijski Beta2-agonisti kratkog djelovanja 1������ ������������������ ���� ����utnih simptoma i za prevenciju astme izazvane naporom. Antikolinergici ���������� ����!�� �#�� ���%�� ���� !�!����� ������ �� ��$����� ���� ����� 8� ���������� ���#������ ���������������� � �*�#������������������������$�!������������������������ �����toleriraju beta 2 agoniste. Sistemski kortikosteroidi �������� ��� ��� ������ �� ������ ����������� �� �� �� ���� !�� ���� � ��������� �� ���� ����rekurenciju ili pogoršanje egzacerbacija.

Page 75: Hitna Stanja u Alergologiji

75

Lijekovi za dugotrajnu kontrolu bolesti Kortikosteroidi -� ���#�� �������� ! ��������� �������������� �������� ���!������������#�� ���$����� �������������������������!����� �������������� ����������������������!�������������������!�������������������������������������������������� �� �!����� ��������� � Kromolin natrij i nedokromil ��������� ��������!�� ���������#������������� �� ����� �*�������������������������������������!����� ����� ���� ��! ��� �*��������������������������� ��������������������������astme izazvane izlaganjem poznatom alergenu. Beta 2 agonisti dugog djelovanja �������� ��� �� ���������� �� ������ ��� !����� �� �������� ������I� �������� ��%��$�simptoma. Korisni su u prevenciji bronhospazma izazvanog naporom. Metilksantini 1������������������������� �� �� ����� ���� ���!� �� ���#�����onhodilatator koji se koristi kao �! ������� ������ �� �� ��$�������� �������������!�� ��� �������� � ��%���� ������ ���� � *�#����������������������������� Modifikatori leukotriena Zafirlukast je antagonist leukotrienskih receptora, zileuton je inhibitor 5-lipoksigenaze. Koriste se kao alternativna terapija za male doze inhaliranih kortikosteroida ili kromolina za bolesnike starije od 12 godina koji imaju blagu perzistentnu astmu. Lijekovi za brzo uklanjanje simptoma (“quick-relief medications”) Kratkod �� %����$����� ���������8��������� Predstavnici: Salbutamol (Albuterol), Bitolterol, Pirbuterol, Terbutaline Mehanizam djelovanja:���������� ��������$����%���������� ���!������������ ��������� ������������,*&-a Indikacije: 1. Uklanjanje akutnih simptoma 2. Prevencija bronhospazma izazvanog naporom Nuspojave:� ��$����!� ��� ������ ���%��� $������� �� ��� ������� ��������� �������� ���hiperglikemija. Inhalacijski oblici imaju znatno manje nuspojava. Bolesnici s kardiovaskularnim bolestima, posebno starci, mogu imati nuspojave i na inhalacijske oblike. Terapijska razmatranja +����� �� ������ ��������������������$������ � ��$���������������! �� ���#��� �� ��� ��nuspojava i djelotvorniji su od sistemskih oblika. Manje selektivni beta-2-agonisti (izoprot�������� �!��������� ��������������� ���������>� ��� ��� ������� � ����� ���� ������������� ������ ���������������%������������ ���������������� �

Page 76: Hitna Stanja u Alergologiji

76

Za bolesnike s blagom intermitentnom astmom redovita svakodnevna primjena beta 2 agonista nema koris�������������������������� &���%���� ������� �� ���� ��!�������� ������ ���$� �� ������ ��� �� ��� ���!������� ��������astme. Potrošnja više od jednog kanistera / mjesec (<200 udaha salbutamola) ukazuje na pretjerano oslanjanje na ovu terapiju. Potrošnja viš���!�8�����������C� ����������������%����broj nuspojava. ��������������� ��������������������-2-������������������ ����������� ������ ���������������terapiju. Antikolinergici Ipatropijev bromid Indikacija: uklanjanje akutnog bronhospazma Mehanizam djelovanja:���������������������������������$�������������$���������� ��� ����������������������������!����������� *�#�������������������������$����������� ����������������������������������������� *�#����� ����������� ���� Nuspojave:��$�����������������������������������$�� !���� ������������ �����%�� ����!���������������� ������������� Terapijska razmatranja Ip������ �������!����� ����������$��������� �� �������!���������������������I����mijenja reakciju na antigen, i ne inhibira bronhospazam izazvan naporom. *�#��! ����������������������������-2-����������������������� ����������! ������ � Alternativna je terapija beta-2-agonistima za bolesnike koji ih ne podnose. ?� ���������� ������� ���� ������$�������nakon beta blokatora. Kortikosteroidi Sistemni: metilprednizolon, prednizolon, prednizon Indikacije:� ��� ������ �� ������ ����������� �� !�� ��� ���� ���� �������� �� ����������� ���potiskuje inflamaciju, ubrzava oporavak i smanjuje broj relapse Mehanizam djelovanja: protuupalni -��� ���� ��������� ��� ��� ���D� �����%� � ������� �� ������ ��� ����%��� �������� ������� �����%������������ � ������� ��#�������� �����������#�� ���$��������� ���������������� �� �� �������������������������� � �,�������!�&,����*% se pogoršati primjenom kortikosteroida: infekcija herpes virusom, ���������������������$��������� ���������������������������!��

Page 77: Hitna Stanja u Alergologiji

77

Terapijska razmatranja Kratkotrajna terapija (3 do 10 dana; ponekad dulje) treba davati dok bolesnik ne postigne 80% svog najboljeg osobnog PEF-a ili dok simptomi ne nestanu. Nema dokaza da postepeno ukidanje doze nakon remisije smanjuje broj relapsa.

Page 78: Hitna Stanja u Alergologiji

78

Page 79: Hitna Stanja u Alergologiji

79

ULOGA DNEVNE BOLNICE U ZBRINJAVANJU HITNIH STANJA U ALERGOLOGIJI Dr Boro Nogalo, dr Greta Gunek

�(���,� &��/� &����+��/� ��!�����&�*��%�!�����,������� ���:� Zagreb, Srebrnjak 100

������&!&����&!����$�&��!���!���+�����!����8�+��� �&�'�%�� ��*� �*�,%�djece

Specijalna bolnica za bole����!�������������! ��������!�#���U������ ��V�������� ������!��4H9M ���!���������������� ����������� ������������������������������ ��������������� ���� ��1�� �+!�4H@@ ���!����!��� ���������� ��� ����!�#����!��!���������� ������������! ������������sve bolesti dišnog sustava. *�#�� ��� ��%�� � !�� �� ��� ���� ������ � �� ����� ���!��� �� �� �!��������� �������� ��� �� ���� ����������!�������������! ��������!�#������������3������� ����� ���� �������������������������� �� �������������������� ��#�������� ��! pulmološke ambulante za predškolsku i školsku dob, te alergološke ambulante. ������������!�����$��%���! ������!� ����!������!�������! ������ �� ���������������� ���� �!����������� ���� ��1���!� ����!� �-�!�� ����! ����������������������%���������� školske ! ���� �� ��!�#��� ��� �! ���� ��� �� ���� �� 1��� ��!�#� � 1��������� �� � �����!� �� �!������ ���������!� ���� ������ ��������� ���� ����� � &���� �� �� ��%����� ������������ � ���� �� ���majku i dijete. +!�4HHJ ��! � ��� �!�%�� �������� ���!�� �� ���� �� respiratornih bolesti koja prednost daje ��$����� ��� � ������ ��� ���� ��#��� %�� �!����� �� ������ ����!���� ����������� �� �!����������! ��������������������� ���� ������!������������� +!�4HGG ���!�!��8559��! �!����������������� �#������������������� � bolesnika. Evidentan je i ������������������� ��������� ����� ��������������!��� ����� �! ������ ������������������uglavnom nepromijenjen. .� !����� ������� ���� � ��� ���������� �!� !� ������� !�� �!����������� !���� ��� �#������ �!������������$��� ��������������������������%�����!��� ����������������!��������������� (������������ ����!���� �������������������������������������!�� ���������!����!������%� ������������� �������� � ��%���� ���� ���� ���� ���%���� �������� =���� ���� �� �� ��$��%����pleura),� �������� �������������%������%�� ���� �����%���������������� ������ ���$������!�����!�� ��� ����� ��� �� ����� !�� �� ! ���� ���� ���� �!� ���$� �������� ������� �!������ ��� �� ���� �� �����%�� ������!������������� Aktivnosti u dnevnoj bolnici obavljaju se kroz viš�� ��!���� �� �� ��$��%� � !� �������������$������ ����� �� �� ������ ���$� � ���������� ���������� ������!�� �� ��������� � � �!� ��������� ��������������� �����������!�����!���� �������������� �$���$���!���� � � (� ���������� ��$��%�� !� ����������� �����!��� �!� �imanja materijala za laboratorijsku �������� ��������� �� ��%��� ����� ��� ������������ ��!�������� ��������� ��� ���$�������obradu. ?� ���� ���!����� ���������������!�������!���!������� ��������� ����������� ��#�������������!�� ��!���������������$��regleda. Opservacija-������ �!�������!�������� ������!��� ���������������!��%��!���������������������� ����� !�������� ��� �� ���� ��� ��� �� !������ �� �!���� �� ������������ �� ���� �Primjenjuje se i kada raoditelji nisu voljni ostaviti dijete u bolnici.

Page 80: Hitna Stanja u Alergologiji

80

������ �����������!�������!����$��%� �������!��!���������+�?������ ��������� �� �!�������na tjedan kao vanjski suradnik pregleda bolesnike kod kojih je taj pregled indiciran. Tom prilikom dogovaraju se eventualni daljnji kontrolni pregledi na ORL Klinici te operativni zahvati (tonziloadenotomija, sinusoskopija i sl.) .� !����� � �������� ���� ���� �#�� !������ �������� �������� ����������� ����! � +����������������� ������������������ ����� �������!���!��� � �����!� Terapija podrazumijeva medikamentoznu terapiju putem ponavljanih inhalacija, kao i ������������ ������ � .�� �!����������� �� ���� �� ���� ����� �� �� ����� � �������������������� ����������� � � -������������ !��� �� ���� �� �� �� �!�#���� �� �������� ���� �$� !����$�putova , koje se obavlja u k������� ��������$�!�������!�������������� ���� � Edukacija bolesnika obavlja se svakodnevno i odnosi se na prepoznavanje simptoma bolesti, ����������� ���������� ���! ������ �� ����������� ���� �� ����������������� �+���� � �je svi djelatnici dnevne� �������� �� �������� �!�������� �������� �������������� �� ��!��� �������� �Znatno je olakšana otvorenim odnosom roditelja i djece kod kojih je izbjegnut stres koji se ��� ����!���������������� ���� � � -� ��%� ���!����� !������ ���������� �� ���� �� ��!���� �� vide u tome što dijete ne ostaje u ��������������!����������������� ���%� �-� ��%�� ��� � ������� ���$� !� ������� � !����� � �������� ������ �!����� ��� ��� �������������������� � "�%���� �� ��� ����$������������� �������� ���� ������ ������������ ����$������sinobro�$����� ���!��� �� �� ��� ���%� ������� � �!����� ��������� ��� �!�� ����!����� %�obstruktivni bronhitis , zatim astma i laringitis. Dio pacijenata koji se prima nije kompletno ������������ ���� ��� ����� !�� �!��� !��� ����!���� %�$� ����� � ���$������� ��������$��nih sindroma i laringitisa u podlozi ima alergiju. �*� ��������!� ����������� ��%������������������ �������������� ���������!��� ���urtikarija . "�%���� $����$� ���� �� � ! �� � � ���������� ��� ���� ��������������� ����� �#�� ��� ����� ������putem dnevne ������� � ���#�� ����� ������!���� ��� ������������� ������ ���� �!�� ������������������ ������������ ��� ����� ��� ������ !�� �� ������ ���� �����!�� �� ������ ��� ������ ��� ������ ������ ����!� ������ ��� ��������������� ������ �� ��� ��� �� ����� �� ������ ���� !������bolnice. ,������� ����������� ��������� �� ��� ��$����� ���� ��������� � ���� � �������� �����!�� ���ambulantno. No SIT na ubode insekata provodi se putem dnevne bolnice. Po primitku pacijentu se izmjere vitalni parametri, saturacija O2, kod imunoterapije na otrove insekata dobija premedikacija antihistaminikom per os, aplicira se doza te se daljnja 4h pacijent ���������������������������$���������� �.����� � ����������������������������%���������������� ���#�� ���$������� ����������$������������ . ��������������� �����*&��� ������������ ���������!�����!� ������ ����*&��� ����������dnevne bolnice. Nakon što se obavi in vitro i in vivo obrada, ustvrdi suspektna alergija dijete se prima radi davanja cjepiva. Postupak je isti kao za SIT na ubode insekta ali bez ����!����� � ��� ��������� ���� ����� ��� �� ������ ����� ���� !�� ��� ���� ���� ����� ����������������� ���� � ������ 3�� ,%'���

• .� !����� � �������� ����� �� ��%����� ������������ ����� ���� �� $����$� ���� �����������$������� ��������������� ���#���������� ���������� ����!���������������������������������������� ���� �

• &��� !������ �������� ��%�� �� ��!���� �� ���� ����� ��� ������� ����� ������ �����!������� =��������� �� ��� ������� ���������� �� ��� �� �� �� ���� ���������$� ���cijepivo, ispitivanje alergije na hranu)

Page 81: Hitna Stanja u Alergologiji

81

• U cilju što racionalnijeg poslovanja potrebno je u svim bolnicama organizirati odjele dnevne bolnice.

• ������������ �� ���� �� �������� ��!� ���������� ����� ���� �!� $������������ ��� ���� ������ ������ !������ ��������� �� ���� � � +�� prednost roditelji i djeca vide kao �� ��#�� ��������������!���!�� ������������������� ���� � �To vodi dobroj suradnji �� �����������!���� �����������������!�����������������������$����� ����� �

Page 82: Hitna Stanja u Alergologiji

82

Page 83: Hitna Stanja u Alergologiji

83

HITNA STANJA KAO POSLJEDICA DISFUNKCIJE KOMPLEMENTA Prof.sr.sc. ����������

3�����+��� �&�'�%���%&� �*�,%�����%��!� �*�,%9�6 �&����+��%&%!���&,��/� ��!��6 �&�'��*�/� &�'��*���&!�����$�����&���*����% !�!��%�3�*��/%

������ ���������� �#�� �! �������� � �������� ����� $����$� ���� ��� �� �������� �� ��� ���akutna slika hereditarnog angioedema koji nastaje kao posljedica deficita regulatornog mehanizma aktivacije komplementa - inhibitora C1-esteraze. Zbog nedostatka inhibitora spontano se aktivira sustav komplementa, a zbog njihove istovremene inhibicijske funkcije u �������� ����������������������������������������������������������������$����������koji sudjeluju u razvoju angioedema. 3���!�������������!������ ����������!������� ����������������$��!����� �����- kad ��$��%� � !����� ������ -� ��������� ������ ���� ��� �����!� ������� ��� #���� � .� �� ���� � ������ �� � ��!������� �� �� ����%��� � ������� ��$�������� �4-���������� �� ���%�� !��������derivate etiniltestosterona. U akutnim stanjima indicirana je primjena preparata inhibitora C1-����������!�������$������ �#��� !���������I����������� ��$������������ ��������� �� ���������������� ��� ������ ��� �� ��������� ��$����� �� ��!����$����� ������� ��� ��!� ��� �#��o��������� ������ ������� � .� ���� �� ��� ��� ���� �� ��� ��� ���� ������������ �������������!�������� =���������>�� �� �� ! �� �� !�������� ��� ������ ���!�������� �� ��� ��� �������� �!������� �� ��� �������� ����� ������!�� � -�!����� ��������� ��������$� ��!� �� ���� u vrlo uspješnu primjenu lcatibanta u hitnoj ataci hereditarnog angioedema. .������� �������� �� ���������� �#�� �! �������� �� � �������� ���� �� � �� ��� !�������! ������ �� ����$� ����������� ���������� ���� ���� �� �:�� ���� �@�� �� ���� �!�����vazodilatacijo� �� ����%���� ���������� ��������%I� �������� �� ��������� ���������komplementa C6-�H��#�������������������������� ������$������������������� ��� �$��������� ������� � LITERATURA: /�����-D�&����%� �� �����������������D�"�$������ � �� ��D� Interna medicina, Naklada Ljevak, Zagreb, 2003., str 1350 Song WC. Membrane complement reulatory proteins in autoimmune and inflammatory tissue injury. Curr Dir Autoimmun. 2004;7:181-99. Agstoni A, Aygoren-Persun E, Binkley KE i sur. Hereditary and acquired angioedema: problems and progress: proceedings of the third C1 esterase inhibitor deficiency workshop and beyond. J Allergy Clin Immunol. 2004;114(3 suppl):S51-131

Page 84: Hitna Stanja u Alergologiji

84

Page 85: Hitna Stanja u Alergologiji

85

ALERGIJSKE REAKCIJE NA HRANU Dr.sc. M.Turkalj

������&!&����&!���$�&��!���!���+�����!����8�+��� �&�'�%�� ��*� �*�,%��,���9��(���,� &��/� &����+��/� ��!�����&�*��%�!�����,������� ���:��

Srebrnjak, Srebrnjak 100, Zagreb

Alergijske reakcije na hranu su kao i ostale alergijske bolesti zadnjih� !����� �%�� �porastu, posebno u razvijenim zemljama Zapada.Prma popdacima iz USA od 3,5 do 4% ,������������������� ���������� �����$�����������M6�! ������� ���!�:���!��� �(��������������������� ������ �� ����� ���� ��� ������� ��� $���� �������� �!��� �!� �� ���%�$� ������ ���$������� ���� ���������� ��� ��3���� ����%� -�#�� ���������� �����$������������!� ��������D

a) ��������������� ��=$������������������������������>� b) nealergijske reakcije preosjetljivosti (intolerancija hrane) kao što su npr. intolerancija

laktoze, c) alergijske reakcije na hranu, koje se dijele na:

a. IgE posredovane reakcije b. * ���������;������!����������������������!������������ � c. Stanicama posredovane reakcije na hranu.

PREVALENCIJA ALERGIJSKIH REAKCIJA NA HRANU .

Alergijske reakcij�� ��� $���� ���%�� ��� � � � ���� � � #������ � !���� .� ���� M6� ! ������ ���!�:���!�������� �$� ���� ���%�������� ������������������� ����� ������� ������G56�izgubi u dobi 5 godina, za razliku od alergije na kikiriki na koji se u samo 20% djece tijekom odra���� �� ����� �� ��������� � � .� ! ���� ��� �� ���%�� ����%�� ������ �� ��� ��������� ����� ����� ����� � ��� �������� ��� �� � �!�����$� ��� ���������� � ��� ���� ����� ���� �� � ��������� ���������$�������� �!��� ���� ��� �������������������������������� ������!�� ��u hranu. Djeca s ����� ���� ��������� �� � ���%�� ������ � ��� $��� � +��� :@6� ! ���� �� ����� ����dermatitisom imaju IgE-posredovanu alergiju na hranu, a oko 6-8% djece s astmom imaju hranom uzrokovan wheezing. PATOGENEZA ALERGIJSKIH REAKCIJA NA HRANU

Ale��� ���������� �����$���� ��� �������!�������%����� �����������!��������sluznici probavnog trakta. Mukozna barijera gastrointestinalnog trakta je velika površinska ���� ������ �� �����!���������!����� �� �������-kmijsku (epitelne stanice, sluz, enzimi, pH) i celularnu barijeru (NK stanice, polimorfonukleari, makrofazi, epitelne stanice, Toll-like ���������>�����������������������!��������������������������� ���$���������

-���������������������� ����7�1-a (npr. suboptimalna enzimska aktivnost, nezrelost ���,>�� � ��� ����� �� ������� ����%���� ���������� �� ������� �� �� ������ ���$� ������ �� � ������!����#�����

Poznato je da oko 2% antigena iz hrane se transportira u imunološki intaktnoj formi i kroz normalnu GIT-barijeru. Na takve antigene se u ve���������������� ����������� �������� ���� !����� � �� �� !�� �� ��� ���� �� � ��� � �������� ���������� %�� ��������� ��������������� ���������������� �����!��!��������������������������� ����1��������� Alergijske reakcije na hranu javljaju se u genetski predisponiranih osoba u kojih se nije razvila oralna tolerancija ���� ������������� �.������������������� ���$�������#���� ��;������� ����������������� ����

Page 86: Hitna Stanja u Alergologiji

86

����������� !���!�� !�� � �$���� !��������� �� �� ������#�� �� �!� ������ �� ���������� ��� �� ���simptoma. U nastanku tzv. non-��;������� ���������!���� ��������� �����������

�.� ����� � ������� ��������� �� ��#�� ���� ��� ��� ����� ������� � ������� ��� ������������ ����������������������������� ������� ������� ���$�������� 65����KA SLIKA ALERGIJESKIH REAKCIJA NA HRANU ,����� �� ���$���� ����#�� ����� ���� ��� ������������������� ��������� �������������������slikama, kako je prikazano na tablici 1. Tablica 1. Bolesti uzrokovane alergijom na hranu IgE posredovana alergija Gastrointestinalna: Oralni alergijski sindrom Gastrointestinalna anafilaksija ��#�� Urtikarija Angioedem Morbiliformni osip i crvenilo Respiratorna Bronhospazam (wheezing) Akutni rinokonjuktivitis Generalizirana ,���������������� Miješane: IgE+ stanicama posredovane Gastrointestinalna Alergijski eozinofilni ezofagitis Alergijski eozinofilni gastroenteritis ��#�� Atopijski dermatitis Respiratorna Astma Stanicama posredovane Gastrointestinalna Proteinima hrane uzrokovan enterokolitis Proteinima hrane uzrokovan proktokolitis Proteinima hrane induciran sindrom enteropatije Celijakija ��#�� Kontaktni dermatitis Dermatitis herpetiformis Respiratorna &���������$�����������������%���$����!����� (Heinerov sindrom) _____________________________________________________________________________ ,����� ���� ������ �� ��� $���� ��� ��� ������������� ��� ��������� ��������� ��������� ���� ���%�����������������������#���������������������������� ���������������1�������8�:�i 4. Na istim tablicama prikazane je i dijagnostika takovih reakcija.

Page 87: Hitna Stanja u Alergologiji

87

Tablica 1. Alergija na hranu koja se manifestira na probavnom sustavu Bolest Simptomi Dijagnostika Oralni alergijski �����������#�������� �� ��������C��� Anamneza, pozitivan ko#�� Sindrom angioedem usnica, mekog nepca, test, poz. oralni provokac. ����#!�� ������������%������ �� �����������#�������� �� rijetko sistemski simptomi kuhanom hranom Gastrointestinalna -������� ������������������ ,��������������������#�� anafilaksija ����$���������������%�� �� test, pozitivni RAST, �C�������� ������������������ +/- oralni provokacijski na drugim organskim sustavima test (npr. respiratornom) Alergijski eozino- 7;��������%�� ��������� ,����������#�������, filni ezofagitis disfagija, povremeni bolovi u endoskopija, biopsija, ���$�����!��#� ����������� �� eliminacijska dijeta, �������������������!��!�������- provokacijski test refluksne terapije Alergijski eozino- Ponavljani bolovi u trbuhu, iri- ,����������#�������� filni gastroenteritis ��������������������%������ endoskopija i biopsija, ��������������%�� ���������� eliminacijska dijeta, �����#������C����������������#��� provokacijski test Proteinima hrane Vidljiva ili okultna krv u stolici, ��#�������� ������������ uzrokovan prokto- ������������#������������������ eliminacijska dijeta-nestanak kolitis �������#����� krvi u stolici za 72 sata, endoskopija i biopsija-provo- kacijski test- krvarenje unutar 72 sata Protenima hrane ������������������%�� �������� ��� ��#������������������ uzrokovan entero- (+/- krvav), nerijetko s dehidraci- eliminacijska dijeta-nestanak kolitis ��!������ ���������������#���� simptoma za 24-72h, �����%�� ������������� ��� ��4-3 h provokacija- rekurentno pov- nakon hranjenja ��%�� ���� ����4-2 h, oko 15% imaju hipotenziju Proteinima hrane proljev ili steatoreja, distnzija Endoskopija i biopsija, Uzrokovana entero- trbuha, flatulencija, gubitak na eliminacijska dijeta s nesta- patija (celijakija) ��#���������������������������- nkom simptoma, provokacija ���������%�� ������������������ � ponovno simptomi i biopsija, poz. AGA i EMA

Page 88: Hitna Stanja u Alergologiji

88

Tablica 3. Alergija na hranu koja se manifestir��&����:� Bolest Simptomi Dijagnostika Akutna urtikarija i �����#����������C�������� ,����������#������� Angioedem ili RAST, +/- provokac-test ���������������� � �����#��������������� ,����������#�������� I angioedem !#���!�M�� �!��a RAST, eliminacijska dijeta, provokacijski test Atopijski dermatitis �����#������������������ ,����������#�������� ����������������!�������� � specif. IgE, eliminacijska dijeta, provokacijski test Kontaktni dermatitis Jaki svrb�#����������������� Anamneza, patch-test Dermtitis herpeti- 0���������#����������������� ������ ����#��=��,�!�������> formis osip na eksenzornim stranama, IgA-antigliadinska i anti-

������#� ��� transglutaminazna At, +/- endoskopija

________________________________________________________________________ Tablica 4. Alergija na hranu koja se manifestira na dišnom sustavu Bolest Simptomi Dijagnostika Alergijski rino- �����#�� � ������� ����������� ,����������#�������� konjuktivitis konjuktiva,nosna kongestija, rino- eliminacijska dijeta, reja, kihanje provokacijski test Astma kašalj, dispneja, wheezing ,����������#�������� Eliminacijska dijeta, Provokacijsk test Heinerov sindrom ���������������� ����%�� Anamneza, periferna infiltrati, hemosideroza, eozinofilija, precipitinska ��!��������������� �� At na KM (ako je uzrokovan zaostatak u rastu KM), +/-���%��������� �� eliminacijska dijeta 5�,�'�&,��� ��*�,���.�������,��&��.��&% Ka!�� �� ������� ���� !� ������� ������ �� ��� $����� �� ��������� �� ������ �� �� �������� ����!� ��� �"���� ����#������������� ��� ���������#� ���!������������������$����� �� ��� ������ ��odredjenih namjernica, kao i o ranom prepoznavanju simptoma alergije te primjeni �!������ %�$��� ��������!��� �$� ����� �#�� ���!������������������� ������

Page 89: Hitna Stanja u Alergologiji

89

-����� ������������������������ �����!������ ��! ������������������� ���������������������������� ����� ��� �1�������� ������������� �! �������#���������������� ��� ��� plodove mora ( u samo 20% djece). Eliminacijska dijeta bolesnicima koji imaju tzv. non-IgE posredovane reakcije preosjetljivosti �����#���������������������!���������������������������������!�G�� �!�������������������!�12 tjedana se normalizira histološki nalaz. ����� ��� ��� ��%��� ��������� ��� $����� �����#�� ��������� ��� ��������� ��� ������ 4-2 godine provjetiti da li je bolesnik razvio toleranciju na odredjeni alergen. ����������� �� ������� ������ ���� ���!���� �� ��#��� ���������� ��� ����� ��� �������p��#� ����$����������� !��� ��������� �������������!�� ���#� � �� ���� � ��������$�alergijskih reakcija na hranu posredovanih IgE protutijelima (atopijski dermatitis, astma), kao ����� ���� ������� �����$������ �����������!��������;������� �����=�����ijski eozinofilni ������������ ������ ���� ������������ ���������������> � /���� ��� ���������� � ������ �� �������������ezofagitisa primjena inhalacijskog kortikosteroida koje bolesnik proguta. -��� �������#���� ����������������������������� �$�����������anti-IgE protutijelima u �������������������$�������������������������������� ��� �$������� ������������������������$�bolesnika. ����!��!��� ����������� ��������� �� �� �� ��!�������� � ���������� �� ������ �� ��� $��� ������# � ��� ������������� ���!�� ���terapije, ako npr. peptidna imunoterapija, imunoterapija imunostimulacijskim CpG sekvencama, itd. .������������ ������ �� ��������� ������� ������ �������������� ��� ����� �?-5 protutijelima još je dvojbena. Prevencija alergijskih reakcija na hranu Danas j�� ��%�� ���$��%���� !�� ���� ����� ���$���� ��� ������ !� ����!�� !�� M� � ! �� �������������� � ����� ����� �� ������������� �� ��� ���������� �������� � +������� �� ��� �� ����!�� �������������� �������� ���� !� ���� �� ���� ��!��%�� � ��� �� �������� �� ����� ��senz��������� �� ��!� "������ � ��!� �� �����!���� � - ����� � ��������� �� ����������prehranu hipoalergenim formulama (potpuno i parcijalno hidrolirirana formula) u prevenciji ����� �� ����� ���$� �������� ! ���� �� ������� ������� ��� ����� � ����$ � ,������� ���!�� � za ��!� ���� �������� ��!�����! ���������������������������� ������ ���$��������� ���� �����!� ��!��M� ��������������������%����!�$������!��� ����� ����!� �� ������������ �kikiriki, lješnjake i morske plodove, te da se ista hrana ne uvodi dj����!��:���!����#�����

LITERATURA:

1. Ortolani C, Bruijnzeel-Koomen C, Bengtsson U, i sur. Controvesial aspects of adverse reactons to food. EAACI 1998. Positio paper.

2. Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2003;111:S540-7. 3. Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol 2004;113:805-19. 4. Brindslev-Jensen C, Ballmer-Weber BK, Bengtsson U, i sur. Standardization of food

challenges in patients with immediate reactions to foods – position paper from the European Academy of llergy and Clinical immunology. Allergy 2004;59:690-7.

Page 90: Hitna Stanja u Alergologiji

90

Page 91: Hitna Stanja u Alergologiji

91

ALERGIJSKE I PSEUDOALERGIJSKE REAKCIJE NA LIJEKOVE

Prof.dr.sc. �������������&����9�Doc.dr.sci. �� �'������& Uvod

U raznim zemljama svijeta epidemiološke studije o incidenciji i prevalenciji alergijskih reakcija na lijekove pokazuju velike razlike, najvjerojatnije zbog nejedinstvenih ������� ������������������!��������������� �-��� ��������� �����������������������M�!��45�% je uzrokovano imunološkom reaktivno�% � =4>�� �� �� ������� �� ����� ��� ����%� ��� -������ �&���������#���� ����������$������������F����� �=8>��� ������� ���������� �����amoksicilin (5,1 %), trimetoprim- sulfametoksazol (3,4%), ampicilin (3,3), derivate krvi (2,2 %), cefalosporine (8�46>�� ����������� =86>�� ��� ���������� 7� =4�G6> � ����!���� �� � ��#�$�alergijskih reakcija na lijekove u hospitaliziranih bolesnika u SAD-u je 6.7%, a od toga 5 :86�����������#����������������� �=:>� �.����!��������������#���� ������������kantonu u P�������� ���!��� ���������������������� ������������ ���������������!��������� �� � 45� ������ ��� 455555� ������������ �!� ����� �� 4G�4� 6� ���������� �� ������ � =9>� .�!������!��� �����%�� ��"����� �������� �� ���� �������!��� ������85� ��������!� ���������������������������� �������������� �������=@> ����� ��� � 3������� � ������ �� ����� ��� ��#� �� ���� ����� � ��������� ��������������������� ���������!���� ���!� ��������!���� �������������� �������� ���$������!������� ���$�reakcija u populaciji.

Kod ����� ��� ������������ ����������� �������������!����� �������!������ ��� �Dokazati �����!� ���� ���� ��� �� ������ �� �� �!��������� �� ����� ��� ������ !�� �� �� ��������������������� ��� ����� ��� � $�������� �� �� ���� � ��� � �� � ����������� ������� �����kompletni antigen..Sa sigu����%� �#��� �����!���� !�� �� ������ ������ ���� ������ ��� � �antigen-antitijelo (Ag-At) reakcije relativna rijetkost, kojoj kao uvjet prethodni kontakt s inkriminiranim lijekom. Za razliku od humoralnih imunoloških reakcija, nešto je ���%�� ��������������� ��������� ������������ � -����� �������� �� �� ���� � ����� ��� ���$� ������ ������� ������������������� ����� ������� ���� ��!� ����� �1�������������� ���������� ���������tipa imunološke upale prema raspodjeli Coombs-a i Gell-a (tablica 1): Tablica 1. Oblici alergijskih reakcija na lijekove TIP I �������������������

reakcija IgE ,��������� ��� ������� �����

angioedem, bronhospazam TIP II ������������������� � IgG, IgM Citopenija, vaskulitis TIP III Reakcija

imunokompleksa IgG Serumska bolest, vaskulitis

TIP IV ������� ���������reaktivnost

Limfociti Kontaktna alergija

.� ���� �� ��� ��� ;������� ���!�� �� ��� ���������� � �� �������� ������� � � !���

navrata (2001 i 2003 godina) je provela reviziju klasifikacije alergijskih reakcija. Po toj klasifikacija i anafilaksija i preosjetljivost na lijekove se dijele na alergijske i nealergijske, a alergijske na one koje su posredovane s IgE, odnosne one koji nisu posredovene s IgE protutijelima(6)

Page 92: Hitna Stanja u Alergologiji

92

Veliki broj nejasnih nuspojava, kojima se nije mogla dokazati narav senzibilizacije, neki nazivaju idiosinkrazijom. Tijekom proteklih tridesetak godina, otkriveni su i mehanizmi nuspojava, koji nisu vezani za Ag-,�� � ������ � +��� ��%���� ��$���� � imunološki sustav utjecajem na efektorne stanice (mastociti) ili na enzimatske sustave. Schlumberger (7) je takve reakcije nazvao ���!������� ��� ��0����� ��������������$���������� ������������ ���������������������������������������� ����!����� ����������! ������������$�������������� � na lijekove. (tablica 2)

1�������8 ����������������������� ������� ����� Intolerancija lijeka Slaba podnošljivost normalnog

farmakološkog djelovanja lijeka Idiosinkrazija 7�������� ���!�!�� ���� ����������

������ ������� ��������������������������enzimatskom deficijencijom

Alergijska reakcija na lijek Imunološki posredovana reakcija , ���������������������������%����� ������protutijela ili limfocita i recidivom pri ponovnoj ekspoziciji

Pseudoalergijska reakcija ������ �� �� ����� ��������� ������ kao alergijska, ali bez imunološke ��������������Y

I. PREOSJETLJIVOST NA BETALAKTAME

&������������ ������� ��� ��� �� ����������� �#�� ��������� ��� ��� ��������������� ������ ��������������������������������������=�������>���������������� �+�����akcija ��������� ����������������������������������������������������������� ����������$�!����prognozi.

U ovom kratkom prikazu navedena su sadašnja saznanja o patogenezi, prediktivnim ����������� ��������� ����� ����� !� ����������� ���������� �� ���� � �� ��%� �prevenciji. Vrste penicilina Prirodni Penicilini

o Penicillin G (Benzylpenicillin), Penicillin V (Phenoxymethylpenicillin) Aminopenicilini

o Ampicillin Amoxicillin, Hetacillin Penicilini rezistentni na penicilinazu (Antistafilokokni Penicilini)

o Methicillin (prototip), Cloxacillin, Dikloksacilin ,Nafcillin, Oxacillin Penicilini proširenog spektruma (Antipseudomonas Penicilllini-karboksipenicilini)

o Azlocillin, Carbenicillin, Mezlocillin, Piperacillin. Ticarcillin Inhibitori Beta-laktamaze

o Klavulonska kiselina (protektivno djelovanje klavulonske kiseline) Augmentin, Klavocin, Imipenem

Page 93: Hitna Stanja u Alergologiji

93

Prirodni penicilini su penicillin G za parenteralnu upotrebu i penicilin V samo za oralnu upotrebu. Inhibitori Beta-laktamaze U posljednje vrijeme znant��� �� ��%�� ������� �������������� �� �������������� � � �!���� ��� ���� � ���%� ������� ������� ������������ �� �� ��������� ���� ���������� ��!����� ������ ���$� ������ �� =G> � *� ���� ����� ���#��� ���������������� � -������� ����%��� ��� �� ��!�� �� �� ������ ���� ������ ���� ��� �� ���� ��� #�����opasnim. Patogeneza

����� ������ ���� ������ �� ��� ���������� ���!����� �� �!��� ��� ���� ������������� ������ �����������������������#�������������������$������������������������������-u i Gell-u. ���/�&������+����+��&��tanak alergijske reakcije

-� ���%�� �������� ��������� ��� �� ��� ������ ���� �������� �D� a����� ���� �������� � #� �obitelji, atopijska konstitucija, doza penicilina (njegova kemijska svojstva i molekularna ��#�������������>�!� ������ ���� �������������� � �-���!��������#������ ��������������!�����uzimanje drugih lijekova u preosjetljivih osoba na penicilin (beta blokeri, po nekim autorima i ACE inhibitora)

Iako je teško predvidjeti brzinu pojavnosti simptoma, vrstu imunološke rakcije, te njeno trajanje, iskustvo ukazuje da peroralno korišteni penicilin uzrokuje u preosjetljivih ������������������������������������������������������������#������������������������������ � ���������������������������������� ����� �� ��� ������ �� �� ������������� �u reakcije ��������� !� �� �� ����!����� %� � ��� �������� � ������������ ���� �� ������ !���� ������� �� ����������������������!����������������������������� �������������� ���������������ali i drugi eliminacijski sustavi, kao što je imunološki.

Biotransformacijski enzimi iz sustava citokrom P-450 nalaze u gotovo svim tipovima stanica, pa se procesi detoksikacije preko CP-450 ne razlikuje bitno od onoga u jetri. Postoje ����� ��� ��!���!����� �������� � ������������ ����� ��� ���� ������ �� �� �����skim i negenetskim uzrocima ovih varijabilnostima.

6 �&�'���� ���

.� !� ���������� ������� �!� ���������� �� ����� �� ������� ������ ��������� � 1����!����� ��%�� �� ������������ �������� ������� ������ ���� ������ �� =��#��� ������ �����#�,angioedem, bronhospaza�� �!� � ����� ������������ =���� �������� � �� �� � ����� �����>�(tablica 3).

Osobe s pozitivnom alergijskom anamnezom preosjetljivosti na penicilin šest puta ���%��!����� �������������� ���������� ���������������=4������� �����@555���������� �> �Penicilinom inducirana anafilaksija javlja s kod 10-40/100 000 injekcija. Ampicilin i amoksicilin u 5-13 % bolesnika mogu izazvati morbiliformni «rush», koji nije znak ������������� ����� ��� ������� = ��� �� ��� ������� ���%��� !���>�� ��� ������� �!� ������� ������ ��ip, �� �� �� �� ���%�� ������ ���������� � � .� !����� � �������� � ������� ������ ��� ����%��� ���osobama koje u anamnezi navode alergiju na penicilin i druge b-laktamske antibiotike. �����#���� �������������!�����'������ ��������������)� ��� �������456�������� � �*� ������ ��������������!����!��H56���$������������������������!���������������%�������� b-laktamelaktamske antibiotike (9)

Page 94: Hitna Stanja u Alergologiji

94

1��������: �+��������������������� ���������� ���$������� ��������������

�������������� �� Vrsta reakcije Vrijeme javljanja simtoma "�������#��$�����,�����!��

promjena

+������ �������������� ��

Prognoza

RANA Od par sekundi do 15 minuta

Urtike ;!�� � � �������$� ��������jezika,larinksa

/���� Tahikardija Pad tlaka Bronhospazam Spazam larinksa ;!� ������# Trbuš��������� ,����������������

Dobra, ako se �� ���� ��provede u pravo vrijeme

ZAKAŠNJELA 4-8 h Papule Kadkada Dobra Kasna 18-24 h Papule Rijetko Dobra

���!��� ���������� �� � ��������� ��� ����������� ��������������� ������� ������� ��

��$���������� ��������$� ������ � -� ���%�� ����� �� �����#�� � �� ��������� ��#��� �������������� ����������!�� �/��������� �%� ������� ��!����������������������#�������� ���������������� � � &� ������ ��!������� ������ ������� �� �� ��$�� �� ������� ����$�!�� !����� ��uzrokovanoj l������������ ���� ����$������� �� ��������� !������ ��� ���#!�� �� ������� ������ � � � �������������������%� ��#����������� ���������� ��� �������������� �.����� ���$����������7��������� ��� �������������������� ������������������� ������ ����� ���po���%� ����� ����!������� � �,��������� ����������$����!� ���������$�������� �������� ��#������ ����������� ������� �$��!���������������������������������������� ���� �������!����������� ���� ���� ��� �� ��� �������� ��� !����� ������ � � ���%�� � �� ����� ���� ������������������� ��������!������!������ %����� ���� ��!��������!�������������������� ��,�*&��!�'���(��!%(��

.� !� ����������� ������� ��#�� ��� ����������� � ���������� ���������� ��� ���� ��������� �� ����� ��%��� �������� ������� �� ����� ���$� �����%� � � 1�� ��� �����#����������������!���������������������!������������� ����������!����������������������imunološkim testovima, funkcijskim (spirometrija, ekg,) i radiološkim ispitivanjima (rtg torakalnih organa i paranazalnih sinu��> � .� ���������� �� �����%���� ������������� �����!� ����� ����� �� �� $��!������� �����������%� !� ���������� ��� � ������ ��� ���� �������%�� �����������������$������������$�������� �

.�!� ��������������������#�������� ���� �����������������, odnosno njegovih

derivata • Minor komponente (mješavina ili penicillin-G ) – nastaje hidrolizom kristalnon

�������������� ������������!�������������������������������������������� • Major komponente - peniciloil-polilizin

1����������#�������������������o testovima: In vivo testovi a. Kutani testovi

Page 95: Hitna Stanja u Alergologiji

95

.� ����� �� � !�� ��� ��� ���� ��#�� ���� ������ �� ��#��� ����� �� ����������� ����!�� ������������ � ���������!������ ����!��!������������������� ��� ���������� ��#��� ������������� ������� �� ���!�� ��!�� �� ������� �� ���������� �#�� ��� ���������� �� �����������metom s propisanim preparatom i test dozom. Za dijagnostiku glavne komponente penicilina �������� ��� � ��#��� �������� � ����������-polilizin ( PPL ), u kojem je polilizin vezan na polipeptid lizin, pa predstavlja kompletni antigen, koji ne senzibilizira organizam. Ukoliko je ����������������#����������������������� �����!����!�������������������������������7�=����� !����������> � -��������� � ��#��� ������ �� ��� ������ =� ����������� >� �� �����!��komponentu penicilinske molekule (penicilin G) nalaze se u 97-99 % bolesnika koji podnose penicilin bez alergijskih nuspojava. Suprotno tomu, više od 50 % ispitanika s pozitivnom ������������#����������#��!��������#�� ���������������������� ��������������(10),. .�������������������$���#��$������� �����penicillin (minor i major alergen) imalo e 10.2 % u djece, koja su primala penicilinske preparate najmanje tri puta u posljednjih 12 mjeseci (11) b. Provokacijski testovi

.� !� ����������� �������� ��� ��� � ����$�!��� ��� ���$� � ���������$� ������������%�� ������������� ���������!����!�������������������������provokacijski test oralni test: s placebom, a potom s 250 mg penicillina V ( Ospen ), a po potrebi i intramuskualrni test ( benzil-penicillin G ) s malim dozama (400.000 j) �!������ %���������������������� ��� ��������������������� � In vivo testovi a. Kutani testovi .������ �� �!����� ��� ������#�� ���������� ����#��� ����������������������!���������������raznim metodama sa standar!�������� ����������� ��� �� �������� ��#��� ����� � �������������� �����!����!����������� �������������#�����������������������������������propisanim preparatom i test dozom. Za dijagnostiku glavne komponente penicilina koristi se ���#���������anju peniciloil-polilizin ( PPL ), u kojem je polilizin vezan na polipeptid lizin, pa predstavlja kompletni antigen, koji ne senzibilizira organizam. Ukoliko je test negativan �#�� ��� ���������� �������� �� ���!�� ��!�� �� ���������� ����������������� 7� =��or !����������> � -��������� � ��#��� ������ �� ��� ������ =� ����������� >� �� �����!�� ���������penicilinske molekule (penicilin G) nalaze se u 97-99 % bolesnika koji podnose penicilin bez alergijskih nuspojava. Suprotno tomu, više od 50 % ispitanika s pozitivnom anamnezom i ��#��� ������ �#�� !������ ��#�� ��� ������������� ������ � ��� ���������� =45>� � .�������������������$���#��$������� �����penicillin (minor i major alergen) imalo e 10.2 % u djece, koja su primala penicilinske preparate najmanje tri puta u posljednjih 12 mjeseci (11) b. Provokacijski testovi

.� !� ����������� �������� ��� ��� � ����$�!��� ��� ���$� � ���������$� ������������%�� ������������� ���������!����!�������������������������provokacijski test oralni test: s placebom, a potom s 250 mg penicillina V ( Ospen ), a po potrebi i intramuskualrni test ( benzil-penicillin G ) s malim dozama (400.000 j) �!������ %���������������������� ��� ��������������������� �

Sa radioalergosorbent testom (RAST) mjeri se titar 9 ����������$ IgE protutijela (12) �� � %�:

Page 96: Hitna Stanja u Alergologiji

96

1.glavne (major) antigene determinante: �benzylpenicilloyl (BPO), �ampicilloyl (APO), �amoxicilloyl (AXO), �phenoxomethylpenicilloyl (PVO) �flucloxacilloyl (FLUO)

2.minor antigene determinante: �benzylpenicillanyl (BPA), �amoxicillanyl (AXA), �6-aminopenicillanic (APA) i �phenoxomethylpenicillany (PVA)

Anamneza o alergiji

Poztivna anamneza Negativna anamneza

RAST negativniNisu dalje obra ivani

Alergijana lijek

Mogu uzimati cefalosporine

Mogu uzimati -laktame Ne mogu uzima -laktame

PPL i drugi kutani testovi

Provokacijski test s penicilinom

+-

+ +

+

�������������� ������

Slika 1. Prepoznavanje b-laktamske preosjetljivosti

&��������� ��#��� ����� =&&?� �C���� ����� ��� ����� !���������>� � �� ����!����� � ��pozitivnom anamnezom ukazuju na b-laktamsku senzibilizaciju. Pozitivan kutani test i/ili in ������ ����� �� &&?� �� ����� !������������ ���� ��������$� �������� ����� ��� �������� ��� ��������!�������� ��������� =H>�� � �� ��� !�� ��� ������ ���;� ��� &&?�� ������ ��!��� !���� �!� ����� ����������������� ���%������������� ����������� � ����!%(� �,�'�&,%���akcija na b-laktame

,������������������� ����$� �������������������� ��� ���������� ���!���� ���D� ��drenalin hidroklorida [odrasli , 0.2 to 0.5 mL 1:1000 (1 mg/mL) otopine svakih 10 do 15

minuta, ili više, ako nema poboljšanja, do maksimalne doze of 1.0 mL pro dozi; djeca, 0.01 ?�=5 54��C���� ���������#���������������������������� ��� ���!����������$��5 @�?�����!����4D4555���������������� � %���������������$�4@������4-2 doze, a nakon toga svaka 4 sata ako je potrebno.

Page 97: Hitna Stanja u Alergologiji

97

��plikacijom kisika do 10 L/min s nosnim nastavkom. ��!�#���� �����$�!������!����$�������=���X�F> � �rimjene kloropiramina (Sinopen) 1 amp (20mg) im. ili polagano iv., ili difenhidramina

(Dimidril, Benadryl), (1 do 2 mg/kg ili 25 do 50 mg) parenteralno ��ntravenoznih kortikosteroida�=������������ ���� ������� ����������$����-kompleksima i

������������$� ������ ��>D� 3F!����������� 8@5-500 mg (100-500 mg) IM ili IV, (4-8 mg/kg djeca), IV svakih 4-6 sati. Prednisone l mg/kg kod djece, do ukupno 60 mg, Methylprednisolon 60-125 mg IV (1-2 mg/kg djeca). Dexamethason 0.3-0.6 mg/kg IV/IM , ne prelaziti ukupnu dozu od 10 mg. Primjenjuju se 72 sata.

� ����$�!����������� ���� ����� �� ����$������ � ��$����� �� 2 agonista (salbutamol) 2 ��$����� ��=855� �>�������9AC!�� ���������filin 6 mg/kg IV (1 amp250 mg) u trajanju do 30 minuta. U teškoj hipotenziji :

�Hidracija s kristaloidnim otopinama (Ringer lactat, 0.9% NaCl=fiziološka otopina) u brzoj infuziji (1-2 L) i kada nema odgovora

� Dopamin (2-20 µ/kg/min=200 mg u 500 ml dextrose) putem infuzijske pumpe, a dozu titrirati prema visini krvnog tlaka.

�Opetovano mjerenje krvnog tlaka i pulsa i opservacija i nakon nestanka simptoma alegijske ������ ���������%�$�����!����

�CPR i Swan-Ganzov kateter, ako je potrebno, odnosno prijem u jedinicu intenzivne skrbi. $�*%���(����&��,�

Prvenstveno se alergijske reakcije mogu prevenirati, ako se penicilin i srodni preparati ��� ����� � � ������ � �� �$� �� ����$�!��� ��� ���� ����� ��� ������ ��� ���������� �� �����#���spojeve. U medicinskoj dokumentaciji i zdravstvenoj kartici potrebno je upisati podataka o alergiji na penicilin, ali i druge lijekove. Preporuke

.������� �� ��������� ��������� �� ���� �� �� ������������ � ������ ��� !��������senzibilizacijom na b-laktame mogu se primjeniti uz oprez eritromicin, cefalosporini, ���������������������!���������!��������#������ ������������� II. ALERGIJSKE REAKCIJE NA DRUGE LIJEKOVE

� Vrlo rijetko alergijsku reakciju posredovanu IgE protutijelima mogu uzrokovati. vankomicin, aminoglikozidi i fluorirani kinoloni, kao i kemoterapeutici L-asparaginaza, doxyrubicin, cisplatin, protamin, hormoni peptidne strukture (inzulin, ACTH).

� Sulfonamidi i srodni spojevi s NH2� ������� � ��������#� � ��� � ����� $���������strukture uzrokovati burne �������������������� �

�I prokain koji je prema takvoj strukturi ester benzojeve kiseline, za razliku od lidokaina, ���� ��� ����������������������������������������������� � �

� .� ����� ��� ���$� ������ � ��� �������� � ���� ���� #�������� �#�� !�%�� !�� ������aksije pri ��������� ��������������� ����!�#����������

Page 98: Hitna Stanja u Alergologiji

98

�3������������� �������!������������������������������� ���������� ��=��� �������Coombs->�������������� ������������!�����!���!��������������� ��������� ���������izazvati imunotrombocitopeniju i granulocitopeniju (antipiretici, analgetici, antibiotici)

�Serumsku bolest posredovanu Ig i IgM protutijelima (III tip po Coombs-u) mogu izazvati $����������������������� ������������������� ������� ����������������������#�������� što je penicilin.

�����������!��������������!���������������������������������%� ���� � � ���������mnogi lijekovi u lokalnoj primjeni, kontaktu, ili izlaganju UV zrakama kao fotoalergijska reakcija (sulfonamidi, antibiotici, anestetici (benzokain).

� -���� �� ������ ��� ��!������� ��#��� �� ��������� ����������� �� ��������� ���!���� �������sistemskom eritematoznom lupusu (prokainamid, hydralazin, celecoxib, 5-ASK, statitini-autoimuni hepatitis, klorpromazin, izoniazid, metildopa, kinidin, atenolol, propranolol, kaptopril, cimetidine, penicilamin) , sistemskim granulomatoznim vaskulitisima , Churg-Strauss sindromu (zafirlukast, montelkast, azitromicin).

�K����� ����������������� (promazin i klorpromazin)–�������� �������������#�����������!�utjecajem fo��������������� ��=����� �������������>�

�3�!������������������ -��������$�������� ���������������� ���� �!������ ��=(������>�������� �������������#�������� �

� -���� ��#��� ������ ���� ������ �� � =������������ ������� ����������� ��������������eritrode����� ������� ������� !��������� �� �������� $���������� �������>� ��� ��� ���klasificirati po Coombs-i Gell- � �������!�� � �� �������������� ��� ����� ����������mukokutanih bolesti kao što su eritema miltiforme/Stevens-Johnson sindrom i epidermalna nekroliza. III. PSEUDOALERGIJSKE REAKCIJE

������ ����� �� ��������� ������������������������������� ���������� ��� ���������sustav nije aktiviran posrednicima nastalim iz interreakcije antigena i protutijela nazivaju se pseudoalergijske reakcije (PAR). Epidemilogija Incidencija preosjetljivosti na ASA/NSAIDs u bolesnika koji boluju od bronhalne astme ������� �!� @� !�� 856�� ������� �� ������� �� �� �� ��� ���� �� �� =4:> � "�%���� ���$� ������������� ���!�������������!������� �<��������������� ���<��� ����� ��! astme, preosjetljivi su na ,������� ��������������������������������������� Tvari koje mogu izazvati PAR

Opijati, anestetici, radiokontrastna sredstva, koloidni nadomjesci volumena krvi (Dextran) su tvari koje mogu izazvati pseudoalergijske reakcije (PAR). Acetilosalicilna kiselina (ASK) je danas najpoznatiji lijek u širokoj upotrebi, kao antipiretik i antiflogistik. U posljednje vrijeme koristi se zbog antiagregacijskog djelovanja na temelju svojstva inhibicije enzima ciklooksigenaze. I drugi nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), inhibitor ���������� %��� ������ ������������� =,�;>�� �� ����� ������������� ��� ����� �� �� � ���uzrokovati PAR. Tako tartrazin -� �� ��� �� � ������� � � #��� ��� ���� �������� ��!��#� ��� – sama po sebi nije inhibitor ciklooksigenaze, u intermedijarnom metabolizmu pretvara se u jedan aktivni metabolit pirozolonske strukture, koji inhibira ovaj enzim.

.� ���� ������������� ��!�� � ���������� �� ��� ��� �� �������� ���� �� $��������������������� ��� ���� � �� �$� ��� ����� �atofiziološki mehanizmi PAR-a U tim reakcijama

Page 99: Hitna Stanja u Alergologiji

99

�! �� � ��� ��� ���������� ���� ���� �� ���������� =&,K�� ��� �� �� ��������-peroksidaze), metaboliti arahdonske kiseline (smanjeje sinteze PGE2), shunt lipoksigenaze (leukotrijeni), inhibicija ciklooksigenaze (COX), Donedavno se smatralo da postoji samo jedna ����������������� � ���� ���� �� �����#���� �� ��������� �� !�� ����� �� !�� �� ���������kodirane s dva posebna gena (COX1 i COX2). COX1 pojavljuje se gotovo u svim tkivima u fiziološkim uvjetima i odgovorna je za sintezu prostaglandina. Produkciju COX2 izazivaju ��������� ������ ��� ������ �������� ������ �� �������� �+��� ����� �� ������������ ����������� ���-�,�(���� �����������������������$����� ���+Z4������+Z8 �,������� ����� ������4@5�����aktivniji prema COX1, nego prema COX2. Bolesnici s urtikarijom uzrokovanom s ASK toleriraju selektvne COX2 inhibitori.

1�������� ��!��������! �� ���������� �� ���!� ����� iz mastocita i bazofila zovemo

histaminoliberatorima. Takve tvari, kao što je morfij, kodein, anestetik za intravenoznu ��� ��� �������!�!�� ���������� ����� =���%��� ����������>� �!��� ����������� ���!����� �����������������#������!������� � ��$�������� ������������������������ �� ����� ����������� ����simptomima.

7�������� �������� �� � �!�� ���� ������ ����� ��� � � ����!����� ����������spominju enzimatske deficijencije: spori i brzi acetilatori, pri tome spori acetilatori sporije ����������� � ����!��!��� �� ��������! � -�!�������� 7M&(� ������� �� ��� $����������anemijama nakon primakina, fenilhidrazinla, furadantina, a kod nekih porfirija poznate su PAR-�����������#��$���� ������������������������������������������ 6 �&�'���� ���

"�%�������!�455���!����=������4H5G >�������� ��������!���������� �������,������prije 60 godina Salen i Armer 1948. nalaze u skupini bolesnika s endogenom astmom, ���������������������������45�6������ ��� ���$����,�� �1������������ ��#��������������izazvati urtikariu i angioedem, a u druge astmu, rijetko oboje u iste osobe. U bolesnika s ��#��� ���������� ��� ����� ��� ��� �� ������ �� �����#�� �� ����� ����� ����������� ������ �� ��������!� � .� ���������� �� � <����������� ����<� �� ���%�� ��� ����� ��� � � ������ �� �����������������������������$��������-������ ���$�������� �$������#���� ��=����&�������1963.>���������� �����������$������ �� ��� '����������� ��� ��)D������ ��� ���������,������������������� �������������� �� ��������� ���� � ',���������� ����)�� ���� �� ,���� �#�� �������������� � ���#��� ����������%� � �� '����������)� �����!��� �������� ���� ���� �� -�,�( (pirazolonski prsten u indometacinu, propifenazonu, metamizolu, pirazolonskom metabolitu �����#����� ������������> �

���������������&,�-�� �������������������� ��� �+�����������!��������������#����������� � ��������� �������� ���$� ���� �� � ����� �� ��� �!� ���!���������������� ������ ������� �� ��angioedema, astme i rinokunjktivitisa. Astmatski napadaji, urtikarija, angioedem i ���!������������������� �� ������������������� �������� � �� ������� ������!���� ������� ��#����������������������������%��������� ������� ���������������$��������� � ��,�*&��!�'���(��!%(��

.� !� ����������� ������� ��#�� ��� ����������� � ���������� ���������� ��� ���� ��������� �� ����� ��%��� �������� ������� �� ����� ���$� �����%� � 1�� ��� �����#����������������!���������������������!������������� ����������!����������������������

Page 100: Hitna Stanja u Alergologiji

100

imunološkim testovima, funkcijskim (spirometrija, ekg,) i radiološkim ispitivanjima (rtg torakalnih organa i paranazalnih sinusa). In vivo testovi Kutani testovi

U nastojanju da se���� ������#�� ���������� ����#�������������,��C-�,�(�����!������������������������!����������!��!������������������� ������������� ���#���������������� ������� �� ���!�� ������ �� =������$>�� ��� ����� ���!�� ��!�� =�����>� � ��propisanim preparatom i test dozom. Provokacijski testovi

.� !� ����������� �������� ��� ��� � ����$�!��� ��� ���$� � ���������$� ������������%�� ������������� ���������!����!�������������������������provokacijski test

��oralni test: s placebom, a potom s propisanim preparatom i test dozom. ����������� �������� ������������������$������������������������������� ��samo po potrebi inhalacijski test s ASK lizinom

"�%��� ������ �� ��� ,��� � ������������� ������ ������ ����$����� $������������������� ����������������������������������� �.�������������<���������������<��� ���� ����������� $���������������� ����$�� � ����� ��������� ���� ���������� ����� !��� ��!� ��%����bolesnika s urtikarijom uzrokovanom s ASK hiperreaktivnost bronha nije prisutna. Iz rezultata istra#���� �� ��!���� ������� ���������$� !���� � ���������� ������������� �����jedino metamizol ima visoki rizik (više od 50% testiranih ne podnosi lijek), dok je rizik za ASA manji od 20%, kod diklofenaka ne prelazi 5%, a najmanji je za paracetamol, oko 2%, što ukazuje da je najslabiji inhibitor ciklooksigenaze (14) In vitro testovi

.�� �������� ���������� ���� �������� ��������� ��� ��� ������ ��&�� ����������� � ������citološkim brisovima sluznice nosa i sputumu, ECP, kvantitativno imunoglobuline, IgE, CH50, C3, C4, C 1 inaktivator, IC, sulfidoleukotrijene u urinu, triptazu u krvi (15). 5�,�'�&,� Suvremeni pristup bolesnicima s "aspirinskim trijasom” sastoji se u :

�datim uputama bolesnicima o izbjegavanju ASK/NSAID � �� ���� � ������������� � &�� ���� �������$� �������������!�� ������� �� ����������� ��

usporavaju i recidiviranje polipa. Kod mnogih bolesnika potrebna je polipektomija, funkcionalna endoskopska kirurgija, odnosno etmoidektomija

� ������� !����� ��$��������$� �������������!�� � � ��%���� ����������� =�� ostale terapijske mjere)

������ �� �$���������������� ����������!����� ���=����������������!�> �,������!� �����������#��������� ������������!�������:55�������������������� �-������������� �!��������������period u trajanju od 2 do 5 dana, a primjena aspirina nakon tog perioda dovodi samo do ���#�$������� � �3���������������� �������� ������$����$��������������������������������������� ������� �����!��� �����#��� ��� ���� ������������ �� ��� !���� -�,�(-e . Smatra se �����������:46������������ ��MG% rinosinusitisa. Patriarca je 1991. godine izvijestio da davanje lizin-ASK tjedno u nos smanjuje recidive polipoze . Metoda izbora je kod reumatoidnog artritisa i u prevenciji koronarne bolesti.

Page 101: Hitna Stanja u Alergologiji

101

� u korištenju antagonisti sLT-a, kao sto je npr. zileuton (inhibitor 5-lipoksigenaze) i ������������ ������� �����$� ���������� ���� ���� �� ����������� !���!�� !�� ! ������������ �� �� ���� �� ?1;9� � ���� ������ ����������� ��������� ��� ���� �� ��� ��%� ! �� �� ���suzbijanje napadaja astme, kao i na smanjenje ekstrapulmonalnih nuspojava

LITERATURA: 1. Gruchalla RS. Drug allergy. J Allergy Clin Immunol 2003;111:548-559 2. Bigby M., Jick S, Arndt K. Drug induced cutaneous drug reactions: a report of Boston Collaborative drug surveillance. Programm on 15.238 consecutive inpatients, 1975 to 1982. JAMA 1986; 256:2358-63 3. AR, Helbling A, Hurni T,. Mueller UR, Pichler WJ. Incidence of anaphylaxis with circulatory symptoms: a study over a 3-year period comprising 940 000 inhabitants of the Swiss Canton Bern. Clinical & Experimental Allergy 2004; 34: 285 5. Pumphrey R. Anaphylaxis: Can We Tell Who is at Risk of a Fatal Reaction? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004; 4:285-290 6. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, Motala C, Ortega Martell JA, Platts-Mills TA, Ring J, Thien F, Van Cauwenberge P, Williams HC. Revised nomenclature for allergy for globall use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol. 2004 ;113:832-6. 7. Schlumberger HD. Pseudoallergic reaction ti drugs. U: Proceeding XI international congress of allergology and clinical immunology, The Macmillan Press LTD, London:1983; 49-53 8. Gomez MB,Torres MJ, Mayorga C,Perez-Inestrosa E, Suau R, Montanez MI, Carlos J. Immediate allergic reactions to betalactams: facts and controversies. Curr Opin Allergy Immunol 2004;4:261-266 9. http://www.jcaai.org/Param/Drugs/Algorithm.htm - ANNOTATION 1 10.Torres MJ, Mayorga C, Leyva L, Guzman AE, Cornejo-Garcia JA, Juarez C, Blanca M. Controlled administration of penicillin to patients with a positive history but negative skin and specific serum IgE tests. Clin Exp Allergy. 2002;32:270-6 11.Cetinkaya F. Cag Y.Penicillin sensitivity among children without a positive history for penicillin allergy. Ped Allergy & Immunol 2004; 15:278-280, 12.Zhao Y, Qiao H. Detection of specific IgE antibodies to major and minor antigenic determinants in sera of penicillin allergic patients. Chin Med J (Engl). 2003;116:1904- 4: � &������� ��� �� ��%-1���� � *�� 1!���%� -�� �������� ��� �����%-*������%� ,�� /�����%��� � ��Preosjetljivost na lijekove. Radovi HAZU 1993;105-114 49 &������� ��� �����%-*������%� ,�� 1 ��� ��� 7���%� * � &��!������ijske reakcije u respiratornom traktu. Medicus1997; 6:54-60) 4@ &������� ��� /�����%��� ��� �������� ��� �� ��%-1���� � *�� 1 ��� ��� 1!���%� - � 1$�� ����tryptasa and NSAID intolerance. Allergy 1992;47:233.

Page 102: Hitna Stanja u Alergologiji

102

Page 103: Hitna Stanja u Alergologiji

103

Preosjetljivost na otrove insekata Dr. ���&��������9��,���!�(��-$�������9�Dr. $�������% ���������� ������&!&����&!���$�&��!���!���+�����!���+��� �&�'�%�� ��*� �*�,%

Odjel za klini'ku imunologiju, pulmologiju i reumatologiju, OB Sveti Duh 9�Zagreb

Pojam preo� ��� �����������������������������!������������������ ����!� ���������!� ���!� 3F��������� =����������> � +�! �� ���!� � ����!���� ,��!��� =�����>� �� "����!��� =���> �-� ����� �� �� ���!�������� ����!���� ,��!��� �� ,���� ��������� =������ �!�����>�� !��� �porodic� "����!��� ���!� � ��� ��� ������ �!� �� �$� �� ��� ����� ��!���� �� �� ��#�� �� "��������������=����������>��"������������=����� ��>���&����������������=����������>

+���#������������������� ��� ���������������������������� �!������� ������!�� � velik broj �����$��������������$������� ����� ������������ ������������� � ����%��������������!����������� �1��� ��� ����������� ����� �������� ����%����������� �!������!����������postanu preosjetljivi.

Otrovi insekata kompleksnog su sastava, a pojedine k��������� �� � ����������

������ � #���� ������� � �������� ����� �� $� ������!���� !���!�� !�� ����!������� �� ������%�� �� �������������� �����$� #���� ��� �� �!�������� ��� �������� �������� ���� ������ � ��������������!�����������������������������������������$������������������������������������� ������������������������� ��������������$���!� �-� ������ �������� �������� ����senzibilizacija do koje, zbog svog velikog alergogenog potencijala, dovode enzimi i drugi proteini prisutni u otrovima insekata. U� ���������������$� �� �!������ ��%� ����� ���� �����������������#����������������� ��������� ���� ������� ���#�����#������������!������$��������$�!�� �����$� �� ��� #�����������$� ��������$� ������ � ���!������������!��� ���%���� ���� �����javlja se u iste osobe ista vrsta reakcije kao kod prethodnog uboda (rizik ponovne sistemske reakcije je >60%).

���������������� �!���$������������������������������ �����$������ ���!�� �������� �

���#��������������� ����#����������������������� �� ����#������� ��� �!��ih vespida. Zbog ����� �� ��%�� ������ ���� ������ �� ������ ��!�� �!��� ������ �������� =��� � ����� ���>� �pacijenta senzibiliziranog otrovom druge vrste (npr. ose). O kri#noj reaktivnosti potrebno je voditi ra�una pri izboru alergena za specifi�nu imunoterapiju.

Nakon zbrinjavanja akutnih anafilakti�kih reakcija na adekvatan na�in (odstranjivanje zaostalog� #alca, lije�enje lokalnih, sistemskih i nespecifi�nih reakcija) slijede dijagnosti�ki postupci koji uklju�uju ko#ne testove, specifi�ne in vitro testove te u nejasnim slu�ajevima i provokativni (challenge) test ubodom�#ivog insekta. -�������������������������!���#��preosjetljivost, u pacijenata koji su nakon uboda insekta imali teške sistemske reakcije, �!���������������� ��������������������� ������%������� �����#��������!%����!���������!������������������������� �

����� ����� ����� ��������� �� ��� �� ���������� !���� ������� �� ��������� �� �� ��� ��������=���������������� ��$�� ������$>�� ������ ����� ��� �!�� ������!�#���� ��� ��� �� �:-5 godina. .�� ������� ������ �� ���� �� �� ��� ��#��� ��� ��� ������ ���������� ��� �� ��� �� ��������� � ���������$������� ����� ������������������������� ��������� ���������� �!�%�$�7 godina u 85-

95% pacijenata. Nuspojave terapije su uglavnom blage i ne zahtjevaju� �� ���� � �/��%�����

Page 104: Hitna Stanja u Alergologiji

104

����� ���� � ����� ������ ��� ������� �� ����#��� �� � #���� ����� � ��������� ���%�� �� ��!���� ���� ������� ������ � �!���� ��� ������ ���� ��� ��!� ��$� ���������� � �!���� ���konvencionalne protokole.

Kao preventivne mjere pacijentima se pre���� �� ��� �������� ��!�� ��������� =���

����!���� ������ �������� � � �$��� � ��������� ��� �������� ��� �%�� �� ��%�� ������� �� !���%������ �������� ���������� ���������� �� ����������� ������� �������� $����� ���������� � ���� �����%������ >�����������!������!�������!a su opnokrilci aktivni, nositi sa sobom autoinjektor �!���������=;��&����K��� �������� >��� ������� ���!�������������������������� �����

LITERATURA: 1. Lockey RF. Allergic reaction to insect stings. In: Rakel RE, ed. Conn’s Current Therapy.

Philadelphia: WB Saunders; 1988:767-70 2. Müller U. Insect sting allergy: clinical picture, diagnosis and treatment. Gustav Fischer

Verlag, Stuttgart, New York, l990 3. Müller U, Mosbech H. Position paper. Immunotherapy with Hymenoptera venoms.

EAACI Subcommittee on insect venom allergy 1993; 43:suppl.4:36-46 4. Müller U. Hymenoptera venom hypersensitivity: an update. Clin Exp Allergy 1998; 28:

4-6 5. Müller U. Immunotherapy for insect allergy: recent advances and therapeutic

perspectives. Int J Immunopathol Pharmacol 1997; 10: 155-6 6. Incorvaia C, Pravettoni V, Mauro M, Marino G, Pastorello EA. Diagnosis and monitoring

of hymenoptera venom allergy: clinical aspects and new tools. Int J Immunopathol Pharmacol 1997; 10: 165-8

7. Mosbech H, Müller U. Side-effects of insect venom immunotherapy: results from an EAACI multicenter study. Allergy 2000; 55: 1005-10

8. Brehler R, Wolf H, Kütting B, Schnitker J, Luger T. Safety of a two-day ultrarush insect venom immunotherapy protocol in comparison with protocols of longer duration and involving a larger number of injections. J Allergy Clin Immunol 2000; 105: 1231-5

Page 105: Hitna Stanja u Alergologiji

105

Page 106: Hitna Stanja u Alergologiji

106

���<�2�����$7��)����"��)���$�OPNOKRILACA

Dr.sc. Mirjana Turkalj Specijalna bolnica za bolesti dišnog sustav���,������� ���:�9

������&!&����&!���$�&��!���!���+�����!����8�+���,�',%�� ��*� �*�,% Srebrnjak 100, Zagreb

Bolesnicima koji su imali sistemsku alergijsku reakciju nakon uboda opnokrilca, ��������������� �!�%�D�

- preventivne mjere zaštite od ponovnog uboda ineska, - propisivanje anti-šok terapije- autoinjektora adrenalina, - �������������������� ��=��1>

Indikacije i kontraindikacije +��(���,�&%��(�����'&����%&�!���(�,� +!����!����� �������������!���������������������������� �������������������������#� ����

���� � ��������� ����������� �� ��#���� �������� !������ ����������� ����� ������������� �� ��������������������������!�!����$������������ ������ ����������!������������� ���� ������što su dob bolesnika, zanimanje, kontraindikacije itd. Bolesni����� ���������������������������������!������������� ���������%���������!�ponovne pojave alergijske reakcije (30-70%), nego bolesnici koji su imali velike lokalne reakcije (5-456>���!�������������� ���$�����$�!������������=��%��������� ��������k je 2-3%). Rizik od ponovne pojave sistemskih reakcija u djece, posebno ako su imala blagu sistemsku reakciju je manji u usporedni s rizikom u odraslih. Rizik se takodjer smanjuje kako ��!#�������!������������������!����������������� �������45���!�����e rizik smanjuje na ����4@6 ������� ������������������������=��� !�� ������!���!���������������>�����! ���� ��� ��� ������ ������� �!� �������� �� ���� ��������$� ������ ���$� ������ �� ������ ��!��opnokrilaca. Osobe koje su prema prirodi svoga posla više i���#���� =��� �������� �� ��������� �$���$������� ����������� �!�>��� ���%��������!�����������!���!��������������!����� ������������������������ ����#�

Imunoterapija je apsolutno indicirana svim sobama koje su imale teške sistemske reakcije (III� �� �"� ���� �� ��� *����>�� ��� ��������� ��$��%������� �������������� �����!�������������������������������������������#���������C�����������������;������� �������otrove opnokrilaca. Imunoterapija se ne bi trebala pimjenjivati osobama kojima nije dokazan

Page 107: Hitna Stanja u Alergologiji

107

reaginski tip preosjetljivosti na otrove opnokrilaca. Djeca koja su imala blage sistemske reakcije nakon uboda insekata (urtikarija i angioedem) imaju dobru prognozu i bez primjene imunoterapije, tj. u 10-20% se nakon ponovnog uboda opnokrilca jave alergijske reakcije ������� ������� ����������� ����������! ��������������������������� ������������������!������������� ��������� � � ��1� �� �� ��!������� ����� ����������� �� �� �� ����� ������� ��������reakcije ili reakcije koje nisu reaginskog tipa (npr. vaskulitis, konvulzije).

&��������������������������� ������1-a starijim bolesnicima (s kardiovaskularnim bolestima), bolesnicima koji uzimaju beta-blokatore, te djeci ispod 5 godina. Izbor alergena za SIT

&�#� ���� ����� �������� �� �����!� ������������� �� ��� �!�� ���� �������� ������ ��dostatna za izbor alergena za SIT. Bolesnicima koji su imali alergijsku reakviju na otrov ����� ����� �����!�� ��� ��������� �� ������� ����� � � ����������� ���������� �� �� ��!�#��alergene komponente iz vrste Vespula.

Primjena ������%���$� �� ����!��!�������$� ���������� ������� ������������ ����� ��� ������%��������������������������������� �������� ������1-� �.����� ����!�����!�#���� �� ��455��C����� ���!�����������������������������4-8���!������������������������!�8���!��os� � (�������� ��%�� !���� �!�#���� �=855� �C�>� ��!�������� �� ����������� �� ���������������!������������������������!�� ������������ ����������� �������� �� ������������� ������������1-����#��!���� ���!��� ��+��(����:�&,����)-a

&���� ���������#�������� �� ����1-a, kao npr. standardni ili konvencionalni, rush i ultra-��$ � (����� ��� �� ���%�� ��� �� �� ��$� ��������� ��� �� �� �� ���������������� !�� �������� ������������ ������ �������� �� �����%��!������������������!�������:-7 dana. Ako se primjenjuje tzv. ultra-��$� ���������� !���� �!�#���� �� ��� �����#�� ��� 4� !��� =��� 8-3 sata). ��!�� ������������!�����!�#���� ��=455��C�>����������������� ��!�� ����!��������� �� ������svakih 1-2 mjeseca, kroz 3-@� ��!��� � ����� �� ������ �!� �� ���� ���� ���� ��%�� �� ���m �����#�� ����$�������-��$���������� ����������������!���$����������� ����������������uz premedikaciju (antihistaminiki i/ili korstikosteroid).

Nuspojave tijekom SIT-a otrovom opnokrilaca

Premedikacijom se smanjuje rizik od nuspojava za više od dvostruko ( od 27% na

J6> �-��� ������ ������������� �������%������������������!������������������������ �Danas su nuspojave tijekom SIT-a otrovom opnokrilaca prihvatljivo niske i blage (manje od @6���������>����������� ����#����!������ %���������������� �� ����1-a u za to specijaliziranim ustanovama. 7'�&����!��!���)-a otrovom opnokrilaca

.������������ ��1-�� � ���������� ���������$� ��� ������� ������ =�!� G5-95%), manja je ����������������� ���������������������������=�����H@6> �-����������!����imunoterapije ���������� �� ��!����� �����%����� ���� � �� ��� ��������� ���������� ��� ������ �����!����������� ������������� ������������ ���������� ��=����������#�> &������������� ���� ����456���������������� �����������!��%�������������������!�������sistemsku reakciju, uz kumulativni rizik od 15-856 � " �%� � ��� ������� �������� �� ����������� �� �� �� ���� �� �������� ��1-�� �� � ��#� �������� ������ �� ��� �� �� �� �� ����

Page 108: Hitna Stanja u Alergologiji

108

����� �� �� ��1-a imali nuspojave. Reakcije se mogu pojaviti i ako su bolesnici imali ������������#���������������������,�1-ove po završetku terapije.

.������ �����!����� �� ���� �� ��������� �� ������ ��� �!��! ���� �� �����������������$���;�����79������� �������#���������� ���������!������������ ��������� �-����jedan od navedenih tes���������#�������� �������������������� ���������������� ���� �

( ���� �� �� �� �������� ��1� �� � ��� �� !�������� ������ ������ �����!��� ��vjerojatnost relapsa od 5% nakon 10-15 godina od prestanka SIT-a. Visoko-��������bolesnicima koji su prije SIT-a imali teške sistemske reakcije, koji su tijekom SIT-a imali ������������� ����� ����������������������������������������� ��������������������������������������#����������������������$���;������� ����������� ������������ ����!#���!�@���!��� �,���bolesnici nisu spremni prihvatiti rizik od relapsa od 10-856�� ��� �������#��������������1�!#���!�@���!��� 3�� ,%'�� ���������� �������� �� ������� ������������ �� ������ �� ������� ��� ���������� �� �� ������� ��������� ������ ���� ������ �� ������ ��!�� ����� ������ ili stršljena. Terapija je za ���������� �!� �������� ��#������� ������� �� �������������� �� ���$���� ��� ������ �!� ���� ��� ��*�! ����������� ������� ���� ��������$�������������!����� ����� ����� ����!���� ��� %����������������������#�� ����1-a, bolesnici još uvijek moraju sami nabavljati.

LITERATURA:

1. Muller U, Mosbech H. Position paper. Immunotherapy with Hymenoptera venoms. Allergy 1993;48:37-46.

2. WHO Position Paper. Allergen Immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Geneva, 1997.

3. Muller U, Helbling A, Brechtold E. Immunotherapy with honeybee venom and yellow jacket venom is different regarding efficacy and safety. J Allergy Clin Immunol 1992;89:529-35.

4. A.J.Frew. immunotherapy of allergic disease. J Allergy Clin Immunol 2003;111:S712-9.

5. Muller U, Hari Y, Berchtold E:Premedication with antihistamines may enhance efficacy of specific allergn immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2001;107:81.

Muller U. Recent developments and future strategies for immunotherapy of insect venom allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003;3(4);299-303.

Page 109: Hitna Stanja u Alergologiji

109

Page 110: Hitna Stanja u Alergologiji

110

�7���"������<�2�������$7��)����"� ������� �!�

Spec. pedijatar, Specijalna bolnica za bolesti dišnog sustava djece i � ���:�9����/�&,��� ##9�Zagreb

��;� �����!������ ������ ���� ������ �� �� ����� ������ ��!� ����� �� ������ ����� ��������� �

djece i odraslih. Ona je odgovorna za nastajanje i pojavu takvog stanja kao i za egzacerbacije ������� �1�����������$����� ��������������������������#��� ��!����erapijskog pristupa astmi i ������ ���� ������� � ����������� ��������� �� =� ��1� >� �� ��� ���� ����%�$� !���� ������������������ � ������ � ���$� ����%�� �� ��������� �� ����#������� ������ �������� ��� ��� �����okoliša a s tim i smanjenje simptoma tj. poboljšanje stanja bolesti. Cilj SIT-�� �����������������!������������%��������!������������������ �����������������!�������� ��� ���� ����$���� ������ ��� ���� �� ������������ ����$���� $��������������� �Efikasnost SIT-e je kroz brojne studije dokumentirana. SIT-�� �� �!���� ������� �� �� �#��promjeniti prirodni tijek alergijske bolesti, kao i utjecati na smanjenje senzibilizacije na nove alergene kod monosenzibiliziranih. Nuspojave SIT-�� ��� ��� � � �� ������!��������������� ��������� -� ��%��� �$������ �����azi ������������������ �� ������������ ���� ������������ �*������� ����� �����#���������#����������� �� ������� �������� #����� ��������� � .� ������ ��� ���� ����� �� ��� ��!�� �� ������� ������� �� �� � %�� �� ����� ��#� ����������� � ����� �� �� ��$� ���� pravovremenu intervenciju uigranog i iskusnog tima. Sve nuspojave dijelimo u dvije velike grupe: 1. lokalne , 2. sustavne. - 1. LOKALNE reakcije se javljaju na mjestu injiciranja alergena.Mogu se podijeliti u reakcije koje se javljaju u vremenu od 20 do 30 minuta i lokalne reakcije nakon 30 minuta od injiciranja alergena. ?������� ������ �� �#�� ��������� ������!� ��!� ���������� �� � ������ ��������� =�����>�� �����=�����>� �� �������� �����#� �� ������ � � ��!� ����� ��� ����#���$� �������$� ������ �� ���� ���� ��!��������������� ������� ������ ���#���� S u b k u t a n i n o d u s i su nospojava imunoterapije i javljaju se na mjestu injiciranja alergena. Smatra se da su uzrokvani prisustvom aluminija u pojedinim pripravcima za ���������� ��������� � -� ���%�� ������� �� ���� ���������� � �#��� �� ��� �� ������������������ �������!�#������� � -� � 8 � �.�1,"-;� � ������ �� ������������� � ��%�� ��������������� ������� �C���� �������!�� ���� �!� ����� �� ������ �� ��������� =� �����#�� ������!��� ������� ��� ����$���azam, �������������� ���� > 0��� � � ����������������������� �� ������ �� ����������� �������� �� �����tek nakon 30 minuta. &� ���� �������� ������ �� � � � �� �� � �� �� � � �� ��!����� �� ��� ��������� � !���� �����������imunoterapije. "�%���� �������$� ������ �� �� ������ �� ����������������� ������ �!����� ��������!���!�%�� !������� ��� � ��� ��������!���!������������������ ���������� ����!���������������� ������� ���nakon 60 minuta od aplikacije imunoterapije. &���� �� �� ��#�$� ������� ����� �������� ��������������� �� K;"� 1 vrijednostima ispod 70% je svakako osobiti rizikofaktor za sustavnu reakciju. Kod takvih bolesnika sustavne reakcije �� � ��#� ���� � �!���� ��� ���������� ���� ���������� ���� � ��!����� �� ��� ��1-u kod �����$� ���������� ��� � ����� ������� �!�� ���� �� ����� autoru navode da bolesnici s teškom nekontrliranom astmom ne bi trebali biti tretirani s SIT-om.

Page 111: Hitna Stanja u Alergologiji

111

Velika lokalna reakcija nije predskazatelj sustavne reakcije.Jedna studija navodi da je od 8HGH� �������$� ������ �� ��%���� �!� � �$� ����� ���� ����$�!��� ��������e lokalne reakcije. Upotreba visokih doza standardiziranih pripravaka inhalacijskih alergena ili brza «rush» ���!�� ��������� �������������������������������#������� ���%��!�#������� ��������reakcijama. &���!����� ���� ��������#����!������������ne reakcije.U upotrebi su antihistaminici kao �� �������� �� �������!�������������������� �� !��� ! �� %�$� ��������� &���!����� �� ����� ���#��������!������ ���������� ������ ���������������������� � 1� ������!������ ��za konvencionalnu SIT-u je prema AAAAI-u 20 minuta a prema EAACI-�:5����� �(#�������!� ����� �� ������ �� ������ �� ��������� �#��� �� � ���������� �� ��������� ������� �� ��� �!�%�������� ��D

- ubrzani protokol imunoterapije - nestabilna astma - kod jako senzibiliziranih bolesnika (s visokim vrijdnostima spec.IgE-a).

0�!������������������������ ��!� ���������� ������ ����4945����������������1-i otrovima ������������ �� � ����486������������������� ��� �!����!���!���� ���������������� �� ���� �������H86��������������������!����!�#���� � Pogr����� ��$����� �� ������ �� �� ���� �� ��������� !���� �� ���� ��� �������� �� �� ��� ����%����vjerojatnost sustavne nusreakcije pri SIT-i. K��������������������� ������%�������������������� ������������������������#�������� ���� � ���� !���� ���� � � ��atno manjoj mjeri. Visoku poziciju na listi uzroka fatalne reakcije zauzima i akutna epizoda astme. Jedna analiza je obuhvatila 52 milijuna ��������� ���$������!����! �� ����������:@������$����� ��������5�MMH������� � �(����analiza je obuhvatila 7,5 milijuna injekcija alergena i opisana smrtnost iznosi 0,4 na milijun injekcija. Jedna studija navodi smrtnost 0,137 na milijun injiciranja alergena. Usporedbe radi u kontrastnim metodama vaskularne radiologije opisuje se smrtnost 1:13 000 do 1:75 000. Smjernice za sigurnu i efikasnu imunoterapiju ( AAAAI): -���������� ������ ���!��������������������� �����������������-������������!������� �������koji imaju puno iskustva s SIT-om - davanje SIT-�� �� ��� ��!� �������� �� �� ������� ����������� ��� rani simptomi sustavne reakcije zahtjevaju hitnu intervenciju - bolesnici za SIT-u moraju biti prethodno dobro selektirani - SIT-u provoditi u ustanovama opremljenim za tretman anafilaskije - zdravstveno stanje bolesnika treba provjeravati prije svake injekcije ( akutno bolesne poglavito od astme i drugih respiratornih bolesti treba prethodno dovesti u stanje stabilizacije) - bolesnika uvijek prije SIT-�� ������� � ��� �� ������ �� �� ���� =� !�� ��� ��� ���� ��%��interakcije npr.:s beta blokerima) - vrijeme nakon davanja SIT-�� �� �� ��������� ���� ��������� ��!� ��!����� �� ������� �� 85�������������������������%�������������!#� &������� �� ��������������������� ���#��� ���� �!�%������������ �����D

- stetoskop i tlakomjer - laringoskop - set igala i šprica - defibrilator - epinefrin-HCl - set za traheotomiju - oprema za davanje kisika - set za i.v. infuziju - orali airway

Page 112: Hitna Stanja u Alergologiji

112

- antihistaminici i.v. - kortikosteroidi i.v.

"���� �� ��#��� !�� �� �!������ %� ����� �� �� ������ �!�������� ��� �!�� ������ �� ��iskustvom u promptnom zbrinjavanju bolesnika s sustavnim nuspojavama. �� �������������������� �!�%������������ �D

- direktna laringoskopija - elektrokardioverzija - treheotomija - intrakardijalno davanje lijekova

1��������� ������������������������ �������������� ���� +������������������������� �.������������ ���� �������� ����!��������1-u mora biti svjestan rizika i provoditi instrumente p��������� �� ������� ���� �� ����� � ��%������ ������� ���� !�� ��������� ��%�� ���� �!��� ���������� �� �� ����������� �� !���� ��������� �#�� ����� �#��� ��!�� �������!��� �� ���� ������ ��SIT-�� �� ���� �� �� ���� ��� � ��������� �� ����� ���� ��!� ��� ��� �������������$� �� �������$�timova je efikasan i siguran tretman astme, alergijskog rinitisa i alergije na otrov insekata bez ����� ��$����� ��� Any immunotherapy fatality, no matter how rare, is unacceptable.

LITERATURA : 1. Bousquet J, Lockey R, Malling H. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. WHO Position Paper. Allergy 1998; (Suppl. 54). 2. Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: developing guidelines. Br Med J 1999; 318:593-596. 3. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. ARIA. WHO Initiative. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S147-S334. 4. National Institutes of Health, National Heart,Lung and Blood Institute. WHO/NHLBI workshop report: Global strategy for asthma management and prevention. Publication number 95-3659. Bethesda, MD: WHO; 1995. 5. Walker SM, Pajno GB, Lima MT, Wilson DR, Durham SR. Grass pollen immunotherapy for seasonal rhinitis and asthma: a randomized, controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 87-93. 6. Bateman ED, Bousquea J, Braunstein GL. Is overall asthma control being achieved? A hypothesis-generating study. Eur Respir J 2001; 17: 589-595. 7. Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J 2000; 16:802-807. 8. Pajno G, Barbero G, De-Luca F, Morabito L, Paemiani S. Prevention of new sensitisations in asthmatic children monosensitized to house dust mites by specific immunotherapy. Clin Exp Allergy 2001; 31: 1392-1397. 9. Board of Directors, American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. Position Statement. Guidelines to minimize the risk from systemic reactions caused by immunotherapy with allergenic extracts. J Allergy Clin Immunol. 1994; 93: 811-812. 10. Bousquet J. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA). ARIA overview and purpose. Program and abstracts of the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology 60th Anniversary Meeting; March 7-12, 2003; Denver, Colorado.

Page 113: Hitna Stanja u Alergologiji

113

Page 114: Hitna Stanja u Alergologiji

114

Nuspojave cijepljenja djece Prim.Dr. Darko Richter

������&!&����&!���$�&��!���!���+�����!���+���,�',%�� ��*� �*�,% �(���,� &��/� &����+��/� ��!�����&�*��%�!�����,������� ���:��-

- Srebrnjak Zagreb �C�)6 � ������ �� � ��������� ������ �� ����� � - �$��� ������������ =<�������������<>�����#����� ���������%�� � � ���������%� � ������ !�� ��� �� ��� � ���� ���$� �!� ����� ������� ��!���� ��� ���� ��� ��� ������� � .������������ ��� �� !������� ���!�� ���� �d efikasnosti =<�������F<>���� ���!������������ ��� ��!�� ���������������� ���� ���%�� �������������������� ������ ������������� ��������� ����������������������% �.���!�� �� �������� ��� ��odgovara imunogenosti, tj. sposobnosti cjepiva da izazove laboratorijski mjerljiv porast ���� ������ ��� �� ���%�� ������������ � �� ������� ������ ������ ��� � ���� �� ������������������!��� �� � ������ �� � ���� ��� � (� ���� ��� ��� �������������� ����������-�������nuspojave i vremenski vezane nuspojave. Reaktogeno��� ����!�������� �������� ����%�������������� ������ ���������� ��� �� ��=�����������������������%�������������������� ���> �����������-������� ���� ���� =����������� ������������>� ������� �� ��� �!�� ���� ������������� �����djelovanje samog cjepiva, npr. trombocitopenija vezana uz cijepljenje protiv morbila, ������������������������������� ��� �� �����������������������! > �"������������������� ������ !���� ��#�� ���� !��� � �� �� �� ������� ����������� �� �� ��� �� �� �� �� ��� ��� ����� ���� ��konzistentno vreme���������������� ��� �� ���!�� ����� ����� �-� ������� ������#�� ������ ������!� �� ��� �� ���������$������� ���� � �� ����� � ������ ��� ������������������%�� �� ����manjim nuspojavama. Suvremena tehnologija sve bolje rješava te postulate. Nova era u cije�� �� � ��������� �� ����� �� ������ � ������ ������� $���������� �� !��������� ������������#�� ��������� ���#����#�������������%��!�������!����#����� �&�����������!�� ����!������������� �� ��� ����� � � +�%�� �� ��������� �� ������ �!���������� ���������� �� !�� se djeca ������������� ������%������ �� �������� �������$�!����!��8� ��!�����!� �-�!�� ����������#�$� ���� ���� � ������������� � ������ ������� $�������� � ����� ��� ��� ��� ��� �!�����odustalo od obvezngo procjepljivanja, no kako su ubrzo nastale epidemije, došlo je do ����� �������������� �������� ����� �!���� ������%������� ������������������� ���������smanjenu incidenciju nuspojava. Razvijena je koncepcija konjungirnog cjepiva koje ���% �������������������������������$���!��$����������!� ����!���! ��������!�8���!����starosti osobito osjetljivih na infekcije inkapsuliranim bakterijama (hemofilus tip b, ��������� ���������> � 1��� ��� �� ����� ���� #���� ���������� � ������ ������� ��!���$�kozica. U trovalentnom cjepivu protiv ospica, zaušnjaka i ��������� ����� �� ��� �� ���� ��%������������������������������ ��������������� ��������!�#������������� �(������� ������zdravstvena organizacija prezentira podatke koji jasno govore da je cijepljenje protiv parotitisa sojem Jeryl Lynn ili sojem derivir���� �!� ������� ������%���� ������ �� ������!���� �� ������������ ����������� ����������� �� �� ��� ���%�� �!� 5�4-1 na 100.000 doza. (������ ������ ���������!���� ���� ��������%���!�4-455����� �������455 555���!� �� ���$�doza. S obzirom na porast broja ras����#���$� �� ���������$� � ������� ���%�� ��� ����� ��optimalnog broja cjepiva koje bi dijete trebalo i moglo primiti. Zato se sve više cjepiva kombiniraju u istom vehikulumu/otapalu. Kod toga se opazilo da neka cjepiva gube na imunogenosti nakon primovakcinacije. Konjungirano cjepivo protiv hemofilusa tipa b ima nešto umanjenu imunogenost ako se daje kombinirano s cjepivom protiv difterije, tetanusa i

Page 115: Hitna Stanja u Alergologiji

115

$�������� =���������> � *� ���� ������ �� � � ����������� � �!���� ��� �� �!�������cijepljenje, razine nakon promovakcinacije su daleko iznad praga zaštitnosti, a odgovor na �������� ���!����� �.���������#�����������������!���� ��� ����� ���������� �������������hemofilusa tipa b u peterovalentne (DTaP+IPV+Hib) i haksavalentne vakcine (DTaP+IPV+Hib+HBV) ne kompromitira trend pada obolijevanja od invazivnih infekcija $���������� ������������!����!������������!����� �%������������� �� ���� ��� �� ���������hemofilusa tipa b najprije monovalentnom vakcinom, zatim u kombiniranim ��������=- �����> � &������� �� zusi cijepljenja razlikuju se od zemlje od zemlje, kao i argumenti koji se koriste u dogovaranju optimalne strategije i provedbe cijepljenja. Stvar je ��������!�������������!� ����!� ������!������������ �����������!��� ��� �� ����������������je ono obve� %��������������������� ��������� ��3������� �?0./-;� ��0;/�D� �� ��� �� ��� � ������� ���� ����� ��������!����� ��� ������������ ��������������� � ������ ������� $��������� � ������ ������� $���������� ��� � ������ ������� ��!���$�kozica, cjepivo protiv hepatitisa A, kombinirana cjepiva UVOD

.���������������������� %��� ������ �������� ���!������$������ ��������������� ��

�������� ���� ����� ��������� �� �� ��������!����� ��� ��� ��!�� �� ������������� ����������� ���� �� �� #�� ��������� �� ���������� �� ��� �� �� ��� �� ���%�� ������������� ���� �����cijepljenjima POJMOVI (1)

Imunogenost� ���������������� ������!������������������� ������ ���%����� ����titrom serokonverzije. Efikasnost ili zaštitnost jest sposobnost cjepiva da zaštiti od bolesti ili njezinih posljedica. Neka cjepiva doista štite od zaraze, npr. cjepivo protiv polia. BCG štiti od ���� �!��������������������� ����� %����%�������������������������$�!� �;�����������������#���������������� �� ���� ����������������� �����$����� �!�������jepljene populacije u usporedbi s necijepljenom. Nuspojave cijepljenja mogu se razvrstati u tri skupine:

Reaktogenost� ������%����� ������ ������!��������������������� �-� ���%�������!��o lokalnoj upalnoj reakciji (tumor, dolor, rubor, calor et functi�� �����> � +�%�� ������ ����������������� ���������� � � ������� ��������� ��� ���������#��!���!�������������� ��na sastojke cjepiva. ����������-������� ���� ��� kao npr.: prolazna trombocitopenija uz cijepljenje protiv ospica i crljenca, prolazna art������ ������ ��� �� ������������ �����=���%����!��!�����$�#���� ����� � !���$� ������>� �� ����������� ������������ ������ ������� =� � ��� ������ ���� �kontakta). Vremenski vezane nuspojave� �� !���� ��#�� ���� !��� � �� �� �� ������������������ ��cijepljenjem nije poznata, ali su konzistentno vremenski vezani s cijepljenjem. Najpoznatije ����#�� ������ ������!��� ��� �� ���������$�������

Page 116: Hitna Stanja u Alergologiji

116

�7���"���)���)�����������)�"����6��)�����6<�"��6���CIJEPLJENJA �� ��� �� �� �� � ������� �������� ������%���� ���� ����� �!� �� �$� ��� � ���� �������������$�� ���������%������������������������������������������ ������!����������������������� �*�� �����������!�������������� � ������ �������� �.����� �#���$�� ��������%���� ���������� ���� ���������� ��������� ������ �!������ %�� �������� �� ������ ���%�� ������� ��(ospice, vodene kozice). Nuspojave cjepiva i postupci koje pri tom ili preventivno valja poduzeti prikazani su u tablici 1 (1).

��������!����� �� ��� �� ��� �� �� �� ��%�� �� ������� � +�%�� ��� �!�� ��� ���� � ��iva �!������ �� �������� ������ �� �� �!���� � ���� � +��� �� ��#���� ���������� � tablici 2 (1). �������� ��������!����� �� ��� ��� ��� � ������ �� ���������� �� ��� ����� ��� � ������� ���%��srednje teška ili teška bolest (bez obzira na febrilitet) te imunokompromitirano stanje. Uvijek ������� ������ ������������ ��#����� ������ �� ���!����� ���� �� � � ��� ������� �� �� ��!���(�� %!&��!��/��%����!�!��/� ��������:�����,�(��� �&����� ��� �� ����!� ��!�� �����������koje su se u nas s vremenom proširivale i pretvorile u neformalne kontraindikacije kojima se ���������� �! ���� ���� � �� ��� ��!������������������� ��� ���� � �1�� ���� ������������ ���svijetu. Tako su u tablici 2� ����!���� �� ���%�� �!� ��$� <������<� �� ��� ���� ��� ������ ��� ���trebale biti preprekom urednom cijepljenju. ���<�2����<�"��5"��" BCG se, tamo gdje je propisan, primjenjuje u prvim danima po porodu s jednako !����� �������� ������ �� ���� �� ����� ��!�� ����� �� � !� ������ � !��� � �����������cijepljenja iznosi 71% protiv letaliteta od tuberkuloze i 64% protiv tuberkuloznog meningitisa. Za ovo cjepivo, koje je jedno od najrasprostranjenijih u svijetu (podijeljeno oko @ 555 555 555�!����!����!�>�� ����� ������������$���!����������������������!������!����������!�� ��������� ���� ��� �� ���� �����������!����#������������!������� ����� ������������!��� ��#��� � �� ��� �� �� ��7� ������� �� ��������!�������� � ������ ����!�� �� ���� ���������� ���!����� ���� � ���� �������� � ���� � �����%���� ��������� �������� ����zacjeljivanja inokulacijske infekcij�� �� ����� �� ���������� !�������� � � -�� ��%����!����� ���� � ������������ ����� �� ������ ���� �������� =�������� ���� �������� ���� ���� �����> HEPATITIS B

Cjepivo protiv hepatitisa B (HBV>� �������!���� �� ��������� ��#�� ������� ���(pekarskim) kvaš����� �� ������� =������������� � �����>� �� ��!�#�� ������ ������� ��������=3��,�> � &�������� ��� �������� �������� ��%� � ������ ����!�� �� ��!������!� �������������� �� � ������ ������� � &���� �� ������� �� �!������$� �������� $���������$�postvakcinalnih nuspojav�� ����� � ������ �!� �� �$� �� ����� �� � ���������� �������� ����� ���������� ��������$� ���������$� ������� � -� ���� �� ��!� ������ �� ����� ������ ����%���� ������epilepsije i demijelinizacijskih bolesti nakon cijepljenja HBV-om (9> � ������� �� ��������� ��kampanja koja je bez znanstvene utemeljenosti uzbunjivala javnost nekih zemalja da je cijepljenje protiv ospica, zaušnjaka i crljenca povezano s autizmom.

Page 117: Hitna Stanja u Alergologiji

117

DIFTERIJA-TETANUS-PERTUSIS

-� ��%�� ��� � ���� ���� �� ��� �� �� DTP-om vezan je uz komponentu pertusisa. Loka���� ������ �� �� ��%���� ��� � � ��� � :5-J56� � ��� ����� � +!� ���$� � ������� ���������� ������������ � ������ ������� $�������� ������%���� �� �� ��%�� ������� ����� ��$� ���� ����(3,2:1.000.000 podijeljenih doza) (15), makar to bilo minimalno u odnosu na pobol i komplikacije u necijepljenoj populaciji. �(��:&�� ��� &�� ������,�� ��$��%�� ������ ���������������� � *�#�� ��� ������ ����� ��� povišenje temperature �40,5°C. Sindrom (��+��!�&!&�*�( �'��!#����!�:�$��#����� �����������9G�$��!��� ��� �� � �8�(�!�&�'&�-hiporesponsivni napad javlja se, i bez povišene temperature, u vidu bljedila, apatije, �������������� ���� ���� �������� ���� �� � ��� �� � �!� @-30 min unutar 48 h od cijepljenja, �� ���%�������$�:5���-4 h, i spontano prolazi. Konvulzije se mogu javiti unutar 72 h od �� ��� �� ������������������������������� ����������encefalopatija, koja se javlja u prvih 7 !���� �!� �� ��� �� ��� �� � �� �����%� � ��� ������ ������� ��� �������� ���������� �������� ������ �� ���� ;;7�� ���� � ������ ��� ������ �� ��� ��$� ���� �!��� � �vaka od ovih nuspojava ���� ���� ���!�46��� ��� ������=16).

Apsolutne kontraindikacije za primjenu cjepiva protiv hripavca su bilo kakva progresivna encefalopatija� =������������ ������������ ��! >�� encefalopatija u vremenskoj vezi s cijepljenjem i anafilaksija na cjepivo. Ostale nuspojave valja smatrati kontraindikacijama koje u nekim okolnostima mogu biti relativne i cijepljenje djeteta treba prosuditi na individualnoj osnovi (16> �-������ �����$������#���� ��!��������������!�� ���nikada nije sa sigurn��%� !�������� ������-����������� ����� �� ��� �� �� ������� $�������� ����� ��$����������$����� �!�������� � %������������ ����!�����������������!������������ �����$���������� ��� ��� �� ���������� �� �� ��� �� �� ��� ���%�� ���������� �� �������� =17). Ne smatraju se kontraindikacijama obiteljska anamneza konvulzija ili sindroma iznenadne smrti !� �������� ����� ������� �������� ��������$� ������� �� ������ ���������� �� ��� �� ��� �!������drugih konvulzija izvan okvira progresivne encefalopatije ukoliko su pod potpunom farmakološkom kontrolom (18). *� ���� !����� �������#��� ��� � ����������� ���� ���������� � ������ �������$�������� �� �� ��!�#�� ���� ��������� �� ������������� ��������� B. pertussis. To su: toksin pertusisa (PT) odgovoran za limofocitozu i vjerojatno ����� ��� � �������������� � ������ ���������������������������$����������=K3,>��� ������#����������� �� �������������������� ���������� ��������� ����� �������%���$���������������$���������������#���������� �����������odgovor i zaštitnost, dok se is��������� ��� ����� � ���� ���� ������� �� � ������������� ����� � .� ���� �� ��� ��#���� INFANRIX (Glaxo-SmithKline) koji se sastoji od trokomponentnog, acelularnog cjepiva za pertusis te toksoida difterije i tetanusa (DTaP). U studijama se pokazao imunogenijim od DTwP i k tome efikasnijim (zaštitnost preko 80%) (19,20). Lokalna reaktogenost DTaP u tim studijama iznosila je 1-3,5% u usporedbi s 8-13% uz DTwP �"�%�����!�:G-40°C uz DTaP javila se u 7-9% cjepljenika, u usporedbi s 40-47% uz DTwP ��������� � �� ��hiperpireksija: temperatura >40°C pojavila se u 0-5�5H6����� ����primjene DTaP, prema 0,13-0,27% uz DTwP. Od !�:�.� &%�(�,��� DTaP� ����� �#��� �� 1 konvulzivni napad na 16000 podijeljenih doza (21) i � .�(�!�&�'&�-hiporesponsivna epizoda u studiji podnošljivosti u kojoj je podijeljeno 67000 doza DTaP (22). &�������� �� ��������� !�� �� ���!������ ������������ � ������ ������� $�������� � ������������ �������� �� ��%�� ������������� =��� �������� 456>�� �� ����!���� �!����� ���������� ��������������� � *� ���� ������ �����aindikacije za DTwP� ���� ��� ��� ����� �kontraindikacijama za DTaP. Zbog prednosti DTaP���� ���������������������� ��� �������#������%� � ��� ���� ���� � ������� ����� ��� ��� ������ �� ������� �!������ ��!� ������kontraindikacijama.

Page 118: Hitna Stanja u Alergologiji

118

POLIOMIJELITIS OPV je �������� ��%� ��� ����! � ( �� �� �����%�� �������� ���� �!������ ��������������� �� �� !��� �� �� �� � �������� ��� ���� ��� ����� ������� ��%����� ��������istiskivanja divljeg soja iz sustavno procjepljivane populacije. U otprilike 1:2,5.000.000 podijeljenih doza dolazi do �(�&!�&�*� (��!�����&� &�*� (��� �!�'��*� (� ����,� �!���. -� ���%�� =986>� ���� �� ��������� � ��� ������� � � �!������ �%���� �� �� �� !����� �� ��� ���� ���������� �� ������� ����� � .� ���� :@6� ���� ���� ���� �� ���� � ��� ������� �� � 8:6����� ������obe s imunodeficijencijom (kontakte i cjepljenike). Virus se u stolici cjepljenika �#����%��!��9-6 tjedana iza cijepljena i lako se širi na okolinu. Zbog toga se cjepivo ne primjenjuje u rodilištu. Uz primjenu OPV� �#�� ��� ������ ��� �!��� ������ ��������inalne infekcije, tzv. provokacijski postvakcinalni poliomijelitis �.��!�� ������������������������ ������������� ���� �#�� ���!�� ���� � ������� � (�� ������� ���!� �$� ������� �� ������ !������ ����lediranih završetaka prednjeg motoneurona, a epidemiološk�� �����������!�� ���� ��%��������� �rizika intramuskularna injekcija u vremenu od 30 dana nakon cijepljenja OPV (23,24). ����!��� �� � ������ ��������� ���� ��������������� ������������ ������ ���� �� ���%��� ������� �koje je data injekcija. U nas su od 1992-19H@� ��� ��� ���� 9� ���� �� ����������������������������� ������ �������� ���� �� ����!���� �� �!� ���� 4D:55 555� ��!� �� ���$� !���� � ���godinama (25> � +������ �� ��������%���� !�� ��� ��� ��!���� �� ��������� ���� ��������� ����postvakcinalnom poliomijelitisu, iako inc�!���� ��� �� �� �� ������� ����� �!� ����� ���� ���������������������������������������� ������!������������ ����������� ��� ������=����� �!����kontakta), ukazuju da se najvjerojatnije radi o provokacijskom obliku. U nas je obvezatno primarno cijepljenje protiv polia (3 doze) bilo OPV-om bilo IPV-om, a docjepljivanje (još 3 doze) OPV-om, no tek je ove godine dat naputak da samo prva doza primarne serije bude IPV�����������!����� �!��@�!����OPV-a. O istom posjetu, kada prima OPV, cjepljenik smije, ���� ����%�nog rizika, primiti neko drugo injekcijsko cjepivo ali u nastavnih 30 dana ne ���,��(����!�� �&!���%��% ��&�� �&,����,�� �� !��/�� �+/,�*���!��/� ������%� !��%�%��������koja bi posredno mogla oštetiti završetke prednjeg motoneurona. OSPICE, ZAUŠNJACI I CRLJENAC Zaštita se provodi trovalentim atenuiranom cjepivom MMR. Atenuirani soj i ���� ���� �� ����� �� ���������� =��� � ��!�#��� � � ����� &��+��Z[>� ��� � � ��� ��� ����%������ � &��������� ��#��� ����� ��� ��������� ����� ��� � ��� ����� ���� !��������� �� ����� ������������!����� �� ��� �� ��� �� ��� �� � ��� !�� !� ���� �� �� ����������� ��������� ��������neposredne preosjetljivost nakon ingestije jaja (urtikarija, Quinckeov edem, bronhospazam, anafilaksija). MMR��������� ��!������!�� �#���������!����� ����� ������ ��noglobulin !��� ����!� :� ������ �#�� ������������� �������� ���� �!������� �!����� ���� ����������������� � ����� ������ ���� � ����$� M-H� � #����� � *��%�� �� ����� ���� ��������reakcije, ali i atenuirane ili abortivne slike febrilne bolesti s osipom 7-12 dana po cijepljenju =������>�� ��������� ������������� �� =�������� ��� ����>�� ���� ��������� ��������� � �!�����$� #����(crljenac) unutar 30 dana od cijepljenja.

U razdoblju od 1993-1998. u nas se pojavilo 95-ero djece sumnjivo na postvakcinalni ����������������tis koji se javio unutar 30 dana od revakcinacije MMR-om. U 45-ero je iz likvora izoliran virus mumpsa. Dodatno je 23 uzorka testirano RT-PCR metodom (reverse transcriptase-polymerase chain reaction) i u 15 je dokazana RNA vakcinalnog soja mumpsa L-Zagreb,� � �!��� ������� �� ��� �� !��� �� �� �� �� � J� �� �� �� ���� ������� �-,� �������prethodno pozitivnoj kulturi (26> � ����� � �!���������� ������������ ��!��� ����� 3���������zavoda za javno zdravstvo od 1993-4HHJ������������������������� �#�������������� ��

Page 119: Hitna Stanja u Alergologiji

119

����� ��� ��� ����� !�� �� ����� !��� ���$� ���� ���� ���������� ����������� �� � � &����projcjenama soj L-Zagreb na svakih 1000-3000 podijeljenih doza uzrokuje postvakcinalni meningoencefalitis. HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIP B Konjungirana Hib cjepiva nisu do sada povezana niti sa kakvim ozbiljnijim nuspojavama, osim blagih lokalnih reakcija i subfebriliteta. 6�$�������<"���9���$���6���3$6�$� 7�<�"��5"��"�$� Osim BCG-����� �� ����������������� �� �� ����!�������!����#����� ��������sve vakcine���� �!�����������������������#��������������������!�����������������������posjetu i u svakoj kombinaciji ako je potrebno. Treba jedino paziti da broj injekcija ne bude ������������������ ���������#����� ��������!��������! ������������� ������osti daju se vremenski odvojeno za barem 4-M� � �!��� � ������ ��� � ����� �� ��� � ������ �� �� ���ponavlja mora biti najmanje 4 tjedna, a za OPV���#�� ��� ��M� � �!��� � �� ���� ����� �������npr. DTP ili MMR, smije se dati istodobno s OPV, o istom posjetu, ali ne u daljnjih 30 dana zbog rizika provokacijskog postvakcinalnog polia. Ukoliko se MMR i Var ne daju ����!������ ��������� �� ��������� �$� ��� ����� 4� ���� � .� ���� � �������� �� �� �!������� ��� �� ���������������������!%�������!���������� �������!je se stalo. C������7�)���<�"��5"��"�� -��������� ��������� �� �� ��� �� �� ���� � � � ���� ��� 4D:55-400.000 djece. One ��� ����� ������������ ��������� ���� ��������� �����!������� �� �#�� ����� ���� ���� ����� ����manje konzistentna vremenska povezanost s cijepljenjem, bez kauzalnog dokaza. Infektivne komplikacije su postvakcinalni spontani i provokacijski poliomijelitis uz +&"� �� ���������� ���������� �� **� � (��� ����� ������ ������ �� ������� ���������� �������������������� ����������� �� �� ���� �������� ���� ���� �!����� ������� ���� �� ��� � �� !��� ���� � �.���� ��� �� ������������ �������!�����$��#����������������-neuritis i Guillain-Barré-ov sindrom. Imunološki posredovane komplikacije odnose se na akutne neuropatije i poliradikuloneuropatije koje se� ��!�� �� �� ��� �� �� ������!��� �������� ���� !������ �� � ��%�hiperimuniziranih osoba. Uz cijepljenje MMR, HBV, IPV, Hib i Var� ������� ��������� ����������-��������niti konzistentno vremenski vezane neurološke nuspojave. .�! �������� ���%�� ���� ��#����urološke nuspojave vremenski vezane uz cijepljenje �������$��������=���!������������������������$����������-hiporesponsivni napad, konvulzije, encefalopatija), ali je kauzalnost nerazjašnjena. S neurološkog aspekta dijete se ��:�� ��,�(�!� ako ima �!�!�'�u encefalopatiju (hipoksiju, ishemiju, preboljelu infekciju, epilepsiju pod kontrolom) i ako je prošlo najmanje :� ������ �!� ���������� ! ������ �� ������� ������ �� ���� ����$� �������$� ������� �Progresivne encefalopatije su kontraindikacija za cijepljenje. U � �$����� ��������������������� ������� ����� ����������� �� ��������� ������������ �� ���� ��������� ������� ���

∗ Prema: Kreth HW. Workshop – Impfungen und ZNS. 25. Jahrestagung der Gesellschaft für Neuropädiatrie, Graz, 14-15. 10. 1999.

Page 120: Hitna Stanja u Alergologiji

120

��������� �������%������� ���������� ���������������;;7-u, infantilni spazmi i Reyov sindrom. &����������� ������������������������rološke upadljivosti u potencijalnog cjepljenika i �����#���� ������!� ���� ��� ����!� ��� �� �� ��� �� � � ��������� ��������� ������� ��� 9� ����� �D�budnost (upadljivo miran - upadljivo nemiran), motorika (hiper - hipo), pogled (zuri - ne fiksira) i sluh (hiperreakcija - hiporeakcija). �����$"�����73��"�"���C�5"���8���"�<�"��5"��" -�� ��� � ��� �� ��!� ������ ��� ����� �!��������� ���� �� ����� ���������� ���� ���#����znatan broj nuspojava cijepljenja. ����� �������!������������������� ����� �.������ ne treba uzimati igle deblje od 5�M��=847>���!#���!�8@� �� ��������� ������ ����������$��!� ��������� ��������������������������������#�������������� ������������������ � ���#�����������������������������������!������� ��$� ����� !�� #�� ���� !�ine. Nakon kratke aspiracije cjepivo se ubrzigava �!���� ����� ��������� ������� !������ ������ ������ �� ��� ��� � ��� ����� ����� ������ �����pravcem kojim je ubodena. Prije cijepljenja uputno je djetetu dati gutljaj-!�����%�������������J@6���%������������jer se pokazalo da se tim jednostavnim postupkom plakanje (stres) djeteta nakon injekcije ����������% ��=38). U SAD se još primjenjuju lokalne kreme s lidokainom, rashladni sprejevi i razne nefarmakološke metode za lakše podnošenje cijepljenja (39). Tijekom posjeta ili kod �%���������� ���� ���������������� ��������!����45��C���������������� � ���������������ili 5-45��C�������������� � �,���������� �������� ����������������������������� ���������unaprijed ordinirati zajedno jedan i drugi analgoantipiretik. Paracetamol se ponavlja po potrebi svakih 4-6 h, a ibuprofen 6-G� $ � ����� ���������� ��%������ ��������� ��F�����sindroma (varicella – salicilati) analgoantipiretsku (pre)medikaciju uz cijepljenje Var treba ���������������������������������������izbjegavati još 6 tjedana.

Page 121: Hitna Stanja u Alergologiji

121

)�/ ���� ���%�(�,����&�,'����.���,�( ,�&,��0(����� 1

Cjepivo Doza i put primjene

Nuspojava Postupak

DTwP 0,5 ml im.

U do 80% djece u prvih 24 h: lokalna reakcija (crvenilo, otok, bol), nemir, temperatura do 40,5°C

�����������=������������ ��cijepljenja), oblozi, pojenje

rijetko: ����#����������������� �I� unutar 48 h: T> 40,5°C; unutar 9G�$D�$����������-hiporesponsivni napad; perzistentno plakanje>3h; unutar 3 dana: konvulzije

skidati temperaturu (fizikalno, paracetamol, ibuprofen); hospitalizacija

vrlo rijetko, unutar 7 dana: encefalopatija

hospitalizacija

DTaP 0,5 ml im. reakcije u do 10% djece paracetamol po potrebi

DT, Td 0,5 ml. im. �������������� �������������temperature

oblozi, paracetamol po potrebi

OPV 2 kapi-0,5 ml per os

postvakcinalni polio u zdravog kontakta bez aktivne imunosti, cjepljenika i imunokompromitiranog; ��������� ���������������%���traume (injekcije) do 30 dana po cijepljenju

virus u stolici 4-6 tj.: prati ruke nakon mijenjanja pelena; ne OPV ako dolazi u kontakt s imunokompromitiranom osobom; ne davati i.m. injekcije 30 dana po cijepljenju

IPV 0,5 ml im./sc.

lokalna reakcija

oblozi

MMR 0,5 ml sc.

lokalna reakcija; nakon 7-12 dana temperatura (5-15%) prolazni osip (5%) 1-5 dana; konvulzije; prolazna mialgija par dana - par mjeseci; prolazni artritis; prolazna trombocitopenija

oblozi, paracetamol po potrebi; ��� ����������!��%�!��:� �������cijepljenja

Hib 0,5 ml im.

lokalna reakcija, subfebrilitet

oblozi. paracetamol

HBV 10 µg im. (0-19 g.)

lokalna reakcija, subfebrilitet, glavobolja

oblozi, paracetamol

Var 0,5 ml im.

lokalna reakcija, temperatura, osip lokalno ili generalizirano; ��%������������������������u kontakata

oblozi, paracetamol; izbjegavati konta����������� ����!�����!��������imunokompromitiranim osobama

Page 122: Hitna Stanja u Alergologiji

122

TABLICA 2. �!���&����&�(��!�,������&!���&������,������&�,'����.���,�( ,�&,��0(������ 1

Cjepivo Kontraindikacija Nije prava kontraindikacije 0�,�(���������:����!�1

�(���

kontraindikacije

anafilaksija na sastojke cjepiva; ���!� ��������#������ �� ����������������������I imunodeficijencija (:�����,�(���)

blage do umjerene lokalne reakcije; blaga bolest sa subfebrilitetom; primanje antibiotika; konvalescencija; nedonošenost (doze, indikacije iste); ��!���������#������������I alergija na penicilin (i u obitelji)

DTwP/DTaP

unutar 48 h: t >�95�@\���$���������� -hiporesponsivni napad, perzistentno plakanje > 3 h; unutar 3 dana: konvulzije; unutar 7 dana: encefalopatija

T < 40,5°C; obiteljska anamneza konvulzija ili sindroma iznenadne smrti !� �������

OPV

������� �������%�������������3�"-om; ���!����� ���� ���������!����� �������%����������I ��!��%��Y

dojenje; proljev

IPV

anafilaksija na neomicin ili streptomicin; ��!��%��Y

MMR

anafilaksija na jaje ili neomicin; ��!��%�I imunodeficijencija; imunoglobulin primljen unutar zadnja 3 mj.

n��������������������� ����� � � ili neomicin; tuberkuloza ili pozitivni Mantoux, Mantoux istog dana; ��!��%��� ��������%����kontakta; imunodefic� ����������������� � �����%����������I infekcija HIV-om

Hib nepoznate

HBV

teška rekacija na timerosal (Hg-antiseptik u sastavu cjepiva); alergijska reakcija na pekarski kvasac

��!��%�

Page 123: Hitna Stanja u Alergologiji

123

LITERATURA: 1. Koslap-Petraco M: Immunizations, u: Fox JA, ed.: Primary Health Care Of Children, St.

Louis: 1997, str. 158-186. 2. Ramsay ME, Miller E, Ashworth LAE, Coleman TJ, Rush M, Waight PA. Adverse events

and antibody response to accelerated immunization in term and preterm infants. Arch Dis Child 1995; 72:230-232.

3. Botham SJ, Isaacs D. Incidence of apnoea and bradycardia in preterm infants following triple antigen immunization. J Paediatr Child Health 1994; 30:533-535.

4. McIntosh EDG. Immunisation: hepatitis A and hepatitis B vaccines. In: Isaacs D, Moxon ER, eds. A Practical Approach to Pediatric Infectious Diseases. London: Churchill Livingstone, 1996:571-577.

5. Lau Y-L, Tam AYC, Ng KW, Tsoi NS, Lam B, Lam P, Yeung CY. Response of preterm infants to hepatitis B vaccine. J Pediatr 1992; 121:962-965.

6. Narodne Novine 1994; broj 23: str. 661-669. 7. Narodne Novine 1999; broj 62: str. 2437-2442. 8. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Recommended

Childhood Immunization Schedule – United States, January-December 1999. Pediatrics 1999:103:182-185.

9. Zipp F, Weil JG, Einhäupl KM. No increase in demyelinating diseases after hepatitis B vaccination. Nat Med 1999; 5:964-965.

10. Tilzey AJ. Hepatitis B vaccine boosting: the debate continues. Lancet 1995; 345:1000-1001.

11. Richter D. Indikacije za primjenu hum����� ������������ � ! �� � � !��� � 3��������proljetna pedijatrijska škola, Split, 14-18. 4. 1997. Paediatr Croat 1997; 41 (suppl 1): 49-53.

12. Popovic T, Wharton M Wenger D, McIntyre L, Wachsmuth IK. Are we ready for diphteria? A report from the Diphteria Diagnostic Workshop, Atlanta, 11 and 12 July 1994. J Infect Dis 1995; 171:765-767.

13. Rabinovich R, Robbins A. Pertussis vaccines: a progress report. JAMA 1994; 271:68-69. 14. Herzig P, Hartmann C, Fischer D, Weil J, von Kries R, Giani G, Schroten H, Wirsing von

König CH. Pertussis complications in Germany - 3 years of hospital based surveillance during the introduction of acellular vaccines. Infection 1998; 26: 227-231.

15. McAuliffe JS, Wadland WC. Pertussis vaccination. Am Fam Physician 1988; 37:231-235. 16. The Australian College of Paediatrics Policy Statement. Contraindications to immunization

against pertussis.J Paediatr Child Health 1994; 30: 310-311. 17. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. The relationship

betwewwn pertussis vaccine and central nervous system sequelae: continuing assessment. Pediatrics 1996; 97:279-281.

18. Siegrist CA. Vaccination strategies for children with specific medical conditions: a paediatrician’s viewpoint. Eur J Pediatr 1997; 156: 899-904.

19. Greco D, Salmaso S, Mastrantonio P et al. A controlled trial of two acellular vaccines and one whole-cell vaccine against pertussis. Progetto Pertosse Working Group. N Engl J Med 1996; 334: 341-348.

20. Schmitt HJ, Wirsing von König CH, Neiss A et al. Efficacy of acellular pertussis vaccine in early childhood after household exposure. JAMA. 1996; 275: 37-41.

21. Überall MA, Stehr K, Cherry JD et al. Severe adverse events in a comparative efficacy trial in Germany in infants receiving either the Lederle/Takeda acellular pertussis component DTP (DTaP) vaccine, the Lederle whole-cell component DTP (DTP) or DT vaccine. The Pertussis Vaccine Study Group. Dev Biol Stand 1997; 89:83-89.

Page 124: Hitna Stanja u Alergologiji

124

22. Schmitt HJ, Schuind A, Knuf M et al. Clinical experience of a tricomponent acellular pertussis vaccine combined with diphtheria and tetanus toxoids for primary vaccination in 22,505 infants. J Pediatr 1996; 129: 695-701.

23. Strebel PM, Ion-Nedelcu NI, Baughman Al, Sutter RW, Cochi SL. Intramuscular injections within 30 days of immunization with oral poliovirus vaccine: a risk factor for vaccine-associated paralytic poliomyelitis. N Engl J Med 1995;332:500-506.

24. Strebel PM, Sutter RW, Pallansch MA, Cochi SL. Intramuscular injections and vaccine-associated poliomyelitis. N Engl J Med 1995; 333:334.

25. Croatian National Institute of Public Health. Croatian Health Service Yearbook 1996, page 211. Zagreb, 1997.

26. P������ *�� �����%-7�� �� 1�� K����%� (�� ��������� ��� *�#���� � � �!������������� ��� ���virus isolated from the cerebrospinal liquor of children with postvaccinal aseptic meningitis. Foruth International Forum on Global Vaccinology. Dubrovnik, 30 Sep-3 Oct 1999. Abstracts, p. 33.

27. Peltola H, Rod TO, Jonsdottir K et al. Life-threatening Haemophilus influenzae infections in Scandinavia: a five-country analysis of the incidence and the main clinical and bacteriologic characteristics. Rev Infect Dis 1990; 12: 707-715.

28. Decker MD, Edwards KM, Bradley R at al. Comparative trial in infants of four conjugate Haemophilus influenzae type b vaccines. J Pediatr 1992; 120: 184-189.

29. Madore DV. Impact of immunization on Haemophilus influenzae type b disease. Infectious Agents and disease 1996; 5:8-20.

30. Zerboni L, Nader S, Aoki K, Arvin AM. Analysis of the persistence of humoral and cellular immunity in children and adults immunized with varicella vaccine. J Infect Dis 1998; 177: 1701-1704.

31. Izurieta HS, Strebel PM, Blake PA. Postlicensure effectiveness of varicella vaccine during an outbreak in a child care center. JAMA 1997; 278: 1495-1499.

32. Johnson CE, Stancin T, Fattlar D, Rome LP, Kumar ML. A long-term prospective study of varicella vaccine in healthy children. Pediatrics 1997; 100: 761-766.

33. Sauerbrei A, Prager J, Hengst U, Zintl F, Wutzler P. Varicella vaccination in children after bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 1997; 20: 381-383.

34. �����%� ��� ������ P�� *�$�� ���%� ��� (��������-P����� "�� ? ����%� * � ������������� ������������U3,"��Z�:M5V����������������$����������, �?� �� �" ��� �4HHMI�44GD�4M8-164.

35. &�����%�(��"�!��� �� ���������%�Q��? ����%�* � ����������3,"��� �$�!����$� ������ ?� �� �" ��� �4HH@I�44JD�4MJ-172.

36. Pichichero M, Latiolais T, Bernstein D et al. Vaccine antigen interactions after a combination DTaP/PRP-T vaccine in two-, four- and six.month-old infants. Pediatr Infect Dis J 1997; 16:863-870.

37. Schmitt HJ, Zepp F, Muschenborn S, et al. Immunogenicity and reactogenicity of a Haemophilus influenzae type B tetanus conjugate vaccine when administered separately or mixed with concomitant diphteria-tetanus-toxoid and acellular pertussis vaccine for primary and for booster immunizations. Eur J Pediatr 1998; 157:208-214.

38. Lewindon PJ, Harkness L, Lewindon H. Randomised controlled trial of sucrose by mouth for the relief of infant crying after immunization. Arch Dis Child 1998; 78:453-456.

39. Reis EC, Jacobson RM, Tarbell S, Weniger BG. Taking the sting out of shots: control fo vaccination-associated pain and adverse reactions. Pediatr Ann 1998; 27:375-386.

Page 125: Hitna Stanja u Alergologiji

125