Pap Csaba Zsolt dr.,

Sürgősségi Betegellátó Osztály és Klinikai Toxikológia,

Péterfy Sándor utcai Kórház

Hogy ketyeg a ketyegő? –Dizájner drogok kardiológiai

hatásai

Péntek reggel

Péntek este

Vasárnap reggel

32é ffi, felvétel kristály használata után

Koponya, mellkasi és hasi CT:

„… Jobb oldalon frontalisan subcorticalisan 18 mm-eselmosott szélű hypodenz terület látszik …….” „… Mindkétoldalon dorsalisan 1.5-2 cm-es szélességű pleuralisfolyadékgyülem látszik …… Jobb oldalt az alsó lebenydorsalis részében illetve bal oldalon az alsó lebenyperifériás részén foltos tejüvegszerű infiltrátumészlelhető…… A lép jelentősen nagyobb. A kontrasztosképeken a széli részein elszórva néhány 13-23 mm-eshypodenz góc van…… A kismedencében, a máj és a lépszélei mentén, az epehólyagágyban és a belek köztösszességében közepes mennyiségű szabad hasi folyadékvan.”

Hétfő délután

Szerda délután

Péntek délelőtt

Hónapokkal később …..

depresszánsok stimulánsok empatogének hallucinogének kannabisz és

kannabinoidok

disszociatív

szerek

hipovigilitás szimpatikus izgalmi tünetek; zavartság, nyugtalanság,

agitáltság, pszichózis

hipovigilitás és/vagy szimpatikus

izgalmi tünetek, zavartság

kényszermozgások, konvulziók nisztagmus,

izomtónus ↑

légzésdepresszió MF, aritmiák,

ACS

vazospazmus MF, aritmiák,

ACS

szerotonin szindróma

rabdomiolízis, veseelégtelenség, acidózis, DIC, hipertermia,

agyvérzés

ritkán hányás,

hasmenés

hányás,

sápadtság,

hányás

Mit súg a farmakológia?

symptoms/problems severity of

intoxication

classical

stimulants

(n=96)

„penta” –

„music”

(n=889)

cannabis

(n=191)

herbal smoke

(n=753)

restlessness (RASS +1) PSS 1 52 - 54.1% 152 – 17.1% 4 – 2.09% 152 – 20.2%

anxiety (RASS +1) PSS 1 31 - 32.3% 702 – 78.9% 6 – 3.14% 137 – 18.2%

agitation (RASS +2) PSS 2 34 – 35.4% 428 – 48.1% 5 – 2.62% 91 – 12.1%

confusion PSS 2 26 – 27.1% 641 – 72.1% 20 – 10.5% 401 – 53.25%

hallucination PSS 2 17 – 17.7% 404 – 45.4% 18 – 9.4% 183 – 24.3%

paranoia PSS 2 5 – 5.2% 378 – 42.5% 7 – 3.6% 111 – 8.64%

acute psychosis, rage (RASS +3, +4) PSS 3 2 – 2.08% 309 – 34.8% 0 – 0% 88 – 11.7%

accelerated psychomotorium PSS 1 79 – 82.3% 57 – 6.41% 1 – 0.52% 17 – 2.25%

CNS depression (GCS<14, RASS -1 → -4)

Coma (GCS 3, RASS -5)

PSS 1-2

PSS 3

3 – 3.1%

0 – 0%

NCD

2 –0.22%

47 – 24.6%

0-0%

417 – 55.3%

5 – 0.66%

extrapyramidal symptoms PSS 1-2 7 – 7.3% 31 – 3.5% 0 – 0% 7 – 0.93%

seizures PSS 2-3 3 – 3.1% 29 – 3.26% 0 – 0% 14 – 1.85%

mydriasis --- 68 – 70.8% 191 – 21.5% 98 – 51.3% 193 – 25.6%

elevated temperature (>37.0 C) PSS 1-2 13 – 13.5% 318 – 35.7% 4 – 2.09% 86 – 11.4%

hyperthermia (>39.0 C) PSS 3 5 – 5.2% 0 – 0% 0 – 0% 0 – 0%

hypertension (RRs>140 and/or RRd>

90mmHg)

PSS 1-3 67/94 – 71.2% 129/601 – 21.5% 17 – 8.9% 77 – 10.2%

hypotension (RRs<85 and/or RRd<50mmHg) PSS 1-3 1 – 1.04% ? 56 – 29.1% 97 – 12.8%

chest pain --- 27 – 28.1% 44 – 4.94% 4 – 2.09% 13 – 1.72%

arrhythmia PSS 2-3 69/90 – 76.6% 87/497 – 17.5% 6 – 3.14% 31 – 4.1%

shortness of breath --- 10 – 10.41% 33 – 3.71% 2 – 1.04% 12 – 1.6%

infective endocarditis --- 0 – 0% 8 – 0.9% 0 – 0% 0 – 0%DIC PSS 3 1 – 1.04% 0 – 0% 0 – 0% 0 – 0%

trauma --- 3 – 3.1% 246 – 27.6% 0 – 0% 87 – 11.5%

mortality PSS 4 1 – 1.04% 1– 0.11% 0 – 0% 1 –0.13%

mild intoxication

moderate intoxication

severe intoxication

PSS 1

PSS 2

PSS 3

39 - 40.6%

49 - 51.1%

8 - 8.3%

151 - 17%

428 - 48.1%

310 - 34.9%

147 - 76.9%

44 - 23.1%

0

235 - 31.2%

414 - 55%

104 - 13.8%

transmission to psychiatry 5 – 5.2% 134 – 15% 1 – 0.5% 33 – 4.38%

1980 január – 2015 június, szisztémás irodalmi áttekintés (SC), toxikológiai analízis!!!; 46 cikk, 114 beteg; 25.5 év, általában dohányosok; 24 exit; szívinfarktus – JWH > XRL-11 > ADP-PINACA, AM-2201, MAM-2201• Tournebize J et al. Subst Abus 2016 Aug 11:0

3695 beteg, DD használata, döntően fiatal ffi; tachikardia 30.2%; exit0.2%, stroke 0.1%, szívinfarktus 0.09% • Courts J et al. Australes Psychiatry 2016 Aug 24

39é nő, 9 hónap alatt 2x veseinfarktus, PE, stroke; mindig SC, <24 óra• J Emerg Med 2016 Aug 29

ToxIC Case Registry, 2010 január 1. – 2015 november 30.; főleg K2 és Spice, 3/246 exit; 1. szívmegállás (K2/Spice), 2. légzésleállás + konvulzió (SC + oxikodon); AVE (SC + fürdősó + LSD)• Riederer et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016 jul 15; 65(27): 692

Mit súg a szakirodalom?

Sunbul et al. Med Princ Pract 2016; 25(5): 483-7

78 beteg, 17 SC; agitáció OR = 3.8 (CI 1.2-11.9), aritmia OR = 9.2 (CI 1.0-108)• Zaurova M et al. J MedToxicol 2016 jul 2

23é ffi, hatósági intézkedés, exit – boncolás: enyhe-kp. fokú koronária ateroszklerózis, kétoldali kamratágulat, enyhe JK hipertrófia, kétoldali tüdőödéma – vizeletben: pszeudoefedrin, nikotin, kotinin; 25C-NBOMe, 25C-NBOH, 2C-C• Kristofic JJ et al. J AnalToxicol 2016 jul; 40(6): 466-72

Anandamid, kannabidiol, WIN55,212-2 – in vivo (egerek, vénás trombózis) és in vitro (P-szelektin expresszió flow citometriával; trc-aktiváció TRAP-al és nélküle) – anandamid: felgyorsult trombus-növekedés, indometacin gátolta; TRAP válasz csökkentése, TRAP nélkül trc-aktivitás fokozása; CBD és WIN: hatás nélkül• Grambow et al. Biofactors 2016 may 6

PMMA – 17 exit, 30 nem-fatális, 305 illesztett kontroll; CYP2D6, 2C9, 2C19, 3A5 illetve 4-OH-MA/PMMA – genetikai prediktív marker 0 –szérum PMMA: fatális 2.1 (0.03-5.0) mg/L >> 0.3 (0.1-0.9) mg/L; 4-OH-MA/PMMA: fatális 0.6 (0-4.6) << 2.1 (0.2-7.4)• Vevelstad M et al. Forensic Sci Int 2016 apr; 261: 137-47

A brómszitakötő végzetes csípése

5 hónap, 61 beteg, 80 alkalom, piperazinok – ffi:nő = 1:1.3, átlag életkor 20.4 év (15-36); 61 estben tudták a bevett tabletták számát: átlag 4.5 (1-25) – koingesztáns: alkohol 39/80, marijuana 12/80, N2O 10/80, egyéb (MDMA, LSD) 4/80

Tünetek:• Palpitáció 34%, hányás 26%, agitáció 26%, nyugtalanság 17.5%, konvulzió 17.5%,

kollapszus 17.5%, zavartság 17.5%, szédülés 12%, fejfájás 10%, tremor 10%, MF 3.75%

• QTc ↑ 32% (átlag 424 ms); kamrai aritmia 0; átlag testhő 37.8 ºC (34.3-38.6); átlag szívfrekvencia 117/perc (72-170); átlag szisztolés vérnyomás 140 Hgmm (70-180) –1 ízben seNa 118 mmol/L, regrediált

• Görcs: 14 betegben, 1 esetben 2x; GM típusú, átlag 3.9 órával tabletta után (30 perc-8 óra); görcsölő nem vett be több tablettát (4.3↔4.55)

Terápia:• BZD (agitáció) 14/80, BZD (szorongás-pánik-palpitáció) 11/80, BZD (görcs) 3/80;

infúzió 11/80; ÁK (vizeletretenció) 2/80

• Ambuláns 38/80, ED-felv 42/80, átlag 4.2 óra

Gee et al NZMJ 2005; 118: 1227-36

Citrus aurantium

Illóolaját használják: parfüm, ízesítés (lekvár…)

Gyógynövényként: stimuláns, étvágycsökkentő

Kivonata (főleg a héj kivonata), mint étrendkiegészítő

Hatóanyagai:• N-metil-tiramin, szinefrin, oktopamin

• Adrenalinhoz hasonló hatás + α1-agonista is!!!

KeserűnarancsKeserűnarancs

Keserűnarancs tartalmú súlycsökkentő 1 hétig – iszkémiáskolitisz; semmi más prediszponáló faktor; a táp abbahagyása után javulás, a tünetek nem tértek vissza• Sultan et al Mayo Clin Proc 2006; 81(12): 1630-31

Stroke• Bouchard et al Mayo Clin Proc 2005; 80(4): 541-5

55é nő, éveken át keserűnarancsot tartalmazó táp; dohányos; HT, DM, HLP nincs; lateralis miokardiális infarktus• Nyskamp et al Ann Pharmacother 2004; 38(5): 812-6

24é egészséges fekete ffi; 5x egy héten 2-2 óra edzés, 2x egy héten edzés előtt zsírégető tbl + koffein-tartalmú energiaital –sosem lépte túl a gyártó által megszabott dózist• Thomas et al Texas Heart Inst J 2009; 36(6): 586-90

30 perc múlva hirtelen szorító MF + légszomj, szorongás, 4x hányás

DM, HT, HLP nincs – családi anamn negatív – drog használatát tagadta

141/81 Hgmm, 62/perc, 16/perc, kompenzált, normál S1-S2 + S4 galopp

EKG: II-III-aVF + V3-6 STE

labor fvs 17.1, CPK 409, troponin 0.04

aszpirin, enoxaparine, nitro, Mo

koronarográfia

proximális LAD: nonokkluzív trombus – disztális LAD: totál okklúzió

eptifibatide, trombus extrakció, Maverick ballon, trombust a LAD végébe tolták

csúcs troponin 56, CPK 2160

perikarditisz, nagy dózisú aszpirin

echokardiográfia (elbocsátás előtt): EF 55-60%, csúcsi hipokinézis, kevés perikardiális folyadék), SPE

aszpirin, warfarin, atorv, metopr, lisin

kontroll echo: hipokinézis megszűnt (warfarint elhagyták)

A beteg visszatért korábbi életviteléhez

A beteg a U.S. Navy tagja; tagadta drog használatát; toxikológiai analízis nem történt!?!

Talán: szinefrin → spazmus? trombus-formáció?

FDA 2004: efedrin (mint étrendkiegészítő) betiltása – 92 súlyos eset (MI, stroke, görcs, halál), 1/3-a <30é

The Canadian Health Department: 1998.01.01 –2004.02.28., 16 eset (tachikardia, VF, szívmegállás), ami kapcsolatba hozható a szinefrinnel

BIZONYÍTÉKOK???

Mi történt?

15 egészséges fiatal önkéntes – Bitter Orange 900 mg étrendkiegészítő (6% szinefrin) vs. placebo – vérnyomás és pulzus óránként 6 órán át – eredmények: RRsziszt 7.3 Hgmm emelkedés, RRdiaszt 2.6 Hgmm emelkedés, P 4.2/perc emelkedés (mind szignifikáns)• Bui Ann Pharmacother 2006; 40(1): 53-7

A Nutry-Lipo legalább 7 alkaloidát tartalmaz, bármelyik lehet –efedrin és szinefrin között sztereokémiai különbség, utóbbinak minimális α-agonista hatása – milliók fogyasztanak szinefrintkövetkezmények nélkül• Stoks et al Texas Heart Inst J 2010; 37(3): 383

Humán, állati és in vitro adatok, irodalomkutatás: milliók fogyasztják, igazolt szövődmény nincs• Stoks et al Phytother Res 2011; 25(10): 1421-8

NINCS???

Akut Krónikus

Ritmuszavarok

Pumpaelégtelenség

Iszkémia

Trombembólia

Gyulladás

Vícium

Hipertónia

Egyéb

Ritmuszavarok

Pumpaelégtelenség

Iszkémia

Trombembólia

Vérnyomásváltozás

Kardiotoxicitás

panasz, tünet terápiás alapelvek

hipovigilitás folyadék, naloxon, flumazenil, oxigén

szimpatikus izgalom benzodiazepin, folyadék

pszichiátria nyugtalanság, zavartság benzodiazepin

pszichózis benzodiazepin, haloperidol

agitált delírium benzodiazepin, haloperidol, propofol, relaxálás

idegrendszer konvulzió benzodiazepin, barbiturát, relaxálás

kényszermozgások benzodiazepin

szív-érrendszer hipertenzió benzodiazepin, nitrát, amlodipin, carvedilol,fentolamin

szinusz tachikardia benzodiazepin

mellkasi fájdalom benzodiazepin, nitrát, aszpirin

ACS benzodiazepin + guideline szerint

SV tachiaritmiák benzodiazepin, magnézium, verapamil/diltiazem

kamrai aritmiák (DC, DF) lidokain, magnézium, benzodiazepin –amiodaron?

bradiaritmiák atropin

QRS↑ nátrium-bikarbonát

QTc↑ magnézium-szulfát

szívelégtelenség benzodiazepin + szívelégtelenség guideline

perifériás spazmus nitrát, verapamil/nifedipin, fentolamingyomor-bélrendszer hányás piridoxin, ondansetron, metoclopramid

testhőmérséklet hipertermia folyadék, benzodiazepin, fizikális hűtés, relaxálás

hipotermia folyadék, passzív melegítés

Mit súg a toxikológus?

Fizikális vizsgálat, EKG, monitor, mellkas rtg, echokardiográfia, laborvizsgálat (CPK, troponin) – egyéb?

Benzodiazepinek, folyadék, nitrát, aszpirin, CCB, magnézium, lidokain – béta-blokkoló? Egyéb?

És ez elég? …..

Teendők

Helyszínen: aszisztólia (?), ökölcsapás

Érkezés: bradikardia, stabil állapot

Obszerváció: stabil állapot

Elbocsátás: jó frekvencia, negatív echokardiográfia

Majd kalandok …..

27é nő, biofű elszívása után

Köszönöm a figyelmet!