Hoe schrijf ik een persbericht? - AZ Monica, algemeen ...azmonica.be/documents/CMV_en_toxoplasmose_MarijkeTraen.pdf · LP 44 HAS AZ Monica 02.03.2013 . Conclusie Over CMV en toxoplasmose

02.03.2013

HAS AZ Monica 1

Huisartsensymposium anno 2013

02.03.2013 HAS AZ Monica

2

CMV en Toxoplasmose bij zwangerschap en neonaat

Dr. M. Traen

CMV en Toxoplasmose

Bij immunocompetente hosts asymptomatisch of

milde infectie

Mogelijks zware ravage bij

immuungecompromiteerde hosts, waaronder de

foetus

Organismen die bij de foetus vnl.

neurodestructief zijn (hersenen, gehoor, zicht)

3


CMV en Toxoplasmose

Maken deel uit van het TORCH-complex

= een complex van gelijkaardige tekenen en

symptomen, veroorzaakt door foetale of

neonatale infectie door een waaier aan micro-

organismen

Zoals ook rubella, herpes simplex en “others” (=

TBC, listeriose, EBV, syphilis, Parvo B19, varicella,

HIV, leptospirose)

4


CMV

1% van alle babies wordt geboren met CMV

Daarvan is 7% symptomatisch

12% daarvan overlijdt en 90% van de

overlevenden vertoont significante sequelen

Van de asymptomatische geïnfecteerde babies

(93%) vertoont 15% toch nog sequelen

Daarmee is CMV de meest voorkomende

congenitale pathogeen

5


CMV: epidemiologie

Wereldwijd alom tegenwoordig virus

Verspreid via geïnfecteerde secreties en

vloeistoffen: speeksel, bloed, urine, semen,

borstvoeding, cervicale secreties

Foetus: verticale transmissie via placenta (30-40%)

Jong kind: meestal de index case

Adolecenten: via sexueel contact

60-80% van alle mensen zou tijdens hun leven

besmet geraken

6


CMV: pathogenese

Behoort tot de herpesvirussen

zoals EBV, HSV 1 en 2, herpes 6 en 7, VZV

Blijft na infectie vermoedelijk levenslang latent in

het lichaam aanwezig: recurrentie

Foetus wordt bij primaire maternele infectie niet

beschermd door maternele antistoffen

Vnl. hersenen, binnenoor, ogen, lever en

beenmerg worden aangetast

7


CMV: symptomatologie

Maternele infectie tijdens de vroege

zwangerschap heeft een hoger risico op ernstige

foetale aantasting

Terwijl de kans op verticale transmissie groter zou

worden met groeiende zwangerschapsleeftijd

Maternele infectie tijdens zwangerschap:

90% asympromatisch

Koorts, asthenie, myalgie, grippaal beeld

Oorzaak van vroeg miskraam

8



Symptomatische neonaat:

5% mortaliteit

Acute fulminante infectie met multiple

orgaansysteem aantasting: levensbedreigend

Petechiae en purpura 79%

Hepatosplenomegalie 74%

Icterus 63%,

Prematuriteit 34%

Intra-uteriene groeiretardatie, SGA 33%

Labo: anemie, thrombopenie, GOT en GPT ↗, bili ↗

9



Symptomatische neonaat:

Symptomatsich, maar zonder levensbedreigende

complicaties:

Microcefalie

IU groeiretardatie

Chorioretinitis

Intracraniële calcificaties (vnl. periventriculair)

Mentale retardatie

Gehoorsverlies (2/3): meeste frequente sequel,

bijna altijd progressief

10



Asymptomatische neonaat:

Geen mortaliteit

Wel 5-15% ontwikkelingsstoornissen

Zoals: psychomotore retardatie, microcefalie,

spasticiteit

Maar voornamelijk: gehoorsverlies!

Later in het leven: tandafwijkingen t.g.v. abnormale

glazuurproductie

11



Perinatale infectie:

Door intrapartum blootstelling, blootstelling aan

moedermelk, geïnfecteerde bloedproducten,

nosocomiaal

Meestal t.g.v. reactivatie van virale excretie bij

moeder

Bijna alle terme neonaten asymptomatisch, behalve

gehoorsproblemen!

Cavé: PRETERMEN!

Geeft een sepsis-like beeld

12



Transfusion-acquired CMV:

Bij CMV-negatieve moeders

Vnl. pretermen en dysmaturen

4-12weken na transfusie

Respiratoire distress, hepatosplenomegalie,

hematologische abnormaliteiten

20% mortaliteit bij zeer laag geboortegewicht

Dus CMV-negatief bloed voor transfusies

13


CMV: diagnose

Zwangeren:

Seriële bepaling van CMV-specifiek IgG en IgM

Ev. aviditeitsbepaling om tijdstip van seroconversie in

te schatten

Wanneer?

Bij mononucleose beeld tijdens zwangerschap

Bij suggestieve foetale anomalieën

Als de vrouw de test vraagt

14


CMV: diagnose

Screening bij zwangeren:

Geen universele obstetrische richtlijnen

Voer voor discussie

Zal wel nuttig zijn als de passieve immunisatie door

hyperimmuneglobulines bij seroconversie tijdens de

zwangerschap nuttig blijkt om verticale transmissie

tegen te gaan

15


CMV: diagnose

Prenatale foetale infectie:

Bij bewezen seroconversie tijdens zwangerschap

Amniocentese voor PCR op CMV DNA

Vnl. om ernst van en de kans op sequelen in te

schatten als prenatale echo suggestieve afwijkingen

toont

16


CMV: diagnose

Neonataal

Kweek of PCR op urine of speeksel tussen D3 en D14

Resultaat na 24-72u

Antistoffen in serum: weinig nut bij de neonaat

IgG gaat transplacentair, dus kan materneel zijn

IgM (CMV specifiek), heeft beperkingen, maar kan

helpen om baby infectie te detecteren

17


CMV: behandeling

Ganciclovir:

Kan bij ernstig aangetaste kinderen de progressie

tegenhouden

Duur en niet terugbetaald

Cavé: nevenwerkingen

Bij zwangeren: voor hen zelf zeer zelden

geïndiceerd, heeft ook niet aangetoond neonatale

prognose te verbeteren

18


CMV: preventie

Preventie is moeilijk, gezien alom tegenwoordig

Screening :

Geen obstetrische richtlijnen prenataal

Borstvoeding:

CMV komt in moedermelk voor, maar geeft zelden

symptomatische infectie

Cavé: pretermen!

Geeft ook protectie door maternele antistoffen in de

moedermelk

19


CMV: preventie

Omgevingsbeperkingen:

Kribbes en ziekenhuizen zijn hoogrisico-omgevingen

Alhoewel: infectie in ziekenhuizen door contact met

kinderen duidelijk minder dan in kribbes door de

algemene handhygiëne

Cavé: zwangere moeders met al een kribbekind

thuis

CMV-negatieve bloedtransfusies

20


CMV: preventie

Prophylaxis door CMV hyperimmune globulines:

Momenteel studies lopende in USA en Europa (o.a.

KUL)

Kan het verticale transmissie bij seroconversie tijdens

de zwangerschap tegenhouden?

Vaccins: geen beschikbaar, toekomst?

21


Neonataal beleid CMV

Vlaamse Vereniging

Kindergeneeskunde 2012

Diagnosestelling:

2-3 afnames van urine voor kweek of PCR

Minstens 24u na de geboorte, voor dag 14

22



Vlaamse Vereniging


Uitwerking CMV-positieve patiënten:

Centrale beeldvorming: echo en NMR

(complementair)

Oogfundus

BERA

Bloedname: BB, transaminasen, CMV IgM en IgG,

PCR CMV op PKU kaartje

23



Vlaamse Vereniging


Wanneer behandeling bespreekbaar maken:

Tekenen van veralgemeende infectie:

SGA , petechiae

Tekenen van centraal zenuwstelsel aantasting:

Klinisch: microcefalie, convulsies

Beeldvorming: afwijkend

Neurosensorieel: gehoorsverlies

Chorioretinitis

24



Vlaamse Vereniging


Behandeling:

Starten binnen de eerste 28 levensdagen

Valganciclovir (Valcyte®) siroop: magistrale

bereiding, PO gedurende 6 weken, niet

terugbetaald!! (200EUR/flesje van 60ml)

Monitoring: bloedname 2x/week

Cavé: neutropenie

25


Toxoplasmose

Veroorzaakt door Toxoplasma gondii

= protozoaire infectie, overgedragen van dieren

naar mensen door ingestie van onvolledig

gekookt vlees, geïnfecteerd vlees of door

blootstelling aan geïnfecteerde

kattenuitwerpselen

26


Toxoplasmose:

epidemiologie

Komt wereldwijd voor, maar de prevalentie wisselt sterk (bij ons 10-50% volw.)

Prevalentie bij ons gedaald

1/10.000 geboortes in USA, bij ons iets meer

Manier van infectie:

Congenitaal: transplacentair

Kinderen: oocysten in besmette grond

Kattenuitwerpselen

Ingestie van onvolledig gekookt vlees (varken en lam)

27


Toxoplasmose:

pathogenese

Cyclus begint bij oocysten in de faeces van een

geïnfecteerde kat (= finale gastheer)

Ingestie van die oocysten door intermediaire

gastheren, zoals andere dieren en mensen

2 stadia binnenin de mens:

Tachyzoiten: snel delend, verspreiden zich over het

lichaam, om infectie te veroorzaken

Bradyzoiten: traag delend, blijven in cystevorm

latent aanwezig in de weefsels, overleven zo

levenslang

28


Toxoplasmose: symptomen

Meestal asymptomatisch

Indien toch symptomen: lymphadenopathie

syndroom , mononucleosebeeld

Maar bij de foetus of bij

immuungecompromitteerde personen kan het

manifeste weefseldestructie geven

Bij de foetus worden vnl. hersenen en ogen

aangetast

29



Verticale transmissie tijdens zwangerschap:

1-8/1000 zwangerschappen

15% eerste trimester tot 90% op terme leeftijd

Maar de ernst van de foetale aantasting is

omgekeerd evenredig

Eerste trimester: zonder behandeling: mors in utero

(zz) of zware oog- of CZS-aantasting

Derde trimester: alle babies een milde of subklinische

ziekte in de neonatale periode

30



Meningo-encefalitis, met in het ergste geval

verlies van hersenparenchym, waardoor

cerebrale calcificaties en hydrocefalie

Oculair: chorioretinitis

Gegeneraliseerde aandoening: HSM,

lymphadenopathie, icterus, anemie en manifeste

labo-afwijkingen

31



Echter: 80-90% van de neonaten met

congenitale toxoplasmose hebben geen

duidelijke tekenen van infectie bij de geboorte

Cavé: toch heeft daarvan al 40% retinale of CZS

abnormaliteiten (indien getest)

Cavé: blijvend risico op sequellen of herval op

zuigelingen- of kinderleeftijd (vnl. oculaire S/)

32


Toxoplasmose: diagnose

Materneel:

Aantonen seroconversie met 2 bloednames met

min. 2 weken tussen

ELISA: toxoplasmose-specifiek IgG, IgM

Foetaal:

PCR: detectie van toxoplasmose in amniosvocht via

amniocentese of op foetaal bloed via percutane

navelstrengbloedafname

33


Toxoplasmose: diagnose

Neonaat:

Seriële bepaling van serologie (IgM, IgA, IgE)

PCR op bloed (v.b. PKU)

IgM neonataal zelden aanwezig indien maternele

behandeling tijdens zwangerschap

Definitieve diagnose bij een baby: toxoplasmose-

specifiek IgG nog steeds positief op 1 jaar

34


Toxoplasmose: screening

Materneel:

In sommige europese landen

screeningprogramma’s bezig, maar duur en veel

vals positieve resultaten

Neonataal:

Doel: verminderen sequellen (IgM op PKU,

Denemarken): kon chorioretinitis niet voorkomen en

geen verschil in neurologische outcome

35


Toxoplasmose: behandeling

Doel:

Materneel:

Geen bewijs voor verminderen verticale transmissie

Wel bewijs voor verbeterde neonatale neurologische outcome

Neonataal: behandeling van 1 jaar

Bewezen verminderde incidentie van lange termijn complicaties

Bewezen verminderde incidentie van nieuw ontstane oculaire symptomen

36



Bij seroconversie tijdens zwangerschap:

Spiramycine materneel

Vruchtwaterpunctie +cultuur

Percutaan umbilicaal foetaal bloed

Cultuur, specifiek IgM, totaal IgM en biochemie

Foetale echo

37



Bevestigde foetale infectie of bij vermoeden als

tests niet kunnen bevestigen:

Switch spiramycine naar pyrimethamine, sulfadiazine

en foliumzuur vanaf 24 weken PML

Deze switch is controversieel

niet bewezen voordelig voor de baby en vnl.

gebaseerd op feit dat spiramycine gehalte in

foetaal bloed is ½ t.o.v. materneel bloed

38



Geïnfecteerde neonaat:

Gedurende 1 jaar

Sulfadiazine: 50mg/kg 2x/d

Pyrimethamine: 2x1mg/kg/d 2dagen, 2x0.5mg/kg/d

2 maand, 2x0.5mg/kg 3x/week gedurende 10

maand

Foliumzuur:10mg 3x/week

Prednisolone: 2x0.5mg/kg/d (LP +, actieve oog S/)

Cavé: neutropenie

39


Toxoplasmose: preventie

Bij zwangeren

Katten:

Binnen houden, kattebak elke dag proper maken

met handschoenen, enkel blik of gekookt voer

Vlees:

Voldoende doorbakken, handschoenen bij

vleesbewerking, propere snijplanken

Groenten:

Wassen voor bewerken en eten, met handschoenen

in de tuin werken

40


Toxoplasmose: Vlaamse

consensus door NICU-diensten

Bij seroconversie in 1ste en 2de trimester en

negatieve PCR op amniosvocht

Bepaal IgG, IgA en IgM op dag 3 postnataal

IgA én IgM negatief: geen aanvullende

onderzoeken, maar bepaling herhalen 2de

levensweek, indien terug negatief: IgG volgen tot

daling titer

IgA of IgM positief (D3 of D14): verdere uitwerking

41




Bij alle andere kinderen (3de trimester, PCR

positief)

Aanvullend onderzoek: serologie, routine labo, echo

hersenen, oogfundus, gehoorsscreening

Geen start behandeling indien geen klinische

symptomen

42




Bij alle andere kinderen:

IgM én IgA negatief op D3: controle 2de levensweek

Titer IgG maandelijks opvolgen (min. 4 maanden )

IgG daalt: stop opvolging oogfundus, ontwikkeling

en gehoor

IgM of IgA positief op D3:

Strikte opvolging oogfundus, ontwikkeling en

gehoor

43




Echo hersenen of oogfundus afwijkend of

klinische tekenen van infectie:

Lumbaal punctie

Start behandeling, gedurende 12 maand

Pyrimethamine

Sulfadiazine

Foliumzuur

Prednisolone bij actieve oogletsels of afwijkende

LP

44


Conclusie

Over CMV en toxoplasmose is al veel gekend

i.v.m. wijze van infectie, symptomen, diagnose

en behandeling

Nog veel controverse en onzekerheid over

Wie screenen, wanneer screenen?

Wie behandelen, wanneer en hoe behandelen?

Maar de gevolgen kunnen zwaar zijn, dus verder

onderzoek en consensusprotocols zijn zeer nuttig!

45


02.03.2013

HAS AZ Monica 46

Bedankt

Documents

Hoe schrijf ik een persbericht? - AZ Monica, algemeen ...azmonica.be/documents/CMV_en_toxoplasmose_MarijkeTraen.pdf · LP 44 HAS AZ Monica 02.03.2013 . Conclusie Over CMV en toxoplasmose