Summary of database
Summary of databaseClue and cueProblem ListInitial
DiagnosisPlanning
DiagnosisTerapiMonitoringEdukasi
Tn. Legimah, 67MRS11 September 2014 Keluhan utama:
BAB hitam seperti petis
RPS :
Pasien datang dari UGD dengan keluhan BAB hitam seperti petis
sudah 5 hari ini, dari kemarin BAB sudah 4 kali, sebanyak kurang
lebih segelas aqua tiap BAB, disertai nafsu makan menurun dan badan
lemas sudah sebulan ini, mliyur (+). Mual (+),muntah (-), sesak
(-), nyeri perut bagian kanan atas dirasa sudah lama
Buang air kecil normal berwarna kuning terakhir 3 jam yang lalu
Tidak batuk pilek
RPD:
Hipertensi (-). Diabetes melitus (-)
muntah dan berak darah (-)
RP.Sos : Sering minum jamu pegel linu beli sendiri ditoko
Makan tidak teratur
RPK : -
Pemeriksaan fisik :
KU: lemah GCS 456 Vital Sign( T: 130/80 mmHg N: 90x/mnt t:
36.6oC RR: 29 x/mnt BB: 50kg Akral hangat Kepala : Mata : Reflek
cahaya (+/+), konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-/-) Telinga
: dbN Hidung : dbN Mulut : Bibir kering, lidah tengah kotor (-),
lidah tremor (-) Leher : Pembesaran kelenjar (-),Retraksi
suprasternal (-). Thoraks : Pulmo Inspeksi : Bentuk dada normal,
simetris, pergerakan dada simetris Palpasi : Pergerakan nafas
simetris (D/S), Stem fremitus dbN Perkusi : Sonor (Pulmo D/S),
batas pulmo/hepar ICS V (D) Auskultasi : Suara nafas vesikular, Rh
(-/-), Wh (-/-) Cor Inspeksi : Pulsasi precordial (-), Pulsasi
epigastrium (-), Iktus cordis tidak tampak Palpasi : Iktus cordis
tidak teraba, tidak kuat angkat, tidak ada penjalaran, thrill (-)
Perkusi : Batas kiri ICS V MCL (S)
Batas kanan ICS IV PSL (D) Auskultasi : S1 dan S2 tunggal,
reguler, bising (-). Abdomen Inspeksi : Tampak flat Palpasi :
Supel, nyeri tekan epigastrium (+), undulasi (-), Lien tak teraba
Perkusi : Tympani, shiffting dullnes (-) Auskultasi : Peristaltik
usus (+) normal Ekstremitas : oedem (-/-), akral hangat,
Pemeriksaan Lab. Hb: 7,1
Lekosit: 13.200
Hematokrit: 21,0 % Eritrosit: 2.310.000
Trombosit: 234.00
SGOT: 22
SGPT: 20
Kreatinin: 1,4
BUN: 23
Melena dari kemarin 4 kali
Lethargia sebulan ini
Anorexia
Pusing
Riwayat minum jamu
Hb 7.1 HCT : 21,0
Eritrosit: 2.310.000
Leukosit:13.200
SGOT: 22
SGPT: 20
Kreatinin: 1,4
BUN: 23
melena leukositosis lethargia
Anemia
1. 1 Melena et causa non varises
DD
2. Gastritis erosif3. Ulkus pepticum4. Stress Ulcer5. Robekan
mallory weis6. Keganasan1.2 Melena et causa sirosis hepatis
1.1 Anemia et causa perdarahan1.2 Anemia defiensi besi
Hemostasis Lengkap
Elektrolit Lengkap (Na, K, Cl)
Endoskopi
USG abdomen
foto thorax -Darah lengkapHapusan darah tepi
- -
Non farmakologis:
-Diet makanan
-Stop jamu pegel linu
Bed rest
Farmakologis:
Infus nacl
Tranfusi prc 1 kolf/hari sampai hb 8-9
Ceftriaxon inj 2x1
Transamin inj 3x1
Ranitin inj 2x1
Ondancetron inj 3x1
Vit K inj 3 x1
Anatsyd syr 3x1
Tranfusi prc 1 Kondisi Klinis pasien dan keluhan
Vital sign - GCS -TD -nadi
-RR Produksi urin
Menjelaskan penyakit kepada keluarga Menjelaskan pemeriksaan
yang akan dilakukan kepada keluarga Menjelaskan pentingnya untuk
menjaga agar pasien tetap beristirahat Menjelaskan pentingnya untuk
meminum obat Menjelaskan efek samping dari tindakan pengobatan
Menjelaskan komplikasi dari tindakan yang dilakukan Menjelaskan
prognosis
