Hoofdpijn bij kinderen: Dokter, het is toch geen tumor?

Katrien Vanrykel Symposium Kindergeneeskunde in de praktijk GZA

7 maart 2015

Seppe, 8 jaar

• Sinds kerstvakantie hoofdpijn gekregen, ook nachtelijke hoofdpijnklachten. • Laatste weken toename van de klachten. • Nachtelijke hoofdpijn. Sinds 2 dagen ochtendbraken. • Steeds motorisch minder goed geweest, maar laatste weken erger • Houdt sinds gisteren linker oog dicht om beter te kunnen zien. • Sinds 1 week moeilijkheden met slikken. Verslikt zich makkelijk. • Enkele dagen wat evenwichtsproblemen. • Altijd al moeilijker verstaanbaar, maar nu ook duidelijk moeilijkere spraak.

• 3de leerjaar • gaat goed op school, gaat de laatste tijd wel een beetje achteruit • schrijven is wel heel moeilijk, ook altijd al moeite gehad met motoriek • gaat graag naar school • "speciaal" volgens mama, volgende week testing gepland in UCKJA

Karen, 13 jaar • Initieel last van fotofobie en wazig zicht, nadien sonofobie en hoofdpijnklachten. • Nadien moeite om mensen te verstaan. • Vervolgens tintelend gevoel in rechter hand en rechter zijde van het gezicht. Moeilijk schrijven: groter schrift. • Misselijk, gevoel dat ze moest overgeven. • Geen koorts, wel wat verhoging. Koude handen en voeten. • Duur: 2-tal uren.

• Hoofdpijn: bonkend, bifrontaal • 's Morgens geen problemen.

• Voordien ook regelmatig hoofdpijnklachten. • Gemiddeld 1x/maand • Bifrontaal • Kloppende hoofdpijn • Geen nausea, geen braken. • Soms gepaard gaand met koorts • Moet soms thuisblijven. • Krijgt dan Nurofen 400 mg, maar eerder weinig verbetering • Geen nachtelijke hoofpdijnklachten. • Geen verergering bij fysieke inspanningen.

• School: • 1ste middelbaar, Moderne ASO • Geen schoolse problemen. • Hobby: Tennis, conditietraining.

• Nog geen menses

Charlotte, 7 jaar

• Hoofdpijnklachten sinds begin van schooljaar. • Kloeg voordien sporadisch ook al van hoofdpijn. Moeder weet het steeds aan drukte. • Gelijkaardige episode in 2de kleuterklas, aanvullende investigaties op dat moment

negatief, nadien spontaan verbeterd.

• Hoofdpijnanamnese: • Bifrontale lokalisatie. • Geen nachelijke hoofdpijnklachten. • Geen braken. • Soms merkt moeder rode oogjes op. • Geen fotofobie, geen sonofobie. • Geen schoolverzuim • Analgetica: geen • Dagelijks hoofdpijn, altijd hoofdpijn. Soms erge hoofdpijn, score 8.

• 2de leerjaar, normaal onderwijs. Moet extra moeite doen voor lezen en schrijven. Goed

contact met juf. Gaat graag naar school. Hobby: Hockey.

Wie heeft een tumor?

Seppe

Epidemiologie

• Op leeftijd 18 jaar: 90% hoofdpijnepisode gehad. • 4-6 jaar: 4,5% frequent en ernstige hoofdpijn • 16-18 jaar: 27,4% frequent en ernstige hoofdpijn

• Prevalentie • < 12j: jongens=meisjes • > 12 j: meisjes > jongens

• Risicofactoren: • 1ste jaar na schoolstart • Familiale hoofdpijn bij 1ste of 2de graads verwanten • Chronische aandoeningen

Aanpak van een kind met hoofdpijn • Anamnese:

• Kind zelf hoofdpijn laten beschrijven • Hoofdpijndagboek??? • Hoofdpijnpatroon= acuut, acuut-recurrent, chronisch niet-

progressief, chronisch progressief • Locatie • Ernst • Tijdstip • Geassocieerde symptomen: aura, fotofobie, sonofobie,

braken,… • Medicatiegebruik • Nachtelijke hoofdpijn • Interferentie ADL • Schoolverzuim • Uitlokkende/ verzachtende factoren

Aanpak van een kind met hoofdpijn • Klinisch onderzoek:

• Algemene indruk • Vitale parameters: temperatuur, bloeddruk en pols • Biometrie: gewicht, lengte, hoofdomtrek • Auscultatie van hals, ogen, schedel voor intracraniële geruisen • Onderzoek en palpatie van hoofd, nek, schouders en wervelzuil • Visueel veld onderzoek • Fundoscopie • Otoscopie • Onderzoek van de orofarynx • Neurologisch onderzoek:

• Craniale zenuwen • Romberg • Symmetrie motorisch, sensorisch, reflexen • Cerebellaire testen • Pyramidaal tekens

• Onderzoek van de huid • Onderzoek van de wervelzuil

Hoofdpijnpatronen

• Acuut • Gelokaliseerd • Gegeneraliseerd

• Acuut, recurrent • Chronisch, niet progressief • Chronisch, progressief

Hoofdpijnpatronen

• Acuut

• Gelokaliseerd: • Bovenste luchtweginfectie • Post-traumatisch • Orale caviteit • Hersenabces • Eerste migraine aanval

• Gegeneraliseerd:

• Koorts • Systemische infectie (influenza) • CNS infectie • Hypertensie/ Hypertensieve encefalopathie • Intracraniële bloeding • Fysische inspanning • Eerste migraine aanval • Trauma • Toxines, medicatie

Hoofdpijnpatronen

• Acuut en recurrent: • Migraine hoofdpijn • Clusterhoofdpijn

• Chronisch, niet progressief:

• Spanningshoofdpijn • Psychiatrisch (depressie, schoolfobie) • Post traumatisch, post commotioneel • Medicatie overgebruik

• Chronisch progressief:

• Pseudotumor cerebri • Ruimte innemend proces (tumor, abces, bloeding, hydrocefalie,

vasculaire malformatie) • Post traumatisch, post commotioneel

Alarmsymptomen

• Hoofdpijnkarakteristieken: • Nachtelijke hoofdpijnklachten of bij ontwaken • Plots zeer ernstige hoofdpijn • Toename hoofdpijn bij rechtkomen of Valsalva • Afwezigheid van aura • Chronisch progressief hoofdpijnpatroon • Acuut, gelokaliseerd hoofdpijnpatroon • Verandering in kwaliteit, ernst, frequentie of patroon

van de hoofdpijnklachten • Occipitale hoofdpijn • Geen respons op behandeling • Minder dan 6 maanden aanwezig

Alarmsymptomen

• Klinisch onderzoek • Afwijkend neurologisch onderzoek • Papiloedeem of retina bloedingen • Afwijkende biometrie • Nekstijfheid • Intracraniële geruizen • Huidafwijkingen

• Voorgeschiedenis

• Risicofactoren voor intra-craniële pathologie • < 3 jaar

• Familiale geschiedenis

• Afwezigheid van hoofdpijn

Aanvullende onderzoeken • Beeldvorming

• Indicatie oa:

• Afwijkend neurologisch onderzoek • Recente onset van ernstige hoofdpijn • Verandering in hoofdpijnkarakteristieken • Vermoeden meningitis, encefalitis, sinusitis met IC uitbereiding • Ernstige hoofdpijn bij kind met onderliggende aandoening bv.

Sikkelcelanemie, TSC, hypertensie, … • Cave: Niet alle afwijkingen gevonden op beeldvorming zijn oorzaak van

hoofdpijn. Bv: Arachnoïdale cyste. • Geruststelling ouders?

• CT hersenen:

• Lage snedes: Fossa posterior !!! • Steeds zonder/met contrast

• NMR hersenen

Aanvullende onderzoeken

• Labo afhankelijk van indicatie • LP, CoFo, sedimenatie • Schildklierfunctie • Urine toxico • ...

• EEG: NIET!

Primaire hoofdpijn

• Migraine • Spanningshoofdpijn • Clusterhoofdpijn • Chronisch dagelijkse hoofdpijn

Migraine

• Meest frequente oorzaak van acute, recurrente hoofdpijn bij kinderen

• Migraine varianten bij kinderen: • BPPV • Cyclisch braken • Benigne torticollis • (Abdominale migraine)

IHS criteria migraine

• 5 aanvallen die aan migraine criteria voldoen (2 indien aura) • Duur: 4-72 uren • Minstens 2 van de volgende karakteristieken:

• Unilateraal • Pulsatiel karakter • Matig tot ernstig • Toename van de symptomen bij fysysich activiteit

• Tijdens hoofdpijn, minstens 1 van volgende: • Nausea, braken of beide • Fotofobie en sonofobie

• Niet te verklaren door een andere aandoening

• Aanpassing voor kinderen: • 1 tot 72 uren • Vaak bilateraal • Occipitale hoofdpijn is zeldzaam en vraagt verdere investigaties • Fotofobie en sonofobie moeilijk te herkennen bij jonge kinderen

Criteria spanningshoofdpijn • Minstens 10 episodes die voldoen aan criteria • Aantal hoofdpijn dagen per maand bepaalt subtype:

• < 1 d/maand: infrequent type • 1-14 d/maand: frequent, episodisch • >14d/maand: chronisch

• Duur: 30 minuten tot 7 dagen voor episodisch type, uren tot continu voor chronisch type

• Minstens 2 van de volgende karakteristieken: • Drukkend/ bandvormig gevoel • Milde tot matige intensiteit • Bilateraal • Geen toename bij fysische activiteit

• Beide van volgende karakteristieken: • Geen nausea of braken • Geen fotofobie en sonofobie

• Niet te verklaren door een andere aandoening

Criteria clusterhoofdpijn

• Minstens 5 aanvallen die voldoen aan de criteria • Ernstige tot zeer ernstige unilaterale, orbitale of

supraorbitale en/of temporale hoofdpijn, welke onbehandeld 15 tot 180 minuten duurt

• Minstens 1 van volgende symptomen: • Ipsilaterale, conjunctivale injectie of lacrimatie • Ipsilaterale nasale congestie en/of rinorree • Ipsilateraal ooglidoedeem • Ipsilateraal voorhoofd en faciale zwelling • Ipsilateraal miose/ptose • Gevoel van rusteloosheid en agitatie

• Niet te verklaren door een andere aandoening

Chronisch dagelijkse hoofdpijn

• Chronische migraine hoofdpijn • ≥15 d/maand • Dagelijks milde tot matige hoofdpijn met superpositie van exacerbaties met meer

migraineuze kenmerken.

• Chronische spanningshoofdpijn

• Medication overuse headache (MOH)

• Hemicrania continua • Unilaterale, continue hoofdpijn met matige tot ernstige exacerbaties gepaard gaand

met autonome verschijnselen en/of migraineuze symptomen.

• New daily persistent headache • Abrupt ontstaan van dagelijkse hoofpdijn zonder voorafgaand hoofdpijnverhaal.

Klinische variabiliteit, maar vaak migraineuze component.

Secundaire hoofdpijn

• Koorts • Commotio cereberi/ Trauma capitis • Medicatie • Acute en ernstige hypertensie • Meningitis • Hersentumor • Pseudotumor cerebri • Hydrocefalie • ICH: plotse onset, unilateraal, ernstige

hoofdpijn

Behandeling: primaire hoofdpijn

• Geruststelling • Realistische verwachtingen • Naar school • Vermijden van hoofdpijntriggers (slaapdeprivatie,

deshydratatie) • Sport 20-30 minuten/dag • Kinésitherapie • Kinderpsychologie • Analgetica: niet meer dan 2 dagen/week, cave MOH

Behandeling: Migraine • Aanvalsbehandeling:

• Principe: Zo snel mogelijk, bij begin aanval • Paracetamol/ NSAID aan adequate dosis (cave: MOH) • Triptanen

• Serotonine agonisten • Inhibitie van release van vasoactieve peptiden, promotie van vasoconstrictie en blokkeren van pijn pathaways in

de hersenen • Anti-emetica • Dihydroergotamine IV bij zeer ernstige aanval

• Profylaxe: • Indicatie: Frequente hoofdpijn en /of belangrijke interferentie bij ADL

• Cyproheptadine (Peri-actine): In België niet meer verkrijgbaar • Beta-blokkers (Inderal):

• 0,5-1mg/kg/dag • Cave: pols, BD • Niet bij astma

• Valproaat (Depakine) • 10-15 mg/kg/dag (spiegels 50-100mg/dL) • CoFo, leverfunctie

• Topiramaat (Topamax) • Dosering?

• Amitryptiline (Redomex): • TCAD • 5 mg/dag, per 2 weken opdrijven tot maximaal 60 mg/dag

• Flunarazine (Sibelium) • Calcium-kanaal blokker • 5 tot 10 mg/dag

Behandeling: Spanningshoofdpijn

• Aanvalsbehandeling: • Paracetamol/NSAID, cave: MOH

• Profylaxe: • Amitryptiline (Redomex)? • Topiramaat (Topamax)? • Flunarzine (Sibelium)?

Outcome

• Spanningshoofdpijn: 44% remissie • Migraine: 28% remissie • CDH: 25% peristeert na 2 jaar, 12%

peristeert na 8 jaar.

Vragen?