A peritonelis dialzis infektvszvdmnyeinek diagnosztikja skezelse az evidencik tkrbenDr. Schneider KrolyadjunktusPetz Aladr Megyei Krhz, Immunnephrologia s Hypertonia Osztly, Gyr

Az ISPD s EBPG 2005-s ajnlsai alapjna B.Braun Avitum Nephrologiai Hlzat PD oktat teamkonszenzus anyaga

Tenckhoff-katheter hasfali elhelyezkedseExit site (ES)Tunnel

*A PD-peritonitisz megelzse ltalnos elvek

Technikai hibkbl s/vagy a beteg tudatlansgbl ered baktrium invzi megelzse (A beteg edukcijval kezddik, majd flvente kontroll s sze. retrning) Kz higine, antiszeptikus kzmoss nagy jelentsg!

Staph. aureus (SAU) hordozs szrse (orr s garat teny. legalbb 2x)*Elvgzend, amint a beteg elkezdi a felkszlst a CPD-re. Pozitv esetben mupirocin intranasalisan 5 napig, naponta ktszer (ezt kveten a kezelst havonta ismtelni vagy havonta tenyszteni s csak pozitv esetben ismtelni a kezelst)

Intra- s perioperatv baktrium invzi megelzse Tenckhoff-katheter beltets eltt 1 rval: els genercis cefalosporin iv.egyszeri adsa (Pl: 1 gr.Cefazolin) az implantl sebszeti osztlyon (ellenrzni kell!) (EBPG A szint evidencia)

Az exit site s a tunnel kialakuls (dakron gyr rgzls) vdelme- mtt utn a kattert immobilizl kts kt htig (ktscsere csak szvdmny esetn, steril krlmnyek kztt)- a katter megfelel rgztse a ksbbiekben is ( a vonglds, kls dakron gyr krli szvetek srlsnek megelzse)* lnegativits elkerlsre, 2 hten bell

*Az ES posztoperatv kezelse Povidon (Braunol) ill. H-peroxid a friss ES polsra nem javasolt (ld. EBPG)*

/Ez a ksbbi (ESI kezelse) alkalmazst nem zrja ki/ Az immobilizl kts szksg szerinti cserje (vrzs, leak..) csak steril krlmnyek kztt trtnhet

*Mupirocin az ESI megelzsre Mupirocin az exit site kr Naponta tisztlkodst kveten minden betegnek, ha ismert nazlis hordoz, vagy aktulisan pozitv SAU tenysztsi lelete van (orr, ES) nagy kockzat csoportba tartozik ( DM, immunledlt llapot)

Mupirocin intranasalisan (naponta 2x, 5-7 napig) alternatvk: Csak SAU pozitv orrvladk tenyszts esetn (tenyszts havonta, rendszeresen) Tenysztsi lelettl fggetlenl havonta, ha a beteg egyszer mr nazlis hordoznak bizonyult

*Az ES gyullads (ESI) kezelse (1)Definci: ESI veszly = Eritma + szerzus vladk ESI = purulens vladk

ESI kezelsre minden oldatcsere alkalmval - az ES tiszttsa 10 %-os NaCl-al - trmelkes, prks terletek kezelse H-peroxiddal - Bactroban krm vagy Fucidin kencs az ES kr

Nem gygyul esetekben (5-7 nap), vagy mr kezdetben slyos tnetek esetn egyidej per os antibiotikum indts (po.Cefalexin vagy Sumetrolim, sze. mdosts a tenysztsi lelet alapjn)

Az ESI nem kell tovbbi javulsa esetn (+ 3 nap) - SAU : po. rifampicin napi 2x300 mg hozzadsa, - Gram negatv esetben vlts po. ciprofloxacin-ra (napi 2x500 mg)

Az antibiotikus kezelst az ES teljes gygyulsig, de minden esetben legalbb 2 htig kell folytatni.

*

Visszatr, vagy SAU okozta ESI esetben mupirocin krm az ES-ra minden oldatcserekor s hetente 1-2x az orrba is a kezels teljes tartama alatt.

(A mupirocin kencs a poliuretn katter anyagt krostja, ezrt az ES kezelsre csak a krm hasznlhat)

Kt ht utn sem javul (krnikuss vl) esetben (sze. mr elbb) a kezels folytatsa mellett a tunnel UH-vizsglata indokolt.

Peritonitiszt okoz krnikus ES gyullads* esetn a katter eltvoltsa indokolt (*PTIS krokoz = ESI krokoz)

Az jabb katter implantcija a kifoly oldat 100/ml al cskken fvs szma esetn biztonsggal elvgezhetAz ES gyullads (ESI) kezelse (2)

*Tunnel infekci Diagnzisa fizikai tnetek s a lgyrsz UH alapjn llthat fel. (az UH vizsglat a kiterjeds megtlsre s a folyamat nyomonkvetsre egyarnt indokolt) - Az implantl sebsszel val konzultci kezdettl javasolt. - Nyitva kezels esetn a peritonitisz kockzata fokozott.

Kezelse - minden esetben azonnal per os antibiotikum (az ESI ab. kezelsi javallata szerint) elssorban S. aureus ellen, ismert korbbi Gram neg. fertzs esetn annak megfelelen)

Antibiotikum ill. adagolsi mdozat vltsa - tenysztsi eredmnytl s klinikai javulstl fggen (az ESI-nl lertak szerint)

Rezisztens esetekben* T-katter eltvolts (*= clzott kezelstl szmtott 2 ht alatt sem gygyul) - ld. ESI -nl

*ES s tunnel infekci kezelsre per os alkalmazhat antibiotikumok s napi adagjaikAmoxicillin 2 x 250-500 mgCeclor 2 x 500 mgZinnat 2 x 500 mgciprofloxacin 2 x 250-500 mgKlacid 2 x 250 500 mg

q.d. = naponta egyszerb.i.d. = naponta ktszert.i.d. = naponta hromszor

*PD-PTIS - Defincik PD-peritonitis: (2 vagy 3 kritrium meglte)zavaros kifoly oldat, hasi fjdalom, kimutatott krokoz, dial. fvs szm >100/ul (>50% neutrophil),

Peritonitis relapsus: Komplett th. ellenre 4 hten bell a korbbival megegyez krokozval (vagy teny.negatv) ismt jelentkez epizd.

Recurrl peritonitis: Komplett th. vgigvitele ellenre 4 hten bell az elztl eltr krokozval jelentkez ismtelt epizd.

Recidv peritonitis: Komplett th. ellenre 4 hten tl a korbbival megegyez krokozval ismtelten jelentkez peritonitis.

*A PD-PTIS megelzse Rszleteket illeten ld. az ES infekci s tunnel infekci fejezeteket

H2 receptor blokkolk vagy PP-gtlk a Gram negatv PTIS kockzatt nvelik *

Hypokalaemia nveli a PTIS kockzatt (lassult bl motilits)

kolonoszkpia, urolgiai s ngygyszati beavatkozsok eltt legyen szraz a has.

profilakticus antibiotikus kezels (pl. fogszati s kissebszeti beavatkozsok) - indikcija az adott szakma szablyai szerint* Caravaca M & al.: Gastric acid inhibitors may increase the risk for developing enteric peritonitis in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int. 1998 Jan-Feb;18(1):41-5.

* Legegyszerbb a beteg ltal behozott, zavaros oldatot tartalmaz zskot egszben a mikrobiolgiai laborba kldeni. Helyi megbeszls alapjn ezzel egyenrtk lehet a zskbl kell sterilits mellett lezrt steril kmcsbe vett oldatminta kldse A PD oldatot Hemokultrs tptalajra oltva is lehet - szintn helyi megbeszls szerint - tenysztsre kldeni. (Ebben az esetben specilis irny tenysztsekre mr nem nylik lehetsg) A tenysztst minden esetben aerob s anaerob baktrium ill. gomba irnyban is el kell indtaniA PD-PTIS diagnosztikja dializtum tenyszts

*

Egyidejleg sejtszmolst s - ahol lehet - a dializtum-kenet Gram festsnek rtkelst is el kell vgezni

Egyidej ESI ill. tunnel infekci esetn orr / garat vladk levtele, szisztms tnetek (magas lz, ms fertzs gyanja) esetn hemokultra egyidej kldse javasolt.

Fontos a szemlyes (telefon) kapcsolattarts, egyeztets a mikrobiolgiai laborral (mintavtelek mdja, negatv tenysztsek kezelse, arnynak cskkentse).

A PD-PTIS diagnosztikja tovbbi teendk

*A PD-PTIS antibiotikus kezelse (nem clzott - empirikus - 48-72 ra)

Bevezet kezels: els genercis cefalosporin (Pl.:Cefazolin) 1 gramm ip. azonnali hossz benntartssal (legalbb 6 ra), 24 rn bell ismtelve. Ezt kveten naponta 1x1 gramm ismtelve ip. az jszakai cserben. Egyidejleg + 2x500 mg Ciprofloxacin per os naponta. Centrum specifikus krokozk gyakorisgnak s rezisztencijnak ismeretben a bevezet empirikus terpia vltozhat (helyi krokoz-regiszter alapjn)

Vancomycin-t els krben a jelenlegi elvek szerint csak clzottan adunk (ismert, cefazolinra rezisztens bakt. okozta PTIS recidivja)

Aminoglikozidokat a potencilis vese- ill. hallskrost mellkhats miatt szintn csak clzottan, a GFR szerint cskkentett adagban adunk. (naponta 1x, egy zskban 0.6 mg/tskg ip.)

A PD peritonitisz kezelse hazai viszonyok kztt minden esetben krhzi felvtelt indokol (ip. antibiotikum elszmolsa!)

* Clzott ab. kezels: az empirikus kezels szksg szerinti mdostsa a PD folyadk tenysztsi eredmnytl fggen.

Amennyiben a tenysztsi lelet altmasztja, a mr elkezdett ip. antibiotikumot (cefazolin) folytatjuk, a ciprofloxacin elhagysa mellett.

A tenysztsi lelet (antibiotikum rzkenysg) s a klinikum ellentmondsa vagy negatv tenysztsi lelet esetn a kezelst dnten a klinikai kp vltozsa szerint kell mdostani.

jabb tenysztsre nincs szksg, ha a kifoly oldat sejtszma cskken s a tnetek javulnak.

3 nap utn sem vltoz vagy roml tnetek/sejtszm esetn a tenyszts ismtlse ajnlatos.A PD-PTIS clzott antibiotikus kezelse

* A clzott kezels (4-5 nap) ellenre sem javul klinikum s leletek esetn ismtelt tenysztsre alapozott, clzott gygyszervlts szksges (a prognzis romlik katheter eltvoltsa megfontoland). Pozitv tenysztsi lelet hinyban 2. lpcsknt Vancomycin ip. (5-7 naponta 15-30 mg/itskg) + aminoglikozid (naponta 1x, 0.6 g/itskg) ip. adsa javasolt. (itskg = idelis testsly)

Ismtelten negatv tenysztsi eredmny (kb.2 ht) s nem javul klinikai kp esetn a peritonitisz tbc-s eredetnek gyanja merl fel, ez irnyban vgeztessnk mikrobiolgai vizsglatot, rifampicin ex juvantibus indtsa mellett (napi 2x300 mg po.). Gombs PTIS lehetsge mr elzetesen kizrand (Gram kenet!!)

A PD-PTIS hatsos kezelsnek tartama 14-21 nap (SAU esetben minimlisan 14 nap). Javul Gram poz. (S.epid.) esetekben (tnetek megsznse, kifoly oldat tarts feltisztulsa, sejtszm- s fehrjetartalom cskkens) az antibiotikus kezels 1 ht utn per os folytathat. (recidivl S.epid. PTIS esetekre et nem vonatkozik)Nem javul PD-PTIS clzott antibiotikus kezelse (1)

* Peritonitisz relapszus: (az els epizd utn ngy hten bell ismtld PTIS, azonos krokozval). Kutats a relapszus oka, forrsa utn (G + : tunnel? G- : hasi absc?), 3-4 ht antibiot. th. cefalosporin (+rifampicin). MRSA vagy MRSE esetben vancomycin (+rifampicin) indokolt. 96 ra utn sem vltoz vagy javuls utn ismt roml esetben katter eltvolts, rvid idre a PD felfggesztse.

Recidiv peritonitis: Harmadik PTIS recidiva esetn, ha azt biofilm kpz krokoz okozta (S. epidermidis, Ps.aeruginosa) a korbbi tenysztsnek megfelel antibiotikus protokollt s javulst kveten, tnet s panaszmentes llapotban, mg antibioticus vdelemben, egylsben katheter eltvolts s ellenoldali T-katter beltets javasolt. A PD kezelst legalbb 2 htre fggesszk fel (a biztonsgos gygyulshoz 4 ht ajnlott)Nem javul PD-PTIS relapszus-recidiva kezelse

* Gyakorisga 2% - 20% a klnbz kzlsekben Okai (cskken gyakorisg szerint felsorolva): - alacsony rzkenysg mikrobiol. tenysztsi mdszerek - elgtelen trfogat minta - spec. tptalajt ignyl krokoz (pl. M. tbc., gomba!) - a minta antibiotikum tartalma - a hasi tneteket nem fertzs okozza (!) Nem javul tnetek s negatv tenyszts els sorban tbc-s s gomba-eredet PTIS gyanjt keltik. Jellemz a zavaros kifolyban a rel. alacsony sejtszm, melyben dnten limfocitk ill. mononukleris sejtek vannak. PD-PTIS negatv tenysztsi lelettel

*Gombs PD-PTIS clzott antibiotikus kezelse (ISPD 2005) Alapos gyan esetn a bevezet kezels amphotericin-B s flucytosin kombincija lehet a gomba-eredmny megrkezsig PTIS gombs eredetnek igazolsa a hasi katter azonnali eltvoltst indokolja. Nem tancsos a gombaellenes szerekkel trtn ip. kezels eredmnyre vrni, mivel a hallozsi kockzat igen nagy (>25%)Alkalmazhat szerek: Amphotericin tartsan nem javasolt (ip=kmiai PTIS, iv=elgtelen perit. hats), Flucytosin csak rendszeres vrszint ellenrzs mellett adhat a csontvel toxicits veszlye miatt. Fluconazol 100-200 mg po. a megfelel vlaszts, a katter eltvoltst kvet 10 napig, az adott gomba species rzkenysgt s az elrhet MIC rtkeket is figyelembe vve. Voriconazol lehet a flucytosin alternatvja, ezzel a szerrel a Candida PTIS nllan is kezelhet a katter eltvoltsa utn.

*A PDPTIS kezelse ltalnos elvek (1) Az antibiotikumokat lehetsg szerint ip. adjuk (kivve a quinolonokat), naponta egyszer, a hossz benntartsi idvel (minimum 6 ra) elrt oldatcserben

Kerlni kell a minden zskba antibiotikum adst (iatrogen fertzs lehetsgnek cskkentse)

A korbban automata PD-vel kezelt beteget clszer az oldat feltisztulsig CAPD-re tlltani, ezt kveten CCPD-re lehet ttrni (fggetlenl a korbbi APD kezelsi mdtl)

APD-s beteg peritonitisze esetn mindenkppen kerljk el, hogy a hasreg a folyamat teljes gygyulsig szrazon maradjon

A PD-PTIS gygyulst kveten a transzfer szett cserje ktelez. Kolnia-kpz krokoz okozta PTIS lezajlsa utn a transzfer szett vgt clszer tenysztsre kldeni a kifoly oldatbl vett mintval egytt.

* Az oldat feltisztulsig literenknt 500 E (zskonknt 1000 E) Na-heparin adsa javasolt a fibrin-lerakds cskkentsre

Icodextrin (Extranal) oldattal antibioticum sszefrhetetlensg nem ismert

Aminoglikozid antibiotikumok penicillin szrmazkokkal egy zskban kmiai sszefrhetetlensg miatt nem adhatk.

Elzetes amoxicillin + klavulnsav th. (Augmentin, Aktil) fokozza a msodlagos gombs peritonitisz kockzatt!A PDPTIS kezelse ltalnos elvek (2)

T-katter eltvoltst indokl PD infekcik * Tenckhoff katter eltvoltst indokl llapotok refrakter PTIS (ab. kezels ellenre 5 nap mlva is PTIS tnetek) recidivl (relapsing) PTIS refrakter ESI s TI gombs PTIS

A katter eltvoltsa csak a kezelsre nem reagl esetekben mrlegelend TBC peritonitis Polimikrbs enteralis krokoz

*PD peritonitis (PTIS) a zavaros oldat differencil diagnosztikja PD-peritonitis pozitv tenysztsi eredmnnyel PD-peritonitis negativ tenysztssel Kmiai peritonitis Eosinophyl PTIS Haemoperitoneum Malignoma Chylosus kifoly oldat Szraz hasbl vett minta

*PD-PTIS kezelsre hasznlt antibiotikumok javasolt adagolsa (1)

*PD-PTIS kezelsre hasznlt antibiotikumok javasolt adagolsa (2)

*Candida kpezte biofilm a katteren Nodaira Y & al. Adv Perit Dial 24:65, 2008

*SAU kpezte biofilm a katteren Nodaira Y & al. Adv Perit Dial 24:65, 2008

*Ps.aeruginosa kpezte biofilm a katteren Nodaira Y & al. Adv Perit Dial 24:65, 2008 Ksznm a figyelmet!

******************FUNGAL PERITONITIS Catheter removal is indicated immediately after fungi are identified by microscopy or culture (Evidence)(7577).Prolonged treatment with antifungal agents to deter-mine response and to attempt clearance is not encour-aged. Fungal peritonitis is serious, leading to death ofthe patient in approximately 25% or more of episodes.Some evidence suggests that prompt catheter removalposes a lesser risk of death. Initial therapy may be acombination of amphotericin B and flucytosine until theculture results are available with susceptibilities.Caspofungin, fluconazole, or voriconazole may replaceamphotericin B, based on species identification and MICvalues. Intraperitoneal use of amphotericin causeschemical peritonitis and pain; IV use leads to poor peri-toneal administration. Voriconazole is an alternative foramphotericin B when filamentous fungi have been cul-tured and can be used alone for Candida peritonitis (withcatheter removal) (Evidence). If flucytosine is used, regu-lar monitoring of serum concentrations is necessary toavoid bone marrow toxicity. Emergence of resistance tothe imidazoles has occurred, thus indicating the impor-tance of sensitivities, where available. Therapy withthese agents should be continued after catheter removal,orally with flucytosine 1000 mg and fluconazole 100 200 mg daily for an additional 10 days. The withdrawalof oral flucytosine from some markets (e.g., in Canada)*********