CENSO ESTUDIANTIL Nombre de la Institución Educativa:__________________________________________________________________ Año Escolar:__________________ Paralelo:___________ Jornada:________________________ A. DATOS DEL ESTUDIANTE A1. Número de Cédula (si tuviera): A2. Apellidos: A3. Nombres: A4. Fecha de nacimiento (día, mes, año): / / B. DOMICILIO DEL ESTUDIANTE B1. Provincia: ____________________________ B2. Cantón: ______________________________ B3. Parroquia: ____________________________ B4. Dirección de la vivienda (Escribir la dirección de manera detalla y exacta. Señalar un lugar de referencia si fuera necesario): ______________________________________________________________________________________________ B5. Teléfono convencional: (código de provincia + número) :
CENSO ESTUDIANTIL Nombre de la Institucin
Educativa:__________________________________________________________________Ao
Escolar:Paralelo:Jornada: A. DATOS DEL ESTUDIANTEA1. Nmero de Cdula
(si tuviera): A2. Apellidos: A3. Nombres:A4. Fecha de nacimiento
(da, mes, ao): / /
B. DOMICILIO DEL ESTUDIANTEB1. Provincia:
____________________________B2. Cantn:
______________________________B3. Parroquia:
____________________________B4. Direccin de la vivienda (Escribir
la direccin de manera detalla y exacta. Sealar un lugar de
referencia si fuera necesario): B5. Telfono convencional: (cdigo de
provincia + nmero) :B6. Telfono celular
C. REPRESENTANTE LEGALEs usted (estudiante) su propio
representante legal? (Recuerde que debe ser mayor de 16 aos para
auto representarse). Marcar con una X la respuesta:SI NO Si la
respuesta es NO seguir al literal C2, si la respuesta es Si se
termina el censo.C2. Nmero de cdula:
C3. Apellidos:C4. Nombres: C5. Parentesco: (Marcar con una X la
respuesta)Padre Madre Abuelo/aTo/a Hermano/a Otro:
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