Hogyan növelhetjük a peritoneális dialízis penetrációját – a társszakmák,

Hogyan növelhetjük a peritoneálisdialízis penetrációját – a társszakmák,

az ápolási munka és az otthonibetegellátás bevonásának szerepe

Dr. Zakar Gábororvos-igazgató

Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház,B. Braun Avitum 9. sz. Dialízisközpont, Székesfehérvár

Hogyan növelhetjük a peritoneális dialízis penetrációját ? A társszakmák, az ápolási munka és az otthoni betegellátás bevonásának szerepe.

XVIII. DNN , 2013.május

Zakar Gábor dr. Szent György Kórház II. Belgyógyászat, Nefrológiai részleg ésB.Braun Avitum Hungary 9. DialízisközpontSzékesfehérvár

Tények a peritoneális dialízisről

• A PD a hemodialízisnél legalább három évig kedvezőbb élet- és transzplantációs kilátásokat jelentő kezelési mód

• Jelenleg az egyetlen, hazánkban otthon alkalmazható dialízis eljárás

• A hasi katéter implantáció és a HD fisztula készítés egyaránt és egyenértékűen primer dialízis csatlakozási módok, sőt : a Tenckhoff implantációk siker-aránya a fisztulákénál jobb.

• Kellő hatású, kiegyensúlyozott predialízis edukáció esetén a betegek túlnyomó többsége (közel 60%) már most is a PD-t választja, a ténylegesen indított PD kezelések aránya ennél jóval alacsonyabb*

• A PD indítása a beteg és hozzátartozó hatásos edukációját-tréningjét, megismerését igényli, erre a HD indításnál nincs (?) szükség.

• A hatásosság mértéke maga a PD kezelés. Ha hatásosak voltunk-működik, ha nem- akkor nem voltunk hatásosak. Ilyen direkt kontroll a HD-ben nincs. Elindítjuk, és megy..amíg a betegnek erei vannak..

XVIII. DNN , 2013.május * non-medical okait ismerjük

A nefrológia és a társszakmák, PD-és otthoni ápolás együttes teljesítménye

A PD penetráció és beteglétszám

• Penetráció : a kezelési mód százalékos aránya a össz-prevalens krónikus dializált létszámon belül. Mo-n jelenleg 10% körül.

• Az arányt az új betegek indítása (felvételi aktivitás) és a régiek magtartásának sikere határozza meg.

• Új betegek indítása : primer - nefrológiai szakrendelésről előkészítve, vagy akutan érkező betegek direkt PD kezdése, szekunder : a ‘kényszer HD-s betegek’ akut (1-2 héten-hónapon belüli) konverziója, vagy a krónikus HD betegek konverziója.

• Régi betegek megtartása : a rendszer vesztés (drenázs és UF problémák mielőbbi hatásos megoldása, alacsony PD-PTIS arány) és a beteg-vesztés ( CV, infektív, tumoros, egyéb halálozás) csökkentése


A nefrológiai-team* és a társszakmák bevonása

• Kardiológia, diabetológia, hematológia, hepatológia, urológia, intenzív terápia, infektológia, szeptikus….

• Rendelkezzenek megfelelő információval a PD kezelésről, hatásáról, ne ‘ijesszék el’ ‘élből’ a beteget. A kollegiális információk átadása , a kezelési mód bemutatása, népszerűsítése a nefrológiai team feladata. Közös referálók, retrospektív esetmegbeszélések. Legnehezebb a főnök-effekt leküzdése (kedvesen feudális örökségünk a medicinában)

• Kardiológia : a csökkent GFR-rel gondozott szívbetegek és főként a diuretikumra egyre nehezebben reagáló szívelégtelen betegek időben történő referálása, konzultálása.

• Diabetológia : rendszeres GFR kontroll, együttműködés az egyidejűleg veseelégtelen betegek étrendi és gyógyszeres kezelésében (adaptált gyógyszeres th. és HbA1c céltartomány).

• Hepatológia : a dekompenzálódó cirrotikus betegek konzultálása…!!


A *nefrológiai team és a PD viszonya

• Az előző ábrán nem véletlenül szerepelt a ‘nefrológiai team’ és nem a ‘PD-team’ . Elkötelezettség tekintetében a kettő között ugyanis ma már nem lehet különbség. Ahogyan a nefrológus a hipertóniát evidensen főként ACE gátlóval meg CCB-vel, a diabéteszt inzulinnal és korszerű OAD-szerekkel gyógyítja, úgy az urémiát meg PD-vel és HD-vel is kell kezelnie. (A vesét meg főként vesével kell pótolni)

• Először tehát saját berkeinkben kell ‘rendet tenni’ a PD alkalmazása és hatásos képviselete tekintetében – csak így lehet a társszakmákkal és az otthoni betegellátással a PD-vel kapcsolatban szakmai alapú viszonyt kialakítani, ami a penetráció növelésének alapja.

• A PD-team a kemény evidenciák alapján ma már sehol nem lehet ‘csendben elutált’ tüsténkedő csodabogarak egylete, akik ‘interferálnak’ az ‘igazi dialízist’ végző komoly művesések munkájával.

• ‘Külsősök’ részéről még ma is gyakran találkozunk ezzel az attitűddel, aminek leküzdésében minden nefrológusnak szerepe és felelőssége van.


A sebész és a nefrológus meg a PD

• A sebésszel jóban kell lenni. Jó kollega és szakmájának mestere, a PD katéter implantációra azonban őt sem oktatták, ez idegesíti, főleg ha nem sikerül ‘egyből’ az első egy-két kanül (utólag szokott kiderülni).

• Üljünk le vele, cikkek és kézikönyv meg sokféle internetes anyag-kép alapján beszéljük végig vele a katéter implantáció menetét, a lehetséges buktatókat, szövődményeket (ezekről Füredi Gábor dr. előadásában lesz szó)

• Vegyünk részt eleinte minél több Tenckhoff-implantáció műtétben, legjobb, ha néhányszor a kampózáshoz is bemosakszunk. Ez bizalmat és a saját szaktudásunkat is növelő lépés. A sebész is másképp beszél velünk majd…!

• Ezzel lehet legjobban elfogadtatni a PD-nővér szerepét és jelenlétét is a műtőben (ami nem egy helyen feszültség forrása lehet). Ezzel a műtősnő együttműködéséért is sokat tehetünk (ő a PD-nővértől tanulja meg, hogy mi az a Tenckhoff katéter és milyen ‘kütyünek’ hol a helye.. )


Nézzünk más szemmel a hemodializált betegekre…• XY, 70-80 közötti , pneumonia kapcsán nemrég v.jugularis kanüllel HD-n indított

betegünkek ne csak kanyargós, pattogós vénákkal és suffusiokkal teli (vagy ‘behízott’) karját nézegessük lemondóan, képzeletünkben már egy tartós tunnelizált kanüllel, vagy egy ‘alibi’ érsebészeti beutalóval, hanem azonnal a hasát, mely az esetek többségében implantációra alkalmas. Szorítsa meg a kezünket - ha erre képes, valószínűleg a PD katétert is képes lesz csatlakoztatni.

• Ne riasszon bennünket a köldöksérv, korábbi inguinalis hernia : ezek a hasi katéter implantációval egy ülésben biztosan és többnyire sikeresen megoldhatók. Nem abszolút ellenjavallat a korábbi hasi műtét sem : LC műtét során tisztázhatók és oldhatók az esetleges összenövések, ne mondjunk le a PD-ről.

• Érdeklődjünk ehelyett a beteg családi, szociális helyzete felől, s ha nem egyedül él vagy nem mozgásában korlátozott személy a társa, a segítsége is adott. Hiányában a betegért tenni akaró és tudó hozzátartozót kell találnunk – a PD otthoni nővéri asszisztálása ma még sajnos nem realitás

• Más a helyzet az idős- vagy egyéb otthoni beteggel : PD kezelésére szükség esetén az ottani ápolók megkérhetők és –taníthatók. Ennek a pár dolognak kell eszünkbe jutni, s XY valószínűleg hosszabb életű lesz..


A ‘HD nővér’ szemléletének is változnia kell

• A nefrológiai ápolókat nem csupán ‘HD-nővérnek’ képezzük, szakmai kompetenciájuk is alapszinten érteni és támogatni a PD- t.

• A HD nővér nagy segítséget jelenthet, ha korrekt és pozitív információkat ad a ‘kényszer HD-s’ (akut kanülös) betegeknek a PD-ről, nem von vállat, nem meta- vagy ‘direkt’ kommunikál negatívan ( nem szólja le a PD-t). Fontos, hogy ne érjék negatív hatások az átmenetileg HD-re kényszerülő (sérv, egyéb műtét, hiperhidráció) PD beteget sem

• Ugyanez érvényes a már ércsatlakozási nehézségekkel küzdő, vagy éppen csak a PD után érdeklődő betegekre is. Mai ápolási valóság, hogy akár a korábban fisztulával hemodializált beteg is áttérhet PD-re, ha úgy dönt! Miért is ne ? Mert már ahhoz szokott?

• A már HD kezelt betegnek is joga, hogy a minden kezelési módról jól feldolgozható, döntésre alkalmas információt kapjon. Ennek hatásos eszköze a nővéri kommentárral kísért rövid videoklip a PD-ről. Magunk ilyen eszközzel ‘ürítjük’ a HD kezelőt az otthon irányába.


A kórházi együttműködés szerepe a PD-beteg megtartásban

• A PD-kezelt beteg kórházi felvétele a PD-team tagjainak „rémálma” . A sorsát addig önállóan vagy segítséggel uraló beteg otthoni kezelési ‘mikroklímája’ hirtelen széttörik, kiszolgáltatott helyzetbe kerülhet a gyakran ‘nem értő’ , nem ‘PD-barát’ kórházi környezetben.

• A PD team tagjainak elsősegély-feladata, hogy a PD kórházi feltételeit megteremtsék, együttműködve a felvevő osztály nővéreivel, orvosaival. Ez néha nem csekély erőfeszítést jelent (az ágy, az eszközök megfelelő elhelyezése, az oldatcsere biztosítása, szükség szerinti módosítása a diagnosztika és kezelés (műtét!) igényei szerint. Átmenetileg akár ideiglenes kanüllel HD-re is sor kerülhet.

• Fontos elérni, hogy improvizatív, autoriter döntések ne szülessenek (Tenckhoff katéter szükségtelen eltávolítása hasi műtét kapcsán, HD indítása kellő indok nélkül..mert magas a kreatinin…, PD rendszer nem hozzáértő általi megnyitása stb.)


A háziorvosi munka, otthonápolás és PD

• A háziorvos kollegákkal a (leendő) PD betegek megnyerése és megtartása szempontjából egyaránt fontos együttműködni. Logikus kapcsolat : házi dialízis – házi orvos együttműködésével.

• A ‘PD-ismertető missziót’ erre a területre is ki kell terjeszteni, ellenkező esetben dializált betegeink téves információknak , intézkedésnek (beutalás) vagy elutasításnak lehetnek kitéve, a kollegákat pedig az információk hiánya és (bevallásuk szerint) a mellőzés frusztrálja.

• Területünkön beválni látszik az alapellátásban dolgozó kollegákkal szervezett csoportos megbeszélés, melynek az otthoni PD kezelés kiemelt témája. A tapasztalat szerint támogatják az otthoni dialízist, ha ehhez a hozzájuk tartozó nefrológiai team-től segítséget kapnak.

• Ez az a szervező „csatorna” is, amelyen keresztül a PD oldatcsere ma még nem finanszírozott otthoni asszisztálása bevonható lehet az ellátásba, s az asszisztált PD alkalmazását szélesítheti.


Záró gondolatok

• A peritoneálisan dializált betegek arányának növelése nem öncél : olyan kezelési módról van szó, amely nagyon sok tekintetben az intermittáló centrum-HD-nél jobb minőségű.

• Minőség, ami nem csupán jó hatásfokot és túlélést, sikeresebb transzplantációt, hanem életminőséget is jelent.

• A PD penetráció növeléséhez az újonnan induló betegek oldaláról és a kezelésen nagyobb arányban megtartott betegek oldaláról is számos szakma együttműködésére van szükség.

• Ezen belül a nefrológiának (és nem csupán a ‘PD megszállottaknak’) értelemszerűen edukáló, vezető, szervező szerepet kell játszania

• Elkerülve a szakmai ortodoxia Schylláját, ugyanakkor a ráhagyiság Kharybdysét is, törekednünk kell arra, hogy minél több beteg dialízise haza (ma még csak PD-re) kerüljön.



Köszönöm a figyelmet !

Documents

Hogyan növelhetjük a peritoneális dialízis penetrációját – a társszakmák,