HOSPITAL DE ZUMARRAGA MEMORIA Q DE ORO … · estando el resto distribuida en 17 municipios de ámbito rural y caseríos. ... la atención en régimen ambulatorio (8) y la URPA

HOSPITAL DE ZUMARRAGAMEMORIA Q DE ORO-2003

Zumarragako Ospitalea - Hospital de Zumarraga 1

PRESENTACIÓN

El Hospital de Zumarraga, como indica la Misión en el criterio 1, esun centro público de Osakidetza/Servicio Vasco de Salud, dedicado aprestar asistencia sanitaria especializada, siendo el hospital dereferencia para los más de 90.000 habitantes que habitan en los vallesdel Goierri y del Urola de Gipuzkoa.

Fue inaugurado en 1984 por el Insalud, tras varios años dereclamación popular, siendo el primer hospital de ámbito comarcal de laprovincia. Se abrió con una dotación inicial de 250 profesionales y losservicios de Urgencias, Materno-Infantil, Medicina Interna, Cirugía,Traumatología y Servicios Diagnósticos.

En 1988 el hospital pasa a depender de Osakidetza tras firmarse latransferencia de competencias en materia sanitaria desde el Estado alGobierno Vasco. Desde esta fecha el hospital ha ido evolucionando yaumentando la cantidad y calidad de su cartera de servicios paramejorar la asistencia a la población.

El 80 % de la población se concentra en las áreas urbanas deZumarraga-Urretxu-Legazpi, Beasain-Ordizia y Azpeitia-Azkoitia,estando el resto distribuida en 17 municipios de ámbito rural y caseríos.

El dispositivo asistencial de nuestra zona de influencia dispone deuna red de Atención Primaria con un total de 71 médicos (44 deMedicina General, 11 Pediatras y 16 Médicos de Urgencias) querealizan su actividad en 2 ambulatorios, 4 centros de salud y 12 centrosasistenciales. Estos profesionales nos remiten a los pacientes en casode precisar asistencia especializada disponible en nuestra cartera deservicios y en ese sentido les consideramos clientes del hospital(criterios 2, 5 y 6). Además el paciente puede acceder al hospital deforma directa a través del Servicio de Urgencias.

El hospital consta de un edificio de 12.935 m2 distribuido en tresbloques. Desde 1990, con el objetivo de acercar los servicios a losnúcleos principales de población, se oferta la asistencia de consultas yrehabilitación en los ambulatorios de Beasain, Azpeitia y Zumarragacon nuestros profesionales, formando parte estos servicios a todos losefectos del hospital.

El hospital y sus instalaciones se han ido modificando durante estosaños para adaptarse y mejorar las necesidades asistenciales yhosteleras. Para prestar asistencia a los pacientes hospitalizadosdisponemos de 4 Unidades de Hospitalización con 106 camas, unaUnidad de Corta Estancia (12), Hospital de Día Médico-Quirúrgico parala atención en régimen ambulatorio (8) y la URPA (Unidad deReanimación) con 8 puestos de asistencia intensiva. Además de unBloque Quirúrgico con cuatro quirófanos y área de Partos, 39 locales deConsultas Externas y pruebas diagnósticas, gimnasio de Rehabilitación,la estructura de Servicios Centrales (Análisis Clínicos, Radiología,Anatomía Patológica, Hemodiálisis, Farmacia) y los servicios de apoyo.

La financiación del hospital en estos últimos años se puedeconsultar en 9a, estando mas detallada en el criterio 4.

La oferta de especialidades disponible en la actualidad es lasiguiente:

MEDICINA INTERNA

ALERGOLOGÍA

CARDIOLOGÍA

DERMATOLOGÍA

DIGESTIVO

ENDOCRINOLOGÍA

HEMATOLOGÍA

NEFROLOGÍA

NEUMOLOGÍA

NEUROLOGÍA

REUMATOLOGÍA

PEDIATRÍA

CIRUGÍA GENERAL

GINECOLOGÍA

OBSTETRICIA

OFTALMOLOGÍA

O.R.L.

TRAUMATOLOGÍA

UROLOGÍA

ANESTESIA

REHABILITACIÓN

RADIOLOGÍA

ANALISIS CLÍNICOS

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Figura 0-1 Cartera de SeviciosEn la actualidad colaboramos para conseguir los logros del hospital

453 profesionales trabajando en equipo (fig 0-2).La plantilla del hospital es mayoritariamente femenina (71%), joven

(40,5 años) y en más de un 60 % con contrato fijo. La contrataciónestablece una relación jurídica estatutaria como medio de vinculación.Este régimen de personal se asimila más al perfil funcionarial que alcontrato laboral, con las implicaciones que ello conlleva. Aún así, el

sistema de gestión del hospital y el compromiso de los profesionalescon la mejora continua ha permitido que su grado de implicación seamuy alto.

Categoría NúmeroFacultativos 93Enfermería 255Administrativo 54Otro personal 46Directivos 5Total 453Figura 0-2 Estructura Plantilla

Además tenemos subcontratados los servicios de alimentación,limpieza, lavandería, jardinería, mensajería y seguridad.

La oferta de servicios del hospital se distribuye principalmente enlas siguientes líneas de producción:

SERVICIOFacturación C.P.2003

(mil euros)Facturación

%Personas

/AñoHospitalización 14.048 60 7.000Urgencias 2.109 9 25.000Consultas 6.078 26 40.000Hemodiálisis 763 3 25Rehabilitación 651 2 1.500

Figura 0-3 Líneas de servicio: facturación y clientes atendidosEl hospital imparte así mismo docencia MIR para la formación de

Médicos de Familia y colabora en la docencia práctica de diversoscolectivos (ver 4).

La dependencia de Osakidetza nos ofrece ventajas competitivasmuy importantes como su prestigio, la cultura y las líneas estratégicas,la utilización de herramientas conjuntas, y el impulso y apoyo de laOrganización. Además, la transmisión de conocimientos y la utilizaciónde grupos de trabajo entre los diversos centros constituyen una fuentede aprendizaje continuo de enorme valor.

Los cambios producidos estos últimos años en la Sanidad Vascahan permitido en gran manera que Osakidetza sea en estos momentosun referente en el SNS y en la población vasca. Los principales hitoshan sido:- Osasuna Zainduz-Estrategias de cambio para la Sanidad Vasca:Calidad Total, Separación financiación (Departamento de Sanidad) yprovisión (Osakidetza) con el Contrato Programa como herramienta deregulación, aproximación cultura clínica y de gestión.- Ley de Ordenación Sanitaria: Osakidetza se configura como EntePúblico de Derecho Privado y las Organizaciones de Servicio disponende una mayor autonomía de gestión.- Desarrollo de nuevas herramientas informáticas de apoyo a la gestión(Gizabide, Zaineri, Sistemas de información…).- Plan de Salud 2003-2010, en el que se desarrollan las necesidades desalud de la población y las estrategias de actuación

La responsabilidad máxima del hospital recae en el Gerente. Elórgano colegiado de decisión es el Comité de Dirección, compuesto porel Equipo Directivo (Gerente y Direcciones), y como consecuencia denuestra cultura de trabajo en equipo la mayoría de las decisionesestratégicas y de gestión diaria se toman por consenso. La línea detransmisión en cascada de comunicación y responsabilidadesjerárquicas se aprecian en el organigrama (figura 04).

Desde la inauguración del hospital en 1984 hasta 1992 se vive unaépoca de consolidación de estructuras y de plantillas. La línea demando es jerárquica y el centro se organiza mediante servicios yunidades. La calidad se enfoca principalmente desde un punto de vistatécnico-clínico y se articula sobre todo mediante Comisiones.

En nuestro camino hacia la Calidad Total hemos tenido diferentesetapas. En 1992 la Organización Central de Osakidetza establece unPlan Integral de Calidad, que sirve de impulso y marco de referenciapara el hospital. Tiene su traducción en un Plan de Calidad del hospitalen 1993 en el que, además de un primer planteamiento de la misión, serecogen como líneas básicas la satisfacción del cliente, la garantía de


Figura 0.4 Organigrama Hospitalcalidad técnica y evitar la no calidad. Se constituye la Comisión

Central de Calidad que, junto con la Dirección, favorece la formacióndel personal en herramientas de gestión de calidad y desarrollaindicadores, líneas de trabajo y protocolos de actuación.

En 1995 el compromiso de la dirección con la Calidad Total esexplícito y se adopta el Modelo Europeo de Excelencia como referenciaa seguir. Se impulsa la formación en el modelo EFQM, realizándose laprimera autoevaluación en 1996, a raíz de la cual se elabora un PlanEstratégico, en el que se define la misión, y se realiza la primeraencuesta de satisfacción del personal.

Figura 0-5 - PDCA del Sistema de Gestión

En 1998 el ED, como consecuencia de la segunda autoevaluaciónEFQM, investiga la gestión por procesos como metodología de trabajopara crear una cultura de calidad en el hospital que aumentase laimplicación de las personas y la eficiencia del mismo. A pesar de noexistir precedentes en la red sanitaria del Estado, se adopta estametodología al año siguiente como sistema de gestión de la calidad, yse pone en marcha el proyecto que es liderado por el Gerente y todo elED.

Hemos elegido la gestión por procesos como un proyecto de mejoracontinua que facilite a las personas el conocimiento de qué hay quemejorar, aumente su implicación, les facilite herramientas para ello,permita delegar el poder de decisión suficiente para hacerlo, y potenciela sinergia del hospital, para aumentar con todo ello la eficiencia denuestros servicios. Este sistema nos permite implicar a líderesnaturales por su compromiso o sus conocimientos en la gestión de lacalidad, y es una excelente herramienta para difundir la misión, losvalores y las necesidades de los grupos de interés del hospital. Asímismo el concepto de la calidad se integra con el de gestión, y el

aprendizaje y la mejora continua se establecen como cultura del día adía.

Nuestra cultura de gestión, su desarrollo y el trabajo de nuestrosprofesionales nos ha permitido situarnos en una posición destacada enlos resultados, ser pioneros en la implantación y desarrollo de múltiplesherramientas y convertirnos en un referente en gestión de la calidad,habiendo sido el hospital más premiado en este ámbito desde 2000 entodo el SNS.

La elaboración de esta Memoria se ha concebido como un sistemade aprendizaje y mejora continua, sirviendo de estímulo en el caminohacia la Excelencia, y ha sido elaborada por el Equipo Directivocontando con un grupo de profesionales del hospital.

Los principales hitos de evolución y mejora de nuestro sistema degestión (fig 0-5) se recogen en la figura 0-6.

HITOS CLAVES EN GESTIÓNY CALIDAD TOTAL

1992 - Plan Integral de Calidad de Osakidetza- Decisión de avanzar hacia la Calidad Total en el hospital

1993

- Plan de Calidad del hospital- Misión- Comisión Central de Calidad- Documento Osasuna Zainduz ( estrategia de reforma de la

Sanidad Vasca)

1994 - Encuestas de cliente autocumplimentadas- Formación en Gestión de Calidad

1995 - Decisión de adoptar el modelo EFQM- Primer Contrato Programa

1996- Formación para realizar autoevaluación- Elaboración del Plan Estratégico 1997-2000- Misión

1997

- Ley de Ordenación Sanitaria (LOSE)- Primera autoevaluación EFQM- Aplicación del QFD en Urgencias- Encuestas de cliente telefónicas- Encuesta de clima laboral- Formación del personal en herramientas de gestión de calidad

1998

- Constitución como Ente Público de Derecho Privado- Segunda autoevaluación EFQM- Encuestas de Atención Primaria- Revisión del Plan Estratégico y elaboración del Plan de Gestión- Grupos de mejora- Programación Gestión por Procesos

1999

- Revisión de la Misión y definición de valores- Encuesta de liderazgo y clima laboral- Desarrollo de la gestión por procesos- ISO 9000

2000- Revisión de la gestión por procesos- Plan de gestión integrado con los procesos- Elaboración de la Memoria EFQM (Q Plata)

2001

- Elaboración Visión- Diagnóstico medioambiental Ekoscan- Encuesta Personas- Premio Golden Hélix y Hospital Amigo de los Niños

2002

- Desarrollo Objetivos y FCE- Desarrollo ISO (25 procesos)- Encuesta Atención Primaria- Encuestas Sociedad- Encuesta Proveedores- Memoria EFQM 2002- Premio Ciudadanía

2003- Modelo Capital Innovación- Proyecto de Certificación ISO 9.000 y 14.001- Plan Estratégico 2003-2007

Figura 0-6Nuestro compromiso con la Calidad Total y el camino hacia la

Excelencia se reflejan en nuestro esfuerzo diario, y tiene como finúltimo la mejora continua en todos nuestros ámbitos y especialmenteen contribuir al bienestar social mediante la atención sanitaria anuestros clientes.

PLANIFICAR

DESARROLLAR

COMPROBAR

AJUSTAR

- Plan Estratégico

- Modelo de Gestión

- PE y PG- Presupuesto- Gestión por Procesos

- Control de Gestión- Resultados- Evaluación EFQM

- Aprendizaje

- Mejora Continua

P

D

C

A

Consejo Técnico Consejo de Dirección

SAPU Informática y Biblioteca

Admisión

Documentación y Archivo

Médicos Quirúrgicos Diagnósticos

Servicios Asistenciales

Dirección Médica

Servicios Asistencialesde enfermería

Dirección Enfermería

Almacen

Administración

Servicios Generales

Dirección Gestión

Técnico RRHH

Nomina y Contratación

Salud Laboral

Dirección Personal

Director Gerente

Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga 3

1 LIDERAZGOINTRODUCCIÓN

Hasta 1998 el concepto de liderazgo en el hospital era eltradicional de mando jerárquico sobre las personas. Durante este año,consecuencia de la autoevaluación EFQM y la revisión estratégica,evaluamos y revisamos este concepto planteándonos qué líderesnecesitaba el hospital para el desarrollo de la estrategia y cumplir laMisión del hospital. Fruto de esta reflexión el ED formuló un nuevoenfoque, basado en el liderazgo compartido entre las personas.Definimos el líder como el profesional que tiene responsabilidad sobreotras personas en su puesto de trabajo y las implica y coordina paraconseguir los fines y objetivos del hospital, de cara a alcanzar lasatisfacción del cliente y del sistema sanitario.

También fruto de la autoevaluación, en 1999 adoptamos la gestiónpor procesos como el elemento clave para el cambio, por sucapacidad de integración de la estrategia, los procesos y losresultados, y como facilitador de la implicación de las personas en lamejora continua. Asociado a este proyecto revisamos nuevamente elconcepto de liderazgo introduciendo una nueva concepción de líder(1a), incorporando la figura del gestor de proceso como responsablede la mejora continua del mismo y haciendo posible que 71 personasasumieran responsabilidades en la gestión, de las que 34 no teníanmando directo.

Para realizar de forma sistemática la evaluación y revisión delliderazgo utilizamos el modelo EFQM y el proceso Voz de las Personas,que recoge los resultados de las encuestas de personal y otrossistemas de captación de su percepción.

El desarrollo y la extensión de la cultura de la Excelencia ennuestra organización han partido del compromiso y el estímulopersonal, el liderazgo claro y la participación en las actividades demejora del Gerente y los Directores del hospital. La asunción deresponsabilidades por parte de los demás líderes del hospital y el estilode liderazgo incorporado permiten que las personas se sientanpartícipes de las mejoras, aumenten su sentido de pertenencia y seimpliquen en la consecución de los objetivos del hospital.

Este capítulo está basado en el ejercicio del liderazgo en la gestión,por lo que es importante conocer el sistema descrito en los restantescriterios agente para su completa comprensión.1 a DESARROLLO DE LA MISIÓN, VISIÓN Y VALORES PORPARTE DE LOS LÍDERES QUE ACTÚAN COMO MODELO DEREFERENCIA DENTRO DE UNA CULTURA DE EXCELENCIADefinición de liderazgo

En el hospital entendemos el liderazgo como un conjunto deatributos que permiten a las personas asumirresponsabilidades para mejorar la gestión de los profesionales,

los recursos o los procesos del centro. El perfil de mando intermedio seconcibe como una persona que se compromete con la política y losobjetivos del hospital, facilita los recursos y la información paraalcanzarlos, evalúa y provee de formación, delega y aportareconocimiento y sirve como modelo a las personas a su cargo. El perfilde gestor de proceso, tenga o no mando directo, se ha definido como:querer mejorar, ya que es voluntario, saber, de su proceso y deherramientas de gestión de calidad para poder mejorarlo, y poder,entendido como el empowerment o responsabilidad y autonomía que sele ha delegado para su mejora.

Cualquier persona del hospital puede ser líder y actualmentecontamos con 74 líderes que suponen el 18% del personal, porcentajesin comparación en nuestro sector.- Comité de Dirección (5)- Mandos intermedios (40)- Gestores de proceso (74, de los cuales 5 son directivos y 37 mandos).Desarrollo de la misión, visión y valores del hospital

El desarrollo de la misión y los valores, así como el impulso a lafilosofía de la Calidad Total en el hospital han partido de uncompromiso decidido y una implicación personal del Gerente y losDirectivos como se puede apreciar en los distintos apartados de lamemoria.

Figura 1a-1- M ISIÓN, VISIÓN Y VALORES

El desarrollo de la Misión y Visión se realiza a través del procesoglobal de gestión desde su propia definición, su traducción a estrategiasque permiten el desarrollo de sus objetivos y la gestión de los procesosmediante los cuáles se materializa la consecución de los mismos.

MisiónMisión

VisiónVisión

PlanEstratégico

PlanEstratégico

Plan deGestiónPlan deGestión

ProcesosProcesosE s t r a t é g i c o s

Clave

S o p o r t e

ResultadosResultadosR e s u l t a d o s

Clave

E v a l u a c i ó nE F Q M

ClientesClientes

PersonasPersonas

SistemaSanitarioSistema

Sanitario

SociedadSociedad

ProveedoresProveedores

ValoresValores

Figura 1a-2 SISTEMA DE GESTIÓN DEL HOSPITAL

El sistema de gestión del hospital y la integración de la CalidadTotal en el mismo, estimula y favorece el establecimiento de prioridadesde mejora, el trabajo en equipo, la medición de resultados, y lautilización de la innovación y aprendizaje para aplicar la mejoracontinua en nuestra estrategia y actividades, pudiéndose contemplarnumerosos ejemplos en toda la memoria.

El Equipo Directivo estimula y favorece la cultura de la mejoracontinua, fomentando la formación en el modelo EFQM, participandoactivamente en la evaluación de otras organizaciones, mostrando suexperiencia a otros centros, y mediante publicaciones o participaciónen grupos de trabajo y congresos para su difusión.

La implicación de todos los líderes del hospital en elestablecimiento y desarrollo de la misión y de la planificaciónestratégica que hace posible su consecución, se realiza utilizandodiversos mecanismos para impulsar y desarrollar de una formasistemática la delegación de responsabilidades y alcanzar el mayornivel de liderazgo posible (ver 2, 3 y 5). En la figura 1a-3 se refleja elpapel de los líderes para liderar dicho proceso en cada uno de suspasos y los criterios en los que se refiere con mayor extensión.

La implicación de los líderes en el hospital se realiza encascada siguiendo las líneas de responsabilidad establecidasen la organización. Todos los líderes están implicados en cada

escalón, ya sea en la comunicación como en la gestión y evaluación decada etapa, y la consecución de la Misión, Visión y Valores afecta atodos los profesionales del hospital.

E

MISIÓNEl Hospital de Zumarraga es un centro público de Osakidetza/ Servicio

vasco de salud cuyo fin es elevar el nivel de salud de la población ysatisfacer las necesidades y expectativas de sus clientes mediante laprestación de servicios sanitarios especializados.

Para ello asumimos como guías de actuación el desarrollo de la MejoraContinua en:

• La implicación y el crecimiento profesional de las personas quetrabajan en el hospital.

• La eficiencia y el equilibrio financiero en la actuación.• Favorecer la mejora global del sistema sanitario mediante la

innovación , la docencia y la cooperación con otras organizaciones.VISIÓN

Queremos ser un hospital de excelente calidad, en permanentecrecimiento profesional y técnico, que logre un alto grado de satisfacciónen la sociedad, las personas que lo componen y especialmente susclientes

VALORESTrabajamos para el paciente

Respeto mutuoTrabajo en equipo

Comunicación abierta

Orientación al resultadoApuesta por la innovación

Sentido de pertenenciaConsenso

D


El ED evalúa la efectividad del liderazgo anualmenteapoyándose en varios mecanismos:a) Encuesta de personas: Desde 1999 se han introducido

diversos ítems en la encuesta que permiten valorar la efectividad delliderazgo de forma global y las diferentes dimensiones de su perfil. Asímismo, su estratificación permite valorar tanto a los directivos por partede los mandos como a éstos por parte de los profesionales del hospital.Los resultados de la encuesta se analizan por los líderes en reunionesmantenidas con los directivos, los mandos y los profesionales de losservicios, recogiendo sugerencias que se incorporan al plan de gestiónen caso de ser relevantes (2a). Algunos de los indicadores de laencuesta se recogen en la figura 1a-4 y permiten constatar el notableincremento obtenido en la efectividad del liderazgo.

GRADO

DE ACUERDO*ITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL

1999 2001Me identifico con el proyecto del hospital --- 48Tengo confianza en las decisiones que toma el E. Directivo 14 41La estrategia del hospital está siendo acertada para mejorar 16 51Tu mando directo trata en equipo los proyectos que afectana la unidad

--- 52

Tengo confianza en las decisiones que toma mi responsable 44 64…. cooperamos con otros servicios para conseguir losobjetivos del hospital

52 56

….. cooperamos para completar los trabajos 66 79Figura 1a-4 *Grado de acuerdo: recogen los porcentajes “muy de acuerdo”

y “acuerdo”, descartando la respuesta neutra.% AdhesiónVALORES

1999 2001Trabajamos para el paciente 71 95Respeto mutuo 67 83Trabajo en equipo 47 79Comunicación abierta 49 78Orientación al resultado 25 86Sentido de pertenencia 35 81

Figura 1a-5 GRADO DE ADHESIÓN CON LOS VALORES

AÑOELEMENTOS DE EVALUACION/

FUENTES DE APRENDIZAJECAMBIOS REALIZADOS

1996 Revisión de la Misión1997

Evaluación Equipo DirectivoEvaluación ConsejoTécnico

Encuesta personasParticipación de tres líderes del C.Técnico en la elaboración del PE

1998 Evaluación Equipo DirectivoEvaluación EFQMVoz de las personasFormación y Benchmarking

Detección de necesidad deevaluación y revisión del liderazgoEstudio de mejores prácticas enliderazgo

1999 Evaluación Equipo DirectivoEvaluación Gestor deProcesoEvaluación EFQMVoz de las personasFormaciónBenchmarkingConsultora externa (Costa)

Inclusión de evaluación del liderazgoen encuesta personasRevisión de la Misión (incorporaciónde proveedores)Elaboración Misión de cada proceso yelaboración valoresDifusión de la Misión por gestoresDifusión de los Valores por los líderesy apoyo de gestión visual

2000 Evaluación ED/ Eval. GPVoz de las personasFormaciónBenchmarking

Formación a líderes en gestión decalidad totalDifusión de la Misión en la revista delhospitalEncuesta de salida de personas

2001 Evaluación Equipo DirectivoEvaluación Gestor deProcesoVoz de las personasFormación y Benchmarking

Elaboración de la Visión por más de80 profesionales del hospitalFormación a líderesModificaciones encuesta personaspara evaluar liderazgo

2002 Elaboración PE con la colaboración demás de 80 personas del hospital

2003

Evaluación ED/ Eval. GPEvaluación EFQMVoz de las personasFormación y BenchmarkingModelo Capital InnovaciónConsultora externa (Gesco)

Diseño del proceso de liderazgoEstudio para la implantación deevaluación de liderazgo personalizadoRevisión Misión del hospital

Figura 1a-6

SECUENCIA

DE GESTIÓN

PAPEL DE LOS LÍDERES VER

Misión El ED y un grupo de trabajo de líderes yprofesionales del hospital revisan la Misiónincorporando las necesidades de los grupos deinterés. Los MMII y gestores difunden la Misiónentre su equipo y comprueban su consistencia.

2a, 2e

Visión Participan en su elaboración los directivos y ungrupo de profesionales del hospital que enriquecenel análisis desde la perspectiva de los que no sonlíderes

2a, 2e

Valores Los líderes colaboran en la identificación y revisiónde los valores, así como en su difusión entre laspersonas y en dar ejemplo sobre los mismos

2a, 2e

ObjetivosHospital

El ED establece los objetivos del hospital y losMMII y gestores confirman su validez y losdespliegan en sus unidades

2c, 2e

FactoresClave deÉxito

El ED establece los FCE para la consecución delos objetivos y los MMII y gestores desarrollan losprocesos asociados para su consecución

2c, 2e

Cuadros deMando

Los líderes establecen los indicadores y cuadros deinformación necesarios para seguir y evaluar susprocesos, y los comunican a sus equipos

2d, 5a

AnálisisDAFO ySelecciónEstrategias

El ED elabora el PE, realiza el análisis de puntosfuertes y áreas tanto internas como externas paraseleccionar las estrategias relevantes para alcanzarlos objetivos

2d, 5a

ContratoPrograma

El ED negocia el contrato programa con elDepartamento de Sanidad, lo comunica a lasunidades y realiza su seguimiento. Los MMII ygestores se implican en su consecución y en lacomunicación a las personas

2d, 2e

Plan deGestión

El ED elabora y difunde el plan, y los MMII ygestores participan en el establecimiento de losobjetivos e indicadores contenidos en el plandifundiéndolo en sus unidades

2d, 2e

Comunicación Plan

Los directivos comunican el plan a los demáslíderes, estos a las personas e impulsan la mejora

2d, 2e

SeguimientoPlan

Los responsables aseguran la gestión de losplanes en el día a día, evalúan el seguimiento delos mismos y establecen medidas correctoras encaso de desviación

2d

Gestión deProcesos

El ED y los gestores de proceso coordinan yparticipan en el diseño de los procesos, realizan suseguimiento y evaluación conforme a los objetivosmarcados para desarrollar la misión y visión delhospital y priorizan, dirigen, aportan recursos,coordinan y participan en el establecimiento demejoras. Los líderes participan directamente de losmecanismos explícitos de mejora como comisionesclínicas y no clínicas y grupos de trabajo y mejora.

5

EvaluaciónPlan

La evaluación final de los planes se realiza porparte del ED, mandos y gestores y se recoge en undocumento que se pone a disposición de losmismos para la comunicación a las personas yservir de base para el establecimiento del nuevoplan

2e

Figura 1a-3 PAPEL DE LOS LÍDERES E N EL SISTEMA DE GESTIÓN

Como resultado de la evaluación EFQM de 1998 se detecta lanecesidad de reflejar por escrito la cultura del compromiso del hospitalcon los valores y desde el año siguiente se incorpora en la encuesta depersonal diversos ítems que permiten valorar la percepción que tienenlas personas del grado de adhesión y la coherencia del establecimientode los mismos (figura 1a-5). El excelente grado de adhesión alcanzadoen 2001 permite apreciar la efectividad de nuestro sistema de liderazgo.

b) Evaluaciones cualitativas: Los grupos focales, las reuniones conlos servicios y los mecanismos de comunicación utilizados en nuestragestión permiten al ED valorar el enfoque e implantación del liderazgo.

c) Fuentes de aprendizaje: Las evaluaciones EFQM realizadas y laayuda de los evaluadores externos han permitido durante estos añoscomprobar la implantación y efectividad de nuestro enfoque yestablecer acciones de mejora en el mismo. Así mismo, la participación

E R


de consultoras externas en la mejora de nuestro sistema de gestión, elanálisis de la actuación en el liderazgo de otras organizaciones (Irizar,Gasnalsa, ASLE, Euskalit, Maier), la asistencia a jornadas técnicas y laconsulta de literatura especializada ha permitido la incorporación dediversas mejoras relevantes para mejorar nuestro sistema de liderazgo,alguna de las cuales se recogen en la figura 1a-61 b IMPLICACIÓN PERSONAL DE LOS LÍDERES PARAGARANTIZAR EL DESARROLLO, IMPLANTACIÓN Y MEJORACONTINUA DEL SISTEMA DE GESTIÓN DEL HOSPITAL

Desde 1992, con la realización del Plan Integral de Calidad, laMejora Continua se establece de forma sistemática como labase fundamental de la gestión, basándose este nuevo

enfoque en los principios de la excelencia empresarial. El análisis de laexperiencia de otros centros y el impulso dado por la OrganizaciónCentral provocan que desde 1995 se escoja el Modelo de Excelenciacomo eje para la detección e implantación de áreas de mejora ymecanismo de evaluación y aprendizaje de nuestro sistema de gestión.

Figura 1b-1 SISTEMA DE GESTIÓN Y MEJORA CONTINUA

La Mejora Continua está recogida en la Misión y afecta de formadirecta a todo el sistema (1a-1). Además es un proceso estratégico queimpulsa a todo el hospital para mejorar su sistema de gestión (Cr 5).

El sistema de gestión descrito a lo largo de la memoria se mejora através de los tres mecanismos descritos en la figura 1b-1. El ciclocomienza con la evaluación EFQM, que además de la formación y elbenchmarking permiten captar las áreas de mejora (figura 1b-1).

La primera autoevaluación se comienza a finales de 1996 tras laformación de todo el equipo directivo Su realización supuso unaimportante fuente de aprendizaje y la identificación y desarrollo de 24acciones de mejora que se incorporaron al PG. En 1998 se realiza unasegunda autoevaluación que prioriza 5 áreas de mejora (entre ellas lagestión por procesos) y que supone un importante impulso a la mejora.

En 1999 se realiza una evaluación resumida que estimula al ED apresentarse a evaluación externa. Durante todo el 2000 se redacta lamemoria con asesoría de a Organización Central y Euskalit, lo quesupone una herramienta de aprendizaje muy potente al no existirprecedentes en el sistema sanitario. La consecución de la Q Platasupone un estímulo para las personas y nos permite utilizar la memoriacomo elemento de formación y aprendizaje en el hospital,distribuyéndola a todos los profesionales, así como a numerosasorganizaciones sanitarias (fig 1c-6).

Desde 2000, los informes de evaluación externa han servido comoautoevaluación, priorizando e incorporando las áreas de mejoradetectadas a nuestros planes. Incluso han servido de base para laelaboración del PE 2003, al ser distribuido y analizado el informe porlas personas del hospital.

La progresiva incorporación de personas al Club de Evaluadores (6actualmente), la formación, difusión y participación mediante el Modeloen el hospital, y el benchmarking han enriquecido en gran manera lacomprensión del Modelo y su utilización. Por ejemplo, las áreas se

priorizaban por parte del ED en función de su impacto sobre cuatrocriterios (impacto en cliente, impacto en organización, viabilidad ynecesidad de mejora) y a partir de 2003 por su influencia sobre los FCEy los objetivos, pasando a formar parte del PE y PG anuales para sudesarrollo.

Las actividades de benchmarking y la formación son fundamentalespara mejorar el sistema y los líderes se implican activamente en sudesarrollo, tanto en sus dimensiones clínicas y profesionales como degestión, estimulando a las personas para la detección e implantación delas mejores prácticas y la formación, encontrándose múltiples ejemplosa lo largo de la memoria. Por ejemplo, el gerente, junto con otroslíderes, ha impartido todos los años formación directa a MMII, gestoresy profesionales del hospital en las principales herramientas de mejorade la gestión como EFQM, gestión por procesos, certificación ISO oCalidad Total. La implantación de la cultura de gestión de calidad y laformación de los líderes en herramientas de gestión permite disponerde una base sólida para la mejora del sistema.

La implicación de los líderes en la mejora de nuestro sistema degestión se articula además mediante su participación y el estímulo a laimplicación de las personas en los grupos de trabajo y mejora delhospital Todos los miembros del equipo directivo impulsan y formanparte activa en todos estos órganos de participación. (figura 3c-2).

El perfil buscado en los líderes (1a) y su implicación en el día adía es la base imprescindible para facilitar y estimular a laspersonas en la mejora continua y el sistema de gestión del

hospital.Prácticamente la totalidad de los mandos y todos los gestores,

lideran la mejora de los procesos que les afectan. El desplieguealcanza a la totalidad de procesos del hospital. La metodología de lagestión por procesos incorpora en uno de sus apartados la elaboraciónde la misión del proceso, mediante el que se define el qué, para qué ypara quién de cada uno de los procesos (5a). Los gestores han lideradola misión de todos los procesos y abarca por tanto la totalidad de laactividad del hospital.

Más del 90 % de los líderes del hospital participan en grupos detrabajo y/o actividades de mejora, que junto con la utilización delModelo, la formación y el benchmarking han permitido los avances enel sistema de gestión descritos en la figura 2-2.

En el hospital utilizamos dos sistemas de revisión paraevaluar y mejorar este apartado:a) La sistemática de evaluación del propio enfoque nos

hace detectar áreas de mejora e incorporarlas a nuestro sistema degestión. Esto ha supuesto mejoras en la aplicación de laautoevaluación, a potenciar la participación en el Club de Evaluadoreso a ampliar la formación a líderes y profesionales.

b) La sistemática de liderazgo para el desarrollo de la mejora de lagestión que nos ha conducido a ampliar el papel de los líderes(gestores, coordinadores calidad) y a aumentar la impartición deformación en gestión a nuestros profesionales.

Para ello, además de las evaluaciones cualitativas, utilizamosindicadores que nos permiten evaluar los avances:

1.- La encuesta de personal incluye cuestiones que permitenvalorar la implicación de los líderes en la mejora ( ver 1b-2 y 7a-20).

ITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONALGRADO DE

ACUERDO 2001Interés de los profesionales por actuar con eficacia 86Estoy dispuesto a aportar mi esfuerzo personal para lamejora del hospital

94

Calidad servicio que se da a los usuarios del hospital 83Figura 1b-22.- Las evaluaciones EFQM también han permitido evaluar este

apartado y establecer áreas de mejora: Autoevaluaciones 371, 433 y512 (esta última, evaluación parcial) puntos. Evaluaciones externas401-500 y 451-500.

3.- Las fuentes de aprendizaje utilizadas en este criterio han sidolas descritas en 1a (figura 1a-4). Algunas de las mejoras realizadas eneste ámbito se aprecian en la figura 1b-4.

E

D

E R

AUTOEVALUACIÓNE.F.Q.M.

FORMACIÓNGESTIÓN

BENCHMARKINGGESTIÓN

BENCHMARKING

APRENDIZAJE

ÁREAS DEMEJORA

INFORMACIÓNRELEVANTE

Voz clienteVoz A. PrimariaVoz PersonasVoz Sociedad...

Planes OsakidetzaPlanes Dpto....

PLAN ESTRATÉGICOPLAN DE GESTIÓN

GESTIÓN POR PROCESOS

GRUPOS DE MEJORA



FORMACIÓNGESTIÓN

FORMACIÓNGESTIÓN



BENCHMARKINGBENCHMARKING

APRENDIZAJEAPRENDIZAJE

ÁREAS DEMEJORA

ÁREAS DEMEJORA

INFORMACIÓNRELEVANTEINFORMACIÓNRELEVANTE

Voz clienteVoz A. PrimariaVoz PersonasVoz Sociedad

...Plan OsakidetzaPlan Dpto.

. . .

PLAN ESTRATÉGICOPLAN DE GESTIÓNPLAN ESTRATÉGICOPLAN DE GESTIÓN

GESTIÓN POR PROCESOS

GRUPOS DE MEJORA

GESTIÓN POR PROCESOSGESTIÓN POR PROCESOS

GRUPOS DE MEJORAGRUPOS DE MEJORAMECANISMOS DE

MEJORA


MECANISMOS PARA LA MEJORA DEL SISTEMA DE GESTIÓNMECANISMO PAPEL DE LOS LÍDERES LIDERES EJEMPLOS/EVIDENCIAS

Realizar la autoevaluaciónEFQM

CoordinadoraCalidad / ED

Realización de tres autoevaluaciones desde 1996

Preparar evaluación externa CoordinadoraCalidad / ED

Tres evaluaciones externas desde 2000AUTOEVALUACIÓN

Plan Estratégico ED/Otros Utilización del informe de evaluación EFQM 2000 para la elaboración del PEFormación de directivos ylíderes en gestión sanitaria Gestores y MMII Todos los directivos y más de 15 gestores han recibido cursos largos (anual) de formación en

gestión.

Formación en herramientasde gestión

Gestores y MMIIE. DirectivoCoordinadoraCalidad

Los líderes reciben e imparten formación en herramientas de mejora de la gestión (ModeloEFQM, gestión por procesos, comunicación, priorización de problemas, certificación ISO,planificación estratégica, metodología 5S, calidad total).Guía para la gestión por procesos elaborada por el gerente y coordinadora de certificación

Despliegue Memoria EFQM E. Directivo Distribución de la Memoria 2000 a todos los profesionales y en 2002 a los líderes, con una guíaexplicativa del Modelo, como herramienta de formación y compartir el conocimiento en gestión

FORMACIÓNEN GESTIÓN

Publicación Revista E. Directivo Artículos sobre gestión y resultados

Visitas a otros centros Todos Las visitas realizadas nos han permitido profundizar en mejores prácticas de otrasorganizaciones

Visitas de otros centrosTutorías a organizaciones

Gestores y MMIIE. Directivo

Las sesiones de trabajo para compartir nuestro sistema de gestión con otras organizaciones asícomo la tutoría realizada con más de quince hospitales y numerosos profesionales son a su vezuna importante fuente de conocimiento en este ámbito

Asistencia a Cursos yJornadas Científicas

Todos La participación en jornadas técnicas y cursos aportan la actualización necesaria tanto enherramientas clínicas como de gestión

Participación grupos trabajo Todos La participación de nuestros líderes en diversos grupos de trabajo con la O.C.


Colaboración conAsociaciones

Gestores y MMIIE. Directivo

La pertenencia a Euskalit con seis evaluadores, al Club 400, promotores de 5S, la S.E.C.A.(Junta Directiva de la Sociedad Española de Calidad Asistencial, la I.S.Q.ua (Internacional decalidad) o el Observatorio Ciudadanía permiten a los líderes estar actualizados y ser parte de losúltimos avances en gestión de calidad para incorporarlos a nuestro sistema

Mejora Continua Todos Estímulo a las personas para la detección e implantación de las mejores prácticas y la formaciónParticipación en grupos de trabajo y Comisiones (todos los directivos y gran número de líderes)

Plan Estratégico y PG ED y GP Comunicación, seguimiento y evaluación de los planes en sus unidades y procesosConsejo Técnico yComisiones

Todos Los líderes analizan y priorizan las propuestas de mejora de estas comisiones y las incorporanen su caso al PG

Análisis de encuestas E. Directivo Los líderes analizan con las personas los resultados de las encuestas para incorporar áreas demejora en el sistema (5e, 6, 7,8)

MEJORASSISTEMAGESTIÓN

Utilización del Modelo CapitalInnovación E. Directivo Metodología de evaluación y gestión de la mejora continua y la innovación en organizaciones,

siendo pioneros junto con otras tres empresas en su aplicaciónFigura 1b-3 MECANISMOS DE MEJORA DEL SISTEMA DE GESTIÓN POR PARTE DE LOS LIDERES

AÑOELEMENTOS EVALUACION/FUENTES DE APRENDIZAJE

CAMBIOS REALIZADOS

1998

Evaluación Equipo DirectivoEvaluación EFQMVoz de las personasFormaciónBenchmarking

Grupo participación adaptación PEComisión Biblioteca y DocenciaFusión de la Comisión Central deCalidad y Consejo TécnicoFormación en calidadIncorporación acciones mejora a PG

1999

Evaluación ED/ EvaluaciónGPEvaluación EFQMVoz de las personas

Grupo implantación Gestión porProcesosGrupo focal validación encuestas depersonal

2000

Evaluación Equipo DirectivoEvaluación Gestor deProcesoVoz de las personasFormaciónBenchmarking

Evaluación ExternaGrupos análisis encuestasGrupos de trabajo de gestiónmedioambientalGrupo implantación Hospital Amigode los Niños

2001

Evaluación Equipo DirectivoEvaluación Gestor deProcesoVoz de las personasFormaciónBenchmarking

Distribución Memoria EFQMIncorporación de ítems en encuestapersonas para valorar este apartadoEquipo implantación 5SGrupo Planificación Estratégica

2002

Evaluación ExternaGrupo elaboración VisiónGrupos de trabajo para certificaciónISOGrupo elaboración memoria

2003

Evaluación Equipo DirectivoEvaluación Gestor deProcesoEvaluación EFQMVoz de las personasFormación y Benchmarking Promotores 5S

Formación en procesos ycertificación a los profesionales

Figura 1b-4

1c IMPLICACIÓN DE LOS LÍDERES CON CLIENTES, ALIADOS YREPRESENTANTES DE LA SOCIEDADLos grupos de interés prioritarios con los que setienen que relacionar nuestros líderes y necesarios

para alcanzar la Misión son: clientes, atención primaria, proveedores ysistema sanitario. Además se establecen relaciones de participación ycolaboración con otros centros sanitarios y sus profesionales,asociaciones profesionales y sociales, o con asociaciones deexcelencia como Euskalit, como elemento de aprendizaje y difusión denuestros conocimientos clínicos y nuestra cultura de gestión.

El estilo de liderazgo que promovemos facilita una participaciónproactiva de los líderes para captar las necesidades de los grupos deinterés y establecer mecanismos de mediación para mejorar nuestrosservicios en función de ello, en muchos de los cuales hemos sidopioneros en el sistema sanitario. La gestión por procesos y lacontribución de mecanismos complementarios como el empowerment,la gestión del conocimiento o la comunicación contribuyen de formasinérgica al liderazgo en este ámbito.

Si bien existen múltiples mecanismos de implicación sistemáticacon los grupos de interés, destacamos dos de ellos por su importanciay especificidad. Las especiales características de las relaciones que seestablecen en el hospital con los clientes ayudan a comprender laintensidad del trato e implicación personal de nuestros profesionalescon los mismos y supone una fuente muy potente de captación denecesidades y compromiso con el servicio. La necesidad decoordinarnos con el dispositivo asistencial de A. Primaria para asegurarla sinergia y la continuidad de cuidados al paciente, y las fuentes deevaluación y aprendizaje utilizadas, han hecho que se desarrollenmúltiples mecanismos de diálogo y colaboración con sus profesionalesque han convertido al hospital en una referencia en este campo.

DE


Los mecanismos de implicación descritos en las figuras 1c-2 a1c-5 sirven a su vez de base para el establecimiento de la estrategiay los planes del hospital (ej.: Plan de comunicación externa 2001).En la figura 2a-1 se puede ver los procesos en los que se sustentany la forma en que son utilizados para la mejora de nuestra gestión.Ejemplos de actividades de difusión podemos encontrarlos en lafigura 1c-6.

La evaluación y revisión de la efectividad del liderazgoen este ámbito, tanto de cómo ejercerlo como del propiosistema, se realiza en base a los resultados de las

encuestas realizadas, las evaluaciones EFQM y a la evaluacióncualitativa del ED. Las fuentes de aprendizaje utilizadas en estecriterio han sido descritas en 1a (figura 1a-6).

La encuesta de personal contiene diversos ítems que permiten

evaluar diversas dimensiones relacionadas con la implicación denuestros líderes los grupos de interés, y su evolución permite constatar laefectividad de nuestro enfoque (figura 1c-1).

% A DHESIÓNITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL1999 2001

En mi unidad trabajamos para satisfacer las necesidades denuestros clientes

71 95

En mi unidad sabemos a quien va dirigido nuestro trabajo 80 85Mi unidad comprende las necesidades de los clientes 52 78El hospital se preocupa por la gestión del medioambiente - 57Satisfecho con los esfuerzos del hospital por mejorar lariqueza de la sociedad

- 57

El responsable de mi unidad trata la satisfacción del clientecomo principal prioridad

47 73

Figura 1c-1

MECANISMO RELACIÓN PAPEL DE LOS LÍDERESLÍDERES

IMPLICADOSVER

Contacto directo conclientes

Los líderes mantienen un contacto directo con los clientes de forma intensiva y diaria, tanto prestando elservicio, como mediante la detección de expectativas y necesidades

Todos 2a5d

Encuestas clientesLos líderes evalúan los resultados, los comunican a las personas y proponen mejoras para incorporar al PG, ola incorporación de nuevos aspectos a valorar en las encuestas generales y específicas a clientes yacompañantes

Todos 6

Quejas, reclamaciones,sugerencias

La respuesta a reclamaciones es personal y los líderes aseguran su realización. Además proponen acciones demejora tras la evaluación de los informes del SAPU y las sugerencias recogidas de los clientes Todos 5e

Grupos focales Los líderes establecen la necesidad de un grupo focal, participan en los mismos y elaboran las conclusiones yacciones de mejora

Todos 5e

Encuesta A. Primaria Los líderes evalúan los resultados y elaboran propuestas de mejora. Se distribuye la evaluación con lasconclusiones a todos los médicos de A. Primaria Todos 6

Reuniones directivosAtención Primaria

El ED mantiene reuniones periódicas con los directivos de A. Primaria para la el seguimiento de objetivosconjuntos, o la detección, implantación y seguimiento de planes de mejora conjuntos

EquipoDirectivo

2a

Profesionales AtenciónPrimaria

Los líderes participan de forma directa con los profesionales de A. Primaria para la resolución de problemas oformación conjunta, así como en los órganos de colaboración y participación con los mismos (Consejo Técnico)

Todos 2a

CLIENTES

Reuniones JUAP El ED mantiene reuniones con los responsables de A. Primaria (JUAP) para la detección de áreas de mejora yestablecimiento de planes conjuntos para mejorar la atención y continuidad de cuidados a los pacientes

EquipoDirectivo 2a

Figura 1c-2 MECANISMOS DE RELACIÓN E IMPLICACIÓN DE LOS LÍDERES DEL HOSPITAL CON LOS CLIENTES

Grupos de trabajo

Colaboración de líderes en proyectos de investigación en calidad (Kaliker, C. Programa), agencia de evaluaciónde tecnologías (Osteba), Grupo de Procesos, Grupo e-Osabide, Grupo de aseguramiento de la calidad deOsakidetza, Grupo de trabajo en valores, Grupo de trabajo para estrategia de gestión de personas, o grupos detrabajo con D. De Sanidad para la evaluación y mejora de los sistemas de gestión (C. Programa, Gestión Clínica)

Todos 3c

Contrato Programa El ED realiza la negociación, comunicación y seguimiento del C. Programa ED 4bContacto conOrganización Central

Los directivos mantienen reuniones de seguimiento de planes, controles de gestión, colaboración en líneas dedesarrollo y colaboración con grupos de trabajo para la mejora general del sistema

ED 2a

Encuesta Los directivos detectan la necesidad y elaboran encuestas para evaluar la percepción de grupos de interés ED 4c,8aPublicaciones,memorias

Los líderes colaboran en la elaboración de estudios y publicaciones que elabora la Organización Central, elDepartamento o Asociaciones profesionales para la difusión de mejoras clínicas y de gestión Todos 2a

SIS

SAN

Convenios de terceros Los directivos captan las necesidades, comunican la cartera de servicios y distribuyen la revista del hospital ED 2a, 8aFigura 1c-3 MECANISMOS DE RELACIÓN E IMPLICACIÓN DE LOS LÍDERES DEL HOSPITAL CON EL SISTEMA SANITARIO

Encuestaproveedores

Elaboración y evaluación de la encuesta a proveedores como fuente para profundizar en sus necesidades y grado derespuesta del hospital

ED 4b, 4c

Evaluaciónproveedores

El ED revisa la eficacia de la relación estableciendo o revisando las alianzas en colaboración con los líderes de unidad Todos 4a

Reconocimientoa proveedores

El ED realiza un reconocimiento anual mediante el nombramiento y publicación en la Web a los proveedoresdestacados por su colaboración al desarrollo del hospital

ED 1c

PROVEED Reuniones

proveedoresDebido a las características de nuestro personal, que cuenta con una alta cualificación, es inherente a nuestraorganización la relación directa de nuestros líderes y profesionales con los proveedores Todos 4a

Figura 1c-4 MECANISMOS DE RELACIÓN E IMPLICACIÓN DE LOS LÍDERES DEL HOSPITAL CON PROVEEDORES

Corporaciones locales Reuniones periódicas con los Ayuntamientos de la zona para conocer necesidades y expectativas, planes quepuedan afectar a la demanda del hospital o colaborar en planes de formación o gestión ambiental

Gerente 2a, 8

Difusiónconocimientos engestión

Contribuimos activamente a la difusión de nuestros conocimientos y experiencias adquiridas en gestión de calidadtotal mediante el intercambio de experiencias, docencia o publicaciones (Figura 1c-5), participando activamente enasociaciones de calidad como la SECA o la ISQua

ED y 4líderes 4e, 8a

Difusiónconocimientos clínicos

Los líderes asistenciales tanto médicos como de enfermería colaboran mediante la enseñanza de prácticas,docencia o publicaciones a la difusión de los avances clínicos y resultados en salud del hospital

Líderesdel ámbitoasistencial

4e, 8a

Difusión educaciónsanitaria

Los líderes estimulan la realización de charlas de divulgación sanitaria por profesionales en escuelas,asociaciones, programas de televisión local (36 personas) y Revista

Participan-tes

4e, 8a

Gestiónmedioambiental

Además de los grupos de trabajo, los líderes participan activamente en la comunicación y gestión de la políticamedioambiental del hospital

Todos 4c, 8b

SOCIEDAD

Reconocimientos Se realizan entrevistas o reconocimientos a personas o instituciones mediante la revista del hospital ED 3e

E R


Encuestas Elaboración y evaluación de encuestas a la sociedad Todos 8a

UniversidadColaboración en proyectos de investigación de clientes y gestión por procesos (U. Miguel Hernández de Alicante,U. Informática Gipuzkoa, Universidad Sociología del País Vasco) o formación (F. Ingenieros y F. EconómicasP.V.)

Gerente 4a

Colegios y Asoc.Profesionales

Participación con asociaciones profesionales, organización y participación en jornadas técnicas Todos 2a,4e

ReunionesAsoc.usuarios

Los líderes mantienen contacto con representantes de asociaciones de usuarios para captar necesidades yexpectativas y plantear nuevas respuestas de servicio Todos 2a, 8a

Euskalit Colaboramos como socios de Euskalit, mediante la difusión de nuestras prácticas de gestión en charlas opublicaciones y con la participación de seis miembros del Club de Evaluadores

EquipoDirectivo 1b, 8a

Figura 1c-5 MECANISMOS DE RELACIÓN E IMPLICACIÓN DE LOS LÍDERES DEL HOSPITAL CON LA SOCIEDAD

Figura 1c-6 EJEMPLOS DE ACTIVIDADES DE DIFUSIÓN EN CALIDAD TOTAL

El análisis cuantitativo y cualitativo del ED, mediante los resultados de lasencuestas (ver 6a y 8) y el aprendizaje nos han permitido mejorar elenfoque en este apartado, recogiéndose algunas de ellas en la figura 1c-7.


CAMBIOS REALIZADOS

1998

Creación del Consejo Técnico Mixtocon A. PrimariaGrupo focal con A. PrimariaInformes encuestas a líderes

1999

Modificación perfil de liderazgoEvaluación calidad informes deconsultas para A. PrimariaÁreas de mejora encuesta A.PrimariaDistribución revista del hospital agrupos de interésEvaluación de liderazgo enencuesta de personal

2000 Reconocimiento a proveedores(proveedor preferente)

2001

Evaluación Equipo DirectivoEvaluación Gestor de ProcesoEvaluación EFQMVoz de las personasVoz Atención PrimariaEncuestas clienteConsejo TécnicoFormaciónBenchmarking

Sustitución del Consejo TécnicoMixto por reuniones JUAPs

20022003

Evaluación Equipo DirectivoEvaluación Gestor de ProcesoEvaluación EFQMVoz de las personasFormaciónBenchmarking

Participación elaboración de lamemoria de diez líderesEvaluación impacto en sociedadmediante encuestas (hospitales,empresas)Encuesta a proveedores

Figura 1c-71d MOTIVACIÓN, APOYO Y RECONOCIMIENTO A LAS PERSONASDEL HOSPITAL POR PARTE DE LOS LIDERES

La misión del hospital solo se puede conseguir con laimplicación de las personas en el proyecto de hospital.Para ello, la reflexión del Equipo Directivo establece qué

mecanismos y en qué medida deben utilizarse para promover y estimular lacultura de la mejora mediante un liderazgo que sirva de fuerza motriz paralos profesionales (1a).

Aunque todos los sistemas del hospital deben articularse entre sí paracontribuir a motivar y cuidar a las personas, se han definido cuatromecanismos sistemáticos para su desarrollo. Existen múltiples actividades,descritas a lo largo de la memoria, para motivar por medio de la implicacióny el empowerment, apoyar a las personas mediante la comunicación y laformación, y aportar reconocimiento cuando el esfuerzo o el logro así lorequieren. Todos estos mecanismos se utilizan de forma sinérgica paraconseguir los objetivos del hospital.

Los líderes implicados en cada mecanismo son los que se consideranefectivos para su desarrollo. El Gerente y el ED tienen la función de servirde guía, definir y desplegar los planes que permitan su consecución yevaluar la efectividad de los mismos. El despliegue se realiza a través delos MMII, que ejercen el mismo papel en sus unidades para que llegue atodas las personas del hospital. Los gestores de proceso gestionan lamejora continua y estimulan para ello a las personas implicadas en suproceso.

En las siguientes figuras (1d-1/1d-4) se describen los principalesmecanismos utilizados para el desarrollo de cada apartado, el papel de loslíderes, los líderes implicados, las personas a las que puede afectar y lossubcriterios de la memoria en los que se describen los mismos.

E D

Año 1999 : - Visita de Equipos Directivos de 5 hospitales para conocernuestra experiencia en EFQM y gestión por procesos- Apoyo a 4 proyectos de investigación en gestión y consenso en laevaluación externa de 2 organizaciones- Impartición de formación en Jornadas con 5 instituciones (UniversidadComplutense de Madrid, Cámara de Comercio, H. Monte Naranco…)- Presencia en 6 Congresos con presentación de Ponencias yComunicaciones (Premio Congreso SECA)- Publicación de artículos en diversos medios como Osteba, QualitasHoddie, Diario Médico, Revista Española de Calidad AsistencialAño 2000 :- Visita de EDs de 5 organizaciones para compartir experienciasen gestión (Euskalit, Danobat, Instituto Oncológico Catalán…)- Apoyo a 6 proyectos de investigación y desarrollo de sistemas de calidaden la gestión (FIS de Primaria para mapa de procesos, ComunicaciónInterna Escuela Andaluza de Salud Pública, Adaptación del ModeloIberoamericano de Excelencia, Grupo de expertos en gestión del Ministeriode Sanidad…)- Impartición de formación en gestión y calidad en 9 centros (Hospitales,Universidad del País Vasco, Diputación de Tarragona, Escuela Andaluza deSalud Pública…)- Asistencia a 3 Congresos en los que se presentan 5 Ponencias,Comunicaciones y talleres (Congreso de Calidad Asistencial,Documentación, Jornadas de Costes Sanitarios)- Dos publicaciones en materia de Calidad TotalAño 2001 :- Visita de 6 Organizaciones para conocer nuestro sistema degestión y compartir experiencias en gestión (Hospital La Fe de Valencia,Fundación Matía, Universidad Católica de Chile…)

- Difusión de la Memoria EFQM a 140 centros- Difusión de herramientas de gestión del hospital (encuesta de personal yAtención Primaria, mapa y documentación de procesos…), a más de 20organizaciones- Tutoría continuada para la elaboración de la Memoria EFQM a 2 centros- Jornadas de formación en 14 centros, tanto en el ámbito hospitalario comoempresarial y social- Asistencia al Congreso Nacional de Hospitales con la obtención del PremioGolden Helix- Asistencia a Congresos de Calidad y gestión sanitaria con presentación de8 Ponencias y Comunicaciones- Taller de Gestión por Procesos en el Congreso Internacional de CalidadAsistencial- Artículos y participación en publicaciones de difusión de la calidad y laexcelencia (Adaptación del Modelo EFQM al ámbito sanitario, RevistaEspañola de Calidad Asistencial, Mejores prácticas del Club 400…)- Link a la página de Euskadikalitatea (Gobierno Vasco)

Año 2002 :- Visita de ED de 6 centros hospitalarios (H. del Mar, Cruz Rojade Barcelona, Clínica La Zarzuela…)- Tutoría en la realización de la memoria EFQM a 2 centros sanitarios- Jornadas de formación EFQM y procesos a 6 organizaciones (H. Clínicode Salamanca, Escuela andaluza de Salud Pública, H. General deAsturias…)- Presentación a modelo y obtención del Premio Ciudadanía 2002- Colaboraciones en publicaciones sobre certificación ISO y gestión delconocimiento- Comunicación en II Encuentro de Ganadores de Premios de Excelencia- Asistencia Congreso de la SECA con presentación de taller, 4comunicaciones y posters- Participación en la ”Guía de una gestión basada en Procesos” de EuskalitAño 2003- Utilización Memoria EFQM del hospital para formación en cuatro CCAA ydiferentes organizaciones sanitarias


El ED ejerce una función añadida en estos mecanismos, comocohesión y apoyo para los líderes y para las personas del hospital ysu sistema de gestión.A.- EMPOWERMENT: La delegación de responsabilidades y laimplicación de las personas responsabilizándose de su gestión es unpotente mecanismo utilizado de forma intensiva y sistemática en elhospital y que se articula mediante la gestión por procesos (ver 3).B.- COMUNICACIÓN: La política de puertas abiertas, en la quetodas las personas pueden dirigirse directamente a cualquier líderdel hospital de forma directa y los planes y mecanismos de

comunicación implantados de forma sistemática desde 1999, son losprincipales mecanismos utilizados en este ámbito (ver 3).C.-FORMACION: La formación, tanto para el trabajo especifico como parala mejora de la gestión, es un pilar básico de nuestra organización, y elcrecimiento técnico de las personas es un elemento contenido en la Visión.En consecuencia, la formación y la tutoría personal son un importanteelemento de liderazgo con un amplio despliegue en el hospital (3b, 4e).D.-RECONOCIMIENTO: Los mecanismos de reconocimiento a laspersonas o unidades por sus logros son múltiples (3e). El papel de loslíderes es el de detectar los esfuerzos o logros en las personas y ejercer deforma directa el reconocimiento.

EMPOWERMENT

MECANISMO PAPEL DE LOS LÍDERES LÍDERESIMPLICADOS

PERSONAS VER

Empowermentjerárquico

Los líderes delegan responsabilidades y capacidades de decisión a través de la cadena demando, como cambios de carteleras de trabajo, contratación de personas, asignación depresupuestos de personal o el diseño o modificación de sus servicios

ED y MMII TodasIntrod

3a, 3c, 4b,4c

El ED diseña la figura y realiza los nombramientos de gestores de proceso, como elemento dedelegación de poder sistemático para la mejora continua de los procesos ED Gestores (73)

100% procesosGestión porprocesos Los gestores dan participación y autonomía a las personas implicadas en su proceso, además

de describir, diseñar, evaluar y mejorar sus procesosGestores de

procesoTodas

5a, 5b

Autonomíaclínica

Todos los líderes impulsan y apoyan la autonomía en las decisiones de ámbito clínico para laatención directa al paciente en los procesos asistenciales

ED y MMIIasistenciales

Personalasistencial (80%)

3c

Grupos detrabajo

Los líderes identifican la necesidad de formar grupos, participan de forma activa, realizan elseguimiento, aportan recursos como la liberación horaria, aceptan las conclusiones y apoyanla decisión en los grupos de trabajo descritos en la figura 3c-2

ED y MMII yGestores Todos 3c, 5a, 5b

Gestión delconocimiento

Los líderes estimulan la detección de necesidades y la promoción de la docencia y elconocimiento, participando así mismo de forma activa en la docencia.

ED, MMII Todos 3b

Encuesta depersonal Los líderes participan en el grupo focal para la validación de encuestas ED, MMII y

Gestores Todos 7a

Figura 1d-1 MECANISMOS DE EMPOWERMENT A LAS PERSONAS IMPULSADOS POR LOS LÍDERES

COMUNICACIÓN


PERSONAS VER

Reunionesgenerales

El ED comunica la estructura estratégica, objetivos, planes y acontecimientos de interés para laspersonas mediante la realización de reuniones generales ED Todas 2e

Reuniones conservicios

Los directivos y líderes se reúnen con los servicios para transmitir objetivos de servicio, planes yacontecimientos relevantes

ED, MMII Todas 2d

Cuadros demando

Los líderes diseñan la información relevante y los indicadores para los cuadros de mando y laevaluación de sus procesos y/o unidades

ED, MMII,Gestores

Todas 2e, 5b

Procedimientode acogida

Los líderes informan al personal de nueva incorporación, explican los objetivos y la cultura delhospital, presentando a los compañeros y mandos directos

ED MMII Nuevopersonal

3a

Grupos detrabajo

Los líderes conducen, participan y transmiten los aspectos relevantes en función de cada grupodescrito en la figura 3c-2

ED, MMI,Gestores

Participantes 3c

Encuestas Los líderes participan en el diseño del sistema de encuestas, evalúan y transmiten resultados ED, MMII Todas 3d, 7aGrupos focales Los líderes detectan la necesidad de creación de grupos, participan y evalúan los mismos ED, MMII Todas 3d, 7aCelebracionessociales

Los líderes participan en el diseño de la organización, colaboran en la puesta en marcha yparticipan en los actos sociales

ED, MMI,Gestores Todas 3d

Accesibilidad La totalidad de los líderes tienen una accesibilidad total en el contacto diario. Así mismotransmiten los objetivos, orientan y apoyan a las personas

ED, MMI,Gestores

Todas 3d

Diversos Los líderes diseñan y participan en los mecanismos de comunicación para todo tipo deinformación (Intranet, Revista…) descritos en la figura 3d-1

ED, MMI,Gestores

Todas 4e

Figura 1d-2 MECANISMOS DE COMUNICACIÓN A LAS PERSONAS POR PARTE DE LOS LÍDERES

FORMACIÓN


PERSONAS VER

FormaciónContinuada

Los líderes seleccionan necesidades de formación, participan en el diseño de planes, realizan elseguimiento y estimulan a las personas a participar en los programas de formación continuada

ED, MMII, Gestores Todas 3b 4e

Entrenamientoen el trabajo

Los líderes forman a las personas por medio del intercambio de conocimientos y técnicas en eltrabajo diario


Autoformación Los líderes estimulan la autoformación de las personas bajo su responsabilidad ED, MMII Todas 3b 4ePublicaciones Los líderes participan y estimulan la realización de publicaciones técnicas y de gestión ED, MMII Todas 3b 4eProyectosinvestigación

Los líderes participan, conducen y estimulan la participación en proyectos de investigación ED, MMII Todas 3b 4e

SesionesClínicas

Los líderes clínicos participan y estimulan a las personas para participar e implicarse en lapreparación y realización de sesiones clínicas

ED, MMII Médicos 3b 4e

Congresos yJornadas

Los líderes participan, asesoran y estimulan a las personas para la asistencia y presentación detrabajos en jornadas técnicas y congresos ED, MMII Todas 3b 4e

Implicacióndocente

Los directivos forman a otros líderes y a las personas herramientas de gestión y calidad.Los líderes realizan formación especialmente a los profesionales asistenciales



CertificacionesISO

Los líderes conducen, participan, estimulan y realizan formación a las personas de los serviciosen vías de certificación

ED, MMII, Gestores Participantes

5a 5b

Tutoría gestiónpor procesos

Los directivos imparten formación y apoyan mediante tutoría personal a los gestores de procesoen su desarrollo

ED Gestores 5a 5b

Revista Los líderes divulgan temas de calidad en la gestión y educación sanitaria ED, MMII, Gestores Todas 3d

Figura 1d-3 MECANISMOS DE FORMACIÓN A LAS PERSONAS IMPULSADOS POR LOS LÍDERES

RECONOCIMIENTO


PERSONAS

VER

Reuniones Los líderes realizan reconocimientos a personas o a servicios en reuniones generales, deservicio o de grupos de trabajo

ED, MMII, Gestores Todas 3e

Nombramientos El ED realiza los nombramientos de gestores de proceso o asignan responsabilidadesespeciales (coordinador calidad)

ED Gestores 3e, 5a

Jerárquico Los líderes aportan reconocimiento a las personas ante el trabajo bien hecho ED, MMII Todos 3ePromoción yAdecuaciones

Los líderes definen los criterios y seleccionan a las personas para promociones temporales apuestos de trabajo de superior categoría y adecuaciones de puesto

ED, MMII Todas 3b, 3e

Horarios Los líderes favorecen la flexibilidad de horario ante responsabilidad demostrada ED, MMII Médicos 3eCondiciones detrabajo

Los líderes cuidan las condiciones de trabajo de los profesionales, seleccionan acciones demejora y estimulan su implantación ED, MMII, Gestores Todas 3e

Recursos Los líderes realizan una asignación preferente de recursos de apoyo y formación ante undesempeño destacado o como estímulo a la implantación de mejoras

ED, MMII Todas 3e, 4b

Cartas Los líderes escriben y transmiten cartas de reconocimiento o agradecimiento a losprofesionales por logros personales o de unidad

ED, MMII, Gestores Todas 3e

Felicitaciones El Director de RRHH, en nombre del ED, felicita los cumpleaños y nacimiento de hijos Dirección RRHH Todas 3e

Fiestas Los líderes organizan y participan en la fiesta de jubilados, celebraciones ante reconocimientosexternos o despedidas de profesionales ED, MMII, Gestores Todas 3e

ParticipaciónAdemás de la detección de la necesidad y la selección de grupos, los líderes participan entodos los grupos de trabajo estimulando la participación y ejerciendo reconocimientos antedesempeño destacado a personas o equipos

ED, MMII, Gestores Todas 3b

Revista Los líderes proponen la aparición en la revista del hospital de personas o servicios, y realizanfelicitaciones generales o de equipos ante premios o reconocimientos externos

ED, MMII, Gestores Todas 3d

Figura 1d-4 MECANISMOS DE RECONOCIMIENTO A LAS PERSONAS DESARROLLADOS POR LOS LÍDERES

El ED realiza la evaluación y revisión de la efectividad delliderazgo mediante el análisis de la Voz de las Personas, laevolución de los planes (comunicación, formación) y del

análisis de las autoevaluaciones EFQM.Las encuestas de personal contienen diversos ítems que permiten

evaluar y confirmar la efectividad del enfoque (figura 1d-5).ITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL GRADO DE ACUERDO

Liderazgo 1999 2001El comportamiento de mi responsable de unidad escoherente con lo que dice

47 64

La dirección del hospital es receptiva a los problemasde los trabajadores

--- 38

El trato personal de tu superior directo --- 79EmpowermentEl responsable de mi unidad se asegura de quedispongo de recursos adecuados

40 57

… me anima a aumentar mis límites de decisión 20 38…me facilita poner en marcha mejoras 35 52…me anima a aportar nuevas ideas para mejorar mitrabajo

36 51

En el hospital trabajamos mas por acuerdos --- 48Las sugerencias que realizo son escuchadas yconsideradas

--- 43

Formación…… me anima y me apoya a estar formándomecontinuamente

25 48

Comunicación….. trata en equipo los proyectos de la unidad --- 52…anima a los profesionales a hablar abiertamente 44 51Reconocimiento…se valora y se reconoce el trabajo bien hecho 34 52…mis resultados gozan de reconocimiento 17 31

Figura 1d-5La mejora del liderazgo en estos apartados proviene de las mejoras

de las habilidades personales de los líderes y de la mejora del mismosistema. Las fuentes de aprendizaje utilizadas en este criterio han sidolas descritas en 1a (formación, benchmarking). El estudio de lasmejores prácticas, éstas fuentes de aprendizaje y las evaluaciones

realizadas han permitido establecer numerosas mejoras, quedemuestran claramente su efectividad como se aprecia en la figura 1d-5,alguna de las cuales se recogen en la figura 1d-6.


CAMBIOS REALIZADOS

1998

Evaluación Equipo DirectivoEvaluación EFQMVoz de las personasFormaciónBenchmarking

Gestión presupuesto personal porenfermeríaReuniones con servicios paraevaluación encuestasFiesta jubiladosComisión Biblioteca y Docencia

1999

Evaluación Equipo DirectivoEvaluación Gestor de ProcesoEvaluación EFQMVoz de las personasFormación - Benchmarking

Desarrollo empowermentmediante gestores de procesoRevista hospitalFormación a líderes en gestión deprocesos y herramientas demejora

2000Evaluación Equipo DirectivoEvaluación Gestor de ProcesoVoz de las personasFormación y Benchmarking

Desarrollo sistemático ISODesarrollo IntranetRevista como reconocimientoFormación a líderes EFQM

2001

Evaluación ED/ Evaluación GPVoz de las personasFormaciónBenchmarking

Procedimiento de acogidaDifusión de conocimientos engestión mediante la revistaFormación 5S

2002

Nombramientos coordinadorescalidadFormación aseguramiento decalidad

2003

Evaluación ED/ Evaluación GPEvaluación EFQMVoz de las personasFormación - Benchmarking

Implicación de 5 profesionales delhospital en auditorías internaspara certificación ISO 9001:2000

Figura 1 d-6

E R


2. POLÍTICA Y ESTRATEGIALa pertenencia del hospital a la red sanitaria de Osakidetza

condiciona que el desarrollo estratégico del mismo haya ido en granmedida de forma paralela a los cambios producidos en la OrganizaciónCentral. Sin embargo, el especial compromiso del hospital con laMejora Continua y la utilización pionera de los más avanzados sistemasde gestión han originado líneas de trabajo innovadoras que han sidoutilizadas como ejemplo por numerosas organizaciones de nuestroentorno.

Durante el periodo anterior a 1992 la gestión del hospital serealizaba teniendo como guía el presupuesto y el plan de actividadanual, basado en los datos históricos del centro. A partir de este año seincorpora a nuestra gestión el Plan Integral de Calidad (PIC) querecoge por primera vez conceptos de calidad total y establece objetivosreferentes a indicadores de calidad técnica y percibida. Durante 1996se elabora el Plan Estratégico del hospital 1997-2000 que establece ydesarrolla los objetivos estratégicos y revisa la Misión.

La realización de autoevaluaciones EFQM desde 1997 hafavorecido en gran manera el desarrollo de la mejora continua en elhospital. Fruto de la evaluación de 1998 se decide adoptar la gestiónpor procesos como sistema de gestión y se integran los objetivosestratégicos con la mejora de los procesos.

El desarrollo y revisiones de los procesos, las revisiones yreflexiones estratégicas, la percepción de los grupos de interés, elaprendizaje interno, la adaptación de mejores prácticas de otrasempresas y la implicación de los profesionales del hospital han servidopara integrar y mejorar radicalmente el desarrollo estratégico delhospital. El aprendizaje derivado de las evaluaciones externas EFQM yel pilotaje durante más de un año han originado que el Plan Estratégico2003-2007 marque un hito clave que nos permitirá una integración ydireccionamiento mucho mayores para alcanzar los objetivos de laorganización y mejorar nuestro sistema de gestión (fig 1a-2).

ACCIONES ESTRATÉGICAS

HOSPITAL SISTEMA SANITARIO

1992 - Plan Integral de Calidad deOsakidetza

1993- Plan de Calidad del hospital- Misión

- Documento Osasuna Zainduz (estrategia de reforma de laSanidad Vasca)

1995 - Primer Contrato Programa

1996 - Plan Estratégico 1997-2000- Revisión de la Misión

1997- Establecimiento Grupos deInterés. Revisión Misión.- Primera autoevaluación EFQM

- Ley de Ordenación Sanitaria(LOSE)

1998

- Autoevaluación EFQM- Revisión y reformulación delPlan Estratégico y nuevasistemática de Plan de Gestión

- Constitución de Osakidetzacomo Ente Público de DerechoPrivado- PE Osakidetza 1998-2002

1999

- Gestión por procesos- Revisión de la Misión y definiciónde valores- Autoevaluación EFQM

2000

- Plan de Gestión integrado conlos procesos- Evaluación externa EFQM- Renovación Plan Estratégico

2001 - Revisión Gestión por procesos- Elaboración de la Visión

2002- Evaluación externa EFQM- Grupos de trabajo PE- Revisión FCE

- Líneas estratégicasDepartamento

2003- Revisión Misión- Cuadro de mando estratégico- Plan Estratégico 2003-2007

- Plan de Salud 2003-2010- Plan Calidad Osakidetza- P.E.Osakidetza (borrador)

Figura 2-2 PRINCIPALES ACCIONES ESTRATÉGICAS

2 a LAS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS ACTUALES Y FUTURASDE LOS GRUPOS DE INTERÉS SON EL FUNDAMENTO DE LAPOLÍTICA Y ESTRATEGIA

La sistemática establecida para transformar lasnecesidades y expectativas de los GI enconocimiento que fundamente la estrategia, parte de

la captación sistemática de la información mediante los canalespredefinidos; su distribución a los interesados a través de losmecanismos establecidos y los diferentes foros permiten un análisisexhaustivo por parte de los líderes y las personas, y su interpretaciónconforma la base para la elaboración del PE y de los Planes de Gestiónanuales que se derivan de él.

Identificación de Grupos de InterésEl ED define y actualiza los grupos de interés en función de la

Misión y del desarrollo estratégico del hospital.1. CLIENTES:- El Cliente fundamental es el paciente actual o futuro tratado ennuestro centro, y en algunos casos los acompañantes o familiares delos pacientes.

- Atención Primaria como cliente intermedio que remite a los pacientesal hospital para su estudio y tratamiento temporal.

2. SISTEMA SANITARIO- El Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco, y su DirecciónTerritorial en Gipuzkoa, marca las políticas generales y contrata el98% de nuestra actividad.

- La Organización Central de Osakidetza que establece las directricescorporativas y colabora en el desarrollo del hospital.

- Las Mutuas y Aseguradoras que contratan sus servicios con nosotrosa través del Departamento de Sanidad3. PERSONAS: Todos los profesionales del hospital, consideradoscomo cliente interno del mismo.4. PROVEEDORES: Tanto de productos como de servicios, dandoespecial importancia a las alianzas establecidas.5. SOCIEDAD: Representantes de la Sociedad, ciudadanos yorganizaciones con las que colaboramos.Sistema de identificación de necesidades actuales y futuras de losgrupos de interés

Se ha planificado la utilización de diferentes mecanismos paradisponer de la información necesaria de los grupos de interés, y suutilización se ha ido adaptando a las necesidades del hospital paradesarrollar su estrategia. Esta información se recopila sistemáticamentey su análisis se realiza de forma periódica. En función de su prioridad osu valor estratégico, estos análisis inciden en el desarrollo estratégico oen la mejora de procesos o servicios específicos a través del PE, el PG(ver 2) o los ciclos de mejora de cada proceso (criterios 3, 4, 5).

En la figura 2a-1 se relacionan los diferentes mecanismos decaptación. Los procesos relacionados se gestionan sistemáticamentesegún el sistema descrito en 5a y 5b. Aunque todos ellos se utilizanpara la estrategia, se destacan a continuación algunos de losmecanismos utilizados.

1.- CLIENTES: Las necesidades y expectativas de los pacientes yacompañantes son recogidas en primer lugar por la OrganizaciónCentral mediante un riguroso sistema de captación (6a), adaptándose alas características del hospital en algunos casos mediante gruposfocales o los demás mecanismos descritos. Además el sistemasanitario también recoge parte de estas necesidades mediante otrosmecanismos como el Plan de Salud o los grupos de mejora,información que se canaliza al hospital mediante informes o reunionesde oportunidades que recoge el ED.

Anualmente se realizan encuestas de percepción de clientes (6a).Las áreas cubiertas por la encuesta corresponden a los procesos clavedel hospital (5a) y abarcan al 100% de los clientes. Los resultados deestas encuestas se recogen en un informe en el que se establecencomparaciones con los demás hospitales de la red y es analizado por elED. A partir de este análisis se elabora otro informe específico que sedistribuye a los responsables y es analizado conjuntamente con ellos ylos profesionales del equipo para recoger propuestas de mejora que seincorporan al PG. Por ejemplo, el análisis de la cartera de servicios ylas necesidades del cliente han dado lugar a la programación deconsultas de cuidados paliativos en 2003.

DE


Además se realizan encuestas para evaluar servicios o áreas deinterés específicas que sirven para profundizar en necesidades que sedetectan como importantes y que no están suficientemente cubiertas;por ejemplo áreas específicas de hostelería o la percepción sobre elgrado de comprensión y utilidad del consentimiento informado. Tambiénse han desarrollado encuestas como consecuencia de la implantacióndel SGC, como el proceso de Radiología en 2003, y las conclusionesde su análisis se canalizan mediante las revisiones por la dirección ylos planes de mejora.

Los Servicios de Atención al Paciente y Asistencia Social, recogentanto quejas y reclamaciones, como sugerencias o felicitaciones de lospacientes o acompañantes y sus informes sistematizados sirven al EDpara conocer sus necesidades o establecer mejoras. Por ejemplo, lasugerencia de una cliente tras su intervención ha dado lugar a cambiosen los tallajes de las batas quirúrgicas.

La información captada en el contacto diario de los profesionales secanalizan a través de las reuniones del personal con sus responsables,y de éstos al ED a través de reuniones con los servicios.

Los resultados de las diferentes encuestas de satisfacción, lasquejas y reclamaciones recogidas por el SAPU y la informaciónrecogida por los profesionales en el contacto directo con los pacientesproveen de información al proceso Voz del Cliente, una de las entradasdel Desarrollo Estratégico.

ATENCIÓN PRIMARIA: Para conocer las expectativas y necesidadesde este grupo utilizamos encuestas, el Consejo Técnico Mixto, lasreuniones con sus responsables e informes de actividad. Lasnecesidades y expectativas de los médicos de Atención Primaria secaptaron partiendo de una revisión bibliográfica y un grupo focal. Paravalorar su percepción se realiza una encuesta anual. La realización deuna encuesta ha supuesto una innovación en la sanidad. Planificamossu realización tras la reflexión del ED en diciembre de 1997. Surealización y análisis en 1998 y 2000 han permitido el establecimientode acciones de mejora (6a). En la encuesta 2003 se incorpora un ítempara conocer la prioridad en las expectativas de los profesionales.

El Comité Técnico Mixto también supone una innovación en nuestromedio. Es un órgano consultivo que reúne a más de doce profesionalesy directivos de las dos organizaciones que periódicamente se reúnenpara analizar problemas de interés común. Gracias a estas reunionesse ha unificado el protocolo de inscripción del recién nacido parasimplificar los trámites a los padres y se han realizado evaluacionesmutuas de la calidad de los informes de consultas.

Las reuniones periódicas con los responsables de los centros y dela Comarca nos permiten obtener información directa sobre susnecesidades y establecer acciones de mejora, como la elaboración deinformes de consulta prediseñados en 2002. Así mismo se detectannecesidades de los pacientes para una mejor coordinación y mejora delservicio; por ejemplo en 2003 estos análisis han dado lugar a la gestióndirecta de las citas para consultas externas desde los ambulatorios.

Estas informaciones y análisis junto a otros mecanismos como elcontacto directo entre profesionales proveen de información al procesoVoz de Atención Primaria (figura 2a-1).

Los procesos Voz del Cliente y Voz de Atención Primaria analizanla información disponible de la totalidad de clientes y la canalizan através de informes de oportunidades a los gestores de proceso y al EDpara servir de base al establecimiento o mejora de la estrategia.

2.- SISTEMA SANITARIO: El Departamento de Sanidad desarrollasus líneas estratégicas basándose en la Encuesta de Salud, estudiosepidemiológicos, resultados en salud, cambios en la sociedad ydirectrices del Gobierno que traducen las necesidades y expectativasde los ciudadanos. Con ello elabora el Plan de Salud que recoge lasnecesidades prioritarias de la población en esta materia y laplanificación de sus actuaciones que utilizamos como guía de nuestraestrategia.

Las directrices del Departamento que recogen estas necesidadesse concretan anualmente en el CP que establecen los compromisos deactividad, calidad y financiación con el hospital. Este contrato sirve de

guía para el desarrollo estratégico del hospital y se traduce en planesde gestión que afectan a toda la organización.

Las revisiones de la evolución del CP se realizan mensualmente enlas reuniones del ED, y su análisis sirve de guía a los gestores deproceso para reajustar planes que corrijan desviaciones sobre losobjetivos; por ejemplo, aumentar la actividad del quirófano de tardeante un incremento de la lista de espera quirúrgica, o una negociacióndel coste de material sanitario con proveedores ante un aumento delgasto. La Dirección se reúne cada 3 meses con el gestor de evaluaciónde práctica clínica para revisar la evolución de los estudios de calidadpactados. Además de la negociación del CP, realizamos dos veces alaño reuniones con el D. de Sanidad para chequear su evolución entodos los apartados (actividad, calidad y coste), y recoger lasnecesidades de modificar el desarrollo del mismo; la evaluación anualdel grado de cumplimiento sirve de base para la mejora del siguiente.Recibimos así mismo del Departamento las actualizaciones normativasque nos afectan y estudios de utilización o investigación sobre nuestraactividad que a través del proceso de R. Sistema Sanitario se pone enconocimiento de los procesos y personas afectados.

Las expectativas de la Organización Central se concretan en elPlan Estratégico de Osakidetza y el hospital establece la alineación condicho plan adaptando sus líneas estratégicas.

La Organización Central de Osakidetza nos facilita mensualmenteinformes comparativos con otros centros de indicadores de actividad ycalidad que sirven de fuentes de detección para el Benchmarking. Confrecuencia anual o trimestral recibimos también informes comparativosde coste, producto sanitario o indicadores específicos. Realizamosmúltiples contactos y reuniones de trabajo con los responsables de laOrganización Central que sirven para planificar cómo se despliegan susdirectrices. Realizamos tres controles de gestión al año con la DirecciónGeneral y sus direcciones, en las que se establece un seguimiento másexhaustivo de la evolución de actividad, calidad, gasto y políticas depersonal. Estos controles conllevan reajustes de nuestros planes concarácter inmediato, adoptando a través del control de gestión delhospital actuaciones o planes que ayuden a la obtención de losobjetivos, y conducen a cambios en la estrategia, como la ampliaciónde la cartera de servicios con endocrinología a finales de 2002.

De ambas organizaciones recibimos la normativa específica delsector, así como estudios técnicos sobre diversos temas que nosafectan, y que permiten adecuar las líneas de trabajo del hospital a losrequerimientos.

Las entidades aseguradoras concretan sus necesidades mediantelos convenios establecidos con ellas, que son negociados por elDepartamento de Sanidad. Los resultados de facturación, contratos,normativas, publicaciones y el contacto directo nos sirve para obtener lainformación necesaria para actualizar los servicios que ofertamos. Elhospital traduce sus necesidades en información mediante el procesode R. Terceros, que sirve de base para orientar la estrategia y modificarlos planes de actuación.

Los procesos de R. Externas analizan la información disponible y lacanalizan a los gestores y ED para su utilización. Los mecanismosdescritos abarcan todos los elementos relevantes de este grupo deinterés.

3.- PERSONAS: Para conocer las necesidades y la satisfacción delequipo humano del hospital (cliente interno) se realizan encuestasbianuales a todo el personal desde 1997 (7a). Las encuestas realizadasparten de la identificación y captación de necesidades de las personas.Sus resultados se analizan por el ED con los mandos intermedios yservicios del hospital mediante reuniones en las que se recogensugerencias de mejora. Las necesidades de los profesionales seconocen de forma directa debido a la gran accesibilidad de losdirectivos y responsables, la información recogida en las reuniones conlos servicios, grupos de trabajo, grupos focales, Comisiones del hospitaly representantes sindicales El proceso Voz de los Profesionalesanaliza la información disponible y la canaliza hacia los responsables yED que priorizan las acciones a incorporar a los PE y PG.


Mecanismo Información Fuente Características Frecuencia Proceso

Encuestas de satisfacción OsakidetzaEmpresa externa Valora nivel de percepción del paciente Anual Voz del cliente

Encuesta acompañantes OsakidetzaEmpresa externa

Realizada en el ámbito de pediatría Bianual Voz del cliente

Encuestas específicas cliente Encuestas propias Valoran aspectos específicos de la asistencia(consentimiento informado, hostelería…)

AnualPeriódica

Voz del cliente

Quejas, reclamaciones,sugerencias SAPU Soporte informático/Informes Diario Atención al paciente

Grupos focales Profesionales del hospital Explora expectativas Esporádico Atención al pacienteContacto directo con clientes Profesionales del hospital Percepción y necesidades de clientes Diario Procesos s. sanitario

Encuesta Atención Primaria Médicos AtenciónPrimaria

Valora percepción de médicos y continuidad decuidados

Anual Voz A. Primaria

Reuniones directivos A.Primaria Directivos Coordinación y mejora de la asistencia Semestral Voz A. Primaria

CLIE

NTES

Reuniones JUAP JUAP Seguimiento de planes Trimestral Voz A. Primaria

Osasuna Zainduz Departamento Sanidad Informa de las estrategias generales de lapolítica sanitaria Al actualizarse Relaciones S. Sanitario

Plan de Salud Departamento Sanidad Informa de necesidades sanitarias de lapoblación 2002-2010 Relaciones S. Sanitario

Contrato Programa Departamento Sanidad Concreta las necesidades del plan de saludpara el hospital

Anual Contrato programa

Plan Estratégico Osakidetza Organización Central Desarrolla las necesidades estratégicas deOsakidetza

Cuatrienal R. Sistema Sanitario

Contacto conOrganización Central

Equipo Directivo Seguimiento del plan anual Cuatrimestral Control de Gestión

Contacto conOrganización Central

Directivos y profesionalesdel hospital

Desarrollo de proyectos estratégicos Periódica Relaciones S. Sanitario

Organización Central Plan Calidad Osakidetza Líneas estratégicas de calidad para los centros 2003-2007 Mejora ContinuaPublicaciones, memorias,normativa

Publicaciones Avances en materia sanitaria Periódica Relaciones S. Sanitario

Reuniones técnicas Directivos, Congresos Benchmarking mejores prácticas Periódica Benchmarking

SIST

EMA

SANI

TARI

O

Convenios de terceros Entidades aseguradoras Concreta las necesidades de las entidades Anual Relaciones. TercerosEncuestas personal Empresa externa Captar percepción de los profesionales Bianual Voz de PersonasEncuestas específicas Encuesta propia Explora aspectos específicos (acogida, alta...) Periódico V. ProfesionalesEncuestas cliente interno Encuesta propia Percepción con servicios en certificación Anual G. por ProcesosGrupos y mandos intermedios Reuniones Percepción directa y seguimiento Periódico Control de Gestión

Grupos focales Profesionales del hospital Captar necesidades y conocer variaciones enla percepción

Periódico Voz de Personas

Junta de personal Representación Sindical Necesidades detectadas por sindicatos Mensual Voz de Personas

PERS

ONA

S

Opiniones y sugerencias de losprofesionales

Todos los profesionales Por contacto directo, reuniones, comisiones Diaria Voz de Personas

Convenios Depto/Osakidetza Marco contractual y acuerdos Anual AlianzasEncuesta proveedores Encuesta propia Percepción de proveedores Anual Compras

PRO

VE

EDO

R

Reuniones proveedores Proveedores Planes y alianzas Periódico ComprasCorporaciones locales Reuniones, encuestas Conocer planes y necesidades Periódico Relaciones SociedadOtros centros Visitas, encuestas Conocer planes y establecer alianzas Periódico BenchmarkingSO

CIE

DAD

Asociaciones usuarios Reuniones, encuestas Conocer necesidades específicas de colectivos Periódico Relaciones SociedadFigura 2a-1 MECANISMOS DE CAPTACIÓN DE NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS

GRUPOS DE I NTERÉS

4.- PROVEEDORES : Las necesidades de este colectivo son muydiversas en función de su tipo de oferta (producto, servicio) y de surelación con el hospital. Por ello la Organización Central establece elmarco contractual en función de esas necesidades y el hospital seadapta a cada uno en función de las alianzas establecidas con losmismos y a la captación de su percepción mediante encuesta ocontacto directo (4a).

La encuesta a proveedores se ha diseñado como parte de unestudio de investigación por tres hospitales. Se ha realizado dos años alos proveedores que suponen un porcentaje de facturación del 95% ysus resultados han dado oportunidad de mejorar la relación.

5– SOCIEDAD: Gran parte de las necesidades de la sociedad nosvienen a través del cliente en el desarrollo de la asistencia sanitaria,complementándose de forma más sistemática mediante diferentesmecanismos.

La información referente a la evolución de la población y loscambios sociales en nuestro entorno la obtenemos de los informesanuales sobre población y economía elaborados por EUSTAT. Estos

cambios tienen una incidencia directa en la demanda potencial de losdiferentes servicios, y su conocimiento nos permite establecer ajustesen nuestros planes. Así mismo, las modificaciones medioambientalesimportantes de nuestro entorno (polen, contaminantes atmosféricos,intoxicaciones potenciales) se conocen mediante la Dirección de SaludPública o el contacto con las empresas del entorno, siendo convocadosincluso por los Ayuntamientos desde 2002, y tienen importancia parapoder ajustar y mejorar nuestra estrategia de oferta de servicios.

Las demandas y expectativas de la Sociedad se recogen mediantelas reuniones que se han planificado de dos directivos con losAyuntamientos y Asociaciones de pacientes considerados prioritarios.Las reuniones con el Ayuntamiento de Zumarraga y Urretxu son másfrecuentes debido a la mayor interdependencia y han dado lugar adiferentes colaboraciones (ver 4 y 8) o han sido el origen de diferentesacciones de mejora para el ciudadano (saneamiento, educaciónsanitaria, accesos). También nos han servido como interlocutor conDiputación para conocer cambios en las comunicaciones, planes dedesarrollo o proyectos (centro gerontológico-sanitario) que sonestudiados para poder adaptar nuestra oferta de servicios a lademanda.


La Gerencia y la Dirección Médica se reúnen periódicamente conlas asociaciones de usuarios más relevantes de la zona como laAsociación de Diabéticos de la Comarca (Urgadiel) o la Asociación deDisminuidos Físicos para establecer estrategias que permitan satisfacersus necesidades. Fruto de ello han sido las importantes mejoras en lasbarreras del hospital o el establecimiento de una consulta de educacióndiabetológica. Estas relaciones se complementan con la participaciónen foros comunitarios o el contacto con Asociaciones Científicas o ONGque amplían esta área de conocimiento.

La realización de encuestas de diseño propio a todas estasentidades desde 2002 (8a) nos permite captar, de una forma mássistemática, sus necesidades y percepciones. Toda la informaciónanaliza y canaliza a través del proceso de Relaciones con Sociedadpara proveer de información relevante a los líderes para la toma dedecisiones o difundir sus resultados a las personas.

Con el despliegue descrito en estos apartados abarcamos latotalidad de los grupos de interés del hospital.

El ED valora periódicamente si la información recogidamediante los mecanismos de información descritos esválida para captar las necesidades actuales o futuras de

los grupos de interés. Las reflexiones cualitativas realizadas, tanto porlos directivos como por otros líderes del hospital, permiten la detecciónde carencias de información o de su comprensión que han originadodiversas modificaciones en el proceso. Cada mecanismo de captaciónse mejora así mismo por pertenecer a su proceso correspondientemediante el análisis DAFO y los indicadores de proceso.

Se han realizado múltiples evaluaciones cualitativas por parte delED mediante reuniones o evaluaciones EFQM, y se han utilizadodiversas fuentes de aprendizaje (congresos, reuniones técnicas,publicaciones) que han dado lugar a revisiones y mejoras en el sistema,algunas de las cuales se detallan en la figura 2a-2.

AÑOELEMENTOS DE EVALUACIÓN/FUENTES DE APRENDIZAJE

CAMBIOS REALIZADOS

1997 Evaluación ED/Evaluación EFQM

Encuesta de personasComité Técnico Mixto

1998 Evaluación EDIdentificación de clientes

Encuesta de Atención Primaria

1999Evaluación Equipo DirectivoEvaluación Gestor ProcesoEvaluación EFQM

Reuniones con JUAPInformes resultados clientes alos profesionales

2000Evaluación EDEvaluación Gestor de procesoEvaluación EFQM

Efectividad del enfoqueCambio estructura alianzasEncuesta Consultas Externas

2001Evaluación EDEvaluación GPEstudio modelos buenas prácticas

Encuesta acogida y alta depersonalMejoras encuesta personasSoporte informático SAPU

2002

Evaluación EDEvaluación Gestor de procesoConsultora externaReflexión EDInformes TécnicosEvaluación EFQM

Encuesta proveedoresEncuestas SociedadEncuestas RehabilitaciónGrupo central mejora de C.ProgCoherencia de estructuraestratégica

2003

Evaluación EDAuditoría ISOEvaluación GPGrupo investigación FISBenchmarking empresas

Encuesta personas EuropaEncuesta catarata FISEncuesta RadiologíaNuevos procesos captación (R.Externas)Expectativas A. PrimariaSistemática reuniones con losequipos para análisis encuestas

Figura 2a-22 b LA INFORMACIÓN PROCEDENTE DE LAS ACTIVIDADESRELACIONADAS CON LA MEDICIÓN DEL RENDIMIENTO,INVESTIGACIÓN, APRENDIZAJE Y CREATIVIDAD SON ELFUNDAMENTO DE LA POLÍTICA Y ESTRATEGIA

En el hospital, la actividad se basa en las cienciasmédicas y por ello la innovación, el aprendizaje y lamejora continua son elementos fundamentales para

establecer nuestra estrategia y conseguir resultados para nuestros

clientes. Nuestro sistema de evaluación del rendimiento está basado enla evaluación cuantitativa por indicadores y la evaluación cualitativa delas personas y grupos que utilizan diversas fuentes de aprendizaje.Consecuencia de ello, para el desarrollo de nuestra estrategia nosbasamos en la siguiente información (figura 2b-1):

Capacidad de los servicios para satisfacer a los clientes: Laevolución de la cartera de servicios del hospital, el análisis de demoras,y los resultados de la Voz del Cliente nos permiten valorar el impactode nuestra estrategia para satisfacer las necesidades del cliente.

Los cuadros de mando reflejan los datos e indicadores de actividad,calidad y rendimiento de los procesos asistenciales, desglosados porunidades y líneas de producción, y están disponibles para los distintosresponsables de proceso. Esta información se enriquece con lasconclusiones de las Comisiones, y las reuniones con los mandos ygestores de proceso.

El Consejo Técnico es el órgano consultivo donde se estudian lasconclusiones de las demás comisiones. Sus componentes son elegidospor votación de los médicos y enfermeras del Hospital, realizando unalabor asesora del ED en temas técnico-sanitarios. La Presidencia recaeen la Dirección Médica y los miembros son elegidos cada 2 años. Todala actividad, tanto de las comisiones como del Consejo Técnico esrecogida en actas, realizándose el seguimiento y revisión por laspropias comisiones y el ED. El Consejo participa mediante unarepresentación de sus miembros en la elaboración de los PlanesEstratégicos así como en su aprobación y revisión.

El ED está familiarizado con esta información ya que se utilizahabitualmente en las reuniones, por lo que durante la elaboración delos planes se tiene en cuenta en todos los análisis y deliberaciones.

Capacidad tecnológica: La ingente cantidad de informacióndisponible tanto en publicaciones como en bases de datos sobreestudios e innovaciones en la tecnología de nuestros procesos claveshace necesaria una labor de selección y síntesis (4d-e). Estainformación se obtiene del proceso de Biblioteca, los datosasistenciales a través de la Estadística y Evaluación de PrácticaClínica, las conclusiones de las Comisiones y de los profesionales,informes de Agencias de Evaluación de Tecnologías como Osteba, ylas comparaciones con otros hospitales. Su evaluación permiteincorporar las tecnologías más adecuadas para desarrollar la estrategiapor medio de inversiones económicas y la gestión del conocimiento ydesde 2003 se ha sistematizado mediante el proceso de Gestión deTecnología. Por ejemplo, fruto de estos análisis, durante 2003 se hanincorporado a la cartera de servicios la biopsia prostática, loscomponentes dl plasma en intervenciones o la detección de lahipoacusia neonatal.

Las cuestiones medioambientales se analizan en su contexto globalmediante el diagnóstico Ekoscan (IHOBE) y ha servido para extraerconclusiones y marcar líneas de desarrollo para mejorar su gestiónmediante planes de mejora y la certificación ISO 14.000.

Capacidad económica La evolución del presupuesto, la evolucióndel Contrato Programa, y los controles de gestión trimestrales con laOrganización Central donde se analiza la evolución presupuestaria ylas inversiones, sirven para adaptar los recursos económicos a lasnecesidades estratégicas. Así mismo, los informes del Tribunal Vascode Cuentas nos permiten ajustar nuestros procesos económicos a losprincipios de legalidad y eficiencia.

Capacidad recursos humanos: La plantilla disponible porestamentos se compara con la plantilla estructural aprobada porOsakidetza para realizar los ajustes necesarios para el desarrollo de laestrategia y los planes del hospital.

La implicación de las personas, la satisfacción de los factorespersonales y la organización del trabajo se evalúan mediante lasencuestas de personal general y específicas con el fin de ajustarnos alas necesidades y expectativas de nuestros profesionales (3d, 7a).

Los foros de participación del hospital permiten recoger ycomprender las ideas de los profesionales del hospital de una formacontinuada. En el PE 2003-2007 han participado de más de 80personas del hospital realizando aportaciones para su elaboración (2c).

E D

E R


Capacidad recursos información: El soporte informáticonecesario para obtener la información de los indicadores de proceso hasido de elaboración propia integrando los sistemas disponibles paratener a su vez la información necesaria para Osakidetza.

Periódicamente se analiza el desarrollo de los sistemasinformáticos para dar soporte a las necesidades y su análisis seincorpora a la elaboración de la estrategia y el desarrollo de los planes.

Capacidad de gestión: Las evaluaciones EFQM realizadas hastala fecha han servido para contrastar nuestro sistema de gestión yestablecer acciones de mejora en el mismo. Las conclusiones de estasevaluaciones se han integrado en las reflexiones estratégicas delperiodo. Los análisis de los grupos de trabajo establecidos para laelaboración del Plan Estratégico 2003-2007 se han realizado tomandocomo base el informe de la evaluación externa del 2000 y 2002.

Las evaluaciones de los procesos y las auditorías del Sistema deGestión de Calidad también han permitido el establecimiento demejoras para el cliente interno o los flujos organizativos, por ejemplo elcircuito de citación en consultas en 2002 o el procedimiento deformación en 2003.

Las tendencias y avances de gestión que se dan en otras empresastanto sanitarias como no sanitarias tienen un seguimiento a través depublicaciones, jornadas técnicas y foros de conocimiento (Club 400,Encuentros de Ganadores de Premios a la Excelencia, Jornadas deCiudadanía) que nos sirven para extraer lecciones y mejores prácticasque se incorporan a la estrategia en forma de proyectos y objetivos.

Las fuentes de información sobre rendimiento descritas en la figura2b-1 son utilizadas anualmente por los líderes para establecer laestrategia del hospital y conseguir sus objetivos (2c) y para desplegarlas acciones necesarias mediante el PG (2d).

Las reuniones de evaluación con la Organización Central y elDepartamento permiten adaptar nuestro rendimiento de formacoherente con los planes y la estrategia del Sistema Sanitario.

Mediante los procesos de Estadística, Evaluación de la PrácticaClínica e Informática se recogen y validan los datos elaborando loscuadros de mando mensualmente. Esta información se distribuye atodos los miembros de la Dirección, y a los responsables de cadaUnidad, así como a los gestores de proceso, para facilitar elseguimiento y análisis en sus correspondientes áreas deresponsabilidad. El análisis de las variaciones interanuales y suevolución permiten realizar los ajustes necesarios en nuestraestrategia, pactar con los responsables las mejoras para ajustar laestrategia y modificar los planes de gestión.

La Dirección de Asistencia Sanitaria de Osakidetza nos facilitainformes mensuales y anuales sobre indicadores de rendimiento internode los demás hospitales de la red (actividad, calidad, costes yprogramas específicos), información valiosa que nos permite realizaractividades de benchmarking, que en algunos casos se completa convisitas a los centros. Así mismo, consultamos los resultados yexperiencias de otros centros del SNS (Sistema Nacional de Salud) yde centros privados, mediante el estudio de memorias e indicadores,que junto a la participación en los foros nos permite completar elconocimiento de las mejores prácticas en nuestro entorno. Fruto deestas informaciones se ha ampliado y rediseñado el Hospital de DíaMédico en 1999 o el Servicio de Hemodiálisis en 2002 para mejorar larespuesta a las necesidades de la población.

INFORMACIÓN ALCANCE

C. Servicios 100% clientes/100% serviciosC. Tecnológica 100% ámbitos asistenciales (4d)C. Económica 100% actividad económica (4b)C. Recursos materiales 100% recursos (4c)C. Recursos Humanos 100% personas (3)C. Recursos Información 100% información (4e)C. Gestión 100% gestión (5a, 5b))

Figura 2b-2 DESPLIEGUE DE RENDIMIENTOS

Esta información cuantitativa mas el fruto de nuestras actividadesde formación y benchmarking nos permiten formular las estrategiasmás adecuadas para la consecución de la Misión y Visión del hospital.

El despliegue descrito cubre la totalidad de las áreas relevantespara la evaluación del rendimiento del hospital (figura 2b-2).

El ED valora periódicamente si la información recogida conlos mecanismos de información descritos es válida paraevaluar el rendimiento del hospital. Las evaluaciones EFQM

son otro mecanismo de revisión complementario.Además de una valoración global existen evaluaciones específicas

de cada aspecto. Los gestores de proceso que tienen a su cargodeterminados aspectos realizan evaluaciones específicas de cada área.Como ejemplo, la revisión de la información disponible en los cuadrosde mando se realiza anualmente (4e) analizando la utilidad tanto de losdatos, como de su formato y distribución.

Para realizar esta revisión se han estudiado los sistemas utilizadospor otros hospitales y empresas, así como las posibilidades deimplantación en nuestro centro. Por ejemplo, se analizaron los cuadrosde mando del Hospital de Aranzazu y los cuadros de mando diarios ensoporte informático del Hospital de Bidasoa, adaptándolos a nuestrasnecesidades. También se han recogido aportaciones en este sentido deempresas del entorno de MCC.

La elaboración del Plan Estratégico de 2003 ha introducidomodificaciones en el tratamiento de la información relevanteincorporando nuevas fuentes para su elaboración y la participación deun numeroso grupo de personas del hospital que han aportado suspercepciones y propuestas de mejora.

Estos ajustes anuales de la información utilizada para la gestiónnos permiten ir valorando su utilidad para la elaboración del nuevo PlanEstratégico y la necesidad de utilizar otras fuentes en su caso, algunasde cuyas modificaciones se recogen en la figura 2b-3.


CAMBIOS REALIZADOS

1997

Evaluación Equipo DirectivoEvaluación EFQMPlan EstratégicoGrupos trabajo intercentros

Metodología de captación deinformaciónElaboración de nuevos cuadrosde mando

1998

Evaluación Equipo DirectivoPlan Estratégico Osakidetza

Incorporación análisisestratégicos de O. CentralSistema información económicaSoporte informático cuadros demando

1999

Evaluación ED/Evaluación GPEvaluación EFQMFormación SAPEvaluación Plan de GestiónFormación sistema información

Planes utilizando información delos procesosCuadros de mando de actividadasistencial

2000

Evaluación ED/Evaluación GPEvaluación EFQMIndicadores de procesoEvaluación Plan de Gestión

Revisión completa del sistema deinformación y procesosInformación económica y depersonal

2001 Evaluación ED/Evaluación GPEvaluación Plan de Gestión

Incorporación de indicadores degestión medioambiental

2002

Revisión sistema de información yprocesosRevisión fuentes de informaciónpara la estrategia

2003

Evaluación Equipo DirectivoEvaluación Gestor de Proceso

Evaluación EFQMPlan EstratégicoCertificación ISO

Consultora (Gesco)Foros Externos

Modelo Capital InnovaciónRediseño del proceso deEvaluación Práctica ClínicaNuevos procesos (tecnología,conocimiento)Nuevo cuadro de mandoestratégico y de gestión

Figura 2b-3

E R


INFORMACIÓN DE

RENDIMIENTOFUENTES CARACTERÍSTICAS FRECUENCIA PROCESOS

Encuestas satisfacción de clientes Percepción de los clientes Anual Voz del ClienteResultados de procesos asistencialesy apoyo clínico

Cuadros de mando (Indicadoresactividad y calidad)

DiariaMensual

Control de GestiónEstadística/Informática

Control de gestión trimestral Evolución indicadores Trimestral Control de GestiónReuniones con mandos Desarrollo de servicios Periódica Procesos claveGestores de proceso Desarrollo de procesos Periódica Procesos clave

Comisiones Grupos de trabajo para mejora deaspectos concretos

Periódica Proceso específico

Resultados Evaluación PrácticaClínica

Evaluaciones específicas Mensual Evaluación de la PrácticaClínica

Capacidad de los serviciospara satisfacer a losclientes

Comparaciones otros hospitales Detección mejores prácticas yresultados

MensualBenchmarking

Informes de Osteba BibliotecaComisiones Procesos específicosCapacidad TecnológicaBenchmarking

Impacto nuevas tecnologías oevaluación de las existentes

MensualPeriódica

BenchmarkingEvolución gastos/ingresos Capacidad financiera Mensual Control PresupuestarioSeguimiento por DepartamentoSanidad

Revisión Contrato Programa Mensual Contrato ProgramaSeguimiento inversiones OrganizaciónCentral

Inversiones Anual Control de GestiónCapacidad Económica

Informes Tribunal Vasco de Cuentas Auditoría de cuentas Anual Control Presupuestario

Presupuesto inversiones Capacidad de inversión Mensual Adecuación EstructuraMantenimientoCapacidad de los Recursos

Materiales Rendimiento recursos Capacidad y rendimiento instalacionesy equipos

Mensual EstadísticaEncuestas personal Percepción profesionales Bianual Voz del ProfesionalCapacidad de los Recursos

Humanos Resultados formación Percepción profesionales PeriódicaAnual

BibliotecaCapacidad recursos deinformación Desarrollo informático Evolución de planes informáticos Periódica Informática

Plan estratégico Evolución del Plan Trimestral Planificación estratégicaEvaluaciones EFQM Detección P. Fuertes y A. Mejoras Bianual Mejora ContinuaBenchmarking Detección mejores prácticas Mensual Benchmarking

Capacidad de Gestión

Auditorías ISO Detección áreas de mejora Anual Mejora Continua

Figura 2b-1 INFORMACIÓN DE RENDIMIENTO

2 c DESARROLLO, REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN DE LA POLÍTICAY ESTRATEGIA

Elaboración de Planes EstratégicosLa formulación del Plan Estratégico constituye el procesomediante el que se elabora la estructura estratégica delhospital, y se desarrollan las estrategias y planes que debemos

poner en marcha para satisfacer las necesidades de nuestros gruposde interés. Su horizonte temporal se ha establecido en cuatro años. Suelaboración se sustenta en el proceso de Planificación Estratégica,proceso estratégico liderado por el Gerente y que se gestiona según sedescribe en 5a-b.

Figura 2c-1 ELABORACIÓN PLAN ESTRATÉGICO

La Misión y la Visión son la orientación básica de desarrollo yparten de las funciones y necesidades que contempla el Departamento

de Sanidad y Osakidetza para el hospital. En ella se recoge la razónfundamental para la existencia del hospital es decir, el qué, para qué ypara quién con relación a los distintos grupos de interés (1a).

La Misión fue elaborada durante la realización del Plan Estratégicode 1996 por un grupo de 15 profesionales del hospital y modificada trasla revisión de 1999. En 2003 se ha modificado de nuevo parasimplificarla sin perder contenido y mejorar su capacidad decomunicación.

La base sobre la que realizamos nuestra actividad diaria sesustenta en los Valores Culturales compartidos en el hospital, queforma parte de nuestra estructura estratégica.

La Visión es la imagen de futuro que pretendemos crear para elhospital. Su redacción fue formulada en el proceso de planificaciónestratégica de 2002 mediante la participación de más de 80profesionales del hospital.

Figura 2c-2 OBJETIVOS ESTRATÉGICOS

La Misión, Visión y Valores se traducen en los ObjetivosEstratégicos del hospital. Estos objetivos han sido desde 1996 los de laOrganización Central. El último proceso de planificación estratégica seha prolongado durante 2002 y 2003, y con la utilización delbenchmarking, el análisis y la formación se ha construido una nuevaestructura sólida y clara que facilita la conexión con los procesos del

E

MISIÓNQué somos y qué

debemos ser

VISIÓNQué queremos ser

VALORESCon qué cualidadeslo conseguiremos

OBJETIVOSHOSPITALQué hay que lograr para cumplir la

Misión y alcanzar la Visión

FACTORES CRÍTICOSDE ÉXITO (FCE)Qué hay que lograr para cumplir

los objetivos

CUADROS DE MANDOCómo sabemos en que grado

estamos avanzando hacia dondequeremos

Estructura Estratégica

INFORMACIÓNNECESIDADESQué esperan y necesitan los grupos

de interés y en el futuro

INFORMACIÓNRENDIMIENTOQué somos capaces de hacer y cómoestamos preparados para el futuro

ANÁLISIS DAFOPara alcanzar los objetivos y en

función de la información:

•Qué oportunidades y quéamenazas hay en nuestroentorno•Qué fortalezas y qué debilidadestenemos como hospital

SELECCIÓNESTRATEGIAS Y

LINEAS DE ACCIONQué vamos a hacer

SELECCIÓNPROCESOS

Mediante qué procesos

PLAN ESTRATEGICOPlan Estratégico

S A T I S F A C C I Ó N S I S T E M A S A N I T A R I O

E Q U I L I B R I O F I N A N C I E R O

M E J O R A G L O B A LS I S T E M A S A N I T A R I O

G E S T I Ó N M E J O R A C O N T I N U A

S A T I S F A C C I Ó N I N T E G R A C I Ó N P E R S O N A S

S A T I S F A C C I Ó N N E C E S I D A D E S S A L U D Y

E X P E C T A T I V A S S E R V I C I O


hospital y los resultados. En la figura 2c-2 se reflejan los objetivosestratégicos y sus interrelaciones.

OBJETIVO FCE SUBF 1 SUBFACTOR 2Adecuación Recursosa demandaEficiencia Operativa

DisponibilidadServicio Cooperación con

Sistema

COBERTURAPOBLACIÓN

Cartera ServiciosProfesionales cualificadosTecnología efectivaASISTENCIA

EFECTIVAProcesos / protocolos efectivosInformación adecuada

Perfil adecuado

SATISFACCIÓNNECESIDADESDE SALUD YEXPECTATIVASDE SERVICIO

ATENCIÓNADECUADA Trato

adecuado Satisfac. personalPrecioFacturación todo lo producido

INGRESOSADAPTADOS ALA PRODUCCIÓN Control producción acorde a

presupuestoCompras eficientesCoste de personal

EQUILIBRIOFINANCIERO

EFICIENCIA ENEL GASTO

Eficiencia operativaCOOPERACIÓN CON EL SISTEMA

Adecuado nivel difusiónAlto nivel innovación

MEJORAGLOBAL DELSISTEMASANITARIO

PROPORCIONARMEJORESPRÁCTICAS Cualificación profesional

Adecuada organización ProcesosAdecuada programación trabajo

ADECUACIÓNTRABAJO

Medios conformes al trabajoDesarrollo profesionalF. PROFESIONA-

LES Alto empowermentFACTORES PERSONALESFACTORES LABORALES

SATISFACCIÓNDE LASPERSONAS

IMPLICACIÓN CON EL PROYECTOALTO NIVEL LIDERAZGOADECUA-CIÓN HERRAMIENTAS DE GESTIÓN

GESTIÓNMEJORACONTINUA INTEGRACIÓN/SATISFACCIÓN PERSONAS

Figura 2c-3 OBJETIVOS Y FACTORES CLAVE DE ÉXITO

Para la consecución de estos objetivos se identifican los FactoresClave de Éxito (FCE), los subfactores en su caso, sus indicadores demedición y los procesos que hay que gestionar para conseguirlos. Laimportancia relativa, tanto de los objetivos como de los FCE, se haponderado en relación a su contribución a la Misión y Visión, utilizandoun código de colores para mejorar su comprensión (rojo importanciacrítica, azul muy alta, verde alta, naranja media, blanco baja (figura 2c-3).

Los indicadores de los objetivos y de los FCE constituyen el cuadrode mando de primer nivel del hospital y se traducen en objetivos quedan lugar a indicadores parciales en los subfactores, líneas de servicioy a cuadros de mando para el seguimiento de los indicadores deproceso (2d). Sus resultados pueden valorarse en los criterios 6, 7, 8 y9.

La información relevante sobre las necesidades y rendimientodescritas en 2a y 2b se incorporan al análisis de la organizaciónmediante el seguimiento y evaluación de los indicadores y análisiscualitativos de los FCE realizados por el ED. Con esta información, yteniendo en cuenta los indicadores del cuadro de mando, se realiza unanálisis DAFO de las fortalezas y debilidades internas y las amenazas yoportunidades del entorno con relación al cumplimiento de la Misión,siguiendo el orden establecido en la estructura estratégica (Figura 2c-4).

Este análisis identifica asimismo las ventajas competitivas delhospital y sirve como base del desarrollo de la Estrategia (figura 2c-5).

VENTAJAS COMPETITIVAS

Implicación de los profesionalesCultura de calidad totalSentido de pertenenciaCalidad de procesos asistenciales, de información y trato

Figura 2c-5 VENTAJAS COMPETITIVAS

La pertenencia del hospital a Osakidetza aporta la suficienteestabilidad a nuestro marco de funcionamiento para no hacer necesariala elaboración de escenarios alternativos de evolución y su análisis,junto con la aprobación del PE es responsabilidad de la OrganizaciónCentral.

FCE SUBFACTOR FORTALEZAS DEBILIDADES AMENAZAS OPORTU NIDADES

Altos índices de satisfaccióncon la atención prestada ysensibilización de losprofesionales

Mayor compromiso delsistema sanitario con lasnecesidades y expectativasde los clientes y desarrollo detecnologías de apoyo a lainformación

Informaciónadecuada

Indices de satisfacción con lainformación superiores al 90%y en torno al 50% deexcelencia.

Posibilidad de desarrollo detecnologías de la información(como Internet) para facilitarla información y las gestionesde clientes

Indices de satisfacción con eltrato superiores al 95% y deexcelencia superiores al 50%.

Expectativas crecientespor parte del cliente

Perfil adecuado

Alta sensibilización de losprofesionales con el cliente,siendo un valor para más del95% de los mismos.

ATEN

CIÓ

N AD

ECUA

DA

Tratoadecuado

Satisfacciónpersonal

Índice de satisfaccióngeneral ascendenteaunque inferior al 60%

Figura 2c-4 EJEMPLO DE DAFO EN EL PLAN ESTRATÉGICO

Las líneas estratégicas se establecen mediante el análisis de losindicadores, la contribución de cada uno de los FCE que llevan a suconsecución, el análisis cualitativo del ED ( DAFO), y las aportacionesde los grupos de trabajo estratégico del hospital. Las estrategiascontemplan un objetivo cuantificado adscrito a los objetivos estratégicosy los FCE, describiéndose un ejemplo en la figura 2c-6.

Para alcanzar los objetivos del hospital y los FCE asociados seelaboran planes de actuación que contienen indicadores intermediospara los procesos y cuyo conjunto constituye el Plan de Gestión (2d).

La actualización de los planes para asegurar su efectividad serealiza por el ED anualmente en el momento de la reflexión estratégica.Para ello se evalúan los resultados del PG (documento de evaluación2d) y del rendimiento (2b), el avance del PE actual y la informaciónrelevante que haya modificado las necesidades de los grupos deinterés (2a). Con esta información se revisa y actualiza el DAFO delhospital y se revisan las estrategias, los indicadores o los objetivos deconsecución, incorporando las modificaciones al PE en vigor (figura 2c-7).


FCE LINEAS ESTRATÉGICAS OBJ 2007Mejorar la puntuación en evaluación externaEFQM

> 600AL

TO N

IVEL

LIDE

RAZG

O

Gestión sistemática del liderazgo condesarrollo y formación de líderes

Criterio 1> 60

ADEC

UACI

ÓN

HERR

AMIE

NTAS

DE

GES

TIÓ

N

Desarrollo de la gestión por procesosDesarrollo de la certificación en los procesosDesarrollo de vías clínicasDesarrollo Modelo Capital InnovaciónGestión sistemática del benchmarkingDesarrollo de la comunicación externa paramejorar el grado de conocimiento denecesidadesy expectativas de clienteFomentar la participación en forosde conocimiento

Criterios2-3-4-5 >

60

GES

TIÓ

N M

EJO

RA C

ONT

INUA

SATI

SFAC

CIÓ

N PE

RSO

NAS Desarrollo de los mecanismos de gestión de

personasCambios en la dinámica de gestión depersonasDesarrollo de la gestión mediante equipos demejora

IS GlobalEncuestapersonas

> 65

Figura 2c-6 DESARROLLO OBJETIVO GESTIÓN MEJORA CONTINUA

Figura 2c-7 ACTUALIZACIÓN DE PLANES ESTRATÉGICOS

Los Planes Estratégicos implican a todos los grupos de interésdel hospital y son de aplicación para el 100% de nuestrosservicios. Se han realizado dos Planes Estratégicos en 1997 y

2003.A finales de 1996 se realiza un proceso de reflexión estratégica por

parte de un grupo de 15 profesionales del hospital y un moderadorexterno de reconocido prestigio, reflejándose en el documento PlanEstratégico 1997-2001. Su elaboración tiene en cuenta las políticas ydirectrices generales del Sistema Sanitario (Osasuna Zainduz, Plan deSalud y Contrato Programa), los antecedentes del plan, la revisión delnegocio, el proyecto o misión del hospital, un análisis del entorno y unanálisis interno y la matriz DAFO. Como consecuencia de este trabajose definen la Misión y los grupos de interés, y se establecen 7objetivos, que son desarrollados en 29 estrategias y 31 planes deacción. Finalmente se realiza un análisis de coherencia y se define elcalendario para su ejecución.

La necesaria revisión de nuestro plan tras la publicación del deOsakidetza conduce a un nuevo proceso de reflexión estratégica en elsegundo semestre de 1998, realizado por el ED y los tresrepresentantes del Consejo Técnico, analizando la coherencia del plan,su adaptación a las nuevas líneas y la viabilidad de los planesanteriores adaptándose las 8 líneas de acción de nuestro PE a los 5objetivos estratégicos de Osakidetza, eliminándose algunos objetivosparciales no coherentes y ampliándose la vigencia del PE hasta 2002.

Durante 2002, y a la espera del nuevo PE de Osakidetza, se realizaun cambio profundo en la elaboración del PE mediante la incorporaciónde numerosas herramientas de aprendizaje y benchmarking, procesoque se prolonga por la necesidad de verificar su consistencia y da lugara un borrador completo de PE.

El PE 2003-2007 se realiza por parte del ED siguiendo lametodología descrita. Para la captación de información en laelaboración del PE de 2003 se ha contado, además del ED, con la

colaboración de más de 80 profesionales de todos los ámbitos delhospital, distribuidos en seis grupos de trabajo, e incorporando más de30 personas de base, que han contribuido de una manera importante alos análisis de las estrategias desarrolladas y a la selección ypriorización de las mismas. La metodología de participación de laspersonas ha supuesto el análisis del informe de evaluación EFQM, lasfuentes de información, propuestas de estrategias y priorización de lasmismas.

El análisis del ED se realiza en cada ciclo de planificacióny anualmente durante su actualización. Para ello seutilizan los indicadores de proceso, las aportaciones de los

profesionales y grupos de trabajo, las encuestas, las evaluacionesEFQM, la participación en cursos, el análisis de la experiencia de otroshospitales y empresas, la colaboración de consultoras y moderadoresexternos y el estudio de modelos de buenas prácticas, que nos hanpermitido mejorar nuestro enfoque e incorporar cambios radicales en elmismo.

Por ejemplo, la dinámica de participación de los profesionales en laelaboración del plan ha sido ampliada en número de personas, alcancey responsabilidad al valorarse como muy enriquecedora su aportación.Así mismo se ha modificado la estructura del plan para facilitar lacomprensión del mismo, el despliegue mediante los FCE y suintegración con los procesos, los indicadores, los análisis DAFO enfunción de los FCE, la priorización de estrategias y todos sus soportes.

La encuesta de personas permite valorar la percepción de losprofesionales en este apartado:

% AcuerdoItem de la encuesta de personal 1999 2001La estrategia del hospital está siendo adecuada paramejorar

16 51

Las revisiones descritas en 2a y 2b también permiten disponer deuna información relevante de los grupos de interés y asegurar la mejoray actualización de los mismos.

Otros ejemplos de mejoras, fruto de la evaluación y el aprendizaje,se pueden apreciar en la figura 2c-8.

AÑOELEMENTOS DE EVALUACIÓN/


1997

Evaluación EDEvaluación EFQMGuía de elaboración de Plan deEmpresa (Osakidetza)Coordinador externo

Metodología de elaboraciónPlan EstratégicoCambio de sistemática en laelaboración del PGSeguimiento de indicadores deplanesCambios de informacióndescritos en 2a-2 y 2b-3

1998Evaluación EDEvaluación representantes delComité Técnico

Cambio en la metodología derevisión del plan estratégicoAgrupación de objetivos

1999

Evaluación EDEvaluación Gestor de ProcesoConsultora externa (Costa)

Modificación de la MisiónEstablecimiento de los ValoresIntegración del desarrolloestratégico con los procesos

2000Evaluación EDEvaluación Gestor de ProcesoEvaluación EFQM

Evaluación planes medianteindicadores de proceso

2001

Evaluación ED/Evaluación GPEstudio de modelos dedesarrollo estratégicoMejores prácticas Club 400

Evaluación y revisión deValoresEsquema de procesos críticos yfactores críticos de éxito

20022003

Evaluación ED/Evaluación GPParticipación de profesionalesen la elaboración del PlanEvaluación EFQMConsultora externa (Gesco)Experiencias H. Txagorritxu ySanta MarinaModelo Capital Innovación

Revisión Objetivos EstratégicosSelección y priorización deestrategiasModificación Estructura del PlanPriorización FCECuadros de mando integralesZ estratégicaCambio sistemática revisión PE

Figura 2c-8

D

E R

Evaluación/revisiónPlan de Gestión

Plan Estratégicoactual

Nueva informaciónrelevante del entorno

Validación/RevisiónDAFO

Validación/Revisión

estrategias

Validación/Revisión

Plan Estratégico


2 d DESPLIEGUE DE LA POLÍTICA Y ESTRATEGIA MEDIANTE UNESQUEMA DE PROCESOS CRÍTICOS

Proceso de Identificación de Procesos CríticosEl mapa de procesos del hospital clasifica los procesos enestratégicos, clave y de soporte (ver 5a). Llamamos procesos

críticos a aquellos que consideramos fundamentales para alcanzar laMisión y Visión, desplegar la estrategia y conseguir una eficazorientación al cliente. Estos procesos pueden ser tanto estratégicoscomo clave o de soporte, teniendo cualquier proceso la posibilidad deser seleccionado como crítico.

Antes de 1999 los procesos críticos, aunque no se definían comotales, se establecían en función de las directrices del Departamento deSanidad y Osakidetza, la necesidad de cambios producidos por losavances tecnológicos o la necesidad de mejora en nuestros resultados.

La selección de los procesos críticos se establece actualmente enbase a su impacto sobre la estructura estratégica de FCE (ver 2c). Paraello se analiza previamente qué procesos afectan más a cada factor ysubfactor y su importancia relativa (fig 2d-5). Para el análisis delimpacto sobre los FCE se utiliza una matriz de priorización mediante lacual se pondera el impacto de los procesos sobre los FCE, utilizando laponderación de los mismos (rojo 9 puntos, azul 6, verde 4, naranja 2,blanco 1). Como ejemplo se incorpora en la figura 2d-1 parte de laparrilla de priorización.

Objetivos HospitalRelevanciaImpacto en FCE FCE1 FCE2 … FCE15 Total

PROCESOS ESTRATÉGICOS

- Alianzas- Gestión Procesos

60

99

----

00

2729

PROCESOS CLAVE

- Urgencias- Tto. Ambulatorio

90

99

----

00

4019

PROCESOS SOPORTE

- Formación- Doc. Clínica

99

99

----

00

3020

Figura 2d-1 PRIORIZACIÓN DE PROCESOS

La evaluación cualitativa del ED completa la selección analizando lacoherencia de los procesos seleccionados.

El nombramiento de los gestores sigue la dinámica descrita en 5a.El 100% de los procesos se analizan mediante la parrilla depriorización. Fruto de esta selección en 2003 se han definidolos siguientes procesos críticos, afectando los seis primeros al

objetivo principal para el cliente.Proceso Puntuación Objetivo

Urgencias 40Quirófanos 40Hospitalización 40Consultas Externas 40Apoyo Diagnóstico 40Eval. Práctica Clínica 34

SatisfacciónNecesidadesSalud yExpectativasde Servicio

Formación Interna 30Gestión por Procesos 29Gestión Tecnología 28Relaciones Externas 27Gestión Liderazgo 26Figura 2d-2 PROCESOS CRÍTICOS

La identificación de los procesos críticos ha tenido dosciclos de mejora, fruto de las evaluaciones realizadas porel ED, el gestor de proceso y las fuentes de aprendizaje

utilizadas (figura 2d-3).En 1999 se establece la primera selección de procesos priorizando

los mismos en función de los objetivos estratégicos del hospital.Consecuencia de ello se seleccionaron cinco procesos directamenterelacionados con los mismos.

La búsqueda de sistemas de selección más consistentes se habasado en el intercambio de experiencias con empresas destacadaspor su gestión, la formación y el apoyo de consultoras. Fruto de ello, enel proceso de planificación estratégica se han incorporado los FCE decada objetivo del hospital y se ha realizado una nueva parrilla deselección ponderando su impacto (figura 2d-1).

AÑOELEMENTOS EVALUACION /

FUENTES APRENDIZAJECAMBIOS REALIZADOS

1999

Evaluación ED/Evaluación GPEvaluación EFQMMemorias EFQMConsultora (Costa)Benchmarking (Empresas MCC)

Selección factores críticosParrilla de priorizaciónbasada en impacto sobreobjetivos y viabilidadNombramiento gestor

2002Selección FCEParrilla priorización basadael impacto sobre los FCE

2003

Evaluación ED/Evaluación GPEvaluación EFQMMemorias EFQMConsultora (Gesco)Modelo Capital InnovaciónBenchmarking (Proyecto Conecta,Hospital Sta. Marina, Hospitales SNS)

Relevancia del impacto enlos FCEIdentificación procesoscríticos

Figura 2d-3Proceso de Despliegue de Objetivos

La elaboración del PG se realiza anualmente por el ED, comoparte del proceso de Desarrollo Estratégico, y para ello sedespliegan los contenidos del PE. (figura 2d-4)

El desarrollo del PG se realiza de la siguiente forma:

Figura 2d-4 DESPLIEGUE DE OBJETIVOS DEL PE1) El ED establece los procesos sobre los que hay que actuar para

la consecución de los FCE (ejemplo en la figura 2d-5) y establecer elPG y pactar con los MMII y gestores los objetivos.

2) Cada gestor de proceso realiza anualmente la evaluacióncuantitativa y cualitativa (DAFO) de su proceso y fija la prioridad de lasmejoras en línea con los objetivos, incorporándose las más importantesal PG tras su aprobación.

3) Cuando el objetivo depende de más de una unidad se establecey pacta con los responsables jerárquicos la consecución en sus áreasespecíficas.Objetivo Satisfacción Necesidades SaludFCE Asistencia EfectivaProceso Evaluación de la Práctica ClínicaObjetivo Control y disminución de la infección nosocomialAcciones Estudio de incidencia de infección quirúrgica en cadera,

cirugía de colon y próstataEstudio de prevalencia de infección nosocomialAdecuación de medidas preventivas (filtros, profilaxis)Plan PVPCIN

Indicadores Indice de infección quirúrgicaIndice de prevalenciaNº muestras/quirófano/añoEvaluación externa del Plan

CumplimientoObjetivo

< 4 %< 4,5 %= 4Aprobación plan

Fecha 31/12/2003Responsable Gestor del Proceso de Evaluación Práctica Clínica

Figura 2d-6 EJEMPLO DE DESPLIEGUE DE PLAN

E

D

E

E R

Estructura Estratégica

Contrato Programa

Captación I. Relev

Control de Gestión

Acciones Correctoras

Elaboración Despliegue

Plan de Gestión

Elaboración P.E.

Evaluación P.G.

Cuadros de Mando (Indicadores por procesos A y B)

Plan Procesos (objetivos)

Seguimiento procesos

Control anual

Elaboración mejoras

(gestores)

A

B

Procesos clave y soporte

Revisión

Procesos estratégicos

Gestión Procesos


Figura 2d-5 DESPLIEGUE DE OBJETIVOS Y FCE A TRAVÉS DE LOS PROCESOS

El ED con estos mecanismos y su evaluación, establece el PGdefinitivo que es el documento detallado donde se recogen los planesde acción que nos permiten desarrollar la estrategia durante el año. ElPG, excepto el de 2001, contiene en su presentación la misión, visión,valores y mapa de procesos del hospital. Además de los objetivos delCP, los planes describen el objetivo estratégico afectado, el FCE en sucaso, el proceso, plan, enunciado del objetivo, acciones a desarrollar, elindicador de medición y lo que consideramos como cumplimiento deobjetivo, la fecha de realización y el responsable (fig 2d-6).

El ED realiza la revisión interna de la evolución de los indicadoresde actividad, rendimiento y calidad (cr 6 a 9) con los cuadros de mandoy el proceso de Control de Gestión y seguimiento del plan paracomprender las fluctuaciones y evaluar si son por variaciones de oferta,demanda, o de los procesos y proponer en consecuencia las medidasde ajuste necesarias (2b). En caso de detectarse desviacionessignificativas en los objetivos por parte de la dirección o losresponsables de unidad se examinan conjuntamente las causas pararealizar correcciones.

Trimestralmente se incorpora un mecanismo de revisión mixto conla Organización Central (Control de Gestión) en el que están presenteslos directivos de ambas organizaciones y en el que se establecencorrecciones o se refuerzan líneas de forma consensuada.

Desde el PG de 1999 se elabora un documento denominado“Evaluación y revisión de los resultados del Plan de Gestión” quedescribe los resultados obtenidos y sirve de soporte para analizar lascausas y los ajustes necesarios, bien para el PE o para la elaboracióndel siguiente PG, y que es debatido en el seno del ED, el ConsejoTécnico del hospital y los diferentes servicios.

En el PG se realiza el despliegue de todos los objetivos del PEy alcanza a todas las áreas del PG (asistencial, personal,económico…). Todos los procesos tienen planes de acción o

mejora y los ejemplos se pueden apreciar en los cuadros deevaluación/aprendizaje de los diferentes subcriterios de la memoria.

La evaluación de este apartado se realiza con la valoracióndel ED y del gestor del proceso. La reflexión estratégicaanual del ED y las fuentes de aprendizaje utilizadas en

especial el estudio de mejores prácticas en otras organizaciones, han

provocado mejoras radicales en este proceso, algunas se recogen en lafigura 2d-7.


CAMBIOS REALIZADOS

1998 Evaluaciones ED / EFQMGuía elabora. PG Osakidetza

PG desarrollando objetivos del PE

1999

Incorporación de acciones demejora de los procesos al PGIncorporación procesos críticosCuadros de mando

2000 Indicadores de proceso en el PGDocumento de evaluación del PG

2001

Evaluación ED / Gestor ProcesoEvaluación / Memorias EFQMConsultora (Costa)Benchmarking

Mejoras en el proceso de desarrolloestratégico (captación necesidades,participación, difusión).

2002Desarrollo de los FCE y susprocesos de soporteRevisión cuadros de mando

2003

Evaluación ED / G de procesoEvaluación EFQMMemorias EFQMModelo Capital InnovaciónConsultora (Gesco)Benchmarking

Identificación procesos críticosDespliegue de objet. ponderadosRelación objetivos con procesos

Figura 2d-72 e COMUNICACIÓN E IMPLANTACIÓN DE LA POLÍTICA YESTRATEGIA

La implicación de las personas con la estrategia se desarrollaen base a dos mecanismos: participación en su elaboración ycomunicación de la misma.

Los sistemas de participación en la elaboración de los PE y PG(2d), y en los planes de acción de los procesos (ver 5) son un elementobásico de conocimiento de los profesionales de la política y estrategiadel hospital. La participación se ha hecho mayor a medida que se hadesarrollado el sistema de gestión del hospital, fruto de la evaluación yaprendizaje. En la elaboración del PE 2003 han participado más de 80personas siguiendo los criterios agentes del modelo.

Los PG, que se derivan del PE y desarrollan los objetivos en losprocesos para alcanzar los FCE, siguen la mecánica de participaciónen su elaboración, pactando los objetivos específicos previamente conlos responsables de servicio o gestores de proceso. Los pactos previoscon los servicios médicos, realizados desde 1997, han ido mejorandosu dinámica mediante un documento elaborado con antelación por los

D

Coberturade la población

(A)

Asistenciaefectiva

(A)

Atenciónadecuada

(B)

Satisfacciónpersonal

(B)

Perfiladecuado

(A)

(*) OBJ 4

SATISFACCIÓNNECESIDADES SALUD Y

EXPECTATIVAS SERVICIO (A)

OBJETIVO 1

Cartera deservicios

(C)

Disponibilidadde servicio

(A)

Profesionalcualificado

(A)

Tecnologíaefectiva

(A)

Procesos /Protocolos efectivos

(A)

InformaciónAdecuada

(A)

TratoAdecuado

(A)

Adecuación derecursos a demanda

(A)

Eficienciaoperativa

(A)

Cooperac.Sistema

(B)

• Relaciones

externas

• Planif .

estratégica

• G. tecnol

• Contrato

Programa

• Control

de gestión

• Administración

personas

• Programación

• Adecuación

estructura

• Quirófano

• Ap. diagnóstico

• Hospitalización

• C.externas

• Urgencias

• Evaluación

práctica clínica

• Mantenimiento

• Formación

• G. tecnología

• Doc .clínica

• Alianzas

• Voz Atención

Primaria

• Formación

• Evaluación

del desempeño

• G. tecnología

• Mantenimiento

• Relaciones

externas

• Adecuación

estructura

• Informática

• G. procesos

• Ev. práctica clínica

• Urgencias

• Quirófano


• C.Externas

• Apoyo diagnóstico

• Tto . ambulatorio

• Doc . clínica

• SAPU

• Urgencias

• Quirófano


• C.Externas

• Apoyo diagnóstico

• Tto. ambulatorio

• Voz del cliente

• Formación

• Evaluación

desempeño

• Gestión

liderazgo

• Voz del

cliente

FCE

Subfactor 1

Subf 2

PROCESOS

E

E R


SatisfacciónProfesionales

EquilibrioFinanciero

Necesi-dadesSalud

Mejora

Contínua

Sistema Sanitario

MejoraSistema

servicios en los que se resumen el grado de consecución de losobjetivos anteriores, quejas, sugerencias de mejora, y propuestas deactuación para el siguiente año. La participación en grupos de trabajorefuerza la transmisión de los planes en los diferentes foros (fig 3c-2)

El proceso Planificación Estratégica lleva asociado un proceso dedivulgación estructurado para llegar a las personas y a todos los gruposde interés mediante los procesos de Comunicación, parte de cuyamisión es dar a conocer los objetivos del hospital. La ComunicaciónInterna establece las acciones y tiempos para la difusión ycomunicación en cascada del PE a las personas: distribución a todos

los profesionales, disponibilidad en laIntranet, carteles en los servicios conla Misión, Visión y Valores y refuerzoen la revista del hospital. Además,con el proceso de R Externas se poneen conocimiento del S. Sanitario y delos principales agentes sociales. Elplan está disponible en la página Weby accesible a todos los ciudadanos.

OBJETIVO INDICADOR GRADO CUMPLIMIENTO 2007Satisfacción S.Sanitario

Cumplimiento del resto deindicadores

7/7 6/7 5/7

Índice satisfacción Cliente => 95(70+35)

=> 90(65+30)

< 90(60+30)

Necesidades desalud

% Realización C.P. => 100 < 100 < 98% Desviación sobrepresupuesto

< 1% >1% > 2%EquilibrioFinanciero

Beneficio cuenta resultados 0 % - 1% - 2%Mejora Global delSistema

Índice de satisfacciónglobal

85 > 80 < 80

SatisfacciónProfesionales

Índice de satisfacción delpersonal

> 70 % < 70% < 60%

Mejora Continua Puntuación EFQMevaluación externa

> 600 <600 =< 500

Figura 2e-1 CUADRO DE MANDO DE PRIMER N IVEL Y “Z ESTRATÉGICA”Para mejorar el proceso de comunicación del PE se elabora una

versión resumida del mismo, y se potencia el establecimiento de laseñalética para su difusión. Ejemplo: el cuadro de mando de primernivel tiene un código de colores en la consecución de objetivos: verdeconseguido, ámbar desviación, rojo desviación importante. Esto setraslada al logotipo del hospital y forma la “Z Estratégica”, que permitede un vistazo el seguimiento de los mismos (figura 2e-1).

El PG definitivo se presenta en una reunión a la que se convoca atodos los líderes y se distribuye para su conocimiento y disponibilidaden los servicios del hospital, además de estar en la Intranet. Tambiénse da al C. Técnico, a la O. Central de Osakidetza y al D. de Sanidad.

La comunicación personal en cascada se realiza a través de lalínea jerárquica y el seguimiento de los planes complementa latransmisión. El seguimiento es mensual por parte del ED y con lafrecuencia que designan los líderes en sus unidades. Ejemplo: la D. deEnfermería realiza reuniones mensuales con los MMII de su área en lasque se evalúan los avances de los planes, las dificultades deimplantación, y se recogen las necesidades detectadas en los gruposde interés. La evolución de los indicadores de procesos clave estádisponible de forma continua en la Intranet. La información necesariapara el trabajo, y el logro de los objetivos, se describe en 4e

Al finalizar el año, y tras la evaluación del PG, se elabora undocumento de evaluación (2d) que facilita las reuniones de la Direccióncon los diferentes servicios y grupos de interés para "Evaluar y revisar",recogiendo sugerencias y comprobando el grado de conocimiento ydificultades de ejecución de las acciones planteadas, información queayuda a los líderes a establecer y priorizar nuevas áreas de mejorapara incorporar al PG del año siguiente.

El calendario de reuniones se utiliza para comunicar planes,pactando objetivos, plazos y responsable con todos losservicios del hospital. La transmisión en cascada y la

disponibilidad en la Intranet aseguran que la comunicación de laPolítica y Estrategia llegue a todas las unidades del hospital.

La participación en la elaboración del PE ha contado con casi el20% de las personas del hospital. La participación en la elaboración ycomunicación del PG afecta a todos los líderes del hospital y haalcanzado al 100% del personal.

La comunicación externa afecta a todos los grupos de interés.Ejemplo: plan de comunicación externa del PG 2003 (figura 2e-1).Objetivo Mejora Global del SistemaProceso Relaciones Externas

Objetivo Difundir la imagen y sistema de gestión del hospital en lasociedad

Acciones

1. Elaboración y distribución memoria actividad a todoslos grupos de interés

2. Distribución PE y PG a S. Sanitario, y PE a agentessociales

3. Reuniones con Ayuntamientos y asociaciones usuarios4. Participación en foros externos5. Actualización y distribución cartera de servicios a los

grupos de interés6. Comunicación medios (prensa y TV)7. Difusión de la memoria EFQM8. Visitas al hospital de equipos directivos9. Visitas para conocer mejores prácticas10. Proveedor preferente11. Difusión de la revista a grupos de interés

Indicadores 1. Indicadores de las encuestas (ver 8)CumplimientoObjetivo

1. Grado de satisfacción >encuestas 7

Fecha 31/12/2003Responsable Gerente

Figura 2e-1 PLAN DE COMUNICACIÓN EXTERNA

La evaluación de este apartado se hace con la evaluaciónde los procesos de comunicación, la encuesta de personalla evaluación EFQM y la evaluación cualitativa del ED.

La encuesta de personal contiene ítems para valorar diferentesaspectos de la eficacia de la comunicación de la estrategia y planescomo se aprecia en la figura 2e-2 aunque los resultados son previos alos últimos cambios en la difusión de los mismos.

% AcuerdoItem de la encuesta de personal1999 2001

Conozco de manera suficiente la Misión del hospital 54La estrategia del hospital está siendo adecuada para mejorar 16 51El nivel de conocimiento sobre los objetivos de mi unidad . 48Identifico la relación entre mi trabajo y cumplir los objetivosdel hospital

49

Dispongo de la información adecuada para la correctaejecución de mi trabajo

35 57

Figura 2e-2Los resultados en la sociedad se pueden valorar en el criterio 8.Fruto de la evaluación y aprendizaje se han realizado mejoras en

nuestro enfoque, algunas se pueden apreciar en la figura 2e-3.

AÑOELEMENTOS DE

EVALUACIÓN/FUENTES DE APRENDIZAJE

CAMBIOS REALIZADOS

1997 Evaluación ED Difusión del PE en reunión con MMII

1998Evaluación EDBenchmarkingEvaluación EFQM

Participación C. Técnico en elab. PESeguimiento anual de los planes con losservicios

1999PG por procesosIncorporación acciones de mejora en PGDiseño procesos de comunicación

2000 Difusión PG en Intranet y página WebDocumento evaluación PG

2001

Incorporación ítems de evaluación aencuesta de personalDifusión mediante la revistaDesarrollo de los FCE

2002 Participación personas en elaboración PECuadro de mando de PE

2003

Evaluación EDEvaluación Gestor deProcesoEvaluación EFQMMemorias EFQMMod. Capital InnovaciónConsultoras (Costa)Benchmarking

Difusión PE Web e IntranetFormato resumido PE y Z Estratégica

Figura 2e-3

E R

D


3. PERSONASLa Misión y la Visión del Hospital de Zumarraga (1a) recoge como

uno de sus importantes enunciados el esfuerzo por conseguir eldesarrollo profesional y personal de nuestros profesionales. Entre losValores de nuestra Organización se encuentra el “Respeto Mutuo”, el“Sentido de Pertenencia” y el “Trabajo en Equipo”. En este sentido lagestión por procesos (ver 5) es una herramienta esencial paraconseguir un entorno laboral de integración y participación de losprofesionales. Los resultados de las tres encuestas de satisfacción depersonas realizadas en nuestro hospital así lo acreditan (ver 7)

La Visión establece el objetivo de profesionales satisfechos y enpermanente crecimiento profesional y técnico.

La pertenencia a Osakidetza-Svs condiciona algunos aspectosfundamentales de la gestión de personas dentro del Hospital deZumarraga y supone importantes restricciones en determinadosámbitos de gestión (contratación, remuneración y promoción).

La plantilla viene determinada por un número máximo de efectivos yadscrita a una serie de categorías profesionales cuyo cambio, tanto ennúmero como en categorías está limitado y procedimentado por laOrganización Central. Esto supone que la decisión final acerca de loscambios estructurales de plantilla no dependa del propio hospital,limitación con la que debemos contar para poner en práctica el sistemade planificación de necesidades.

Respecto a la selección y contratación el sistema público debegarantizar los principios de igualdad, mérito y capacidad en el acceso alempleo, por lo que la contratación indefinida se realiza mediante laOferta Pública de Empleo (OPE) y la movilidad entre centros por elConcurso de Traslados (CT). El sistema de contratación temporal sevincula al sistema de listas de contratación basadas en los resultadosde la OPE. Tanto la OPE como el CT dependen de la OrganizaciónCentral y el hospital no dispone de autonomía para su realización.

La gestión de RRHH se realiza mediante un macroprocesointegrado por varios procesos de soporte relacionados entre sí, que segestionan según la sistemática descrita en 5a y 5b ( figura 3-1).

La satisfacción de las personas es un objetivo estratégico delHospital fundamental para su éxito. Su logro se fundamenta en laconsecución integrada de los cinco factores clave de éxito (adecuaciónde trabajo, factores profesionales, factores personales, factoreslaborales e implicación con el proyecto) cuya gestión constituye elelemento clave para toda nuestra política de personas (2c).

Figura 3-1 MACROPROCESO DE GESTIÓN DE PERSONAS

3a PLANIFICACIÓN, GESTIÓN Y MEJORA DE LOS RECURSOSHUMANOS

El margen de actuación de un centro de Osakidetza como elHospital de Zumarraga en los procesos de selección y provisión depersonal es realmente limitado, recayendo el peso de su ejecución enel Departamento de Sanidad y la Organización Central de Osakidetza.Sin embargo conseguimos desarrollar en toda su amplitud las funcionesde planificación y organización de Recursos Humanos (RRHH) bajonuestra responsabilidad mediante diversos mecanismos, adecuándosea la política y estrategia del hospital y en consonancia con nuestraMisión y Visión.1)Planificación de recursos humanos

La planificación de RRHH se realiza de forma sistemática amedio y largo plazo. Inicialmente se establece cual debe serla plantilla que deben tener los servicios y se adaptan a las

necesidades del PE y PG (figura 3a-1)

Las necesidades derivadas de los cambios tecnológicos,modificaciones en las cargas de trabajo, modificaciones por patologíasy cambios socio-sanitarios, entre otros, inciden en la planificación de lasnecesidades de RRHH que a su vez son recogidas en el PE y PG.(figura 3a-2)

Toda esta planificación se articula administrativamente mediante losdenominados expedientes de adecuación y reconversión de plazas. Enel primero de ellos es el gerente del hospital quien a través de unaresolución administrativa adecua una plaza ya existente a otranecesidad del centro pero sin cambiar su categoría funcional. Losexpedientes de reconversión suponen el cambio de categoría de unaplaza ya existente y su autorización corresponde a la Organización

Central de Osakidetza.Figura 3a-1 PLANIFICACIÓN RECURSOS HUMANOS

La planificación de las necesidades puntuales del día a día serealiza a través de la comunicación con los jefes de servicio, MMII ygestores de proceso que transmiten a los miembros del ED losrequerimientos que en materia de recursos humanos surgen comoconsecuencia de circunstancias imprevistas (I.T, accidentes de trabajo,comisiones de servicio, etc.) o previstas ( vacaciones, licencias, etc.)que se cubren por los procedimientos de selección y contratacióndescritos en este subcriterio.

Este proceso se encuentra descrito, evaluado y tiene ungestor de proceso (Director de RRHH) según se haespecificado en 5a y 5b.

La figura 3a-1 describe nuestro sistema de planificación. Este proceso afecta al 100% de los cambios que se quieran

realizar dentro de la plantilla estructural.PLAN DE GESTION 2002

Objetivo estratégico Implicación del PersonalDesarrollo Empresarial

Proceso Gestión de personasPlan Gestión integrada de RRHH

Objetivo Favorecer la adecuación entre formación ydesempeño de puestos de trabajo

Acciones

1)Listas especificas de enfermería2) Formación para listas especificas de enfermería3) Formación de personal temporal4) Preparación Certificación ISO5) Seguimiento del Absentismo

Figura 3a-2 PLAN DE GESTIÓN 2002- GESTIÓN DE PERSONAS

La progresiva implantación de sistemas informáticos de gestión enel año 1999 (Aldabide, Gizabide, Zaineri) ha precisado adaptar las

E

D

G E S T I O N D E P E R S O N A S

A D M O N P E R S O N A SP R O G R A M A C I Ó N L I D E R A Z G O

E M P O W E R M E N TR E C O N O C I M I E N T O

C O M U N I C A C I Ó N

E S T R U C . O R G A N I Z

S A L U D L A B O R A L

V O Z D E L A S P E R S O N A S

Desarrollo delPlan de RRHH

(día a día, mensual, anual)

Equipo Dirección(semanal)

Sí NoInformación decisióna los MMII

PlanificaciónEstratégica

DirectricesPlanificación

RRHH

Nuevastecnologías,á Demanda

Expediente deAdecuación/ Reconversión,

Contratación(anual, mensual, día a día)

Información decisión

a los MMII

Plan deRRHH

Propuestas deServicios, MMII,

Gestores Procesos


categorías y los conocimientos en algunos grupos profesionales (porejemplo enfermería, administración de personal, suministros,almacén).Durante los años 2000 y 2001 se ha procedido a dotar de 2Técnicos Especialistas de Laboratorio a este servicio ante las nuevasdemandas planteadas.

La creación / ampliación de la Unidad de Hemodiálisis durante 2002necesitó de una previa adaptación del número de efectivos,readecuando plazas de estructura para aumentar la dotación en esteservicio que se ha completado en 2003.

Durante 2003 se han incorporado, como consecuencia de lasnecesidades detectadas, una nueva Matrona, un Traumatólogo, unEndocrinólogo como nueva especialidad del Centro y una enfermeraencargada de la gestión de los casos de tuberculosis (TBC) de laComarca.

El proceso de planificación dispone de una serie deindicadores específicos ( figura 3a-3) que permiten que elGestor de proceso y el ED lo evalúen anualmente

mediante la sistemática descrita en 5a y 5b.INDICADORES DE PLANIFICACION

• Nº de contrataciones atendidas• Nº de expedientes de reconversión solicitados• Nº de adecuaciones realizadas

Figura 3a-3 INDICADORES PLANIFICACIÓN PERSONAS

Además también se realiza la evaluación a través de los controlesque realizan los representantes de los trabajadores.

En la siguiente figura se recogen algunas de las mejoras que sehan implantado en el hospital como fruto de dichas evaluaciones.

AÑOELEMENTOS DE EVALUACION /


1998

Evaluación Equipo DirectivoEvaluación EFQMEstudio adecuación plantillas Instrucciones Servicios CentralesBenchmarking otros hospitales

Fundamentar las solicitudes deincremento de personal ennuestro centroExpediente de reconversión

1999Evaluación Equipo DirectivoEvaluación Gestor de ProcesoInstrucciones Servicios Centrales

Planificación personal eventualAdecuación personal médicoCanguros de fin de semana

2000

Evaluación Equipo DirectivoEvaluación Gestor de ProcesoEvaluación EFQMInstrucciones Servicios CentralesBenchmarking otros hospitales

Incorporación sistemainformático GizabideAumento personal informáticoModificación organización enservicio de celadoresExpediente de reconversión

2001Evaluación Equipo DirectivoEvaluación Gestor de ProcesoInstrucciones Servicios Centrales

Adaptar la plantilla a las 35horas de jornada.Adecuación de personal

2002

Evaluación Equipo DirectivoEvaluación Gestor de ProcesoEvaluación EFQMInstrucciones Servicios CentralesBenchmarking otros hospitales

Aumento plantilla en archivoExpediente de reconversiónAumento recursos en DigestivoAumento plantilla Hemodiálisis yRehabilitación

2003

Evaluación Equipo DirectivoEvaluación Gestor de ProcesoEvaluación EFQMInstrucciones Servicios Centrales

Aumento plantilla de MatronasAumento plantilla Trauma.Creación EspecialidadEndocrinología.Gestora casos TBC

Figura 3a-42) Selección / contratación El sistema de selección y provisión de

personal está regulado por la legislación administrativa y portanto se articula en función del sistema de OPE con el objetivode garantizar los principios de igualdad, mérito y capacidad

entre todos los ciudadanos que cumpliendo los requisitos de titulación,edad y capacidad, obtengan una plaza que posee carácter de fija yproporciona gran estabilidad laboral.a) Identificación de necesidades: La estimación de las necesidadesde contratación de personal se ha realizado en los últimos años enbase a las propuestas de los MMII y la planificación de RRHHexplicada en el apartado anterior. Las propuestas de contratación setransmiten al departamento de personal para que, una vez evaluada su

adecuación con el presupuesto y la estructura aprobada, realice lacontratación. Además de las necesidades planificadas, también seproducen otra derivadas de la IT, vacaciones, sustituciones, etc.introduciendo las medidas de adecuación necesariasb) Selección: Personal fijo: La adscripción de plaza en propiedad serealiza para una categoría y un centro de trabajo concreto, mediante elsistema de OPE pudiendo ser objeto de movilidad en un futuro. Durante2002 y dentro del proceso de la última OPE se ha realizado, porprimera vez y con carácter de descentralizada respecto del procesogeneral, la convocatoria de una plaza de FEA en el Hospital deZumarraga. Tanto la convocatoria como el resto del proceso deselección se ha realizado en el propio Centro suponiendo ello uncambio importante por cuanto da un mayor protagonismo a los centrosen la dotación de profesionales.

Personal eventual: El desarrollo de la OPE ha definido las listas decontratación en Osakidetza ordenando a los solicitantes de trabajo en laorganización en función del tiempo trabajado y del resultado de losexámenes realizados.

Estas listas abarcan todas las categorías profesionales que puedenser necesarias en el ámbito hospitalario tanto en especialidadessanitarias como en otras relacionadas con la actividad diaria (celadores,auxiliar de administrativo, pinches de cocina, etc.…).

Todo ello se realiza además facilitando quincenalmente a losrepresentantes de los trabajadores la información de la contrataciónrealizada. Así mismo se analiza y negocia con ellos, mediante laComisión de Seguimiento de la Contratación, las áreas específicas deactividad del hospital que necesitan una especialización y preparaciónpuntual para su desempeño y en consecuencia, unos requisitosconcretos en las personas. En el año 1999 se llegó a acuerdos entodas las áreas de enfermería propuestas: Quirófano, Neonatos,Urgencias, Reanimación, Hemodiálisis, Laboratorio y Radiología, quemantenemos en la actualidad.

Durante los años 2001, 2002 y 2003 se han realizado programas deformación para el personal eventual del hospital con el propósito defacilitar su incorporación a las listas especificas.c) Acogida: La localización geográfica del hospital y el carácterindividual de muchos turnos de trabajo, sobre todo en horarios de tardey noche, hace que nos encontremos ante una gran movilidad deprofesionales. Por ello contamos con un proceso de acogida al personalde nueva incorporación que permite ubicar a cada trabajador en supuesto y que nos facilita mejorar la implicación y la adhesión alproyecto del hospital.(Figura 3a-5)

Estos sistema s de selección, contratación y acogida afectan al 100% delas personas que se incorporan a nuestro centro.

El número de incorporaciones se refleja en figura 3a-6.

1997 1998 1999 2000 2001 2002OPE + C.T 28 16 17 6 9 4CONTRATACIONES 808 879 929 932 941 911Figura 3a-6 INCORPORACIONES 97-2002

E R

E

D

Recepción porDirección de

Personal

Recepción porDirectivo

Enfermería Entrega Documentode Acogida

(Misión, Valores)Presentación en laUnidad o Servicio

Incorporaciónpuesto de trabajo

Seguimiento y Evaluacióndel período de prueba

Protocoloacogida

Figura 3a-5 PROCEDIMIENTO DE ACOGIDA


La evaluación anual realizada por el ED y los Gestoresde proceso utiliza la siguiente información para realizarmejoras en el enfoque:

1.- Las centrales sindicales, están presentes en todos los procesos deselección y provisión de plazas de estructura, estableciendo con ellasun consenso para su provisión.

La Comisión de Seguimiento de la Contratación es el órgano dentrodel centro que evalúa el cumplimiento de los acuerdos de contratacióny del rigor en el seguimiento de las listas. La Comisión de Contrataciónen servicios centrales evalúa el comportamiento de todos los centros.2.- El Tribunal Vasco de Cuentas y la Intervención de Hacienda deOsakidetza evalúan las condiciones de legalidad en materia de nómina/ presupuesto, plantilla y adecuación de recursos, emitiendo un informeanual de control, cuyas recomendaciones son aplicadas para revisar yadecuar nuestro funcionamiento a los principios de legalidadpresupuestaria y administrativa.3.- La evaluación de la efectividad de la acogida se ha realizadomediante la recogida de la opinión de un grupo focal y la elaboración deuna encuesta que recoge los aspectos más significativos que afectan ala mayoría de servicios del hospital.

Algunas de las mejoras implantadas se recogen en la figura 3 a-7.

AÑOELEMENTOS DE EVALUACION

/FUENTES DE APRENDIZAJECAMBIOS REALIZADOS

1998 Evaluación Equipo DirectivoEvaluación EFQM

Regulación sistema de listas decontratación

1999Evaluación Equipo DirectivoEvaluación Gestor de ProcesoInstrucciones O. Central

Elaboración de nuevas listasespecificas de enfermería deUrgencias, Quirófano, URPA,AMI, Rx y Hemodiálisis.

2000

Evaluación Equipo DirectivoEvaluación Gestor de ProcesoEvaluación EFQMActas seguimiento contratación

Simplificación tramite de comunicacióncontratación de enfermeríaAdecuación de contrataciones alos servicios del hospital

2001

Evaluación E D/ Evaluación GPGrupo focal Actas seguimiento contrataciónLectura de la memoria de Irizar

Elaboración documento acogidadel personalEncuesta de acogidaFormación personal eventual

2002

Evaluación ED/Evaluación GPEvaluación EFQMLectura memorias (H. de lasNieves, ITP)Actas seguimiento contratación

Supresión de escrito de solicitudde contrataciónRevisión formación personaleventual

2003

Evaluación ED/Evaluación GPEvaluación EFQMLectura memoriasInstrucciones O. CentralActas seguimiento contratación

Ampliación de listas espec íficasde enfermeríaFormación a personal de listas enáreas específicasConvocatoria OPE descentral.

Figura 3a-73) Programación de actividad

La organización del centro y las características de la actividadque desarrolla (24 horas, 365 días) precisa de un sistema deorganización de turnos de trabajo que garanticen la

prestación del servicio.Así una vez detectadas las necesidades de personal necesario

para realizar la actividad programada y urgente se procede a realizar laasignación de turnos y servicios a las unidades por el siguiente sistemasegún lo establecido en el ARCTO (Acuerdo de regulación decondiciones de trabajo de Osakidetza/ S.V.S):1.-Recogida de las demandas, necesidades y sugerencias de MMII y laOrganización Central.2.-Confeccion de los calendarios anuales y carteleras mensuales en elsistema Gizabide, con aprobación posterior del ED.3.-Negociacion y en su caso aprobación de los calendarios y carteleraspor los representantes sindicales.4.-Entrega a los profesionales de los calendarios, que tienen carácterprovisional por estar sujetas a modificaciones (vacaciones, I.T,licencias, etc.) o circunstancias extraordinarias (gripe, Kilometroak).5.- Los MMII introducen en el programa informático de carteleras lasmodificaciones que se generan y las van incorporando a la cartelera de

cada Unidad al personal contratado para cubrir las ausencias delpersonal adscrito.6.-Revisión mensual por el departamento de personal de las incidenciasen cartelera y su repercusión en retribuciones.7.-Control y ajuste de la jornada laboral de los profesionales por losMMII y el departamento de personal.

Dada la importancia de este sistema de asignación de turnos todoslos MMII han recibido formación para realizarlo y su funcionamientoesta documentado y sistematizado.

Así mismo el nuevo sistema de gestión administrativa de personalpermite que una vez realizada la contratación los profesionales tenganacceso a su cartelera de trabajo con carácter inmediato.

Este sistema afecta al 100% del personal del hospital. Laasignación de personas a las carteleras se ha ido realizandodesde la puesta en marcha del hospital puesto que es

fundamental para el funcionamiento del mismo. A partir de los años 2000 y2001, la confección de las carteleras se realiza mediante soporte informáticoSAP-Gizabide favoreciendo que todos los responsables de Unidad (médicos,enfermería, administrativ os, celadores y servicios generales) tengan delegadala responsabilidad de su confección y de las modificaciones que puedan irproduciéndose. Actualmente este sistema está definitivamente consolidado.En la figura 3a-8 se aporta un ejemplo del formato de carteleras.

Figura 3a-8 EJEMPLO CARTELERAS PROGRAMA GIZABIDE

La evaluación se completa con la realizada anualmente porel gestor de proceso y el ED, quienes utilizan las encuestasde personal que contienen una serie de ítems que permiten

evaluar la percepción del personal del hospital en temas relacionadoscon los resultados de la aplicación de las carteleras como la carga detrabajo o la flexibilidad horaria ( figura 3a-9). Así mismo los resultadosde la encuesta referidos a organización del trabajo obtienen lasmayores puntuaciones en toda la red (Ver 7a)

GRADO DE ACUERDONº DE

ÍTEMITEMS DE ENCUESTA DE PERSONAL

1999 2001

9 Esfuerzos del hospital de Zumarraga paramejorar funcionamiento.

--- 53

59 La organización del trabajo en tu Unidad es: --- 67A Carga de trabajo 33 43Figura 3 a- 9Algunos de los cambios realizados como resultado de la evaluación

y revisión de este apartado se recogen en la figura 3a-10.

AÑOELEMENTOS DE EVALUACION/FUENTES DE APRENDIZAJE

CAMBIOS REALIZADOS

1999Grupos de trabajoPilotaje sistema SAP- GizabideFormación MMII en sistema de carteleras

2000Sistema informático SAP- Gizabide,programa cartelerasAmpliar formación sistema carteleras MMII

2001Encuesta de personalIntroducción indicadores en encuesta.Modificaciones en cartelera

2002

Evaluación EquipoDirectivoEvaluación GestorProcesoInstrucciones serviciosCentrales

Modificaciones en cartelera

2003 Evaluación EDBenchmarking

Consolidación sistema carteleraEncuesta de personal

Figura 3a-10

E

E R

E R

D


4) Gestión administrativa de personal:Este proceso es gestionado por su propietario de procesosegún se describe en 5a y 5b.Durante 1999 Osakidetza y el Hospital de Zumarraga y como

fruto de una revisión global que afecta a todo Osakidetza, deciden eldesarrollo y la implantación de un nuevo programa de gestión depersonal denominado Gizabide ( 4e)

La formación necesaria para su introducción en el hospital seextendió a todo el departamento de personal en el último trimestre delaño, ya que el nuevo sistema debía de estar operativo el uno de enerode 2000. Los procedimientos que soporta este sistema Gizabide-SAPson los siguientes:- Contratación - Cuadro de mando/- Selección - Cartelera- Nómina - Vida Administrativa- Seguridad Social - Plantilla estructural- Expedientes de adecuación/reconversión - Control de absentismo- Acreditación perfiles lingüísticos - Control económico

Las aportaciones más importantes del nuevo sistema son:a.- La integración de todos los servicios y de todo el personal en elmismo sistema de carteleras y la vinculación con retribuciones.b.- La unificación de las diferentes categorías profesionales en unsistema más simplificado de puestos funcionales. c.- La incorporación de los listados de personal para contratacionesdentro del propio sistema, facilitando la gestión de la vinculación depersonal temporal a la organización.d.- El conocimiento de la situación laboral de cada profesional dentro dela red de Osakidetza.e.- La integración del sistema con el económico-financiero (SAP) ( 4b).Durante 2003 se han incorporado otras aplicaciones como son laemisión de resoluciones administrativas y el registro de acreditación deperfiles lingüísticos dentro del proceso de euskaldunización.

Al tratarse de un sistema integrado de gestión de personal se hanprocedimentado todas sus acciones quedando completamentedefinidas.

El Sistema Gizabide-SAP afecta al 100% del personal delhospital, tanto fijos como eventuales.

Durante la implantación de este sistema la evaluación fuecontinua en base a las quejas y reclamaciones de losprofesionales y a la practica diaria de las personas del

departamento de personal, hasta que desaparecieron las mismas.Posteriormente, el gestor de proceso detecta problemas que soncomunicados a la organización central, cuyas evaluaciones de losdiferentes centros dan lugar a circulares e instrucciones de actuacióncomunes. Algunos de las acciones implantadas como consecuencia dela evaluación se recogen en la figura 3a-11.

AÑOELEMENTOS DE EVALUACION

/FUENTES DE APRENDIZAJE CAMBIOS REALIZADOS

1998Evaluación Equipo DirectivoEvaluación EFQMBenchmarking otros hospitales

Actualización archivo personalPrueba piloto sistema de gestiónde personal SERICAT

1999Evaluación ED/Evaluación GPCursos de formaciónBenchmarking otros hospitales

Prueba piloto del sistemainformático Gizabide-SAP

2000Evaluación ED/Evaluación GPEvaluación EFQMBenchmarking otros hospitales

Circulares Organización CentralIntegración historial laboralIncorporación listas al sistemainformático

2001 Evaluación ED/Evaluación GPBenchmarking otros hospitales

Modificaciones entornoinformático Gizabide yactualización del mismo.

2002Integración y emisión decertificados de los serviciosprestados en la organización

2003

Evaluación ED/Evaluación GPEvaluación EFQMBenchmarking otros hospitales

Registro perfiles lingüísticosFigura 3a-11

5) Gestión de la satisfacción/ integración de las personasEl proceso “Voz de las Personas” (5, figura 5.1) es unode los procesos que dan soporte al desarrolloestratégico. Su misión es captar las necesidades y

expectativas de las personas (figura 3a-12), así como evaluar supercepción mediante diferentes mecanismos como las encuestas,grupos focales o contacto diario (figura 3a-13). (Ver 7a)

Figura 3a-12 GESTIÓN SATISFACCIÓN PERSONAS

El ED junto con el gestor de proceso y los responsables de losservicios identifican las necesidades de los profesionales a través dediferentes mecanismos (2a). A través de la evaluación de las encuestasy de sus indicadores se procede a la identificación de oportunidades demejora que se incorporan en nuestra planificación a través del PG y lamejora de los procesos. En Diciembre de 2002 realizamos la encuestapatrocinada por el diario El País y ESADE para conocer las “mejoresempresas para trabajar en España” con la finalidad de podercompararnos con otras empresas que estén bien posicionadas en elámbito de la Gestión de Personas y del Conocimiento del ClimaLaboral. Durante 2003 se ha recibido y ha sido analizado por el ED elinforme correspondiente a nuestra situación respecto de las empresasparticipantes y a nuestra posición relativa referida a los valores medidospor la encuesta. (Ver 7a)

ENCUESTA INFORMACIÓNPERSONAL

DIRIGIDOFRECUENCIA

GENERAL:liderazgo y clima

laboral

Valoración de lasnecesidades del

personalTodo

Bianual199719/99

/2001

ACOGIDAManual de acogidaTrato/ Información

Satisfacción trabajo

Personal denueva

incorporaciónAnual

SALIDACausas de Salida

Satisfacción con eltrabajo

Personal quecausa baja

tras 6 mes omás

A la salida

FORMACIÓNSatisfacción con laformación recibidaUtilidad práctica

TodoAl finalizar

cursoformativo

SATISFACCIÓNDE ALUMNOS

Satisfacciónprácticas

Utilidad de loaprendido

Alumnos enpráctica

Trasperíodo

formativo

BIBLIOTECASatisfacción y

conocimiento de losServicios Biblioteca

Médicos(usuarios

principales)

Trianual(2000)

Figura 3a-13 ENCUESTAS PERCEPCIÓN PERSONAS

Este proceso es evaluado por el gestor de proceso y elED. A este análisis se incorpora la información recogidaen las preguntas abiertas de las encuestas y las

reuniones con los equipos para la difusión y análisis de resultados.Algunos de las mejoras implantadas en el hospital se recogen en lasiguiente figura 3a-14



1997 Evaluación ED 1ª Encuesta de personal

1998 Evaluación EDEvaluación EFQM

Grupos focales: recogernecesidades formativas demédicos

1999Evaluación ED/Evaluación GPEvaluación Encuesta 1997Consultora

Cambio drástico enencuesta de personal

E

E R

D

E D

E q u i p o D i r e c t i v oG e s t o r e s d e P r o c e s o s

Serv ic ios

Ident i f i cac iónN e c e s i d a d e s

E v a l u a c i ó n N i v e l Sa t i s facc ión

P lan i f i cac iónGes t i ónIden t i f i cac ión

O p o r t u n i d a d e s M e j o r a M e j o r a

P r o c e s o s

E R


2000Evaluación EDEvaluación Gestor de ProcesoEvaluación EFQM

Encuesta de BibliotecaGrupos focales paraencuesta de acogida

2001

Evaluación EDEvaluación Gestor de procesoEvaluación Encuesta 1999Evaluación Organización CentralBenchmarking otros hospitales

Encuesta salidaRealización de Encuestade personal incorporandocriterios de la OrganizaciónCentral

2002 Encuesta de satisfacciónalumnos en practicas

2003

Evaluación ED/Evaluación GPEvaluación EFQM Encuesta GPTW

Encuesta Clima LaboralFigura 3a-14

3b IDENTIFICACIÓN, DESARROLLO Y MANTENIMIENTO DELCONOCIMIENTO Y LA CAPACIDAD DE LAS PERSONAS

La formación es un factor de gran importancia en nuestrohospital, y se desarrolla de forma continua tanto de forma teóricacomo práctica en el desempeño del puesto de trabajo (fig 3b-1).

La captación de necesidades de formación provienen de tres fuentes:las derivadas del PE y del PG, aquellas captadas por los diferentesservicios del hospital para mejorar el desempeño, y las específicas de losprofesionales para su trabajo .

Las necesidades que se derivan de la estrategia son planificadas ypuestas en marcha por los directivos y las otras dos vías por laComisión de Biblioteca y Docencia.

La Organización Central también impulsa el desarrollo de planes deformación, a través del Servicio de Formación Continuada, para todoslos centros de la red, tomando parte el hospital en dicha planificación.

La Comisión de Biblioteca y Docencia está formada por directivos,facultativos, enfermeras, personal no sanitario y médicos en formación.Esta comisión está dotada de una normativa de funcionamiento internoy los acuerdos tomados se recogen en actas que están disponibles enla Intranet. La comisión dispone de un presupuesto propio aprobado porel ED, establece y aprueba las prioridades de formación, los cursos yactividades a desarrollar durante el año, los docentes más adecuados,el calendario de trabajo y realiza la evaluación de la docencia impartida.Se utilizan tres mecanismos para cubrir las necesidades formativas.a) Formación Continuada

La formación es un proceso (5a, 5b) cuyo gestor es la Comisión deBiblioteca y Docencia. Los planes de formación se desarrollan mediantela impartición de cursos teórico-prácticos programados para todas lasáreas de interés para el hospital, abarcando tanto áreas asistencialescomo de gestión, calidad, informática, euskera, mantenimiento o

administrativas.La elección de los docentes se realiza en función de su idoneidad,

y en aquellos cursos organizados en el hospital se alienta laparticipación de los propios profesionales como estímulo a laimplicación y como mecanismo de reconocimiento (3e).

En los casos en que no se dispone de una oferta formativa ni en elhospital ni en la Organización Central, se selecciona la oferta externamás adecuada, financiando su realización. En todos los cursos seasume el coste de las horas sustituidas en caso de ser necesario.

Las convocatorias de los cursos se comunican con antelación alos interesados y está disponible en la Intranet. Los cursos contienenuna descripción de los objetivos, requisitos, materias, docentes y unaficha de inscripción. La selección de los asistentes se realiza en funciónde las líneas priorizadas y de la utilización de la formación comomecanismo de promoción y reconocimiento. Los cursos realizadosdisponen de una evaluación final cuyo análisis permite la incorporaciónde mejoras en las siguientes convocatorias.

Algunos cursos de la Organización Central se imparten en elhospital, lo que nos sirve para mejorar nuestros medios técnicos yfavorecer el intercambio de experiencias y conocimientos conprofesionales de otros centros.b) Entrenamiento en el trabajo

Las características de la atención sanitaria realizada en un centrohospitalario directamente sobre el cliente hace que el mecanismo másimportante para la formación y el aprendizaje sea la práctica clínica y eltrabajo en equipo en el día a día. La supervisión constante de los masexpertos y el constante sistema de evaluación que suponen losprocesos asistenciales favorecen la adquisición y mejora de losconocimientos. Así mismo supone un mecanismo clave para la gestiónde la tecnología y del conocimiento (4d, 4e)

El trabajo en equipo es imprescindible para asegurar la adecuadaatención al paciente. Esta necesidad se aprecia con especial claridaden las cadenas de procesos clave del hospital (5a), cuya realizaciónsólo es posible mediante la integración de los procesos y lacoordinación de los diferentes estamentos profesionales (por ejemploprogramación-consulta-atención medica y/o quirúrgica-apoyo deenfermería-alta)

Complementariamente, la realización de sesiones clínicas en lasque se revisan en equipo casos especiales o la actualización deconocimientos en patologías (traumatología, quirófano, enfermería), losgrupos de trabajo prácticos sobre determinadas técnicas ( taller deresucitación cardio-pulmonar) y la realización de protocolos refuerzan

NECESIDADESPLAN ESTRATEGICO

/ PLAN GESTION

NECESIDADESPOR SERVICO

NECESIDADESPERSONALES

FORMACION:• Plan de Formación Docente• Plan de Formación de Osakidetza- Svs• Planes de Formación para Eventuales• Planes de Formación Listas Especiales

ENTRENAMIENTO EN EL TRABAJO:• Día a Día• Sesiones Clínicas

AUTOFORMACION:• Biblioteca• Bases de Datos Biomédicas• Congresos• Talleres• Publicaciones científicas

DESARROLLOY SEGUIMIENTO

DE PLANES

INFORMACION MANDOS

INTERMEDIOS

MEMORIACIENTIFICA

CAPTACION DE NECESIDADES DESARROLLO DE NECESIDADES EVALUACION

PROMOCION INTERNA

CAPTACIÓN DE NECESIDADES FORMATIVAS

Figura 3b-1 SISTEMAS DE FORMACIÓN/CAPACITACIÓN

E


estos mecanismos de aprendizaje. Algunos servicios con escasonúmero de profesionales realizan sesiones clínicas en los hospitalesterciarios (Alergología, Pediatría) sirviendo a su vez para establecermecanismos de cooperación con los mismos (4a). Así mismo, a travésde la detección de mejores prácticas mediante el Benchmarking, sefavorece la realización de prácticas de los profesionales en otroscentros para el perfeccionamiento de técnicas tanto asistenciales comode gestión (Aparato Digestivo)

La dotación de médicos especialistas y enfermería tiene una edadmedia joven (39 años), por lo que han realizado en el hospital granparte de su proceso de crecimiento profesional y son especialmentereceptivos al trabajo en equipo y al aprendizaje. La formación delpersonal eventual se contempla específicamente, dado que la situacióngeográfica del hospital hace que a veces sea especialmente difícil ladisponibilidad de personal adecuado para el desarrollo de susfunciones. A tal fin el ED ha planificado un sistema de formación en losdiversos puestos de carácter administrativo y de enfermería que vayana precisar de cobertura durante el período estival. Para ello y a travésde las listas de contratación, se ha establecido un sistema de rotaciónde personal administrativo y enfermería por los distintos servicios(Admisión de Urgencias, Consultas Externas, Radiología, Centralita,Anatomía Patológica) con el fin de contar con personal suficientementeformadoc) Autoformación

Debido a la alta cualificación y puesta al día que exige la asistenciasanitaria, la autoformación es un mecanismo relevante en el hospital ypara ello se establecen diversos cauces.- Biblioteca: El hospital dispone de las revistas más importantes en lasdiversas áreas de interés, decidiendo las suscripciones las distintasunidades a través de la comisión de biblioteca y docencia. Comocomplemento se realizan búsquedas bibliográficas y se consiguenaquellos artículos disponibles en otras bibliotecas. El proceso debiblioteca está certificado mediante la ISO 9001:2000 siendo la primerabiblioteca sanitaria certificada en el Estado.- Bases de datos biomédicas: La gran cantidad de informaciónbiomédica en el mundo hace que cada vez sean más necesarias lasbúsquedas en bases de datos para disponer de la mejor evidenciacientífica accediendo a las mas importantes desde cualquier puestoinformático del hospital a través de internet o intranet de Osakidetza.- Congresos: Anualmente se realizan múltiples congresos y reunionescientíficas para compartir experiencias y conocimientos, especialmenteen las áreas asistenciales y de gestión, y se estimula la participaciónactiva de nuestros profesionales en ellos.- Publicaciones: La preparación de artículos para su publicaciónsupone un mecanismo importante de revisión de la teoría disponible yde la práctica en nuestro medio y una forma de aportar nuestrosconocimientos al mundo científico, por lo que se estimula su realizacióny es un objetivo pactado con los servicios asistenciales. Anualmente seelabora una memoria científica en la que se recogen las publicaciones,ponencias, comunicaciones y póster presentados en congresos porparte de los profesionales del hospital, que se distribuye y estádisponible en la Intranet (ver 8).- Proyectos de investigación: La participación en proyectos deinvestigación conjunta con otros hospitales potencian el conocimiento yel desarrollo profesional de nuestras personas. El hospital haparticipado en varios proyectos Kaliker con otros centros deOsakidetza. Actualmente se están desarrollando tres proyectos delFondo de Investigaciones Sanitarias (FIS) con otros hospitales delEstado (sistemas de captación de necesidades de los clientes,evaluación de la eficacia de los procesos asistenciales y proceso de lacatarata) y se han solicitado nuevas becas FIS para otros proyectos.

La acreditación docente del hospital para la formación de losmédicos de familia, así como la realización de prácticas de losdiferentes colectivos favorece la necesidad de actualización deconocimientos y el trabajo conjunto con otros profesionales.d) Promoción Interna:

Ligado al entrenamiento en el trabajo y como mecanismos de

extensión del conocimiento de los diversos puestos de trabajo, facilitar elintercambio de funciones y como herramienta de reconocimiento, seutilizan dos formas de promoción:

1.- Movilidad InternaLa vida laboral del personal de Osakidetza en un hospital tiene una

gran estabilidad en el puesto al que se accede, siendo mayor a veces lacualificación y experiencia del profesional que la exigida por el perfil depuesto al que accede. La movilidad interna horizontal permite adaptar alprofesional al puesto en el que posee más conocimientos y disponer demás profesionales preparados para cada puesto. Así mismo suponeuna medida de reconocimiento (3e) al asignar turnos más favorables aaquellos trabajadores que llevan más tiempo en puestos con horarios ocargas de trabajo más penosos. Los puestos convocados se anuncianen los tablones de información de los servicios y personalmente a laspersonas que reúnen los requisitos.

La elección de las personas se establece por parte ED en funciónde criterios de cualificación, antigüedad y reconocimiento.

2.- Promoción Interna TemporalEste sistema facilita la movilidad vertical en el hospital. Para su

gestión se elabora un listado con los profesionales que estáninteresados y reúnen los requisitos, que es actualizado cada dos años.

A través de un procedimiento escrito y público los profesionalesconocen la oferta de plazas de superior categoría dentro del hospitalpara su desempeño con carácter temporal. Este mecanismo, al igualque la movilidad interna, permiten la extensión del conocimiento de losdiversos puestos de trabajo, la posibilidad de intercambio de funcionesy la promoción profesional, facilitando así mismo una mejor utilizaciónde las personas en el hospital (3d). El resultado de esta planificación serefleja en los resultados de las encuestas de personas (7a) obteniendoel mejor resultado de la red en posibilidades de promoción y desarrolloprofesional.

Las convocatorias y cambios de estos procedimientos se ponen enconocimiento de forma simultánea a los representantes de lostrabajadores, haciéndoles partícipes de las decisiones.

La formación se dirige a todas las personas del hospital, tantofijos como eventuales, si bien la mayor utilización y el enfoquegeneral está más dirigida al ámbito técnico y a los

profesionales sanitarios.Los planes formativos abarcan todas las áreas relevantes para el

hospital definidas en los planes de gestión. Su comunicación llega atodos los profesionales, estando disponibles en la Intranet del hospital.A modo de ejemplo, en la figura 3b-2 se recoge el calendario deactividades formativas en informática 2002 y 2003 organizadas por elHospital y la figura 3b-3 los cursos de personal de enfermería.

Nº DE CURSOSACTIVIDAD2002 2003

DIRIGIDO A

Access Avanzado 1 1 Profesionales hospitalWord Avanzado 1 1 Profesionales hospitalExcel Avanzado 1 1 Profesionales hospitalIniciación Informática 2 2 Profesionales hospitalPhotoshop 0 1 Profesionales hospitalManejo BBDD 0 2 EnfermeríaManejo BBDD 0 1 FEAsPCH 1 1 Profesionales urgencias, …Archelp 1 -- Documentación clínicaMedical Visual 1 -- Facultativos quirúrgicosFigura 3b-2 EJEMPLO DE CALENDARIO DE FORMACIÓN

Año 95 96 97 98 99 00 01 02Cursos 29 38 38 32 20 35 24 36Personal enfermería 106 76 247 127 294 211 124 139Figura 3b-3 FORMACIÓN PROFESIONALES DE ENFERMERÍA

Por ejemplo, en un centro hospitalario la posibilidad de situacionesde parada cardiorrespiratoria debe de poder ser resuelta rápida ysatisfactoriamente. Por ello detectada la necesidad de actualización deconocimientos en esta área por parte de los profesionales se hanrealizado 11 cursos desde el año 2000 hasta el 2003 que afectan a másdel 60% de la plantilla. La formación práctica descrita para el personal eventual ha afectado

DE


desde 1999 al 100 % del personal administrativo contratado. Asídurante 2002, ocho administrativos han pasado durante mes y mediopor los Servicios de Laboratorio, Radiología, Admisión, AnatomíaPatológica, Farmacia, Lista de Espera Quirúrgica, Urgencias yConsultas Externas en un programa de formación específico en elpuesto de trabajo permitiendo cubrir las necesidades derivadas devacaciones, formación, etc.

Los sistemas de promoción afectan a todas las personas quereúnen los requisitos y se utiliza de forma intensiva. Durante los últimosdoce años se han cubierto más de 170 puestos mediante elprocedimiento de movilidad interna y desde 1994 se han realiza más de24 promociones internas al año. Por ejemplo, después del CT del 2001la mitad las plazas de auxiliar administrativo de urgencias quedaronvacantes y tras ser ofertadas sus plazas en promoción / movilidad hansido cubiertas por celadores, llegando además al acuerdo con ellos dedesarrollar funciones en radiología permitiéndonos extender lacapacitación a tres puestos de trabajo distintos. Así mismo, el personalde enfermería que se incorporó mediante el CT a hospitalización y teníaconocimientos en técnicas de reanimación se ha incorporado a laURPA mediante la movilidad interna temporal.

La formación se evalúa por parte de la Comisión deBiblioteca y Docencia mediante los resultados de lasencuestas y los indicadores utilizados en el proceso, que

contemplan tanto el seguimiento de los planes previstos como laevaluación de los cursos por parte de los asistentes medianteencuestas. Desde 2001 se ha incorporado al proceso de Biblioteca laelaboración de una encuesta diseñada con la participación de un grupofocal, que evalúa la utilización de diversos mecanismos (bases dedatos, consultas bibliográficas, formación) y nivel de satisfacción de losprofesionales con los servicios ofertados.

La Dirección de RRHH de Osakidetza remite anualmente laevaluación de la formación desarrollada por la Organización Centralsolicitándonos aportaciones que permitan revisarla y planificarla.

Gran parte de la formación se somete también a una evaluacióndirecta derivada de la implantación de las herramientas para las que seha recibido (Zaineri, Gizabide).

GRADO ACUERDONºÍTEM

ITEMS DE LA ENCUESTA DE PERSONAL1999 2001

5 Conozco cuales son mis necesidades de formación 72 7616 Oportunidades para aumentar mi formación teórica 29 4720 Oportunidades para entrenamiento/formación 12 27

51 En el hospital de Zumarraga tengo oportunidadesde desarrollo profesional

33 59

Figura 3b-4

Las encuestas de personal nos permiten evaluar la percepción ysatisfacción de los profesionales de los mecanismos descritos encuanto a la cobertura de la formación teórica, su adecuación y el trabajoen equipo figura 3b-4 (ver 7a), destacando los resultados como losmejores dentro de la red de Osakidetza.

La formación práctica realizada para el personal eventual haasegurado la cobertura de los servicios con personas adecuadamenteformadas siendo valorada positivamente tras su análisis por parte delos responsables de los servicios.

Los mecanismos de movilidad interna y promoción se evalúanmediante las encuestas de personal, teniendo los profesionales ungrado de satisfacción alto con el desempeño del puesto de trabajo (7b).

El ED realiza además una evaluación a final de año del conjunto delos mecanismos formativos utilizados incorporando todos los medios deevaluación descritos y la evaluación EFQM, estableciendo las mejorasnecesarias para el desarrollo de la estrategia del hospital

Durante la elaboración del PE los grupos de trabajo establecidosrealizaron una evaluación global de estos mecanismos, aportandosugerencias de mejora a los mismos.

Algunos de los cambios realizados como fruto de la evaluación y elaprendizaje vienen recogidos en la figura 3b-5.




Fusión de comisiones deBiblioteca y Docencia

1999

Evaluación ED/ Evaluación GPConsultora externaComisión de docenciaEncuesta de personal

Ítems de formación en encuestade personal

2000

Evaluación ED/ Evaluación GPEvaluación EFQMComisión de docenciaFormación continuada Svs

Formación BBDD biomédicasEncuesta cliente interno deBibliotecaMemoria Científica

2001

Evaluación Equipo DirectivoEvaluación Gestor de ProcesoComisión Biblioteca y DocenciaEncuesta de personal

Elaboración BBDD para registrocursos de formaciónítems de formación a encuestaISO BibliotecaEncuesta biblioteca

2002 Selección docentes cursos deinformática del hospital

2003

Evaluación ED/ Evaluación GPPlan EstratégicoComisión Biblioteca y Docencia

Nuevos modelos cursosinformática (on line)Encuesta Biblioteca

Figura 3b-53c IMPLICACIÓN Y ASUNCIÓN DE RESPONSABILIDADES PORPARTE DE LAS PERSONAS

El ED de acuerdo con la política y estrategia delhospital, fomenta, faculta y apoya la participación y elempowerment de sus lideres y los ámbitos de

participación de las personas siguiendo la figura 3c-1 (ver 1d).La participación es un talante impulsado desde la gerencia que se

desarrolla mediante diversas herramientas, desde las líneas del PG alas actividades del día a día. Las vías de empowerment utilizadas parafacilitar la implicación de nuestros profesionales se establecen tanto porla vía jerárquica como a través de la vía directa a las personas ogrupos.

Figura 3c-1 EMPOWERMENT

A) Empowerment jerárquico:1.- Delegación estructura jerárquica: Por medio de los directivos y

MMII, se realiza una delegación funcional a través de la cadena demando que afecta a los ámbitos de trabajo habituales dentro de lasUnidades del hospital, siguiendo la política definida en este sentido yacorde con la estrategia del hospital.

Como ejemplos de esta política que se orienta a la delegación deaspectos de organización podemos citar: decisiones de gestión en suárea de competencia a incluir en el PG (ver 2), toma de decisiones parasustituciones, cambios de cartelera y cambios de organización.

2.- Gestores de proceso: La metodología de la gestión por procesos(5a y 5b), supone una potente herramienta de implicación y asunciónde responsabilidades.

Como se ha referido en otros subcriterios existen gestores para el100 % de los procesos y afecta a 74 profesionales del hospital (ver 5).La selección de los mismos mediante el perfil del querer, saber y poder,su capacidad de liderazgo y el seguimiento de los mismos por sus

E R

E DE

E M P O W E R M E N TCADENA MANDO

Delegación estructura jerárquica

Gestores de Procesos

Autonomía Clínica

E M P O W E R M E N TPERSONAS

Comisiones

Grupos de mejora

Grupos de trabajo

Implicación Docente

Participación informal

DESARROLLO VALORES PERSONAS,LIDERES, MANDOS INTERMEDIOS


responsables permite la delegación responsable de la mejora de susprocesos.

Los gestores de proceso implantan acciones de mejora tras laevaluación anual del DAFO, tanto de forma individual como utilizandolas aportaciones realizadas por los miembros de su equipo y/o losgestores de proceso relacionados con los suyos.

A través de la formación especifica en gestión y herramientas decalidad y el uso de la innovación y la creatividad se faculta a losprofesionales de la organización para apoyar e implantar acciones demejora.

3.- Autonomía clínica: Las características específicas de nuestraactividad, el alto grado de especialización profesional tanto de losfacultativos como del personal de enfermería y técnico y el estímulo a laimplicación en la gestión, originan que las decisiones referentes a laprescripción de pruebas, consumo de recursos e idoneidad de lostratamientos, se tomen de forma autónoma y exclusiva por parte denuestros profesionales en el ámbito de su actividad diaria. Este gradode autonomía es consustancial al ejercicio de nuestra actividad, seestimula su utilización y las decisiones que generan son claves en lagestión del hospital. Este proceso afecta al 100% de los profesionalesasistenciales del hospital.B) Empowerment - vía participación de personas:

Grupos departicipación Función principal

Partici-pantes nodirectivos

Frecuenciareuniones

Consejo Técnico Mejora –PlanificaciónAsistencial 13 Mensual

Consejo deDirección

Planes-Controles deGestión

3 Mensual

Com

ision

es

Coordinación deServicios

Coordinación GestiónAsistencial

17 Anual

Historias Clínicas yDocumentación

Información y GestiónAsistencial

9 Cuatrimestral

Infecciones Prevención y controlInfección nosocomial

12 Trimestralmente

Farmacia Gestión Medicamentos 7 Cuatrimestral

ProgramaciónQuirúrgica

Programa actividadquirúrgica

10 Semanal

ReunionesSupervisorasEnfermería

Información,Propuestas mejora.Resolución problemas

12 Mensual

Com

ision

es C

línica

s

Biblioteca yDocencia

Formación continuadaDifusión informaciónprofesionales

14 5 al año

Seguridad y Salud Gestión y Riesgoslaborales

8 Semestral

Mesas decontratación

Aprovisionamiento ySuministros

3 Segúnconcursos

ComisionesParitarias

Acuerdos depromoción, movilidad,convenio, etc.

5 Segúnprocedim.

Seguimientocontratación

Seguimiento acuerdoscontratación

5 Quincenal

Com

ision

es n

o clí

nica

s

Comitémedioambiental

Gestiónmedioambiental 9 Variable

Gestión porProcesos

Mantenimiento,seguimiento, evaluación

74 Anual

Memoria EFQM2003

Elaboración memoria 24 Variable

PE Elaboración PE 98 VariableCertificacionesISO

Preparación de lascertificaciones 103 Variable

5 “S” Preparación de las 5”S” 51 Variable

Gru

pos

de T

raba

jo o

Mej

ora

Consentimientosinformados

Autorizacionesprocesos asistenciales

97 Variable

Figura 3c-2 PARTICIPACIÓN DE PERSONAS

Estas comisiones están dotadas de una sistemática defuncionamiento definida que fija sus componentes, objetivos,responsabilidades, frecuencia de reuniones.

1.- Comisiones, grupos de mejora y grupos de trabajo (Figura 3c-2):En el hospital, se ha fomentado la creación de grupos de mejora enrelación con áreas funcionales, ámbitos de gestión o resolución deproblemas concretos. La elección de las personas viene determinadamediante criterios de selección abiertos o de forma voluntaria.

Por ejemplo, en los grupos de problemas se invita a participar a los“protagonistas” de los mismos con el propósito de contar coninformación de primera mano, valorar su opinión y llegar a un consensoen las soluciones propuestas por los participantes. Cada área deestudio o ámbito funcional requiere una medida o medidas distintas ypueden adoptarse decisiones que afecten a normativas, formación,inversiones, investigación o trabajo en equipo, según sea apropiado.

Las comisiones y grupos de trabajo son parte de la actividadcotidiana del hospital ( figura 3c-2), están incorporadas a la dinámica demejora de los procesos a los que afectan y suponen una fuente dereflexión permanente del desarrollo de las acciones y de aprendizaje.En ellas se incorporan miembros del ED, MMII y personal del hospitalpara trabajar de forma conjunta en el establecimiento de mejoras.

El desarrollo del Plan de Emergencias, el Plan de Gestión deResiduos y las mejoras obtenidas en este apartado, o la implantaciónde proyectos como Gizabide o Zaineri, explicados en otros apartadosde la memoria, el grupo de trabajo sobre información facturación y el deextracción e implantación de tejido óseo no hubiesen sido posibles sinuna decidida y entusiasta implicación de los profesionales del hospital.

2.- Implicación docente: Fruto del trabajo desarrollado por laComisión de Docencia se está produciendo una progresiva implicaciónde los profesionales expertos en áreas específicas de conocimiento, enla formación de otras personas y colectivos tanto internos comoexternos al hospital (Atención Primaria). Así, desde el año 2000 se hanplanificado y se están desarrollando diversos cursos impartidos porprofesionales del hospital : Resucitación cardio-pulmonar (médicos yenfermería), Actualización en ORL, Bases de Datos de búsquedasbibliográficas y evidencia científica; otros cursos han sido dirigidosexclusivamente a atención primaria, como Nefrología y Cardiología.Esta modalidad de formación ha afectado al 45 % del personal durante2002, estando implicados como docentes más de 20 profesionalesdesde 1999.

3.- Participación informal: La dinámica de funcionamiento delhospital y el estilo de Dirección facilita la interacción, transmisión deaportaciones y sugerencias desde los profesionales a gestores deproceso, grupos de trabajo y comisiones, siendo un potente mecanismode comunicación y participación.

Las dificultades derivadas de los distintos turnos de trabajocomplican el hecho de que las aportaciones se realicen formalmente.Por ello, las aportaciones realizadas en el día a día, fuera del ámbitoestrictamente formal, suponen una importante fuente de Informaciónpara mejorar que demuestran la implicación de todo el personal en el

funcionamiento de la organización.Estas políticas se aplican en todos los servicios delhospital. Las evaluaciones de los gestores de proceso y

del ED se realizan teniendo en cuenta las opiniones de las personas yde los participantes en los diferentes grupos.

GRADO ACUERDONºITEM

ITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL 99 016 Responsable Unidad anima a aumentar limites 20 38

11 Responsable Unidad anima a hablar abiertamente 44 51

25 Responsable Unidad me facilita poner en marchamejoras en la forma de trabajar.

35 52

28 Tu mando directo trata en Equipo los proyectosque afectan a la Unidad

--- 52

48 Responsable de Unidad anima a aportar nuevasideas para mejorar mi trabajo

36 51

53 El mando directo trata con el Equipo las cuestiones --- 50

57 Responsable de Unidad toma decisiones o dejaque los profesionales decidan

36 50

70 Mis sugerencias son escuchadas y consideradas --- 43Figura 3c-3

E R


Los análisis y recomendaciones que realizan estos grupos, lasencuestas de personal (Figura 3c-3) y las evaluaciones EFQM seestudian de forma sistemática por el ED, sirviendo de base para laimplantación de acciones de mejora o la revisión del PG o la estrategia.

Algunas de las mejoras implantadas se recogen en la figura 3c-4.

AÑOELEMENTOS DEEVALUACIÓN/

FUENTES DE APRENDIZAJECAMBIOS REALIIZADOS

1998 Evaluación ED/ Evaluación GPEvaluaciones EFQM

Creación Consejo Técnico

1999Evaluación ED/ Evaluación GPConsultora externaCurso de Empowerment

Gestión por procesosProgramación formación internacon recursos propios

2000 Evaluación ED/ Evaluación GPEvaluaciones EFQM

Implantación GizabideCreación grupos ISO 9001/2000:Radiología, Biblioteca, Laborat.Apoderamiento MMII Contratos

2001Evaluación ED/ Evaluación GPLectura/estudio memoriaspremiadas

Programa formación eventualesIntroducción variables encartelera por MMII

2002 Cursos de informática conrecursos propios

2003

EvaluaciónED /Evaluación GPEvaluaciones EFQMLectura/estudio memoriaspremiadas

Aumento de procesos en ISO9001:20005 profesionales implicados en larealización de Auditorías InternasAcreditación docente 2 pediatras

Figura 3c-43 d EXISTENCIA DE UN DIÁLOGO ENTRE LAS PERSONAS Y ELHOSPITAL

La implicación de las personas se fundamenta en laidentificación con el proyecto del hospital y elconocimiento que éstas tienen de la misión, visión y

valores así como con la mejora del empowerment y la participación, porlo que la comunicación es un eje fundamental para nuestra gestión.Tipocomuni-cación

Canalcomuni-cación

Elementos comunicaciónReferen-ciascruzadas

Consejo de Dirección 1b, 2aConsejo Técnico 1b, 2aReuniones Comunicación PE 2c, 2eReuniones PG Anual 3dReuniones Contrato Programa 2eReuniones Pacto Objetivos 3cInformación de personal 3aReuniones Representantes Trabajadores 3aIntranet y Correo electrónico 4dRevista 3d

Desc

ende

nte

Tablones de anuncios 3dConsejo Técnico 1b, 2aEncuesta de personal 7aEncuesta de salida 7aReuniones con Unidades 3c, 5bReuniones “ad hoc” personas, grupos 3dAs

cend

ente

Encuesta de acogida 3dComisiones 3cGrupos de Mejora 3cReuniones operativas de trabajo 2d, 3dProcedimientos y protocolos 5aSistema localización telefónica 1-5

Formal

Hor

izon

tal

Sesiones 3cDesayuno con el gerente 2dReuniones café matinal (Unidades) 1-5Celebraciones sociales 3dAniversario hospital 3dFelicitaciones: Reyes, cumpleaños,natalicios, .. 3d

Visitas a las Unidades 3d

Informal

Bidi

recc

iona

l

Disponibilidad y accesibilidad 3dFigura 3d-1 COMUNICACIÓN EN EL HOSPITAL

En la figura 3d-1 se especifican los mecanismos de comunicaciónmas relevantes en nuestra organización.

1.-Identificación de necesidades de comunicaciónDisponemos de varios sistemas de identificación de necesidades de

dialogo entre las personas y la dirección.a) Encuesta de personal: El análisis de los resultados de las encuestasgenerales y parciales de personal realizadas de forma sistemáticadesde 1997 han permitido detectar que si bien existe una buenacomunicación entre las personas del hospital, la disponibilidad deinformación para los profesionales era un área clara de mejora. Lasreuniones mantenidas entre la dirección y los servicios para analizar losresultados (7a), han permitido profundizar en las causas y recogersugerencias de mecanismos para mejorar esta información.b)Reuniones con los Servicios: Las reuniones mantenidas con losservicios y unidades se utilizan para reforzar la transmisión de criteriosde gestión, para la reorganización de los servicios, para intercambiarinformación sobre resultados de los indicadores y para el pacto anual yseguimiento de los objetivos de calidad, calidad técnica y costes.c) Accesibilidad: La accesibilidad del ED y de los distintos líderesrespecto al diálogo con los colaboradores es un potente mecanismofacilitador de la comunicación y una rica fuente de ideas y sugerenciaspara mejorarla.

Las necesidades de información, las áreas de mejora detectadas ylas sugerencias recogidas mediante los sistemas explicados hanpermitido al ED el establecimiento de planes específicos decomunicación interna contenidos en los PG anuales (2d).

2.- Comunicación FormalLa comunicación interna es un proceso de soporte identificado y

descrito en el hospital que utiliza los mecanismos descritos en fig 3d-1.Las reuniones con servicios, consejo técnico, comisiones, revista y

juntas generales se programan de forma sistemática durante todo elaño recogiéndose en actas los asuntos tratados. Los temas acomunicar se clasifican y priorizan en función de su importancia ynúmero de personas afectadas, utilizando diferentes vías para cadauno de ellos. La comunicación formal se establece en los cuatroámbitos de información identificados para esta vía:

- Generales: Los procesos de cambio en el hospital, los planesestratégicos y de gestión su evaluación y los sistemas de gestión, o losplanes o informaciones de interés general (Emergencias, Gestión deResiduos, convocatorias, encuestas) .

- Operativos: Sistemas de funcionamiento para el trabajo.- Información de personal: Convenios, retribuciones, seguridad

social, desempleo, etc.….- Información social: Altas y bajas de personal, reconocimiento,

premios, celebraciones, etc. ….Los soportes utilizados se aprecian en la figura 3d-1.3.- Comunicación InformalConvencidos de la importancia y necesidad de mantener una

comunicación fluida con los distintos colectivos y personas del hospital,el ED mantiene una política de accesibilidad total llamada de "puertasabiertas" que facilita a todo el personal el acceso en cualquier momentoy de forma inmediata a cualquier directivo. Los demás líderes delhospital mantienen la misma actitud respecto a sus colaboradores ( 1d).Así mismo, como fórmula para facilitar la comunicación, es una prácticahabitual por parte de los miembros del ED la visita sistemática a losdiversos servicios del hospital.

Como se ha indicado en 3c, el empowerment supone otra vía decomunicación ascendente que se utiliza con nuestros profesionales enla actividad diaria.

La actitud de los líderes y las personas, así como las dimensionesdel hospital favorecen que la comunicación informal tenga una especialimportancia en nuestro centro y se aprovechen diariamente diferentesocasiones y lugares para mantenerla como las pausas para el café enla cafetería o los servicios, las guardias, el trabajo en equipo o lasconsultas entre los servicios.

Cabe destacar el sistema de localización mediante teléfono portátil

DE

E


interno que permite la comunicación directa e instantánea entre más de70 personas clave diariamente.

Se realizan diferentes reuniones de carácter social o festivo duranteel año que comparten los distintos colectivos del hospital y a las quepueden acudir todo el personal propio o subcontratado, y en algunas deellas los familiares, además de las ocasiones que surgen con carácterextraordinario, varias de ellas se realizan todos los años

- Fin de Año: se realiza un homenaje a las personas jubiladasdurante el año, obsequiándoles con un recuerdo de su paso por nuestroCentro. Durante este acto se ofrece un lunch a todo el personal y serealizan reconocimientos generales.

- Reyes: la víspera de Reyes se realiza una fiesta a la que se invitaa los hijos de los trabajadores, obsequiándoles con un presente.

- Comida de despedida a los profesionales que dejan el hospital asícomo a los médicos residentes

- Fiesta de junio: se realizan diversos actos (salida montañera,juegos, partidos de pelota…) que concluyen con una comida y baile.

Durante 1999 y con motivo del 15º Aniversario del hospital deZumarraga se desarrollaron una serie de actos conmemorativosencaminados a mantener los vínculos que tienen o han tenido todos losprofesionales que han pasado por el Centro (1.400 personas).

Todos estos sistemas de comunicación, tanto formal como informal,están al alcance del 100% de los profesionales del centro y se invita alas personas a participar de forma activa en todos ellos.

Las evaluaciones del gestor de proceso (Gerente) y lasevaluaciones anuales del ED junto con las encuestas depersonal ( figura 3d-2), el PG y las evaluaciones EFQM,

permiten establecer medidas que mejoren este apartado. Estosresultados nos colocan como los mejores de la red de Osakidetza.

GRADO DE ACUERDONºITEM

ITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL 1999 2001

60 El hospital se esfuerza en mantener informadas alas personas

-- 58

14 Información que se te da para la correctaejecución de tu trabajo

35 57

66 Puedo conseguir fácilmente informaciónnecesaria para realizar mi trabajo --- 60

46 En mi unidad somos capaces de resolver entrenosotros nuestros conflictos internos

64 78

47 La revista interna del hospital es un medio decomunicación eficaz

--- 68

Figura 3d-2La figura 3d-3 recoge algunas de las mejoras implantadas:


CAMBIOS REALIZADOS

1998

Evaluación Equipo DirectivoFormación (E.A.S.P. Granada)Evaluación EFQMBenchmarking (H. Txagorritxu)

IntranetCorreo ElectrónicoFelicitaciones cumpleaños a todoslos profesionales

1999Evaluación ED/ Evaluación GPBenchmarking (MCC)Lecturas de memorias EFQM

Felicitaciones nacimientos hijosPésame por fallecimientosEncuesta de personal

2000

Evaluación ED/ Evaluación GPEvaluación EFQM y FormaciónLecturas de memorias EFQM

INTRANET: Buzón quejas/sugerencias, Informaciónprocesos y resultadosPlan de comunicación 2000Revista del hospital

2001

Evaluación ED/ Evaluación GPEvaluación EFQMLecturas de memorias EFQMCurso de comunicación (EASP)

Actas comisiones en intranetEncuesta de Salida del hospitalPlan de AcogidaPlan de comunicación 2001Encuesta de personal

2002 Mejora acceso correo electrónico

2003

Evaluación ED/ Evaluación GPEvaluación EFQMLecturas de memorias EFQM

Intranet: Actualizaciones, Tablónde anunciosAmpliación nº PC con conexiónintranet y correo electrónico

Figura 3d-3

3e RECOMPENSA, RECONOCIMIENTO Y ATENCIÓN A LASPERSONAS

El desarrollo estratégico del hospital establece laslíneas que permite impulsar este apartado en distintos

ámbitos de aplicación1.- Condiciones de trabajoEl ARCTO de Osakidetza/S.V.S. regula tanto las condiciones

laborales, jornada anual, permisos, licencias y ventajas laborales, comoel sistema de retribuciones general para todo el personal de laorganización. Dichas condiciones laborales se negocian con lasCentrales Sindicales representativas de los trabajadores en proporcióna sus resultados en las elecciones sindicales que cada cuatro años secelebran en la Organización.

El último Acuerdo firmado en el año 2000 ha modificado de manerasustancial el conjunto de condiciones que afectan a los trabajadores deOsakidetza en la prestación de sus servicios, mejorando tanto lajornada laboral anual a desarrollar, ampliando el número de díasfestivos, incrementando las cantidades a percibir en conceptos comoadelantos de nómina y primas de jubilación, proponiendo medidas deflexibilización de jornada laboral o la incorporación de nuevasmodalidades de licencia. Ello hace que las posibilidades deflexibilización de las condiciones laborales dentro del propio hospital sereduzcan sustancialmente.

El Acuerdo afecta al 100% de la plantilla si bien por razón de laduración de los contratos hay determinadas medidas que no se aplicana los eventuales (excedencias y permisos con reducción de jornada).

Además de las contenidas en el acuerdo, el hospital establecemedidas específicas. Por ejemplo el programa de “canguros de fin desemana” dirigido a personal de enfermería de las Unidades deHospitalización fue implantado con anterioridad a su inclusión en elAcuerdo y su despliegue afecta a todo el área de hospitalización,permitiendo el disfrute de fines de semana del personal fijo mediante laincorporación de personal eventual a las carteleras de las unidadespara que cubran estos días. En este mismo sentido se ha facultado alas supervisoras de fin de semana a realizar directamente lacontratación a partir de las listas cuando se produzca una baja depersonal inesperada. Para ello se ha protocolizado el sistema defuncionamiento y los formularios a utilizar, estando disponible elprotocolo para todas ellas.

Las condiciones de trabajo de un centro hospitalario pueden llegara ser penosas, como consecuencia del estrés y el cambio en lascircunstancias personales de los trabajadores. Para limitar estosefectos, la Dirección de Enfermería, la USL y la Dirección de Personalapoyados por el ED han puesto en marcha un plan que permiteadecuar con carácter temporal dentro del hospital a aquellostrabajadores, fundamentalmente personal de enfermería que trabaja enrégimen de turnos, que hayan sentido una merma en sus condicionesde salud o personales, bien sea por enfermedad, maternidad ocircunstancias especiales.

Los cambios realizados en los últimos años pueden ser consultadosen el subcriterio 7b (figura 7b-3).

La especial responsabilidad de la actividad sanitaria y médica enparticular hace que Osakidetza tenga concertado un seguro deresponsabilidad de sus profesionales, renovado anualmente.2.- Atención a las personas

a) Generales: La Dirección del hospital, como medida de refuerzo ala vinculación de su personal, felicita los cumpleaños y las Navidadesde forma sistemática y personalizada a los profesionales. En el año2000 se incorporó a este sistema la felicitación de los nacimientos.

Otros reconocimientos generales mediante escritos y actos socialeshan sido expuestos en los subcriterios 1d y 3d.

Estas formas de reconocimiento afectan al 100% de losprofesionales del hospital .

b) Seguridad e Higiene en el trabajo:b.1- El Hospital de Zumarraga ha contado desde 1994 con un

servicio de Salud Laboral gestionado por procesos.

E R

E DE


b.2- Como órgano de apoyo, control y participación de lostrabajadores se constituyó en 1998 el Comité de Seguridad y Salud,constituido por miembros de la Dirección del hospital, profesionales delmismo y representantes de los trabajadores. En marzo de 2000 se harevisado su funcionamiento y se ha decidido impulsarlo, incorporándoseen su composición 3 delegados de prevención designados por lasCentrales Sindicales y personal técnico del hospital (Ingeniero, USL)

b.3- Mapa de riesgos laborales: Como medida de aplicación de laLey de Prevención de Riesgos Laborales, y dada la complejidad que uncentro hospitalario presenta en esta materia, desde la USL se vienenrealizando los mapas de riesgo de los servicios y unidades del hospitalde forma paulatina, habiéndose confeccionado desde 1996 MedicinaInterna, Traumatología, Cirugía, Ginecología, Urgencias, Radiología,Hemodiálisis, Plan de Emergencias, Riesgos asociados al uso deordenadores y estando en fase de realización el correspondiente aLaboratorio. A partir de estos mapas se establecen medidas de mejoraen los servicios y su grado de adaptación es objeto de seguimiento porparte de la USL y el ED.

b.4- Medidas de protección para los profesionales: La protección delas personas que trabajan en el hospital frente a los riesgos específicosde nuestra actividad es un objetivo de nuestra organización. Comoconsecuencia de ello, además de los mapas de riesgos, se han puestoen marcha diversas medidas de protección específicas ante los riesgos:• Formación para el empleo de productos y equipos.• Instalación de campanas extractoras de vapores contaminantes• Medición mensual y control de radiación.• Sistema de información y análisis de causas de accidentes laborales.• Campañas de vacunación• Charlas de accidentalidad biológica y protocolo de actuación.• Sustitución de catéteres intravenosos sin protección por otros conprotección• Eliminación progresiva del látex• La realización y difusión del Plan de Emergencia del hospital suponeuna medida de protección no sólo de nuestros clientes sino de losprofesionales que trabajan en el hospital.

En 2003 se ha incorporado un Técnico de Prevención de RiesgosLaborales (TPRL) como apoyo de la Unidad de Salud Laboral.

Por otro lado, el hospital ha organizado y subvencionado durante el2003 dos cursos de apoyo a la deshabituación tabáquica con laasistencia de 50 profesionales del hospital.

3 .- Recompensa y Reconocimiento:Si bien el Acuerdo anteriormente citado establece unas condiciones

salariales y laborales que son consideradas como un punto dereferencia por el SNS, no permite establecer diferencias retributivasdiferenciales ante un desempeño extraordinario o ligadas a laconsecución de objetivos, lo que dificulta el estímulo y satisfacción delas personas.

Sin embargo la dirección y los líderes del hospital establecenmedidas de reconocimiento complementarias ante el trabajo bien hechoo iniciativas de mejora, tanto de forma personal como mediante cartas,aprovechando las reuniones o mediante acciones complementarias.Por ejemplo los reconocimientos externos a los servicios dan lugar auna carta de felicitación de la dirección y la celebración de una comidacon sus profesionales.

Tanto el ED como los MMII y Gestores de Proceso realizan en eldía a día un reconocimiento de carácter informal (elemento éste degran importancia en nuestro sistema de reconocimiento) que se vefavorecido por el clima laboral y la excelente relación entre losprofesionales como así lo reflejan los resultados de la encuesta depersonas (ver 7a).

Como se indica en la figura 3e.1 los sistemas de reconocimientoafectan al 100% del personal del hospital.

ELEMENTO DE

RECONOCIMIENTO

ASPECTOS

RECONOCIDOS

CARACTERÍSTICAS

RELEVANTES

COLECTIVO

AL QUE VA

DIRIGIDO

Designación Gestorde Proceso

InnovaciónImplicación

Empowerment

Funciones desuperior categoría

Capacidad Promoción Interna

Flexibilidad dehorario

Rendimiento Adecuacionestemporales

Asignaciónpreferente recursosde apoyo

RendimientoImplicación

Aliviar cargas detrabajo

Formación /asistencia Congresos

ImplicaciónFormación Conocimientos

Renovación deequipamiento oestructura

Adaptaciónergonómica ytecnológica

Reconocimientoinformal

RendimientoImplicaciónEmpowerment Reconocimiento

FelicitacionesAniversariosNacimientosNavidad

Reconocimiento

Reconocimientosexpresos

Trabajo bienhecho

Reconocimiento

Certificaciones ISO ReconocimientoFelicitacionesexternas

TratoCompetencia Satisfacción

Todo elpersonal

Figura 3e-1 ELEMENTOS DE RECONOCIMIENTO

Las evaluaciones del ED, las encuestas de personal (figura3e-2), las evaluaciones EFQM, las actas del comité deseguridad y salud y los indicadores de salud laboral

permiten realizar una evaluación global en este ámbito.GRADO ACUERDONº

ITEM ITEM DE LA ENCUESTA DE PERSONAL 1999 2001

3 En tu unidad se valora y reconoce el trabajo bienhecho

34 52

10 El sistema de felicitaciones y actos sociales delhospital me parece positivo

--- 49

31 Cuando hago un buen trabajo mis resultadosgozan de reconocimiento

17 31

34 Satisfecho de la forma en la que mis logros sonreconocidos

12 28

Figura 3e-2En la figura 3e-3 se recogen algunas mejoras implantadas :


CAMBIOS REALIZADOS


Revista como reconocimientoFelicitaciones cumpleaños

1999Evaluación ED/Evaluación GPMemoria de Salud LaboralLecturas de memorias EFQM

Mapa de riesgos laboralesAsistencia a Cursos y Congresospersonal no sanitario

2000

Evaluación ED/Evaluación GPEvaluación EFQMLecturas de memorias EFQMNormativa en Salud LaboralMemoria Salud laboral

Canguros fin de semanaFelicitaciones nacimientosMapa de riesgos laboralesPlan de emergencia

2001

Evaluación Di/Evaluación GPLecturas de memorias EFQMMemoria Salud LaboralCurso Formación SeguridadBenchmarkingReuniones con los servicios

Cambios encuesta personal 2001Reconocimiento a la salida delhospitalMapa de riesgosFelicitaciones por reconocimientosexternosAsistencia a Cursos y Congresospersonal no sanitario y enfermería

2002Mapa de riesgos laboralesAsistencia a Cursos y Congresospersonal no sanitario y enfermería

2003

Evaluación ED/Evaluación GPEvaluación EFQMLecturas de memorias EFQMMemoria de Salud Laboral

Asistencia a Cursos y Congresospersonal no sanitario y enfermeríaTPRLAdquisición de equipamiento oficina

Figura 3e-3

E R


4. RECURSOS Y ALIANZAS

4a ALIANZAS

La mejora de la colaboración con las organizaciones estárecogida en la Misión (1a-1). Fruto de ello el concepto de

alianza en el hospital ha ido variando su enfoque desde el merocumplimiento de un acuerdo contractual con proveedores, al de unacolaboración voluntaria en la que las dos partes obtiene un mayor valorañadido y que puede establecerse con todos los grupos de interésrelacionados con nuestros objetivos estratégicos.

A partir de la evaluación EFQM realizada en 2000, el ED replanteóla gestión de las alianzas basado en el esquema de la figura 4a-1 yadecuando las previamente existentes. En 2003 se identifica y describe

el proceso de Relaciones Externas para mejorar la gestión en esteapartado.

Figura 4a-1 PROCESO DE ALIANZAS

PROCESO ORGANIZACIÓN VALOR AÑADIDO 1) ProveedoresCOCINA/LIMPIEZA Auzo-Lagun Encuestas de Satisfacción complementarias / ISO 9001:2000BAR Y RESTAURACIÓN Txurrut Distribución y mejora de menús / Actos socialesMEJORA CONTINUA JJ Goñi/EUSKALIT Modelo capital Innovación y Mejora Global del Sistema de GestiónGESTIÓN RESIDUOS Elirecon Cursos de formación / Auditorías para control de calidad ambiental / ISO 9001:2000ANÁLISIS CLÍNICOS Roche Desarrollo de tecnología analítica e informáticaCOMPRAS Selección de proveedores Depósito de material protésico / Apoyo a cirugía laparoscópica 2) Colaboraciones Promovidas Por Contrato ProgramaINFORMÁTICA EJIE y Bilbomática Adaptación de programas Informáticos del hospital: Unidosis, Infogen, InfoRx, Archelp

GESTIÓN CONTRATO

PROGRAMADirección Territorial

Unidad de Emergencias: traslado en ambulancia medicalizadaOsatek y Clínica Asunción: realización de R.N.M.Instituto Oncológico: apoyo diagnóstico y terapéutico del cáncerPoliclínica Gipuzkoa: diagnóstico y tratamiento cardiovascularFundación Matía: pacientes de media y larga estancia

3) Organizaciones De OsakidetzaGESTIÓN PROCESOS Hospitales Osakidetza Elaboración conjunta de protocolos clínicos

VOZ DE LA ATENCIÓN

PRIMARIA

JUAP (responsable de centro) de: Azpeitiay de BeasainDocencia de Atención PrimariaResponsables de Enfermería

Nuevo gimnasio de AzpeitiaCalendarios conjuntos / Encuestas / Acuerdo de las direcciones de gestiónCitación centralizada de consultas / Disponibilidad resultados analíticosMejora en los Informes de Continuidad de Cuidados

BENCHMARKING Hospitales Osakidetza Intercambio de experiencias en mejores prácticas en gestiónA.QUIRÚRGICA

TRAUMATOLOGÍA

Centro Vasco de Trasplantes y TejidosUnidad de Transplantes Extracción y preparación de hueso para transplante

PROGRAMACIÓN ACTIVIDAD Hospital Donostia Derivación de pacientes para patologías complejas / Sesiones clínicasCentral de gestión de camas

EVALUACIÓN PRÁCTICA

CLÍNICAHospitales: Mendaro y Bidasoa Compra impactómetro para medición de contaminación ambiental en quirófano

Utilización compartida del litotrictor 4) Otras Organizaciones

BIBLIOTECABibliotecas Hospitales: Ramón y Cajal,Morales Meseguer, de l’Hospitalet yEscuela Nacional de Sanidad

Intercambio de artículos científicos

BENCHMARKING Hospitales del SNS Intercambio de experiencias en mejores prácticas en gestión y prácticas clínicascompartidas (ver 8)

GESTIÓN POR PROCESOS Facultad de Sociología UPV Estudio europeo de desarrollo y evaluación y sistemas de gestión por procesosPLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA Ayuntamiento Zumarraga Planes de desarrollo locales y provinciales / Grupo MedioambientalASISTENCIAL Fondo de Investigaciones Sanitarias Proyecto de Evaluación de Gestión por Procesos.FORMACIÓN Ayuntamiento Zumarraga Cesión de locales / Realización de exámenes de euskera

MEJORA CONTINUA

EuskalitObservatorio para la Calidad de losServicios PúblicosTecsoSECA, ISQua

Apoyo metodológico en sistemas de gestión y calidad/ Difusión buenas prácticasBecas de colaboración / EvaluadoresBenchmarking y Evaluación de buenas prácticasDesarrollo e impulso de la tecnología social (tecnología aplicada a bienestar social)Colaboración en promoción de la calidad en el sistema sanitario

5) Instituciones Docentes

Escuela, Universidades y Academias Prácticas docentes (enfermería, auxiliares, farmacia, anatomía patológica,documentación, informática, psicología, administrativo)

Ministerio Educación Formación médicos de FamiliaDOCENCIA

Facultad de Informática. Donostia Investigación desarrollo informático sistema gestión por procesosFigura 4a-2 PRINCIPALES ALIANZAS DEL HOSPITAL

1) Identificación de las posibles alianzas: La identificación de losposibles parteners la realiza el ED como una de las actividades paraavanzar en el Desarrollo Estratégico del hospital. Para la identificación

de estas alianzas se tienen en cuenta las necesidades detectadas porel Desarrollo Estratégico.

EIden t i f i cac ión

P o s i b l e sA l i a n z a s

Es tab lec im ien toA l i a n z a

G e s t i ó nA l i a n z a

E v a l u a c i ó nA l i a n z a


Las alianzas definidas pueden ser de colaboración (conAyuntamientos y Asociaciones), acuerdos tácitos (Biblioteca) yexplícitos (Auzo-Lagun).

Hemos identificado alianzas en cinco grupos diferentes (fig 4a-2):- Proveedores: Colaboramos con nuestros proveedores suscitandosinergias que aporten valor añadido para conseguir un mayor grado desatisfacción mutua. Hemos identificado como proveedores claveaquellos que suponen un gran volumen de facturación (tomando comobase el ABC de proveedores), son críticos en tecnología o colaborancon la Mejora Continua del hospital (ej: Elirecon o Auzo Lagun) (ver 1cy 8b).- Colaboraciones promovidas por el Contrato Programa: La DirecciónTerritorial de Sanidad establece alianzas con proveedores de serviciocomunes a los hospitales de Gipuzkoa para la realización de servicioscomplementarios o alternativos en nuestra cadena de valor. Aunquedichas alianzas son inducidas, las asumimos como propias y lasmantenemos en un clima de franca colaboración.- Organizaciones de Osakidetza: La pertenencia a Osakidetza nosfacilita una mejor coordinación de nuestros recursos y una ventajaestratégica de indudable valor. Esto nos permite la derivación y/oestudio conjunto de pacientes, la colaboración en la elaboración deprotocolos o estudios de calidad de mayor amplitud o la posibilidadpreferencial de compartir mejores prácticas o conocimientos (4e).- Otras organizaciones: Se establecen alianzas con organizaciones conlas que los intercambios mutuos en recursos, información oexperiencias en gestión nos pueden aportar un valor añadido.- Instituciones docentes: El hospital lleva a cabo acuerdos conInstituciones Docentes para realizar la formación de profesionalessanitarios o facilitar la realización de prácticas que completen el diseñocurricular en diversas áreas (médicos de familia, enfermería, farmacia,documentación clínica…)(4e).

2) Establecimiento de la alianza: Los acuerdos formales seestablecen por parte de un directivo del hospital con la organizacióncorrespondiente mediante un documento que recoge las condicionesestablecidas. En algunos casos, como el intercambio de experiencias,este acuerdo no necesita un soporte documental y se basa en uncompromiso mutuo. Las condiciones y especificaciones del acuerdoson establecidas previamente por los gestores del procesocorrespondiente.

3) Gestión del acuerdo: El gestor de proceso es la figurafundamental para realizar el seguimiento y asegurar las condicionesestablecidas en el mismo. Su evolución se sigue mediante indicadorescon una periodicidad variable y previamente definida. Cuando el gestordetecta desviaciones toma contacto o se reúne con el aliado paraestablecer las correcciones necesarias.

4) Evaluación y revisión del acuerdo: La evaluación y revisión delos resultados del acuerdo también son realizadas por los gestores deproceso, y en función de ello se establecen las correccionesadecuadas. El desarrollo de la certificación ISO en aquellos procesosque la realizan está permitiendo un mayor estudio y formalización deestas evaluaciones derivadas de sus auditorías y revisiones. Laevaluación se realiza de forma cuantitativa mediante indicadores (5a,5b), excepto en aquellos casos en que la dificultad de su

establecimiento obliga a realizar evaluaciones cualitativas.Las alianzas establecidas abarcan todas las áreas que hemosidentificado como relevantes para la estrategia.

El seguimiento y evaluación de los acuerdos esresponsabilidad de los gestores de proceso como se hareferido anteriormente. Los gestores de proceso, tras

haber revisado las alianzas establecidas y sus resultados, comunican aprincipios de año a la Dirección la conveniencia de continuar, modificaro revisar la existencia y los términos de los acuerdos. En algunos casosla realización de encuestas permite complementar estas evaluacionescon resultados de percepción de las organizaciones (Atención Primaria,proveedores, Hospitales del SNS…). Por ejemplo, la encuesta a losmédicos de Atención Primaria se utiliza para evaluar la política dealianzas con dicho colectivo, y nos confirman los progresos

conseguidos y la aceptación por su parte de los acuerdos establecidos(6a).

El ED evalúa anualmente, al revisar el PG y la estrategia delhospital, la efectividad del enfoque de la gestión de las alianzasdecidiendo iniciar nuevas, potenciando las ya existentes o dando porfinalizada la colaboración. Así mismo se revisa la temporalidad paraidentificar la necesidad de nuevas alianzas. Fruto de estas revisionesse estableció el empowerment necesario para que los gestores deproceso realizasen el seguimiento y evaluación de los acuerdos, dandolugar así mismo a la mejora de su adecuación. Ejemplo de mejora deuna alianza específica es la de Elirecon que comenzó siendo un meroproveedor de recogida de residuos sanitarios a realizar cursos deformación, auditorías y finalmente este año 2003 está colaborando conel Hospital para la certificación del Proceso Gestión de Residuos segúnla Norma ISO 9001:2000. Otros ejemplos de cambios realizados serecogen en la figura 4a-3.

AÑOELEMENTOS EVALUACIÓN/FUENTES APRENDIZAJE

CAMBIOS REALIZADOS

1999 Evaluación ED/Evaluación GPAsesoría externa

Desarrollo ISO con Auzo Lagun

2000Evaluación EDEvaluación gestor de ProcesoEvaluación EFQM

Sistemática gestión de alianzasIdentificación grupos de interésSuspensión alianza con Biotz

2001Evaluación EDEvaluación gestor de procesoCursos formación Elirecon

Realización encuestas a AtenciónPrimariaReducción volumen de residuos

2002

Evaluación EDEvaluación gestor de procesoEvaluación EFQMCertificación ISOPlanificación estratégica

Proyecto con Facultad InformáticaDonostiaAlianza con bibliotecasEncuesta proveedoresEncuesta hospitales

2003Evaluación EDModelo Capital InnovaciónEvaluación EFQM

Definición del Proceso deAlianzasRediseño de la sistemática dealianzas

Figura 4a-34b GESTIÓN DE RECURSOS ECONÓMICOS Y FINANCIEROS

La misión del macro-proceso gestión económica (figura 4b-2)consiste en:1) Garantizar mediante una adecuada planificación y control laexistencia y optimización de los recursos económicos para que elhospital pueda cumplir los objetivos previamente establecidos.Indicador: equilibrio financiero (fig. 9a-14 y 9a-15).2) Suministrar y elaborar la información económica para unaadecuada toma de decisiones que permita lograr los objetivosdefinidos. El cumplimiento de estos objetivos queda reflejado en losindicadores parciales de los procesos (figura 4b-10), que contribuyen asu consecución.

En los últimos años se han producido cambios en el enfoque de lagestión económica. Entre estos cambios cabe destacar (figura 4b-1):

1998§ Cambio en el sistema de financiación: paso de un sistema de

dotación presupuestaria basado en presupuesto histórico a lafinanciación ligada a la actividad y la venta de servicios.§ Esto implica el paso a un sistema con mayor autonomía por el que el

hospital gestiona sus propios ingresos, cobrando así una importanciarelevante los procesos de Contrato Programa, Facturación a terceros yControl Presupuestario§ Paso de una contabilidad presupuestaria siguiendo los principios

ADOP a una contabilidad financiera siguiendo los principios contablesdel PGC, con especial relevancia del proceso de Contabilidad.§ El cambio de sistema de información al programa informático SAP

(4e) y la aplicación del principio contable de devengo permite conocer encualquier momento y a tiempo real el resultado de la cuenta deexplotación y el balance de situación

1999§ Descentralización de la Tesorería: procediéndose a realizar desde la

propia organización toda la gestión de cobros, ventas y pagos aproveedores y personal, aumentando la relevancia del proceso deTesorería/Facturación/Cobro

D

E R


2002§ Modificación del mapa de procesos pasando los procesos de soporte

a formar parte del macro-proceso de Gestión Económica y losestratégicos dentro del macro-proceso Desarrollo Estratégico

2003§ Certificaciones ISO en Procesos del Area de Gestión Económica§ Modificación Mapa de Procesos con cambios en la agrupación de los

procesos estratégicos y los de soporte.Figura 4b-1 PRINCIPALES CAMBIOS EN LA GESTIÓN ECONÓMICA

En función de esta nueva situación, en el ámbito de la gestión derecursos económicos y financieros y para desarrollar la estrategia delhospital y alcanzar los objetivos establecidos el ED definió cincoprocesos fundamentales, cuya interrelación se refleja en la figura 4b-2:Procesos Estratégicos:1. - Gestión de Contrato Programa

2 - Gestión Contrato TercerosProcesos de Soporte: 3. - Control presupuestario

4. - Contabilidad5. - Tesorería/facturación/cobro

Figura 4b-2 PROCESOS DE GESTIÓN ECONÓMICA

Todos los procesos están documentados, disponen de indicadoresde medición, de un responsable de su mejora y se gestionan con lametodología desarrollada en 5a y 5b.

1- Gestión de Contrato ProgramaTeniendo como referencia el Contrato Programa del añoanterior, el PE y los PG anuales y como objetivo el equilibriofinanciero, realizamos la planificación de nuestras ventas a

mediados de año, definiendo la actividad y la cartera de servicios adesarrollar a lo largo del ejercicio siguiente. Este Plan de Ventas vienerecogido fundamentalmente en el Contrato Programa, principal vía definanciación del Hospital, que se firma y renueva anualmente con elDepartamento de Sanidad. El Contrato Programa es un instrumento denaturaleza jurídica que regula las relaciones entre el Departamento deSanidad y el Hospital. En él se establecen los objetivos de actividad,financiación y calidad marcados, y con unos requisitos en cuanto ainformación soporte, plazos de envío, etc. prefijados. La financiaciónestá así ligada a la actividad y a los objetivos de calidad pactados,existiendo penalizaciones o incentivos en función del grado decumplimiento de los mismos. Las negociaciones del Contrato se llevana cabo en las reuniones celebradas periódicamente con la DirecciónTerritorial.

El esquema seguido en este proceso se aprecia en la figura 4b-3.

Figura 4b-3 GESTIÓN CONTRATO PROGRAMA

La ejecución del Contrato Programa es mensual y serealiza sistemáticamente a través del programa SAP. Estaejecución es revisada mensualmente desde el ED,

comparando la actividad realizada, con la prevista y la del año anterior,adoptando las medidas correctivas y los ajustes necesarios en caso deproducirse desviaciones significativas respecto a las previsiones.

Por otro lado, en las reuniones periódicas mantenidas con laDirección Territorial se revisa la evolución del mismo y se reajustan lascondiciones del contrato (actividad, precios) o incluso la financiaciónglobal aportada en función del gasto autorizado.

La ejecución de Contrato Programa afecta al 100% de la actividadfacturable al Departamento de Sanidad (98% del total) y al 100% de losservicios finales (aquellos cuya actividad se factura) del hospital.

Como ejemplos de objetivos contenidos en el Contrato Programa seaportan los de actividad pactada en el año 2002 en hospitalización(figura 4b-4) y requisitos de calidad de partos (figura 4b-5)

Hospitalización GRD 8.718Genérica GRD 7.450Artroplastia de cadera-GRD 209 Y 789 108Catarata-GRD 39 700Partos-GRD 373-372 545Singularizada altas 1.353

Figura 4b-4 ACTIVIDAD HOSPITALIZACION PACTADATasa de reingresos < 3 %% cesáreas < 16 %% episiotomías < 80 %% anestesia epidural > 90 %% de NO episiotomías y Si anestesia epidural >= 20%% de cesáreas de repetición en mujeres con cesárea previa < 30%Indicador C-P de 2002 Partos vaginales no instrumentalizadossin episiotomía

>= 20 %

Figura 4b-5 REQUISITOS CALIDAD DEL PARTO

Se lleva a cabo una evaluación interna realizada por elpropietario del proceso en base a los indicadoresreferenciados en la figura 4b-10, complementándose con

las revisiones realizadas en las reuniones del ED. Cuando existendesviaciones importantes en la actividad prevista o realizada seefectúan las acciones correctoras pertinentes. Las sucesivasevaluaciones realizadas han derivado en cambios en el enfoque comoconsecuencia de las mejoras en la recogida de la información.

Por otro lado se ha realizado una revisión externa para lo cual seha creado un grupo de trabajo del Departamento de Sanidad en 2002en el que participó el Director Médico del hospital con el objetivo deanalizar si el enfoque de la gestión del Contrato Programa(negociación, seguimiento etc.…) es el adecuado.



1998 Evaluación ED/Evaluación GPGrupo trabajo D. Territorial

Filtros en el programa

1999 Evaluación ED/Evaluación GPBenchmarking otros centros

Informatización registrosconsultas externas

2000Evaluación EDEvaluación gestor de ProcesoGrupo trabajo D. Territorial

Modificación medición actividadRehabilitaciónInformatización URV rehabilitación

2000 Evaluación ED/Evaluación GPBase datos HemodiálisisAmpliación información sobremedicación especial

2001 Evaluación ED/Evaluación GP Informatización consulta USL

2002 Evaluación ED/Evaluación GPGrupo estudio C. Programa

Informatización cirugía menorPropuestas mejora C. Programa

2003 Evaluación EDEvaluación GP

Informatización Hospital de DíaInformatización metabolopatías

Figura 4b-6La conclusión derivada de estas revisiones es que el enfoque del

proceso es correcto, ya que el grado de cumplimiento del contrato essuperior al 98,8 % (figura 9a-17). Aún así se han realizado algunosajustes fruto de las sucesivas evaluaciones y revisiones realizadas(figura 4b-6).

E

E R

Preparaciónnegociación

SeguimientoContrato Programa

Accionescorrectoras

desviaciones

NegociaciónContrato Programa

Plan EstratégicoPlan de Gestión

ResultadosHospital Zumarraga

D

Gestión personas

Gestión instalaciones

DesarrolloEstratégico

Plan de Gestión

ControlPresupuestario

Contabilidad

G. Contrato TercerosG. Contrato Programa

Tesorería/Facturación/CobroCompras - Almacenes


2- Gestión contrato con tercerosLa previsión de lo que denominamos facturación a terceros(todo lo que no se factura vía Contrato Programa, es decir, aMutuas, Compañías Aseguradoras, Seguros Privados, etc.…)

forma parte también de la planificación de nuestras ventas a pesar deno representar mas que un 2% del total. Esta planificación se realiza amediados de año en base al PE y los PG, definiendo los niveles deactividad a desarrollar a lo largo del ejercicio siguiente y se establecetomando como referencia:

- La actividad del año anterior- El objetivo de financiación y equilibrio financiero.- Los convenios firmados desde la Dirección General de Osakidetza

y las diferentes compañías: definición de actividad facturable, tarifas deprecios, etc.…

Su gestión se realiza sistemáticamente a través del programainformático SAP, permitiendo obtener los indicadores e informaciónnecesaria para su gestión.

El seguimiento de su ejecución se realiza mensualmente por partede la Dirección de Gestión a través de las comparaciones con otrosperiodos y con las previsiones, realizándose los ajustes en caso deproducirse desviaciones. En función de las desviaciones detectadas eneste seguimiento, los cambios se trasladan a las previsiones.

La base para la facturación es la información recogida desde lasadmisiones del hospital. Conscientes de la importancia de llevar a caboun seguimiento de la actividad facturable respecto de la facturada sedefinió un procedimiento de revisión y control de las altas (porconsiderarse adecuado su seguimiento en base al volumen económico)en el departamento de facturación, que se puso en marcha a primerosde 1999.

Este proceso está integrado con otros (figura 4b-2).Afecta al 100% de la facturación de la denominada actividadfacturable y al 100 % de los servicios finales del hospital.Existen contratos firmados con las diferentes entidades de

mayor importancia y cada acuerdo regula las condiciones, la actividad ylos precios a facturar. Se aportan algunos grupos de acuerdos en lafigura 4b-7

Lagunaro04 Unespa (tráfico)05 Pakea, Mutua Vizcaya Industrial y La Previsora06 Diputación (Sasfal)08 Precios públicos (particulares y otros)10 Entidades colaboradoras11 Mutuas de accidentes laborales (excepto 05 y otras)Figura 4b-7 CONTRATOS CON TERCEROS

En el caso de la facturación a terceros, la evaluación delproceso de negociación y las adecuaciones de los

contratos no tienen sentido, ya que ésta no se lleva a cabo desde elhospital sino a nivel de los Servicios Centrales.

Evaluamos el grado de cumplimiento de esos contratos mediante elcontrol de facturación, considerando que todas las altas facturables sefacturan en base a las condiciones del contrato.

A partir de la documentación de protocolos para la elaboración dela ISO se define el % de facturación realizada por datos incompletoscomo indicador de calidad.

Consideramos que el enfoque del proceso es el adecuado (si biense han identificado algunas mejoras en la facturación que afectan aeste proceso, ver fig. 4b-9), ya que al final del ejercicio conseguimosidentificar toda la actividad hospitalaria facturable sin que quede ningúnalta pendiente de facturar, siendo el % de actividad facturada/realizadaglobal del Hospital en torno al 100%.

3- Control presupuestarioLos recursos económicos de que dispone el Hospital vienenlimitados por sus presupuestos de explotación e

inversiones, existiendo una estructura presupuestaria definida.Teniendo como referencia el presupuesto y como objetivo el equilibriofinanciero con una cuenta de resultados equilibrada (9a-14), el EDrealiza la planificación de las ventas y las previsiones de gasto (ver 2).

La planificación del gasto que se va a llevar a cabo en un ejerciciocomienza a mediados del ejercicio anterior con la elaboración de unacuenta de resultados previsional, en la cual se recogen las previsionesde los gastos en los que se va a incurrir y la financiación y los recursosnecesarios para asumir dichos gastos. Las previsiones van ajustándosey actualizándose mes a mes identificando a nivel de cuenta contablecuáles van a ser los gastos en los que se va a incurrir para lograr losniveles de actividad fijados, manteniendo siempre el objetivo de lacuenta de resultados equilibrada.

Con el objetivo de aumentar la implicación del personal, seguir ycontrolar la evolución del gasto la Dirección de Gestión Económica y laDirección de Personal elaboran mensualmente informes relativos a laevolución de los gastos de personal y explotación. Esta información esevaluada en el ED comparándose con la actividad y analizando lasdesviaciones producidas:♦ De un mes respecto al mismo mes del año anterior (tanto en elámbito de cuenta contable como de centro de coste).♦ Del gasto real mensual respecto del previsto.♦ Coste unitario de cada producto final respecto al previsto en elhospital y al de otras organizaciones.

Además de los informes de análisis de gasto y desviaciones yamencionados existen otras vías de revisión y reajuste:♦ Las desviaciones se evalúan también trimestralmente en losControles de Gestión con la Dirección General de Osakidetza, en loscuales se analizan también las causas y a partir de las cuales el EDadopta medidas correctoras reajustando planes y acciones, caso deestimarse conveniente.♦ Reuniones con servicios (Laboratorio, Farmacia, Quirófano, etc.…)para analizar causas de desviaciones y hacer reajustes.

El 100% de los ámbitos del hospital están sujetos apresupuesto. El despliegue de esta información es sistemáticoy para ello se han creado cuadros de mando cuyo soporte de

información se obtiene del programa informático SAP, cubriendo el100% de las áreas relevantes.

Puesto que se trata de un proceso sujeto a 5a y 5b tienerevisiones cuantitativas (figura 4b-10) y cualitativas porparte del ED y del propietario en las reuniones.

Podemos considerar que el enfoque de la planificación y elseguimiento del control presupuestario es el adecuado en base al gradode cumplimiento del gasto final respecto del gasto autorizado ya que losresultados conseguidos al final del ejercicio coinciden con lasprevisiones realizadas. (figura 9a-18).

Aunque consideramos que el proceso es el adecuado, fruto de lasrevisiones periódicas realizadas, se realizan pequeños ajustes, algunosde los cuales se referencian en la figura 4b-8:

AÑOELEMENTOS EVALUACION/FUENTES APRENDIZAJE/

CAMBIOS REALIZADOS

1998/2002

Evaluación EDEvaluación gestor proceso

Cambios partidas presupuestariasen función de la actividadAdecuación grado utilización dematerialesSupresión/cambio de materiales

2003 Evaluación ED/Evalulación GP Diseño cuadro de mandoFig.4b-8

4- ContabilidadEl objetivo de este proceso es el correcto registro de todas lasoperaciones y transacciones económicas del hospital, así como

el proporcionar la información adecuada con veracidad, a tiempo ysuficiente para la toma de decisiones que permitan lograr los objetivosdel hospital. Para ello se utiliza el sistema de información SAP a partirdel cual se emiten los diferentes informes que utiliza tanto la Direcciónde Gestión Económica como el ED para analizar la situación ycompararla con los objetivos previamente establecidos.

La contabilidad analítica es un instrumento que nos permitemediante SAP conocer más a fondo la imputación de los gastos eingresos y el análisis de desviaciones, elaborando un informe semestralde costes unitarios de los servicios finales. Mensualmente se elaboraun informe del incremento de gasto por servicio analizándose más

E

D

E

E

E R

E R

D


detalladamente en aquellos casos en los que existan desviacionesimportantes.

Existe una persona responsable de la imputación de todos losgastos en función del PGC estructurado y definido. A partir de estaimputación se generan los informes anteriormente citados. En el propioServicio de Contabilidad se lleva a cabo un seguimiento y control paraque:§ Los cierres contables se realicen en el plazo fijado.§ La información resultante sea fiable. El control de la fiabilidad de los

datos y de la correcta imputación de éstos se lleva a cabo mediante:la verificación de las facturas y el seguimiento mensual de cuentascontables cuyos apuntes son manuales.

Tras el análisis de los registros se llevan a cabo las accionescorrectoras oportunas para asegurar que se cumplan los principioscontables.

Este proceso cubre el 100 % de las actividades económicasdel hospital.A través de las auditorias realizadas desde la Intervención con

la no-constancia de incumplimientos al respecto, consideramos que elgrado de cumplimiento en el despliegue de este proceso es del 100 %.

Las auditorias efectuadas desde el Departamento deIntervención y el Tribunal Vasco de Cuentas Públicasademás de validar el cumplimiento del sistema nos

permiten detectar si existen oportunidades de mejora en la utilizacióndel PGC. Puesto que nunca se han recibido penalizaciones al respectoni indicaciones de que se realiza incorrectamente, podemos considerarque el sistema es adecuado.

Además de realizarse esta evaluación externa se realiza unacuantitativa a través de indicadores (figura 4b-10) por parte delpropietario del proceso y cualitativa a través de la autoevaluación yevaluaciones del ED.

Como consecuencia de estas evaluaciones se han realizadodiversos ajustes, la mayoría de ellos al actualizar y revisar todos losaños el sistema de imputación de costes. El último de ellos ha sido elestudio de implantación del sistema de costes ABC.

5- Gestión de Tesorería/Facturación/CobroEl objetivo de la gestión de la tesorería es el de garantizar ladisposición de los fondos suficientes, mediante una adecuadagestión de cobros, para afrontar los pagos a proveedores y

personal a medida que los plazos van venciendo. Existe un Acuerdoentre la Administración de la Comunidad Autónoma del País Vasco ylas entidades financieras operantes en la CAV en el cual se relacionanlas entidades y las condiciones pactadas. Este acuerdo establecediversas limitaciones en cuanto a entidades con las que trabajar,número de cuentas contables, prohibición de disponer libremente de losfondos y prohibición de endeudamiento. Analizada esta situación, el EDconsideró innecesaria la definición de una gestión de riesgos o deexcedentes por las limitaciones anteriormente mencionadas, ya que elúnico riesgo posible sería motivado por el retraso en el pago de lafactura de Contrato Programa por parte de la Dirección Territorial. Paraevitarlo hemos establecido como objetivo la realización de la facturacon anterioridad al día 15 del mes siguiente.

La descentralización de la Tesorería (englobada dentro delproyecto Aldabide) y realizada anteriormente desde la OrganizaciónCentral de Osakidetza se realizó en el hospital el 1-1-99.La asunción dela gestión de tesorería supuso el estudio previo de las cargas de trabajoque esto suponía, la planificación de su puesta en marcha, el recibir laformación adecuada y la definición de los soportes documentalesnecesarios.

Desde enero de 1999 se han realizado el 100% de los pagos aproveedores vía órdenes informáticas generadas desde el propiosistema contable. Asimismo, desde este momento el servicio decontabilidad envía información individualizada sobre los pagos y lasfacturas abonadas a cada uno de los proveedores. La ejecución delproceso de pago de la nómina al personal se realiza desde primeros del2000 también de forma automática mediante el sistema informático

contable y vía banca electrónica. El plazo de pago a proveedoresestipulado y recogido en SAP es, siguiendo las directrices de laOrganización Central, de 60 días.

La ejecución de los cobros consiste básicamente en la conciliaciónde las cuentas bancarias, la carga automática de extractos bancarios(Programa Kutxatel a SAP) y la actualización de la situación de lasfacturas (pendientes de pago, etc.…).

La planificación de los cobros y pagos se concreta en elpresupuesto de tesorería que recoge el 100 % de las previsionesanuales. Las previsiones y realización de pagos provocan el ajuste yactualización del presupuesto de tesorería. Los retrasos en el pagoprovocan un análisis para establecer las medidas correctorasnecesarias.

El objetivo de la facturación/cobro consiste en la identificación de laactividad facturable, la emisión de las facturas correspondientes y sureclamación y cobro. Afecta al 100 % de la facturación del ContratoPrograma y de Terceros (ver apartados 1 y 2). Conscientes de laimportancia de llevar a cabo un proceso de seguimiento de los cobrospendientes se incluyó como objetivo en el PG la definición de unProcedimiento de Reclamación. En el año 2000 se procedimentó estesistema de reclamaciones con la información obtenida a través delsistema informático SAP. Este sistema se está revisando y ajustandoen la actualidad.

El presupuesto de tesorería cubre el 100% de lastransacciones económicas del hospital. El 100 % de estastransacciones económicas se generan vía orden informática en

el programa SAP.Existen indicadores (no existencia de reclamaciones depersonal del hospital o de proveedores por retrasos en elcobro) para controlar que el grado de cumplimiento del

proceso de gestión de tesorería es el adecuado. Al tratarse de unsistema muy estandarizado las posibilidades de mejora son muyescasas aunque si se ha producido algún ajuste: fruto de lasevaluaciones realizadas por el propietario del proceso se ha aumentadola frecuencia de pago a proveedores, pasando a ser cada 15 días.

AÑOELEMENTOS EVALUACIÓN/


1997hasta2002

Evaluación ED-Evaluación gestor de ProcesoCursos de informática, SAP etc.Seminarios sobre contabilidad,tesorería, etc.Circulares de SAPAuditorias de Intervención yTribunal Vasco de Cuentas

Modificación de procesos(Contabilidad , C. Programa,Tesorería/facturación/cobro,Compras, Almacenes, Gestiónde residuos, Mantenimiento)Modificación sistemainformáticoModificación procedimientosNuevos listados, informes, etc.

2003 Evaluación ED/ Evaluación GP

Modificación información sobrepagos enviada a proveedoresInformatización actividadfacturable (CP y terceros)Certificación ISO (ver 5a y 5b)

Figura 4b-9A través de la encuesta a proveedores realizada en 2002 se ha

evaluado este proceso obteniéndose los resultados relacionados en lafigura 8b-5 (items 2 y 11).

Además de los cambios y ajustes propios de cada proceso, se hanproducido una serie de cambios importantes fruto de la decisión deadoptar un sistema integrado de soporte informático como el SAP paratoda la red de Osakidetza, el cual ha afectado a todos los procesosanteriormente descritos (figura 4b-9).

Se lleva a cabo una evaluación realizada por el propietario delproceso en base a los indicadores referenciados en la fig 4b-10complementándose con las revisiones realizadas en las evaluacionesmensuales del ED.

INDICADORES DEL SUBCRITERIO 4B

Gestión de Contrato Programa- % Cumplimiento del C. Programa- Actividad

Contabilidad- Importe c/c del grupo 619 y 669- Informes de costes

E

D

E R

E R

D


- Indicadores de calidad- Financiación

- Nº áreas de mejora en auditorías

Gestión de Contrato Terceros- Altas facturadas/realizadas

Control Presupuestario- % desviación gasto autorizado/real

Tesorería/facturación/cobro- Nº facturas anuales- Nº facturas registradas anualmente- % facturación no realizada datosincompletos- Importe facturación anual- % Actividad facturada/realizada

Figura 4b-10 INDICADORES GESTIÓN E CONÓMICA

4c GESTIÓN DE EDIFICIOS, EQUIPOS Y MATERIALESEn este ámbito los procesos definidos para desarrollar la estrategia

y alcanzar los objetivos definidos son los siguientes:Procesos de Soporte: 1. Gestión de Instalaciones: Mantenimiento, Adecuación de

Estructura y Gestión de Residuos.2. Compras y Almacenes: Compras y Almacén.Estos procesos están documentados, disponen de indicadores de

medición y de un gestor de proceso para su mejora y se gestionan conla metodología desarrollada en 5a y 5b.

Tal como hemos mencionado en el subcriterio 4b, SAP ha supuestoun cambio radical en todos los ámbitos de la gestión económica,afectando también a estos procesos e integrando la informaciónsuministrada por ellos.

1. - Gestión de MantenimientoSu objetivo es el mantener el edificio, los equipos y lasinstalaciones del hospital en las óptimas condiciones para quesu funcionamiento sea el adecuado.

La organización de este servicio se planifica en base a dos planesde acción diferenciados, una vez analizada la viabilidad de surealización por parte del responsable del Servicio de Mantenimiento:§ A través de los recursos propios del hospital (personal, maquinaria,materiales, instrumental, etc.). Tal es el caso de las pequeñas obras oreparaciones, pintura, …§ Mediante recursos ajenos, en aquellos casos en los que los propiosdel hospital no son suficientes, cuando se precisa personal técnicoespecializado o cuando la normativa legal así lo exige.

La gestión del mantenimiento se encuentra dividida en dossubprocesos con gestores y circuitos diferenciados: mantenimientopreventivo y correctivo. La complejidad y el coste del equipamientoclínico, así como la necesaria seguridad de las instalaciones, inciden enla mayor importancia del mantenimiento preventivo, existiendo un plande instalaciones generales y contratos con empresas especializadaspara su desarrollo, especialmente en electromedicina.

En función de las necesidades detectadas en cada caso, desde elServicio de Mantenimiento se define los planes de mantenimientopreventivo a realizar y se llevan a cabo en función de unos parámetrospreviamente definidos:§ Recursos que se necesitan y activo que se va a mantener§ Frecuencia del mantenimiento§ Proceso y pasos a seguir definidos

El mantenimiento correctivo se realiza en base a las demandas onecesidades de los servicios, con un protocolo previamente definido denotificación y órdenes de trabajo, en el que se valoran las principalesvariables y se recoge en soporte informático para poder realizar unavaloración y un seguimiento más detallado.

La ejecución de todas las actividades (preventivas y correctivas) serealiza mediante las órdenes de trabajo correspondientes, que una vezfinalizadas y cerradas se registran en el módulo de mantenimiento delprograma informático de SAP. Este proceso está integrado con otros:§ Compras : adquisición de equipos§ Almacenes: recepción de equipos§ Contabilidad : amortizaciones de equipos§ Tesorería/facturación/cobros : bloqueo de facturas§ Procesos asistenciales: adecuación de instalaciones para

mejora del servicioEsta metodología cubre el 100 % de las actividades demantenimiento necesarias. El 100 % de equipos e

instalaciones del hospital están bajo mantenimiento, y el 100 % deequipos vitales de electromedicina bajo mantenimiento preventivo.

La evaluación y revisión se realiza en las reuniones del EDy por los propietarios del proceso con los indicadoresreferenciados en 4c-8 siguiendo la dinámica detallada en

5a y 5b. Ejemplos de cambios realizados en este proceso (fig. 4c-1):



1999 Evaluación ED/Evaluación GP Definición de indicadores de proceso

2000

Evaluación EDEvaluación gestor de procesoEvaluación EFQMPrograma SAPFormación SAP-mantenimientoRevisión información y circuitosReuniones con servicios

Conversión de programa Prisma aSAP-mantenimientoReorganización del servicio demantenimientoCambios en circuitos de Ordenes deTrabajoDivisión del proceso en dossubprocesos

2001/02

Evaluación EDEvaluación gestor de procesoReuniones con servicios

Cambios en el mantenimiento (ej.Inclusión equipos de endoscopia enmantenimiento preventivo)

2003 Evaluación gestor de proceso Certificación ISO (ver 5a y 5b)Fig.4c-12. - Adecuación de estructura

La realización de obras y la compra de inversiones estáncondicionadas por el presupuesto de inversiones anual. Estepresupuesto se divide en inversiones estratégicas, adjudicadas

y realizadas por la Organización Central, e inversiones en obras oequipamientos con fondos disponibles en el presupuesto de inversionesdel hospital. A partir de los planes de necesidades del hospital y de lainformación obtenida en las reuniones con los servicios, el ED planificay prioriza anualmente las necesidades de inversión, basándose en laestrategia, el PG anual y las necesidades propias de cada servicio.

En el caso de las inversiones adquiridas desde el propio hospital,tras solicitar desde el Departamento de Compras o Mantenimientodiferentes presupuestos, la Dirección Económica, asesorada en lamayoría de los casos por la Gerencia, Dirección Médica, Dirección deEnfermería y mandos o gestores de proceso, da el visto bueno a larealización de inversiones o a la ejecución de obras, llevándoseposteriormente desde el Departamento de Compras o Mantenimiento

un seguimiento y control de su situación.Este tratamiento afecta el 100 % de las inversiones que serealizan desde el hospital

La evaluación del proceso se realiza en las reuniones delED y por parte del propietario del proceso a través de losindicadores referenciados en la figura 4c-8. Ejemplos de

algunos cambios realizados son los siguientes:

AÑO ELEMENTOS EVALUACIÓN/FUENTES APRENDIZAJE

CAMBIOS REALIZADOS

1999 Evaluación EDEvaluación EFQM Definición del circuito de obras

2000 Evaluación EDEvaluación Gestor de Proceso

Definición del proceso Adecuaciónde Estructura

2001

Modificación estructura del petitoriode inversionesSuministro de información deinversiones a servicios

2002

Definición criterios EvaluacióninversionesRevisión circuito de obrasParrilla priorización de inversiones

2003

Evaluación EDEvaluación Gestor de ProcesoGrupo de Trabajo

Revisión Parrilla priorización deinversiones

Fig.4c-23. - Gestión de residuos

La necesidad detectada de llevar a cabo una adecuada gestiónde los residuos generados en el hospital se concretóinicialmente en la elaboración de un Plan de Residuos del

Hospital, documento que se finalizó a principios de 1999 y que se haactualizado en tres ocasiones. En este documento se unifican losconceptos, criterios y medios necesarios para llevar a cabo una

E

E

D

D

E R

E R

E


correcta generación, clasificación, tratamiento y eliminación de losresiduos producidos, informando al personal del hospital implicado(objetivo cumplido en más de un 95% de los casos), manteniendo unasadecuadas condiciones ambientales de trabajo y disminuyendo elvolumen final de los mismos, además de clasificarlos mejor paraproteger el medio ambiente.

La clasificación de los residuos generados por las actividadessanitarias del hospital, según el decreto 76/2002, y su gestiónespecífica y diferenciada en función de su riesgo se aprecian en lafigura 4c-3.

Grupo Materiales Incluidos GestiónI: Residuosurbanos omunicipales

Residuos de cocina,papel, cartón, ropa,pañales, vendajes etc.

Recogida en bolsas negras ygestión según normativaresiduos urbanos

II: Residuossanitariosespecíficos

Residuos infecciosos,cortantes y punzantes

Recogida en bolsas rojas orecipientes rígidos Período almacenamiento <72horas.Rotulación diferenciada.

III: Residuos denaturaleza químicay otros reguladospor normativaespecífica

Citostáticos,reveladores y fijadores,glutaraldehído, formol,medicamentosdesechados etc.

Gestión diferenciada según eltipo con rotulación específica.Período almacenamiento < 72horas

IV: Residuosmezcla variosgrupos

Mezcla de gruposanteriores

Gestión diferenciada

Figura 4c-3 CLASIFICACIÓN DE LOS RESIDUOS

El seguimiento de la gestión de residuos conlleva un controlsistemático de su gestión por parte del gestor.

Tras sucesivas revisiones del proceso por parte del ED se modificóel enfoque del proceso y como paso previo a la obtención de lacertificación ISO 14001 se elaboró un diagnóstico ambiental yeconómico, reconocido por IHOBE, sobre la situación de la empresadenominado Ekoscan. A través de dicho estudio se trata de analizar siexisten en la empresa posibilidades de minimizar la generación de todotipo de residuos (urbanos, sanitarios etc.), emisiones y vertidos, asícomo de racionalizar el uso de agua o energía. El diagnóstico concluyecon la elaboración de un Plan de Actuación 2002 que unifica lasacciones que deberán acometerse, el responsable de su ejecución,plazo previsto e indicadores de seguimiento para su mejora y sirve,posteriormente en el año 2003, para documentar y certificar el Sistemade Gestión Medioambiental según ISO 14001.

La separación y clasificación de los residuos en estos cuatrogrupos, con el consiguiente tratamiento diferenciado está

implantado en el 100% de los servicios del Hospital. El diagnósticoEkoscan se elaboró con la creación de diversos grupos de mejora enlos que participaron más de 20 profesionales del hospital. Para elproceso de certificación se creó un Comité Medioambiental constituidopor 12 personas. Algún ejemplo de objetivo medioambiental recogidoen la documentación elaborada para la certificación se recoge en lafigura 4c-4:

Objetivo medioambiental Minimizar el riesgo de contaminación del sueloIndicador de seguimiento Nº litros consumible almacenadoAcción a acometer Inertizar depósito subterráneo de gasóleoResponsable MantenimientoPlazo de ejecución 12/03

Figura 4c-4 EJEMPLO DE OBJETIVO MEDIOAMBIENTAL

Las evaluaciones y revisiones del proceso se llevan a cabopor parte del ED y del propietario del proceso en base a losindicadores de la figura 4c-8 y la revisión cualitativa

referenciada en 5a y 5b y a través de las inspecciones realizadas porparte del Departamento de Sanidad (figura 4c-5).

Como consecuencia de la ejecución de las acciones de formación yauditorías se ha logrado disminuir el número de Kg./cama/día deresiduos generados (fig 8b-2)

AÑOELEMENTOS EVALUACIÓN/FUENTES APRENDIZAJE

CAMBIOS REALIZADOS

1995a1999

Evaluación EquipoDirectivo

Recogida de residuos de AnatomíaPatológicaCierre horno incineradorEliminación residuos con empresaautorizadaEliminación residuos radiológicos

1999a2002

Evaluación EDEvaluación gestor deProcesoEvaluación EFQMVisita de inspección delDepartamento deSanidad (última 1/3/02)Reuniones grupos detrabajo

Incremento de recursos (construcciónnueva caseta, compra contenedores,cambio bolsas, etc.)Realización periódica de formaciónAuditorías/controles de calidad de laempresa Gestora de residuosDiagnóstico Ekoscan

2003

Evaluación EDEvaluación GestorProcesoReuniones ComitéMedioambiental

Certificación ISO 14001Certificación Proceso “Gestión deResiduos” según ISO 9001:2000

Figura 4c-54. - Gestión de Almacenes

En relación al área de almacenes la planificación se lleva acabo en varios ámbitos:• Planificación de las necesidades de compra de materiales a

primeros de año, pactando con los proveedores las entregas periódicasa realizar a lo largo del ejercicio.

• Planificación de los recuentos de inventario anuales.• Planificación de los pactos anuales de pedido o de consumo conlos servicios.El esquema seguido en este proceso es el siguiente:1) Detección de las necesidades de compra y planificación de

las coberturas. Para pactar con los proveedores las entregasperiódicas, el responsable de almacén debe realizar previamente unanálisis de productos, diferenciando la parte de materiales susceptiblesde ser programados según consumos históricos, de aquellos que sevan comprando en función de las necesidades detectadas. Larealización de la compra planificada se ha visto facilitada por laincorporación del sistema informático SAP. Esta programación depedidos está implantada en el 30% de los consumos aproximadamente,y se aplica al 100 % de los materiales programables.

Para optimizar la gestión del almacén se llevan a cabo acuerdos,denominados pactos de consumo, entre los responsables de servicio ylas supervisoras de las diferentes unidades del hospital sobre lascantidades a suministrar en base a una periodicidad previamentemarcada. Estos pactos son revisados cíclicamente y ajustados enfunción de los cambios producidos por las nuevas necesidades. Elnúmero de pactos existentes y que se revisan anualmente es de 8.

Estos pactos cubren el 80 % del movimiento de materiales, estandodentro de ellos todos los volúmenes significativos.

2) Control de stocks e inventarios para ajustar el programa deplanificación de necesidades. Actualmente se realizan inventariosrotatorios al 100 % de los materiales, y para su ejecución se define uncalendario anual de recuentos en función de la clasificación ABC demateriales.

Conscientes del gasto que supone la inmovilización de losmateriales el ED en la evaluación realizada con el gestor de Almacénse decidió incluir como objetivo del PG 1999 la disminución de estestock y el incremento de su rotación.

3) Control de entradas y salidas de materiales. Este control selleva a cabo con el 100 % de los materiales del almacén.Todos estos movimientos están soportados en SAP e integradoscon el resto de procesos económico financieros.

Este proceso se evalúa por parte del ED y de supropietario en función de los indicadores definidos en 4c-8y según la dinámica referenciada en 5a y 5b. Algunos

ejemplos de los cambios introducidos son los siguientes (figura 4c-6):

E

E R

D

E R

D



CAMBIOS REALIZADOS

1999Evaluación ED/Evaluación GPEvaluación EFQMReuniones grupos de trabajo

Seguimiento pedidos urgentesObjetivo PG: reducción stocks eincremento rotación

2000

Evaluación ED/Evaluación GPReuniones grupos de trabajoCursos (almacenes, programaSAP)Visitas a otros hospitales

Información semestral sobreconsumos de servicios asupervisoras de enfermeríaRealización inventarios rotatoriosImplantación sistemas etiquetas

2002

Evaluación EDEvaluación Gestor ProcesoEvaluación EFQMCertificado ISOMetodología 5SVisitas a otros hospitales

Recepción directa en farmacia desus pedidosDevolución albarán firmado pedidosexternosImplantación parcial 5SInformatización de pedidos internos

2003 Evaluación Gestor ProcesoCertificado ISO

Controlar pedidos urgentesControlar pedidos servidos porproveedor en plazo > 1 mesCertificación ISO (ver 5a y 5b)

Fig.4c-65. - Gestión de Compras

En este ámbito el marco de referencia, al cual debemosceñirnos, es la Ley de contratos del Estado, debiendogarantizar que las gestiones realizadas cumplen sus requisitos

legales. Su desarrollo establece diferentes procedimientos de compraque tenemos que aplicar en función de su importe. Para realizar laasignación del tipo de procedimiento a emplear para el cumplimiento delos preceptos legales en las adquisiciones a realizar a lo largo del año,nos basamos en el volumen económico de compra. Para ello seelabora un informe relativo a las adquisiciones realizadas a lo largo delejercicio anterior identificando aquellas que en función de laclasificación de materiales no han cumplido los preceptos legales.

El órgano competente para la ejecución de las compras es la Mesade Contratación del hospital, constituida por un presidente, unsecretario y dos vocales que proponen la resolución de lasadjudicaciones de compras tras su análisis.

Los tipos de contrato administrativo a través de los cuales seejecutan las compras son:

• Compra directa o contrato menor.• Procedimiento negociado: consulta y negociación con al menostres empresas.

• Procedimiento abierto o concurso público.Las condiciones de compra se establecen en función de las

necesidades del servicio, las diferentes ofertas y la comparación, en lamedida de lo posible, de precios con otros hospitales de similarescaracterísticas.

La evaluación de proveedores como criterio para la decisión decompra es un criterio que va implícito y se valora en los concursos,especificando en cada uno de ellos los criterios más adecuados para eltipo de compra.

La gestión de compras se realiza de una forma sistemática,existiendo circuitos establecidos y normalizados para su desarrollo ysoportados en el sistema SAP, que permite su integración con el restode procesos económico-financieros

El 100 % de las compras del hospital se realiza de formasistemática mediante alguno de estos procedimientos,dependiendo la elección del importe de la compra.Al igual que en el proceso de contabilidad, en el procesode compras se evalúa y revisa externamente a través delas auditorias efectuadas desde el Tribunal de Cuentas e

Intervención. En función de los resultados obtenidos por estos informesse toman las acciones correctoras oportunas

Además de los mecanismos descritos hemos incluido otro sistemade evaluación del proceso: las encuestas a proveedores. A través deestas encuestas tratamos de conocer la opinión de nuestrosproveedores para, una vez tomadas las acciones correctorasoportunas, satisfacer, en la medida de nuestras posibilidades, sus

necesidades. La encuesta se ha enviado a 150 proveedores (43% deltotal) que supone el 98% del volumen de compra. Esta encuesta que serealizó por primera vez en 2002, se ha vuelto a realizar en 2003 y losresultados son los que figuran en la fig. 8b-5.

Tras la evaluación de la encuesta se han realizado mejoras, comoel envío de los pedidos por fax a los proveedores.

El proceso se revisa por el ED y los grupos de trabajo creados paraanalizar el informe de compras del año anterior y por parte delpropietario del proceso en base a sus indicadores (figura 4c-8) y segúnmetodología definida en 5a y 5b.

En la figura 4c-7 se exponen algunos ejemplos de cambiosintroducidos.


CAMBIOS REALIZADOS

1999 Evaluación ED/ Evaluación GPEvaluación EFQM

Incorporación del código SAP alpedido

2000 Evaluación EDEvaluación gestor de Proceso

Definición de circuito deadquisición de nuevos productos

2000a2002

Evaluación ED/ Evaluación GPInforme adquisiciones añoanterior

Tramitación de nuevosexpedientes

2002 Evaluación ED/ Evaluación GPGrupo de trabajo

Codificación EAN

2003 Evaluación ED/ Evaluación GPISO 14001

Introducción en pliegos derequisitos medioambientalesComparativo de precios decompras con otros hospitalesCertificación ISO (ver 5a y 5b)

Figura.4c-7Los cambios realizados en todos estos procesos del 4c debidos a la

implantación de SAP, ISO y programa 5S son también losreferenciados en la figura 4b-11

INDICADORES DEL SUBCRITERIO 4C

Gestión de mantenimiento- Nº de partes de trabajo correctivo (personal propio) /mes / año- Nº de partes de trabajo correctivo (servicios externos) /mes / año- Tiempo medio de resolución de partesAdecuación de Estructura- Obras/acciones realizadasGestión de Residuos- Kilos de residuos generado / cama ocupada / día- Kilos de residuos generados / tipo- Resultados de la auditoria- Nº de Kg generado / servicio (a implantar)- Nº de horas de formación / añoGestión de Almacén- Rotación anual del stock valorado- Stock de almacén a 31 de diciembre- Pedidos urgentes realizados/servicio- Pedidos servidos por proveedores en plazo superior a 1 mesGestión de compras- Tiempo de tramitación de los pedidos de nuevo material- Resultado de la encuesta de proveedores- Nº Pedidos realizados/año

Figura 4c-8 INDICADORES RECURSOS MATERIALES

4d GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍALa gestión de la tecnología es un macroproceso del queforman parte las tecnologías de la comunicación (4e) y lagestión de la tecnología sanitaria. Esta última forma parte

de un FCE (tecnología efectiva) para conseguir una asistencia efectivaen el objetivo estratégico de atención al cliente. Otras tecnologías demenor impacto siguen el esquema descrito en el enfoque aunque máscorto.

El proceso de gestión de tecnología se desarrolla siguiendo elsiguiente esquema (figura 4d-1):

FASES PROCESOS ASOCIADOS

DetecciónNecesidad

Procesos asistencialesBenchmarkingDesarrollo EstratégicoGestión por Procesos

D

E R

E

E


EstudioImplantación

Control PresupuestarioFormación

Puesta enmarcha

ComprasAdecuación de EstructuraFormación

Evaluación Procesos AsistencialesMejora Mejora Continua

Figura 4d-1 GESTIÓN TECNOLOGÍA

1) Detección de la necesidad: Nuestra empresa tiene una grandependencia de la evolución tecnológica para poder ofertar unosservicios eficientes y de calidad. La rápida evolución de las técnicas dediagnóstico y tratamiento está íntimamente relacionada con eldesarrollo del equipo tecnológico y su utilización. Este hecho conduce aun ciclo continuo de formación de los profesionales, evaluación de laeficacia y seguridad de las técnicas, así como del valor añadido queaporta al cliente, y mejora de la tecnología y el equipamiento.

Aunque la detección de necesidades puede llegar de cualquierprofesional del hospital, las fuentes de información para la detección,así como para la evaluación y selección de nuevas tecnologías, vienende varias vías:

a) La asistencia a congresos y reuniones técnicas, las lecturas deinformes, la experiencia de los profesionales, los grupos de trabajo y elconocimiento de las experiencias de otros hospitales.

b) Los informes técnicos de Osteba y otras Agencias de Evaluaciónde Tecnologías a nivel mundial, y las revisiones y publicaciones deevaluación de la evidencia científica.

La detección de necesidades está dirigida a cumplir el objetivoestratégico prioritario (cobertura necesidades) y mejorar la asistenciadel cliente, y su desarrollo afecta a diversos procesos del hospital:

1. - Procesos asistenciales y de apoyo clínico (gestores de procesoy profesionales).

2. - Desarrollo del proceso Desarrollo Estratégico del hospital (ED),que tiene en cuenta las necesidades de los clientes (2a y 2b).

3.- Benchmarking, detectando la utilización de las mejores prácticas(responsables de servicio/ gestores de proceso).

4.- Gestión por Procesos, que estandariza e implanta la utilizaciónde técnicas consolidadas (gestores de proceso).

2) Estudio de implantación: La implantación o no de la tecnologíaconlleva un estudio que tiene en cuenta los siguientes factores:ü Disponibilidad de recursos (proceso de Control Presupuestario).ü Directrices del Departamento de Sanidad (recogidas en 2a).ü Existencia de profesionales con conocimientos suficientes.

Las fuentes de información para la evaluación y selección denuevas tecnologías son las mismas que en el apartado anterior.

El ED en la elaboración del PG, y tomando en cuenta elpresupuesto de inversiones, los planes de necesidades de los serviciosy la aportación que estas incorporaciones pueden tener sobre losclientes, decide el programa de inversiones basándose en la parrilla depriorización de inversiones y el programa de formación para posibilitarla utilización de las nuevas tecnologías.

En casos específicos, como el de productos farmacéuticos, la altafrecuencia de las innovaciones y su especificidad requiere unmecanismo singular. La utilización de un nuevo fármaco requiere uninforme de solicitud del especialista con las posibles indicaciones yventajas que es estudiado por el servicio de farmacia para valorar laeficacia, eficiencia y ventajas de su incorporación. Con estos estudiosla Comisión de Farmacia aprueba o rechaza la solicitud, incorporandoel fármaco en su caso en la guía farmacoterapeútica del centro.Anualmente se realiza una revisión de las incorporaciones y de suefectividad.

El conocimiento y el aprendizaje están muy relacionados en elhospital y muchas veces se desarrollan de forma simultánea a laimplantación y evaluación de la tecnología (4e). Existen numerosasfuentes de aprendizaje para valorar las innovaciones y el efecto de laaplicación de nuevas tecnologías, y que son utilizadas tanto para ladetección de necesidades (DN) como para los estudios de implantación(EI), algunas de las cuales se recogen en la figura 4d-2.

FUENTES DE APRENDIZAJE FASE UTILIZACIÓN

Asistencia a congresos y reuniones científicasEvaluación de informesBúsquedas sistemáticas de evidencia científicaInformes de Osteba y otras Agencias de Evaluación deTecnologíasBases de datos especializadas: Cochrane, EvidenceBased Medicine.Comisiones del hospitalConsejo TécnicoProveedores de equipamientoAutoevaluaciones EFQMAsesoría de la Organización Central de OsakidetzaConocimiento de las experiencias de otros hospitalesExperiencia de nuestros profesionales

DNDNDN

DN/EI

DN/EI

DN/EIDN/EIDN/EI

DNDN/EIDN/EIDN/EI

Figura 4d-2 FUENTES DE APRENDIZAJE

3) Puesta en marcha: La compra de equipamiento se realiza deforma sistemática (procesos de gestión de compras y adecuación deestructura) teniendo en cuenta una valoración técnica de todas lasopciones presentadas por parte del servicio solicitante y una valoracióneconómica por parte de la Dirección Económica, decidiendo en funciónde ello el ED la opción mejor valorada o la Organización Central encaso de ser una inversión estratégica para la misma.

La aplicación de las nuevas técnicas se realiza mediante unproceso de formación a los profesionales (3b), su implantación comoplan piloto, y la difusión y consolidación de la tecnología se realiza si lavaloración resulta positiva (4e).

4) Evaluación: Las evaluaciones se realizan mediante losindicadores de resultados del proceso correspondiente por parte del EDy del gestor, así como del desarrollo del aprendizaje. En caso dedetectar desviaciones sobre los resultados previstos, se llevan a cabolas acciones de mejora necesarias.

Esta metodología se aplica sistemáticamente en la totalidadde los servicios asistenciales (más del 95 % de la inversión),y de forma similar en el resto de áreas profesionales del

hospital (informática, mantenimiento, seguridad e higiene, etc.…).Algunos ejemplos de los cambios tecnológicos llevados a cabo en

los últimos años se recogen en la figura 4d-3:AÑO TÉCNICA / ESPECIALIDAD CAMBIO TECNOLOGICO

1998

Cirugía oftálmicaControl de pacientesPruebas cardioPruebas digestivo

FacoemulsificaciónCentral de anestesiaHolter tensión arterialVideograstroscopio

1999 Cirugía generalPediatría

Torre laparoscópicaConsulta neurología infantil

2000

Pruebas digestivoPruebas cardioSistemas de InformaciónCirugía general / ORLPruebas ginecologíaTratamiento traumatología

VideoendoscopiaHolter cardiacoAdaptación informática Efecto 2000Cirugía endoscóp- otorrinolaring.Ecografía ginecológica 3º nivelEvaluación negativa de tratamientoácido hialurónico

2001

RadiologíaORLGinecología/ CirugíaEndocrinologíaGinecologíaTratamiento rehabilitadorPruebas de digestivoTratamiento SIDA

Renovación EcocardiógrafoCirugía endonasal Laparoscopia (5c)Aula de diabetesHisteroscopia diagnósticaRehabilitación I. urinaria femeninaColonoscopia con sedaciónCambio terapia SIDA

2002

RadiologíaCirugía generalAtención quirúrgicaUrología Hematología

Scanner helicoidalColedocoscopioBisturí eléctrico ligasurCirugía protésica incontinenciaurinaria masculinaQuimioterapia hematológica

2003Traumatología/EnfermeríaTraumatologíaUrología

Factores de crecimientoExtracción e implantación de huesosy tejidosBiopsia de próstata ecodirigida

Figura 4d-3

D


La evaluación de los resultados se realiza mediante losindicadores de cada proceso y del proceso de soporte deEvaluación de la Práctica Clínica por parte de sus

gestores.Existen numerosos indicadores que evalúan el grado de utilización

y eficacia de la tecnología, recogiéndose algunos de ellos en el criterio9 (infecciones, cirugía sin ingreso…). Por ejemplo, las intervencionesde cataratas se evalúan mediante un conjunto de doce indicadoresintermedios de proceso y de resultado final que permiten relacionar latécnica realizada y su efectividad en el paciente (fig9a-11).

Otros indicadores del proceso evaluación de la práctica clínica son:Resultados prevalencia infecciónResultados incidencia infección en prótesis de rodilla, histerectomíaabdominal, cirugía electiva de colon y seguimiento extrahospitalarioResultados en infección urinaria en paciente quirúrgico sondadoResultados proceso catarata, ACV, parto, cirugía laparoscópica de colon,neoplasia colorectal y colecistectomía

Las Comisiones y el Consejo Técnico realizan evaluaciones de laaplicación de las tecnologías en el hospital, realizando una laborasesora y de seguimiento de implantación en algunos casos.

El ED, con los indicadores y las fuentes de evaluación yaprendizaje descritas, realiza evaluaciones generales que permitenvalorar la gestión tecnológica del hospital y establecer los planes deacción adecuados para su mejora. Por ejemplo, la revisión realizadacon motivo del PE 2003 ha sido causa de la programación de un grupode trabajo de profesionales del hospital cuyo objetivo sea el desistematizar y potenciar la evaluación y difusión de la evidenciacientífica y la gestión tecnológica.

Algunos cambios realizados en el enfoque tecnológico en losúltimos años se recogen en la figura 4d-4.


CAMBIOS REALIZADOS

1999 Incorporación procesos EvaluaciónPráctica Clínica y Biblioteca

20002001

Guía farmacoterapeútica ambulatoriaCambios en los procesos definidosincorporando base de datos Cochrane

2002 Parrilla priorización inversiones

2003

EvaluaciónED/Evaluación GPEvaluaciones EFQMConsejo Técnico /comisionesFuentes de aprendizajefigura 4d-3

Programación grupo evaluacióntecnologíasRevisión y actualización de parrilla deinversionesDiseño del proceso de gestión de latecnología

Figura 4d-44e GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN Y DEL CONOCIMIENTO

En el hospital la información es un área fundamental para elsistema de gestión y la información clínica supone además la base parael conocimiento clínico y la mejora de los procesos asistenciales.Proceso de gestión de los sistemas de información más relevantes

La información que utilizamos para desarrollar nuestraestrategia y la gestión del hospital es aquella relevante en lassiguientes áreas:

1. - Información clínica personalizada (5d): Toda la información deutilidad clínica relevante generada por cualquier intervención sanitariase recoge en un dossier único por cada paciente llamado HistoriaClínica. Este documento supone así mismo el eje fundamental del flujode información entre los diferentes profesionales y procesos sanitarios.

La gestión documental, sus atributos y la información resultanteestán regulados por el proceso de Documentación Clínica, que disponede un gestor e indicadores del proceso según 5a y 5b.

Los documentos que la componen están homologados pornormativa del Departamento de Sanidad y son actualizados yrevisados periódicamente por una Comisión de seguimiento compuestapor expertos de la Red. Las condiciones de confidencialidad,trazabilidad, acceso y seguridad de este documento están reguladasmediante una normativa interna (Reglamento de Historia Clínica)propuesta por la Comisión de Historias y aprobada por el Departamento

de Sanidad. El cumplimiento de esta normativa está supervisado por laDirección Médica. Así mismo existe una Comisión central compuestapor expertos de la red que define los criterios de expurgo periódico dedocumentos.

Desde 1999 se han puesto de forma progresiva a disposición detodos los médicos diversas herramientas informáticas como el Clinic oel PCH que permiten el acceso por ordenador y en tiempo real a granparte de la información contenida en la historia y la consulta deresultados analíticos (figura 4e-6). Su acceso está regulado medianteclaves de acceso que aseguran la privacidad de los datos.

La Historia contiene un documento final (Informe de Alta) que reúnelos datos clínicos del paciente y es el soporte para obtener laevaluación de resultados y la agrupación de patologías mediante elsistema informático GRD (Grupos relacionados por el diagnóstico), quepermite la comparación con otros hospitales (ver 9). Así mismo elInforme de Alta es el soporte que permite la continuidad de cuidadospara el paciente cuando acuda a otro dispositivo asistencial.

2. - Información de actividad asistencial: Recoge los datos eindicadores de programación, cantidad y calidad de toda la actividadasistencial, estableciéndose distintos niveles de agregación para suanálisis. Los indicadores más habituales de actividad se recogen con lamisma sistemática en todos los hospitales y la Organización Centralfacilita los resultados comparativos mensualmente.

La información referente a la actividad asistencial está gestionadamediante el proceso Estadística, que dispone de gestor e indicadoresde evaluación y se gestiona según 5a y 5b.

La actividad programada de consultas y quirófanos, así como laactividad realizada en consultas, urgencias, quirófanos y hospitalizaciónestá disponible diariamente en soporte informático para todas laspersonas autorizadas (figura 4e-6).

La información asistencial necesaria para la gestión se recoge encuadros de mando que disponen de datos por áreas asistenciales oservicios, con periodicidad mensual, anual, acumulada y comparativacon periodos anteriores (2d). Desde 1998 estos cuadros se distribuyena los mandos para facilitar el seguimiento de sus servicios y desde1999 a los gestores de proceso. Los cuadros se actualizanmensualmente en la Intranet y están accesibles para todos losprofesionales del hospital.

La complejidad de medición del producto sanitario, especialmenterelacionada con la personalización, exige cierto nivel de agregaciónpara poder ser analizada, ya que si no existirían tantos productos comoclientes. La actividad realizada en hospitalización se resume en unabase de datos denominada CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos)recogida en todos los hospitales del SNS y que permite establecercomparaciones globales. Así mismo, la codificación de la informacióncontenida en la historia clínica y su tratamiento informático, sirve desoporte para la agrupación de la información por patologías atendidasmediante los GRD. Este sistema también nos permite realizarcomparaciones de patologías entre hospitales. La información sedistribuye a los gestores de proceso y grupos de trabajo para suutilización en la evaluación y gestión de los procesos correspondientes.

3. - Información económico-financiero (4b): Desde la implantacióndel Plan Aldabide (Plan que recoge los cambios del sistemainformático, de gestión y contabilidad) en 1998, todos los hechoseconómicos del hospital se recogen mediante el sistema informáticoSAP. La explotación de este sistema permite conocer en cualquiermomento, y a tiempo real, el estado de nuestras cuentas de ingresos ygastos, pudiendo llegar al nivel de detalle de cuenta contable y centrode coste. Así mismo existen módulos específicos en el sistema SAP(Farmacia, Mantenimiento, Almacén…) que no sólo permiten el análisiseconómico sino que facilitan la programación y la gestión del servicio.

El análisis mensual de los datos, así como los resultados de lacontabilidad analítica o de los GRDs, permiten al ED complementar elproceso de gestión del hospital. Además los directivos tienen accesopermanente a los datos globales del sistema.

La información económica también se analiza mensualmente conlos responsables de Farmacia y Almacén para facilitar la toma de

E R

E


decisiones. Así mismo, se realiza con los diferentes responsables unseguimiento del coste de prótesis, laboratorio, quirófano, consumos defarmacia por servicios, consumos de enfermería, biblioteca y docenciacomo elementos mas relevantes.

4. - Información de personal (3a): La información necesaria para lagestión de personal está soportada en el sistema informático SAP quedesde la implantación de Gizabide en el año 2000 permite un análisisglobal de la situación administrativa del personal del hospital.

De forma similar a la gestión económica la información estádisponible en tiempo real, y se analiza en el ED y con los responsables.

Las carteleras de trabajo, la normativa y la información relevanteque afecta al personal está a disposición de todos los profesionales.

5. - Documentación de procesos y protocolos (5a): La descripción yevaluación de los procesos cuenta con un soporte documental y estádisponible en la Intranet, actualizándose cuando se producen cambiosen la misma (proceso Gestión por Procesos). Así mismo los protocolosde asistencia y los manuales de procedimiento de los procesos encertificación ISO se encuentran disponibles y actualizados.

Los protocolos de enfermería cuentan con un soporte informáticoespecífico que permite conocer la actividad y personalizar losprocedimientos de tratamiento para cada paciente (Zaineri).

Todos estos sistemas, descritos del 1 al 5, cuentan con un soporteinformático gestionado según 5a y 5b mediante el proceso Informáticacuyo objetivo es asegurar la integridad, estructura, fiabilidad y accesopara todos los profesionales que lo requieren. Así mismo el procesogestiona el mantenimiento, la formación necesaria y la integración delos sistemas. Sus objetivos se contemplan en planes de gestión quehan sido cumplidos anualmente.

La Organización Central de Osakidetza dispone de un plan dedesarrollo informático que permite la detección, elección y adaptaciónde las aplicaciones más adecuadas en el sector. Esto nos permiteacceder a herramientas informáticas muy potentes y apoyarnos en lasguías metodológicas de Osakidetza.

Para garantizar la seguridad de la información se utilizan lossistemas de protección antivirus diarios, se realizan sistemáticamentecopias de seguridad diarias, semanales y mensuales, tanto en el ámbitode red local como por la unidad central de Osakidetza, con las normascorrespondientes de almacenamiento y custodia, y el sistema estáprotegido ante cortes o fluctuaciones de la red eléctrica (UPS). Dada lasensibilidad de los datos que manejamos el sistema asegura laconfidencialidad mediante claves de acceso que se cambianperiódicamente y registros de acceso a la información sensible quepermite su trazabilidad.

La figura 4e-6 recoge una relación de los sistemas deinformación o facilitadores del conocimiento sistematizados,los programas que los desarrollan y los grupos profesionales

que tienen acceso a los mismos. El alcance de los sistemas y el accesosobre las personas autorizadas para su consulta se sintetiza en lafigura 4e-1.

SISTEMA INFORMACIÓN ALCANCEACCESO SOBRE

LO NECESARIO

Informaciónclínicapersonalizada

Documentaciónde HistoriaClínica

Toda actuaciónclínica 100%

Programación Toda actividadclínica no urgente

100%Actividadasistencial Indicadores

cantidad calidadTodo procesoasistencial

100%

Económico-financiera

Indicadoreseconómico-financieros (4b)

Todos hechoseconómicos delhospital

100%

Información vidalaboral/económica depersonal (3b)

Todo profesional 100%Personal

Carteleras (3b) Progr. personal 100%

ProcesosDescripción/evaluaciónprocesos

100%

Procesos yprotocolos

Protocolos /procedimientos

Descripciónprotocolos

Principalesprotocolos médicos100% enfermería100% procesos encertificación

Figura 4e-1 ALCANCE DE LOS SISTEMAS DE I NFORMACIÓN

Los sistemas de información, el soporte informático y suacceso se revisan como mínimo anualmente por parte delED y del responsable de la mejora global del sistema, en

función de su importancia para el desarrollo de la política y estrategia,la creciente autonomía de gestión y el desarrollo disponible deherramientas informáticas.

Para ello se utilizan diversas fuentes de información. La realizaciónde la encuesta de personal y su análisis con los servicios, así como losindicadores y las evaluaciones de los gestores de proceso nos hapermitido conocer con mayor profundidad las necesidades deinformación de los profesionales y la eficacia de los sistemas deinformación (fig. 7a-7).

El Consejo Técnico, la Comisión de Historias y la de Biblioteca yDocencia aportan otra fuente de revisión muy valiosa en sus áreas deresponsabilidad.

FUENTES DE APRENDIZAJE I NFORMACIÓN

Conocimiento de las experiencias de otros hospitales de la Red y del SNSConocimiento de experiencias de empresas ajenas al sectorAsesoría y apoyo de la Organización CentralAsesoría y apoyo del servicio informático del Hospital DonostiaAsesoría y apoyo de empresas contratadas de desarrollo informáticoNormativa de Historias ClínicasComisión Central de Historias ClínicasAsistencia a cursos y congresos de informática, documentación clínica ybibliotecasDesarrollo de la ISO en BibliotecaFormación en informática de los profesionales

Figura 4e-2 FUENTES DE APRENDIZAJE/INFORMACIÓN

La calidad de la cumplimentación de las historias clínicas esevaluada anualmente por la Comisión de Historias mediante losdocumentos específicos para los informes médicos, quirúrgicos y deenfermería (ver 9b). Así mismo, la revisión sistemática de las historiasse utiliza para evaluar la infección hospitalaria, los resultados dealgunas técnicas o la evolución de ciertas patologías.



1998 Cuadros de mando actividad asistencialSistema SAP

1999

Sistema información por procesosSistema GRDSistema ZaineriNuevo programa de consultas

2000

Sistema GizabidePrograma gestión de bebésInformes clínicosCuadro de mando diario informatizado

2001

Programa Clinic (información clínica)Cambios en cuadros de mando porprocesosMedical Visual (gestión imágenes clínicas)

2002PCH (integración procesos clínicos)Archivo pasivo digitalizadoNueva Intranet

2003

Evaluación E. DirectivoEvaluación GPEvaluación EFQMConsejo TécnicoComisiones clínicasPlanificaciónestratégicaFuentes de aprendizajefigura 4d-3

Cuadro de mando estratégicoPlanificación grupo de evaluacióntecnológicaPlanificación sistema de costes ABCSistema informático gestión por procesos

Figura 4e-3La firma del primer C. Programa con el Departamento en 1995

supuso una necesidad crítica de desarrollo de los sistemas de

D

E R


información para la gestión. Las revisiones sistemáticas de los cuadrosde mando se han realizado anualmente desde 1996, habiéndoseadaptado progresivamente a las necesidades del desarrollo estratégicoy la gestión por procesos.

Para conocer otros enfoques y herramientas en el desarrollo de lossistemas de información se han realizado visitas a otros hospitales yempresas no sanitarias, que han servido para realizar mejoras yconstatar la consistencia de nuestro sistema (fig 4e-2).

El ED realiza las revisiones evaluando la efectividad del sistema eincorporando las lecciones aprendidas en el proceso y las fuentes deconocimiento descritas. Algunas de las mejoras en los sistemas deinformación como fruto de estas revisiones se recogen en la fig 4e-3.

La evaluación y revisión de la información económica, de personal yde procesos y protocolos se describen en 4b, 3b y 5b.Gestión del Conocimiento

La gestión del conocimiento es fundamental en nuestraempresa ya que es un recurso necesario para todos nuestrosprofesionales e imprescindible para el personal médico y de

enfermería, que basan sus actuaciones en el desarrollo de las cienciasclínicas. Comprende un sistema complejo de relaciones por el que secapta, fija y distribuye el mismo en la organización y que estáíntimamente relacionado con la gestión de la tecnología y con lacapacitación o formación del personal. En la figura 4e-4 se recoge elesquema del sistema de gestión de conocimiento en el hospital y lasprincipales relaciones que se establecen con los procesos que afectana cada etapa.

La detección de la necesidad de mejora parte del análisis de lossistemas de información descritos en el apartado anterior, la evaluaciónde los procesos y las aportaciones de los profesionales, comisiones ogrupos de trabajo y el benchmarking que realizan.

La captación de mejores prácticas es un proceso por el que losprofesionales buscan aquellas experiencias o tecnologías que puedanmejorar los resultados de la práctica clínica. La pertenencia del hospitala la Red de Osakidetza es una gran ventaja estratégica para elintercambio de conocimientos y experiencias que se posibilita mediantediferentes mecanismos. Además se utilizan como apoyo los procesos ysistemas relacionados en las figuras 4e-4 y 4e-5.

Figura 4e-4 GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO Y PROCESOS ASOCIADOS

La introducción de nuevas técnicas asistenciales, una vezdemostrada su validez en otros centros, requiere habitualmente de unacapacitación profesional que se adquiere mediante el estudio y/oaprendizaje práctico (Cr 3), y la realización a veces de pruebas pilotopara comprobar su validez, seguridad y efectividad en el hospital

En función de los objetivos estratégicos, y teniendo en cuentaespecialmente las necesidades del cliente y el equilibrio financiero, yen menor medida la mejora del sistema, se establecen los objetivos deaprendizaje, tanto en las áreas clínicas como en las de gestión.

Cuando se contrasta la validez y seguridad de su aplicación y seconsidera apropiado para el desarrollo estratégico del hospital, seplanifica la incorporación de ese conocimiento al uso por otrosprofesionales del hospital mediante la formación o el adiestramiento,que supone el principal mecanismo de fijación del conocimiento.Además se realizan las adaptaciones tecnológicas necesarias, a vecescon una estrecha colaboración de los proveedores tecnológicos. Porúltimo, se elaboran los protocolos pertinentes para facilitar la difusión ycomunicación de las nuevas técnicas a los profesionales afectados. Laincorporación de los protocolos en soporte informático facilita ademásel aseguramiento y personalización de su aplicación, lo que nos sirvepara la progresiva adopción del sistema por los demás procesos. Elentrenamiento en el trabajo (curva de aprendizaje) y la formación entrelos profesionales permite la posterior fijación del conocimiento

FUENTES DE APRENDIZAJE ASISTENCIAL

Conocimiento de las experiencias de otros hospitales de la Red y del SNSAsesoría y apoyo de la Organización CentralFormación en informática y bases de datos biomédicas de los profesionalesAgencias de evaluación de tecnologíasPresentación de comunicaciones a congresos y reuniones científicas(Memoria Científica)Evaluación Práctica ClínicaSesiones clínicas y audits clínicosAudits de historias clínicasFormación entre profesionalesDocencia impartida a profesionales en formaciónFormación de los profesionales en otros centros

Figura 4e-5La gestión del conocimiento en las áreas no clínicas, como la

gestión, sigue el mismo esquema descrito, aunque habitualmente esmás rápido en su implantación al no existir posibles riesgos para elpaciente. Por ejemplo, para mejorar la utilización de herramientas degestión y facilitar la implicación de los profesionales con el proyectohospital, se realizan cursos de formación en metodología yherramientas de gestión para los gestores de proceso y los demásprofesionales que permite un importante intercambio de experiencias ydan lugar a la extensión de las mejores prácticas en los diferentesprocesos (figura 5b-3).

Para difundir el conocimiento tanto en el hospital como paracompartirlo con el sistema sanitario (objetivo mejora global del sistema2c y 8) el ED y la Comisión de Biblioteca y Docencia impulsan y facilitanla publicación, la comunicación y el intercambio de experiencias en losservicios del hospital y en otros centros. Por ejemplo, el pacto anualcon los servicios clínicos incluye la realización de al menos unapublicación científica anual. También se favorece la realización decursos o congresos temáticos, cediendo la estructura del Hospital yaportando incluso ayuda financiera. Toda la información anual serecoge en una Memoria Científica que diseñó la Comisión de Docenciay se difunde a todos los servicios del hospital y otros hospitales de laRed de Osakidetza.

La evaluación de los resultados mediante la realización de auditsde historias clínicas, sesiones clínicas, la evaluación de la prácticaclínica o el análisis de los sistemas de información dan lugar a ladetección de nuevas áreas de mejora y a una nueva búsqueda de lasmejores prácticas.

En la figura 4e-1 y 4e-6 se aporta el grado de despliegue delos sistemas de información y protocolos que se utilizan para

la gestión del conocimiento en el hospital.

E

D

Captación

mejores prácticas

Contraste validez

Objetivos

ProtocolosFijación

conocimiento

Comunicación

Cambios enprácticas

Resultados

Áreas deMejora

•Grupos de trabajo/Comisiones•Benchmarking•Biblioteca•Procesos asistenciales

•Formación•Adiestramiento

•Evaluación Práctica Clínica•Sistemas de Información•Documentación Clínica

•Mejora Continua

•Estrategia

•Formación•Tecnología•Documentación clínica•Normalización Protocolos

•Comunicación Interna

GESTION DELCONOCIMIENTO

PROCESOSASOCIADOS


La utilización de las técnicas diagnósticas y terapéuticas se realizapor todos los profesionales, no existiendo técnicas únicamentepersonales. Así mismo, otras actividades como la formación entreprofesionales, la consulta de literatura o bases de datos especializadasson actividades cotidianas y reciben formación específica (Cr 3).

Como ejemplo de planificación y desarrollo del conocimiento en1990 se planifica el aprendizaje y la implantación de la cirugíalaparoscópica con el objetivo de disminuir la estancia media, coste ycomplicaciones del proceso de cirugía de la vesícula y en 1993 serealiza la primera intervención en el Hospital, siendo el primero deGuipúzcoa. Actualmente todos los cirujanos de este servicio utilizan lalaparoscopia como técnica de primera elección. La revisión de losresultados obtenidos y el aprendizaje han permitido obtener unosíndices de complicaciones, estancia y coste, que son referencia en elámbito europeo, consiguiendo además que desde 1997 sea el hospitalcon mayor porcentaje de colecistectomías laparoscópicas de la Red yque se haya realizado la primera gastrectomía total en el SNS. Ante losbuenos resultados obtenidos, otros servicios, Ginecología y ORL, hanadoptado técnicas similares en 1996 y en 1999. La histeroscopia, laecografía ginecológica, la exploración mediante escáner, técnicas deenfermería, la artroscopia y otras técnicas médicas y quirúrgicas hanseguido posteriormente una sistemática similar.

La evaluación de la gestión del conocimiento se realiza porparte del ED y de los responsables mediante los resultadosde su aplicación y en base a los elementos de

evaluación/aprendizaje descritos en la fig. 4e-2.Como consecuencia delas evaluaciones realizadas se han mejorado las fuentes de captación(figuras 4e-2 y 4e-5) y se ha fortalecido la evaluación de los resultadosmediante los métodos de análisis (medicina basada en la evidencia,metaanálisis). Fruto de todo ello se han incorporado entre otras lasmejoras en nuestro enfoque descritas en la figura 4e-7.



1999 Comisión Biblioteca criterios de asistenciacursos

2000Memoria Científica para la difusiónFormación bases de datos para facilitar elacceso a fuentes de información

2001 Utilización Intranet para difundir protocolos

2002 Sistemática evidencia científica comométodo de evaluación

2003

Evaluación EDEvaluación g.procesosGrupos detrabajo/ComisionesSesiones ClínicasBenchmarkingEvaluación EFQM

Diseño del proceso de gestión delconocimiento

Figura 4e-7

FUENTES DE INFORMACIÓN Y PROGRAMAS I NFORMÁTICOS

UTILIZACIÓN M En Ad O D

INFORMACIÓN

Sistema información AS-400 Actividad asistencial: quirúrgica, c.externas, pruebas complementarias… + + + + +Listas de espera Información pormenorizada de l.e. quirúrgica, ccee y pruebas + + + +Cuadros de mando Actividad asistencial diaria, semanal y mensual +Memoria del hospital Memoria anual con los hechos y resultados principales + + + + +Listado de pacientes ingresados Localización pacientes ingresados para los servicios + + + + +C.M.B.D. (codificación ingresados) Conjunto de datos de cada paciente hospitalizado dado de alta + +SAPU Registro de quejas, reclamaciones y trámites del servicio + +Gestalón Información recetas para gestión farmaceútica + +SAP-Gizabide-Aldabide Calendarios, nóminas, actividades económicas e informes de explotación + + + + +

INFORMACIÓN Y CONOCIMIENTO

Historia Clínica Recoge todos los datos relevantes del proceso clínico + + +Archelp Soporte digitalizado de historias pasivas + +Programa informes clínicos Facilita la elaboración de informes de alta y su tratamiento + +G.R.D. (codificación diagnósticos) Agrupa los procesos de hospitalización por isoconsumos + + +Informes de resultados Refleja los resultados de pruebas diagnósticas + + +Programa Rehabilitación Seguimiento técnicas y perfiles terapéuticos de cada paciente + + +Programa gestión de bebés Recoge y permite explotar datos específicos de recién nacidos + + +Programa cocina Dietas terapéuticas y menús para cada paciente + +Programa Laboratorio Registro de analíticas y resultados de cada prueba + + + +Programa Anatomía Patológica Registro de pruebas diagnósticas de anatomía patológica + + + +Programa Farmacia Tratamientos en unidosis para cada paciente + + + +Programa Hospital de Día Gestión de pacientes de hospital de día + + + +PCH y Clinic Integración de historia, resultados diagnósticos en gestión de pacientes + +Guía de productos sanitarios Guía de productos homologados y utilizados en el hospital + + + +Salud Laboral Información actividad y programas de salud laboral +Plan de Gestión Planes, indicadores y objetivos del plan anual + + + + +Encuestas de satisfacción Encuestas de satisfacción de clientes y profesionales + + + + +Informes de la Organización Central Informes específicos de todas las áreas relevantes + + + + +Cuadros de mando Cuadros de actividad diaria y acumulada + + + + +Normativa – Instrucciones y circulares Normativa específica de los diferentes apartados + + + + +Manuales SAP-Aldabide-Gizabide Programa de información económico-financiera y de personal + + +Microinformática Desarrollo informático por puesto de trabajo + + + + +

CONOCIMIENTO

Zaineri Protocolos de enfermería en hospitalización + + +Protocolos de actuación Procedimientos y protocolos de los diferentes procesos + + + + +Docencia y Formación Programas de formación internos y externos + + + + +Guía farmacológica hospital Guía de fármacos aprobados por la Comisión de Farmacia + + +Guía farmacológica ambulatoria Guía de fármacos para uso ambulatorio + + +Informes externos Informes de otros centros y agencias de evaluación + + + + +Bases de datos biomédicas Actualización en evidencia científica en medicina + + +Memoria EFQM 2000 Prácticas de gestión del hospital + + + + +

M = Médicos En = Enfermería Ad = Administrativos O = Otros D = DirectivosFigura 4e-6 FUENTES DE I NFORMACIÓN Y SOPORTES INFORMÁTICOS

E R


5. PROCESOS

Hasta el año 1997 la mejora de los procesos del hospital segestionaba mediante la intervención directa de los profesionales o degrupos interdisciplinares de mejora o asesores (Comisiones).

En 1998, fruto de la reflexión originada tras la segundaAutoevaluación EFQM, el Equipo Directivo decide establecer la gestiónpor procesos como el elemento clave para el cambio en el sistema degestión del hospital. Contando con la formación previa de los miembrosdel equipo, se realizó un análisis de las experiencias llevadas a cabo enlos hospitales de Osakidetza y del Sistema Nacional de Salud (SNS) yde los modelos en funcionamiento en las empresas ajenas al sectorsanitario y líderes en este sistema de gestión. Este análisis nos permitióconstatar que no existía ningún hospital con un sistema integrado degestión por procesos salvo dos experiencias incipientes en hospitaleseuropeos. Por ello se contó con el apoyo de una consultoraespecializada en esta área y comenzamos a trabajar con ella endiciembre de 1998. Tras un primer proceso de diseño del sistema,programación y estrategia de implantación del cambio, se llevó a cabouna formación intensiva del Equipo Directivo y de un grupo de veintepersonas del hospital pertenecientes a todos los colectivos, quedenominamos equipo de gestión, y que fue una figura clave para laimplantación del sistema.

Durante los primeros meses de 1999 se realizó la identificación delos procesos, su arquitectura y las interfaces de los mismos. En el mesde mayo se procedió al nombramiento de los gestores de proceso, yfueron elaborando la descripción y la documentación de sus procesos.Tras ello el Equipo Directivo realizó una revisión total de todo el sistemay de cada uno de los procesos.

El sistema ha sido revisado anualmente desde 2000 mediante suactualización, evaluación y acciones de mejora de cada propietario quese incorporan al Plan de Gestión y la evaluación del propio sistema.

En 2003, a raíz de la revisión estratégica (2c) y la evaluación delsistema de gestión, el Equipo Directivo ha diseñado un nuevo mapa de

Figura 5-1 MAPA DE PROCESOS DEL HOSPITAL DE ZUMARRAGA

procesos que refleja de forma más adecuada las agrupaciones de losmacroprocesos y sus interrelaciones.

La comunicación externa de esta experiencia ha servido deorientación a numerosas organizaciones, sanitarias y no sanitarias, y hasupuesto una importante fuente de Benchmarking mediante elintercambio de experiencias con organizaciones avanzadas en gestiónde calidad.5a DISEÑO Y GESTIÓN SISTEMÁTICA DE LOS PROCESOS

PROCESO DE DISEÑO / ESTRUCTURACION DE PROCESOS1.Procesos: Como se ha adelantado en la introducción y encriterios anteriores (1, 2d, 3), la gestión por procesos es unelemento de importancia crítica para el cambio, la mejora

continua, la implicación de las personas y el desarrollo de la política yestrategia del hospital.

Su implantación y desarrollo se gestiona mediante un proceso quesigue también la sistemática que se describe en 5a y 5b denominadoGestión por Procesos, que garantiza la uniformidad, calidad ydespliegue sistemático del sistema, afectando a la totalidad de losprocesos del hospital (figura 5a-2).a) Identificación de procesos

El proceso de análisis y reflexión realizado por el Equipo Directivoen la última revisión del sistema en 2003 ha permitido establecer elinventario de procesos del hospital (figura 5a-1) y el mapa general(figura 5-1), clasificando a su vez los procesos en tres clases:

• Procesos clave u operativos: Se definen como todos aquellosprocesos que tienen contacto directo con el cliente, se realizan entiempo real y son la razón de ser del hospital.

• Procesos de gestión o estratégicos: Son aquellos procesos queestablecen las guías y orientaciones necesarias para que los procesosclave obtengan los resultados adecuados.

• Procesos de soporte: Son los procesos que aportan recursos,ya sean materiales, organizativos o de información, para la realizaciónde los procesos clave.

E

CLI

ENTE

CLIENTE

DOCENCIA EXTERNA

TRATAMIENTO AMBULATORIO

SERVICIO SANITARIO

LIMPIEZA COCINA

LAVANDERIA JARDINERIA

HOSTELERIA

RESTAURACION SEGURIDAD

APOYO DIAGNOSTICO

RADIOLOGIA ANALISISCLINICOS

PRUEBASDIAGNOSTICAS

ANATOMIAPATOLOGICA

ESTERILIZACIONBANCOSANGRE

FARMACIA DOCUMENTACIONCLINICA

APOYO CLINICO

PLANIFICACION ESTRATEGICA

ACTUALIZACION

PLAN ESTRATEGICO

CONTROL GESTION

GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN

VOZ A.PRIMARIA

VOZ CLIENTE

VOZ SOCIEDAD

VOZ PERSONAS

DESARROLLO ESTRATEGICO

• SISTEMA SANITARIO•CONTRATO TERCEROS• ALIANZAS• SOCIEDAD

RELACIONES EXTERNAS

C.PROGRAMA

PLANGESTION

ESTADÍSTICA INFORMACIÓNECONÓMICA

ATENCION AL CLIENTE S A P U A. SOCIALA. ESPIRITUALRECLAMACIONES

EVALUACIONEFQM

GESTION

INNOVACION

MEJORA CONTINUA

GESTION POR

PROCESOSEVALUACION

PRACTICACLINICA

MANTENIMIENTOAD.ESTRUCTURAG.RESIDUOS

G.INSTALACIONES

INFORMÁTICATEC.SANITARIA

GESTIÓNTECNOLOGÍA

BENCHMARKINGFORMACIÓNBIBLIOTECA

GESTIÓNCONOCIMIENTO

GESTION DE PERSONAS

ADMON PERSONASPROGRAMACIÓN

LIDERAZGOEMPOWERMENT

RECONOCIMIENTOCOMUNICACIÓN

ESTRUC. ORGANIZ

SALUD LABORAL

G. APROVISIONAMIENTO

COMPRASALMACEN

TESORERIACONTABILIDADC.PRESUPUESTO

G.ECONOMICA

URGENCIAS

CONSULTAS EXTERNAS

QUIROFANO

HOSPITALIZACION

URPA AMBULATORIA TRADICIONAL

REHABILITACIÓN HEMODIALISIS

PROCESO ASISTENCIAL

TRATAMIENTO AMBULATORIO


MACROPROCESO PROCESOS ASOCIADOS TIPOPlanificación Estratégica EGestión Contrato Programa EPlan de Gestión EActualización Planes E

DESARROLLOESTRATÉGICO

Control de Gestión EVoz del Cliente SVoz de Atención Primaria SVoz de los Profesionales SVoz de la Sociedad SEstadística S

GESTIÓN DE LA

INFORMACIÓN

Información Económica SGestión por Procesos EGestión Innovación EEvaluación EFQM SMEJORA CONTINUAEvaluación Práctica Clínica SRelaciones Sistema Sanitario ERelaciones Terceros EAlianzas ERELACIONES EXTERNAS

Sociedad EUrgencias CConsultas Externas CQuirófano CHospitalización: -Tradicional (At Médica)

- H. Ambulatoria- URPA

CASISTENCIAL

Tto Ambulatorio: - Rehabilitación- Hemodiálisis

C

Sº Atención paciente y usuario(S.A.PU) CG. Reclamaciones CAsistencia Social CATENCIÓN CLIENTEAsistencia espiritual CRadiología CAnálisis Clínicos CAnatomía PatológicaAPOYO DIAGNÓSTICOPruebas Diagnósticas C

DOCENCIA Docencia externa C

Farmacia SDocumentación clínica SBanco de sangre SAPOYO CLINICOEsterilización SCocina SLavandería SLimpieza SJardinería SSeguridad S

HOSTELERIA

Restauración SAdministración de personal SEstructura organizativa SProgramación de actividad SSalud Laboral SLiderazgo SEmpowerment SReconocimiento S

GESTION PERSONAS

Comunicación interna SBenchmarking SFormación S

GESTIÓN

CONOCIMIENTO Biblioteca SInformática S

G. TECNOLOGÍA Tecnología Sanitaria SCompras S

G.APROVISIONAMIENTO Almacén SMantenimiento SAdecuación estructura SGESTIÓN

INSTALACIONES Gestión residuos SContabilidad SControl Presupuestario SFacturación- cobro SGESTION ECONOMICA

Tesorería SFigura 5a-1 INVENTARIO DE PROCESOS

Figura 5a-2 PROCESO DE GESTIÓN POR PROCESOS

b) Descripción de Procesos1) Nombramiento de gestores

El nombramiento de los gestores de proceso en 1999 supone elelemento más importante para establecer su propiedad y hacer posiblela mejora de los mismos. Su selección se estableció a través de la líneade mando entre las personas del hospital con voluntad de cambio ymejora y con un alto grado de conocimiento de su proceso. Son losresponsables de la mejora continua de sus procesos y la dirección hadelegado en ellos el poder necesario para su gestión (3 c).

La excelente calidad técnica y humana de los profesionales delhospital ha hecho posible que todos los procesos, y algunossubprocesos de entidad suficiente, tengan un gestor. Las funciones deestas 74 personas son las siguientes:• Asumir la responsabilidad sobre la Misión de su proceso.• Gestionar la mejora de la efectividad y eficiencia del proceso de

forma estable.• Mantener el proceso documentado.• Mantener la interrelación con los demás procesos estableciendo los

consensos necesarios para mejorar la satisfacción de los clientes delproceso y del cliente final.

2) Representación gráficaLa representación gráfica, el mapeado y la definición de todos los

procesos identificados se han realizado mediante la metodologíaIDEFØ, ya que asegura la integridad de toda la arquitectura y simplificasu representación (figura 5a-3, 5a-4). Para su elaboración se realizaronentrevistas a más de cien personas del hospital. Se han representadotodos los procesos, y en el caso de los procesos clave y de soporte sehan descrito los niveles 1 y 2 (subprocesos) (figura 5a-8).

Figura 5a-3 REPRESENTACIÓN DE LOS PRINCIPIOS IDEFØLas modificaciones tras la revisión y mejora de procesos anuales y

periódicas se mantienen actualizadas y disponibles en la Intranet,estando desarrollando la Facultad de Informática un soporte a medidapara la gestión del sistema (4 a).3) Resolución de interfases

El sistema IDEFØ tiene como uno de sus puntos fuertes el análisisy definición de las entradas y salidas (proveedores y clientes) de cadaproceso, asegurando así la coordinación de las interfases de losprocesos entre sí y la eliminación de actividades sin valor añadido. Losgestores de proceso son los encargados de ir acordando y mejorandodichas interfases en la gestión de sus procesos.

Requer imientos de servicio P R O C E S O D E

SERVICIO

Recursos

Serviciofacilitado

Guía

IDENTIFICARPROCESOS

DESCRIBIRPROCESOS

DESPLIEGUE

ANALISIS

MEJORA

CONTROL

VALIDAR

DesarrolloEstratégico Guías de proceso

y certificación

MejoraContinua

Informática Sistemasinformación

Consultoríaasesora

Soportes delproceso

Procesos

Procesos

Planestratégico

Plan degestión

Comunicacióninterna


Figura 5a-4 SOPORTE DOCUMENTAL DESCRIPCIÓN DE PROCESOS

4) Descripción y documentación de los procesos (figura 5a-4)Para facilitar la metodología de diseño y gestión de los procesos se

dispone de un soporte documental normalizado en el que todos losgestores han realizado su descripción, y que contempla los siguientesapartados:

- Definición de la misión del proceso, que tiene que ser coherentecon la del hospital (figura 5a-1). Esta coherencia se valida por parte delED.

- Establecimiento de los grupos de interés más afectados por suproceso con relación a la estrategia (2a).

- Descripción de los principales proveedores y clientes de suproceso, así como de los requerimientos y servicios que tiene queofertar, es decir, describir las necesidades del proceso respecto a susentradas y recursos para asegurar el tratamiento de su adecuación(figura 5a-4). Este paso da coherencia a las interfaces entre losdiferentes procesos.

Los procesos se diseñan en función de las necesidades de losclientes internos y externos para poder desarrollar la Misión y laestrategia del hospital.

La descripción de los procesos a partir del análisis de los clientes,proveedores, elementos del entorno afectados y recursos y guías delproceso, supone un importante elemento de integración con la misión yla estrategia del hospital, así como de integración de procesos entre sí.c) Despliegue

Gestión de los procesos por parte del gestor y del equipo,estableciendo en su caso pruebas piloto, dando formación en casonecesario y dando soporte a las personas para su consecuciónd) Análisis y Control

Establecimiento de los indicadores necesarios para la gestión delproceso tanto de actividad, como de calidad técnica y calidad percibida.Estos indicadores deben permitir medir el grado de acercamiento a lamisión, así como el cumplimiento de los objetivos establecidos en elplan de gestión anual.

En 2003 se comienza la implantación de un sistema informático decostes ABC que permitirá integrar en el sistema el coste del proceso ydefinir sus parámetros de medición. Este proyecto se realiza de formapiloto en el hospital para evaluar posteriormente su implantación en lared de Osakidetza.2. Procedimientos / Protocolos

Los procesos se representan y describen por niveles hasta llegar alnivel de los procedimientos operativos. (Figura 5a-5)

Como complemento, tanto la elaboración como la actualización deprotocolos y procedimientos se han incorporado al proceso de Gestiónpor Procesos.

El proceso marca y define lo que hay que hacer. En base alproceso establecido se desarrollan los procedimientoscorrespondientes que establecen las instrucciones operativas o el cómohacerlo para conseguir la materialización del proceso.

Nivel Represen-tación

Características Proceso

Hospital Mapa Procesos del hospitale interrelaciones


Proceso DiagramaIDEF 1

Documentación deproceso


Subproceso DiagramaIDEF 2

Documentación desubproceso


Procedimiento Diagrama deflujo

Instruccionesoperativas

Aseguramiento yNormalización

ProtocolosFigura 5a-5 REPRESENTACIÓN DE N IVELES

Paralelamente a este cambio en el sistema de gestión se hanseguido elaborando y actualizando protocolos de actuación paracontribuir a la estandarización y mejora de diversos procesos delhospital tanto en el área asistencial como en el área administrativa.

Por razones de hábito y comprensión en el lenguaje, losprocedimientos del área asistencial se denominan protocolos o víasclínicas, aunque en ambos casos son documentos que definen cómo sehacen las actividades más relevantes de cada proceso.

Los protocolos y procedimientos son elaborados en función deaportar la máxima utilidad al cliente. Son realizados por los distintosgestores de proceso, de forma individual o mediante grupos de trabajoque a veces cuentan con apoyo externo, y desde 2003 cuentan con elapoyo metodológico del gestor de Evaluación de Práctica Clínica.Además de asegurar la sistemática y evaluación, estos procedimientosfacilitan la eficacia del personal de nueva incorporación (3b).

Merece una mención especial el impulso experimentado para laactualización y gestión de los protocolos de enfermería mediante elprograma Zaineri, que permite que más de 150 protocolos esténdisponibles en soporte informático para su aplicación personalizada enlos pacientes ingresados.

Como complemento a este sistema que afecta a todos losprocesos, desde 1999 se ha impulsado la Certificación ISO,planificando su extensión a los procesos de soporte del hospital,atención al cliente y apoyos diagnósticos. Así mismo, la gestiónmedioambiental está en vías de certificación con la norma ISO 14001.

ATENCION PRIMARIA Paciente a diagnosticar y tratar Paciente diagnosticado y tratado PACIENTESURGENCIAS Solicitud de informe altas ATENCION PRIMARIASERVICIOS HOSPITALARIOS Informe realizado SERVICIOS HOSPITALARIOS

PRINCIPALES INDICADORES- Nº de primeras y sucesivas consultas / mes / año - Nº consultas descitadas/Nº consultas atendidas- Nº de pacientes en lista de espera - Resultados encuestas pacientes- Relación nuevos / revisiones - Resultados encuestas Atención Primaria- Demora media

VALIDADO POR FEC HA VALIDACIÓN Gerente/ Director Médico 2002

NOMBRE DEL PROCESOCONSULTA XXX

GESTOR FECHA DE REVISIÓNXxxxxxx xxxxxxx 2002MISIÓN- Que: Realizar anamnesis y exploración del paciente, pedir pruebas complementarias adecuadas, hacer un diagnóstico, poner tratamiento darinformación relevante y pertinente y emitir un informe- Para que: Aliviar o curar e informar- Para quien: Pacientes, servicios hospitalarios y Atención PrimariaELEMENTOS DEL ENTORNO DIRECTAMENTE AFECTADOS

CLIENTE EQUIPO HUMANO PROVEEDORES SOCIEDAD SISTEMA SANITARIOx x

RELACIONES CL IENTE/PROVEEDOR PRIORITARIASPROVEEDOR ENTRADAS SALIDAS CLIENTE


En ellos se mantiene la sistemática de gestión de procesos descrita y lacertificación refuerza y asegura la documentación, los requisitos decliente, las auditorías internas y permite un reconocimiento externo.SEGUIMIENTO DEL FUNCIONAMIENTO DE LOS PROCESOS

Figura 5a-6 SEGUIMIENTO DE PROCESOSEl seguimiento de los procesos parte de la fijación deobjetivos y planes de acción que se derivan de laplanificación estratégica del hospital y se plasman en el PG.

Así mismo se incorporan en el plan las acciones de mejora anualespriorizadas por los gestores y coherentes con la política y estrategia delhospital (2d).

Los gestores de proceso siguen con la periodicidad establecida losindicadores, la marcha del proceso y su cumplimiento, estableciendolas medidas correctoras adecuadas ante las posibles desviaciones.

Además el ED establece una supervisión del proceso, paraasegurar el alineamiento con los objetivos y planes de la organización,mediante el seguimiento de los resultados y las reuniones con losgestores. Estas evaluaciones también originan acciones correctoras ode mejora cuando es necesario.

En la figura 5a-6 se representa la integración del sistema de gestióncon la estrategia, los planes de acción, las directrices del control degestión, su puesta en marcha mediante los procesos y lasmodificaciones consecuentes en función de los resultados obtenidos.Antes de que dichas modificaciones sean integradas en el planestratégico y plan de gestión, el ED valida los resultados y las accionesde mejora propuestas.

La identificación de los procesos que se gestionan en elhospital se recoge en la figura 5a-1. La sistemática descrita enel enfoque se ha llevado a cabo en todos los procesos

identificados en el inventario, cubriendo de esta forma el 100% de lasáreas del Hospital. A lo largo de la memoria se aportan múltiplesejemplos de procesos que siguen la sistemática de 5a y 5b (soportedocumental 5a-3y 5a-4).

El diseño y la estructuración de los procesos afectan al 100% delpersonal del hospital.

En 2003 están certificados cuatro procesos, teniendo la visita decertificación otros catorce procesos en junio y ocho mas a finales deaño. Se ha incorporado de forma piloto Rehabilitación y Hemodiálisiscomo procesos asistenciales para estudiar su viabilidad y convenienciade extensión a los demás procesos.

La sistemática descrita para el seguimiento de los procesos afectaal 100% de los procesos del inventario (fig. 5a-1).

La implantación de este sistema de gestión por procesosestá sometida a una sistemática continua de revisión entodos sus pasos y a una evaluación de sus resultados

mediante los indicadores establecidos en cada proceso, así como enlos objetivos del hospital.

La evaluación y revisión del sistema se realiza a diferentes niveles:a) Procesos y protocolos: Todos los años se evalúa su evolución

según se describe en 5b y en función de ello se han incorporadoprocesos o se han variado procedimientos. Además el ED evalúa losprocesos junto con los gestores mediante los indicadores de proceso.Esto supone así mismo una entrada de información para la evaluaciónglobal del sistema.

b) Sistema: La novedad del sistema en organizacioneshospitalarias ha exigido una especial atención a valorar su comprensiónpor parte de las personas y a la efectividad para conseguir el cambio yla mejora. Por ejemplo durante los primeros meses de su implantaciónen 1999 la evolución y bondad del sistema fue evaluada con el apoyode un grupo multidisciplinar (equipo de gestión) encargado tanto de laimplantación como de erigirse en grupo focal de las personas.


CAMBIOS REALIZADOS

1998

Evaluación Equipo DirectivoEvaluación EFQMEvaluación Plan de GestiónBenchmarkingFormación Equipo Directivo

Revisión ciclo PDCA en procesosEstablecimiento de gestión porprocesos como área de mejora de laAutoevaluaciónConocimiento y análisis deexperiencias y mejores prácticas engestión por procesos

1999

Evaluación ED/Evaluación GPEvaluación Plan de GestiónEvaluación EFQMEncuesta personasGrupo de gestión:Formación gestores procesosConsultora especializada

Puesta en marcha sistema de gestiónDiseño de mapa, arquitectura,descripción y evaluación procesosNombramiento de gestores deproceso (empowerment)ISO 9002 en servicio de cocinaFormación a gestores de proceso

2000

Evaluación ED/Evaluación GPEvaluación Plan de GestiónEvaluación externa EFQMAnálisis de la evolución delsistema de gestiónRevisión de arquitectura ydescripcionesProyecto FIS de procesosAprendizaje mediantereflexión y evaluación degrupos de trabajo

Modificación nomenclatura deprocesos para facilitar sucomprensiónIncorporación de nuevo proceso:“Adecuación de estructura" parafacilitar el desarrollo Plan de GestiónPlan de Gestión organizado porprocesosCorrecciones establecidas porconsenso con gestores de procesoRevisión protocolos de enfermería

2001

Evaluación ED/Evaluación GPEncuesta personasEvaluación PGRevisión estratégica (ver 2)Formación en gestión deprocesos de directivos ylíderes del hospitalGF Consulting /Benchmarking

Nombramiento de nuevos GPDiseño de nuevos formatos para elsistema de indicadores de procesosasistencialesISO 9002 en el servicio deLaboratorio; ISO 9001 en Radiologíay BibliotecaComienzo certificación 17 procesos

2002

Definición y establecimiento deMacroprocesosDiseño nuevo mapa de procesosIntegración con nuevo PEComienzo certificaciones:ISO 9000: 9 procesos, (2asistenciales experiencia piloto)ISO 14001.

2003

Evaluación EDEvaluación gestor de procesoPlan EstratégicoPreparación memorias EFQMLectura y análisis dememoriasPlan de aseguramiento decalidad de OsakidetzaConsultoras especializadas(GF, Gesco Consultores)Modelo Capital Innovación

Estudio Costes ABCEstudio con Facultad Informática denuevos soportesIncorporación de ISO y protocolos ala Gestión por ProcesosProcesos ISO y CoordinadoresDiagramas piloto de segundo nivel

Figura 5a-7Después de la primera elaboración del inventario y mapa de

procesos hecha en diciembre de 1998 se han realizado tres procesosde evaluación y revisión del sistema por parte del ED, teniendo encuenta las evaluaciones EFQM, el Benchmarking y los resultadosobtenidos del PG, que han originado diversas modificaciones al mismo,algunos de los cuales se reflejan en la fig. 5a-7.

La primera, realizada en 2000 originó el cambio de nombre dealgunos procesos, la incorporación de otros nuevos, el sistema declasificación y una apuesta decidida por el empowerment.

La revisión realizada en 2002, dentro del diagnóstico del PEcondujo a la definición de los macroprocesos, un nuevo proceso degestión (Mejora Continua), un nuevo mapa de procesos y elalineamiento de los procesos con la estrategia a través de los objetivos.

D

E R

Plan EstratégicoPlan de Gestión(marcar y pactar

objetivos

SeguimientoResultados yacciones demejora

Control deGestión

ComitéDirección

Control anual

Planes de mejorade procesos con

gestores

E


En 2003 se diseña un nuevo mapa, se modifican algunosmacroprocesos, se comienzan a diseñar como tales nuevos procesos(Alianzas Externas, G. Tecnología, G. Innovación, G. Conocimiento,Procesos de Personas), se incorpora la figura de coordinadores para laimplantación del SGC de la ISO, se elabora un manual para losgestores y se actualizan los cursos de formación para los gestores.

Como indicadores directos disponemos de resultados de lasencuestas de personas (fig. 7a-6) que señalan a más de un 60 %satisfecho con la organización de procesos, resultados de % deprocesos descritos y diseñados (100%) y las acciones de mejorarealizadas como fruto de esta metodología que dan lugar a cumplir lamisión de la gestión por procesos, mejorar los resultados de losprocesos (criterios resultados).

ADMISIÓN DE CONSULTAS EXTERNAS 1 xxxxxxx 2003 C 3.2PROCESO NIV

ELPROPIETARIO ACTUALIZA

CIÓNCÓDIGO

PROGRAMACIONAGENDA

PROGRAMACIONAGENDA CITACION

CITACION

CONSULTAEXTERNA

CIERRECIERRE

PROCESOCONSULTASEXTERNASGestión Financiera(FACTURACION)SistemasInformación(ESTADISTICA)

Instrucción3/2000

Normalización deProtocolos ISOPlan de Gestión

CalendariosListados deActividad deConsultas

Informática

PACIENTE,ATENCIONPRIMARIA,ADMISIONESCONSULTASEXTERNAS

Solicitud de cita

PACIENTE

Contactorealizado

Manual deAplicación AS400-CCEE

ADMISIÓN DE CONSULTAS EXTERNAS 2 xxxxxx 2003 C3.2

PROCESO NIVEL

PROPIETARIO ACTUALIZACIÓN

CÓDIGO

Asignación Cita

Asignación Cita Registro y

Validación

Registro yValidación

Solicitud HCal archivo

Solicitud HCal archivo

Realizacióngestión administrativa

(ambulancias, informes,información general)

Realizacióngestión administrativa

(ambulancias, informes,información general)

Solicitud degestiónadministrativa

Gestiónadministrativarealizada

CitaAsignada

RealizaciónContacto/Alta

RealizaciónContacto/Alta

Información

ProgramaciónAgenda

ProgramaciónAgenda

Paciente

Listadode citadosConsultas

Externas

Listadode actividad

Solicitudnueva cita

Estadística,Facturación/Cobro

Paciente

Plan de Gestión Instrucción 3/2000Manual deAplicación AS400-CCEE

calendario

AS400

ArchivoDocumentación

TarjetaManual

AS400

AS400

AS400

PACIENTE,ATENCIONPRIMARIA,ADMISIONES

CONSULTAS

EXTERNAS

Solicitud decita

Figura 5a-8 MAPAS DE PROCESO NIVEL 1 Y 2


5b INTRODUCCIÓN DE LAS MEJORAS NECESARIAS EN LOSPROCESOS MEDIANTE LA INNOVACIÓN, A FIN DE SATISFACERPLENAMENTE A LOS CLIENTES Y OTROS GRUPOS DE INTERÉS,GENERANDO CADA VEZ MAYOR VALOR

PROCESO DE CONTROL Y MEJORA DE PROCESOSLa revisión y mejora de nuestros procesos parte de lanecesidad de dar respuesta a las necesidades y expectativasde nuestros clientes y grupos de interés definidos. En función

de ellas se establece el desarrollo estratégico del hospital y seincorporan los planes adecuados en el PG (2d). La necesidad demejorar parcial o radicalmente un proceso surge de diversas fuentes deinformación como se detalla en la figura 5b-1.

FUENTES DE DETECCION DE

AREAS DE MEJORACARACTERISTICAS REFERENCIA

Indicadores de:Plan de GestiónPlan Estratégico

Medir evolución de planes degestión y establecer lascorrecciones adecuadas.

2d, 9a, 9b

Encuestas de clientesexternos, AtenciónPrimaria, Sociedad yprofesionales del Hospital.

Conocer necesidades yexpectativas de grupos deinterés.

6a, 7a, 8a

Sugerencias grupos deinterés: equipos de trabajoy mejora, comisiones,reuniones servicios,asociaciones, A. Primaria.

Evaluar las sugerenciasaportadas por los distintosgrupos de interés y su nivel desatisfacción

2a

Detección de mejoresprácticas: Benchmarking

Conocer y evaluar lasexperiencias otros Centros 2a, 4d, 4e

Planes y sugerencias de laOrganización Central/Departamento de Sanidad.

Evaluar las sugerenciasaportadas e implantar accionesde mejora

2a

Áreas de mejora de laevaluaciónEFQM

Conocer cuales son aquellasáreas que deberíamos mejorar.

MejoraContinua

Evaluación de los gestoresde proceso

Evaluar la posibilidad deimplantar nuevas acciones demejora para un mejorfuncionamiento del proceso.

MejoraContinua

Evolución tecnológica Conocer y evaluar los avancestecnológicos 4d, 4e, 2b

Figura 5 b-1 DETECCIÓN ÁREAS DE MEJORA

Los resultados obtenidos en el hospital y las necesidadesdetectadas por los mecanismos expuestos anteriormente dan lugar a laidentificación de las oportunidades de mejora como se señala en lafigura 5b-2

Figura 5b-2 IDENTIFICACIÓN DE MEJORAS

El ED detecta las necesidades y establece planes de mejora enaquellos objetivos que afectan de forma general a la organización o sederivan del desarrollo estratégico.

La dinámica de gestión por procesos se ha desarrollado teniendoen cuenta la gestión integrada de diferentes aspectos de laorganización entre los que destacamos los recogidos en la figura 5b-3.

ELEMENTO CRITERIO ELEMENTO CRITERIOLiderazgo 1 Comunicación interna 3Desarrollo estratégico 2 Sistemas de

información4

Participación 3 Gestión de tecnología 4Empowerment 3 Control y mejora de

procesos5

Reconocimiento 3Figura 5b-3 INTEGRACIÓN DE ELEMENTOS DE GESTIÓN

La mayor parte de las necesidades de mejora en los procesos sedetectan y proponen por parte de los gestores de proceso. Lametodología referida en 5a asegura de una forma sistemática que setienen en cuenta los grupos de interés, los clientes del proceso y quelos resultados obtenidos se evalúan con los indicadores establecidos.

Así mismo, el diseño gráfico de los procesos y el análisis de susentradas y salidas permite eliminar actividades que no aportan valorañadido al resultado final. Por ejemplo se han eliminado informes quese realizaban periódicamente sin disponer de un cliente interno que losutilizase.

Desde el primer trimestre de 2000 se establece la siguientesistemática de mejora de los procesos: los gestores de proceso, enfunción de la misión a conseguir y los indicadores utilizados, realizanuna evaluación de su proceso mediante una matriz DAFO (figura 5b-4)en la que se tienen en cuenta tanto las debilidades y amenazasexternas al proceso como las fortalezas y oportunidades internas.Como consecuencia de esta evaluación, que se revisa anualmente y esvalidada por el ED, se priorizan de dos a cinco acciones de mejora pararealizar durante el año. Estas acciones se estudian por parte del ED,incorporándose al PG aquellas que son viables y apoyan el desarrollode la estrategia. En caso de ser rechazadas (menos de un 5 %) seexplica al gestor las razones de la no aceptación. Las acciones de

E

N OMBRE D EL P ROCESOVOZ DEL CLIENTE

G ESTOR F ECHA D E R EVISIÓNGerente Mayo 2002

E C ONTRIBUCIÓN

E XTERNOS

AL P ROCESOA YUDAS : B ARRERA

S:

- Apoyo metodológico de Osakidetza - Falta desarrollo de encuestas en algunas áreas(rehabilitación, diálisis, hospital de día)

- Benchmarking con otros hospitales - No comparabilidad con el SNS- Alta aceptación por los clientes- Apoyo de empresa externa- Apoyo y cultura del equipo humano

FACTORES DE CONTRIBUCION EXTERNOS AL PROCESOP UNTOS F UERTES : O PORTUNIDADES :- Proceso de encuestas anuales sistemátco - Difusión a todos los grupos de interés- Disponibilidad de series temporales - Demora en la elaboración de informes- Comunicación de resultados a los servicios - Información sintetizada- Participación de la dirección en los grupos - actas formales de las reuniones- Nuevo sistema informático de quejasA CCIONES : R ESPONSABLE F ECHA F IN.: E STADO *:- Elaborar información sintetizada para la difusión a todo elequipo humano mediante la revista

Gerente 3 -2000 Programado

- Captación de las necesidades y expectativas enrehabilitación y diálisis mediante grupos focales

Gerente/Grupo de proceso 6 -2000 Pendiente

Figura 5b-4 DOCUMENTO DE EVALUACIÓN Y DAFO DE PROCESOS

ResultadosobtenidosHospital

EvaluaciónGestoresproceso

Identificaroportunidad

mejora

Pactoobjetivosincluir PG

Accionesinterfuncio

-nales

Planmejora

proceso


mejora que por su menor impacto no se incorporan en el PG sonresponsabilidad del gestor que tiene autonomía plena para suimplantación.

Las acciones de mejora aceptadas disponen de un soportedocumental específico para facilitar su seguimiento por parte del gestorde proceso; consta de responsable, fecha de realización y unseguimiento del estado de evolución del mismo. La detección de lasdesviaciones y el establecimiento de medidas correctoras pasan a serresponsabilidad de estos gestores de proceso que siguen su evoluciónmediante los indicadores.

Cuando la mejora está implantada pasa a ser un elemento más delproceso y sigue la sistemática descrita en 5a. Las acciones omodificaciones del proceso se comunican a los interesados y estándisponibles en la Intranet del hospital.

Las revisiones del sistema de calidad de los procesos que realizanla certificación ISO detectan mediante las auditorías acciones demejora que se incorporan así mismo a los procesos.

Además existen equipos de trabajo que posibilitan la detección,propuesta de acciones y seguimiento de las mismas cuando afectan aáreas interfuncionales o a múltiples procesos (Infecciones,emergencias, C. Técnico, Comité Mediambiental…). Esto permite a suvez la participación en las mejoras de profesionales del hospital que nosean gestores.

Las acciones de mejora de mayor envergadura y que implican deforma global a la estrategia del hospital dan lugar a proyectos deinnovación, como la misma gestión por procesos.

Este sistema de gestión, la creatividad de los profesionales y elapoyo de los líderes estimula que las personas aporten ideasinnovadoras, existiendo múltiples ejemplos en la memoria.

Para aumentar su capacitación en la mejora, se han realizadodesde 1999 una formación más intensiva de los gestores yparticipantes en grupos de trabajo en diversas herramientas de mejora(figura 5b-5). Esta formación se consolida y refuerza con la ayudapersonal que los directivos aportan tanto para formación como para laresolución de problemas metodológicos a todos los gestores.

HERRAMIENTAS DE MEJORA CARACTERÍSTICAS

Diagramas de flujo, análisis causas,brainstorming, grupos focales…etc.

Detección y priorización deproblemas

Rediseño de procesos Adecuar los procesos incorporandolos cambios producidos

Equipos de trabajo y mejora Resolución de problemas ysugerencias de mejoras

Resolución de problemas Metodología de análisis causalModelo EFQM Calidad Total

Figura 5b-5 HERRAMIENTAS DE MEJORA

La metodología de gestión por procesos descrita ha sidoaplicada al 100% de los procesos del hospital. Desde 1999todos los procesos descritos han actualizado el análisis DAFO

y han tenido acciones de mejora anuales.Son numerosas las modificaciones realizadas en losprocesos mediante esta metodología, algunas de lascuales se recogen en la figura 5b-6. El mayor número se

ha producido en el área asistencial basándose en las necesidades delcliente final (cirugía laparoscópica, técnicas anestésicas, hostelería,información…). Existen ejemplos de mejora basada en todos los gruposde interés a lo largo de la memoria principalmente en los apartados deevaluación y revisión.

Anualmente el ED, tomando como base las aportaciones de losgestores, comisiones, grupos de trabajo y las percepciones de losgrupos de interés, realiza una evaluación cualitativa del sistema,conjuntamente con el sistema descrito en 5a

AÑOELEMENTOS DE

EVALUACIÓN/ FUENTES CAMBIOS REALIZADOS

DE APRENDIZAJE

1999 Procesos asistencialesAdmisión

Información para asegurar continuidad decuidados al pacienteMejora informes de alta en consultasCita descentralizadaMejoras protocolos

2000

Salud laboralEstadísticaGestión contratoterceros

Investigación de accidentes laboralesRecibir información y formación en nuevosprogramas informáticosEstudiar viabilidad incremento cartera

2001

Hospitalización-PediatríaAdecuación deestructuraEvaluación prácticaclínica

Realizar evaluación para conseguiracreditación Hospital Amigo de los Niños(UNICEF)Programación de videos infantiles ycuentos para emitir en pediatríaRenovación de cocina, consultas ext deoftalmología, archivo y W.C. minusválidosElaboración Plan de vigilancia, prevencióny control de la infección nosocomial.

2002

Atención a consultas-RehabilitaciónAsistencia socialBenchmarking

Aplicación de protocolos de tratamiento endolor cervical, lumbar y de hombroelaborados con A. Primaria y SanidadDifusión del servicio en hospitalizaciónProgramación grupo de Medicina basadaen evidencia y Benchmarking asistencialentre los profesionales del Hospital

2003

Admisión ConsultasHospitalización CirugíaFormaciónVoz personas

Nuevo diseño proceso Admisión ConsultasProcedimiento de formaciónProcedimiento encuesta a cliente internoVía clínica colecistectomía

Figura 5b-6Figura 5b-7Como indicadores directos de este apartado se puede ver la

evolución del número de acciones de mejora propuestas e implantadasdesde 1999 en la figura 5b-8.

Año Nº Acciones mejora propuestas Nº A. de mejora implantadas1999 235 172

AÑOELEMENTOS DE EVALUACION/FUENTES DE APRENDIZAJE

CAMBIOS REALIZADOS

1998Evaluación ED / EFQM / PGBenchmarkingFormación Equipo Directivo

Mejoras en las fuentes deinformaciónCuadros de mando de actividad

1999

Evaluación ED/Evaluación GPEvaluación Plan de GestiónEvaluación EFQMEncuesta de personalGrupo gestión de procesosFormación gestoresConsultora especializada (Costa iAssociats)

Metodología de mejora deprocesos (DAFO)Grupo de trabajo de gestión porprocesosFormación en herramientas demejoraEvaluación de procesos

2000

Evaluación ED/Evaluación GPEvaluación Plan Gestión 2000Evaluación externa EFQMAnálisis evolución sistema gestiónProyecto FIS de procesosAprendizaje mediante reflexión yevaluación de grupos de trabajo

Integración de indicadores deproceso en el Plan de GestiónEvaluación de procesos (prótesisde cadera, colecistectomíalaparoscópica)

2001

Evaluación ED/Evaluación GPEncuesta de personalEvaluación PG y PEBenchmarking en foros externos eintercambios de mejores prácticas

Mejoras en seguimiento deacciones de mejoraRevisión indicadores de proceso

2002

Estudio de integración de costesen procesosPriorización de mejoras según losFactores Clave de Exito

2003

Evaluación ED/Evaluación GPPlan EstratégicoEvaluación Externa EFQMPlan de aseguramiento de calidadde OsakidetzaConsultora especializada GescoModelo Capital Innovación

Guía del gestor de procesosCursos de actualización agestoresManuales de procedimientos ISOManual de CalidadCoordinadores apoyo certificación

D

E R


2000 108 992001 141 1352002 238 121 *Figura 5b-8 IMPLANTACIÓN ACCIONES DE MEJORA* Quedan pendientes de implantación las que tienen fecha de

finalización en 2003, estando 86 de ellas en curso.Las fuentes de aprendizaje utilizadas en este subcriterio están

recogidas en la figura 5a-7 y algunos de los cambios realizados serecogen en la figura 5b-7.5c DISEÑO Y DESARROLLO DE LOS SERVICIOS BASÁNDOSE ENLAS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS CLIENTESSISTEMA DE DETECCION DE NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DECLIENTES

Las fuentes de detección de necesidades de mejora sedescriben en 2a.Estos mecanismos de captación de necesidades dan lugar a

dos tipos de actuación:A) Detección de necesidades generales de asistencia a los clientes queda lugar a posibles variaciones en la oferta de servicios del hospital:Cada año, el Hospital realiza encuestas de percepción a sus clientespara evaluar sus necesidades respecto a los servicios que se prestan(2a). Los resultados de estas encuestas nos permiten elaborar uninforme que es analizado junto con los responsables de los serviciospara proponer las acciones de mejora oportunas.

La incorporación de nuevas técnicas parte de la evaluación delrendimiento (2b) o de la gestión de la tecnología (4d) y se recoge en lafigura 5b-1. A partir de ellas el ED, asesorado por el Consejo Técnico olos gestores, planifica la incorporación de un nuevo servicio o técnicaen el hospital, diseñando un plan de aprendizaje del personal que lollevará a cabo y unos plazos de implantación, revisión de resultados yajuste si precisa.

El hospital elabora una cartera de servicios en la que se recoge laoferta técnica disponible en cada uno de ellos. Esta cartera seconforma a partir de las necesidades de los grupos de interés: clientes,Osakidetza, Departamento, y cuenta con la colaboración de losproveedores en el desarrollo de la tecnología y de los servicios delhospital. Para la inclusión de una nueva técnica se requiere el análisis yla aprobación previa de la Dirección y de la Organización Central. Estacartera de servicios se actualiza y remite anualmente a Osakidetza,Departamento de Sanidad, médicos de Atención Primaria yAseguradoras y Mutuas, estando disponible en la Web del hospital.B) Detección de necesidades especificas relacionadas con cada tipo deservicio prestado: Estas necesidades dan lugar a los procesos dediseño/mejora que se han descrito en los subcriterios 5a, 5b y 5d y enel criterio 2, como mejoras estratégicas o mejoras puntuales llevadas acabo por la estructuración de procesos o por la mejora de procesos.Los responsables de estas mejoras son el ED y los gestores,

Estos sistemas de detección de necesidades y expectativasde nuestros clientes afecta al 100% de los procesos delHospital y se despliegan en la totalidad de nuestros clientes.

Ejemplo del tipo A: mediante reuniones mantenidas con laasociación de diabéticos (URGADIEL) se vio necesaria la incorporaciónde una consulta específica para formación y educación para la salud delos pacientes diabéticos. En función de estas necesidades se realizó laformación de enfermería especializada incorporándose una consulta deeducación diabetológica en nuestra cartera de servicios. En 2003 seincorpora la consulta de endocrinología para completar la oferta.

Ejemplo de tipo B: mediante las encuestas y el contacto diario seconoce que un elemento clave para los pacientes es el tiempo deespera para una intervención quirúrgica por lo que el proceso degestión de la cita requiere especial atención. Cuando un paciente nonecesita ser intervenido de urgencia la indicación de su intervención serecoge en la lista de espera. Esta lista se ordena en función de laprioridad de la intervención, estableciendo un apartado de pacientespreferentes que deben ser intervenidos antes de 15 días, y si no existetal prioridad, en función de la fecha de inclusión. Esta lista se mantieneactualizada diariamente recogiendo su responsable las incidencias de

altas y bajas, y se comunica semanalmente a los servicios quirúrgicos,anestesia, SAPU (para poder informar a los pacientes de su fechaprevista de intervención) y dirección. Los indicadores de la lista secomunican mensualmente al Departamento de Sanidad, Osakidetza yAtención Primaria. Semanalmente se reúne un equipo de trabajocompuesto por los responsables de las diferentes áreas y la Direcciónpara establecer la programación de la siguiente semana y comunicarlaa los servicios, preparar los recursos necesarios y avisar a lospacientes con suficiente antelación (figura 5c-1).

Figura 5c-1Evaluamos la idoneidad de la captación de necesidades yexpectativas de nuestros clientes mediante distintosmecanismos descritos en 2a que dan lugar a cambios,

algunos de los cuales se recogen en la figura 5c-2. Así en 2003 separticipa junto con dos hospitales del SNS en un proyecto deinvestigación del FIS para la mejora de los procesos asistenciales,realizándose entre otras acciones una encuesta a más de 300pacientes intervenidos de catarata.

AÑOELEMENTOS DE EVALUACIÓN/


1999

Evaluación ED/Evaluación GPEvaluación EFQMVoz de Atención Primaria/cliente

Encuesta sobre consentimientoinformadoEncuesta pacientes intervenidosprótesis de cadera

2000

Evaluación ED/Evaluación GPBenchmarkingEvaluación externa EFQMVoz Atención Primaria/ cliente

Grupo focal pediatríaCaptación de necesidadesasociaciones

2001 Evaluación ED/Evaluación GPVoz del cliente

Encuesta cirugía mayor ambulatoriaEncuesta padres/ niños Protocolo deacogida a acompañantes

2002

Reuniones JUAPs de A. PrimariaEncuestas asociacionesSugerencias en protocolo de acogidade paciente

2003

Evaluación EDEvaluación Gestor ProcesoEvaluación EFQMVoz Atención Primaria/ clienteBenchmarking

Encuestas asociacionesEncuesta catarata (participación engrupo de investigación sobreprocesos por el FIS)Encuesta Rehabilitación y Radiología

Figura 5c-2PROCESO DE DISEÑO/ACTUALIZACION DE SERVICIOS

A la hora de diseñar los servicios del Hospital setienen en cuenta dos aspectos:A) Oferta de servicios del hospital. Especialidades y

tipos de asistenciaEl ED, teniendo en cuenta el Contrato Programa, los estudios y

decisiones del Departamento de Sanidad y de la Organización Central,las necesidades detectadas a través de la Voz del Cliente, así como lainformación de la sociedad, evalúa la ampliación o modificación de laoferta de servicios que presta.

Las modificaciones en la cartera de servicios necesitan de solicitudformal de aprobación del Departamento para ser recogidas en el CP.

La cartera de servicios se mantiene actualizada recogiendo lasincorporaciones o modificaciones de nuevas técnicas y se distribuye alos grupos de interés.

D

E R

E

E D

Plande

Acción

Lista de Espera

Programación deQuirófanos(Dirección)

ProgramaciónJornada Quirúrgica

(Gestores de Procesos)

Resultados

DirecciónRevisión y

Ánálisis

Programación de Quirófanos


Para realizar la actualización de los servicios que presta el Hospitalse tiene en cuenta el conocimiento de las experiencias de otrosHospitales, la gestión del conocimiento (4e) y de la tecnología (4d).

La oferta de especialidades que oferta actualmente el Hospital serecoge en la figura 0.1 de la presentación.

Estas especialidades están desarrolladas por los gestores deproceso y algunas de ellas están formadas por distintos procesos. Porejemplo, la especialidad de Pediatría incluye:

• Atención a consultas- Pediatría• Atención médica Pediatría• Atención urgencias (subproceso)• Pruebas diagnósticas (subprocesos)

Así mismo se han realizado cambios en la accesibilidad de la ofertade servicios. Hasta 1990 el hospital únicamente ofertaba el servicio deconsultas externas en sus instalaciones. Dada la gran frecuencia conque se demanda esta atención y que sólo la tercera parte de nuestrosclientes viven en Zumarraga, la Dirección planificó la apertura deconsultas en los otros dos núcleos de población importantes paraacercar el servicio al paciente, desplazando a los centros a susprofesionales. Desde ese momento se instauran consultas y serviciosde Rehabilitación en los Centros de Salud de Azpeitia y Beasain. En1993 la oferta de consultas se amplía con otras especialidades comoDermatología y ORL. En el mismo sentido, ante la demanda crecientede pacientes, se amplía el gimnasio de Zumarraga en 1995 dotándolode mejores medios, y en enero de 2000 se reforma totalmente elgimnasio de Azpeitia. Para 2003 está previsto el comienzo de las obrasde un nuevo ambulatorio en Beasain.

B) Diseño de cada proceso asistencial especifico (5d).Los cambios producidos estos últimos años en laSanidad Vasca han permitido en gran manera queOsakidetza sea en estos momentos un referente por su

oferta de servicios en el SNS y en la población vasca. Estos cambioshan permitido así mismo evaluar y actualizar la cartera de servicios delhospital.

AÑO CAMBIOS REALIZADOS

1998 Ecografía ginecológica

1999 Histeroscopia

2000 Ampliación cartera H. de día quirúrgico

2001 Consulta a diabéticosRehabilitación suelo pélvico

2002Ampliación servicio de HemodiálisisUnidad de extracción de huesosConsulta endocrinología

2003Hemodiálisis ambulatoriaBiopsia prostática ecodirigidaFactores de crecimiento en traumatología

Figura 5c-3

AÑOELEMENTOS DE EVALUACIÓN

/FUENTES DE APRENDIZAJE CAMBIOS REALIZADOS

1998 Evaluación Equipo DirectivoEvaluación Dirección Territorial

Cambios encuestas a clientes

1999 Evaluación ED/Evaluación GPEvaluación EFQM

Encuesta Atención Primaria

2000Evaluación ED/Evaluación GPBenchmarkingC.Programa/Evaluación EFQM

Captación de necesidades através de asociaciones deusuarios

2001 Evaluación ED/Evaluación GPUrgadiel Asociación Diabéticos

Encuesta CMAEval. procesos D. Territorial

2002 Reuniones JUAPsEncuesta Rehabilitación

2003

Evaluación ED/Evaluación GPEvaluación EFQMEvaluación Dirección TerritorialBenchmarking

Mejora encuesta A. PrimariaEncuesta RadiologíaEncuesta FIS cataratas

Figura 5c-4El Hospital incorpora estos cambios y además evalúa la idoneidad

de la oferta de servicios a través de la evaluación del ContratoPrograma, las sugerencias de los clientes y su percepción, y de los

gestores de proceso que realizan una evaluación de sus indicadores yDAFO. Así mismo el Equipo Directivo realiza una evaluación cualitativaanual de la idoneidad de la cartera de servicios.

La transmisión de conocimientos y la utilización de grupos detrabajo entre los diversos centros de Osakidetza y el SNS constituyenuna fuente de aprendizaje continuo de enorme valor para la adopciónde nuevos servicios o la mejora de los mismos. Algunos ejemplos denueva cartera de servicios se incluyen en la figura 5c-3.

Las evaluaciones realizadas por la Organización Central y elDepartamento de Sanidad en sus centros aportan líneas de trabajocomunes para la mejora de nuestros servicios.

Algunos ejemplos de mejoras realizadas en nuestra oferta deservicios se recogen en la figura 5c-4.5d PRODUCCIÓN Y DISTRIBUCIÓN DE LOS SERVICIOSPROCESO DE SERVICIO Y ATENCION A LOS CLIENTES

Los servicios que forman el núcleo central de nuestraactividad hospitalaria son los desarrollados por los procesosclave u operativos (proceso asistencial figura 5-1) y se

agrupan en cinco modalidades genéricas: asistencia en urgencias,hospitalización, quirófano, consultas externas y tratamientosambulatorios. Las necesidades del paciente pueden satisfacersemediante la prestación de uno de estos servicios o mediante lautilización complementaria de todos ellos. Todos los procesos disponende un gestor y se gestiona su diseño, seguimiento, control y mejora talcomo se describe en 5a y 5b.

Figura 5d-1 ATENCIÓN MÉDICA

Si bien la hospitalización es el proceso diferencial del hospital, laimportancia relativa de cada línea de servicio se recoge en la figura 0-3de la presentación.

Figura 5d-2 ATENCIÓN Q UIRÚRGICA

El paciente acude al hospital a través del servicio de urgencias o deconsultas. Su demanda puede ser resuelta por estos procesos onecesitar un ingreso hospitalario (figura 5d-1). En caso de estarindicada una intervención pasa por el proceso de atención quirúrgica(figura 5d-2), seguido de la URPA (reanimación postquirúrgica) para suóptima recuperación. En función de ciertos requisitos estandarizados lahospitalización puede ser ambulatoria (sin pernoctar) o en régimen deingreso. Cada una de las especialidades desarrolla sus procesosespecíficos para sus patologías. Tras su ingreso el paciente recibe uninforme de alta con instrucciones para la continuidad de su proceso.Estos procesos necesitan la participación y una especial coordinacióncon los procesos de apoyo diagnóstico y los procesos de apoyo clínico.

El proceso de Urgencias (figura 5d-3) atiende pacientes queacuden al apreciar una necesidad aguda o remitidos por el médico de

E R

E

Atención Médica

Admisión

HistoriaAnamnesis yExploración Diagnóstico

Tratamiento

Atención de Enfermería

AtenciónQuirúrgica

PreparaciónIntervención Anestesia

Intervención


URPA


atención primaria o de urgencias. Tras una primera evaluación (triage)se realizan las pruebas diagnósticas o tratamiento necesario y seevalúa si el problema necesita un ingreso hospitalario, se consideraresuelto definitivamente o necesita un seguimiento posterior. Para elloexisten criterios y protocolos de actuación que son revisadosperiódicamente para asegurar su adecuación.

Figura 5d-3 PROCESO URGENCIAS

Los procesos de consultas externas en sus distintas especialidadesatienden las demandas de los clientes ante la primera necesidad yestablecen diagnósticos y tratamientos que pueden resolver elproblema o requerimiento o establecer la necesidad de colaboracióncon otro proceso para su resolución (figura 5d-4)

Figura 5d-4 CONSULTAS EXTERNAS

Los procesos de apoyo diagnóstico realizan las pruebas indicadaspor los especialistas para establecer un diagnóstico o seguir laevolución. Están íntimamente relacionados con los procesos deurgencias, consultas y hospitalización.

Para asegurar la continuidad asistencial, el proceso de admisión /programación está incluido en los procesos asistenciales, y todos ellosestán apoyados por los servicios de atención al paciente (5e).

Todos los procesos asistenciales están relacionados entre síformando un conjunto compacto que se utiliza de forma sinérgica paracurar o aliviar a los clientes y se gestionan según 5a y 5b.

Los servicios asistenciales se realizan mediante la colaboración enequipo del binomio atención médica-atención de enfermería, y lacontribución de los técnicos en los procesos diagnósticos. La historiaclínica es el soporte que asegura la conexión entre los mismos ypermite la personalización y la coordinación de las actuaciones en cadapaciente (4e). Por otra parte, existen múltiples relaciones con otrosprocesos de importancia crucial para su correcto desarrollo y mejoradescritos a lo largo de la memoria (gestión de la tecnología, gestión delconocimiento, formación, mejora continua, comunicación,aseguramiento y normalización de protocolos, evaluación de prácticaclínica…).

Todos los procesos asistenciales han sido descritos,evaluados y tienen un gestor de proceso según se haexplicado en 5a y 5b.

Así mismo disponen de indicadores específicos que permitenevaluar el 100% de los procesos asistenciales, con indicadores tantodirectos como indirectos (figura 5a-4). Algunos de los resultados de losprocesos se recogen en los criterios 6 y 9.

Ejemplos de gestión de la mejora de los procesos asistenciales seencuentran a lo largo de la memoria y en la figura 5d-5.

AÑO PROCESOS MEJORAS1995 A.Quirúrgica Cirugía Modificación técnica hernia hiatal

1997 A.Quirúrgica Cambio monitorización listas espera

1998 A.Quirúrgica CirugíaA.Consulta Anestesia

Técnica de RutkowEvaluación preanestésica

1999Atención MédicahospitalizaciónURPA

Protocolo tratamiento del dolorEvaluación personalizada del dolorMonitorización del paciente crítico

2000

UrgenciasAtención Consultas

Evaluación de tiempos de espera enconsultasMedidas de coordinación conhospitalización y servicios de apoyoNuevos protocolos de tratamiento einformación a pacientes de urgenciasDistribución Kit-neceser a pacientesen ingreso

2001 Atención Consultas Consultas de alta resolución (consultay pruebas diagnósticas el mismo día)

2002 Atención PediatríaUrgencias

Protocolos pediatríaAmpliación servicio de urgencias

2003 RehabilitaciónA. Consultas- pediatría

Protocolos RehabilitaciónConsulta neumología pediátrica

Figura 5d-5La responsabilidad del proceso asistencial está compartida por dosdirecciones funcionales (Médica y Enfermería) mediante los procesos

marco de asistencia y en última instancia del ED comomecanismo de integración. La mejora asistencial se llevaa cabo mediante la revisión de la información relevante de

los procesos mediante los siguientes mecanismos:• La evaluación de los gestores de cada proceso para la mejoradel mismo (descrita en el enfoque y realizada según 5b), se realizamediante la evaluación de sus indicadores y el análisis dafo decada proceso, dando lugar a la detección y propuesta de mejora desu proceso,• La evaluación de los gestores de oportunidades de mejora parala coordinación del sistema, cuando se detectan áreas de mejoracomunes en varios procesos. Por ejemplo la detección deproblemas de coordinación en celadores ha dado lugar en 2003 a laelaboración de manuales de funciones para cada área.• La evaluación de las direcciones médica y de enfermería a partirde los resultados asistenciales (6 y 9) como gestores de losmacroprocesos asistenciales.• La evaluación del ED de los resultados (6 y 9) y la evaluación dela estrategia del hospital.Cada uno de estos estamentos puede establecer las mejoras

necesarias según su nivel de responsabilidad.Los sistemas de gestión descritos en 4d y 4e son un elemento

clave del aprendizaje para la mejora de nuestra dinámica de prestaciónde servicios. Especialmente las evaluaciones de otros centros deOsakidetza y la colaboración con ellos aportan una gran permeabilidada los cambios en este ámbito.

En los dos últimos años el importante incremento de intercambioscon otros centros del SNS también ha permitido contrastar nuestradinámica de prestación de servicios y adoptar mejoras en la misma.

También se evalúa la integración de los procesos asistenciales conotras dimensiones relevantes para el cliente como la información. Así,el consentimiento informado es el documento que recoge la aprobacióndel paciente a la realización de una técnica diagnóstica o terapéuticatras haber sido informado adecuadamente de las alternativas queexisten y de los riesgos de su aplicación. Para evaluar el nivel decomprensión del documento y recoger las necesidades del paciente serealiza una encuesta específica desde 1999 en varias patologías.

Algunos ejemplos de cambios son los referidos en la figura 5d-6.


CAMBIOS REALIZADOS

1996Evaluación Equipo DirectivoEvaluación EFQMEncuestas a clientes

Proyecto de Dirección para impulsarelaboración de tratamientosmédicos y quirúrgicos que seresuelvan en el día sin que elpaciente duerma en el hospital

Urgencias

AdmisiónUrgencias

AnamnesisyExploración Diagnóstico

Tratamiento


Alta

AtenciónUrgenciasTocoginecológicas

Paciente

ProcesosAsistenciales

Registro yValidación paciente

Asignaciónde Consultas

Anamnesis y

Exploración DiagnósticoTratamiento


Alta

Consultas

D

E R


1998

Evaluación Equipo DirectivoEvaluación EFQMEstudio con servicio de ORL

Planificar compra de materialendoscópico y aprendizajenecesario para implantar técnicasde cirugía endoscópica

1999

Evaluación Equipo DirectivoEvaluación Gestor de procesoEvaluación EFQMEvaluación D. Médico y D.EnfermeríaCursos de formaciónEvaluación Voz del clienteResultados hospitales

Ampliación profilaxis antibióticaInauguración nuevo quirófanoAmpliación unidad ReanimaciónInauguración H.D.M.QRedacción más sencilla delconsentimiento informadoHabilitar unidad Corta Estancia,abierta de lunes a viernesFacoemulsificador cataratas

2000

Evaluación Equipo DirectivoEvaluación Gestor de procesoEvaluación EFQMEvaluación D. Médico y D.EnfermeríaAnálisis planes organizaciónEvaluación Voz del clienteResultados hospitales

Potenciar ecografía ginecológicapara evitar derivar pacientesAdquisición nuevo ecógrafo ycontratación ginecólogo conexperienciaRehabilitación de suelo pélvico en laincontinencia urinariaColonoscopias con sedación

2001

Evaluación Equipo DirectivoEvaluación Gestor de procesoEvaluación D. Médico/ D.EnfermeríaEvaluación Voz del clienteResultados hospitales

Láser oftálmicoCoordinación cirugía general-digestivoDepuración historia clínicaCoordinación Traumatología-Rehabilitación

2002

Incorporación de la Endoscopianasal para mejorar la técnicaquirúrgica en los póliposInformatización seguimiento procesoclínico en urgencias (PCH)

2003

Evaluación Equipo DirectivoEvaluación Gestor de procesoEvaluación EFQMEvaluación D. Médico y D.EnfermeríaEvaluación Voz del clienteResultados hospitales

Aumento consultas de altaresoluciónInformatización seguimiento procesoclínico en consultas (PCH)

Figura 5 d-65e GESTIÓN Y MEJORA DE LAS RELACIONES CON LOSCLIENTESPROCESO DE GESTION DE SATISFACCION DE CLIENTES

La satisfacción del cliente se gestiona mediante el procesodenominado Voz del Cliente, que es un proceso de soportea la estrategia, ya que de él depende en gran medida el

éxito de nuestro hospital. Este proceso se gestiona mediante el sistemadescrito en 5a y 5b. Su gestor es el gerente, aunque en su desarrollo seencuentran comprometidos todos los miembros del ED.

Figura 5e-1 GESTIÓN DE SATISFACCIÓN CLIENTES

En este proceso se analizan necesidades y expectativas, así comoel nivel de satisfacción de nuestros clientes a través de encuestas yareferidas en el criterio 2a y 6a, el establecimiento de grupos focales, lainformación recibida en el SAPU, las reuniones mantenidas con losgrupos de interés del hospital y las aportaciones recogidas por losprofesionales en los contactos diarios con los clientes.

En la figura 5e-1 se refleja el esquema del proceso.El proceso de soporte denominado Voz de la Atención Primaria

está diseñado para captar las necesidades y el grado de satisfacción deeste grupo específico de clientes intermedios del hospital. La

responsabilidad de su gestión recae en el Director Médico y dispone deindicadores para su gestión recogidos por medio de encuestas.

Igualmente este proceso ha sido descrito y evaluado según 5a y 5by su sistemática de recogida y análisis de la información se realizasegún se indica en 2a y 6a.

Los resultados de las encuestas dan lugar a la elaboración de uninforme que se distribuye a los servicios para su estudio.Posteriormente se realizan reuniones con los procesos afectados parala detección de oportunidades de mejora, estudios de problemas o lanecesidad de inclusión de nuevos ítems en las encuestas. En 2003 sehan realizado estas reuniones con todos los profesionales asistencialesde los procesos con una asistencia masiva de los mismos.

El proceso de Voz del Cliente se ha desplegado al 100% delos clientes del Hospital, y el proceso Voz de AtenciónPrimaria se lleva a cabo en el 100% de los Médicos de

Atención Primaria y Pediatría de la comarca. Ambos procesos, permitenidentificar oportunidades de mejora, encontrándose múltiples ejemplosen los criterios relacionados con el cliente.

Los procesos de Voz del Cliente y Voz de Atención Primariason evaluados por sus gestores según 5a y 5b.Algunos ejemplos de cambios en estos procesos fruto de

esta evaluación sistemática aparecen en la figura 5e-2.

AÑOELEMENTOS DE EVALUACIÓN /


1997 QFD en Urgencias

1998

Evaluación E DEvaluación EFQM Grupo mejora en Urgencias

Encuestas A. PrimariaEncuesta Consentimiento Informado

1999Evaluación EDEvaluación Gestor de proceso

Descripción del proceso SAPU yAsistencia Social y nombramiento degestores

2000Evaluación ED/Evaluación GPEvaluación EFQMGrupos de trabajo

Encuesta Consultas ExternasModificaciones encuestas A.Primaria

2001 Evaluación ED/Evaluación GPOrganización Central

Encuesta Hospital de Día Médico-Quirúrgico

2002 Encuesta Rehabilitación

2003

Evaluación ED/Evaluación GPEvaluación EFQM Mejora encuesta A. Primaria

Encuesta RadiologíaFigura 5e-2SISTEMA DE COLABORACION CON CLIENTES

Para conocer las expectativas y necesidades de nuestrosclientes y para la identificación de acciones de mejora seutilizan diferentes mecanismos de colaboración con los

mismos: grupos focales, sugerencias, grupos de trabajo, experienciasde otros hospitales o captación por parte de la Organización Central.Estos mecanismos se utilizan en momentos concretos según las áreasde mejora detectadas.

Una vez detectadas oportunidades de mejora a través de losresultados de los procesos asistenciales ( criterios 6 y 9) se procede através de dos mecanismos:- Si son oportunidades de mejora a incluir en el PG, el ED valora laposibilidad de resolución interna o la necesidad de colaboración con losclientes mediante reuniones o grupos focales.- Si son oportunidades de mejora a gestionar por un proceso el gestoractúa de la misma forma.

Otros mecanismos de colaboración se establecen mediantereuniones periódicas y programadas con asociaciones de usuarios,directivos de otros hospitales, directivos de A. Primaria o profesionalesde Atención Primaria. Estas reuniones dan lugar en algunos casos agrupos de trabajo para estudio de oportunidades concretas, como losrealizados para la evaluación de la información clínica entre centros o lacitación para consultas desde los centros de A. Primaria para facilitar eltrámite a los clientes.

Las sugerencias aportadas y el conocimiento de lasexperiencias de otros hospitales son otra fuente importante deacciones de mejora.

El hospital colabora con el 100% de sus clientes para intentarsatisfacer sus necesidades y expectativas.

E

E

D

D

IdentificaciónNecesidades

CaptaciónInformación

Identificación oportunidades

de mejora

Planes de mejora

interfuncionales

Mejoras en los

procesos

E R


Por ejemplo, en 1998 se realizó un grupo focal con médicos de A.Primaria para captar sus necesidades y conocer su percepción (6a).Fruto de ello se realiza una encuesta bianual a los médicos paraevaluar su percepción global y las acciones de mejora realizadas. Lasreuniones mantenidas en el Comité Técnico Mixto o con los JUAP nospermiten concretar las líneas de colaboración y seguir su evolución.

Como ejemplo, en la figura 5e-3 se relacionan algunos ejemplos decolaboraciones con clientes durante el año 2002:

COLABORACIONES CON CLIENTES

Aula de DiabéticosGrupo promoción lactancia maternaAdecuación citas pediatríaEliminación progresiva barreras arquitectónicasAdecuación sala espera traumatologíaInterconsultas con Atención PrimariaFolletos explicativos patologíasAdecuación sala extracciones

Figura 5e-3La evaluación cualitativa del ED y del GP, así como losindicadores de satisfacción de las encuestas a A. Primaria,clientes y asociaciones permiten valorar el rendimiento en

este apartado dando lugar a modificaciones en el enfoque. Por ejemploen 2002 se cambia la utilización del Consejo Técnico Mixto porreuniones periódicas con los JUAP ante la evaluación conjuntarealizada con el ED de A. Primaria.SISTEMA DE GESTION DE CLIENTES

La asistencia sanitaria se traduce siempre en un procesopersonal e individualizado para cada uno de los pacientesen función de sus características personales y sus

necesidades, y es el principal mecanismo del que disponemos paratratar al cliente de una forma personalizada.

Algunas patologías habituales se estandarizan mediante unprotocolo aplicado a la mayoría de los pacientes (5d). Sin embargo, laatención médica realiza una personalización de cada caso y utilizacomo soporte la historia clínica (4e), documento que se mantieneconstantemente actualizado y que recoge toda la información relevanteexpresada por el paciente y las actuaciones diagnósticas y terapéuticasrealizadas en cada uno de ellos.

Además, el desarrollo de la atención al cliente final se encuentrasoportado en dos procesos clave:

a) Servicio de Atención al Paciente y Usuario (SAPU): Osakidetzaimpulsó la creación de los SAPU a partir de 1989. Desde entonces esteservicio se encarga de dar la información adecuada a los pacientessobre el funcionamiento de los servicios del hospital, resolver dudasadministrativas, facilitar los trámites, recoger las quejas, reclamacionesy sugerencias de los pacientes, solicitar las historias clínicas desde elambulatorio y proponer las medidas de resolución adecuadas parasatisfacer las necesidades de nuestros clientes. (figura 5e-4).

El proceso se gestiona según el sistema descrito en 5a y 5b.Dispone además de soporte informatizado que permite el seguimientode trámites e indicadores del proceso y que está disponible en red.

Para favorecer el conocimiento y coordinación de este servicio, elgestor del proceso pertenece por derecho propio al Consejo Técnicodel hospital.

El Comité Directivo evalúa y revisa las quejas recibidas paraplanificar acciones de mejora que pueden ser incluidas en la

elaboración del Plan de Gestión. En algunos casos, las sugerenciasrealizadas por los clientes dan lugar a acciones de mejora específicas,como la ampliación de los tallajes de batas quirúrgicas en 2003 a raízde la carta remitida por una paciente tras su intervención.

b))Asistencia Social: Encargado de detectar y proponer o aportarsoluciones, en coordinación con los servicios sociales de la comunidad,a los problemas sociales detectados en los pacientes del hospital y quepueden incidir en su recuperación o en la incorporación a su medio.

El proceso se gestiona mediante el sistema descrito en 5a y 5b,estando documentado y disponiendo de indicadores y gestor. Debido asu incidencia social su sistema de relación con los Ayuntamientos seevalúa desde 2002 con una encuesta (8a).

El gerente y los directivos atienden personalmente las quejas oreclamaciones que no han sido satisfechas por estos mecanismos. Asímismo participan de forma activa en los grupos focales, grupos detrabajo y en la búsqueda activa de oportunidades de mejora.

El 100% de los clientes atendidos disponen de una historiaclínica en base a la cual se gestiona su existencia.Para facilitar que los profesionales de Atención Primaria

presten una atención continuada a los clientes, se les remite el informede alta sistemáticamente, y en caso de necesitar ampliar la informaciónse les envía la disponible o se realiza una interconsulta.

El 100% de los clientes que solicitan la atención de estos serviciosson atendidos, con el fin de satisfacer en todo momento susnecesidades y favorecer su satisfacción respecto a los serviciosprestados en el Hospital. El número de actuaciones sobre quejas yreclamaciones registradas en el SAPU se recogen en la figura 5e-5.

Año 94 95 96 97 98 99 00 01 02Nº 235 564 112 170 316 149 130 145 129Figura 5e-5La evaluación de los indicadores y el dafo de estos procesos

permite a los gestores y directivos su evaluación mediante indicadoresy la detección de necesidades de mejora.

MEJORAS EN LA ATENCION AL CLIENTECanal vídeo gratuito con información para clientes ( lactancia materna, etc.)Utilización de medios audiovisuales para mejorar información a pacientesSistema de localización informática para telefonistasNombres de facultativos en las plantasFolletos explicativos de patologíasCambios de camas de hospitalizaciónBatas quirúrgicasCamillas en consultas externasFigura 5e-6

Fruto de las revisiones realizadas a partir de 1998 seplanifica una nueva sistemática de resolución deproblemas recogida en la fig. 5e-4.

Algunos de los cambios realizados como consecuencia de lasrevisiones se recogen en la figura 5e-7.

AÑO ELEMENTOS DE EVALUACIÓN

FUENTES DE APRENDIZAJE

CAMBIOS REALIZADOS

2000 Evaluación EDEvaluación Gestores deproceso Evaluación EFQM

Sistemática copia de documentosAcceso informático a cuadrosSAPU desde Dirección

2001 Evaluación EDEvaluación Gestores de proceso

Actualización de diagnósticosocial

2002 Encuesta Ayuntamientoscoordinación asistente socialProcedimientos SAPU y A. Social

2003

Evaluación / Evaluación GPEvaluación EFQM

Certificación ISOFigura 5e-7

E R

SAPU

ProfesionalAfectado

Contestaciónoral o escrita

Dirección

Queja Reclamación

No Resolución

Resolución

Entrevista y/oescrito personal

Figura 5e-4 CIRCUITO RESOLUCIÓN QUEJAS Y RECLAMACIONES

E

D

E R


6.RESULTADOS EN LOS CLIENTES

6a MEDIDAS DE PERCEPCIÓNTanto la Misión y la Visión como los Valores del hospital recogen la

orientación central del hospital para satisfacer las necesidades yexpectativas del cliente. De forma coherente con ello, el servicio alcliente (satisfacción necesidades de salud y expectativas de servicio)es nuestro objetivo básico principal (2c), sus necesidades yexpectativas se recogen de manera sistemática para la elaboración dela estrategia (2a) y los procesos se diseñan y gestionan de forma quesatisfagan estas necesidades y mejoren de forma continua (1b, 5).

Los procesos de Voz del Cliente y Voz de Atención Primariarecogen la percepción de nuestros clientes mediante la realizaciónsistemática de encuestas, grupos focales, sugerencias y la informaciónrecogida mediante el trato directo. La realización de encuestas es elmétodo más objetivo y sistemático utilizado en el hospital para conocerla percepción de nuestros clientes. El ED, como parte de la estrategiadel hospital ha identificado como principales clientes (2a):1) Los pacientes que son atendidos en cada una de nuestras líneas

de servicio (5c) y principalmente:Hospitalización Urgencias Consultas Externas

Con las encuestas a estos cuatro grupos de clientes cubrimos másdel 95% de la actividad del Hospital. Además de estas líneas deservicio completamos nuestros análisis de la percepción del cliente conencuestas que permiten profundizar en aspectos concretos paramejorar su gestión. Abarcan aspectos complementarios de losservicios (cocina, consentimiento informado…), servicios de apoyo odiagnósticos (rehabilitación, radiología), resultados segmentados porservicios en hospitalización, percepción de los acompañantes (padresde niños hospitalizados), procesos específicos (cataratas) o alternativasde servicio (cirugía mayor ambulatoria). 2) Médicos de Atención Primaria: Son considerados clientesintermedios y el conocimiento de su percepción es importante paramejorar el servicio que les ofertamos y mejorar la coordinación delsistema. La encuesta recoge la opinión de la totalidad de los médicosde nuestra área de referencia.

OBJETIVO / FCE INDICADORES REFERENCIASatisfacción NecesidadesSalud y Expectativas delCliente

Valoración global� Hospitalización� Urgencias� C. Externas� (CMA, Padres)

Fig. 6a-4Fig. 6a-5, 6a-6Fig. 6a-16, 6a-17Fig. 6a-24, 6a-25Fig. 6a-33, 6a-34, 6a-35

Cobertura dela población

Accesibilidad� Hospitalización� Urgencias� C. Externas

Fig. 6a-7Fig. 6a-18, 6a-19Fig. 6a-26 a 6a-27

Asistenciaefectiva

Valoración técnica� Hospitalización� Urgencias� C. ExternasResultados� Hospitalización� Urgencias. C. ExternasCoordinación� Hospitalización� C. Externas

Fig. 6a-8Fig. 6a-20Fig. 6a-28

Fig. 6a-9, 6a-10Fig. 6a-21Fig. 6a-29

Fig. 6a-11Fig. 6a-30

Atenciónadecuada

Trato� Hospitalización� Urgencias� C. ExternasInformación� Hospitalización� Urgencias� C. Externas

Fig. 6a-12, 6a-13Fig. 6a-22Fig. 6a-31

Fig. 6a-14, 6a-15Fig. 6a-23Fig. 6a-32

Mejora sistema sanitario Satisfacción A. Primaria Fig. 6a-36Figura 6a-2 OBJETIVOS, FCE E INDICADORES DE EVALUACIÓN

En la figura 6a-1 se recoge la estructura estratégica del hospital conlos FCE para satisfacer las necesidades del cliente y los indicadoresque permiten evaluar la percepción de sus necesidades relevantes encada línea de servicio. La medida de la satisfacción en los médicos de

A. Primaria permite valorar los aspectos de coordinación para unaadecuada cobertura de la población y a su vez la contribución a lamejora global del sistema.

Tras la realización anual de las encuesta s, los resultados secomunican a los servicios afectados para su análisis. Para facilitar suinterpretación y el análisis por parte de los servicios, desde 1998 seelabora y distribuye un informe comparativo por año, con gráficos y querecoge todos los ítems. Estos resultados se analizan conjuntamente porla Dirección con los responsables y los profesionales de su equipo y elSAPU, para detectar áreas de mejora, analizar causas y estableceracciones de mejora que son incorporadas al Plan de Gestión (5e).

A) ENCUESTAS A PACIENTESLas encuestas a pacientes comenzaron a realizarse de forma

sistemática en 1989 en el área de hospitalización, y hasta 1997 surealización era autocumplimentada al alta. La baja tasa de respuesta(alrededor de un 25 %) y el sesgo en la selección de los pacientes querespondían provocó a partir de este año el rediseño y la unificación dela encuesta para todos los hospitales de Osakidetza. Para ello seconstituyó un grupo multidisciplinar que siguiendo una metodologíacontrastada con los sistemas mundiales best–in-class, tanto encaptación de necesidades y expectativas como en la percepción,elaboró un nuevo cuestionario revisado y mejorado anualmente (fig. 6a-2). Cada hospital puede incorporar tres preguntas para captar lapercepción en algún ámbito concreto de su interés. La duración mediade las encuestas es de 15 minutos y los porcentajes de respuestasuperan el 95%.

- Grupo multidisciplinar de elaboración- Profesionales de distintos estamentos- Unidades de Investigación como apoyo- Apoyo externo de expertos mundiales University of Edimburg New England Medical Center of Boston- Incorporación de la voz del cliente (Grupos focales)- Validación y pilotaje- Encuesta telefónica- Empresa encuestadora externa- Informe comparativo para los centros de Osakidetza

Figura 6a-2 METODOLOGÍA ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN

Como consecuencia del análisis se obtienen datos comparativosentre los 12 hospitales de agudos, se comprueba la existencia dediferencias estadísticamente significativas a través de diversos testsestadísticos (ANOVA, Krusskall-Wallis) y se difunde esta informaciónde manera particularizada en cada uno de los niveles analizados.

Una parte importante de los ítems de las encuesta s tienen 5 nivelesde respuesta, siendo el resultado que se recoge en las figurassiguientes la valoración positiva, es decir el tanto por ciento de lospacientes que contestan: EXCELENTE+ MUY BIEN + BIEN (Ejemplo en lafigura 6a-3.

PREGUNTA 21.- .- EN CONJUNTO ¿ CÓMO VALORARÍA USTED EL

TRATO QUE LE DIO EL MEDICO DURANTE LA CONSULTA? (% Acuerdo)Malo 0,4Regular 0,8Bueno 50,0Muy bueno 39,0Excelente 9,5

Figura 6a-3 EJEMPLO DE PREGUNTA DE LAS ENCUESTAS

Uno de los análisis realizados agrupa las categorías de las distintasescalas utilizadas en valoración positiva y valoración negativa. Seconsidera como el nivel de excelencia las valoraciones positivas quesuperan el 95 %, áreas fuertes las superiores al 90 %, áreas conoportunidades de mejora 80-90 % y son áreas que requieren mejoraaquellas inferiores al 80 %.

Osakidetza es considerado un referente nacional en cuanto a lasatisfacción de sus clientes y las comparaciones se establecen portanto con los hospitales de la Red. Sólo existen datos de una encuestacomparable en una prestigiosa Comunidad Autónoma con la que sepueden establecer comparaciones globales( referencia CA 1).

Los niveles de satisfacción alcanzados por nuestros clientes en lasdiferentes líneas asistenciales son además valorados por la población


como altamente satisfactorios, en comparación con los hospitalesprivados y con el sistema público del SNS. Las encuestas realizadas ala población por parte del Gobierno Vasco constatan esta afirmación:

- En comparación con el resto del Estado, ¿diría Ud. que en elPaís Vasco los servicios que se ofrecen a los ciudadanos en materia desanidad son mejores, iguales o peores?

Marzo 2000 Febrero 1998Mejores 53 49

Si tuviera que sufrir una operación, ¿ preferiría que le operasenen un hospital público o en otro lugar?.

MARZO 2000 FEBRERO 1998Público 78 75

El objetivo del hospital para las encuestas de paciente, en línea conel PE, es especialmente ambicioso y consiste en alcanzar valoracionesde excelencia (95) en la valoración global y en las priorizadas por elpaciente (trato y capacidad técnica), obtener puntos fuertes en lasdimensiones parciales exploradas (90) y mejorar las que alcancenniveles inferiores al 90%. A partir de 2003 se ha incorporado al PEobjetivos en los niveles de excelencia (Excelente+MB).

Además el CP establece objetivos globales en cuatro de lasdimensiones: en 2001 era superar la media obtenida por los centros encuatro ítems de hospitalización, mientras que para el 2002 se definenya un estándar concreto. El hospital ha sido el único centro de la redque ha conseguido superar los cuatro objetivos en 2001 y 2002.

ITEM 2001 OBJETIVO 2002 OBJETIVO

Entrega de informe de alta 91,5 > 90 94,5 > 90Indice trato humano 97,1 96,7 98,3 >95Indice área información 88,4 87,1 87,6 >85Indice área de dolor 93,8 93,4 95,7 >92

Figura 6a-4 EVALUACIÓN SATISFACCIÓN CONTRATO PROGRAMA

Aunque los resultados en los informes de la Organización Centralse presentan desglosados en ítems, desde 2002 obtenemos la mediade las respuestas parciales para disponer de datos más relevantes delas diferentes dimensiones y tener indicadores para los FCE.Variaciones pequeñas de 1-2 puntos entran dentro del rango de errorde la encuesta, lo cual hay que tener en cuenta al interpretar laevolución de los resultados. La comparación con el mejor de la red seestablece con el mejor resultado de cualquier hospital para ese ítem enel año.HOSPITALIZACIÓN

La encuesta explora a través de 59 ítems agrupados en diezdimensiones del servicio, definidas como relevantes por los clientesmediante la utilización de grupos focales, y contiene además preguntasglobales sobre su satisfacción.

Para su realización se selecciona al azar una muestra del 7 % delos pacientes hospitalizados, que asegura la representatividad y lavalidez de los resultados. Desde 1999 el hospital realiza unsobremuestreo en la encuesta para disponer de datos representativosde los diferentes servicios y facilitar el análisis de su gestor de proceso,a pesar de que puede disminuir las valoraciones de los ítems globales.

Las áreas más importantes según la valoración que hace elpaciente en la propia encuesta son en orden de preferencia el trato(65%), la valoración técnica (20%) y la información (7%).

Los resultados expresados en las tablas como Red se refieren alconjunto de los 12 hospitales de agudos de la Red de Osakidetza.

Valoración Global: La valoración global que realizan nuestrospacientes de la hospitalización, fruto de nuestro sistema de gestióncentrado en el cliente y las mejoras del proceso descritas en Cr 5, haalcanzado todos los años el área de excelencia, superando losobjetivos marcados y alcanzando el primer puesto de la red en 2002.

AÑO ZUMARRAGA O. ZUMARRAGA MEDIA RED Mejor RED C A 197 97,7 95 97,1 99,098 97,8 95 96,8 98,799 97,6 95 96,6 98,200 96,6 95 97,0 99,101 98,0 95 97,5 99,1 81,702 98,7 95 97,0 98,7Figura 6a-5 VALORACIÓN POSITIVA DE LA HOSPITALIZACIÓN

Otra de las preguntas de percepción global complementaria explorala disposición a volver al hospital en caso de poder elegir o fidelización,superando así mismo el objetivo de excelencia.

AÑO ZUMARRAGA O. ZUMARRAGA MEDIA RED Mejor RED CA 197 94,0 95 93,6 96,098 97,2 95 95,7 97,299 94,7 95 94,5 96,800 97,1 95 96,1 98,401 95,4 95 95,0 97,7 86,302 96,2 95 95,3 96,4

Figura 6a-6 VOLVERÍA AL HOSPITAL EN CASO DE PODER ELEGI R

Accesibilidad: Valora los tiempos de espera y el tiempo de avisoantes del ingreso.

AÑO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED MEJOR RED

97 82,6 > 83 85,6 90,598 83,4 > 83 83,8 90,299 84,7 > 83 84,1 89,700 73,9 > 85 84,0 85,601 82,6 > 80 81,6 87,102 84,3 > 83 82,1 84,4

FIGURA 6A-7 VALORACIÓN TIEMPO DE ESPERA Y PREAVISO

Ante el descenso en la percepción de 2000 se analizaron lasposibles causas, como el aumento de programación en quirófano queobligaba a ajustar los partes quirúrgicos, habiéndose mejorado desdeadmisión la antelación del aviso, y considerando el 96% que se realizócon la suficiente antelación en 2002.

Valoración Técnica: La valoración que hacen nuestros pacientesde la capacidad profesional de médicos y enfermeras es un área deexcelencia mantenida y superior a la media de la red desde 2000,consecuencia de la gestión realizada en este ámbito (4d, 4e, 5).


97 97,7 95 97,8 97,898 97,2 95 97,4 98,299 96,9 95 97,0 98,400 97,2 95 96,6 97,901 98,1 95 97,4 98,402 97,8 95 96,8 98,4Figura 6a-8 VALORACIÓN CAPACIDAD TÉCNICA DE MÉDICOS Y ENFERMERAS

Resultados: Aunque el objetivo es muy alto al estar asociadasotras variables de salud en este ítem, todos los años se ha superado lamedia de la red y se alcanzan posiciones de liderazgo en 2002, enconsonancia con las mejoras introducidas en los procesos dehospitalización y la mejora de los resultados de la asistencia (Cr 9).

AÑO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA Media RED MEJOR RED

97 75,5 80 75,1 80,098 91,2 80 84,6 91,299 87,7 90 83,3 86,900 84,9 > 88 81,5 89,301 87,5 > 85 82,4 89,302 88,0 > 87 80,3 88,0Figura 6a-9 MEJORÍA DEL PROBLEMA, POR EL QUE INGRESÓ EN EL HOSPITAL

Dolor: Es un indicador importante de resultados de la asistencia.Los excelentes resultados obtenidos en la atención prestada al pacientey la disminución del dolor durante su estancia son consecuencia deldesarrollo de planes específicos para su medida y tratamiento desde1999 por parte del proceso de anestesia y de enfermería (Cr 5).


97 68,8 80 68,6 70,898 83,1 80 79,6 86,399 78,7 80 77,9 85,600 97,1 90 92,5 97,101 93,8 90 92,4 97,502 95,7 90 92,2 95,7

Figura 6a-10 SATISFACCIÓN CON EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

Coordinación: La valoración que realizan nuestros pacientes sobrela coordinación del equipo que le atendió alcanza puntuaciones deexcelencia todos los años y ha aumentado de forma continua debido alas mejoras en la gestión de los procesos asistenciales y el desarrollodel trabajo en equipo (Cr 3, 5).


AÑO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED Mejor RED

97 96,4 95 96,3 97,798 96,7 95 96,4 98,399 96,7 95 95,7 97,800 98,0 95 96,4 98,001 97,1 95 96,4 98,202 97,0 95 96,3 98,1Figura 6a-11 VALORACIÓN POSITIVA COORDINACIÓN DEL E QUIPO

Trato : El agrupador de trato recoge la percepción mediante sieteítems que exploran la presteza en acudir a los requerimientos, el tratoamable o el respeto a la intimidad.


97 96,8 95 96,3 98,098 97,1 95 95,9 97,999 96,4 95 95,1 97,400 96,9 95 96,0 97,401 97,0 95 96,3 98,102 98,2 95 96,1 98,2Figura 6a-12 VALORACIÓN POSITIVA DEL TRATO

La amabilidad, el trato respetuoso y el apoyo prestado por losprofesionales son comportamientos que se estimulan en el hospitalcomo se ha podido apreciar en otros criterios, siendo uno de los FCE yuno de los atributos más importantes que influyen sobre la satisfaccióndel paciente. Todos los años hemos superado el objetivo y la media deOsakidetza, estando siempre en valores de excelencia y siendo losprimeros de la red en cuatro de los items parciales en 2002.

Hostelería: El área de hostelería es importante en hospitalizaciónpara complementar la dimensión del trato y la encuesta recoge diversosítems sobre la satisfacción con la calidad de la comida, la regulación delas visitas o la comodidad y limpieza de la habitación para los pacientesy acompañantes.


97 91,2 90 89,1 93,798 92,2 90 89,7 94,299 89,6 90 88,3 92,600 90,0 90 88,7 97,301 91,0 90 89,0 93,402 91,9 90 88,6 92

Figura 6a-13 VALORACIÓN DE LA HOSTELERÍA EN HOSPITALIZACIÓN

Los excelentes resultados obtenidos son consecuencia de laatención prestada a este apartado y las alianzas realizadas con lasempresas externas (ver 4,5), y nos permiten superar tanto los objetivoscomo la media de la red durante todos los años.

Información: Este agrupador contiene 13 ítems que valoran lacantidad y comprensión de la información facilitada por médicos yenfermeras sobre todos los aspectos de la hospitalización (pruebas,anestesia, intervención quirúrgica, tratamiento a seguir…).


97 91,3 90 90,1 93,798 91,7 90 90,2 92,599 85,6 90 85,2 88,700 90,9 90 89,3 92,901 91,6 90 89,4 92,802 92,4 90 89,2 92,5Figura 6a-14 VALORACIÓN POSITIVA DE LA INFORMACIÓN

La información que recibe el paciente durante su ingreso referentea su proceso asistencial tiene una clara importancia para su correctarecuperación, y a su vez una repercusión directa en su satisfacciónpercibida. Dada su importancia como FCE y que además lasexpectativas del paciente en esta área aumentan cada año, se haimpulsado el establecimiento de protocolos, lugares de información,consentimientos informados y guías para los pacientes (5e). Esto nosha permitido superar todos los años tanto la media de la red como losobjetivos marcados y obtener el valor más alto en varios de los ítemsparciales en 2001 y 2002.

Alta: La información que se facilita al paciente en el momento delalta recoge tanto el diagnóstico como las intervenciones realizadas, asícomo el tratamiento y recomendaciones a seguir.


96 93,0 90 83,1 93,097 94,7 90 83,4 95,498 94,6 90 85,7 94,699 89,2 90 84,6 90,100 93,7 90 90,4 94,901 91,5 90 90,3 94,202 94,5 90 91,0 96,2

Figura 6a-15 INFORME DE ALTA EN EL MOMENTO DE DEJAR EL HOSPITAL

Dada la importancia para la continuidad de cuidados al paciente,además de la información oral se entrega un documento en el momentodel alta sobre el que se realiza una evaluación sistemática y periódicapara asegurar y mejorar su calidad (4e y 9b). Los objetivos de losprocesos asistenciales y de admisión y las mejoras realizadas en elcircuito han permitido superar el objetivo y la media todos los años.

URGENCIAS

La sistemática seguida para la realización de esta encuesta essimilar a la explicada para los pacientes hospitalizados, y contiene 37ítems agrupados en 7 áreas de servicio. Las más valoradas por lospacientes son así mismo el trato, la valoración técnica y la información.

Valoración Global: A pesar de la dificultad de alcanzar niveles deexcelencia en la prestación de un servicio con un alto grado de tensiónpara el paciente y de una gran variedad de prestaciones se haconseguido superar el nivel de excelencia y ser el hospital mejorvalorado de la red en diferentes ítems.

AÑO ZUMARRAGA O. ZUMARRAGA MEDIA RED Mejor RED CA 196 97,0 95 92,0 97,097 92,5 95 90,3 94,698 95,6 95 93,1 95,699 96,5 95 92,4 97,000 93,9 95 91,0 97,5 77,601 98,5 95 93,0 98,502 95,5 95 92,2 96,6Figura 6a-16 VALORACIÓN POSITIVA DE LA ATENCIÓN E N URGENCIAS


98 97,5 95 97,0 99,099 98,5 95 96,7 99,000 97,4 95 95,6 98,501 100 95 96,4 10002 99,0 95 95,8 99,0Figura 6a-17 VOLVERÍA AL HOSPITAL EN CASO DE PODER ELEGIR

Los resultados alcanzados en 1996 se consiguieron tras eldesarrollo piloto del QFD (Despliegue de la Función de Calidad) en elservicio. Ante el descenso de la valoración global de 1997, lacomplejidad de mantenimiento de la metodología, y el análisis conjuntode los resultados por parte del equipo de urgencias y la Dirección, serealizó un cambio de estrategia. Se creó un equipo de mejora quedesarrolló actuaciones en las áreas de información, protocolos ymejoras de estructura física y equipamientos, pasando en 1998 a raízde ello, a ocupar el primer puesto de la red.

La sistemática de mejora del proceso ha permitido no solomantener sino superar los resultados a pesar de que la demora en laampliación del servicio por falta de financiación de la OrganizaciónCentral ha provocado importantes limitaciones en 2002 para atender lacreciente demanda.

Accesibilidad : Esta área explora si hubo alguien que le ayudó alacudir al servicio, así como la valoración positiva de esa ayuda. A pesardel fuerte aumento de la demanda experimentada, las medidastomadas por el servicio tras el análisis de las encuestas y la implicaciónde nuestros profesionales con el cliente siguen permitiendo obtenerniveles muy superiores a la media de la red.


97 92,7 90 88,7 93,798 92,8 90 84,3 96,199 83,2 90 83,7 91,500 86,8 >83 82,0 88,201 89,8 >87 80,0 91,402 87,3 >89 82,9 87,8

Figura 6a-18 VALORACIÓN POSITIVA DE LA ACCESIBILIDAD


Tiempos de Espera: Agrupa la percepción del tiempo de esperahasta el primer contacto con el médico y la posibilidad de estaracompañado durante la atención.


97 83,1 > 80 70,4 83,198 86,7 > 83 70,8 90,299 92,1 > 86 83,0 92,900 90,2 > 90 80,2 90,201 92,4 > 90 81,3 92,402 89,3 > 90 81,9 91,4Figura 6a-19 VALORACIÓN POSITIVA TIEMPO DE ESPERA

Nuestros valores están muy por encima de la media de la red y sonlos mejores durante varios años debido a las mejoras del proceso y elcircuito de urgencias. El descenso de 2002 debido a problemasestructurales del servicio y el aumento de demanda ha originado laaprobación del proyecto de ampliación y remodelación del servicio en2004. A principios de 2003 se ha habilitado una nueva sala deobservación intermedia que ha resulto en gran medida el problema.

Valoración Técnica: La valoración de nuestros pacientes sobre lacapacidad técnica de los profesionales alcanza niveles de excelencia yen ascenso continuo desde la mejora sistemática del proceso en 1999.


97 92,3 95 92,9 94,998 94,7 95 93,9 96,799 95,2 95 93,3 96,700 97,3 95 93,6 97,801 98,0 95 95,0 99,002 95,0 95 94,2 97,2Figura 6a-20 VALORACIÓN TÉCNICA DE LOS P ROFESIONALES

Resultados: La percepción del paciente de que su problema hamejorado totalmente o bastante tras acudir a urgencias supera la mediatodos los años, alcanzando la mejor valoración de la red en 2001. Eldescenso en 2002 se debe al agrupador de respuestas que sitúa el “hamejorado algo“ como respuesta no positiva.


97 92,1 90 85,0 92,198 85,8 90 82,3 87,199 81,9 >85 78,4 84,400 82,2 >82 78,7 88,001 87,6 >82 79,3 87,602 73,6 >87 73,0 80,0

FIGURA 6A-21 MEJORÍA DEL PROBLEMA POR EL QUE ACUDIÓ AL SERVICIO

Trato: Este área valora cinco ítems del trato recibido por losprofesionales y el respeto a la persona y su intimidad.

Todos los años hemos superado los niveles de excelencia ydurante tres hemos sido el hospital mejor valorado de la red, debido ala especial atención prestada a esta dimensión por los profesionales


97 95,2 95 91,4 95,298 96,8 95 95,1 97,699 96,5 95 94,0 96,500 96,8 95 94,9 97,201 96,4 95 95,1 97,002 97,5 95 95,1 97,5Figura 6a-22 VALORACIÓN POSITIVA DEL TRATO

Todos los años hemos superado los niveles de excelencia ydurante tres de ellos hemos sido el hospital mejor valorado de la red,debido a la especial atención prestada a esta dimensión por losprofesionales del servicio.

Información: El área agrupa once preguntas referentes a lainformación recibida sobre el diagnóstico, pruebas realizadas,continuidad de cuidados al alta y el grado de comprensión de la misma.


97 88,3 90 89,2 91,498 89,6 90 91,6 92,599 93,3 90 92,1 93,800 93,9 90 92,9 95,201 94,6 90 93,4 95,202 93,4 90 93,3 96,1Figura 6a-23 VALORACIÓN POSITIVA DE LA I NFORMACIÓN

En este proceso tiene una especial importancia la informaciónfacilitada al paciente tras su alta y las indicaciones adecuadas paracontinuar el tratamiento en su domicilio o centro de salud. Para mejorareste ámbito, en 1998 el equipo de mejora diseñó y puso en marcha undocumento específico, además del informe de alta, para reforzar estasindicaciones. Esto ha hecho posible superar los objetivos y estar cercade niveles de excelencia.CONSULTAS EXTERNAS3

La metodología y la sistemática de los objetivos de esta encuestason similares a recogidos en los apartados anteriores Se ha realizadopor primera vez en 1999 y contiene 48 cuestiones.

Valoración Global:AÑO ZUMARRAGA O. ZUMARRAGA MEDIA RED Mejor RED CA 199 93,3 95 94,7 98,4 7,800 96,1 95 95,5 98,0 -01 97,6 95 97,8 98,8 7,302 97,6 95 96,2 98,0 -

Figura 6a-24 VALORACIÓN POSITIVA DE LA ATENCIÓN EN CCEEAÑO ZUMARRAGA O. ZUMARRAGA MEDIA Red Mejor RED CA 199 96,8 95 95,0 98,0 87,500 97,1 95 96,1 98,0 -01 98,4 95 96,4 98,8 81,302 99,0 95 97,2 99,5 -Figura 6a-25 VOLVERÍA AL HOSPITAL EN CASO DE PODER ELEGIR

Tras el análisis conjunto de los resultados de la primera encuestacon el ED y los servicios afectados se han establecido planes de accióndesde el PG 2000, incidiendo especialmente en la mejora de lascondiciones hosteleras de los locales, la personalización de las mismasmediante un mayor conocimiento del nombre del médico, mejorasespecíficas en las distintas especialidades y el acceso en tiempo real ala información clínica. Todo ello ha permitido alcanzar niveles deexcelencia desde 2000 y valores en continuo crecimiento.

Accesibilidad: Valora diversos ítems sobre las posibilidades y lasencillez para cambiar fechas o consultas, los trámites para obtenciónde cita y la adecuación a las necesidades de los pacientes.


99 96,5 90 91,2 97,100 94,9 90 93,3 97,601 96,2 90 92,3 97,602 94,7 90 91,8 96,7

Figura 6a-26 VALORACIÓN POSITIVA ACCESIBILIDAD

Los resultados obtenidos están en áreas de excelencia de formamantenida, lo cual se debe en gran medida a la posibilidad de citacióndesde los centros de salud que se ha ido aumentando de formaprogresiva. Por ejemplo, desde 2000 se comienza a dar citas paraconsulta desde el servicio de urgencias, y en 2002 se obtiene de formadirecta desde los ambulatorios de Zumarraga y Beasain.

Tiempos: Valora el tiempo de espera para ser atendido en consultay la duración de la misma.


99 83,1 90 83,4 89,800 83,9 > 83 85,3 94,101 83,7 > 83 86,6 91,902 90,7 >83 88,2 95,1

Figura 6a-27 VALORACIÓN POSITIVA TIEMPOS

La adecuación de los horarios de las citas y una mayorcoordinación han permitido mejorar la satisfacción en este apartado.

Valoración Técnica:AÑO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED MEJOR RED

99 96,0 90 93,7 98,200 98,1 90 96,5 98,901 95,2 90 96,0 10002 95,6 90 94,2 96,9Figura 6a-28 VALORACIÓN CAPACIDAD TÉCNICA PROFESIONALES

La valoración percibida de la capacidad técnica de este proceso esaltísima en todos los centros de la red y en nuestro caso ha estadosiempre en valores de excelencia, debido especialmente a las mejorasde accesibilidad a la información clínica y de los procesos de consultaintroducidas.


Resultados:AÑO ZUMARRAGA OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA Red Mejor RED

99 59,6 90 67,2 75,900 58,4 90 51,2 58,601 57,4 90 51,0 67,302 62,9 60 50,6 66,9Figura 6a-29 MEJORÍA DEL PROBLEMA

Tras el estudio de bibliografía especializada se ha constatado quela percepción de mejoría en la atención ambulatoria es especialmentebaja debido a que un alto porcentaje de consultas se refieren aprocesos crónicos y a molestias de origen inespecífico en las que larespuesta del dispositivo asistencial es limitada.

Coordinación: Valora la percepción sobre la coordinaciónpercibida de los profesionales, la coordinación de horarios de lasdiferentes pruebas y la coherencia de los consejos de salud recibidos.


99 89,5 90 93,7 93,700 89,4 90 89,3 93,701 90,3 90 87,5 90,802 90,0 90 88,2 92,6Figura 6a-30 VALORACIÓN COORDINACIÓN DEL E QUIPO

La creación y aumento progresivo de consultas de alta resolución(consulta y pruebas en el mismo día) así como el trabajo en equipo hahecho posible alcanzar el objetivo.

Trato: Se valoran 6 preguntas referidas a aspectos de trato durantetodo el proceso y por parte de todos los profesionales (médicos,enfermeras, administrativos y celadores).


99 96,0 95 95,0 97,700 96,3 95 96,1 97,101 96,9 95 95,5 97,402 96,2 95 96,1 97,5

Figura 6a-31 VALORACIÓN POSITIVA DEL TRATO

Como en otros procesos, el trato alcanza niveles de excelenciamantenidos todos los años debido a la especial atención prestada aesta dimensión por nuestros profesionales.

Información: Las seis preguntas de esta área valoran lainformación recibida para encontrar los diferentes servicios del hospital,información escrita sobre el tratamiento y las explicaciones recibidassobre todos los aspectos de su problema de salud


99 70,9 90 77,0 90,900 75,9 > 71 77,6 85,901 88,4 > 76 83,0 88,402 83,2 >88 80,5 86,0Figura 6a-32 VALORACIÓN POSITIVA DE LA INFORMACIÓN

Si bien la información en consultas implica mayor dificultad, paramejorar su disponibilidad, desde 2000 se han instalado ordenadorespersonales en todas las consultas para facilitar la elaboración deinformes para los pacientes y médicos de A. Primaria (4e).

Además de estas encuestas que permiten conocer la percepción enel 95 % de nuestra actividad, a título de ejemplo se muestran losresultados globales dos encuestas que cubren otros ámbitos relevantesde nuestra actividad.

Encuesta de Cirugía Mayor AmbulatoriaEl importante aumento de la Cirugía Mayor Ambulatoria debido al

avance de las técnicas quirúrgicas y anestésicas (realización deintervenciones quirúrgicas mayores siendo dado de alta sin pernoctar),hace posible una utilización más eficiente de los recursos y un valorañadido para el paciente que puede reintegrarse a su entorno habitualel mismo día (figura 9a-6 y7). Por ello se ha desarrollado en 2001 y2003 una encuesta que explora mediante 43 preguntas la percepcióndel proceso (no se dispone todavía de comparaciones de 2003).


2001 100 95 98,9 1002002 98,2 95 - -

Figura 6a-33 VALOR. POSITIVA ATENCIÓN EN C IRUGÍA MAYOR AMBULATORIA


2001 100 95 99,1 1002002 100 95 - -

Figura 6a-34 VOLVERÍA AL HOSPITAL EN CASO DE PODER ELEGIR

La valoración global de este servicio en el hospital es excelente yes fruto de la aceptación por el paciente como un importante valorañadido, el desarrollo tecnológico de nuestros servicios (4e) y así comode los planes y procesos desarrollados por el hospital, para suimplantación y mejora.

Las valoraciones obtenidas en las áreas parciales son así mismoextraordinarias y la mayoría en niveles de excelencia, siendo el hospitalmejor valorado en cuatro de las dimensiones, como la percepción deltrato y la valoración técnica de los profesionales.

Las mejoras más relevantes realizadas en este servicio han sido:mejoras de los procesos quirúrgicos y anestésicos, estructura físicanueva del servicio en 1998, elaboración de trípticos informativos depatologías para el paciente, teléfono disponible para consulta directadel paciente tras el alta, protocolos de tratamiento del dolor yautomatización y mejora del proceso de enfermería.

Encuesta de Padres de Niños HospitalizadosExplora 9 agrupadores de interés mediante 50 preguntas que

permiten evaluar las necesidades y percepciones de este importantecolectivo.


98 97,3 90 97,4 98,799 100 90 96,0 10000 97,9 90 97,0 98,402 98,5 90 96,7 98,5Figura 6a-35 VALORACIÓN POSITIVA HOSPITALIZACIÓN

La excelente gestión del servicio de pediatría, constatada inclusocon el reconocimiento externo de Hospital Amigo de los Niños deUNICEF, permite ser el hospital mejor valorado en su resultado globaldurante dos años, así como en diferentes ítems parciales.

B) ENCUESTA A LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIAEn 1997 el Comité de Dirección, fruto de una de las áreas de

mejora detectadas en la autoevaluación EFQM, decidió realizar unaencuesta a los médicos de Atención Primaria como método paraconocer sus expectativas y el grado de satisfacción con los serviciosdel hospital. Al no existir precedentes en la red sanitaria se realizó unabúsqueda bibliográfica para establecer la metodología y las áreas deinterés fueron detectadas mediante un brainstorming (tormenta deideas) realizado en el Consejo Técnico Mixto. Tras ello se elaboró unaencuesta que fue presentada a un grupo focal de médicos de primaria,con el que se realizaron las modificaciones pertinentes para asegurarsu validez. Esta encuesta es la primera realizada en nuestro entorno ytras su presentación en el XVII Congreso de la Sociedad Española deCalidad Asistencial fue galardonada en octubre de 1999.

Se remite cada dos años a todos los médicos de medicina general,pediatría de nuestra área obteniendo un porcentaje de respuestas entorno al 60 %. Los resultados de la encuesta se remiten a los médicoscon un informe, y son analizados por el ED, el gestor del proceso, elConsejo Técnico Mixto y los servicios del hospital. Tras ello seestablecen diversas acciones de mejora centradas en las necesidadesde los médicos y los clientes.

A pesar de haber sido objeto de interés y distribuirla a varioshospitales, hasta la fecha sólo disponemos de resultados comparativoscon un hospital en 2003. Los objetivos se establecen como mejora delos resultados obtenidos en la encuesta anterior.

La encuesta explora diferentes áreas de interés para los médicos ycontiene una valoración del 1 al 5 sobre la percepción con cada uno delos servicios del hospital que sirve de elemento de valoración para losmismos. Además contiene dos preguntas abiertas que permiten aportarsugerencias o áreas de mejora para la propia encuesta. Por ejemplo seha modificado la formulación de varias preguntas, se han agrupado lasáreas de interés en dimensiones y se exploran las expectativas desde2003.


En la figura 6a-36 se recogen los porcentajes de respuesta “deacuerdo” y “muy de acuerdo” sin contar los valores de las respuestasneutras (ni de acuerdo ni desacuerdo), ya que al ser una herramientapara la mejora sólo valoramos los grados de adhesión clara.

DIMENSIÓNENCUESTA 98 00 obj 02 obj 03 obj Hosp1

Respuesta Hospital 42 55 45 60 55 71 65 73Demoras 68 64 68 50 68 67 55 57Información 47 58 50 66 60 79 70 53Coordinación 19 40 30 72 40 73 70 -Trato 56 57 55 64 60 65 65 71Valoración Servicios 82 84 80 77 80 75 75 -Valoración global 46 60 50 65 60 76 65 56

Figura 6a-36 PERCEPCIÓN MÉDICOS ATENCIÓN PRIMARIA (03-provisional)Destacan como áreas fuertes la resolución de problemas, el

intercambio de opiniones con el médico del hospital, los informes dealta de pacientes ingresados, valoración del apoyo en urgencias y lasatisfacción de los pacientes. Así mismo nos sirve para valorar laaceptación y utilidad de la Cartera de Servicios del hospital.

Las expectativas inciden en la información (5), coordinación (3) ydemoras (2). Las áreas de mejora incluidas en los PG estos años hanincidido en tres campos de interés manifestados por los médicos y quetienen incidencia en la mejora de la atención a los pacientes:- Información suficiente y de calidad para asegurar la continuidad decuidados.- Generalización y mejora de la calidad en los informes de consultasexternas.- Potenciación de los intercambios profesionales e interpersonales entrelos facultativos de ambas áreas.

Además, se han realizado otras actuaciones como la realización ydistribución de una guía farmacológica ambulatoria, el envío de lacartera de servicios, la realización de un protocolo conjunto dedetección de infecciones, la localización de los especialistas consistema telefónico para cada especialidad, reuniones periódicas con losresponsables de centro y sesiones clínicas piloto en los ambulatorios.

Estas acciones se han visto refrendadas por los incrementos en lasvaloraciones sobre la respuesta del hospital, información ycoordinación, así como en la valoración global con el hospital, lo quecontribuye así mismo ala mejora de la atención al cliente y a la mejoraglobal del sistema sanitario.6b INDICADORES DE RENDIMIENTO

Con las medidas de percepción recogidas en el subcriterio anterior,el hospital dispone de una información sistemática, realizada con unametodología depurada y que abarca de una forma completa el ámbitode satisfacción de cliente. Los indicadores que nos permiten anticiparlos resultados directos de satisfacción son los que miden la coberturade las necesidades mediante los FCE y son indicadores de cobertura yeficiencia que utilizamos para valorar los resultados clave. Aunque sonlos que utilizamos para valorar este apartado, se recogen en el 9 por sumayor relevancia en los resultados clave. En la figura 6b-1 se indicanlas figuras del criterio 9 en las que se pueden consultar.

OBJETIVO / FCE INDICADORES REFERENCIASatisfacción Necesidades Salud y Expectativas delCliente

9a-29a-3

Cobertura de lapoblación

Actividad / eficiencia 9a-4 a 9a-119b-1, 9b,2

Asistencia efectiva Calidad / eficiencia 9a-12 a 9a-159b-3 a 9b-6

Atención adecuada Información 9b-7 a 9b-10Mejora del sistema sanitario Cooperación 9b-7

Figura 6b-1 I NDICADORES DE RENDIMIENTO DE SATISFACCIÓN DE CLIENTE

Además utilizamos otros indicadores complementarios quepermiten completar el análisis del rendimiento.

A) DEMORAS :Disponemos de otros indicadores complementarios que nos

permiten valorar las demoras sobre aspectos concretos de los serviciosdel hospital. Como ejemplo, el tiempo medio que tarda el paciente que

acude al servicio de urgencias hasta ser recibido por el médico, porsupuesto siempre que no se trate de una urgencia vital que se valorainmediatamente, es importante para anticipar la satisfacción global conel servicio.

AÑO ZUMARRAGA MEDIA RED

97 24,8 31,998 26,8 32,099 19,7 31,500 23,9 38,601 25,4 40,302 42,1 44,5

Figura 6b-2 DEMORA (M INUTOS) HASTA PRIMER CONTACTO CON EL MEDICO

Para reducir este tiempo de demora, a pesar de la creciente presiónasistencial, se han establecido diferentes medidas como la potenciacióndel triage (evaluación previa) a la entrada del paciente o la nueva salade observación intermedia en 2003 ante los problemas de saturación.

B) RECLAMACIONES:Las reclamaciones de los clientes constituyen una valiosa fuente de

información para detectar fallos en nuestra organización o expectativasde los pacientes y familiares y por ello se buscan de forma activa. Sonrecogidas en formatos preestablecidos por el Servicio de Atención alPaciente, clasificándose en función de las causas y realizándose unaexplotación mensual de las mismas en soporte informático, que esanalizada por el gestor de proceso y el ED. Cada una de lasreclamaciones de trato personal o asistencia sanitaria es tratada deforma personalizada y se analizan las causas, especialmente cuandose repiten de manera continuada ( 5e).

AÑO ASISTENCIA SANITARIA TRATO ORGANIZACIÓN OTRAS TOTAL

97 7 12 46 22 8798 16 16 89 8 12999 17 13 18 7 5500 10 9 83 11 11301 12 6 19 38 7502 10 3 29 40 85

Figura 6b-3 RECLAMACIONES TOTALES

El aumento reflejado en 1997 y 1998 en el área de organización fueocasionado por la realización de las obras de quirófano y reanimación,que ocasionaron molestias puntuales durante su realización.

No presentamos comparaciones con otros hospitales, ya que lasistemática de su recogida es distinta y por tanto no seríansignificativas. Así mismo los objetivos se centran en responder deforma satisfactoria el 100% de las reclamaciones y en realizarlo en elmenor tiempo posible (figura 6b-4).

AÑO HOSPITAL OBJETIVO RED LUGAR RED2001 3,63 <5 9,79 2º2002 4,63 < 5 11,42 2º

FIGURA 6B-4 TIEMPO MEDIO DE RESOLUCIÓN

Otro indicador indirecto que puede permitir anticipar resultados sonlas demandas interpuestas por los pacientes contra el hospital. En elcuadro adjunto se muestran las cuantías de las indemnizaciones apacientes en los últimos años (miles euros) como consecuencia de lasreclamaciones presentadas,no existiendo ninguna en el hospital hastala fecha (figura 6b-4).

AÑO OSAKIDETZA HOSPITAL AÑO GLOBAL HOSPITAL

1997 1.230 0 2001 3.197 01998 291 0 2002 2.924 01999 1.333 02000 906 0 TOTAL 9881 0

Figura 6b-4 I MPORTE INDEMNIZACIONES JUDICIALES A PACIENTES


7. RESULTADOS EN LAS PERSONASPara conseguir la Misión y Visión resultan fundamentales la

motivación, comunicación, la implicación y satisfacción de las personas(Figura 1a-1 y 2a). Por ello, el desarrollo estratégico contempla lasatisfacción de personas (Fig. 7-0) como uno de los objetivosestratégicos del hospital y desarrolla tanto los FCE como los planes degestión específicos para su consecución como se ha descrito en 2 y 3.La captación de la percepción se realiza mediante el proceso Voz delas Personas siendo un proceso de soporte para el desarrolloestratégico.

SATISFACCIÓN PERSONAS PERCEPCIÓN RENDIMIENTOSATISFACCIÓN GLOBAL 7a-2 7b-1, 7b-2

ADECUACIÓN TRABAJO 7a-3 a 7a-7 7b-3, 7b-4FACTORESPROFESIONALES 7a-8 a 7a-12 7b-5, 7b-6

FACTORES PERSONALES 7a-13 a 7a-15 ----FACTORES LABORALES 7a-16, 7a-17 7b-8IMPLICACIÓN CON ELPROYECTO

7a-18 a 7a-20 ---

Figura 7-0 FCE SATISFACCIÓN PERSONAS E I NDICADORES

Desde 1997, y de forma pionera en nuestra red, captamos lapercepción de las personas mediante encuestas bianuales anónimasque se dirigen a todos los profesionales del Hospital y contemplanindicadores contrastados de sus necesidades relevantes. Lainformación de estos indicadores se complementa con la obtenidamediante el contacto diario, encuestas parciales (encuesta de salida,acogida), grupos focales y otras medidas indirectas que nos permitenanticipar algunos resultados y que presentamos en el subcr iterio 7b.7a MEDIDAS DE PERCEPCIÓN

Durante el primer trimestre de 1997, el ED realizó una encuestapara conocer el grado de satisfacción de sus profesionales y poderdisponer de la información necesaria para mejorar la gestión de laspersonas, siendo la primera realizada en nuestro medio.

La encuesta fue de elaboración y explotación propia, constaba deocho descriptores y quince preguntas que recogían distintos aspectosde satisfacción y comunicación, y fue entregada a todos losprofesionales del hospital. Una vez realizada, fue analizada por el ED,identificando las áreas de mejora.

Dado que el objetivo de la encuesta es el de detectar áreas demejora, el grado de acuerdo utilizado y recogido en los cuadros serefiere únicamente a las respuestas “muy de acuerdo” y “de acuerdo”no sumándose a este porcentaje las respuestas indeterminadas “ni deacuerdo ni en desacuerdo”. En 1999 el ED tras analizar la anteriorexperiencia, encarga a una empresa externa la elaboración yexplotación de la encuesta para asegurar la validez y profesionalidadde la misma. Se utilizó una contrastada en el mundo empresarial. Lascomparaciones se realizaron con dos hospitales de Osakidetza por serlos únicos que disponían de encuesta. Para garantizar que recogetodas las áreas de interés para las personas y sus expectativas,además de las áreas de interés para el ED, se realizó una validación yadaptación al hospital mediante un grupo focal de 20 profesionalesrepresentando a todos los estamentos.

Los resultados están segmentados para facilitar el enfoque de losplanes de mejora. Las preguntas utilizadas están estratificadas en 11elementos en el ámbito del clima laboral y 8 en el de liderazgo (Cr 1).

La Organización Central diseñó en 2001 una encuesta para surealización progresiva en los centros mediante un enfoque muy sólido ycon la colaboración de expertos en RRHH para su utilización en todoslos hospitales de Osakidetza. La encuesta del hospital de 2001 se viofortalecida con la incorporación de preguntas de esta encuesta parapermitir las comparaciones. Identificamos como mejor modelo dereferencia para las mismas a los hospitales de nuestro entorno pordisponer de un sistema similar de gestión de personal y no existir datoscontrastados en el SNS. Además, los hospitales que la han realizado seencuentran entre los más destacados por su sistema de gestión,habiendo obtenido uno la Q Oro 2002.

Los objetivos de resultados han sido superar los resultadosobtenidos en la encuesta anterior en cada uno de los factores yaumentar el grado de participación.

Los resultados de la encuesta se difunden mediante reuniones dela Dirección con los MMII y gestores y con cada servicio, analizándolosy captando las sugerencias de mejora de los profesionales. Así mismo,los principales resultados se difunden mediante la revista del hospital,la memoria anual y la Intranet.

La evaluación de los resultados conlleva el establecimiento deplanes y acciones de mejora (ver 1 a 5) que han permitido mejorar lapercepción en todos los aspectos explorados en la encuesta.

A finales de 2002 y con el fin de poder compararnos externamentecon empresas no sanitarias se realizó la encuesta GPTW (Cr 3). Losresultados de esta encuesta se presentan en valores relativos con losde las empresas participantes con mejores resultados por lo que sólose utilizan como elemento de benchmarking.

El grado de participación en las encuestas realizadas esrepresentativo y ha tenido una progresión positiva, tal como se recogeen la figura 7a-1 (En los dos primeros años no existían comparaciones)

AÑO % PARTICIPACION OSAKIDETZA

1997 37,2 ---1999 51,8 ---2001 54,1 48,35

Figura 7a-1 NIVEL DE PARTICIPACIÓN EN ENCUESTASLos resultados que se aportan en las siguientes tablas permiten

valorar la evolución en las tres encuestas generales, la comparacióncon los objetivos, y las comparaciones con la media obtenida por loshospitales de Osakidetza en 2002 y el mejor de ellos mediante laencuesta de la Organización Central. Los epígrafes exploradoscontienen varias preguntas que permiten valorar los apartados.

Estos resultados constatan que el hospital se destaca como elmejor valorado en múltiples aspectos y que son consecuencia de lasacciones realizadas para mejorar este ámbito de gestión.

SATISFACCION GENERAL1997 1999 2001

Hospital de Zumarraga 43.5 43 57,4Objetivo H. Zumarraga --- >43,5 >43Media Osakidetza --- --- 44,0Hospital mejor puntuación (Zum) --- --- 57,4

Figura 7a-2 RESULTADOS GLOBALES DE SATISFACCIÓN

El resultado obtenido ha tenido una evolución positivadestacándose de forma clara como el mejor de la Red. (Figura 7a-2)ADECUACIÓN TRABAJO

Mide diversas dimensiones relacionadas con la adecuación,condiciones de trabajo y organización y gestión del cambio.

ADECUACIÓN DEL TRABAJO 2001Hospital de Zumarraga 86Objetivo H. Zumarraga > 50Media Osakidetza 47

Figura 7a-3La alta satisfacción con el trabajo realizado es coherente con el

aumento de la satisfacción general de las personas del hospital (7a-3).CONDICIONES DE TRABAJO

1997 1999 2001Hospital de Zumarraga 42,0 45,5 63,1Objetivo H. Zumarraga --- >42,0 >45,5Media Osakidetza --- --- 48,01Hospital mejor puntuación --- 64,7 66,2

Figura 7a-4Las mejoras implantadas y el elevado cumplimiento de las

acciones, fruto de la revisión de 1999 han posibilitado superarampliamente los objetivos previstos en 2001. (Figura 7a-4 y 7a-5)

CARGA DE TRABAJO1997 1999 2001

Hospital de Zumarraga 35 43Objetivo H. Zumarraga --- --- >35

Figura 7a-5 ( No se presentan comparaciones por no existir)


Las mejoras en coordinación, potenciación del trabajo en equipo ypercepción de los esfuerzos del Hospital por mejorar se perciben deuna forma más positiva que en cualquier otro Centro (Ver 7a-6, 7a-7)

ORGANIZACION Y GESTION DEL CAMBIO1997 1999 2001

Hospital de Zumarraga --- 35,5 60,1Objetivo H. Zumarraga --- --- > 35,5Media Osakidetza --- --- 46,3Hospital mejor puntuación (Zum) --- ..... 60,1

Figura 7a-6INFORMACIÓN

1997 1999 2001Hospital de Zumarraga --- --- 52Objetivo H. Zumarraga --- --- ---Media Osakidetza --- --- 49Hospital mejor puntuación (Zum) --- --- 52

Figura 7a-7FACTORES PROFESIONALES

Para medir el FCE referido a este apartado se utilizan los ítemsreferidos a Formación, Empowerment, Capacidad de Participación yPromoción que inciden directamente en su consecución. (Figura 7a-8)

FACTORES PROFESIONALES1997 1999 2001

Hospital de Zumarraga 10 33,05 61,1Objetivo H. Zumarraga --- >10 >33,05Media Osakidetza --- --- 45,42Hospital mejor puntuación(Zum) --- --- 61,1

Figura 7a-8FORMACION

1997 1999 2001Hospital de Zumarraga --- 29,0 42,6Objetivo H. Zumarraga --- --- >29,0Media Osakidetza --- --- 35,5Hospital mejor puntuación --- --- 45,4

Figura 7a-9Los planes de formación desarrollados (3b) y los sistemas de

gestión del conocimiento (4e), han originado un incremento notable enla puntuación, si bien las altas expectativas en nuestro medio dificultanalcanzar niveles altos de satisfacción en este ítem (Figura 7a-9)

PROMOCION Y DESARROLLO PROFESIONAL1997 1999 2001

Hospital de Zumarraga 10,0 33,1 72,4Objetivo H. Zumarraga --- >10,0 33,1Media Osakidetza --- --- 35,2Hospital mejor puntuación (Zum) --- 44,2 72,4

Figura 7a–10La posibilidad de gestionar sus responsabilidades dentro del

proceso y de liderar equipos, incide positivamente en el desempeño ydesarrollo de las personas. Esto, unido a la aplicación de los sistemasde promoción interna del hospital (3b), ha originado una evoluciónextraordinaria en la percepción y muy destacado con relación a losresultados de las organizaciones externas de referencia. (Figura 7a-10)

EMPOWERMENT1997 1999 2001

Hospital de Zumarraga --- 41 78,7Objetivo H. Zumarraga --- --- >41Media Osakidetza --- --- 70,1Hospital mejor puntuación (Zum) --- 59,6 78,7

Figura 7a-11Las políticas de comunicación, la accesibilidad, el trato con respeto

y el desarrollo de los valores en los líderes permiten obtenervaloraciones excelentes en este apartado. (Figura 7a-11)

PARTICIPACION1997 1999 2001

Hospital de Zumarraga --- 29,1 50,8Objetivo H. Zumarraga --- --- >29,1Osakidetza --- --- 34,3Hospital mejor puntuación (Zum) --- 35,9 50,8

Figura 7a-12

La puntuación de 1999 coincide con el inicio del nuevo sistema degestión. Desde entonces los niveles de satisfacción alcanzados,superando ampliamente los valores de referencia y son una claraconsecuencia del cambio organizativo hacia la gestión por procesos yde la gestión y enfoques dados a los elementos de nuestro sistema departicipación en la mejora continua. (7a-12)FACTORES PERSONALES

El clima de trabajo, la comunicación interna y el reconocimiento sonítems que nos sirven para medir cómo los factores personales incidenen la consecución del objetivo estratégico Satisfacción de Personas.Los resultados nos presentan como el primer hospital de Osakidetza.

CLIMA DE TRABAJO1997 1999 2001

Hospital de Zumarraga 61,0 68,0 89,8Objetivo H. Zumarraga --- >61,0 >68,0Media Osakidetza --- --- 75,2Hospital mejor puntuación (Zum) --- --- 89,8

Figura 7a–13El alto grado de satisfacción con el clima de trabajo y las relaciones

entre los profesionales, así como su incremento en 2001 es debido aldesarrollo de los valores, el trabajo en equipo y la participación en elproyecto de hospital que comparten las personas. (Figura 7a-13)

RECONOCIMIENTO1997 1999 2001

Hospital de Zumarraga 27,0 34,1 52,4Objetivo H. Zumarraga --- >27,0 >34,1Media Osakidetza --- --- 50,4Hospital mejor puntuación --- 45,5 54,6

Figura 7a-14A pesar de que el ARCTO no permite establecer diferencias

salariales ante un desempeño extraordinario ligadas a la consecuciónde objetivos (ver 3), los distintos elementos de reconocimiento queutiliza el Hospital (figura 3 e-1) están consiguiendo un impacto positivoen la percepción de las personas. (Figura 7a-14)

COMUNICACION1997 1999 2001

Hospital de Zumarraga 13,0 35 49,9Objetivo H. Zumarraga --- >13,0 >35Media Osakidetza --- --- 42Hospital mejor puntuación (Zum) --- 43,25 49,9

Figura 7a–15El esfuerzo realizado en los aspectos de comunicación mediante el

desarrollo de múltiples mecanismos (3d) nos han permitido alcanzar el50% de profesionales satisfechos y ser los más destacados de la red.(Figura 7a-15)FACTORES LABORALES

La retribución, seguridad en el empleo y carga de trabajo nos dan lapercepción sobre las condiciones laborales. (Figura 7a-16, 7a-17)

CONDICIONES LABORALES1997 1999 2001

Hospital de Zumarraga --- 39 58Objetivo H. Zumarraga --- --- >39

Figura 7a-16 ( No se presentan comparaciones por no existir).RETRIBUCION

1997 1999 2001Hospital de Zumarraga 28 34,1 47,5Objetivo H. Zumarraga --- >28,0 >34,1Media Osakidetza --- --- 41,4Hospital mejor puntuación --- 54,0 48,7

Figura 7a -17Los incrementos anuales del convenio así como las mejoras en las

condiciones de trabajo y la retribución favorecen una evolución positiva.IMPLICACION CON EL PROYECTO

IMPLICACION GLOBAL1997 1999 2001

Hospital de Zumarraga --- 64 70Objetivo H. Zumarraga --- --- >64

Figura 7a-18 ( No se presentan comparaciones por no existir).


El incremento en el conocimiento de los objetivos tanto personalescomo generales del hospital es debido al esfuerzo realizado mediantelos diferentes canales de comunicación y al desarrollo del sistema degestión participativo en la organización(2e y 3c) . Figuras 7a-18 y 7a-19

CONOCIMIENTO E IDENTIFICACION CON OBJETIVOS1997 1999 2001

Hospital de Zumarraga 6,0 25,0 37,7Objetivo H. Zumarraga --- >6,0 >25,0Media Osakidetza --- --- 28,2Hospital mejor puntuación (Zum) --- 36,4 37,7

Figura 7a-19La confianza en los directivos (7a-20) muestra un importante

crecimiento y supera ampliamente los resultados obtenidos por lasdemás organizaciones. Ello se debe al liderazgo y la implicación con laspersonas y la potenciación del empowerment de los líderes (ver 1)

LIDERAZGO1997 1999 2001

Hospital de Zumarraga --- 14,1 40,6Objetivo H. Zumarraga --- --- >14,1Osakidetza --- --- 29,5Hospital mejor puntuación (Zum) --- --- 40,6

Figura 7a-20 7b INDICADORES DE RENDIMIENTO

Con el fin de anticipar y favorecer los resultados directos de lasencuestas, utilizamos una serie de indicadores complementarios a losexplicados en 7a. De acuerdo a la P&E definida en el criterio 2, estosindicadores siguen el mismo planteamiento que el establecido en 7apara conseguir el objetivo estratégico de satisfacción de las personas.

Estos indicadores no disponen en su mayoría de objetivos, puestoque son únicamente para predecir resultados de 7a y se evalúan conrelación a su evolución histórica. Además no se pueden comparar conorganizaciones externas puesto que en la mayor parte de ellas no sepueden establecer comparaciones de características similares.SATISFACCION GENERAL

a) Absentismo: Desde 1994 el hospital, con la creación de suUnidad de Salud Laboral (USL), cuida de la salud de sus profesionalesmediante la prevención y el tratamiento (3e). A pesar que el sectorsanitario ha tenido tradicionalmente indicadores de absentismo altospor la tensión que implican las condiciones de trabajo (turnos, guardias,relación directa con la enfermedad, presión asistencial) la implicación yel cuidado a las personas permite al hospital mantener unos valoresmuy positivos y mantenidos en el tiempo (7b-1).

INDICE DE ABSENTISMO POR INCAPACIDAD TEMPORAL

93 94 95 96 97 98 99 00 01 02Hospital 3,9 4 3,6 4,7 4,5 4,7 5,2 4,5 4,8 4,6Objetivo <5 <5 <5 <5 <5 <5 <5 <5 <5 <5Osakidetza 6,0 6,3 5,8 6,3 6,9 7,4 6,9 7,4 7,8 8,6

Figura 7b-1b) Rotación y encuesta de salida: Como se explica en el criterio 3

la situación geográfica del Hospital condiciona la permanencia de losprofesionales siendo su rotación muy alta. En 7b-2 se recogen los datosde las salidas de nuestros profesionales en los últimos años.

SALIDAS Médicos Enfermería Administrativo Otros2000 4 5 1 02001 9 21 4 42002 5 2 2 0Figura 7b-2Consciente de la necesidad de analizar las causas de esta rotación,

el ED pone en marcha en el año 2001 la encuesta de salida incluyendouna pregunta acerca de las razones que motivan el cambio de Centro.De las encuestas recogidas hasta la fecha, el 60% alude razones dedistancia al puesto de trabajo, el 33% por finalización de contrato y elresto razones familiares, por lo que no se han realizado acciones.ADECUACIÓN TRABAJOCONDICIONES DE TRABAJO

El desarrollo de los planes de salud laboral (3e) así como lasadecuaciones de puesto (3b) permiten anticipar las mejoras obtenidasen este apartado. Entre nuestros profesionales, especialmente de

enfermería, tienen gran importancia las adecuaciones a puestos máscómodos del Hospital cuando se producen embarazos o procesos deincapacidad relativa que no impiden la prestación laboral (figura 7b-3).

ADECUACIONES DE PUESTOS

AÑO Enfermeras Auxiliares Técnicos Total1998 13 6 1 201999 12 6 1 192000 11 7 0 182001 10 4 1 152002 6 4 1 11

Figura 7b-3PARTICIPACION

En la figura 7b-4 se aprecia el aumento del número de personasimplicadas en el trabajo en equipo y mejora (varios profesionalespertenecen a diferentes grupos por lo que el dato no es absoluto)AÑO 97 98 99 00 01 02PERSONAS IMPLICADAS EN LA MEJORA 129 151 296 348 383 408

Figura 7b-4FACTORES PROFESIONALESFORMACION

Nuestra inversión en formación ( figura 7b-5) ha aumentado deacuerdo a la importancia que el desarrollo de las personas tiene para eléxito de nuestro modelo de gestión.

AÑO 1999 2000 2001 2002GASTOS DE FORMACION (EUROS) 12.693 25.789 34.594 49.020

Figura 7b-5PROMOCION Y DESARROLLO PROFESIONAL

El Hospital sigue una política de promoción interna que permitetanto los ascensos de nivel como los movimientos horizontalesbuscando una mayor formación y participación (3b) (figura 7b-6)

AÑO SOLICITUDES CAMBIOS %1998 7 5 711999 51 27 532000 36 15 422001 13 11 842002 21 8 38

Figura 7b-6Ante las vacantes ocasionadas en la plantilla se procede a valorar

si internamente disponemos de la persona idónea para asumir dicharesponsabilidad, antes de realizar una convocatoria externa. Medianteeste mecanismo se han producido las siguientes promociones (fig 7b-7)

PROMOCIÓN INTERNA 96 97 98 99 00 01 02Total 26 26 26 23 25 29 29

Figura 7b-7FACTORES LABORALESRETRIBUCION

Las retribuciones de Osakidetza son las mas altas dentro del SNS.CLIMA DE TRABAJO

El volumen de profesionales que trabaja en Osakidetza y la granrepercusión que cualquier cuestión laboral tiene en un colectivo tannumeroso favorecen la interposición de demandas laborales. Aún así,el clima de trabajo del hospital y la gestión administrativa de RRHH hanpermitido que el número de demandas y la importancia económica delas mismas tenga una tendencia claramente favorable en nuestroCentro como se observa en la figura 7b-8

AÑO 1998 1999 2000 2001 2002Nº DEMANDAS 4 1 0 2 1

IMPORTE (EUROS) 26.327 6.281 0 1.503 4.588Figura 7b-8No han exisitido jornadas de paro originadas por conflictos

laborales propios del hospital desde 1994. El resto de indicadores sobrelos aspectos relevantes para los profesionales son altamenteperceptivos y se gestionan únicamente con indicadores directos.IMPLICACIÓN CON EL PROYECTO - FACTORES PERSONALES

La satisfacción con los factores personales y la implicación con elproyecto son puramente perceptivos lo que imposibilita tanto sumedición indirecta como el establecimiento de objetivos, por lo que susresultados se anticipan en función del resto de factores.


8 RESULTADOS EN LA SOCIEDADLa sociedad es un grupo de interés para el hospital, y la

satisfacción de las necesidades y expectativas de la población estárecogida en nuestra misión. Para ello el PE desarrolla el objetivo demejora global del sistema sanitario. Todo lo que hace el hospital por supertenencia a la Administración Pública está dirigido a tener un impactoen la sociedad, en nuestro caso a aumentar su bienestar y seguridad.

El ED, mediante conversaciones con representantes de lasociedad, asociaciones, y el conocimiento de las tendencias sociales,ha identificado lo que espera la sociedad del hospital:

1.-Salud y Bienestar: Desde el punto de vista social, la expectativamás importante y la mayor aportación que puede realizar el hospital esla recuperación del estado de salud perdido, la educación sanitaria y loscuidados dispensados para aumentar el bienestar de las personasmediante la cobertura sanitaria en nuestra área de influencia. Estosresultados son el objeto del hospital y están reflejados en criterios 6 y 9.

Además nuestro hospital genera sensación de seguridad en lacomunidad, aspecto que se valora mediante encuestas a los agentessociales de nuestro entorno.

2.- Asistencia Social: El hospital detecta las necesidades socialesde nuestros pacientes y ayuda a canalizar dichas necesidades encoordinación con los dispositivos sociales del entorno.

3.- Preservar el medio ambiente: Para ello, se ha establecido lapolítica de gestión de residuos y los planes de reciclaje de residuos yreducción de impacto medioambiental, englobados todos ellos en elproceso de certificación de la ISO 14001 (4c).

4.- Generar riqueza en entorno: La creación de empleo por partedel hospital y la política de apoyo a proveedores locales, tienen unimpacto importante en nuestra sociedad (ver 4).

5.- Difusión del conocimiento en gestión: La difusión y elcompartir nuestros conocimientos y avances en gestión forman parte dela política del hospital (1c).

6.- Difusión del conocimiento en el ámbito clínico: Elintercambio de conocimientos clínicos con profesionales de otroscentros sanitarios es un mecanismo muy importante para favorecer lagestión del conocimiento sanitario (4e).

7.- Colaboración con iniciativas de la comunidad: Difusión deinformación y divulgación en temas sanitarios, relación con autoridadesrepresentativas de la sociedad y colaboración con ONG.

El desarrollo de las necesidades de la sociedad se alcanza a travésde la gestión general del hospital y los resultados obtenidos, tantodirectos como indirectos, son fruto del enfoque estructurado ysistemático descrito en los criterios agentes de la memoria.8a MEDIDAS DE PERCEPCIÓN

Para medir el impacto del hospital en los aspectos relevantes sobrela sociedad se realizan diversas encuestas.

Al no ser objeto directo de nuestro negocio, hemos marcado elobjetivo de satisfacción en los diferentes apartados en superar lapuntuación de 7.

Solo se han encontrado comparaciones en algunos apartados y serealizan con un hospital Q Oro. En los demás indicadores no se hanconsiderado relevantes, debido a que la innovación en algunas denuestras encuestas no han sido objeto de benchmarking todavía, y lascomparaciones con otros sectores no nos sirven como referencia válidapara la mejora.

1.- Salud y Bienestar: La génesis del hospital, impulsada por lasautoridades locales y 74 asociaciones del Goierri, la accesibilidad a laatención especializada para la población y la calidad reconocida delcentro facilita que el hospital haya obtenido con el tiempo un alto gradode reconocimiento. La encuesta realizada en 2002 y 2003 a todos losayuntamientos del entorno y previamente validada, refleja losresultados en una escala del 1 al 10 de esta percepción en figura 8a-1,habiéndose superado ampliamente los objetivos.

Percepción grado de seguridad Año 02 Año 03 Obj Nivel de percepción de seguridad positivo 8,1 8,2 7 Cobertura positiva de necesidades 7,4 7,8 7

Figura 8a-1 PERCEPCIÓN AYUNTAMIENTOS-SEGURIDAD

2.- Asistencia Social: La encuesta realizada en 2002 y 2003 atodos los ayuntamientos del entorno refleja los resultados de estapercepción en la figura 8a-2, fruto de las acciones descritas en 5e ysuperando los objetivos planteados.

Percepción servicios sociales Año 02 Año 03 ObjNivel de colaboración con servicios sociales 7,2 7,8 7

Figura 8a-2 PERCEPCIÓN AYUNTAMIENTOS- ASISTENCIA SOCIAL

3.- Preservar el medio ambiente: La encuesta realizada en 2002 y2003 a todos los ayuntamientos del entorno refleja los resultados deesta percepción en la figura 8a-3, consecuencia de los planesdesarrollados en este ámbito (4c) y siendo percibido por encima delobjetivo marcado.

Percepción impacto medioambiental Año 02 Hosp 1 Año 03 ObjGestión adecuada e impacto medioambiental 7,3 7,7 8,1 7

Figura 8a-3 PERCEPCIÓN AYUNTAMIENTOS-MEDIOAMBIENTE

4.- Generar riqueza en el entorno: La encuesta realizada en 2002y 2003 a todos los ayuntamientos del entorno refleja los resultados deesta percepción en la figura 8a-4, consecuencia de las políticas decontratación descritas en el criterio 3. Los resultados en este apartadosuperan el 9 en la zona de Zumarraga-Urretxu y bajan lógicamente enel resto de municipios de la comarca por la distancia existente.

Percepción desarrollo económico y social Año 02 Hosp 1 Año 03 ObjGeneración de empleo directo en la zona 8,9 6,7 8,7 7Generación empleo indirecto en la zona 7,9 6,7 7,9 7Desarrollo local de servicios transporte .... 8,4 7,5 8,6 7

Figura 8a-4 PERCEPCIÓN AYUNTAMIENTOS-RIQUEZA ENTORNO

5.- Difusión del conocimiento en gestión: El importanteincremento que han tenido los intercambios, visitas a nuestro centro yel papel de asesores, al haberse convertido el hospital en un centro dereferencia en gestión de calidad, nos ha impulsado a realizar unaencuesta en 2002, que hemos repetido en el 2003, a mas de 50 centroscon los que hemos colaborado, para valorar la utilidad de nuestraayuda (1c, fig. 1c-6 y 4e). Los excelentes resultados obtenidosconstatan la utilidad de estas actividades.

Aspectos clave a valorar Año 02 Año 03 ObjNivel de disponibilidad del personal del hospital 9,0 9,2 7Nivel de apoyo prestado por personal del hospital 8,1 8,4 7Nivel de utilidad del apoyo del personal del hospital 7,9 8,4 7

Figura 8a-5 PERCEPCIÓN ORGANIZACIONES SANITARIAS

Así mismo realizamos una encuesta a responsables relevantes delDepartamento de Sanidad y Osakidetza para valorar la utilidad denuestras colaboraciones (direcciones y subdirecciones). Si bien lapercepción es variable según el área de responsabilidad, se puedeapreciar el alto nivel de valoración obtenido por la colaboración denuestros líderes con el Sistema Sanitario.

Aspectos clave a valorar Año 02 Año 03 ObjNivel de disponibilidad del personal 7,9 8,7 7Nivel de apoyo prestado por personal del hospital 8,3 8,3 7Nivel de utilidad del apoyo del personal del hospital 7,5 8,1 7Nivel de colaboración apoyo a otros centros de la red 7,8 8,6 7Nivel de utilidad del apoyo 7,3 7,9 7

Figura 8a-6 PERCEPCIÓN SISTEMA SANITARIO

Como complemento se ha realizado una consulta a organizacionesimplicadas con la calidad (Euskalit, Sociedad Española de CalidadAsistencial...) para valorar la eficacia de nuestra colaboración. Elestrecho nivel de colaboración existente posibilita la extraordinariavaloración obtenida en este apartado.

Aspectos clave a valorar Año 02 Año 03 ObjNivel de disponibilidad del personal para colaborar 9 9,3 7Nivel de apoyo prestado por personal del hospital 9,5 9,7 7Nivel de utilidad del apoyo 9 9,3 7

Figura 8a-7 PERCEPCIÓN ORGANIZACIONES CALIDAD -GESTIÓN

6.- Difusión del conocimiento en el ámbito clínico: Lasactividades en este ámbito se realizan en foros externos al hospital y nose hacen evaluaciones por lo que no disponemos de medidas directasde la efectividad de nuestra ayuda.


7.- Colaboración con iniciativas de la comunidad: La percepciónen este apartado se valora mediante la realización de una encuesta adiversas ONG y asociaciones con las que hemos colaborado.

Aspectos clave a valorar Año 02 Año 03 ObjNivel receptividad del hospital a su problemática 9 9,5 7Nivel de apoyo prestado para el tratar la problemática 9 9,5 7Adecuación de medios aportados por el hospital 9 9 7

Figura 8a-8 PERCEPCIÓN ONG Y ASOCIACIONES

“ El hospital ofrece un buen servicio, el nivel de atención es elevado y lasprestaciones sanitarias magnificas ”. Alcalde de Zumarraga.-“ Ha supuesto un hito en la medida que es la primera vez que un hospital

consigue este galardón desde la puesta en marcha del modelo EFQM. Eneste sentido puedo asegurar que el nivel de satisfacción de la población conlos servicios prestados por el Hospital es excelente, tal como se demuestraen las diferentes encuestas que periódicamente realizamos. Quieroaprovechar estas líneas para trasmitir mi reconocimiento a losprofesionales del Hospital de Zumarraga por la magnifica labor que handesempeñado en los años transcurridos desde la inauguración”. DirectorGeneral de Osakidetza.“ Zumarraga perdía importancia y empleo y el hospital ha ayudado a

desarrollar servicios y ha sido clave para la comarca”. Consejero de Industriadel Gobierno Vasco- “ Lo que más valora la Dirección Territorial es el arraigo que tiene el

hospital en la comarca. Asimismo destacan el clima positivo que traslada elhospital, desde el equipo directivo hasta cualquier trabajador, hecho quedestaca sobre otros centros, y el ser pioneros en aplicar políticas de calidad”.Director Territorial y Director Económico de Gipuzkoa.- “El Hospital de Zumarraga es un ejemplo para toda la organización ”.

Director General de Osakidetza- “En el ámbito de la gestión, es de destacar la apuesta por el modelo de

Calidad Total, con el desarrollo de la gestión por procesos y la implicación delas personas que trabajan en el hospital, lo que sin duda ha hecho posible loslogros conseguidos”. Director de Asistencia Sanitaria-“ La obtención de la Q de plata os sitúa entre el grupo de las mejores

organizaciones tanto publicas como privadas del País Vasco y muy pordelante de la inmensa mayoría de éstas”. Director de Euskalit, FundaciónVasca para la Calidad.-“Se trata de la primera empresa de Urretxu-Zumarraga, con las sinergias

que eso crea desde el punto de vista económico. En 16 años ha dado unsalto espectacular en medios personales y materiales, como pocos centroshabrán conseguido. En el hospital me he encontrado con una humanidadespecial, un plus de atención, una información permanente, un trato humanoque no he visto en otros centros. Alcalde de Urretxu.

-“ El Hospital de Zumarraga ha conseguido por méritos propios granjearse laconfianza de la ciudadanía y constituirse en un referente sanitario para suzona de influencia. De hecho, hoy seria impensable no contar con él en la redde Osakidetza. Es imprescindible”: Consejero de Sanidad del GobiernoVasco.

Figura 8a-9 EJEMPLOS DECLARACIONES P UBLICADAS

Además de las encuestas, la excelente percepción que tiene lasociedad de nuestro hospital se constata en los numerosos y relevanteselogios y felicitaciones recogidas tanto en la revista del hospital comoen prensa general y especializada. Extraemos, como soporte escrito,algunas opiniones de representantes de la sociedad publicadas en larevista del hospital (fig. 8a-9).8b INDICADORES DE RENDIMIENTO

Disponemos a su vez de diferentes indicadores que nos permitenanticipar el impacto del hospital sobre la percepción en la sociedad.Estos indicadores no disponen en su mayoría de objetivos, pues sonúnicamente para predecir resultados de 8a y se evalúan en relación asu histórico. Además no se pueden comparar con organizacionesexternas, puesto que en la mayor parte de ellos no se puedenestablecer comparaciones de condiciones y características similares.

1. Salud y Bienestar: Desde el punto de vista social, la expectativamás importante y la mayor aportación que puede realizar el hospital esla satisfacción de las necesidades de salud y las expectativas deservicio mediante la recuperación del estado de salud perdido, laeducación sanitaria y los cuidados dispensados para aumentar elbienestar de las personas en nuestra área de influencia. Estosresultados son el objeto del hospital y se reflejan en los criterios 6 y 9.

2. Asistencia Social: El número de actuaciones de asistenciasocial ha mantenido un alto nivel durante los últimos años.

Año Nº actuaciones Año Nº actuaciones1999 159 2001 1672000 151 2002 234

3. Preservar el medio ambiente: Desde 1995 el hospital haplanificado una política de gestión de residuos para minimizar elimpacto medioambiental y asegurar la ausencia de riesgos a lapoblación. En 1999 se realiza un plan integral de gestión de residuosque se somete a auditorías periódicas y está aprobado por elDepartamento de Sanidad. La realización del diagnóstico Ekoscan y laobtención del diploma de IHOBE han supuesto la base para lapreparación de la certificación ISO 14.001 (4c). La gestión de residuosse realiza con la colaboración de empresas especializadas, autorizadasy debidamente acreditadas para ello.

a) Política de Gestión de Residuos. En la figura 8b-1 se aprecia lareducción en los kilos de residuos/cama/día en el apartado de residuosbiosanitarios.

AÑO 96 97 98 99 00 01 02M ILES KG. 113 51 41 29 22 21 20

Nº KG/CAMA/DIA 2,84 1,318 1,101 0,711 0,557 0,561 0,509OBJETIVO - <2,84 <1,318 <1,101 <0,711 <0,557 <0,561

OMPARACION(RED) - - - 6º 5º 4º 4ºFigura 8b-1 GESTIÓN DE RESIDUOS

b) Política de reciclaje de residuos y reducción de impactomedioambiental. Desde 1995 se comenzó a gestionar la reducción deresiduos reciclando materiales de todo tipo: pilas, pilas-botón, aceitesdiversos (de freír, de compresores, de motor), residuos inertes, ladrillos,masas, bidones, colchones, papeles, tinta de impresora, etc.. Por otrolado, desde agosto de 1998 las calderas, el agua caliente sanitaria, losquemadores mixtos y la calefacción funcionan con gas natural,habiéndose sustituido el gasóleo.

Otra medida de reducción del impacto contaminante ha sido ladisminución del volumen de ropa enviada a limpiar a la empresacontratada, mediante el despliegue de medidas de racionalización porparte de enfermería (figura 8b-2):

AÑO KG. ROPA PLANA KG./Nº ESTANCIAS OBJETIVO

1996 242.628 8,09 -1997 192.504 6,50 < 8,091998 188.314 6,55 < 6,501999 194.163 6,47 < 6,552000 189.349 6,19 < 6,472001 195.259 6,14 < 6,192002 167.814 5,22 < 6,14

Figura 8b-2 GESTIÓN DE ROPA

Para lograr una reducción del consumo energético y un mejoraprovechamiento de la energía tanto térmica como eléctrica, se pusoen marcha la cogeneración en febrero de 1997 de forma pionera en laRed de Osakidetza. Mientras que anteriormente se empleaba el gasoilcomo combustible, a partir de esta fecha se comienza a utilizar el gasnatural, combustible de menor impacto medioambiental, para producirelectricidad y energía térmica. La reducción de compra de gasoil en losúltimos años ha sido evidente, como se puede apreciar en la fig. 8b-3):

Año Litros gasoil Objetivo1993 300.000 ---1996 180.000 < 210.0001999 35.000 < 30.0002001 2.500 < 2.500

Figura 8b-3 COMPRAS DE GASOIL

4. - Generar riqueza en el entornoa) Política de apoyo a la creación de empleo (ver 3). El crecimientoen la dotación de personal del hospital desde su inauguración semuestra en la figura 8b-4. El 56 % del personal reside en la zona deinfluencia del hospital.

AÑO 1984 1985 1990 1995 2000 2001 2002DOTACIÓN DE PERSONAL 250 333 402 432 437 440 453

Figura 8b-4


b) Política de apoyo a los proveedores locales. La planificación delas compras se realiza siguiendo los principios marcados en la "Ley deContratos del Estado" (4c) en la cual se recoge la metodología de lasadquisiciones a realizar en cada caso (concurso público, compradirecta, etc.…).

En el ámbito de los pedidos directos, que no tienen que realizarsevía concurso público, tratamos de favorecer a los proveedores locales.Muestra de ello es que hemos pasado de un 30,5 a un 55% de volumenfacturado por proveedores de la C.A.V. (no debemos olvidar que granparte de nuestros proveedores son Laboratorios y Multinacionales),teniendo nuestros principales proveedores sede en el País Vasco.

c) Percepción de nuestros proveedores . A través de esta encuestatratamos de conocer la opinión de nuestros proveedores para, una vezrealizadas las acciones correctoras oportunas, satisfacer, en la medidade nuestras posibilidades, sus necesidades. La encuesta se ha enviadoen el 2002 y 2003 a 150 proveedores (43 % del total) que suponen el98 % del volumen de compra del hospital. Como puede apreciarse en lafigura 8b-5 los resultados han mejorado en todos los items excepto unode ellos en base a las medidas adoptadas (ej: envío de pedidos por faxa los proveedores o incremento de frecuencia de pagos) tras analizarlos resultados de la primera encuesta :

Mejor/ mucho mejor esperadoItemAño 2002 Año 2003

1 Claridad concreción pedidos y pliegos 32% 33%

2 Sistema de pago comparado con otrosorganismos públicos

33 % 40%

3 Transparencia selección ofertas 24% 27%4 Trato con el personal del hospital 62% 67%5 Tiempo entrega pedidos/ servicios 30% 46%6 Frecuencia devolución productos 44% 33%7 Trámites administrativos 34% 40%8 Accesibilidad a las personas 61% 65%9 Resolución de problemas 40% 56%10 Vías de comunicación disponibles 33% 37%11 Información relativa a pagos 31 % 45%

Figura 8b-5 ENCUESTA A PROVEEDORES

5. - Difusión del conocimiento en gestión El hospital fomenta elintercambio de experiencias en gestión con hospitales y empresasreconocidas como excelentes como mecanismo de Benchmarking parala mejora. Así mismo, los avances en nuestro sistema de gestión y laposición de referencia en la utilización de algunas herramientas haprovocado una demanda creciente para compartir nuestrosconocimientos, a la que los líderes del hospital hemos dado unagenerosa respuesta (figura 8b-6)(ver 1c).

Colaboración 1999 2000 2001 2002Presentación en congreso 6 5 7 7Visitas Equipos Directivos 5 5 6 6Tutorías 6 8 14 17Sesiones Formación 3 6 10 14Figura 8b-6 DIFUSIÓN CONOCIMIENTO EN GESTIÓN

Reconocimientos Externos- 1er premio comunicaciones de calidad Jornadas de CostesSanitarios 1999- 2º premio comunicaciones a Congreso Nacional de CalidadAsistencial 1999- Q Plata del Gobierno Vasco 2000- Premio Golden Helix 2001 (reconocimiento anual de mayorprestigio en calidad asistencial en el Estado)- Diploma de IHOBE de gestión medioambiental (2001)- Hospital Amigo de los Niños 2002 (uno de los siete hospitales delSNS reconocidos por UNICEF)- Premio Ciudadanía a la Calidad en los Servicios Públicos 2002(Reconocimiento bianual mediante el Modelo Ciudadanía de calidadtotal)

Figura 8b-7

La difusión de nuestras experiencias en gestión y algunos de losplanes desarrollados han sido objeto de reconocimiento externo, lo querefuerza nuestros avances y sitúa al hospital como un referente de lagestión de la calidad a nivel nacional (figura 8b-7).

6. - Difusión del conocimiento en el ámbito clínico: El estímuloaportado a nuestros profesionales y su implicación mediante losmecanismos descritos en 3b y 4e han posibilitado que en cada uno delos últimos años el número de publicaciones (media de 10),comunicaciones y ponencias (media de 40) presentadas en distintosforos (congresos, jornadas clínicas, seminarios) haya sido tan alto paraun centro como el nuestro.

Colaboración 1999 2000 2001 2002Presentación en congreso 54 41 40 56Artículos publicados 11 13 12 3Ponencias --- 6 7 4

Figura 8b-8 DIFUSIÓN ÁMBITO CLÍNICO

7. - Colaboración con iniciativas de la Comunidada) Actividades realizadas por el hospital para colaborar con

iniciativas de la sociedad . Su número y alcance nos permiten anticiparla percepción de la misma. Como por ejemplo:§ Difusión de información relevante a la Comunidad y centros públicos

mediante la revista, prensa o televisión.§ Participación en la TV local a través de la emisión de programas

informativos y de divulgación sanitaria desde finales del 98 (fig. 8b-9).§ Participación de diferentes servicios del Hospital en charlas

impartidas en Ayuntamientos, en colaboración con las concejalías deBienestar Social, Asociaciones y Centros de educación.§ Lanzamiento y difusión de la Cartera de Servicios del Hospital a todos

los médicos de atención primaria, mutuas y empresas importantes denuestra Comarca.§ Apoyo material y sanitario a Kilometroak 2000,2001, 2002 y 2003.

PROGRAMAS DIVULGATIVOS E INFORMATIVOS TV LOCAL UROLA -TELEBISTA

ü Primer nacimiento de 1999ü Nuevo Bloque Quirúrgico y UCSIü Alergiasü Diabetes infantilü Cirugía ambulatoriaü La próstataü Cirugía laparoscópicaü Patología adeno-amigdalar y otitis serosa en la infanciaü Identificación de los recién nacidos y lactancia maternaü El sol y la pielü Programa 15º Aniversarioü Primer nacimiento de 2000ü Certificado de calidad a la Cocina del Hospitalü Presentación de la revista del Hospital de Zumarragaü Inauguración servicio HemodiálisisFigura 8b-9

b) Mejora de acceso y disminución de barreras arquitectónicas:§ Mejora de la señalización.§ Disminución de barreras arquitectónicas y readecuación de

servicios en habitaciones para disminuidos físicos.§ Llegada hasta la puerta principal de los autobuses de la comarca.

c) Colaboración con ONG.El compromiso del hospital con la solidaridad ante situaciones

desfavorecidas ha originado que desde 1998 se hayan realizado quincedonaciones de fármacos y equipamiento clínico a diversas ONG para laayuda al desarrollo.

Asimismo, se ha impulsado desde su creación la colaboración denuestros profesionales con el movimiento solidario 0,7 %, reflejándoseen la figura siguiente las personas que realizan una aportación del 0,7% de su sueldo para este propósito (8b-10).

SEMESTRE Nº PERSONAS SEMESTRE Nº PERSONAS

Enero 1999 14 Junio 2001 39Junio 1999 31 Junio 2002 36Enero 2000 28 Junio 2003 39Junio 2000 37Figura 8b-10 COLABORACIÓN PERSONAS CON ONG

Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga 70 PÁGINA

9. RESULTADOS CLAVE9a RESULTADOS CLAVE DE RENDIMIENTO DEL HOSPITAL

Los resultados clave de rendimiento del hospital son los que nospermiten alcanzar la satisfacción del Sistema Sanitario consiguiendo elmayor estado de salud en la población de referencia con una utilizacióneficiente de los recursos públicos disponibles. La imposibilidad demedir de forma directa la ganancia en salud de la población obliga alas empresas hospitalarias a utilizar indicadores, muchos de ellos muyrelacionados entre sí, de actividad y calidad de los procesosasistenciales, y utilización de recursos que nos permiten la evaluaciónde resultados y la mejora en la gestión.

Los indicadores relevantes para la gestión del hospital son aquellosque nos permiten conseguir los objetivos estratégicos para laconsecución de la Misión y Visión, y están descritos en los criterios deresultados (ver 6 a 9 y figura 9a-1). Los objetivos se desarrollanmediante el PE y el PG. Este plan contiene tanto los objetivos deactividad global, financiación y calidad establecidos con elDepartamento de Sanidad en el Contrato Programa, como aquellosnecesarios para gestionar el resto de objetivos estratégicos delhospital.

En la figura 9a-1 se puede apreciar la relación entre los objetivosestratégicos (rojo y azul prioridad 1), los FCE y los indicadores que nospermiten analizar nuestros resultados. En el hospital los indicadores depercepción de cliente y los resultados clave están íntimamenterelacionados ya que la satisfacción depende en gran medida de laconsecución de los objetivos y FCE en la recuperación de su salud.

OBJETIVO / FCE INDICADORES 9a INDICADORES 9bCoberturade lapoblación

Contrato Programa9a-2, 9a-3Actividad:Hospitalización 9a-4 Quirófanos 9a-5CMA 9a-6Hospital Día 9a-7Urgencias 9a-8Consultas 9a-9Hemodiálisis 9a-10 Rehabilitación 9a-11

Accesibilidad: :LEQ 9b-1Demora quirúrgica9b-2AccesibilidadUrgencias 6a-18,6a-19C.Externas 6a-26,6a-27, 6a-29

Asistenciaefectiva

Calidad asistencial:Mortalidad 9a-12Procesos 9a-13Urgencias 9a-14Consultas 9a-15Valoración técnica:

6a-8, 6a-20, 6a-29 Resultados: 6a-9, 6a-11 6a-21, 6a-30Coordinación: 6a-10,

6a-31

Calidadasistencial ::Estancia media9b-3Reingresos 9b- 4Procesos 9b-5Infección 9b-6

SatisfacciónNecesidadesSalud yExpectativas delCliente

Atenciónadecuada

Trato 6a-12, 6a-22, 6a-326a-15, 6a-34Información 6a-13, 6a-23 6a-33 6a-14

Calidad de lainformación: 9b-7, 9b-8, 9b-9,9b-10

Beneficio / pérdidacuenta de resultados 9a-16, 9a-17

Ingresosadaptadosa laproducción

Ingreso real / ingresoautorizado: 9a-18Grado ejecución del C.Programa: 9a-2

Equilibriofinanciero

Eficienciaen elgasto

Gasto real / gastoautorizado: 9a-19Costes unitarios 9a-20,9a-21, 9a-22, 9a-23,9a-14, 9a-24

Eficienciaasistencial 9b-11,9b-12

Mejora Global SistemaSanitario Ver 6a, 6b y 8aGestión Mejora Continua Evaluación EFQM (1b)Satisfacción del Personal Ver 7a y 7b

Figura 9a-1 Objetivos, Fce E Indicadores De Evaluación1.-SATISFACCIÓN NECESIDADES SALUD Y EXPECTATIVAS DELCLIENTE

La consecución de nuestro principal objetivo se consigue mediantela satisfacción del cliente (Cr 6) y mediante la consecución de losobjetivos y FCE de los resultados clave del hospital. Además de losresultados parciales, el Contrato Programa permite la evaluación globalde este objetivo.

El Contrato Programa traduce las necesidades de salud de lapoblación en objetivos de actividad y calidad, así como de financiación,por lo que resume la consecución de los objetivos del hospital.

GRADO DE EJECUCION CONTRATO PROGRAMA (Millones de euros)1997 1998 1999 2000 2001 2002

Contratado(objetivo) 18,7 19,1 20,9 21,9 23,8 25.20Realizado 19,9 19,1 20,8 21,9 23,8 24.89% Realizado 106 100 99,9 100 100 98.8Figura 9a-2 GRADO EJECUCIÓN CONTRATO PROGRAMA

Hasta el año 1995 Osakidetza pactaba la producción con elhospital y aseguraba unos ingresos que incluían los déficitspresupuestarios; a partir de este año el C. Programa firmado con elDepartamento de Sanidad vincula la financiación a la actividad ycalidad pactadas y supone más del 98% de nuestra financiación.

Por ello, nuestros objetivos de Satisfacción de necesidades ensalud y Suficiencia financiera se sustentan en la capacidad paraproducir y facturar esa actividad contratada(4b), lo cual hemosconseguido todos los años (ver figura 9a-2).

Los principios de universalidad, equidad y solidaridad contenidosen la Misión de Osakidetza tienen la suficiente relevancia como paraque atendamos toda la demanda que viene al hospital y para la queestamos preparados tecnológicamente. Ello origina que, a pesar delalto grado de eficacia en la planificación, en ocasiones superemos laactividad pactada, financiando el Departamento esta actividad extra acostes marginales si tiene capacidad financiera y facturando a preciocero en caso contrario.

OBJETIVOS CALIDAD CONTRATO PROGRAMA

AÑO HOSPITAL POSICIÓN

2000 3 m (descuento) 1º2001 2 m (descuento) 1º2002 84% (consecución) 1º

Figura 9a-3 CONSECUCIÓN OBJETIVOS CALIDAD C. PROGRAMA

La Dirección Territorial establece unos objetivos de consecuciónpara todos los hospitales (genéricos) y otros de consecución particularpara impulsar la calidad de las prestaciones sanitarias en todos susámbitos. A pesar de lo ambicioso de su planteamiento, ya que sebasan en resultados de excelencia, el hospital ha sido durante estosaños el que ha conseguido el mayor grado de ejecución ( fig. 9a-3).a) COBERTURA DE LA POBLACION

Los objetivos de actividad pactados en el CP se establecen enfunción de la demanda de los pacientes para satisfacer susnecesidades en salud. Al ser un hospital de ámbito comarcal nuestroobjetivo histórico ha consistido en ser capaces de prestar la asistenciasanitaria más completa a nuestra población, por lo que tanto laactividad como nuestra oferta de servicios ha aumentado de formasostenida desde la creación del mismo.

a) Hospitalización: La actividad en hospitalización, la másimportante y específica del hospital, se mide mediante el número depacientes hospitalizados y la complejidad relativa de sus patologíasmediante el peso medio del GRD.

AÑO INGRESOS

HOSPITAL

OBJETIVO

INGRESOS

%INCREMENTO

INGRESOS

H

%INCREMENTO

I R

PESO MEDIO

HOSPITAL

97 6.184 6.400 1,0798 6.067 6.700 -2 0,1 1,1299 6.722 7.224 9 5,7 1,1000 6.771 6.700 9 7,5 1,2001 6.963 6.775 13 10,2 1,1902 7.091 6.980 15 10,9 1,25

Figura 9a- 4 % VARIACIÓN ACUMULADA ANUAL AÑO DE REFERENCIA 1997Como se aprecia en la figura 9a-4 la actividad de hospitalización ha

tenido un crecimiento sostenido muy superior a la media de la Red deOsakidetza para poder atender a nuestra población, y ha superado elobjetivo marcado todos los años.

Los pacientes ingresados han ido aumentando sin incrementar lascamas disponibles (figura 9a-2); esto ha sido posible mediante lamejora en el proceso de admisión de hospitalización y la programación,y la reducción de la estancia mediante un uso más eficaz de los


recursos y de la tecnología asistencial, como el incremento de lacirugía sin ingreso o la unidad de corta estancia (ver 4 y 5).

El peso medio es un valor numérico que se adjudica a cada ingresorealizado en hospitalización y permite homogeneizar procesos enrelación a su complejidad y consumo de recursos teórico (4e). Desde1999 se utiliza el siste ma de clasificación de pacientes más apropiadoy utilizado en el mundo, el GRD (grupos relacionados por eldiagnóstico), lo que permite establecer comparaciones entrehospitales. Este sistema de clasificación de pacientes agrupa en 645categorías todos los procesos de hospitalización medianteisoconsumos de recursos. Ha sustituido al sistema anterior PMC, queutilizaba el peso medio o punto PIR; la utilización simultánea de los dossistemas durante 1999 ha permitido conocer la relación entre las dosunidades de medición apreciando que, aunque algo inferior en la últimaversión del GRD, son prácticamente equivalentes. Como se aprecia en9a-4 el hospital ha aumentado la complejidad de sus actuaciones a lavez que la actividad.

b) QUIRÓFANOINTERVENCIONES QUIRURGICAS

AÑO HOSPITAL % INCREMENTO HOSPITAL %INCREMENTO RED

1997 2.8691998 2.876 0,24 6,21999 3.398 18,44 9,52000 3.367 17,36 12,72001 3.448 20,18 21,72002 3.546 23,60 22,3

Figura 9a-5 % VARIACION ACUMULADA ANUAL. AÑO REFERENCIA 1997La demanda de asistencia quirúrgica ha ido progresivamente en

aumento (figura 9a–5) como consecuencia de los avances en lastécnicas quirúrgicas y anestésicas y su mayor seguridad. Laactualización de nuestros profesionales en las nuevas técnicas y elaumento y adecuación de recursos (nuevo quirófano y Hospital de DíaQuirúrgico) nos han permitido el incremento de esta actividad.

c) ALTERNATIVAS A LA HOSPITALIZACIÓN: La Cirugía sinIngreso, también llamada Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) (figura 9a-6) es un proceso clave que se ha ido desarrollando desde 1995. Esteproceso favorece el tratamiento del paciente quirúrgico sin precisar suingreso, permitiendo una mayor comodidad para el paciente, disminuircomplicaciones (infección nosocomial) y una utilización de los recursosmás eficiente que nos permite obtener los excelentes resultados deeficiencia del hospital.

C IRUGÍA SIN INGRESO

AÑO HOSPITAL OBJETIVO % I NCREMENTOHOSPITAL % I NCREMENTO RED

97 428 >30098 492 >400 15% 1599 686 >500 60% 3900 793 >600 85% 4301 1.019 >800 138% 6102 1.147 >1000 168% 99

Figura 9a-6 % V ARIACIÓN ACUMULADA ANUAL AÑO DE REFERENCIA 1997El proceso de Hospitalización sin Ingreso (figura 9a-7), se planificó

en 1994 y se implantó en 1995, siendo otro proceso que posibilita laadecuación en la utilización de camas y aumenta los beneficios para elpaciente.

HOSPITALIZACIÓN SIN INGRESO

AÑO HOSPITAL OBJETIVO % I NCREMENTO HOSPITAL % I NCREMENTO RED

97 651 >50098 777 >600 19% 2799 924 >800 42% 3900 847 >900 30% 5901 1.111 >900 71% 7902 1.069 >1.000 64% 104

Figura 9a –7 % V ARIACIÓN ACUMULADA ANUAL AÑO REFERENCIA 1997d) URGENCIAS : La actividad en el servicio de urgencias ha tenido

un incremento mantenido y muy superior a la media (figura 9a-8), frutodel incremento natural de la demanda y de la confianza que depositannuestros pacientes en nuestro servicio.

URGENCIAS NO INGRESADAS

AÑO HOSPITAL OBJETIVO % I NCREMENT HOSPITAL % I NCREMENT RED

97 18.000 >16.00098 18.887 >18.000 4,7 2,899 21.440 >19.000 16,0 7,300 22.402 >21.000 19,7 10,801 24.309 >22.000 26,0 15,002 25.637 >24.000 29,8 18,0

Figura 9a –8 % V ARIACIÓN ACUMULADA ANUAL AÑO REFERENCIA 1997e) CONSULTAS EXTERNAS : El CP ha ido incrementando la

necesidad de contratación en CCEE para hacer frente a la crecientedemanda (figura 9a -9).

AÑO Nº DE CONSULTAS OBJETIVO ZUMARRAGA

1997 105.427 100.0001998 108.779 105.0001999 113.232 110.0002000 113.549 100.0002001 119146 113.0002002 120.448 120.400Figura 9a-9 ACTIVIDAD CONSULTAS EXTERNAS

f) HEMODIÁLISIS : La actividad en hemodiálisis ha tenido laevolución que se muestra en la figura 9a-10, habiendo alcanzado losobjetivos marcados todos los años, y aunque sufrió un pequeñoestancamiento por las obras de renovación durante 2003 puedesuperar las 3.000 sesiones. La comparación con otros hospitales enestos casos no es adecuada por depender de la complejidad.

AÑO SESIONES OBJ. ZUMARRAGA

1997 1.972 1.8001998 1.872 1.8001999 1.950 1.9102000 2.011 1.9302001 1.726 1.7402002 2.014 2.728

Figura 9a-10 ACTIVIDAD HEMODIÁLISIS

g) REHABILITACIÓN: La actividad de hemodiálisis ha seguido unaevolución ascendente para atender a la demanda y se presta en cuatrogimnasios para acercar el servicio a la población.

AÑO SESIONES OBJ. ZUMARRAGA

1997 42.207 42.0001998 43.051 39.0001999 40.869 40.5002000 40.589 40.5002001 43.858 43.0002002 47.053 46.000

Figura 9a-11 ACTIVIDAD REHABILITACIÓN

Los planes desarrollados y las mejoras de los procesos realizadaspara llevar a cabo esta actividad, que cubre el 100% de nuestraasistencia, han sido descritos en los criterios 2 y 5.Los objetivosplanteados en los diferentes apartados de la actividad asistencial hansido alcanzados todos los años con diferencias menores a un 3%, locual se considera un grado de consecución excelente.ASISTENCIA EFECTIVA (CALIDAD ASISTENCIAL)

La efectividad de la asistencia prestada tiene una íntima relacióncon la calidad asistencial ya que el objetivo de la misma es prestarservicios que solucionen o alivien los problemas en salud sin errores nicomplicaciones evitables, a tiempo, de forma eficiente y con un buennivel de trato e información.

a) HOSPITALIZACIÓN: El índice de mortalidad ((Nº pacientesfallecidos x 100/pacientes ingresados) es uno de los resultados másimportantes de gestión del hospital y de control para nuestros clientes(figura 9a-12) que se consigue mediante una buena efectividad de losprocesos. Aunque el aumento de la edad media de los pacientes y lafalta de recursos para derivar patologías terminales tiende a aumentareste índice, e l objetivo del Hospital es tener un índice inferior al 3%,siendo la media de la Red superior al 3,2%. En la figura adjunta seestablecen comparaciones con los hospitales de la Red de Osakidetza


y con la media de los hospitales del Insalud, la mayor red sanitaria delSNS. Las comparaciones con el Insalud, cuando están disponibles, serealizan con hospitales de menos de 200 camas, ya que aunque sonmás favorables con el total de hospitales la complejidad del hospitalpara compararse debe ser similar.

AÑO HOSPITAL OBJETIVOZUMARRAGA

MEDIARED

MEJORRED

LUGARRED

INSALUD

97 2,02 <3 3,27 2,02 1º 3,1998 2,55 < 3 3,39 2,55 1º 3,4399 2,11 < 3 3,29 2,11 1º 3,5400 1,91 < 3 3,25 1,91 1º 3,5001 2,21 < 3 3,22 2,21 1º 3,4802 2,59 < 3 3,52 2,29 3º ---

Figura 9a-12 INDICE DE MORTALIDAD

Así mismo, algunos procesos asistenciales disponen de unabatería de indicadores diferenciados que permiten evaluar suefectividad y diversos parámetros de calidad en cada uno de lospacientes. Por ejemplo en la figura 9a-13 se aportan los resultadosfinales de las 582 cataratas intervenidas en 2002.

Indicador Objetivo ResultadoTasa de reingresos < 3,5 % 2% Cancelación quirúrgica < 5 % 0% Pacientes L. de espera > 6 meses 0 0Agudeza visual preoperatoria < 0,5 > 92 % 98Cirugía sin Ingreso > 90 % 100Anestesia tópica > 90 % 100Facoemulsificación > 90 % 100Controles postoperatorios = 3 > 90 % 98,2Agudeza visual post operatoria > 0,5 > 90 % 95,8 %Complicaciones < 5 % 1,6Calidad Global > 85 % 89,0

Figura 9a-13 EVAUACIÓN DEL PROCESO CATARATA

Los indicadores de estos procesos singularizados (parto, catarata,ACV, prótesis de cadera) son objeto de seguimiento en el ContratoPrograma y son financiados en función de la consecución de losobjetivos, aplicándose una penalización progresiva si no se alcanzan.El hospital ha sido el menos penalizado de la Red en el conjunto deobjetivos de procesos.

b) URGENCIAS : El indicador de efectividad utilizado en esta líneade servicios es su poder de resolución, es decir, la capacidad deresover el problema en el propio sservicio y se mide por el poprcentajede urgencias no ingresadas. A pesar del incremento del número deurgencias, el hospital ha seguido manteniendo su capacidad deresolución, evitando ingresos innecesarios e incrementando elporcentaje de urgencias no ingresadas (figura 9a-14). El objetivo deactividad se establece sobre el número de urgencias y está contenidoen el Contrato Programa.AÑO URGENCIAS

ATENDIDAS

URGENCIAS NO

INGRESADAS

% OBJ

.ZUM

COSTE URG NO

INGRESADAS

97 21.627 18.000 83,2 80 90,2198 22.248 18.887 84,9 84 97,7999 24.948 21.440 85,9 84 94,9300 25.930 22.402 86,4 84 91,7401 28.061 24.309 86,6 84 90,0202 29.513 25.637 86,8 84 92,00

Figura 9a -14 URGENCIAS NO INGRESADAS

c) CONSULTAS EXTERNAS : La relación sucesivas / primeras esun indicador que mide el número de veces que debe acudir el pacientea consulta para resolver su problema, por lo que además de ser unvalor añadido para él, es un indicador de calidad global de las mismas.Nuestros objetivos se han alcanzado como consecuencia de lasmejoras realizadas en estos procesos, como el incremento deconsultas de alta resolución o la disponibilidad a tiempo real de lainformación clínica (figura 9a-15).

Los indicadores complementarios para alcanzar el objetivo “Satisfacción de necesidades de salud y expectativas del cliente” son depercepción y se encuentran en 6a.

AÑO RELACIÓN SUCES/PRIMS. OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED

97 2,21 2,4 2,4198 2,21 2,3 2,3699 2,25 2,3 2,3200 2,07 2,3 2,3101 1,95 2,1 2,2102 2,27 2,1 2,11

Figura 9a-15 RELACIÓN PRIMERAS CONSULTAS/SUCESIVAS

2.- EQUILIBRIO FINANCIEROEl hecho de pertenecer a la Administración Pública origina que

nuestros objetivos económicos se centren en la eficiencia y el equilibriofinanciero. Hasta 1998 los gastos se controlaban mediante el control degestión y se ajustaban las previsiones de gasto con los ingresosadicionales necesarios. Desde este año, la constitución del hospitalcomo EPDP permite establecer balance y cuenta de resultados,habiendo conseguido estos años los estados de cuenta que semuestran en la figura 9a-16 (4b) con una desviación inferior al 1 % ycon un grado de cumplimiento del resultado real final superior y mejorque el resultado autorizado todos los años (figura 9 a-17). En estaultima figura se presentan datos desde el año 99 (antes y despues deaplicar el Fondo de Compensación desde la Organización Central)puesto que anteriormente no existía cuenta de resultados.(Miles de euros) 1999 2000 2001 2002

Personal 15.937,15 16.777,92 17.985,19 19.255,78Explotación 5317,6 5.736,39 6.289,92 6.800,59Total gastos 21.254,74 22.514,31 24.275,11 26.056,37Contrato Programa 20.834,74 21.891,84 23.832,82 24.903,67Terceros 335,96 387,27 445,68 442,19Otros ingresos 100 134,7 132,94 403,64Total ingresos 21.270,7 22.413,81 24.411,43 25.749,51Beneficio/Perdida 15,96 - 100,49 136,33 - 306,86Bº/Pª tras aplicar FC 0,00 - 33,28 54,53 - 74,29

Figura 9a-16 BALANCE Y CUENTA DE RESULTADOS

Bº/Pa Autorizado Bº/Pa Real1998 -412.252 -85.7881999 -1.004 15.9572000 -240.795 -100.4952001 63.323 137.4092002 - 233.265 - 306.967

Objetivo: Beneficio real > y perdida real < al autorizadoFigura 9a –17 CUMPLIMIENTO BENEFICIO/PERDIDA REAL/AUTORIZADO

La desviación de 2002 es debida a la falta de derivación inicial depacientes de hemodiálisis prevista y consensuada desde otros centrosprivados aunque el servicio ya estaba dimensionado para ello.INGRESOS ADAPTADOS A LA PRODUCCIÓNa) GRADO DE EJECUCION DEL CONTRATO PROGRAMA (fig 9a-2).b) % INGRESO REAL / INGRESO AUTORIZADOAÑO INGRESO AUTORIZADO INGRESO REAL FINAL % CUMPLIMIENTO

1998 19.458 19.847 102,001999 21.278 21.270 99,962000 22.338 22.413 100,342001 24.378 24.411 100,132002 25.759 25.749 99,95Objetivo: grado cumplimiento > 99%

Figura 9a –18 GRADO CUMPLIMIENTO INGRESOS ECONÓMICOS

En la figura 9a-18 el grado de ejecución real de los ingresosrespecto de los presupuestados. Los resultados han sido excelentes,ya que hemos logrado cumplir el objetivo todos los años gracias aconseguir realizar la capacidad de producción todos los años.c) % ACTIVIDAD FACTURADA / REALIZADA

Uno de los factores que nos ayuda a la consecución de este FCEes la facturación de toda la actividad realizada; este indicador alcanzatambién niveles de excelencia alcanzando todos los años valorespróximos al 100%.EFICIENCIA EN GASTOa) % GASTO REAL / GASTO AUTORIZADO


En la figura 9a-18 se muestra el grado de cumplimiento del gastoreal final respecto del gasto autorizado. Como puede observarse, losresultados obtenidos, a pesar de la dificultad existente, son excelentesdesde el año 98 en el que a raiz de la constitucion del EPDP nos fueconferida una mayor autonomía de gestión. Desde entonces hemoscumplido los objetivos de actividad sin superar el gasto autorizado.AÑO GASTO AUTORIZADO GASTO REAL FINAL % G RADO CUMPLIMIENTO

1997 18.615 19.409 104,271998 19.870 19.903 100,161999 21.290 21.254 99,832000 22.579 22.514 99,712001 24.315 24.275 99,832002 25.992 26.056 100,24Objetivo: grado cumplimiento > 99% y < 101%

Figura 9 a-19 GRADO CUMPLIMIENTO GASTO REAL/AUTORIZADO

b) COSTES UNITARIOS / EFICIENCIA ASISTENCIALHOSPITALIZACIÓN: El peso medio del GRD mide la complejidad

media de la patología atendida. Por ello es variable en la redhospitalaria y aumenta según la complejidad del hospital. El valor basedel peso es la unidad. Por ejemplo, una hernia inguinal tiene un valorde 0,914 y una peritonitis 3,182. El coste/GRD, permite valorar el costede un hospital atendiendo procesos de similar complejidad.

Como se aprecia en la figura 9a-20, la eficiencia conseguidamediante la gestión eficiente de los recursos y los procesos (ver 4 y 5)y el desarrollo de alternativas a la hospitalización (2b), ha permitido ladisminución progresiva de los costes unitarios. Así mismo, conseguircostes finales inferiores a los pactados en el C. Programa ha permitidoel crecimiento o mejora de otros servicios o el uso de recursos deforma alternativa (formación, comunicación, foros de reunión...).

AÑO COSTE GRDHOSPITAL(EUROS)

OBJETIVO

ZUMARRAGA

MEJOR

RED

LUGAR EN

RED

1997 1.614 1.826 1.551 3º1998 1.621 1.635 1.440 2º1999 1.566 1.652 1.358 2º2000 1.535 1.539 1.461 2º2001 1.591 1.625 1.450 2º2002 1.609 1.651 1.604 2ºFigura 9a-20 COSTE GRD HOSPITAL

Además del número de pacientes ingresados y su complejidadmedia, utilizamos la información de cada uno de los GRD en los que sepueden agrupar nuestros pacientes. El análisis de estos datos y lascomparaciones con otros centros nos sirven para evaluar surendimiento e introducir las mejoras tecnológicas y/u organizativasnecesarias para mejorar sus resultados (disminución de estancia mediay coste), permitiéndonos alcanzar los objetivos del hospital. En la figurafigura 9a-20 se relacionan los resultados en estancia media de los 8GRD más frecuentes en 2002 y que suponen cerca del 30% de losingresos, en los que se puede apreciar nuestra situación de liderazgo.GRD DESCRIPCIÓN E.M.

2002OBJETIVO MEDIA

RED

INSALUD

39 Catarata 0,00 0.01 0,03 1,57541 Trastorno respiratorio 8,07 8,00 9,00 8,50373 Parto sin complicación 2,89 3,00 2,60 2,44372 Parto con CC 3,34 3,20 3,19 -162 Hernia 1,00 1,00 1,37 2,13222 Procedimiento rodilla 1,41 1,50 0,07 2,20119 Varices 0,86 1,00 0,07 2,05127 Insuf. cardiaca y shock 6,84 7,00 7,71 -Figura 9a-21 ESTANCIA MEDIA G RD MÁS FRECUENTES

GRD COSTE HOSPITAL COSTE MEDIO RED LUGAR RED

39 855 884 6541 2.332 3.323 1373 1.593 1.308 7372 1.935 1.582 7162 1.254 1.598 2222 1.932 2.136 3119 1.456 1.508 6127 1.453 2.382 2Figura 9a-22 COSTE GRD MAS FRECUENTES

Aunque logramos resultados sensiblemente mejores que la media,éstos no se alcanzan en la artroscopia de rodilla y varices. Ello esdebido a que en el hospital estas intervenciones se realizanhabitualmente en programas de tarde para optimizar el rendimiento dequirófano y sólo la primera intervención se puede ir de alta en el mismodía. En la figura 9a-22 adjunta se relacionan los mismos GRD con susresultados de coste constatando así mismo nuestra eficiencia.

Las mejoras realizadas en la gestión de nuestros procesosasistenciales nos han permitido obtener los excelentes resultadoscomparativos que se muestran con los 25 GRD más frecuentes en2002 tanto en procesos médicos como quirúrgicos (figura 9a-23)

25 GRDS MÉDICOS

MÁS FRECUENTES

25GRD´S Q UIRÚRG MÁS

FRECUENTES

E.M. Hospital 5,6 3,4E.M. Red 6,77 4,98Coste Hospital 1.566 2.303Coste Red 2.197 3.140Lugar Red 2º 4º

Figura 9a-23 COMPARACIÓN 25 GRD MÁS FRECUENTES

URGENCIAS :No comparamos el indicador de eficiencia financiera en este apartadoya que sus variaciones dependen casi en exclusiva de la demandaatendida, al no poder disminuir la estructura de costes fijos de personaldel servicio para dar una correcta calidad de atención. Sin embargo loscostes unitarios han disminuido en los últimos años debido a que elaumento de demanda se ha atendido con una aumento pequeño depersonal(Figura 9a-14)

CONSULTAS EXTERNAS : Como puede apreciarse en la figura9a-24 nuestra posición respecto a los demás centros en el coste porproceso de consulta es excelente.

AÑO COSTE C.EXT

HOSPITAL(EUROS)OBJETIVO

ZUMARRAGA

MEJOR

RED

LUGAR EN

RED

1998 181 - 112 4º1999 153 2º 104 2º2000 161 2º 113 2º2001 163 2º 121 2º2002 190 2º 138 2º

Figura 9a-24 COSTE UNITARIO CONSULTAS

9b INDICADORES CLAVE DE RENDIMIENTO DEL HOSPITALDisponemos de diversos indicadores que nos permiten anticipar los

resultados clave, algunos de los cuales se describen en este apartado.1.- SATISFACCIÓN NECESIDADES SALUD Y EXPECTATIVAS DELCLIENTECOBERTURA DE LA POBLACIÓN: ACCESIBILIDAD

HOSPITALIZACIÓN: La lista de espera quirúrgica es el conjuntode pacientes pendientes de ingreso para intervención quirúrgica quepuede ser programada, es decir que no cumple ningún criterio deurgencia o de prioridad por la gravedad de la patología. Esta lista es unelemento indispensable para programar la demanda quirúrgica ysupone una medida clave de accesibilidad del hospital (6b).

Siendo un indicador clave del hospital, su gestión estáprotocolizada y es objeto de un seguimiento exhaustivo. Su medida seestablece en función del número de pacientes en espera por tramosmensuales y por la demora media quirúrgica, tiempo medio en que lospacientes son intervenidos. La lista de espera se divide en función dela gravedad de la patología en pacientes prioritarios, que no debenesperar más de 15 días para su intervención y pacientes ordinarioscuya preferencia se establece en función de la fecha de indicación dela intervención y la disponibilidad de recursos. Osakidetza establececomo objetivo que no exista ningún paciente prioritario de más de 15días ni ningún paciente ordinario por encima de los 6 meses, habiendoconseguido el hospital todos los años los dos objetivos (Figura 9b-1)Ante la demanda quirúrgica creciente, el ED establece objetivos dedemora globales y por servicios y desarrolla planes de acción que serecogen tanto en el PE como de Gestión. Para alcanzar los resultadosdefinidos en este área es necesario desarrollar acciones que aumenten


la oferta de los servicios (programas de tarde, aumento deautoconcertación) y/o que mejoren el rendimiento de la organización.

Pacientes > 6 meses 97 98 99 00 01 02Red Osakidetza 53 0 0 0 0 0Hospital 0 0 0 0 0 0

Figura 9b-1 LISTA DE ESPERA > 6 MESES

Dos de los planes desarrollados en el PE (demora quirúrgica yadecuación de la estructura física del hospital) originaron laplanificación y construcción de un nuevo quirófano inaugurado a finalesde 1998. La realización de las obras en el bloque quirúrgico disponibleoriginó un estancamiento de los ingresos y un aumento temporal de lademora. En 1999, la puesta en marcha del tercer quirófano permitió unaumento de los ingresos, las intervenciones quirúrgicas y unadisminución de la lista de espera (demora media quirúrgica).

AÑO DÍAS MEDIA OBJ .ZUMARRAGA INSALUD

1997 48,21 < 50 981998 58,73 < 50 661999 49,60 < 50 622000 53,54 < 60 612001 56,87 < 60 1602002 59,85 <60 -Figura 9b-2 DEMORA QUIRÚRGICA

El Departamento de Sanidad disminuyó el objetivo de demora de90 a 50 días como un estímulo de mejora y un reto para Osakidetza,referente nacional en este apartado. La evaluación realizada en 2000con la Organización Central elevó el objetivo a 60 días. A pesar de sudificultad estos objetivos se han alcanzado en los últimos añospudiéndose considerar excelentes en comparación con cualquier otrosistema sanitario. Como ejemplo se muestran las comparaciones conla Red del Insalud; así mismo, el Sistema Nacional de Salud inglés,considerado uno de los mejores en Europa mantenía en 1998 a sietepacientes con una espera mayor a 18 meses ( figura 9b-2).

CONSULTAS EXTERNAS: La demora en consultas externas esun indicador de calidad y accesibilidad importante para el paciente.Aunque siempre ha sido monitorizado, desde el año 2000 suseguimiento tiene soporte informático y se ha marcado como objetivodel hospital y Osakidetza el que sea inferior a 30 días.

En el año 2000 la demora media del hospital en consultas ha sidode 25,22 días (28,2 en el global de la red), 27,84 días en 2001 (34,26en el global) y 29,5 en 2002 (43,75 en el global) . Además se analizanlos rangos de demora teniendo el hospital el segundo mejor puesto dela red con un 17% de pacientes que esperan más de un mes frente aun 30 % en el global de la red.

El resto de indicadores que permiten evaluar este FCE sereferencian en 6a (ver figura 9a-1).ASISTENCIA EFECTIVA (CALIDAD ASISTENCIAL)

ESTANCIA MEDIA Y REINGRESOS: La estancia media es unindicador considerado durante mucho tiempo como el que mejorresume la calidad y la eficacia de un centro hospitalario. Desde 1996se implantó un plan de reducción de la estancia media, utilizando entreotras medidas la realización de altas en sábados y domingos. Losprocedimientos y protocolos implantados en diversos procesos buscanla utilización del tratamiento más eficiente para cada patología,reflejándose así mismo en una reducción de la estancia media. Paraestablecer un control sobre este indicador y asegurar que la estanciaes adecuada en vez de precoz utilizamos de forma complementaria elIndice de Reingresos que valora el número de personas dadas de altaque han tenido que volver a ingresar en el hospital por la mismapatología antes de un mes.AÑO HOSPITAL MEDIA RED MEJOR LUGAR RED INSALUD*97 4,97 6,74 4,79 3º 6,3298 4,74 6,46 4,74 1º 6,2299 4,46 6,28 4,46 1º 6,0600 4,51 6,14 4,41 2º 5,9001 4,57 6,00 4,40 3º 5,7402 4,53 6,10 4,10 3º -

Figura 9b-3 ESTANCIA MEDIA * se refieren a hospitales de < 200 camas

El ED estableció como objetivo desde 1996 mantener la estanciamedia por debajo de 5 días, siempre que el Índice de Reingresos nosuperase un 6%, establecido así mismo como objetivo del CP.

Como se puede apreciar en las figuras 9b-3 y 9b-4, en ambosindicadores estamos en niveles de referencia, tanto en la Red deOsakidetza como del Insalud, y se han alcanzado todos los años losobjetivos propuestos.

AÑO HOSPITAL OBJETIVO ZUMARRAGA MEDIA RED MEJOR RED

1997 5,67 < 6 5,77 4,021998 4,40 < 6 5,83 4,351999 5,33 < 6 5,85 4,532000 4,64 < 6 5,77 4,332001 4,96 < 6 5,86 4,182002 4,80 < 6 5,88 4,02

Figura 9b-4 INDICE DE REINGRESOS

La reducción de la E.M. ha sido posible por la optimización de losprotocolos de ingreso de los pacientes y la reducción consecuente dela E.M. preoperatoria, que ha disminuido de 1,47 días en 1994 a 0,29en 2001, el mejor valor de la Red de Osakidetza, y a 0,22 en 2002.

PROCESOS: En línea con la gestión por procesos y los objetivosdel C. Programa (fig. 9a-3) la Evaluación de la Práctica Clínicaestablece vías clínicas y progresivamente evalúa los resultados delproceso con un mayor detalle que el GRD (4e). Algunos indicadoresparciales de proceso especialmente relevantes tienen unamonitorizacion más exhaustiva o son objeto de un grupo de mejora.Por ejemplo, el trabajo realizado por el grupo de mejora de cesáreasha conseguido reducir este indicador desde 24,5 en 1996 hasta 12,6en 2001, que no solo cumple los estándares de adecuación sino quesupera a la media de la red.

Los procesos de enfermería se evalúan mediante un control decalidad consensuado con la Organización Central desde 2002 quepermite evaluar la efectividad del 100 % de los mismos (figura 9b-5).

ZUMARRAGA MEDIARED

MEJOR RED

Grado Implantación Zaineri 100% 88,39% 100%Valoración Global 69 65,11 79,28Criterios Estructura 17 16,04 20Criterios Proceso 30 30,80 38,95Criterios Resultados 22 18,28 23,28Grado Satisfacción PositivaUsuarios/Enfermeras 46% 55,22% 90,90

Figura 9b-5 EVALUACIÓN ZAINERI (PROCESOS ENFERMERÍA )INFECCIÓN NOSOCOMIAL: Un indicador de control de calidad

imprescindible en el proceso de evaluación de la práctica clínica ydesarrollado en el PG es el Índice de Infección Nosocomial, que secalcula mediante el sistema EPINE. Este es el número de pacientesque adquiere una infección durante su estancia hospitalaria. Esteíndice es analizado por la Comisión de Infecciones (5c) y se controlamediante el establecimiento de sistemas de profilaxis y detección deriesgos, el cual conlleva a su vez una evaluación y control específicos.La toma de datos se realiza en mayo durante una semana y en todoslos hospitales a la vez. Además el hospital realiza un análisis mensualque permite un control exhaustivo de la misma (4d).

El objetivo del CP ha disminuido como una forma de estímulo a lamejora. A pesar de ello el objetivo se ha cumplido en todos los casos ylos resultados son de referencia nacional. Las variaciones en losíndices anuales son debidas a la forma del estudio y al tamaño de lamuestra (figura 9b-6).

AÑO % OBJ. ZUMMEJOR RED

< 200 CAMAS

LUGAR RED

< 200 CAMAS

1997 2,13 < 6,5 2,08 3º1998 4,11 < 5 3,17 2º1999 4,76 <5 3,53 2º2000 1,18 <5 3,30 2º2001 3,06 < 5 1,80 2º2002 1,20 <5 2,33 1ºFigura 9b-6 EPINE (INFECCIÓN HOSPITALARIA)


ATENCION ADECUADACALIDAD DE LA INFORMACIONLa calidad de la información de la Hª Clínica tiene una importancia

fundamental para asegurar un correcto desarrollo del procesoasistencial (4e). Forma parte de nuestros objetivos y establecemosindicadores que son objeto de seguimiento para su mejora.

El paciente recibe en el momento del alta un informe con los datosrelevantes de su estancia en el hospital y las recomendaciones aseguir tras ella (4e). Desde 1994 Osakidetza considera como objetivode calidad superar un 85% de pacientes con informe de alta en mano,objetivo ambicioso que exige la terminación de todas las pruebasdiagnósticas en el momento del alta (figura 9b-7).

En 1994 el Hospital decide hacer 2 copias del informe de alta, unapara el paciente y otra que debe llevar al médico de Atención Primariaresponsable de su seguimiento. En 1998 decidimos mandar la segundacopia del informe directamente al médico, al detectar tras la realizaciónde la encuesta que muchos informes no llegaban a su médico. Asímejoramos la información con A. Primaria, asegurando una mejorcontinuidad de cuidados al paciente y evitando utilizarle como correo.

AÑO % OBJETIVO HOSPITAL LUGAR DE RED

1997 96 >90 1º1998 97 >90 1º1999 98 >90 2º2000 99 >90 3º2001 100 >90 1º2002 98 >90 1º

Figura 9b-7 INFORME DE ALTA EN MANO

EVALÚA MÉDICO: Debido a su importancia en el seguimiento de lospacientes, realizamos una evaluación anual de la calidad decumplimentación de la Historia Clínica mediante una auditoriasistemática realizada por la Comisión de Historias (4e) (figura 9b-8).

AÑO %HOSPITAL OBJ. ZUM MEJOR RED LUGAR RED

1997 92,4 > 90 93,8 3º1998 91,5 > 85 96,4 4º1999 94,2 > 85 94,2 1º2000 93,4 > 85 95,9 2º2001 94,6 > 85 97,8 2º2002 93,4 > 85 97,7 2º

Figura 9b-8 EVALÚA MÉDICO: CALIDAD DE CUMPLIMENTACIONEl soporte documental de los cuidados de enfermería se pone en

marcha de una forma sistemática mediante el programa Zaineri (5c).En el momento del alta del paciente se remite un informe a AtenciónPrimaria o a otros centros, indicando las actividades individualizadaspara cada paciente que asegure una adecuada atención de enfermeríay una continuidad de cuidados entre los distintos niveles asistenciales.

Durante 1994 y 1995 se pusieron en marcha los informes decontinuidad de cuidados para pacientes ostomizados, ulcerados,diabéticos, accidentes cerebrovasculares y puérperas, entre otros,aunque no disponemos de datos cuantificados de estos años. Losdatos no pueden compararse con otros hospitales y el objetivo delhospital es el aumento anual del número de informes ( figura 9b-8)

AÑO CONTINUIDAD CUIDADOS C.C. MATERNO-INFANTIL

1997 122 4001998 496 4251999 616 4392000 1.630 4262001 1.893 4992002 2140 488

Figura 9b-9 I NFORMES DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS

Los registros de enfermería (gráfica, proceso de atención deenfermería, quirófano, urgencias, hospital de día…) se utilizan paradejar constancia escrita de las actividades relevantes realizadas parael paciente, y cubren más del 90 % de la actividad. Se evalúasistemáticamente su cumplimentación, estableciendo indicadores deseguimiento. Como ejemplo se adjuntan los resultados de evaluaciónde la gráfica de enfermería. ( figura 9b-10).

AÑO %HOSPITAL OBJETIVO MEJOR RED LUGAR RED

1997 98 >95 99 2º1998 99 >95 99 1º1999 97 >95 99 2º2000 94 >95 99 2º2001 96 >95 99 2º2002 99 >95 99 1º

Figura 9b-10 EVALÚA ENFERMERÍA: CALIDAD CUMPLIMENTACIÓN

2.- EQUILIBRIO FINANCIEROEl equilibrio financiero se consigue fundamentalmente mediante

una eficiencia óptima en la prestación de los servicios sanitarios y parasu análisis utilizamos los indicadores siguientes.

EFICIENCIA EN GASTOHOSPITALIZACIÓN: El Indice de Rotación (Nº de ingresos/Nº de

camas)( figura 9b-11) es un indicador que valora la utilización delrecurso cama; su incremento indica que se han tratado a máspacientes con el mismo número de camas.

Desde 1997 se ha ido planificando la adecuación del número decamas en función de la demanda estacional; de esta manera, secierran quirófanos y camas durante la segunda quincena de julio, elmes de agosto y últimos días de diciembre, permitiendo una utilizaciónmás eficiente de los recursos. A finales de 1998 se inaugura la nuevaunidad de Hospital de dia médico quirúrgico (5c) obteniendo comoconsecuencia en 1999 un incremento importante de los pacientestratados en dicha unidad, tanto médicos como quirúrgicos. Desde 2001la unidad de Corta Estancia (lunes a viernes) permite así mismo unamayor eficiencia.

Año HOSPITAL OBJETIVO MEDIA

RED

MEJOR

RED

LUGAR

RED

INSALUD

1997 58,34 >50 43,67 58,16 1º 35,561998 59,48 >50 45,83 59,53 1º 35,911999 65,85 >60 47,55 65,85 1º 36,862000 64,90 >60 48,88 65,70 2º 37,832001 65,28 >60 50,57 69,28 2º -2002 65,51 >60 50,56 70,00 2º -Figura 9b-11 INDICE DE ROTACIÓN

QUIRÓFANOS : El Índice de Ocupación de Quirófano (4c) es eltiempo que está ocupado el quirófano en relación al tiempo disponibleen la jornada laboral. El objetivo es superar el 80% y muestra el gradode utilización de una de las estructuras físicas más importantes delhospital. La disponibilidad de un nuevo quirófano y la conveniencia deno superar en exceso el 80 % de ocupación para disponer de ciertareserva ante las urgencias, han ocasionado la disminución voluntariade este indicador (figura 9b-12).

AÑO % O CUPACIÓN QUIRÓFANO OBJETIVO

1997 87,42 >801998 85,72 >801999 84,38 >802000 82,27 >802001 84,17 >802002 82,66 >80

Figura 9b-12 OCUPACIÓNQUIRÓFANOS

URGENCIAS : Un indicador de calidad importante para el pacientees el tiempo de espera hasta ser atendido. En la figura 6b-1 se puedeobservar el tiempo medio que tarda un paciente que acude al serviciode urgencias hasta ser atendido por el médico. Para reducir estetiempo de demora se implantaron algunas mejoras en el hospital comola potenciación del triage (valoración para establecer prioridades) a laentrada del paciente. En el servicio de Urgencias no existenindicadores indirectos de eficiencia puesto que toda la demanda debeser atendida con los recursos disponibles.

CONSULTAS EXTERNAS: El rendimiento de los locales de C.externas (utilización) se comienza a medir en 2002 y ha sido del 106en el hospital, lo que nos obliga a aumentar los recursos a corto plazo.

Con los resultados del 9a y 9b cubrimos el 100% de las áreas deactividad relevante, si bien en la gestión diaria utilizamos otros muchosdatos que no han sido objeto de referencia para esta memoria.

Zumarragako Ospitalea – Hospital de Zumarraga

GLOSARIO

ACV Accidente cerebrovascularADOP Autorizado, dispuesto, ordenado, pagado.ARCTO Acuerdo de Regulación de condiciones de T

rabajo de OsakidetzaBDD Bases de datosBOE Boletín Oficial del EstadoBOPV Boletín Oficial del País VascoCAF Construcciones Auxiliares de FerrocarrilCAV Comunidad Autónoma VascaCMBD Conjunto Mínimo Básico de DatosCP Contrato ProgramaCT Concurso de TrasladosDAFO Debilidades, amenazas, fortalezas,

oportunidadesEAN Europan Article NumeringE.A.S.P. Granada Escuela Andaluza de Salud Pública. GranadaED Equipo DirectivoEFQM European Foundation for Quality ManagementEJIE Sociedad Informatica del Gobierno Vasco.ENI European Neonatal Insulin dependentEPDP Ente Público de Derecho PrivadoEPINE Estudio de Prevalencia de las Infecciones

NosocomialesEUSKALIT Fundación Vasca para el Fomento de la CalidadEUSTAT Instituto Vasco de EstadísticaFC Fondo de CompensaciónFCE Factores Clave de ExitoFIS Fondo de Investigación SanitariaGP Gestor de ProcesoGPP Gestión por ProcesosGPTW Great Place to WorkGRD Grupos Relacionados por el DiagnósticoHDMQ Hospital de Día Médico QuirúrgicoIDEF Integrated Definition for Function ModelingIECM Indicador Estadístico de Calidad MediaIHOBE Sociedad Promoción de la Protección

MedioambientalINOZ Plan de Vigilancia y Control de las Infecciones

NosocomialesISO Organización Internacional de NormalizaciónISQua International Society for Quality in HealthcareIT Incapacidad TransitoriaJUAP Jefe de Unidad de Atención PrimariaLEQ Lista de Espera QuirúrgicaMCC Mondragón Corporación CooperativaMIR Médico Interno ResidenteMMII Mandos IntermediosMV Misión, VisiónONG Organización no GubernamentalOPE Oferta Publica de EmpleoORL OtorrinolaringologíaPCH Puesto Clínico HospitalarioPE Plan EstratégicoPG Plan de GestiónPGC Plan General de ContabilidadPIR Puntos de intensidad relativa (pacientes

ingresados)PMC Patient Management CategoriesPVPCIN Planes de Vigilancia, Prevención y Control de la

Infección NosocomialRMN Resonancia Nuclear MagnéticaRO Red de OsakidetzaRRHH Recursos HumanosSAP System Aplication ProductsSECA Sociedad Española de Calidad Asistencial

SGC Sistema de Gestión de la CalidadSAPU Servicio de Atención al Paciente y UsuarioSNS Sistema Nacional de SaludTBC TuberculosisTPRL Técnico en Prevencióm de Riesgos LaboralesUCSI Unidad de Cirugía sin IngresoUPS Unidad aseguramiento de energía (Uninterrupted

Power Supply)URPA Unidad de Reanimación PostanestésicaURV Unidades Relativas de ValorUSL Unidad de Salud LaboralVHB Virus de la Hepatitis B

Documents

HOSPITAL DE ZUMARRAGA MEMORIA Q DE ORO … · estando el resto distribuida en 17 municipios de ámbito rural y caseríos. ... la atención en régimen ambulatorio (8) y la URPA