Hướng dẫn Ghi danh Mở rộng năm 2019 - HealthPartners...ng Hàng . năm: Việc ghi danh mở rộng hàng năm sẽ diễn ra từ. ngày 29 tháng 10 . đế. n 5 gi. ờ

Hướng dẫn Ghi danh Mở rộng năm 2019

1

Hướng dẫn Ghi danh Mở rộng năm 2019 của Polaris Ghi danh Mở rộng Hàng năm: Việc ghi danh mở rộng hàng năm sẽ diễn ra từ ngày 29 tháng 10 đến 5 giờ chiều ngày 09 tháng 11 năm 2018, giờ CST.

Ghi danh Mở rộng BẮT BUỘC: Nếu quý vị là nhân viên có Vợ/Chồng sống phụ thuộc đã ghi danh trong Chương trình Y tế của quý vị thì PHẢI hoàn thành Ghi danh Mở rộng năm 2019 trong Workday. Như vậy có nghĩa là các Nhân viên hiện đã ghi danh ở các Mức Bảo hiểm Nhân viên + Vợ/chồng hoặc Gia đình PHẢI hoàn thành Ghi danh Mở rộng năm 2019 trong Workday.

Ghi danh Mở rộng Tùy chọn: Chỉ các nhân viên đã ghi danh ở Mức Bảo hiểm Nhân viên hoặc Nhân viên + Con muốn thay đổi các lựa chọn quyền lợi và/hoặc người phụ thuộc hiện tại cần hoàn thành Ghi danh Mở rộng 2019 trong Workday. Nhân viên có các mức bảo hiểm này không hoàn thành ghi danh mở rộng trước 5 giờ chiều CST ngày 09 tháng 11 năm 2018 sẽ được chuyển tất cả các lựa chọn quyền lợi và những người phụ thuộc được bảo hiểm tại thời điểm 31 tháng 12 năm 2018 sang năm 2019.

Đây là thời điểm duy nhất trong năm mà quý vị có thể thay đổi các lựa chọn quyền lợi mà không cần trải qua một sự kiện trong đời đủ điều kiện. Sau khi ghi danh mở rộng, quý vị sẽ không thể thực hiện thay đổi trước ngày 01 tháng 01 năm 2020, trừ khi quý vị trải qua sự kiện trong đời đủ điều kiện (ví dụ như sinh con, kết hôn, ly hôn v.v...) như được nêu ở trang 12.

Xin lưu ý: Những thay đổi thiết kế chương trình có thể áp dụng (ví dụ: tăng mức khấu trừ, phí tự trả, phí bảo hiểm, v.v ...) sẽ áp dụng ngay cả khi quý vị chọn chuyển sang lựa chọn quyền lợi hiện tại theo mặc định.

Tôi cần làm những gì? Quá trình ghi danh rất đơn giản – hãy thực hiện theo các bước sau:

Hướng dẫn Ghi danh Mở rộng năm 2019 Hướng dẫn này liệt kê các lựa chọn và vạch ra cách thức hoạt động của các chương trình.

Quyết định những quyền lợi quý vị muốn cho năm 2019.

Hiểu rõ các vấn đề sau và hoàn thành Ghi danh Mở rộng năm 2019:

Ghi danh Mở rộng BẮT BUỘC: Nếu quý vị là nhân viên có Vợ/Chồng sống phụ thuộc đã ghi danh trong Chương trình Y tế của quý vị thì PHẢI hoàn thành Ghi danh Mở rộng năm 2019 trong Workday. Như vậy có nghĩa là các Nhân viên hiện đã ghi danh ở các Mức Bảo hiểm Nhân viên + Vợ/Chồng hoặc Gia đình PHẢI hoàn thành Ghi danh Mở rộng năm 2019 trong Workday.

Ghi danh Mở rộng Tùy chọn: Chỉ các nhân viên đã ghi danh ở Mức Bảo hiểm Nhân viên hoặc Nhân viên + Con muốn thay đổi các lựa chọn quyền lợi và/hoặc người phụ thuộc cần hoàn thành Ghi danh Mở rộng năm 2019 trong Workday.

Điều quan trọng là hiểu được các tùy chọn của quý vị và các kết quả của quyết định quý vị đưa ra. Hãy nhớ liên hệ với bộ phận Nhân sự nếu có bất kỳ thắc mắc hay mối quan ngại nào.

2

3

1

2

Những nội dung đi kèm Bảng Chú giải Thuật ngữ .............................................................................................................................. 3 Giới thiệu về các Chương trình của Quý vị .................................................................................................. 3 Tổng quan về Quyền lợi năm 2019............................................................................................................... 4 Giới thiệu về Chương trình High Deductible/HSA ........................................................................................ 6 Giới thiệu về Tài khoản Chi tiêu Linh hoạt .................................................................................................... 8 So sánh Tài khoản Miễn Thuế ...................................................................................................................... 9 Phí Bảo hiểm Chương trình Y tế của Quý vị .............................................................................................. 10 Tóm tắt Quyền lợi năm 2019 ...................................................................................................................... 11 Quyền lợi Nha khoa của Quý vị .................................................................................................................. 12 Quyền lợi Bổ sung của Nhân viên Tính Đủ điều kiện nhận Quyền lợi ....................................................... 13 Thay đổi Lựa chọn của Quý vị .................................................................................................................... 14 Destination Healthy ..................................................................................................................................... 15 Danh mục Đối tác Quyền lợi ....................................................................................................................... 16

3

Bảng Chú giải Thuật ngữ Dưới đây là một số thuật ngữ phổ biến để giúp quý vị hiểu rõ các quyền lợi về chăm sóc sức khỏe của mình khi đọc về các quyền lợi năm 2019.

Thuật ngữ Định nghĩa

Đồng bảo hiểm: Tỷ lệ phần trăm các dịch vụ được bảo hiểm mà quý vị phải trả bằng tiền của mình sau khi đạt tới mức khấu trừ hàng năm. Đối với hầu hết các dịch vụ trong mạng lưới thì tỷ lệ này là 20%.

Mức khấu trừ: Số tiền quý vị phải trả cho các dịch vụ được bảo hiểm trước khi đồng bảo hiểm có hiệu lực cho năm chương trình. Mức khấu trừ hàng năm của gia đình hoạt động khác nhau tùy thuộc vào việc quý vị ghi danh vào chương trình y tế nào. Xem tổng quan quyền lợi.

Giải thích về các Quyền lợi (EOB):

EOB cho quý vị biết chương trình y tế chi trả cho các khoản chi phí nào và quý vị chi trả cho các khoản chi phí nào.

Tối đa Trọn đời: Quyền lợi tiền tối đa mà mỗi hội viên sẽ nhận được cho các khoản chi phí phát sinh trong suốt cuộc đời của mình.

Tiền Xuất túi Tối đa:

Số tiền tối đa quý vị sẽ phải trả trong một năm chương trình. Khoản này bao gồm khoản khấu trừ, đồng bảo hiểm và các đơn thuốc của quý vị. Hãy coi số tiền này là "tình huống xấu nhất" của quý vị cho một năm chương trình. Tiền xuất túi tối đa của gia đình hoạt động khác nhau tùy thuộc vào việc quý vị ghi danh vào chương trình y tế nào.

Mạng lưới Nhà cung cấp: Nhóm các bác sĩ, phòng khám và bệnh viện đã ký hợp đồng với chương trình y tế để cung cấp các dịch vụ chất lượng với chi phí hợp lý. Chọn các nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe trong mạng lưới giúp đảm bảo rằng quý vị sẽ nhận được quyền lợi tối đa mà chương trình y tế mang lại.

Tài khoản Tiết kiệm Y tế (HSA): Một khoản tiết kiệm trước thuế dự kiến giúp quý vị tiết kiệm các khoản chi phí chăm sóc sức khỏe hiện tại hoặc tương lai.

Tài khoản Chi tiêu Linh hoạt (FSA):

Một tài khoản trước thuế mà quý vị lập với chủ sử dụng lao động của mình để dành tiền riêng cho các khoản chi phí đủ điều kiện. Có sẵn dưới dạng tài khoản chăm sóc sức khỏe tiêu chuẩn hoặc tài khoản chăm sóc người phụ thuộc (chăm sóc vào ban ngày).

Giới thiệu về các Chương trình của Quý vị Các chương trình HealthPartners giúp quý vị dễ dàng có được chăm sóc y tế chất lượng cao mà quý vị đáng được hưởng ở mức chi phí phải chăng. Dù quý vị có chọn Chương trình Deductible hay Chương trình High Deductible/HSA, quý vị có phạm vi bảo hiểm trên toàn quốc mà không yêu cầu quý vị chọn nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe chính. Cần tìm một bác sĩ hay bệnh viện? Thật dễ dàng! Hãy truy cập healthpartners.com/polaris để gặp các bác sĩ và nhà cung cấp chăm sóc khác trong mạng lưới của quý vị. Hoặc, quý vị có thể gọi cho Bộ phận Dịch vụ Hội viên HealthPartners, Thứ Hai đến Thứ Sáu, 7 giờ sáng đến 7 giờ chiều CT, theo số 952-883-5000 hoặc 800-883-2177.

4

Tổng quan về Quyền lợi năm 2019 Chi phí Chăm sóc Sức khỏe, Phí bảo hiểm và Thiết kế Chương trình Các chi phí cho kế hoạch của năm 2018 có xu hướng cao hơn thực tế trong năm 2018. Căn cứ vào các yêu cầu thanh toán từ đầu năm cho tới nay và mức tăng trong quý 4 của các năm trước, chúng tôi dự kiến rằng chi phí cho kế hoạch năm 2018 đến hết năm sẽ cao hơn 10% so với năm 2017. Đối với năm 2019, chúng tôi dự kiến chi phí y tế liên quan đến các nhân viên hiện tại sẽ tăng trên 11%. Polaris cam kết cung cấp bảo hiểm quyền lợi liên tục cho các nhân viên và gia đình của họ, và mặc dù Polaris chi trả hầu hết các chi phí chương trình y tế, chi phí bảo hiểm vẫn tiếp tục tăng, việc này cần có sự chia sẻ chi phí liên tục giữa Polaris và nhân viên. Khi thiết kế lập chương trình, Polaris đã xem xét các số liệu thị trường bên ngoài, hoạt động yêu cầu thanh toán và xu hướng chi phí dự báo. Chúng tôi cam kết duy trì việc chọn các lựa chọn quyền lợi để tạo ra giá trị tổng thể tốt nhất, đồng thời vẫn giữ được chi phí thấp ở mức có thể cho quý vị. Đối với năm 2019, mức khấu rừ và tiền xuất túi sẽ không tăng. Sẽ có một số thay đổi về tỷ lệ tùy theo kế hoạch và loại bảo hiểm mà quý vị ghi danh. Ngoài ra, đối với năm 2019, chúng tôi sẽ cung cấp 4 loại bảo hiểm, bao gồm Nhân viên, Nhân viên + Vợ/Chồng, Nhân viên + Con và Gia đình. Bên cạnh thay đổi này, phụ phí đối với vợ/chồng cũng không còn áp dụng trong năm 2019. Các yêu cầu và ưu đãi chăm sóc sức khỏe của Destination Healthy sẽ vẫn không đổi đối với năm 2019. Ưu đãi dành cho những người theo chương trình Deductible sẽ tiếp tục là khoản bù trừ phí bảo hiểm tối đa một lần là $250 cho một cá nhân/$500 cho một gia đình. Đối với những người theo chương trình High Deductible, Polaris sẽ tiếp tục tài trợ HSA với mức ưu đãi tối đa là $250 cho một cá nhân/$500 cho một gia đình, sớm nhất có thể sau khi HealthPartners xác nhận rằng các yêu cầu đã được đáp ứng. Polaris tiếp tục giám sát chặt chẽ các số liệu yêu cầu thanh toán và xu hướng thị trường, và điều chỉnh các kế hoạch nếu cần thiết. Ngoài ra, Polaris tìm cách giữ các chi phí của kế hoạch trong mức kiểm soát và tiếp tục tập trung vào việc duy trì một gói tổng thưởng tổng thể cạnh tranh. Chúng tôi khuyến khích quý vị dành thời gian xem xét các lựa chọn để xác định lựa chọn nào là tốt nhất cho mình và gia đình. THAY ĐỔI QUAN TRỌNG TRONG NĂM 2019: Yêu cầu Ghi danh Mở rộng trong Workday Ghi danh Mở rộng BẮT BUỘC: Nếu quý vị là nhân viên có Vợ/Chồng sống phụ thuộc đã ghi danh trong Chương trình Y tế của quý vị thì PHẢI hoàn thành Ghi danh Mở rộng năm 2019 trong Workday. Như vậy có nghĩa là các Nhân viên hiện đã ghi danh ở các Mức Bảo hiểm Nhân viên + Vợ/Chồng hoặc Gia đình PHẢI hoàn thành Ghi danh Mở rộng năm 2019 trong Workday. Ghi danh Mở rộng Tùy chọn: Chỉ các nhân viên đã ghi danh ở Mức Bảo hiểm Nhân viên hoặc Nhân viên + Con muốn thay đổi các lựa chọn quyền lợi và/hoặc người phụ thuộc cần hoàn thành Ghi danh Mở rộng năm 2019 trong Workday. Nhân viên có các mức bảo hiểm này không hoàn thành ghi danh mở rộng trước 5 giờ chiều CST ngày 09 tháng 11 năm 2018 sẽ được chuyển tất cả các lựa chọn quyền lợi và những người phụ thuộc được bảo hiểm tại thời điểm 31 tháng 12 năm 2018 sang năm 2019. Lưu ý đối với cả hai Chương trình Y tế • Chăm sóc phòng ngừa được bảo hiểm ở mức 100%. • Đối với các lần khám không phòng ngừa, quý vị phải tự trả toàn bộ chi phí cho đến khi đạt tới mức khấu trừ của quý vị.

Khi đã đạt tới mức khấu trừ của quý vị, quý vị sẽ chi trả 20%. • Các loại thuốc kê đơn cai thuốc lá được bảo hiểm ở mức 100%. • Đồng bảo hiểm là 20% đối với hầu hết các dịch vụ trong mạng lưới. • Một khi quý vị đạt tới mức xuất túi tối đa hàng năm, cả hai chương trình sẽ chi trả 100% dịch vụ được bảo hiểm cho

thời gian còn lại trong năm.

5

Tổng quan về Quyền lợi - Tiếp the Các Lựa chọn Bảo hiểm của Chương trinh Y tế của quý vị Trong hướng dẫn này, các chương trình và mức bảo hiểm được trình bày cùng với loại phí bảo hiểm tương ứng. Quý vị chi trả phần chia sẻ của mình bằng tiền trước thuế thông qua các khoản khấu trừ lương. Khi Ghi danh Mở rộng trong Workday, quý vị phải điền đầy đủ Thông tin Sức khỏe: Câu hỏi xác nhận về thuốc lá ở phần tình trạng sử dụng thuốc lá. Sau đó khi chọn Mức Bảo hiểm Y tế, quý vị phải chọn tình trạng sử dụng thuốc lá của vợ/chồng mình (nếu áp dụng) như nêu dưới đây. Nếu chọn chương trình y tế Polaris, quý vị chọn một trong 4 mức bảo hiểm sau: • Chỉ riêng Nhân viên • Nhân viên + Vợ/Chồng không sử dụng thuốc lá • Nhân viên + Vợ/Chồng có sử dụng thuốc lá • Nhân viên + Con cái • Gia đình + Vợ/Chồng không sử dụng thuốc lá • Gia đình + Vợ/Chồng có sử dụng thuốc lá Hiểu được Mức khấu trừ Hàng năm của Gia đình • Mức khấu trừ hàng năm của gia đình hoạt động khác nhau tùy thuộc vào việc quý vị ghi danh vào chương trình y

tế nào: Chương trình Deductible o Khi một người đạt tới mức khấu trừ hàng năm của cá nhân, chương trình sẽ bắt đầu chi trả cho cá nhân đó

(được gọi là đồng bảo hiểm). o Sau khi các thành viên khác trong gia đình đạt tới mức khấu trừ hàng năm còn lại của gia đình, chương trình sẽ

bắt đầu chi trả khoản đồng bảo hiểm cho tất cả các thành viên trong gia đình được bảo hiểm. Chương trình High Deductible/HSA o Cần phải đạt đủ toàn bộ mức khấu trừ hàng năm của gia đình trước khi một người bất kỳ trong gia đình bắt đầu

được chương trình bảo hiểm chi trả cho các khoản chi phí không phòng ngừa. Các Thay đổi/Lưu ý dành riêng cho Chương trình High Deductible/HSA: • Mức khấu trừ sẽ vẫn là $1.600 một cá nhân/$3.200 một gia đình cho tất cả những người ghi danh. • Tiền xuất túi tối đa sẽ vẫn là $4.350 một cá nhân/$8.700 một gia đình. • Polaris sẽ tiếp tục tài trợ cho HSA với mức $250 một cá nhân/$500 một gia đình cho những người nhận được ưu đãi

theo chương trình Destination Healthy. Khoản đóng góp này sẽ được tính vào giới hạn đóng góp hàng năm của quý vị. • Các giới hạn đóng góp hàng năm HSA tăng nhẹ lên mức $3.500 một cá nhân/ $7.000 một gia đình, cho phép quý vị

dành riêng số tiền trước thuế cho các khoản chi phí chăm sóc sức khỏe đủ điều kiện. • Nếu quý vị 55 tuổi trở lên, quý vị có tùy chọn đóng góp thêm $1.000 vào HSA của mình. • Polaris sẽ thanh toán phí duy trì hàng tháng cho Tài khoản Tiết kiệm Y tế của quý vị nếu quý vị ghi danh vào Chương

trình High Deductible. • FSA sử dụng hạn chế cho các khoản chi phí nhãn khoa và nha khoa có sẵn với chương trình này. • Một số loại thuốc kê đơn phòng ngừa được bảo hiểm ở mức 100%. • Phụ phí Vợ/Chồng được hủy bỏ và Mức bảo hiểm y tế dành cho Nhân viên + Vợ/Chồng được bổ sung. Các Thay đổi/Lưu ý dành riêng cho chương trình Deductible: • Mức khấu trừ sẽ vẫn là $1.200 một cá nhân/$2.400 một gia đình cho tất cả những người ghi danh. • Tiền xuất túi tối đa sẽ vẫn là $4.350 một cá nhân/$8.700 một gia đình. • Ưu đãi chương trình Destination Healthy là một khoản bù trừ phí bảo hiểm một lần. Số tiền ưu đãi sẽ là $250 một cá

nhân/$500 một gia đình. • Polaris sẽ không thanh toán phí duy trì hàng tháng cho Tài khoản Tiết kiệm Y tế của quý vị, trừ khi quý vị ghi danh vào Chương trình High Deductible.

• FSA chăm sóc sức khỏe tiêu chuẩn có sẵn cùng chương trình này. • Phụ phí Vợ/Chồng được hủy bỏ và Mức bảo hiểm y tế dành cho Nhân viên + Vợ/Chồng được bổ sung.

6

Tổng quan về Quyền lợi - Tiếp theo Tài khoản Chi tiêu Linh hoạt (FSA) IRS chưa công bố các giới hạn đóng góp năm FSA 2019, nhưng chúng tôi sẽ cung cấp thêm thông tin sau khi có công bố. Trong Hướng dẫn Ghi danh Mở rộng năm 2019 của quý vị có các Giới hạn đối với Tài khoản Chi tiêu Linh hoạt năm 2018 của quý vị. • Nếu quý vị có FSA chăm sóc sức khỏe hoặc chăm sóc người phụ thuộc (chăm sóc vào ban ngày) vào năm 2018, hãy

nhớ nộp mọi yêu cầu bồi thường năm 2018 cho HealthPartners để được hoàn trả trước ngày 31 tháng 3 năm 2019. • Tất cả các chi phí thuốc không kê đơn (over-the-counter, OTC) sẽ cần có đơn thuốc từ bác sĩ của quý vị mới đủ điều

kiện được hoàn trả. Chương trình Nha khoa • Mức khấu trừ sẽ vẫn là $25 một cá nhân/$75 một gia đình cho tất cả những người ghi danh. • Chi phí xuất túi tối đa vẫn sẽ là $1.500 một người một năm theo dương lịch. • Bảo hiểm Chỉnh nha (chỉ áp dụng với trẻ) em sẽ vẫn ở mức tối đa trọn đời là $1.500 cho một trẻ em.

Giới thiệu về Chương trình High Deductible/HSA Các Dữ kiện HSA Chính Chỉ những người ghi danh vào Chương trình High Deductible/HSA Plan mới đủ điều kiện được nhận một Tài khoản Tiết kiệm Y tế (Health Savings Account, HSA). Đây là do quy định của IRS cho phép số tiền quý vị tiết kiệm trong HSA có được lợi thế về thuế khi quý vị sử dụng tiền cụ thể cho các khoản chi phí liên quan đến chăm sóc sức khỏe. Tiền trong HSA của quý vị thuộc về quý vị và quý vị có thể sử dụng tiền trong tài khoản đó năm này qua năm khác cho các khoản chi phí chăm sóc sức khỏe đủ điều kiện cho quý vị và những người phụ thuộc của quý vị. Nếu quý vị nhận được ưu đãi của chương trình Destination Healthy, Polaris sẽ tài trợ số tiền tối đa mỗi năm là $250 một cá nhân/$500 một gia đình. Khoản đóng góp này sẽ được tính vào giới hạn đóng góp hàng năm của quý vị. Kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2019, Polaris Industries Inc. sẽ không thanh toán phí duy trì hàng tháng cho Tài khoản Tiết kiệm Y tế của quý vị nếu quý vị không ghi danh vào Chương trình Sức khoẻ High Deductible. Tài khoản Tiết kiệm Y tế của quý vịt (HSA) là tài sản riêng mà quý vị phải giữ gìn. Xin lưu ý rằng không có giới hạn về thời gian cho việc tiêu tiền trong tài khoản của quý vị. Quý vị có thể thanh toán các chi phí y tế hợp lệ và có thể tiếp tục sử dụng thẻ ghi nợ Mastercard® Optum Bank để truy cập các tài khoản. 1. Ghi danh tham gia HSA

• Quý vị có thể thực hiện đóng góp cho một HSA nếu quý vị được ghi danh vào Chương trình High Deductible, không được yêu cầu bồi thường với tư cách là người phụ thuộc trên tờ khai thuế của một người khác và không được ghi danh vào Medicare.

2. Thiết lập tài khoản của quý vị • Polaris có một sắp xếp HSA ưu tiên được thiết lập với Optum Bank, Inc., cho phép quý vị đóng góp vào tài khoản

của mình thông qua các khoản khấu trừ tiền lương trước thuế. • Bằng cách ghi danh vào Chương trình High Deductible lúc ghi danh mở rộng, một HSA sẽ được tự động tạo ra

cho quý vị tại Optum. Quý vị không phải bỏ tiền vào tài khoản, mà nó sẽ được thiết lập và sẵn sàng nếu/khi quý vị chọn bỏ tiền vào đó.

7

Giới thiệu về HSA – Tiếp theo 3. Đóng góp vào tài khoản của quý vị

• Quý vị có tùy chọn chuyển khoản bất kỳ quỹ HSA hiện có vào HSA Optum của mình. • Quý vị được tự do thực hiện các đóng góp trước thuế vào HSA của mình trong suốt năm thông qua các khoản

khấu trừ tiền lương. • Tiền của quý vị được gửi vào một tài khoản mang tên của quý vị, tại đó khoản tiền này được hưởng lãi suất miễn

thuế, cũng giống như Tài khoản Hưu trí Cá nhân (Individual Retirement Account, IRA). • Các giới hạn đóng góp IRS cho năm 2019 là $3.450 một cá nhân/$6.900 một gia đình. Mọi khoản tiền góp vào

Polaris sẽ được tính vào các giới hạn đóng góp hàng năm này. • Nếu quý vị 55 tuổi trở lên, quý vị có thể đóng góp thêm $1.000 vào tài khoản HSA của mình. Có thể chọn tùy

chọn này trong lúc ghi danh mở rộng hoặc giữa năm trong Workday. • Polaris khuyến khích quý vị gửi tiền vào HSA của mình. Mỗi đô la quý vị gửi vào HSA sẽ giảm một đô la trong

tiền lương chịu thuế của quý vị. Điều này có nghĩa là quý vị đóng thuế ít hơn! • Quý vị có thể bắt đầu, dừng, hoặc thay đổi khoản đóng góp của mình vào bất kỳ thời điểm nào trong năm.

4. Sử dụng tài khoản của quý vị

• Các quỹ HSA của quý vị có thể được sử dụng để chi trả cho các khoản chi phí chăm sóc sức khỏe đủ điều kiện mà quý vị và những người phụ thuộc của quý vị phải gánh chịu.

• Các khoản bồi hoàn chỉ được chi trả nếu số dư tài khoản HSA còn đủ tiền. • Với HSA Optum của mình, quý vị có thể tiếp cận các quỹ của mình bằng thẻ ghi nợ. • IRS khuyến cáo quý vị nên giữ lại tất cả biên lai cho các mục đích thuế và lưu giữ hồ sơ chính xác.

Quý vị có thể sử dụng HSA của mình để chi trả cho các khoản chi phí này

• Đồng bảo hiểm – các phần hóa đơn y tế được quý vị chi trả, chứ không phải chương trình y tế • Chăm sóc sức khỏe định kỳ và viện phí — các lần khám tại phòng khám của bác sĩ, phẫu thuật, chụp X-quang,

xét nghiệm, đơn thuốc • Chăm sóc nha khoa — lấy cao răng, trám, mão răng, chụp X-quang • Chăm sóc thị lực — khám mắt, kính mắt, kính áp tròng • Khấu trừ — theo hợp đồng gia đình, cần phải đạt đủ toàn bộ mức khấu trừ hàng năm của gia đình trước khi

một người bất kỳ trong gia đình bắt đầu được chương trình bảo hiểm chi trả cho các khoản chi phí không phòng ngừa.

• Các mục thuốc không kê đơn (OTC) không thuộc phạm vi y tế, bao gồm cả trang thiết bị như nạng, các thiết bị chẩn đoán như máy đo đường huyết và que thử, và thuốc OTC được bác sĩ của quý vị kê đơn. Các thuốc OTC không kê đơn là các thuốc không đủ điều kiện được thanh toán.

Cũng có thể sử dụng các quỹ HSA cho các điều trị thay thế hoặc phòng ngừa thường không được các chương trình y tế bảo hiểm, bao gồm:

• Phẫu thuật LASIK • Các dịch vụ chỉnh hình • Niềng răng • Bảo hiểm chăm sóc dài hạn • Thiết bị trợ thính

Để xem lại tất cả các chi phí y tế HSA đủ điều kiện, hãy đăng nhập vào Optumbank.com. Xin lưu ý rằng có thể áp dụng một số loại thuế tiểu bang. Khoản đóng góp và thu nhập HSA tại Alabama, California và New Jersey bị đánh thuế. Nếu sống ở một trong những tiểu bang này, quý vị có thể phải báo cáo lợi tức và các khoản thu nhập từ đầu tư của mình. Liên hệ cố vấn thuế của quý vị để biết thêm thông tin. 5. Tiết kiệm quỹ HSA của quý vị • Thậm chí quý vị không phải sử dụng HSA của mình mỗi năm — quý vị có thể tiết kiệm tất cả cho các nhu cầu chăm

sóc sức khỏe trong tương lai và chi trả các chi phí y tế hiện tại bằng tiền mặt có trong tay • Số tiền chưa sử dụng sẽ được chuyển qua mỗi năm và là của quý vị ngay cả khi quý vị rời khỏi Polaris. • Tài khoản của quý vị tăng miễn thuế, và những lần quý vị rút tiền chi trả cho các chi phí chăm sóc sức khỏe đủ điều

kiện cũng được miễn thuế.

8

Giới thiệu về Tài khoản Chi tiêu Linh hoạt Các Dữ kiện FSA Chính Một Tài khoản Chi tiêu Linh hoạt (Flexible Spending Account, FSA) là tài khoản quý vị thiết lập để dành tiền riêng cho các chi phí đủ điều kiện. Tiền quý vị tiết kiệm được trong FSA của mình được lấy từ phiếu lương trên cơ sở trước thuế, nghĩa là quý vị đóng thuế ít hơn! Quý vị có thể chọn đóng một FSA chăm sóc sức khỏe, FSA chăm sóc người phụ thuộc (chăm sóc vào ban ngày) hoặc cả hai. Quý vị không phải ghi danh vào chương trình y tế hoặc nha khoa Polaris để tận dụng một FSA. Nhà cung cấp FSA của chúng tôi là HealthPartners.

Quan trọng là lập kế hoạch kỹ càng các quỹ FSA hàng năm của quý vị vì quý vị sẽ mất bất kỳ số tiền nào còn lại trong FSA của mình khi kết thúc năm dương lịch. Các yêu cầu bồi thường cần phải phát sinh trước ngày 31 tháng 12 của năm chương trình và nộp để được hoàn trả trước ngày 31 tháng 3 của năm tiếp theo. Nếu quý vị có một FSA với HealthPartners trong năm 2018, hãy nhớ rằng các yêu cầu bồi thường phát sinh trong năm phải được nộp cho HealthPartners để được hoàn trả trước ngày 31 tháng 3 năm 2019. IRS chưa công bố các giới hạn đóng góp năm 2019, nhưng chúng tôi sẽ cung cấp thêm thông tin sau khi có công bố. Trong Hướng dẫn Ghi danh Mở rộng năm 2019 của quý vị có các Giới hạn đối với Tài

khoản Chi tiêu Linh hoạt năm 2018 của quý vị. FSA Chăm sóc Sức khỏe FSA Chăm sóc sức khỏe có giới hạn đóng góp hàng năm là $2.650. Có hai cách để nhận tiền từ FSA chăm sóc sức khỏe của quý vị sau khi quý vị đã chi trả một khoản chi phí y tế đủ điều kiện. Để có danh sách cập nhật nhất về các khoản chi phí đủ điều kiện, hãy đăng nhập vào trang healthpartners.com/polaris

1. Nộp yêu cầu bồi thường tự động — Nếu chi phí y tế của quý vị là ở một nhà cung cấp hoặc nhà thuốc trong mạng lưới, yêu cầu bồi thường được tự động gửi đến HealthPartners để xử lý. Nếu quý vị có bất kỳ trách nhiệm thanh toán từ khoản chi phí đó, phần yêu cầu bồi thường của quý vị được tự động gửi đến FSA của quý vị để được hoàn trả. Quý vị không cần phải làm gì! Khi quý vị sử dụng HealthPartners, quý vị sẽ được tự động ghi danh vào quy trình nộp yêu cầu bồi thường tự động, trừ khi quý vị chọn không tham gia.Ghi danh gửi tiền bồi hoàn trực tiếp giúp việc sử dụng FSA thậm chí còn dễ dàng hơn. Tiền quý vị nhận lại sẽ chuyển trực tiếp vào tài khoản ngân hàng của quý vị mà không cần kiểm tra hay đến ngân hàng. hoặc nếu chi phí của quý vị không do phòng khám hay nhà thuốc trong mạng lưới chi trả, quý vị có thể nộp yêu cầu bồi thường qua thư hoặc fax. Mẫu yêu cầu bồi thường có trên mạng tại healthpartners.com/polaris hoặc có sẵn bằng cách gọi đến Bộ phận Dịch vụ Hội viên theo số 952-883-5000 hoặc 800-883-2177.

Quý vị có thể sử dụng FSA chăm sóc sức khỏe của mình để chi trả cho các khoản chi phí này:

• Đồng bảo hiểm – các phần hóa đơn y tế được quý vị chi trả, chứ không phải chương trình y tế • Chăm sóc sức khỏe định kỳ và viện phí — các lần khám tại phòng khám của bác sĩ, phẫu thuật, chụp X-quang,

xét nghiệm, đơn thuốc • Chăm sóc nha khoa — lấy cao răng, trám, mão răng, chụp X-quang • Chăm sóc thị lực — khám mắt, kính mắt, kính áp tròng • Các mục thuốc không kê đơn (OTC) không thuộc phạm vi y tế, bao gồm cả trang thiết bị như nạng, các thiết bị

chẩn đoán như máy đo đường huyết và que thử, và thuốc OTC được bác sĩ của quý vị kê đơn. Các thuốc OTC không kê đơn là các thuốc không đủ điều kiện được thanh toán.

FSA Chăm sóc Sức khỏe Sử dụng Hạn chế (FSA Sửa đổi) Đối với những người ghi danh vào Chương trình High Deductible/HSA, quý vị có thể muốn cân nhắc một FSA Sử dụng Hạn chế kết hợp được với HSA của mình. Theo các quy định IRS, FSA Sử dụng Hạn chế có thể được sử dụng với HSA của quý vị chỉ để chi trả cho các chi phí nha khoa và nhãn khoa. FSA Chăm sóc Sức khỏe Sử dụng Hạn chế có giới hạn đóng góp hàng năm là $2.650.

Các yêu cầu bồi thường FSA Sử dụng Hạn chế cần được nộp bằng thủ công (không có nộp yêu cầu bồi thường tự động). Khi quý vị có chi phí nhãn khoa hoặc nha khoa đủ điều kiện, hãy đăng nhập vào healthpartners.com/polaris để tải mẫu yêu cầu bồi thường về. Quý vị cũng có thể nhận các mẫu yêu cầu bồi thường qua bưu điện hoặc gọi đến Bộ phận Dịch vụ Hội viên. Sau khi quý vị hoàn tất mẫu yêu cầu bồi thường, hãy gửi cho HealthPartners qua thư hoặc qua fax để xử lý (địa chỉ và số fax ở trên mẫu).

9

Giới thiệu về FSA – Tiếp theo FSA Chăm sóc Người phụ thuộc (Chăm sóc vào Ban ngày) FSA Chăm sóc Người phụ thuộc tách riêng khỏi FSA Chăm sóc Sức khỏe và có quy định khác nhau. • FSA Chăm sóc Người phụ thuộc có giới hạn đóng góp hàng năm là $5.000 ($2.500 nếu quý vị kết hôn và nộp tờ

khai thuế riêng). • Các yêu cầu bồi thường Chăm sóc Người phụ thuộc cần được nộp bằng thủ công (không có nộp yêu cầu bồi

thường tự động). Hãy truy cập healthpartners.com/polaris để tải mẫu yêu cầu bồi thường về. • Các khoản bồi hoàn cho các yêu cầu bồi thường chăm sóc người phụ thuộc chỉ được chi trả cho các dịch vụ đã

được cung cấp. • Các khoản bồi hoàn chỉ được chi trả nếu số dư FSA chăm sóc người phụ thuộc có đủ tiền.

So sánh Tài khoản Miễn Thuế So sánh các Tùy chọn Tiết kiệm Vui lòng tham khảo biểu đồ dưới đây để so sánh các tùy chọn HSA và FSA của quý vị đối với các giới hạn kinh phí, chuyển qua và các yêu cầu tham gia chương trình. Các khoản đóng góp cho tất cả chương trình được thực hiện trước thuế thông qua khấu trừ tiền lương.

IRS chưa công bố các giới hạn đóng góp năm FSA 2019, nhưng chúng tôi sẽ cung cấp thêm thông tin sau khi có công bố. Trong Hướng dẫn Ghi danh Mở rộng năm 2019 của quý vị có các Giới hạn

đối với Tài khoản Chi tiêu Linh hoạt năm 2018 của quý vị.

Các mức đóng góp vào Tài khoản Tiết kiệm Y tế IRS năm 2019 được nêu dưới đây.

Tài khoản Tiết kiệm Y tế (HSA)

Các Tùy chọn FSA

FSA Sử dụng Hạn chế

FSA Chăm sóc Sức khỏe

FSA Chăm sóc Người phụ thuộc (Chăm sóc vào

ban ngày)

Chỉ có ở Chương trình High Deductible/HSA

Chỉ có ở Chương trình High Deductible/HSA

Có ở Chương trình Deductible hoặc nếu quý

vị từ bỏ phạm vi bảo hiểm y tế

Có sẵn với mọi chương trình y tế hoặc nếu quý vị từ bỏ phạm vi bảo

hiểm y tế

Được sử dụng cho tất cả chi phí chăm sóc

sức khỏe*

Chỉ được sử dụng cho các chi phí nha khoa và

nhãn khoa

Được sử dụng cho tất cả chi phí chăm sóc

sức khỏe*

Được sử dụng cho các chi phí chăm sóc người

phụ thuộc (chăm sóc vào ban ngày)

Khoản đóng góp tối đa hàng năm là

$3.500 một cá nhân/ $7.000 một gia đình

Khoản đóng góp tối đa là $2.650 một năm

Khoản đóng góp tối đa là $2.650 một năm

Khoản đóng góp tối đa là $5.000

($2.500 nếu đã kết hôn và nộp tờ khai thuế riêng)

Số tiền chuyển qua từ năm này sang năm khác Số tiền không chuyển qua và bị thu hồi vào cuối mỗi năm dương lịch

Không có thời hạn đối với việc phát sinh hoặc nộp

yêu cầu bồi thường

Các yêu cầu bồi thường cần phải phát sinh trước ngày 31 tháng 12 của năm chương trình tương ứng và nộp trước ngày 31 tháng 3 của năm tiếp theo

*Các loại thuốc không kê đơn (OTC) không đủ điều kiện để được hoàn trả trừ khi thuốc được bác sĩ hoặc nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe của quý vị kê đơn.

10

Phí Bảo hiểm Chương trình Y tế của Quý vị Phí Bảo hiểm Y tế năm 2019 - Giảm phí do Không Hút thuốc

Thu nhập Cơ bản

Tùy chọn Chương trình Y tế

Bảo hiểm cho Nhân

viên


viên và Vợ/Chồng


viên và Con cái

Bảo hiểm cho Gia đình

$50K trở xuống Mức khấu trừ 55,38 pp 117,69 pp 108,00 pp 174,46 pp

High Deductible/HSA 30,92 pp 59,08 pp 54,46 pp 84,00 pp

$50,01K – $100K Mức khấu trừ 72,46 pp 153,69 pp 140,77 pp 217,85 pp


$100,01K trở lên Mức khấu trừ 94,15 pp 204,92 pp 187,85 pp 290,31 pp


Phí Bảo hiểm Y tế năm 2019 - Giảm phí một phần và Không giảm phí

Thu nhập Cơ bản

Tùy chọn Chương trình Y tế


viên Sử dụng thuốc lá


viên và Vợ/Chồng Nhân viên

HOẶC Vợ/chồng sử dụng thuốc lá một phần


viên và Vợ/Chồng

CẢ Nhân viên và Vợ/Chồng đều sử dụng

thuốc lá


viên và Con cái Sử dụng thuốc lá

Bảo hiểm gia đình Nhân viên

HOẶC Vợ.chồng có

sử dụng thuốc lá một

phần

Bảo hiểm Gia đình CẢ Nhân viên và

Vợ/Chồng đều sử dụng

thuốc lá

$50K trở xuống

Mức khấu trừ 127,85 pp 190,15 pp 262,62 pp 180,46 pp 246,92 pp 319,38 pp

High Deductible/HSA 71,08 pp 99,23 pp 139,38 pp 94,62 pp 124,15 pp 164,31 pp

$50,01K – $100K



$100,01K trở lên



Ghi chú: “pp” có nghĩa là mỗi phiếu lương

11

Tóm tắt Quyền lợi năm 2019 Sau đây là tổng quan về phạm vi bảo hiểm HealthPartners của quý vị. Để xem các điều khoản và điều kiện chính xác, hãy tham khảo các tài liệu chương trình của quý vị hoặc gọi đến Bộ phận Dịch vụ Hội viên HealthPartners theo số 952-883-5000 hoặc 800-883-2177.

Những Điểm nổi bật của Chương trình Y tế Chương trình Deductible HSA Rx Plus Preventive Danh sách một phần các dịch vụ được bảo hiểm Trong Mạng lưới Ngoài Mạng lưới Trong Mạng lưới Ngoài Mạng lưới

Khoản Khấu trừ và Xuất túi Tối đa Trọn đời Không giới hạn Không giới hạn

Khoản khấu trừ hàng năm $1.200 một cá nhân/

$2.400 một gia đình $2.400 một cá nhân/ $4.800 một gia đình

$1.600 một cá nhân/$3.200 một gia đình*

(*Các mức khấu trừ đối với gia đình cần phải đạt đủ trước khi bất kỳ quyền lợi không phòng ngừa nào được chi trả. Tất cả chi phí của các thành viên gia đình được bao trả đều được tính vào khoản khấu trừ đối với gia đình.)

Tiền xuất túi tối đa hàng năm



$4.350 một cá nhân/$8.700 một gia đình*

(*Khoản tự chi trả tối đa của gia đình cần phải đạt đủ trước khi chương trình chi trả 100%. Tất cả chi phí của

các thành viên gia đình được bảo hiểm tính vào số tiền tối đa gia đình tự chi trả).

Chăm sóc Sức khỏe Phòng ngừa Khám sức khỏe và khám mắt định kỳ Được bảo hiểm 100% 60% sau khi khấu trừ Được bảo hiểm 100% 60% sau khi khấu trừ

Chăm sóc trước sinh, sau sinh và dự phòng cho trẻ dưới một tuổi Được bảo hiểm 100% 60% sau khi khấu trừ Được bảo hiểm 100% 60% sau khi khấu trừ Tiêm chủng Được bảo hiểm 100% 60% sau khi khấu trừ Được bảo hiểm 100% 60% sau khi khấu trừ

Các Lần khám tại Phòng khám Bệnh tật hoặc chấn thương 80% sau khi khấu trừ 60% sau khi khấu trừ 80% sau khi khấu trừ 60% sau khi khấu trừ

Chăm sóc sức khỏe tâm thần/hóa chất 80% sau khi khấu trừ 60% sau khi khấu trừ 80% sau khi khấu trừ 60% sau khi khấu trừ Vật lý trị liệu, trị liệu cơ năng và âm ngữ trị liệu 80% sau khi khấu trừ 60% sau khi khấu trừ 80% sau khi khấu trừ 60% sau khi khấu trừ

Chăm sóc chỉnh hình (chỉ dành cho bệnh cơ xương khớp) 80% sau khi khấu trừ 60% sau khi khấu trừ 80% sau khi khấu trừ 60% sau khi khấu trừ Thuốc tiêm chống dị ứng Được bảo hiểm 100% 60% sau khi khấu trừ 80% sau khi khấu trừ 60% sau khi khấu trừ

Chăm sóc Thuận tiện Phòng khám thuận tiện (phòng khám lẻ), eVisit (dv khám từ xa) 80% sau khi khấu trừ 60% sau khi khấu trừ 80% sau khi khấu trừ 60% sau khi khấu trừ

Chăm sóc Khẩn cấp Chăm sóc cần thiết khẩn cấp tại một phòng khám chăm sóc hoặc

trung tâm y tế khẩn cấp 80% sau khi khấu trừ 60% sau khi khấu trừ 80% sau khi khấu trừ 60% sau khi khấu trừ Chăm sóc khẩn cấp tại một bộ phận ER của bệnh viện 80% sau khi khấu trừ 80% sau khi khấu trừ 80% sau khi khấu trừ 80% sau khi khấu trừ

Xe cấp cứu 80% sau khi khấu trừ 80% sau khi khấu trừ 80% sau khi khấu trừ 80% sau khi khấu trừ Chăm sóc Nội trú tại Bệnh viện

Bệnh tật hoặc chấn thương 80% sau khi khấu trừ 60% sau khi khấu trừ 80% sau khi khấu trừ 60% sau khi khấu trừ Chăm sóc sức khỏe tâm thần/hóa chất 80% sau khi khấu trừ 60% sau khi khấu trừ 80% sau khi khấu trừ 60% sau khi khấu trừ

Chăm sóc Ngoại trú Các thủ thuật ngoại trú theo lịch 80% sau khi khấu trừ 60% sau khi khấu trừ 80% sau khi khấu trừ 60% sau khi khấu trừ

Chụp MRI và CT ngoại trú 80% sau khi khấu trừ 60% sau khi khấu trừ 80% sau khi khấu trừ 60% sau khi khấu trừ Thiết bị Y tế Lâu dài

Thiết bị Y tế Lâu dài và các bộ phận giả 80% sau khi khấu trừ 60% sau khi khấu trừ 80% sau khi khấu trừ 60% sau khi khấu trừ Những Điểm nổi bật về Nhà thuốc Chương trình Deductible Chương trình High Deductible/HSA Danh sách một phần các dịch vụ được bảo hiểm Các nhà thuốc tham gia Các nhà thuốc

không tham gia Các nhà thuốc tham gia Các nhà thuốc không tham gia

Nhà thuốc Bán lẻ - Danh sách Thuốc Kê toa Ưu tiên (cấp tối đa là 34 ngày hoặc 3 chu kỳ thuốc uống tránh thai)

Thuốc gốc từ Danh sách Thuốc quý vị chi trả 20% (tối thiểu $15/tối đa $40) 60% sau khi khấu trừ 80% sau khi khấu trừ 60% sau khi khấu trừ

Biệt dược từ Danh sách Thuốc quý vị chi trả 20% (tối thiểu $30/tối đa $70) 60% sau khi khấu trừ 80% sau khi khấu trừ 60% sau khi khấu trừ

Các loại thuốc không có trong Danh sách Thuốc quý vị chi trả 25% (tối thiểu $45/tối đa $120) 60% sau khi khấu trừ 80% sau khi khấu trừ 60% sau khi khấu trừ

Nhà thuốc Bán lẻ - Danh sách Thuốc Kê toa Dự phòng (cấp tối đa là 34 ngày)

Thuốc Kê toa Gốc Dự phòng từ Danh sách Thuốc Không có Không có Được bảo hiểm 100% 60% sau khi khấu trừ Thuốc Kê toa Biệt dược Dự phòng từ Danh sách Thuốc Không có Không có Được bảo hiểm 100% 60% sau khi khấu trừ

Đặt thuốc qua Bưu điện HealthPartners - Danh sách Thuốc Kê toa Ưu tiên (cấp tối đa là 102 ngày hoặc 3 chu kỳ thuốc uống tránh thai) Thuốc gốc từ Danh sách Thuốc quý vị chi trả 20%

(tối thiểu $30/tối đa $80) Không Bảo hiểm 80% sau khi khấu trừ Không Bảo hiểm Biệt dược từ Danh sách Thuốc quý vị chi trả 20%

(tối thiểu $60/tối đa $140) Không Bảo hiểm 80% sau khi khấu trừ Không Bảo hiểm Các loại thuốc không có trong Danh sách Thuốc quý vị chi trả 25% (tối thiểu

$90/tối đa $240) Không Bảo hiểm 80% sau khi khấu trừ Không Bảo hiểm

12

Quyền lợi Nha khoa của Quý vị Duy trì sức khỏe bao gồm việc chăm sóc răng và nướu răng của quý vị. Thường xuyên kiểm tra sức khỏe có thể ngăn chặn các vấn đề về răng nghiêm trọng và giúp quý vị tránh được điều trị tốn kém và đau đớn. Chương trình Nha khoa cung cấp cho quý vị phạm vi bảo hiểm toàn diện cần thiết nhằm giúp quý vị duy trì sức khỏe răng miệng tốt. Để biết thêm thông tin về Chương trình Nha khoa, hãy truy cập www.polarisbenefits.com. Nhấp vào “Chương trình Nha khoa” bên dưới mục các Chương trình Quyền lợi. Lựa chọn nha khoa Polaris cung cấp là Delta Dental. Nếu quý vị chọn tham gia, quý vị có thể chọn từ hai mức bảo hiểm:

• Nhân viên • Nhân viên + Gia đình

Quý vị có thể chọn một mức bảo hiểm khác cho các quyền lợi nha khoa ngoài quyền lợi quý vị chọn cho quyền lợi y tế. Phí Bảo hiểm Nha khoa

Cá nhân Phí bảo hiểm năm 2019

Cá nhân $12,84/tháng $5,93 pp

Gia đình $25,68/tháng $11,85 pp

Chương trình Nha khoa Cá nhân Chi tiết

Mức khấu trừ: Mỗi người/mỗi gia đình

$25/$75 mỗi năm bảo hiểm

Tối đa Hàng năm:

$1.500 mỗi người được bảo hiểm,

mỗi năm dương lịch (không áp dụng đối với

chỉnh nha)

Chỉnh nha (chỉ dành cho trẻ em) $1.500 tối đa trọn đời

100% Quyền lợi 80% Quyền lợi 50% Quyền lợi

• Khám răng miệng trong khoảng thời gian 6 tháng

• Điều trị dự phòng (bao gồm cả nha chu) trong khoảng thời gian 6 tháng

• Chụp X-quang khoang miệng trong khoảng thời gian 36 tháng

• Chụp X-quang cánh cắn trong khoảng thời gian 12 tháng

• Điều trị bằng Florua trong khoảng thời gian 6 tháng (chỉ dành cho trẻ dưới 14 tuổi)

• Niềng răng (chỉ dành cho trẻ dưới 19 tuổi)

• Trám răng (chỉ dành cho trẻ dưới 16 tuổi)

Xin lưu ý: Khoản khấu trừ không áp dụng cho các dịch vụ này.

• Điều trị khẩn cấp để giảm đau • Phục hồi amalgam

(trám bạc) • Phục hồi nhựa (trám trắng) • Tiêm thuốc điều trị • Mão thép không gỉ

(chỉ dành cho trẻ dưới 19 tuổi) • Điều trị tủy răng

(bao gồm cả lấy tủy) • Nhổ răng

(phẫu thuật và không phẫu thuật)

• Phẫu thuật răng miệng (bao gồm cả gây mê toàn thân, nếu cần thiết)

• Nha chu (không phẫu thuật) trong khoảng thời gian 24 tháng

• Nha chu (phẫu thuật) trong khoảng thời gian 36 tháng

• Chỉnh sửa hàm răng • Sửa và trám lại cầu răng

• Mão* (bao gồm cả sửa và trám lại) • Mặt dán* (bao gồm cả sửa và trám lại) • Hàm răng*+ (toàn phần và một

phần) • Thuật chỉnh răng (tối đa trọn đời $1.500 riêng cho mỗi trẻ phụ thuộc được bảo hiểm) *Giới hạn thay thế 5 năm +thay thế răng được nhổ trước ngày có hiệu lực không được bảo hiểm

13

Quyền lợi Bổ sung của Nhân viên Chương trình 401(k) Ghi danh mở rộng có thể là thời điểm tốt để xem xét lại việc tham gia 401(k) của quý vị và ghi danh hoặc tăng các khoản đóng góp của quý vị. Đối với năm 2018, số tiền đóng góp tối đa là $18.500 và những người trên 50 tuổi có lựa chọn thực hiện đóng góp thêm $6.000 vào các khoản đóng góp "bắt kịp". IRS chưa công bố các giới hạn đóng góp năm 2019, nhưng chúng tôi sẽ cung cấp thêm thông tin sau khi biết. Lời nhắc nhở là các tính năng chính của chương trình này là: • Các khoản đóng góp phù hợp vào tiền tiết kiệm của quý vị (Polaris góp $1 cho mỗi $1 quý vị tiết kiệm được trong chương trình lên tối đa 5%).

• Quý vị được lợi 100% ngay lập tức từ khoản đóng góp của mình cũng như các khoản đóng góp phù hợp được Polaris ký gửi

• Chương trình cung cấp hơn 20 tùy chọn đầu tư được quản lý chuyên nghiệp • Quý vị có thể đầu tư tối đa 25% khoản đóng góp vào chứng khoán Polaris • Quý vị tiết kiệm số tiền trước thuế và lợi nhuận tăng miễn thuế Nhân thọ, Khuyết tật và Bệnh Hiểm nghèo Các quyền lợi bảo hiểm nhân thọ, khuyết tật và bệnh hiểm nghèo của quý vị không thuộc ghi danh mở rộng. Các lựa chọn năm 2018 hiện tại của quý vị sẽ chuyển sang năm sau. Hãy gặp đại diện Nhân sự của quý vị nếu quý vị cần thông tin về các quyền lợi này, bao gồm cả việc ghi danh hoặc thực hiện thay đổi.

Tính Đủ điều kiện nhận Quyền lợi Tính Đủ điều kiện nhận Quyền lợi Quý vị đủ điều kiện được nhận hầu hết các quyền lợi nếu: • Quý vị là nhân viên toàn thời gian (theo định nghĩa của cải cách chăm sóc sức khỏe), được hưởng lương hoặc là nhân

viên làm việc theo giờ thường xuyên có công việc đã lên lịch và sẵn sàng làm việc. • Quý vị đã thoả mãn thời gian chờ đợi:

o Nhân viên được hưởng lương: ngày đầu tiên trong tháng sau ngày thuê o Nhân viên theo giờ: ngày đầu tiên trong tháng sau khi kết thúc 60 ngày làm việc tích cực toàn thời gian

thường xuyên. Quý vị cũng có thể ghi danh cho những người phụ thuộc đủ điều kiện của mình, bao gồm: • Vợ/chồng, theo quy định của luật tiểu bang hiện hành. • Con dưới 26 tuổi, bao gồm cả con riêng, con nuôi, con quý vị nhận nuôi hoặc trẻ được sắp xếp trong chương trình

nhận con nuôi chờ nhà ở của quý vị, và trẻ mà quý vị được yêu cầu cung cấp bảo hiểm y tế theo Lệnh Hỗ trợ Y tế cho Trẻ em Đủ điều kiện (Qualified Medical Child Support Order - QMCSO).

• Trẻ ở bất kỳ độ tuổi nào nếu chúng bị khuyết tật về tâm thần hoặc thể chất, không có khả năng tự lực và phụ thuộc tài chính vào quý vị. Quý vị phải cung cấp cho người quản lý yêu cầu bồi thường bằng chứng thỏa đáng về tình trạng khuyết tật của con mình, bằng chi phí của quý vị, trong vòng 30 ngày kể từ ngày con quý vị đủ 26 tuổi để tiếp tục được bảo hiểm (bằng chứng về tình trạng khuyết tật có thể được yêu cầu định kỳ để duy trì hiệu lực của phạm vi bảo hiểm y tế này).

• Các cháu ruột, do con của quý vị hiện vẫn là người phụ thuộc đủ điều kiện của quý vị sinh ra và cháu mà phần lớn tiền hỗ trợ tài chính của chúng là do quý vị trợ cấp đều phụ thuộc quý vị. Không có thành viên nào khác trong gia đình có đủ điều kiện được bảo hiểm ngay cả khi họ sống với quý vị và chỉ phụ thuộc vào quý vị để được hỗ trợ.

14

Thay đổi Lựa chọn của Quý vị Trong khi các lựa chọn quyền lợi quý vị đưa ra trong lúc ghi danh vẫn có hiệu lực cho cả năm, quý vị có thể thay đổi lựa chọn của mình trong một số tình huống, được gọi là "sự kiện trong đời đủ điều kiện." Nếu quý vị có một sự kiện trong đời đủ điều kiện như được trình bày dưới đây, quý vị có thể thực hiện thay đổi quyền lợi trong vòng 31 ngày kể từ ngày xảy ra sự kiện (90 ngày nếu sự kiện trong đời do sinh con hoặc nhận con nuôi). Khi quý vị có một sự kiện trong đời đủ điều kiện, quý vị có thể hoàn tất một Thay đổi Quyền lợi trong Workday. Quý vị có thể thực hiện thay đổi đối với các quyền lợi y tế, nha khoa và FSA ngoài lúc ghi danh mở rộng chỉ khi quý vị có bất kỳ sự kiện trong đời đủ điều kiện sau đây: • Kết hôn • Sinh con hoặc nhận con nuôi • Ly thân, ly hôn, huỷ hôn hợp pháp • Vợ/chồng hoặc người phụ thuộc qua đời • Người phụ thuộc mất tư cách đủ điều kiện do đến tuổi tối đa hoặc trở nên đủ điều kiện được bảo hiểm thông qua chủ

sử dụng lao động riêng của họ hoặc của vợ/chồng họ • Vợ/chồng hoặc người phụ thuộc của quý vị bắt đầu đi làm hoặc bỏ việc • Việc thay đổi tình trạng việc làm từ toàn thời gian sang bán thời gian hoặc bán thời gian sang toàn thời gian của quý vị,

vợ/chồng hoặc người phụ thuộc của quý vị Lựa chọn mới có hiệu lực kể từ ngày thay đổi tình trạng hoặc mất quyền lợi bảo hiểm, bất kể thời điểm nào đến sau. Ghi danh do Sự kiện Medicaid/CHIP: Nếu quý vị hoặc những người phụ thuộc đủ điều kiện của quý vị chưa ghi danh tham gia Chương trình, quý vị có thể ghi danh bản thân và những người phụ thuộc đủ điều kiện của quý vị vào Chương trình nếu: (a) quý vị hoặc những người phụ thuộc của quý vị mất quyền lợi bảo hiểm theo chương trình Medicaid hoặc chương trình bảo hiểm y tế của trẻ em (CHIP) của tiểu bang hoặc (b) quý vị hoặc những người phụ thuộc của quý vị đủ điều kiện được hỗ trợ phí bảo hiểm theo chương trình Medicaid hoặc CHIP của tiểu bang. Quý vị phải yêu cầu ghi danh trong vòng 60 ngày kể từ ngày diễn ra sự kiện Medicaid/CHIP. Vui lòng liên hệ Bộ phận Nhân sự để biết chi tiết. Thông tin Quan trọng về Chứng nhận Medicare Thường niên Phần D: Áp dụng nếu quý vị hoặc một trong những người phụ thuộc của quý vị tham gia Medicare hoặc được bảo hiểm theo Medicare trong khi quý vị vẫn là một nhân viên đang làm việc. Medicare cung cấp phạm vi bảo hiểm cho các loại thuốc kê đơn qua Medicare Phần D. Chương trình Y tế của Polaris Industries Inc. sẽ tiếp tục cung cấp phạm vi bảo hiểm thuốc kê đơn như một quyền lợi theo các chương trình này cho các nhân viên đang làm việc và những người phụ thuộc được bảo hiểm của họ. Phạm vi bảo hiểm của Polaris Industries Inc. được coi là 'phạm vi bảo hiểm vẻ vang', nghĩa là các quyền lợi thuốc kê đơn của các Chương trình Y tế của Polaris Industries Inc. cung cấp phạm vi bảo hiểm ít nhất là tốt bằng hoặc tốt hơn Medicare Phần D. Nếu quý vị hoặc một trong những người phụ thuộc của quý vị tham gia Medicare hoặc được bảo hiểm theo Medicare trong khi quý vị vẫn là một nhân viên đang làm việc, vui lòng in Giấy chứng nhận Phạm vi Bảo hiểm Vẻ vang và lưu vào hồ sơ của mình. Giấy chứng nhận Phạm vi Bảo hiểm Vẻ vang này sẽ cho phép quý vị và những người phụ thuộc của quý vị tham gia Medicare Phần D trong tương lai mà không phải trả phí ghi danh muộn. Trong thời gian làm việc của mình, quý vị có tùy chọn tiếp tục tham gia bảo hiểm thuốc kê đơn của mình qua Chương trình Y tế của Polaris Industries Inc. hoặc chọn Medicare Phần D. Tuy nhiên, nếu quý vị chọn Medicare Phần D, quý vị sẽ không đủ điều kiện tham gia vào Chương trình Y tế của Polaris Industries Inc. được chi trả cả bảo hiểm y tế và thuốc kê đơn. Vui lòng đọc kỹ tài liệu được gửi cho quý vị từ Medicare hoặc các nhà cung cấp Medicare Phần D khác trước khi đưa ra quyết định của mình. Tài liệu này cung cấp tóm tắt về các quyền lợi theo chương trình sức khỏe và phúc lợi Polaris. Tài liệu này không dự kiến đưa ra tư vấn và không cung cấp mọi chi tiết về chương trình. Mọi nỗ lực đã được thực hiện nhằm đảm bảo tính chính xác của tài liệu này. Tuy nhiên, nếu có bất kỳ khác biệt giữa tài liệu này và các tài liệu chương trình thực tế chi phối các chương trình thì các tài liệu chương trình sẽ kiểm soát trong mọi trường hợp.

15

Destination Healthy Tìm kiếm Đam mê. Chọn đúng Hướng đi.

Destination Healthy là một phần trong chương trình chăm sóc sức khỏe Healthy Benefits (các Quyền lợi Sức khỏe) nhằm cung cấp cho nhân viên và vợ/chồng họ một công cụ để giúp quý vị nhận thức được tình trạng và các nguy cơ sức khỏe của mình, hỗ trợ quý vị cải thiện và duy trì sức khỏe và phúc lợi của mình, cung cấp các chương trình và tài nguyên nhằm giúp quý vị hiểu được cách sống một cuộc sống khỏe mạnh. Healthy Benefits không chỉ giúp quý vị và vợ/chồng quý vị sống khỏe mạnh hơn mà còn thưởng tài chính cho quý vị khi làm được vậy. Các yêu cầu và quyền lợi của chương trình thay đổi hàng năm vì thế hướng dẫn chi tiết sẽ được cung cấp mỗi năm. Polaris không xem kết quả của quý vị. Các kết quả tổng hợp được cung cấp cho Polaris hàng năm về nguy cơ sức khỏe của nhóm đối tượng của chúng tôi để giúp chúng tôi đưa ra các quyết định về chương trình và kế hoạch phù hợp với nhu cầu của nhóm đối tượng. Các kết quả cá nhân hoàn toàn mang tính bảo mật.

Để nhận được một ưu đãi của chương trình Destination Healthy, các nhân viên và vợ/chồng được bảo hiểm phải hoàn tất sàng lọc sinh trắc học và đáp ứng (hoặc cải thiện*) tất cả bốn trên bốn chỉ dấu sinh trắc học hoặc hoàn tất lựa chọn thay thế hợp lý như lần khám phòng ngừa. *Chỉ những người đã hoàn tất sàng lọc cơ bản vào năm 2018 mới đủ điều kiện áp dụng chuẩn đo mức độ cải thiện. Các kết quả sàng lọc năm 2019 của quý vị sẽ quyết định việc liệu quý vị có được hưởng Ưu đãi của Chương trình Destination Healthy năm 2019 hay không.

Yếu tố nào được đo lường? Yếu tố Nguy cơ được Đo lường

Hướng dẫn Sàng lọc Kết quả**

Cải thiện Lý do

Huyết áp < 140/90 mmHG Tâm thu: Giảm 10 mmHg

và Tâm trương: Giảm 5 mmHg

Huyết áp ở trên ngưỡng này là Tăng huyết áp Giai đoạn 1, thường được điều trị bằng thuốc. Huyết áp ở dưới ngưỡng này thường được điều trị bằng cách thay đổi lối sống.

Cholesterol Toàn phần < 200 mg/dL Giảm 25 mg/dL

Cholesterol toàn phần trên 200 mg/dL thường đòi hỏi có thêm đánh giá bổ sung từ bác sĩ để xác định các hành động điều trị.

Glucose (không béo) < 200 mg/dL Giảm 10 mg/dL

Các chỉ số glucose thường dưới 200 mg/dL, ngay cả khi mới ăn. Các kết quả cao hơn chỉ số này thường là dấu hiệu của việc khó điều chỉnh lượng đường trong máu.

BMI < 28 Giảm 2 đơn vị BMI BMI trên 30 là có nguy cơ cao (béo phì). BMI từ 25 đến 29,9 được coi là nguy cơ trung bình (thừa cân).

*Chỉ những người đã hoàn tất sàng lọc cơ bản năm 2018 mới đủ điều kiện được đo lường mức độ cải thiện trong năm 2019. Chương trình sức khỏe của quý vị cam kết giúp quý vị đạt được sức khỏe tốt nhất của mình. Các phần thưởng khi tham gia một chương trình chăm sóc sức khỏe có sẵn cho tất cả nhân viên. Nếu quý vị nghĩ mình có thể không đáp ứng được một tiêu chuẩn hay một phần thường thuộc chương trình chăm sóc sức khỏe này, quý vị có thể đủ điều kiện nhận cơ hội đoạt được phần thưởng tương tự theo cách khác. Hãy liên hệ với Đại diện Quyền lợi của quý vị và chúng tôi sẽ làm việc với quý vị (và bác sĩ của quý vị, nếu muốn) để tìm ra chương trình chăm sóc sức khỏe có cùng phần thưởng phù hợp với quý vị vì tình trạng sức khỏe của quý vị.

16

Danh mục Đối tác Quyền lợi Các nguồn tài nguyên sau đây có sẵn để giải đáp các thắc mắc của quý vị, cho phép quý vị tiếp cận danh mục các nhà cung cấp cập nhật, mẫu đơn yêu cầu bồi thường, v.v...

Các Tài khoản Y tế, Nhà thuốc và Chi tiêu Linh hoạt HealthPartners Số nhóm: 3281 www.healthpartners.com/polaris 952-883-5000 hoặc

800-883-2177

Tài khoản Tiết kiệm Y tế

Optum Bank, Inc. www.optumbank.com 844-326-7967

Nha khoa Delta Dental Số nhóm: 50706 www.deltadentalmn.org 651-406-5901 hoặc

800-448-3815

Chương trình Hỗ trợ Nhân viên

The Village Family Service Center www.thevillagefamily.org 800-627-8220

Destination Healthy

HealthPartners www.healthpartners.com/polaris 800-311-1052

401(k) & ESOP Fidelity Số Chương trình 401(k): 93797 Số Chương trình ESOP: 81465

www.401k.com 800-835-5091

Bảo hiểm Nhân thọ, Khuyết tật và Bệnh Hiểm nghèo

Lincoln Financial www.lfg.com 800-423-2765

Documents

Hướng dẫn Ghi danh Mở rộng năm 2019 - HealthPartners...ng Hàng . năm: Việc ghi danh mở rộng hàng năm sẽ diễn ra từ. ngày 29 tháng 10 . đế. n 5 gi. ờ