84
Hospital Safety Model: Move by CoP Piyawan Limpanyalert The Healthcare Accreditation Institute

Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

  • Upload
    others

  • View
    1

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

Hospital Safety Model: Move by CoP

Piyawan LimpanyalertThe Healthcare Accreditation Institute

Page 2: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

/28 สงหาคม 2557 เปดตวโครงการ Engagement for Patient Safety

Page 3: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

K

• Patient Safety EducationKnowledge

• Patients for Patient SafetySocial

movement

• Hospital Safety ModelPolicy link

Knowledge

Social movement Policy link

Triangle that moves the mountain

Umbrella Strategies for Thai Patient Safety Program

Page 4: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

Phase I

•สรางความตระหนกความเขาใจ patient safety

•พฒนาเครองมอ ระบบและ Model น ารองส าหรบpatient safety

•สรางเครอขายและทมน าในการขบเคลอน

•น ารองกลมเปาหมายสมครใจ

•ไดผลงานวจยเชงระบบและขอเสนอแนะเชงนโยบายเพอการพฒนาใน phase II

•น าเสนอและมสวนรวมการขบเคลอนเรอง Patient Safety ภมภาค (SEAR)

•ระยะเวลา 3 ป

Phase II

• ขยายผลการด าเนนการเปนนโยบายครอบคลมทกรพ.เปน safe hospital

• สนบสนนกลไกเครองมอทรพยากร

• สนบสนนการใชระบบและการเกบขอมลอยางเปนระบบ

• ประเมนผลตดตามมระบบฐานขอมลรายงานความเสยงและระบบตวชวดเปรยบเทยบผลลพธคณภาพทางคลนกระดบประเทศ

• น าเสนอและขบเคลอนเร อง Patient safety ระดบ Global (WHO)

• ระยะเวลา 4 ป

Phase III

• สรางวฒนธรรมความปลอดภยในระบบบรการสขภาพ

• ครอบคลม Patient safety ท งสงเสรมรกษาปองกน ฟนฟ

• สอสารผลลพธการรกษาเผยแพรตอสอสาธารณะ

• ประชาชนและทกคนมสวนรวมในการพฒนาระบบบบรการสขภาพ

• มระบบบFeed back,recognition โดย ประชาชน และ out come

• เปนตนแบบการเคลอนเร อง Patient Safety แบบมผลลพธ และเปนวฒนธรรมระดบ Global

• ระยะเวลา 3 ป

แผนการขบเคลอน

Page 5: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

22 ตลาคม 2557ผน าจาก 148 รพ.สมครใจ รวมฟงแนวทางด าเนนงานและเขารวมโครงการ

Page 6: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

โรงพยาบาลทเขารวมโครงการ

• สรพ. มงเนนให รพ. ทเขารวมโครงการนมการพฒนาตามมาตรฐาน และมผลลพธความปลอดภย ในสถานพยาบาลทครอบคลมทงผใหและผรบบรการ โดยกระบวนการพฒนาสอดคลองตามมาตรฐาน HA และ Advanced HAจนมผลลพธการพฒนา

6

Page 7: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

โรงพยาบาลทเขารวมโครงการ

• สรพ. ไดก ำหนดกตกำในกำรเขำรวมโครงกำรโดย โรงพยำบำลตองสมครใจ ผบรหำรใหควำมเหนชอบ และสงตวแทนทรบผดชอบในประเดนส ำคญเขำรวมพฒนำ และรวมถงกจกรรมแลกเปลยนเรยนร ดวยกระบวนกำร Knowledge Management รวมถงสงผลลพธทส ำคญในกำรพฒนำเขำระบบสำรสนเทศตอเนองเปนระยะเวลำ 3 ป

7

Page 8: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

8

Patient Safety

Phase I

Hospital Safety

Phase II

Safe Healthcare

Service

Phase III

Mindset Mindfulness Culture

EVERY PATIENT receives SAFE health care

EVERY TIME, EVERY WHERE

Healthcareworker

Provider Policy

Patient and Family

RELIABILITY OF HEALTHCARE

REFERENCE: ENGAGEMENT FOR PATIENT SAFETY PROJECT FRAMEWORK

Page 9: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

Healthcare is a complex system:

Complexity: Increased chance of something going wrong!

Hospital Safety Model

Page 10: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

13 district health services in Thailand

Distribution of Safe Hospital Models

Representative from Multiple of Hospital groups

148 Hospitals

Page 11: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

11

การขบเคลอนผานชมชนนกปฏบต“รวมกลมคนนกปฏบต พฒนาแนวทางทเปนจรง องความรวชาการ บรหารจดการดวยผลลพธ ขยบแบบกลยาณมตร พชตเพอความปลอดภย”

(CoP: COMMUNITY OF PRACTICE)อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558

Page 12: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

HUMANRESOURCE

CUSTOMER

ORGANIZATION IC

MEDICATION

ER S

I

M

P

L

E

OR

ICU

RM

ENV

LR

MANAGEMENT SYSTEMS AREAS3 4 4

SHA KM

PATIENT SAFETY & HOSPITAL SAFETY & SAFE HEALTHCARE SERVICE

SAFETY CULTURE SURVEY & THIP & HRMS & ADVANCED HA

THE HOSPITAL ACCREDITATION INSTITUTEสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

ISSUE1

อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558

Page 13: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

GIN Conference

11 Community of Practice: CoPs

Page 14: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

Knowledge for Change

Reporting errors and AE system

Safety Culture Survey Thailand Hospital Indicators

Data from 91,896 HCWs

Page 15: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

การเรมตนเดนทางของ 148 โรงพยาบาล ส Hospital Safety

Page 16: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

ทานผน าฝนเหน Hospital Safety มคณสมบตอยางไร

Page 17: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

ทานผน าคดวาสงใดเปนอปสรรค....ตอการท า Hospital Safety

Page 18: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

ทานผน าคดวาโครงการนจะชวยใหรพ.ทานเปน Hospital Safety ไดอยางไร

Page 19: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

What is Patient Safety ?

World Health Organization definition

“The absence of preventable harm to a patient during the process of

health care.”

Page 20: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

Patient Safety

20

•Engagement for Patient Safety•Innovation for Patient Safety

•Improvement for Patient Safety

Page 21: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

Engagement = ความผกพน มใช แคพงพอใจเมอผกพนกบสงใด พรอมจะทมเทกายใจในการท า

สงนน หรอเพอใหสงนนประสบความส าเร จ

เรมจาก Engagement for Patient Safetyผน า บคลากรในรพ. และรพ. Engage หรอยง

รบสมครบคคลทคดวา Engage คดเลอก 30

Page 22: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

Innovation is…. a new idea,

more effective deviceor process.

Quality&Safety Research

Page 23: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

Innovation • นวตกรรม (Innovation) หมาย

ถง การน าสงใหม ๆ อาจเปนแนวความคด หรอ สงประดษฐใหม ๆ ทยงไมเคยมใชมากอน หรอเปนการพฒนาดดแปลงจากของเดมทมอยแลวใหทนสมย และไดผลดมประสทธภาพและประสทธผลสงกวาเดม ทงยงชวยประหยดเวลาและแรงงานไดดวย

Patient Safety

Page 24: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

For Patient Safety

มผลลพธ เหนการเปลยนแปลง

Page 25: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

Improvement is the process of a thing moving from one state to a state considered to be

better, usually through some action intended to bring about that better state. The concept of

improvement is important to governments and businesses, as well as to individuals.

Improvement: การท าใหดขน การปรบปรง การเปลยนแปลง

Patient Safety

Page 26: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

ตอบตวเองไดไหม เราปรบปรง...เราเปลยนแปลง... หรอเราอะไรท าใหดขน... ในเรอง Patient Safety

Page 27: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

ตอบตวเองไดไหม ตอนน Preventable Harm ในรพ.เราเป นอยางไร

Zero Harm 100% Harm

No Harm No Hurt

Page 28: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

ประเทศไทยน าเสนอ resolution เรอง Patient Safety ใน Regional Committee

Page 29: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

PATIENT SAFETY CONTRIBUTING TO SUSTAINABLE UNIVERSAL HEALTH COVERAGE

• Acknowledging that health services are still not as safe as they should be; that up to one in ten patients experience adverse events in health facilities, safety among health personnel is still a major concern, and that there are compelling health and economic arguments for improving patient safety;

Page 30: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

PATIENT SAFETY CONTRIBUTING TO SUSTAINABLE UNIVERSAL HEALTH COVERAGE

• Realizing that improved patient safety and quality of care are essential in gaining trust by the population, and an integral element in progressing towards universal health coverage, and further recognizing that improved quality and safety requires the engagement of stakeholders in particular patients and health professionals, and beyond health sector;

Page 31: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

PATIENT SAFETY CONTRIBUTING TO SUSTAINABLE UNIVERSAL HEALTH COVERAGE

• Recognizing barriers for improving patient safety, including reporting errors and adverse events, safety culture, effective communication and coordinated care among health professionals, and the need for a whole systems solution;

Page 32: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

PATIENT SAFETY CONTRIBUTING TO SUSTAINABLE UNIVERSAL HEALTH COVERAGE

• Recognizing barriers for improving patient safety, including reporting errors and adverse events, safety culture, effective communication and coordinated care among health professionals, and the need for a whole systems solution;

Page 33: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

PATIENT SAFETY CONTRIBUTING TO SUSTAINABLE UNIVERSAL HEALTH COVERAGE

• ENDORSES the Regional Strategy on Patient Safety (2016-2025)

Page 34: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

Six strategies objectives

1. To improve structural systems to support quality and efficiency of health care and place patient safety at the core at national, sub-national and health care facility levels;

2. To assess the nature and scale of adverse events in health care and establish a system of reporting and learning;

3. To ensure a competent and capable workforce that is aware and sensitive to patient safety;

34

Page 35: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

4. To prevent and control health care associated infections;

5. To improve implementation of global patient safety campaign and strengthen patient safety in all health programmes – safe surgery, safe childbirth, safe injections, medication safety, blood safety, medical device safety, and safe (organ, tissue and cell) transplantation; and

6. To strengthen capacity for and promote patient safety research.

35

Six strategies objectives

Page 36: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

PATIENT SAFETY CONTRIBUTING TO SUSTAINABLE UNIVERSAL HEALTH COVERAGE

URGES Member States:• To translate the six strategic objectives of the Regional

Strategy for patient safety in the WHO South- East Asia Region into actions, implementation, monitoring and evaluations in line with country context;

• To engage all relevant stakeholders in building safer health care facilities , creating and sustaining a culture of safety at all level of health care;

• To create awareness and engage patients and communitiesin the process of improved patient safety, in strengthening health systems and supporting UHC;

• To consider allocating adequate resources to implement the country action plan;

Page 37: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

PATIENT SAFETY CONTRIBUTING TO SUSTAINABLE UNIVERSAL HEALTH COVERAGE

REQUESTS the Regional Director :

• To provide technical support to Member States in implementing the Regional Strategy and country action plans;

• To facilitate collaboration and the exchange of information and best practices between Member States, regional and global networks;

• To report progress, achievements and challenges in implementing this Resolution to the Regional Committee in 2017, 2019, and facilitate assessment of the patient safety in Member States in the Region, upon request, and report to Regional Committee in 2021.

Page 38: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health
Page 39: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

Community of Practice 3 Leaning ModuleEngagement for Patient Safety Program 2016

LS AP KM

อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558

Page 40: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

Community Of Practice

Learning Session Module

LS-Module

อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558

ENGAGEMENT FOR PATIENT SAFETY

Hospital Accreditation Institute,SINCE 2014

Page 41: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

Face to Face learning session

ส ำหรบ ชมชนนกปฏบต(1) ORG, (2) HR, (3) RM, (4) ICU*

CoP ละ 2 ครง/ป* รวม จ านวน 7 ครง

*เฉพาะ CoP ICU ม GIN 1 ครง FTF 1 ครง ส าหรบ “Workshop: ICU database and Critical care”

อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558

Page 42: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

Interactive web-based learning session

ชองทางหลก: www.ginconference.comหรอ ชองทาง: www.ha.or.th/live ส าหรบโรงพยาบาลทวประเทศ

ส ำหรบ ชมชนนกปฏบต(1) Customer, (2) ENV, (3) IC, (4) Medication, (5) ER, (6) OR, (7) LR, (8) ICU*

จ านวน 15 ครง (CoP ละ 2 ครง/ป*)วนองคาร เวลา 14.00-15.30 น. หลงรายการ Quality Society

*เฉพาะ CoP ICU ม GIN 1 ครง FTF 1 ครง ส าหรบ “Workshop: ICU database and Critical care”

อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558

Page 43: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

อางอง แนวทางการแลกเปลยนเรยนรแบบ interactive web-based learning ดวย GIN Conference, งานสอสารสาธารณะ สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน),

Page 44: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

อางอง แนวทางการแลกเปลยนเรยนรแบบ interactive web-based learning ดวย GIN Conference, งานสอสารสาธารณะ สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน),

Page 45: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

Community Of Practice

Action Period Module

AP-Module

อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558

ENGAGEMENT FOR PATIENT SAFETY

Hospital Accreditation Institute,SINCE 2014

“ตงใจท ำ น ำไปใช ไดผลลพธ”

Page 46: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

ตงเปา(Aim/Purpose)

เฝาด(Measurement)

ปรบเปลยน(Change)

Model of Improvement HOSPITAL SAFETY MODEL

Reference: Model of Improvement, The Breakthrough Series: IHI’s Collaborative Model for Achieving Breakthrough Improvement 2004:97

ORG

Customer

HR

Medication

IC

RM

ENV

ORER LR ICU

Continuous Quality ImprovementCommunity Of Practice

ชมชนนกปฏบต

Page 47: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558

Page 48: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558

Page 49: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

CoP ORGDomain Topic Organization Management

HA Standard Part I

Quality Tools for Action (1) โปรแกรม Nine-Cells

Performance แผนยทธศาสตรองคกรทมงเนนความปลอดภย

กลมเปาหมายในการเรยนร ผบรหาร โรงพยาบาลละ 2 ทาน

ความรวมมอ สถาบนพฒนบณฑตบรหารศาสตร (NIDA)

อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558

Page 50: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

CoP HRDomain Topic Staff Engagement

(ควำมผกพนธของบคลำกร)

HA Standard I-5

Quality Tools for Action (1) โปรแกรม Emo-meter

Performance แผนการพฒนาดานทรพยากรบคคลขององคกร

กลมเปาหมายในการเรยนร ทมน า HR โรงพยาบาลละ 2 ทาน (FTF)

ความรวมมอ สถาบนพฒนบณฑตบรหารศาสตร (NIDA), สมาคมการจดการงานบคคล (PMAT)

อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558

Page 51: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

CoP CustomerDomain Topic People-centred Care

ระบบกำรดแลทมงเนนประชำชนเปนศนยกลำง

HA Standard I-3/ I-6

Quality Tools for Action (1) เครองมอการรบฟงเสยงสะทอนของผปวย (Patient Experience)

Performance Patient Experience-based Care Process or Systems change.

กลมเปาหมายในการเรยนร กลมการพยาบาล, และ ทม PCT หรอ ทมทเกยวของ

ความรวมมอ เครอขาย Patient for Patient Safety: WHO

อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558

Page 52: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

CoP RMDomain Topic ระบบบรหำรจดกำรควำมเสยงของสถำนพยำบำล

HA Standard II-1

Quality Tools for Action (1) โปรแกรมส ารวจวฒนธรรมความปลอดภย (Safety Culture Survey)(2) ระบบสารสนเทศบรหารจดการความเสยงของสถานพยาบาล (HRMS: Healthcare Risk Management System)(3) RCA (4) SIMPLE

Performance (1) ผลลพธจากการส ารวจ Patient Safety Culture Survey(2) ผลวเคราะหจากระบบการรายงานความเสยง เชน HRMS(3) แนวทางปฏบตในการปองกนความเสยงจาก RCA

กลมเปาหมายในการเรยนร ทมน า RM โรงพยาบาลละ 2 ทาน (FTF)

ความรวมมออางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558

Page 53: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

CoP ENVDomain Topic (1) Safe Environment

(2) Occupational Health

HA Standard II-3, I-5

Quality Tools for Action (1) มาตรฐานวศวกรรมสงแวดลอม(2) มาตรฐานเครองมอแพทย(3) SIMPLE S3: Safe Operating Theatre.E6: Emergency Plan

Performance (1) ผลการพฒนามาตรฐานวศวกรรมสงแวดลอม(2) Available of 7 Equipments for safety. (3) THIP: SH0301-0302, SH0306, SS0101, SS0102

กลมเปาหมายในการเรยนร ทม ENV (Gin Conference)

ความรวมมอ กรมสนบสนนบรการสขภาพอางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558

Page 54: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

CoP ICDomain Topic (1) Prevention of HAI

(2) Hand Hygiene

HA Standard II-4

Quality Tools for Action (1) SIMPLE (I1-I2)(2) มาตรฐานการควบคมและปองกนการตดเชอในโรงพยาบาล

Performance THIP: SI0101-0103, SI0201-0203, SI0301-0303

กลมเปาหมายในการเรยนร ทม IC (Gin Conference)

ความรวมมอ ชมรมควบคมและปองกนการตดเชอในโรงพยาบาลกรมควบคมโรค

อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558

Page 55: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

CoP MedicationDomain Topic (1) Safe from ADE

(2) Safe from Medical Error(3) Medical Reconciliation(4) Rational Drug Use

HA Standard II-6

Quality Tools for Action (1) SIMPLE (M1, M2, M3, M4)

Performance THIP: SM0101, SM0103

กลมเปาหมายในการเรยนร ทม PTC (Gin Conference)

ความรวมมอ กรมสนบสนนบรการสขภาพอางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558

Page 56: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

CoP ERDomain Topic (1) Rapid Response for Patient Safety in ER.

(2) Triage Systems.

HA Standard III-1/III-4

Quality Tools for Action (1) SIMPLE (E1, E3, E4)(2) ER Self Assessment(3) Emergency: Warning Signs: Stroke, STEMI, Sepsis(4) Emergency Severity Index.

Performance (1) THIP: DH101, DH102, CE0101-0104.

กลมเปาหมายในการเรยนร ทม PCT (Gin Conference)

ความรวมมอ กรมควบคมโรคอางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558

Page 57: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

CoP ORDomain Topic (1) 30 Commitment for Surgical Safety

(2) Safe Anesthesia

HA Standard III-4

Quality Tools for Action 1) SIMPLE - S1-Safe Surgery- S2-Safe Anesthesia- S3-Safe Operating Theatre

Performance (1) THIP: CA101-105, CO0101, CO0105(2) Performance for surgical safety.

กลมเปาหมายในการเรยนร ทม PCT (Gin Conference)

ความรวมมอ ราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทยราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย

Page 58: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

CoP LRDomain Topic (1) Immediate PPH

HA Standard III-4Quality Tools for Action (1) Active management of the 3rd stage of labour

guideline (TIME Protocol) (2) Post-partum drape with calibrated bag.(3) SIMPLE (E5)

Performance THIP: CM0107

กลมเปาหมายในการเรยนร ทม PCT (Gin Conference)

ความรวมมอ ราชวทยาลยสตนรแพทยแหงประเทศไทย

อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558

Page 59: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

CoP ICUDomain Topic (1) Sepsis

(2) ICU Database

HA Standard III-4Quality Tools for Action (1) Thai Sepsis CPG 2557

(2) โปรแกรม ICU Database and Critical Care(3) SIMPLE (E2, L1)

Performance THIP: CI0101, SI0102, SI0202, SI0302

กลมเปาหมายในการเรยนร ทม PCT (Gin Conference)

ความรวมมอ สมาคมเวชบ าบดวกฤต

อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558

Page 60: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

ตงเปา(Aim/Purpose)

เฝาด(Measurement)

ปรบเปลยน(Change)

Model of Improvement HOSPITAL SAFETY MODEL

Reference: Model of Improvement, The Breakthrough Series: IHI’s Collaborative Model for Achieving Breakthrough Improvement 2004:97

ORG

Customer

HR

Medication

IC

RM

ENV

ORER LR ICU

Continuous Quality Improvement

Safety CulturePSGs: SIMPLE

SAFETY CULTURE SURVEY

THIP

Community Of Practiceชมชนนกปฏบต

Page 61: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

ตงเปา(Aim/Purpose)

เฝาด(Measurement)

ปรบเปลยน(Change)

Model of Improvement HOSPITAL SAFETY MODEL

Reference: Model of Improvement, The Breakthrough Series: IHI’s Collaborative Model for Achieving Breakthrough Improvement 2004:97

ORG

Customer

HR

Medication

IC

RM

ENV

ORER LR ICU

Continuous Quality Improvement

Safety CulturePSGs: SIMPLE

SAFETY CULTURE SURVEY

THIP

Community Of Practiceชมชนนกปฏบต

Page 62: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

THAI PATIENT SAFETY GOALs

S I M P L E

อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558

Page 63: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

SIMPLE 2016 (draft) THAI PATIENT SAFETY GOALs:

Safe Surgery

Infection Control

Medication & Blood Safety

Patient Care Process

Line, Tubing & Catheter

Emergency Response

Surgical Safety Check list, SSI Prevention

Enhanced Recovery After Surgery, VTE Prevention

Safe Anesthesia

Safe Operating Theater Hand Hygiene

Prevention of HAI, CAUTI prevention, VAP prevention

Central line infection prevention, Control of MDRO

Safe from ADE: Improve the safety of High alert drug, Improve the safety of Preventable ADR,

Improve the Safety from Drug Interaction.

Safe from Medication Error: LASA Medication Names, Improve the safety of using Medication

Medication Reconciliation/ Assuring Medication Accuracy at Transition in Care

Rational Drug Use, Blood SafetyPatients Identification

Communication (Effective Communication, Communication during Patient Care Handovers, Communicating Critical Test Results, Verbal or Telephone Order, Abbreviations, Acronyms, Symbols, & Dose designation)

Preventing Common Complication (Pressure Sore, Fall), Pain Management

Avoiding Catheter and Tubing Mis-connections

Response to the Deteriorating Patient / RRT

Sepsis, Acute Coronary Syndrome, Stroke,

Maternal & Neonatal Morbidity, Emergency Plan

(ราง) Patient Safety Goals 2016, โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), 1 ตลาคม 2558

Page 64: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

S: Safe SurgeryS 1: Safe Surgical Care

S 1.1: Surgical Safety Check list (WHO)

S 1.2: SSI Prevention (CDC)

S 1.3: Enhanced Recovery After Surgery (Royal College of Surgeons of Thailand)

S 1.4: Venous Thromboembolism Prevention

S 2: Safe Anesthesia (Royal College of Anesthesia of Thailand)

S 3: Safe Operating Theater

Safe Surgery

(ราง) Patient Safety Goals 2016, โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), 1 ตลาคม 2558

Page 65: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

I: Infection ControlI 1: Hand Hygiene / Clean Hand (High 5s / WHO PSS#9)

I 2: Prevention of Healthcare Associated Infection

I 2.1: CAUTI prevention

I 2.2: VAP prevention (HA)

I 2.3: Central line infection prevention (WHO PSS)

I 2.4: Control of MDRO (multi-drug resistant organisms)

Infection Control Surgery

(ราง) Patient Safety Goals 2016, โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), 1 ตลาคม 2558

Page 66: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

M: Medication & Blood SafetyM 1: Safe from ADE

M 1.1: Improve the Safety of High-Alert Drug.

M 1.2: Improve the Safety of Preventable ADR.

M 1.3: Improve the Safety from Drug Interaction.

M 2: Safe from Medication Error

M 2.1: Look-Alike Sound-Alike Medication Names (LASA) (WHO PSS#1)

M 2.2: Improve the Safety of Using Medication.

Medication & Blood Safety

(ราง) Patient Safety Goals 2016, โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), 1 ตลาคม 2558

Page 67: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

M: Medication & Blood SafetyM 3: Medication Reconciliation / Assuring Medication Accuracy at

Transition in Care (High 5s / WHO PSS#6)

M 4: Rational Drug USE

M 5: Blood Safety

Medication & Blood Safety

(ราง) Patient Safety Goals 2016, โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), 1 ตลาคม 2558

Page 68: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

P : Patient Care ProcessesP 1: Patients Identification (WHO PSS#2)

P 2: Communication

P 2.1: Effective Communication –SBAR

P 2.2: Communication during Patient Care Handovers (High 5s / WHO PSS#3)

P 2.3: Communicating Critical Test Results (WHO PSS)

P 2.4: Verbal or Telephone Order / Communication (JC)

P 2.5: Abbreviations, Acronyms, Symbols, & Dose designation

Patient Care Processes

(ราง) Patient Safety Goals 2016, โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), 1 ตลาคม 2558

Page 69: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

P : Patient Care ProcessP 3: Proper Diagnosis (HA)

P 4: Preventing common complications

P 4.1: Preventing pressure ulcers (WHO PSS)

P 4.2: Preventing patient falls (WHO PSS)

P 5: Pain Management

Patient Care Process

(ราง) Patient Safety Goals 2016, โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), 1 ตลาคม 2558

Page 70: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

L : Line, Tube & CatheterL 1: Avoiding Catheter and Tubing mis-connections (WHO PSS#7)

Line, Tube & Catheter

(ราง) Patient Safety Goals 2016, โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), 1 ตลาคม 2558

Page 71: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

E: Emergency ResponseE 1: Response to the Deteriorating Patient / RRT

E 2: Sepsis (สมำคมเวชบ ำบดวกฤตแหงประเทศไทย)

E 3: Acute Coronary Syndrome

E 4: Stroke

E 5: Maternal & Neonatal Morbidity

E 6: Emergency Plan

Emergency Response

(ราง) Patient Safety Goals 2016, โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), 1 ตลาคม 2558

Page 72: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

ตงเปา(Aim/Purpose)

เฝาด(Measurement)

ปรบเปลยน(Change)

Model of Improvement SAFE HOSPITAL MODEL

Reference: Model of Improvement, The Breakthrough Series: IHI’s Collaborative Model for Achieving Breakthrough Improvement 2004:97

ORG

Customer

HR

Medication

IC

RM

ENV

ORER LR ICU

Continuous Quality Improvement

Safety CulturePSGs: SIMPLE

Community Of Practiceชมชนนกปฏบต

SAFETY CULTURE SURVEY

THIP

Page 73: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

ตวชวดโครงการโรงพยาบาลเพอความปลอดภยENGAGEMENT FOR PATIENT SAFET

กลมตวชวดรายโรค (Disease: D) จ านวน 2 ตวชวด

ล าดบท รหส ชอตวชวด CoP

1 DH0101 อตราการเสยชวตของผปวย AMI

2 DN0101 อตราการเสยชวตของผปวย stroke

อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558

Page 74: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

ตวชวดโครงการโรงพยาบาลเพอความปลอดภยENGAGEMENT FOR PATIENT SAFET

ล าดบท รหส ชอตวชวด CoP

3 CM0107 รอยละการตกเลอดหลงคลอดเฉยบพลนกรณคลอดทางชองคลอด LR

4 CA0101 อตราการเกดภาวะหวใจหยดเตนระหวางผาตดในผปวยทมระดบ ASA physical status I, II กอนผาตด

Anesthesia

5 CA0102 รอยละของการเยยมผปวยกอนการใหยาระงบความรสกในผปวยในทรบการผาตดแบบไมฉกเฉน

Anesthesia

6 CA0103 รอยละของผปวยทรบการใหยาระงบความรสกทไดรบการดแลในหองพกฟน Anesthesia

7 CA0104 รอยละของผปวยไดรบการใสทอหายใจซาภายใน 2 ชวโมง หลงการถอดทอหายใจ

Anesthesia

8 CA0105 รอยละของผปวยทไดรบการเฝาระวงระดบกาซคารบอนไดออกไซดในลมหายใจออก

Anesthesia

กลมตวชวดกระบวนการดแลผปวยทส าคญ (Care process: C) จ านวน 14 ตวชวด

อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558

Page 75: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

ตวชวดโครงการโรงพยาบาลเพอความปลอดภยENGAGEMENT FOR PATIENT SAFET

กลมตวชวดกระบวนการดแลผปวยทส าคญ (Care process: C) จ านวน 14 ตวชวด

ล าดบท รหส ชอตวชวด CoP

9 CO0101 รอยละของการใชแบบตรวจสอบเพอความปลอดภยของผปวยเมอมารบการตรวจรกษาในหองผาตด

OR

10 CO0105 อตราการเสยชวตของผปวยผาตดใน 24 ชวโมง OR

11 CO0107 อตราการเกดแผลกดทบ RM

12 CE0101 คาเฉลยระยะเวลาของผปวยฉกเฉนทมารบบรการทหองฉกเฉน ER

13 CE0102 คาเฉลยระยะเวลาของผปวยฉกเฉนทมารบบรการทหองฉกเฉน ER

14 CE0103 รอยละระยะเวลาของผปวยฉกเฉนมากทมารบบรการทหองฉกเฉน ภายใน 60 นาท ER

15 CE0104 รอยละผปวยหองฉกเฉน ทมภาวะตดเชอในกระแสโลหตไดรบยาตานจลชพ ภายใน 1 ชวโมง

ER

16 CI0101 อตราการเสยชวตของผปวยใน จากภาวะตดเชอในกระแสโลหต ICU

อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558

Page 76: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

ตวชวดโครงการโรงพยาบาลเพอความปลอดภยENGAGEMENT FOR PATIENT SAFET

กลมตวชวดระบบงานส าคญ (System: S) จ านวน 16 ตวชวด

ล าดบท รหส ชอตวชวด CoP

17 SI0101 อตราการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ (ภาพรวม) IC18 SI0102 อตราการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ใน ICU IC/

ICU19 SI0103 อตราการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ของผปวยทอยนอกหอง ICU IC20 SI0201 อตราการตดเชอในกระแสเลอดจากการคาสายสวนหลอดเลอดสวนกลาง IC21 SI0202 อตราการตดเชอในกระแสเลอดจากการคาสายสวนหลอดเลอดสวนกลาง ของผปวย

ใน ICUIC/ ICU

22 SI0203 อตราการตดเชอในกระแสเลอดจากการคาสายสวนหลอดเลอดสวนกลาง ของผปวย

นอก ICUICอางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558

Page 77: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

ตวชวดโครงการโรงพยาบาลเพอความปลอดภยENGAGEMENT FOR PATIENT SAFET

กลมตวชวดระบบงานส าคญ (System: S) จ านวน 16 ตวชวด

ล าดบท รหส ชอตวชวด CoP

26 SH0301 อตราความถการบาดเจบ/ เจบปวยของบคลากรทเกยวเนองจากงาน ENV

27 SH0302 อตราความรนแรงของการบาดเจบ ของบคลากรกลมสมผสผปวยโดยตรง ENV

28 SH0306 อตราความถการบาดเจบ/ เจบปวยของบคลากรทเกยวเนองจากงาน ของ

บคลากรกลมสมผสผปวยโดยตรง

ENV

29 SS0101 รอยละการตรวจสอบประสทธภาพการทาปราศจากเชอผานเกณฑ ENV

30 SS0102 รอยละการจดอปกรณเครองมอทางการแพทย ถกตองครบถวน ENV

31 SM0102 อตราการใชยาปฏชวนะในผปวยโรคตดเชอทางเดนหายใจสวนบน Medication

32 SM0103 อตราการใชยาปฏชวนะในผปวยอจจาระรวงเฉยบพลน Medication

อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558

Page 78: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

ตงเปา(Aim/Purpose)

เฝาด(Measurement)

ปรบเปลยน(Change)

Model of Improvement SAFE HOSPITAL MODEL

Reference: Model of Improvement, The Breakthrough Series: IHI’s Collaborative Model for Achieving Breakthrough Improvement 2004:97

ORG

Customer

HR

Medication

IC

RM

ENV

ORER LR ICU

Continuous Quality Improvement

Safety CulturePSGs: SIMPLE

Community Of Practiceชมชนนกปฏบต

SAFETY CULTURE SURVEY

THIP

Page 79: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558

“ตงใจท ำ น ำไปใช ไดผลลพธ”

3P-Safety Practice Challenge Project

กจกรรมการพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย ในชมชนนกปฏบตพฒนางายๆ ดวยแนวคดพนฐาน 3P: Purpose-Process-Performance

พฒนาตอยอดสองคความรในรปแบบทหลากหลายเชน CQI, R2R, R2R-Meta, Research เปนตน

แลกเปลยน Good Practice และ Lesson Learnt ดานความปลอดภยมงสผลลพธ และนวตกรรม เพอแลกเปลยนเรยนรใน CoP และ

17th HA National Forum, 4th Mini conference for Patient Safety,IsQua International Conference 2016

เชญชวนสงแผนการดาเนนงานพฒนาดวย 3P ในเดอนธนวาคม 2559

Page 80: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

Community Of Practice

Knowledge Management Module

KM-Module

อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558

ENGAGEMENT FOR PATIENT SAFETY

Hospital Accreditation Institute,SINCE 2014

Page 81: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

ENGAGEMENT FOR PATIENT SAFETY

PROGRAM SINCE 2014

ตนแบบโรงพยำบำลเพอควำมปลอดภยHOSPITAL SAFETY MODEL

อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558

Page 82: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health
Page 83: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

ผน าชด...โรงพยาบาลใช...คนมใจท า....

Hospital Safety

Page 84: Hospital Safety Model: Move by CoP · 8 Patient Safety Phase I Hospital Safety Phase II Safe Healthcare Service Phase III Mindset Mindfulness Culture EVERY PATIENT receives SAFE health

Thank you

84

Walk together: Starts with you and me