BNH TIM V THAI NGHN

H VAN HAI L

H van hai l (HoHL) l bnh kh thng gp. HoHL thng chia thnh hai loi: HoHL thc tn (do thp tim, vim ni tm mc, bin chng ca NMCT...) hoc HoHL c nng

I. Sinh l bnh

HoHL cp tnh gy tng th tch cui tm trng tht tri (v thm mt lng mu do HoHL t nh tri v), tng di si c (tin gnh) v tng co bp c tim theo nh lut Frank-Starling d hu qu l tng p lc y tht tri v gy huyt phi. Hu gnh gim do mu thot v nh tri v th cng lm tht tri bp khe, tng ng tuy th tch tng mu vn gim. Nu dung np c, bnh nhn s tin trin thnh HoHL mn tnh.

Trong trng hp HoHL mn tnh, tht tri gin v ph i lch tm. Sc p ln thnh c tim s tr li bnh thng do ph i c tim, ng thi mc gim hu gnh do thot mu v nh tri khng cn nhiu nh trong giai on cp tnh. Tin gnh vn mc cao lm nh tri gin. Tht tri khng co bp tng ng nh trong pha cp song vn ngng bnh thng cao. Ri lon chc nng tht tri s tin trin m thm trong nhiu nm d khng c hoc c rt t triu chng. Nhng thng s truyn thng nh gi co bp c tim (nh phn s tng mu) s vn ngng bnh thng trong thi gian di do tng tin gnh v gim hoc bnh thng ho hu gnh. Lu dn ri lon chc nng km vi gin tin trin bung tht tri v tng sc p ln thnh tim cng lm HoHL tng ln, thnh mt vng xon tip tc gy gim chc nng tht tri, gy mt b. Khi cc triu chng c nng r th c khi ri lon chc nng tht tri khng hi phc, lm tng nguy c suy tim, tng t l bin chng v t vong k c khi phu thut gii quyt bnh van hai l.

II. Nguyn nhn gy ra HoHL

Bnh l l van:

Di chng thp tim: x ho, dy, vi, co rt l van.

Thoi ho nhy: lm di ng qu mc l van.

Vim ni tm mc nhim khun (VNTMNK) gy thng l van, co rt l van khi lnh bnh.

Phnh l van do dng h van MC (do VNTMNK) tc ng ln van hai l.

Bm sinh:

X (nt) van hai l: n thun hoc phi hp (thng sn nh tht).

Van hai l c hai l van.

Bnh c tim ph i: van hai l di ng ra trc trong k tm thu.

Bnh l vng van hai l:

Gin vng van:

Gin tht tri do bnh c tim gin, bnh tim thiu mu cc b, tng huyt p.

Vi ho vng van:

Thoi ho ngi gi, thc y do tng huyt p, i ng, suy thn.

Do bnh tim do thp, hi chng Marfan, hi chng Hurler.

Bnh l dy chng:

Thoi ho nhy gy t dy chng.

Di chng thp tim: dy, dnh, vi ho dy chng.

Bnh l ct c:

Nhi mu c tim gy t ct c nh.

Ri lon hot ng c nh:

Thiu mu c tim: cm c nh trc c cp mu t nhnh m v nhnh lin tht trc, cm c nh sau t nhnh xung sau (PDA).

Bnh l thm nhim c tim: amyloid, sarcoid.

Bm sinh: d dng, van hnh d...

III. Din bin t nhin ca bnh

Bnh nhn h van hai l nh n va thng khng c triu chng v hu nh khng h nh hng n huyt ng trong nhiu nm, tuy nhin h van hai l do bnh l gc t van hai l thng tin trin dn do tng gnh th tch khi din tch h hiu dng c tng dn theo thi gian. Tin trin ca h van hai l rt a dng v c xc nh bi tin trin ca thng tn hoc bi kch thc ca vng van hai l.

Giai on cn b ca nhng bnh nhn h van hai l rt a dng, c th ko di trong nhiu nm, nhng gnh nng th tch ko di cui cng cng a ti ri lon chc nng tht tri. Trong giai on ri lon ny, chc nng co bp gim lm gim phn s tng mu v ng knh cui tm thu tng ln; sau tht tri tip tc gin v tng dn p lc y tht tri. Nhng bin i huyt ng ny s dn n vic gim cung lng mu tng vo MC v huyt phi. Tuy vy tnh trng tng gnh th tch s gip duy tr phn s tng mu trong ngng bnh thng thp (50-60%) k c khi c ri lon ng k chc nng c tim. Do vy can thip gii quyt h van hai l nn c tin hnh trc khi bnh nhn tin trin n giai on chc nng tht tri mt b.

H van hai l nng mn tnh thng c xu hng pht trin cc triu chng lm sng hoc ri lon chc nng tht tri trong giai on 6-10 nm. Tuy nhin tn sut t t nhng bnh nhn khng c triu chng, chc nng tht tri bnh thng rt khc nhau.

Din bin t nhin ca nhng trng hp h van hai l nng do sa l sau cng c ghi nhn. Sau 10 nm, 90% bnh nhn cht hoc phi phu thut van hai l. T l t vong nhng bnh nhn h van hai l nng do sa l sau l 6-7% mi nm. Tuy nhin nhm bnh nhn c nguy c t vong cao hn l nhm c phn s tng mu tht tri gim < 60%, c triu chng c nng NYHA III-IV. Triu chng c nng nng cng d bo tin lng xu sau khi m sa/thay van hai l.

III. Thm khm lm sng1. Triu chng c nng

Ph phi (kh th khi ngh, khi nm) hoc sc tim (do gim th tch tng mu) l triu chng chnh ca h van hai l nng, cp, mi xut hin.

H van hai l mn tnh thng khng biu hin triu chng c nng g trong nhiu nm ngoi mt ting thi tim. t tin trin ca HoHL thng xut hin kh th khi gng sc hay gim dung np khi gng sc, nng hn s xut hin kh th khi nm v cn kh th kch pht v m. Lu ngy s xut hin triu chng suy tim tri, cng nh cc triu chng suy tim phi do tng p ng mch phi.

Lon nhp hon ton (rung nh) thng gp do hu qu ca gin nh tri.

Mt (do gim th tch tng mu v cung lng tim).

2. Triu chng thc th

Mm tim p mnh v ngn nu chc nng tht tri cn tt. Mm tim p lch tri khi tht tri gin. C th cm thy hin tng y tht nhanh v gin nhanh nh tri.

Nghe tim:

Ting tim: m sc T1 thng gim (HoHL mn) nhng cng c th bnh thng nu do sa van hai l hoc ri lon hot ng dy chng. T2 thng tch i rng (do phn ch ca T2 n sm), m sc s mnh khi c tng p ng mch phi. Xut hin ting T3 khi tng dng chy tm trng cho d khng phi lun lun l biu hin ri lon chc nng tht tri. i khi c th nghe thy ting T4 nht l trong t HoHL cp.

Ting thi tm thu: ton th tm thu, m sc cao, kiu tng mu, nghe r nht mm, lan ra nch (xut hin gia th tm thu nu do sa va hai l hoc ri lon chc nng c nh). Ting thi tm thu ny c th ngn, n sm khi HoHL cp v nng phn nh tnh trng tng p lc nh tri. Tuy vy nu p lc nh tri tng qu nhiu s khng cn nghe r thi tm thu na. Cn chn on phn bit ting thi ton tm thu ca HoHL vi h ba l (HoBL) v thng lin tht (TLT): tt c u c m sc cao, nhng ting thi ca TLT thng th rp hn, nghe r b tri xng c v lan ra vng trc tim; ting thi ca HoBL nghe r nht b di tri xng c, lan v b phi xng c v ng gia n tri, tng ln khi ht su trong khi thi tm thu HoHL nghe r nht mm v lan ra nch (cng c th lan ra y tim do dng chy hng ra trc).

Cc triu chng thc th ca suy tim tri v suy tim phi (tnh mch c ni, gan to, c chng, ph chi di) xut hin khi bnh tin trin nng.

IV. Thm d cn lm sng1. in tm

in tm ch cho thy cc biu hin khng c hiu nh dy nh tri, dy tht tri, rung nh u c th gp bt k giai on no ca HoHL.

2. Chp Xquang ngc

Chp Xquang ngc thng c gin tht tri v nh tri nu h van hai l mn tnh. Hnh nh ph khong k v ph ph nang thng gp khi h van hai l cp hoc khi suy tht tri nng.

3. Siu m Doppler tim

Siu tm tim (qua thnh ngc v qua thc qun) ng vai tr rt quan trng, c s dng rng ri (1) chn on xc nh v nh gi mc h van hai l; nh gi kch thc v chc nng tht tri, tht phi v nh tri; nh gi p lc ng mch phi; pht hin c ch gy h van hai l; (2) theo di thay i/tin trin triu chng lm sng, chc nng tht tri (c tnh phn s tng mu v ng knh tht tri cui tm thu) trc v sau phu thut

Mc h hai l trn siu m Doppler tim thng chia lm 4 (t 1/4 n 4/4) hoc cc mc : nh (1+), va (2+), nhiu (3+) v rt nhiu (4+).

Siu m Doppler mu chn on h van hai l bng hnh nh dng mu pht ngc v nh tri. Rt nhiu thng s o c bng siu m Doppler mu c dng chn on mc h van hai l (xem bng) nh din tch v rng ca dng pht ngc; cng ph Doppler lin tc; vn tc ti a ca dng chy qua van hai l, din tch h hiu dng v th tch dng h Thng thng nht l HoHL c th c tnh da vo s lan ca dng mu pht ngc trong nh tri. Lng gi mc h hai l: da vo cc thng s nh:

di ti a ca dng mu (h) pht ngc trong nh tri hoc % din tch dng h so vi din tch nh tri. Rt ng tin cy nu HoHL kiu trung tm, song thng nh gi thp mc h van nu dng h lch tm. Vi nhng dng h lch tm ln, HoHL c c tnh tng thm 1 . Hng ca dng h cho php nh gi nguyn nhn gy HoHL. Cn ch : vi phng php ny, khi dng siu m qua thc qun nh gi HoHL, nu dng an thn (gim hu gnh) s lm gim mc HoHL so vi bnh thng. Tng t, nu nh gi HoHL ngay trong m, h thay i nhiu ph thuc vo tin gnh v hu gnh c tim. Do vy, ngi ta thng phi hp thm nhiu phng php khc nh gi mc h van hai l (xem bng).

HoHLChiu di ti a ca dng h (cm) pht ngc vo nh triDin tch dng h so vi din tch nh tri (%)

Nh< 1,5< 20

Va 1,5 4,420 40

Nhiu> 4,4> 40

rng dng h (ch hp nht) khi qua l h (vena contracta): l mt ch s ng tin cy. Nu rng > 0,5 cm l bng chng ca HoHL nng. Tuy nhin phng php ny i hi my siu m phi c phn gii cao v phi phng hnh to, nn c xu hng nh gi qu mc h.

Din tch l h hiu dng (ERO) tnh theo phng php PISA (Proximal Isovelocity Surface Area): da trn hin tng dng chy qua l hp hnh phu: khi ti gn l h, vn tc ca dng h gia tng hi t c dng bn cu, ti phn ra vng hi t vn tc dng chy chm, dng cu ln trong khi ti vng st l h vn tc dng chy nhanh, dng cu nh. C th o chnh xc vn tc dng chy v ng knh vng cu ti im u tin c hin tng aliasing ca ph Doppler (tn s gii hn Nyquist), t tnh din tch l h hiu dng (ERO = 2r2V/Vmr) v th tch dng h (RV = ERO VTImr) trong r l chiu di t b ngoi vng cu hi t n mt phng van hai l, V l vn tc ti vng aliasing, Vmr l vn tc ti a dng h xc nh bng Doppler lin tc, VTImr l tch phn vn tc thi gian ca dng h. Din tch l h hiu dng (ERO) l thng s nh gi chnh xc h: nh (ERO: 0-10 mm2), va (10-25 mm2), nng (25-50 mm2), rt nng (> 50 mm2). Tuy nhin thc t li c mt vi sai s khi chn vng hi t dng cu dt, xc nh mt phng l h, khi dng h khng ng nht, lch tm... v lm tng gi to h. D vy hin tng PISA thng bo hiu mc h hai l va, nht l khi s dng Doppler xung (PRF).

Siu m Doppler xung: c th gip nh gi mc h van hai l, nht l trong nhng trng hp HoHL nng, c th da vo dng chy tnh mch phi. Hin tng gim ph tm thu ca dng chy tnh mch phi khi chc nng tht tri bnh thng bo hiu HoHL nng, tuy nhin khng chnh xc nu rung nh hoc ri lon chc nng tht tri nng. Hin tng o ngc ph tm thu dng chy tnh mch phi bo hiu HoHL rt nng.

Siu m tim qua thnh ngc cng cho php nh gi nguyn nhn gy h van hai l. Dng h hai l kiu trung tm km theo cu trc van hai l bnh thng cho thy l dng h hai l c nng, thng l hu qu ca gin vng van hai l do gin tht tri hoc do hn ch vn ng ca l sau van hai l khi ri lon vn ng vng tht tri bnh nhn c bnh MV. Dng h hai l lch tm km theo bt thng cu trc van hai l cho thy dng h thc tn (thc th). nhng bnh nhn h van hai l thc th, siu m tim nh gi tnh trng vi ho vng van, vi ho l van, tha m l van, s di ng ca cc l van l cc yu t quyt nh kh nng sa c van hai l. Phn loi ca Carpentier cho php xc nh cc c im gii phu v sinh l ca van gip phu thut vin quyt nh chin lc sa van hai l: ri lon hot ng ca van c m t da trn di chuyn ca mp van so vi mt phng ca van hai l: typ 1: bnh thng; typ 2: tng qu mc, nh trong bnh sa van hai l; typ 3A: hn ch trong c thi k tm thu v tm trng; typ 3B: hn ch trong thi k tm thu.

Siu m tim cn nh gi nh hng ca h van hai l ln cc bung tim tri (nh, tht tri), nh gi kch thc, chc nng cc bung tim tri, phn s tng mu tht tri, p lc ng mch phi (c tnh qua vn tc ca dng h van ba l) Cn lu rng bt thng b my van hai l cng c th gp khi h van hai l nng v tht tri khi c bnh tim thiu mu cc b nng n cng gy h van hai l nng, bi vy khi c s khng hp l gia cc thng s, hoc khi ca s siu m qua thnh ngc khng r nh gi, cn nh gi mc h hai l bng cc phng tin khc nh thng tim, chp cng hng t hoc siu m tim qua thc qun.

Siu m Doppler tim gng sc c ch nh nhng bnh nhn h van hai l nhiu khng c triu chng nh gi mc dung np gng sc v nh hng ca gnh sc ln p lc MP cng nh mc h van hai l.

Ch nh siu m Doppler tim qua thc qun bnh nhn h van hai l khi (1) siu m Doppler tim qua thnh ngc nh gi cha y hoc khng r rng v mc h van hai l, c ch gy h van hai l v/hoc tnh trng chc nng tht tri; hoc khi (2) c ch nh m sa van v cn tr gip ca siu m qua thc qun trc m cng nh trong m hng dn sa van.4. Thng tim

Sng v trn ng cong p lc nh tri (tng ng giai on y nh tri t cc tnh mch phi trong thi k tm thu) cho php c lng mc HoHL, c bit l HoHL cp tnh. Bin sng v gp 2-3 ln p lc trung bnh nh tri gi HoHL nng. Tuy nhin nu HoHL mn tnh hoc khi gim hu gnh, c th khng thy bt thng sng v. Khng c sng v cng khng th loi tr HoHL nng. Mt khc sng v cao cng c th gp trong nhng trng hp nh ri lon chc nng tht tri m nh tri km gin, thng lin tht sau nhi mu c tim hoc nhng tnh trng tng lu lng phi.

Chp bung tht tri cho php c lng mc h van hai l theo phn ca Seller thnh cc mc : (i) 1/4: Ch c vt cn quang m vo nh tri, khng vin r hnh nh tri; (ii) 2/4: Cn quang trn khp nh tri nhng m khng bng tht tri, mt i nhanh chng sau 2-3 nht bp; (iii) 3/4: m cn quang nh tri v tht tri bng nhau; (iv) 4/4: Cn quang nh tri m hn tht tri, xut hin c cn quang tnh mch phi.

Thng tim kt hp vi chp MV cng dng (1) kho st ng thi bnh ng mch vnh khi h van hai l nhng bnh nhn c nguy c bnh mch vnh cao nh tui cao, ri lon m mu, tng huyt p: bnh nhn nam tui 40, n tui 50 d khng c triu chng hoc yu t nguy c ca bnh mch vnh cng nn chp ng mch vnh trc m hoc (2) khi khng c tng xng gia triu chng lm sng v kt qu thm d khng chy mu hoc khi cc thm d khng chy mu khng th thng nht kt lun v mc h van hai l vi chc nng tht tri hay p lc ng mch phi. Khng ch nh thng tim thm d huyt ng bnh nhn h van hai l khng c ch nh phu thutVI. PHN LOI

Mc h van hai l

Nh Va Nhiu

nh tnh

Mc HoHL trn phim chp

Din tch dng mu trn S

Vena contracta (cm)1+

Nh, trung tm (< 4cm2 hoc < 20% din tch nh tri)

< 0,32+

Ln hn dng h nh nhng cha tiu chun ca dng h nng

0,3 - 0,693-4+

Ln trung tm (> 40% din tch nh tri) hoc xoy p cun vo thnh nh

( 0,7

nh lng (S hay thng tim)

Th tch dng h (ml/nhp)

% h (%)

Din tch l h (cm2)< 30

< 30

< 0,230 - 59

30 - 49

0,2 - 0,39( 60

( 50

( 0,4

Cc tiu ch khc

Kch thc nh tri

Kch thc tht triGin

Gin

VII. IU TR 1. iu tr H van hai l mn tnh

1.1. Theo di nh k

Bnh nhn h van hai l nh khng c triu chng, khng c bng chng gin tht tri, ri lon chc nng tht tri hoc tng p MP ch cn theo di u hng nm ng thi gio dc bnh nhn n khm ngay bc s nu xut hin cc triu chng. Siu m tim hng nm cng khng cn thit tr phi c bng chng trn lm sng cho thy mc h ang nng ln.

Bnh nhn h van hai l va cn c theo di bng khm lm sng v lm siu m tim nh k hng nm hoc ngay khi c triu chng c nng.

Bnh nhn h van hai l nng khng c triu chng c nng, cn tin hnh khm lm sng v siu m tim 6-12 thng/ln nh gi tin trin ca cc triu chng lm sng v s thay i chc nng tht tri. Nghim php gng sc c th c tin hnh nh gi kh nng dung np gng sc ca ngi bnh, nh gi mc h van hai l v p lc MP khi gng sc. Cc thng s nh phn s tng mu tht tri (ngng l ( 60%) v ng knh cui tm thu trt tri t ph thuc vo tin ti nh phn s tng mu (ngng l ( 40mm) c dng xc nh thi im m nhm m bo s hi phc chc nng tht tri v tin lng sng sau m.

Nu bnh nhn xut hin triu chng, cn i m ngay cho d chc nng tht tri dng nh bnh thng.

1.2. iu tr ni khoa

Nhng bnh nhn h van hai l khng c triu chng, nhp xoang, kch thc chc nng tht tri v nh tri bnh thng, p lc ng mch phi bnh thng c th gng sc m khng c hn ch g. Tuy nhin vi nhng bnh nhn gin tht tri (( 60mm), tng p lc MP hoc c bt k ri lon chc nng tht tri no th khng th tham gia vo cc gng sc mang tnh i khng (nh thi u th thao)

i vi nhng bnh nhn h van hai l mn tnh cha c triu chng lm sng th khng c phc iu tr ni khoa c th. Nu khng c tng huyt p th cha c ch nh dng thuc gin mch hay c ch men chuyn nhng bnh nhn h hai l cha c triu chng, chc nng tht tri cn b. Tuy nhin vi nhm h van hai l c nng hoc do bnh tim thiu mu cc b, th iu tr gim tin gnh c tc dng .

Bnh nhn h van hai l khi c ri lon chc nng tm thu tht tri c iu tr ri lon chc nng tm thu tht tri bng c ch men chuyn, chn bta giao cm (c bit l carvedilol) hay to nhp hai bung tht u lm gim nng ca h hai l c nng.

Bnh nhn h van hai l khi c triu chng lm sng, chc nng tht tri cn b th phu thut l bin php iu tr hp l nht. Cc triu chng suy tim cng c th c iu tr tm thi bng cc thuc cha suy tim nh :

Cc thuc gim hu gnh, c bit l c ch men chuyn, lm gim th tch dng h v tng th tch tng mu. Nhm ny cng c tc dng vi bnh nhn HoHL do bnh van tim c triu chng ang ch m.

Thuc li tiu v nhm Nitrate c tc dng tt trong iu tr huyt phi.

Rung nh phi c iu tr kim sot tn s tht bng cc thuc chng lon nhp, nht l Digitalis v thuc chn giao cm, chn knh canxi v i khi l amiodarone. Bnh nhn h van hai l c rung nh phi c iu tr chng ng duy tr INR trong khong t 2-3.

Vai tr ca thuc v kh nng lm chm tin trin ca HoHL hoc phng ri lon chc nng tht tri bnh nhn HoHL mn tnh do bnh van tim cn cha r rng. Nu iu tr cc thuc gim hu gnh qu tch cc, lm che bt cc triu chng c nng, th quyt nh v thi im v bin php can thip c th b sai lm.

Phi d phng vim ni tm mc nhim khun cho tt c trng hp HoHL do bnh van tim ngoi tr trng hp h do gin tht tri m cc van tim bnh thng.

Cn ch phng thp th pht cho nhng bnh nhn h van hai l do thp.

1.3. Chn phng php v thi im iu tr ph hp

Bnh nhn HoHL t va n nng nu c triu chng th c ch nh m. Bnh nhn HoHL nng khng c hoc c rt t triu chng th ch nh phc tp hn. Vn mu cht l xc nh c thi im can thip trc khi chc nng tht tri gim n mc khng hi phc. Nu ch theo di st ti khi xut hin triu chng th vn c nguy c b qua ri lon nng chc nng tht tri v tin lng s km i hn. u th ca sa van i vi tnh trng suy tim v t l t vong sau m khin cho ngy cng c khuynh hng ch nh m sa van hai l sm hn nu thng tn gii phu cho php. Rt nhiu phng tin v thng s c xut d bo tin trin ca ri lon chc nng tht tri, suy tim v t vong sau m bnh nhn HoHL nng. Song la chn thi im v bin php iu tr cn phi hp tu tng c nhn:

Triu chng lm sng: bnh nhn tui trn 75, c km bnh l mch vnh hoc ri lon chc nng thn c tin lng km hn sau m v th nn gi i m trc khi biu hin r triu chng cc bnh km theo. Rung nh cng l mt l do cn nhc ch nh m sm.

Thng s o bng siu m tim: rt c ch nh gi xem bnh nhn cn gi i m hay cha. Thng thng phn s tng mu (EF) trn ngng bnh thng. V th EF < 50% cho thy tnh trng ri lon chc nng tht tri nng v phi gi i m sm cho d cha c triu chng. Ngay c khi EF t 50-60% cng lm tng nguy c suy tim v t l t vong sau m. Cc thng s d bo nguy c khc bao gm: ng knh cui tm thu tht tri (LVESD, Ds) 45 mm, phn sut co ngn si c tht tri FS 31%, thay i p lc tht tri theo thi gian dp/dt < 1343.

Khi lm sng v siu m tim khng r, nn lm siu m tim gng sc: gim p ng vi gng sc, EF tht tri khng tng khi gng sc, ch s th tch cui tm thu tht tri (LVESVI) 25 cm3/m2 l nhng ch s cho thy cn phi m sm.

Bnh nhn c sa l van hai l gy HoHL nng nn ch nh m sm d khng c hoc c rt t triu chng.

Thng s o bng thng tim:

p lc trung bnh ng mch phi 20 mmHg, ch s tim (CI) < 2 l/pht, p lc cui tm trng tht tri 12 mmHg l cc du hiu d bo tin lng ti sau m.

Cung lng tim khng tng hoc p lc mao mch phi bt tng khi gng sc l du hiu cho bit c ri lon chc nng tht tri n.

gin (elastance) tht tri (ng cong tng quan gia th tch v p lc) l thng s nh gi chc nng co bp tht tri tt nht song t c ng dng rng ri v phi dng cc thit b c bit.

1.4. Phu thutPhu thut kinh in l ct b b my van hai l ri thay bng van hai l nhn to. Tuy nhin, sau m thng c gim chc nng tht tri v suy tim huyt. Cc k thut mi c xu hng bo tn t chc di van nhm gim th tch tht tri v sc p trn c tim sau m (tht tri cng c dng elp th cng ci thin EF sau m). K thut sa van lm gim ng k t l t vong v bin chng: t l sng cn sau 5 nm > 85% v ch c 10% bnh nhn phi m li trong 5 nm. Cc k thut bc l ti thiu cng lm gim hn na t l bin chng v t vong. u th ca m sa van (phn no do s la chn bnh nhn) so vi thay van nh sau:

T vong ca m sa van l 2% so vi 5-8% ca thay van.

Phn s tng mu sau m thng cao hn nhm bnh nhn sa c van do bo tn c cc cu trc van.

Nguy c tc mch bnh nhn sa van thp hn (5% trong 5-10 nm so vi 10-35% nu thay van). Nguy c vim ni tm mc cng gim hn (0,4% so vi 2,2%). Sau m sa van khng cn dng thuc chng ng ko di (ch 3 thng) nn gim nguy c khi dng thuc chng ng.

T l phi m li tng t gia hai nhm bnh nhn m sa v thay van. Ch c 7-10% phi m li sau 10 nm nhm bnh nhn sa van, thng l do h van hai l nng ti pht. Khong 70% h hai l ti pht c nguyn nhn ngay t ln sa u tin v 30% l do tin trin ca bnh.

Mt s bnh nhn ri lon chc nng tht tri nng hoc h van hai l th pht c th p dng th thut Batista (ti cu trc tht tri kt hp vi m sa van) cho kt qu sm rt tt trong khi khng th m thay van.

Kh nng sa van thng ph thuc vo nguyn nhn gy HoHL, d nh gi trc m bng siu m tim qua thnh ngc hoc qua thc qun. Thnh cng v cc bin chng ca m sa van/thay van c th nh gi bng siu m tim ngay trong m. HoHL tn d l bin chng hay gp nht sau khi ngng my tim phi nhn to. Nu HoHL cn 2/4 nn chy li tim phi nhn to sa tip hoc thay van hai l. Chy my tim phi nhn to ln th hai khng tng thm t l t vong ti vin.

Nu phi m thay van hai l, nn p dng k thut thay van c bo tn t chc dy chng ct c do bo tn c chc nng tht tri v tng t l sng cn bnh nhn sau m so vi nhm thay van hai l ct b dy chng ct c.

Cn loi tr mt bin chng sau m l hp ng ra tht tri do tha m l van sau (> 1,5 cm) y vng ng hai l van ra trc di chuyn vo ng ra tht tri trong thi k tm thu. Bin chng ny rt hay gp nhng bnh nhn c tha m l van v tht tri nh v tng ng. K thut s bt m l van sau c p dng hn ch bin chng ny, tuy nhin nu c cn tr ng ra tht tri qu nhiu th nn m thay van hai l.

u th ca m sa van hai l khin cho c th p dng phu thut ny vo hai thi cc khc nhau. Sa van c th tin hnh nhng bnh nhn h hai l c triu chng r rt v chc nng tm thu tht tri gim do sa van bo tn c chc nng tht tri trong qu trnh m. mt cc khc, i vi nhng bnh nhn cha c triu chng c nng, chc nng tht tri cn b, th cn xem xt m sa van i vi nhng trng hp h van hai l nhiu nhm trnh ri lon chc nng tht tri do tng gnh th tch lu di v h hai l. Tuy nhin nhm ny, nu sa van tht bi s dn ti vic phi thay van hai l nhn to ngha l lm tng nguy c cho bnh nhn mt cch khng cn thit. Bi vy, m sa van d phng nhng bnh nhn h van hai l nng cha c triu chng v chc nng tht tri bnh thng i hi vic sa phi c t l thnh cng rt cao. ng thi, kh nng m sa van thnh cng s l mt thng s rt quan trng quyt nh thi im nn phu thut.

Ch nh phu thut thay/sa van khi: (1) H van hai l nng, cp tnh, c triu chng lm sng; (2) HoHL nng, mn tnh, NYHA II-IV, khng c ri lon chc nng tht tri nng (phn s tng mu tht tri ( 30% v ng knh cui tm thu tht tri ( 55 mm); (3) HoHL nng, mn tnh, cha c triu chng c nng, ri lon chc nng tht tri nh (phn s tng mu tht tri t 30-60% v/hoc ng knh cui tm thu tht tri ( 40 mm).

Nn xem xt ch nh phu thut thay/sa van hai l bnh nhn HoHL nng, mn tnh, cha c triu chng khi: (1) mi xut hin rung nh; (2) p lc ng mch phi tng cao (p lc tm thu MP > 50 mmHg lc ngh hoc > 60 mmHg lc gng sc); (3) kh nng sa van thnh cng > 90% ti cc trung tm ln.

1.5. iu tr mt s trng hp h van hai l

a. HoHL c triu chng c nng vi chc nng tht tri bnh thng

Bnh nhn HoHL c triu chng suy tim huyt d chc nng tht tri bnh thng (phn s tng mu tht tri > 60% v ng knh tht tri cui tm thu < 40mm) vn c ch nh phu thut. Phu thut nn c tin hnh ngay c nhng bnh nhn ch c triu chng c nng nh, c bit nu sa van c th tin hnh.

b. HoHL c hay khng c triu chng c nng, chc nng tht tri gim

Thi im phu thut nhng bnh nhn khng c triu chng cn nhiu tranh ci, nhng a s u ng phu thut van hai l c ch nh khi c bng chng ri lon chc nng tht tri trn siu m tim (phn s tng mu tht tri ( 60%; ng knh cui tm thu tht tri ( 40 mm). Ch nh bnh nhn h van hai l c ri lon chc nng tht tri nng ht sc kh khn. Vn ch, nhng bnh nhn ri lon chc nng tht tri nng qu th khng cn ch nh m. Mc d vy, cng phi phn bit gia bnh cnh suy tim dn ti h hai l c nng v bnh cnh h hai l dn ti suy tim nng. Trong bnh cnh th hai, vn c th xt n phu thut nu c kh nng m sa van thnh cng. i vi nhng bnh nhn ri lon chc nng tht tri nng km theo h hai l c nng ng k, to hnh van hai l bng cch t vng van nh v to hnh tht tri c th c li cho bnh nhn d rng kt qu lu di cha chng minh c u th so vi iu tr ni khoa tch cc bao gm chn bta giao cm, ti ng b tht.

c. HoHL khng c triu chng c nng vi chc nng tht tri bnh thng

Sa van hai l cn c tnh n nhng bnh nhn h van hai l nhiu khng c triu chng c nng v chc nng tht tri cn bnh thng bo tn kch thc v chc nng tht tri v ngn nga cc hu qu ca h van hai l nng mn tnh, c bit nhm bnh nhn c kh nng sa van thnh cng cao. Nh vy phu thut nhng bnh nhn h van hai l nng khng c triu chng c nng v chc nng tht tri bnh thng ch nn c ch nh nu kh nng sa van thnh cng trn 90% nhng trung tm phu thut c kinh nghim.

d. Rung nh

Rung nh l mt yu t c lp lin quan n nguy c cao t t v suy tim cng nh l yu t c lp lm gim t l sng lu di sau phu thut bnh nhn h van hai l mn tnh. Do nhiu ngi coi s xut hin ca rung nh l mt ch nh quan trng phu thut c bit l khi kh nng m sa van thnh cng cao. i vi nhng bnh nhn phu thut van hai l c km rung nh mn tnh, c th phi hp vi th thut Maze ngn nga cc bin c tc mch sau ny do phc hi c nhp xoang. Tuy nhin quyt nh p dng th thut Maze cn da trn tui, sc kho bnh nhn, trnh phu thut vin do th thut ny lm tng ng k t l t vong ca phu thut.

e. H van hai l bnh nhn cao tui

T l t vong chu phu tng ln (14% n > 20% ty tng trung tm) v t l sng cn sau m thng gim i nhng bnh nhn h van hai l tui trn 75 c bit nhm phi m thay van hai l hoc nhm c km theo bnh l ng mch vnh hoc phi hp cc bnh l van tim khc. Mc d nguy c c th gim i nu m sa van thay v m thay van song a s bnh nhn nhm tui ny li cn c phu thut bc cu ni ch vnh, vi nguy c ti thiu 8%: ngha l cng ng tin hnh nu nh bnh nhn c triu chng ng k. Tuy nhin nu bnh nhn cha c triu chng hoc triu chng c nng rt nh th nn iu tr ni khoa.

1.6. Theo di sau m

Siu m tim sau m 4-6 tun c dng lm mc theo di, pht hin nhng trng hp sa/thay van khng tt, nh gi chc nng tht tri. Nguyn nhn h van hai l ti pht c th do sa khng tt (s c pht hin sm ngay sau m) hoc do nguyn nhn gy bnh tip tc tin trin. Bnh nhn nn c theo di lm sng v siu m tim (nh gi kt qu m sa van, c ch v mc h van, chc nng tht tri, huyt khi hay vim ni tm mc) t nht 1 nm/1 ln. Bnh nhn thay van c hc cn c iu tr chng ng lu di v theo di t l prothrobin hay INR. Bnh nhn thay van sinh hc cn theo di tin trin thoi ho ca van. Bnh nhn sa van cng cn c nh gi hiu qu ca m v theo di tin trin ca mc h hai l.

2. H van hai l cp tnh Nhng bnh nhn h van hai l nng cp tnh lun c nhng triu chng c nng nng n. Khm lm sng mm tim thng d b st, do tht tri vi kch thc bnh thng khng h gy mm tim p tng ng. Ting thi tm thu do h van hai l cp tnh nhiu khi khng ko di ht th tm thu thm ch c lc khng nghe thy. Siu m tim qua thnh ngc c th thy hnh nh rch van hai l, h van hai l mc nhiu tuy nhin siu m tim qua thnh ngc c th nh gi khng y tn thng do khng ghi nhn c ht dng mu; do vy siu m tim qua thc qun nn c tin hnh nu vn cn nghi ng v hnh thi van hai l v mc h van. Siu m tim qua thc qun cng gip pht hin nguyn nhn v gii phu gy h van hai l, t quyt nh phng hng iu tr.

i vi nhng bnh nhn h hai l nng cp tnh, iu tr ni khoa ch c vai tr hn ch v mc ch ch yu ch nhm vo vic n nh huyt ng trong khi ch m. Nu huyt p trung bnh ng mch vn trong gii hn bnh thng, s dng cc thuc h hu gnh c th lm n nh tnh trng HoHL cp. Truyn tnh mch Nitroprusside v Nitroglycerin lm gim p lc mch phi, gim huyt phi v tng cng th tch tng mu. Nu cha cn phu thut ngay, c th chuyn sang dng thuc ung, phi hp thuc c ch men chuyn v Hydralazin. Nu tt huyt p, khng nn dng Nitroprusside n thun m nn phi hp vi mt thuc vn mch (nh Dobutamine). Trong nhng trng hp h van hai l nng, cp (m tht tri cha kp gin, ph i nh HoHL do t ct c nh sau nhi mu c tim) nu xut hin triu chng ph phi, sc tim, tt huyt p th nn t bng trong ng mch ch vi tc dng tng th tch tng mu, tng huyt p trung bnh ng mch, gim th tch dng h, gim p lc y tht tri n nh tnh trng huyt ng trong khi ch m. Nu nguyn nhn gy h van hai l cp l vim ni tm mc th vic xc nh cn nguyn cng nh dng khng sinh kp thi l sng cn iu tr.

iu tr ngoi khoa a s bnh nhn HoHL nng, cp tnh u phi m cp cu. Tu theo nguyn nhn v hnh thi t chc b my van hai l m phu thut m sa van hay thay van hai l.

3. H van hai l do bnh tim thiu mu cc b

Tin lng chung ca nhng bnh nhn h van hai l do bnh tim thiu mu cc b ti hn ng k so vi cc bnh nhn h van hai l do nguyn nhn khc. Tin lng ti thng do thc t rng h van hai l trong bnh tim thiu mu cc b thng do ri lon chc nng tht tri hu qu ca nhi mu c tim; hn na, t chc van hai l v gii phu l bnh thng cn h van hai l thng th pht do ri lon hot ng ca dy chng ct c v co ko l van hai l. C ch h van hai l mn tnh trong bnh tim thiu mu cc b cn do ti cu trc cc b tht tri (dch chuyn cc c nh vng mm v thnh sau tht tri) dn n co ko l van nhiu hn v khng cn co vng van trong k tm thu.

Ch nh phu thut van hai l bnh nhn m bc cu ch vnh c km h hai l nh-va vn cha r rng mc d c mt s nghin cu chng minh kt qu tt sau khi sa van hai l nhm bnh nhn ny. Bnh nhn c bnh tim thiu mu cc b km h van hai l s c tin lng ti hn nhng bnh nhn khng c h van hai l. Phu thut bc cu ni ch vnh n thun cng lm ci thin chc nng tht tri v gim mc h van hai l mt s bnh nhn nht nh, nht l nhng bnh nhn c h van hai l nng thong qua do thiu mu c tim: phu thut ti to MV s ngn nga cc t h van hai l nng. Tuy nhin phu thut bc cu ni ch vnh n thun thng khng nn nhiu bnh nhn vn cn h hai l ng k: nh vy nn ch nh sa van hai l cng lc vi m bc cu ni ch vnh. To hnh vng van hai l n thun bng cch t vng van hai l c nh hn thng l ci hin tnh trng h van hai l.

Trong trng hp h van hai l nng th pht do nhi mu c tim cp, thng xut hin tt huyt p hoc ph phi cp. H van hai l nng thng xy ra trong 6-7% bnh nhn c sc tim. Nguyn nhn gy h van hai l cn c xc nh r: c th do t c nh, ri lon hot ng dy chng gy sa l van hoc do gin vng van v tht tri gin nng. Nhng bnh nhn t c nh cp tnh cn c phu thut cp cu sa van hoc thay van hai l. Nu h van hai l do ri lon hot ng ca c nh th iu tr ban u cn lm n nh huyt ng ngay, thng phi bng t bng trong ng mch ch. Nu iu tr ni khoa tch cc khng lm ci thin triu chng lm sng th cn ch nh m cp cu. Phu thut iu tr h van hai l cp tnh thng bao gm phu thut bc cu ni ch vnh iu tr ti to MV kt hp vi phu thut van hai l (thng l sa van hai l c t vng van).