Hospital Safety Model: Move by CoP
Piyawan LimpanyalertThe Healthcare Accreditation Institute
/28 สงหาคม 2557 เปดตวโครงการ Engagement for Patient Safety
K
• Patient Safety EducationKnowledge
• Patients for Patient SafetySocial
movement
• Hospital Safety ModelPolicy link
Knowledge
Social movement Policy link
Triangle that moves the mountain
Umbrella Strategies for Thai Patient Safety Program
Phase I
•สรางความตระหนกความเขาใจ patient safety
•พฒนาเครองมอ ระบบและ Model น ารองส าหรบpatient safety
•สรางเครอขายและทมน าในการขบเคลอน
•น ารองกลมเปาหมายสมครใจ
•ไดผลงานวจยเชงระบบและขอเสนอแนะเชงนโยบายเพอการพฒนาใน phase II
•น าเสนอและมสวนรวมการขบเคลอนเรอง Patient Safety ภมภาค (SEAR)
•ระยะเวลา 3 ป
Phase II
• ขยายผลการด าเนนการเปนนโยบายครอบคลมทกรพ.เปน safe hospital
• สนบสนนกลไกเครองมอทรพยากร
• สนบสนนการใชระบบและการเกบขอมลอยางเปนระบบ
• ประเมนผลตดตามมระบบฐานขอมลรายงานความเสยงและระบบตวชวดเปรยบเทยบผลลพธคณภาพทางคลนกระดบประเทศ
• น าเสนอและขบเคลอนเร อง Patient safety ระดบ Global (WHO)
• ระยะเวลา 4 ป
Phase III
• สรางวฒนธรรมความปลอดภยในระบบบรการสขภาพ
• ครอบคลม Patient safety ท งสงเสรมรกษาปองกน ฟนฟ
• สอสารผลลพธการรกษาเผยแพรตอสอสาธารณะ
• ประชาชนและทกคนมสวนรวมในการพฒนาระบบบบรการสขภาพ
• มระบบบFeed back,recognition โดย ประชาชน และ out come
• เปนตนแบบการเคลอนเร อง Patient Safety แบบมผลลพธ และเปนวฒนธรรมระดบ Global
• ระยะเวลา 3 ป
แผนการขบเคลอน
22 ตลาคม 2557ผน าจาก 148 รพ.สมครใจ รวมฟงแนวทางด าเนนงานและเขารวมโครงการ
โรงพยาบาลทเขารวมโครงการ
• สรพ. มงเนนให รพ. ทเขารวมโครงการนมการพฒนาตามมาตรฐาน และมผลลพธความปลอดภย ในสถานพยาบาลทครอบคลมทงผใหและผรบบรการ โดยกระบวนการพฒนาสอดคลองตามมาตรฐาน HA และ Advanced HAจนมผลลพธการพฒนา
6
โรงพยาบาลทเขารวมโครงการ
• สรพ. ไดก ำหนดกตกำในกำรเขำรวมโครงกำรโดย โรงพยำบำลตองสมครใจ ผบรหำรใหควำมเหนชอบ และสงตวแทนทรบผดชอบในประเดนส ำคญเขำรวมพฒนำ และรวมถงกจกรรมแลกเปลยนเรยนร ดวยกระบวนกำร Knowledge Management รวมถงสงผลลพธทส ำคญในกำรพฒนำเขำระบบสำรสนเทศตอเนองเปนระยะเวลำ 3 ป
7
8
Patient Safety
Phase I
Hospital Safety
Phase II
Safe Healthcare
Service
Phase III
Mindset Mindfulness Culture
EVERY PATIENT receives SAFE health care
EVERY TIME, EVERY WHERE
Healthcareworker
Provider Policy
Patient and Family
RELIABILITY OF HEALTHCARE
REFERENCE: ENGAGEMENT FOR PATIENT SAFETY PROJECT FRAMEWORK
Healthcare is a complex system:
Complexity: Increased chance of something going wrong!
Hospital Safety Model
13 district health services in Thailand
Distribution of Safe Hospital Models
Representative from Multiple of Hospital groups
148 Hospitals
11
การขบเคลอนผานชมชนนกปฏบต“รวมกลมคนนกปฏบต พฒนาแนวทางทเปนจรง องความรวชาการ บรหารจดการดวยผลลพธ ขยบแบบกลยาณมตร พชตเพอความปลอดภย”
(CoP: COMMUNITY OF PRACTICE)อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558
HUMANRESOURCE
CUSTOMER
ORGANIZATION IC
MEDICATION
ER S
I
M
P
L
E
OR
ICU
RM
ENV
LR
MANAGEMENT SYSTEMS AREAS3 4 4
SHA KM
PATIENT SAFETY & HOSPITAL SAFETY & SAFE HEALTHCARE SERVICE
SAFETY CULTURE SURVEY & THIP & HRMS & ADVANCED HA
THE HOSPITAL ACCREDITATION INSTITUTEสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)
ISSUE1
อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558
GIN Conference
11 Community of Practice: CoPs
Knowledge for Change
Reporting errors and AE system
Safety Culture Survey Thailand Hospital Indicators
Data from 91,896 HCWs
การเรมตนเดนทางของ 148 โรงพยาบาล ส Hospital Safety
ทานผน าฝนเหน Hospital Safety มคณสมบตอยางไร
ทานผน าคดวาสงใดเปนอปสรรค....ตอการท า Hospital Safety
ทานผน าคดวาโครงการนจะชวยใหรพ.ทานเปน Hospital Safety ไดอยางไร
What is Patient Safety ?
World Health Organization definition
“The absence of preventable harm to a patient during the process of
health care.”
Patient Safety
20
•Engagement for Patient Safety•Innovation for Patient Safety
•Improvement for Patient Safety
Engagement = ความผกพน มใช แคพงพอใจเมอผกพนกบสงใด พรอมจะทมเทกายใจในการท า
สงนน หรอเพอใหสงนนประสบความส าเร จ
เรมจาก Engagement for Patient Safetyผน า บคลากรในรพ. และรพ. Engage หรอยง
รบสมครบคคลทคดวา Engage คดเลอก 30
Innovation is…. a new idea,
more effective deviceor process.
Quality&Safety Research
Innovation • นวตกรรม (Innovation) หมาย
ถง การน าสงใหม ๆ อาจเปนแนวความคด หรอ สงประดษฐใหม ๆ ทยงไมเคยมใชมากอน หรอเปนการพฒนาดดแปลงจากของเดมทมอยแลวใหทนสมย และไดผลดมประสทธภาพและประสทธผลสงกวาเดม ทงยงชวยประหยดเวลาและแรงงานไดดวย
Patient Safety
For Patient Safety
มผลลพธ เหนการเปลยนแปลง
Improvement is the process of a thing moving from one state to a state considered to be
better, usually through some action intended to bring about that better state. The concept of
improvement is important to governments and businesses, as well as to individuals.
Improvement: การท าใหดขน การปรบปรง การเปลยนแปลง
Patient Safety
ตอบตวเองไดไหม เราปรบปรง...เราเปลยนแปลง... หรอเราอะไรท าใหดขน... ในเรอง Patient Safety
ตอบตวเองไดไหม ตอนน Preventable Harm ในรพ.เราเป นอยางไร
Zero Harm 100% Harm
No Harm No Hurt
ประเทศไทยน าเสนอ resolution เรอง Patient Safety ใน Regional Committee
PATIENT SAFETY CONTRIBUTING TO SUSTAINABLE UNIVERSAL HEALTH COVERAGE
• Acknowledging that health services are still not as safe as they should be; that up to one in ten patients experience adverse events in health facilities, safety among health personnel is still a major concern, and that there are compelling health and economic arguments for improving patient safety;
PATIENT SAFETY CONTRIBUTING TO SUSTAINABLE UNIVERSAL HEALTH COVERAGE
• Realizing that improved patient safety and quality of care are essential in gaining trust by the population, and an integral element in progressing towards universal health coverage, and further recognizing that improved quality and safety requires the engagement of stakeholders in particular patients and health professionals, and beyond health sector;
PATIENT SAFETY CONTRIBUTING TO SUSTAINABLE UNIVERSAL HEALTH COVERAGE
• Recognizing barriers for improving patient safety, including reporting errors and adverse events, safety culture, effective communication and coordinated care among health professionals, and the need for a whole systems solution;
PATIENT SAFETY CONTRIBUTING TO SUSTAINABLE UNIVERSAL HEALTH COVERAGE
• Recognizing barriers for improving patient safety, including reporting errors and adverse events, safety culture, effective communication and coordinated care among health professionals, and the need for a whole systems solution;
PATIENT SAFETY CONTRIBUTING TO SUSTAINABLE UNIVERSAL HEALTH COVERAGE
• ENDORSES the Regional Strategy on Patient Safety (2016-2025)
Six strategies objectives
1. To improve structural systems to support quality and efficiency of health care and place patient safety at the core at national, sub-national and health care facility levels;
2. To assess the nature and scale of adverse events in health care and establish a system of reporting and learning;
3. To ensure a competent and capable workforce that is aware and sensitive to patient safety;
34
4. To prevent and control health care associated infections;
5. To improve implementation of global patient safety campaign and strengthen patient safety in all health programmes – safe surgery, safe childbirth, safe injections, medication safety, blood safety, medical device safety, and safe (organ, tissue and cell) transplantation; and
6. To strengthen capacity for and promote patient safety research.
35
Six strategies objectives
PATIENT SAFETY CONTRIBUTING TO SUSTAINABLE UNIVERSAL HEALTH COVERAGE
URGES Member States:• To translate the six strategic objectives of the Regional
Strategy for patient safety in the WHO South- East Asia Region into actions, implementation, monitoring and evaluations in line with country context;
• To engage all relevant stakeholders in building safer health care facilities , creating and sustaining a culture of safety at all level of health care;
• To create awareness and engage patients and communitiesin the process of improved patient safety, in strengthening health systems and supporting UHC;
• To consider allocating adequate resources to implement the country action plan;
PATIENT SAFETY CONTRIBUTING TO SUSTAINABLE UNIVERSAL HEALTH COVERAGE
REQUESTS the Regional Director :
• To provide technical support to Member States in implementing the Regional Strategy and country action plans;
• To facilitate collaboration and the exchange of information and best practices between Member States, regional and global networks;
• To report progress, achievements and challenges in implementing this Resolution to the Regional Committee in 2017, 2019, and facilitate assessment of the patient safety in Member States in the Region, upon request, and report to Regional Committee in 2021.
Community of Practice 3 Leaning ModuleEngagement for Patient Safety Program 2016
LS AP KM
อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558
Community Of Practice
Learning Session Module
LS-Module
อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558
ENGAGEMENT FOR PATIENT SAFETY
Hospital Accreditation Institute,SINCE 2014
Face to Face learning session
ส ำหรบ ชมชนนกปฏบต(1) ORG, (2) HR, (3) RM, (4) ICU*
CoP ละ 2 ครง/ป* รวม จ านวน 7 ครง
*เฉพาะ CoP ICU ม GIN 1 ครง FTF 1 ครง ส าหรบ “Workshop: ICU database and Critical care”
อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558
Interactive web-based learning session
ชองทางหลก: www.ginconference.comหรอ ชองทาง: www.ha.or.th/live ส าหรบโรงพยาบาลทวประเทศ
ส ำหรบ ชมชนนกปฏบต(1) Customer, (2) ENV, (3) IC, (4) Medication, (5) ER, (6) OR, (7) LR, (8) ICU*
จ านวน 15 ครง (CoP ละ 2 ครง/ป*)วนองคาร เวลา 14.00-15.30 น. หลงรายการ Quality Society
*เฉพาะ CoP ICU ม GIN 1 ครง FTF 1 ครง ส าหรบ “Workshop: ICU database and Critical care”
อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558
อางอง แนวทางการแลกเปลยนเรยนรแบบ interactive web-based learning ดวย GIN Conference, งานสอสารสาธารณะ สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน),
อางอง แนวทางการแลกเปลยนเรยนรแบบ interactive web-based learning ดวย GIN Conference, งานสอสารสาธารณะ สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน),
Community Of Practice
Action Period Module
AP-Module
อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558
ENGAGEMENT FOR PATIENT SAFETY
Hospital Accreditation Institute,SINCE 2014
“ตงใจท ำ น ำไปใช ไดผลลพธ”
ตงเปา(Aim/Purpose)
เฝาด(Measurement)
ปรบเปลยน(Change)
Model of Improvement HOSPITAL SAFETY MODEL
Reference: Model of Improvement, The Breakthrough Series: IHI’s Collaborative Model for Achieving Breakthrough Improvement 2004:97
ORG
Customer
HR
Medication
IC
RM
ENV
ORER LR ICU
Continuous Quality ImprovementCommunity Of Practice
ชมชนนกปฏบต
อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558
อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558
CoP ORGDomain Topic Organization Management
HA Standard Part I
Quality Tools for Action (1) โปรแกรม Nine-Cells
Performance แผนยทธศาสตรองคกรทมงเนนความปลอดภย
กลมเปาหมายในการเรยนร ผบรหาร โรงพยาบาลละ 2 ทาน
ความรวมมอ สถาบนพฒนบณฑตบรหารศาสตร (NIDA)
อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558
CoP HRDomain Topic Staff Engagement
(ควำมผกพนธของบคลำกร)
HA Standard I-5
Quality Tools for Action (1) โปรแกรม Emo-meter
Performance แผนการพฒนาดานทรพยากรบคคลขององคกร
กลมเปาหมายในการเรยนร ทมน า HR โรงพยาบาลละ 2 ทาน (FTF)
ความรวมมอ สถาบนพฒนบณฑตบรหารศาสตร (NIDA), สมาคมการจดการงานบคคล (PMAT)
อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558
CoP CustomerDomain Topic People-centred Care
ระบบกำรดแลทมงเนนประชำชนเปนศนยกลำง
HA Standard I-3/ I-6
Quality Tools for Action (1) เครองมอการรบฟงเสยงสะทอนของผปวย (Patient Experience)
Performance Patient Experience-based Care Process or Systems change.
กลมเปาหมายในการเรยนร กลมการพยาบาล, และ ทม PCT หรอ ทมทเกยวของ
ความรวมมอ เครอขาย Patient for Patient Safety: WHO
อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558
CoP RMDomain Topic ระบบบรหำรจดกำรควำมเสยงของสถำนพยำบำล
HA Standard II-1
Quality Tools for Action (1) โปรแกรมส ารวจวฒนธรรมความปลอดภย (Safety Culture Survey)(2) ระบบสารสนเทศบรหารจดการความเสยงของสถานพยาบาล (HRMS: Healthcare Risk Management System)(3) RCA (4) SIMPLE
Performance (1) ผลลพธจากการส ารวจ Patient Safety Culture Survey(2) ผลวเคราะหจากระบบการรายงานความเสยง เชน HRMS(3) แนวทางปฏบตในการปองกนความเสยงจาก RCA
กลมเปาหมายในการเรยนร ทมน า RM โรงพยาบาลละ 2 ทาน (FTF)
ความรวมมออางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558
CoP ENVDomain Topic (1) Safe Environment
(2) Occupational Health
HA Standard II-3, I-5
Quality Tools for Action (1) มาตรฐานวศวกรรมสงแวดลอม(2) มาตรฐานเครองมอแพทย(3) SIMPLE S3: Safe Operating Theatre.E6: Emergency Plan
Performance (1) ผลการพฒนามาตรฐานวศวกรรมสงแวดลอม(2) Available of 7 Equipments for safety. (3) THIP: SH0301-0302, SH0306, SS0101, SS0102
กลมเปาหมายในการเรยนร ทม ENV (Gin Conference)
ความรวมมอ กรมสนบสนนบรการสขภาพอางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558
CoP ICDomain Topic (1) Prevention of HAI
(2) Hand Hygiene
HA Standard II-4
Quality Tools for Action (1) SIMPLE (I1-I2)(2) มาตรฐานการควบคมและปองกนการตดเชอในโรงพยาบาล
Performance THIP: SI0101-0103, SI0201-0203, SI0301-0303
กลมเปาหมายในการเรยนร ทม IC (Gin Conference)
ความรวมมอ ชมรมควบคมและปองกนการตดเชอในโรงพยาบาลกรมควบคมโรค
อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558
CoP MedicationDomain Topic (1) Safe from ADE
(2) Safe from Medical Error(3) Medical Reconciliation(4) Rational Drug Use
HA Standard II-6
Quality Tools for Action (1) SIMPLE (M1, M2, M3, M4)
Performance THIP: SM0101, SM0103
กลมเปาหมายในการเรยนร ทม PTC (Gin Conference)
ความรวมมอ กรมสนบสนนบรการสขภาพอางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558
CoP ERDomain Topic (1) Rapid Response for Patient Safety in ER.
(2) Triage Systems.
HA Standard III-1/III-4
Quality Tools for Action (1) SIMPLE (E1, E3, E4)(2) ER Self Assessment(3) Emergency: Warning Signs: Stroke, STEMI, Sepsis(4) Emergency Severity Index.
Performance (1) THIP: DH101, DH102, CE0101-0104.
กลมเปาหมายในการเรยนร ทม PCT (Gin Conference)
ความรวมมอ กรมควบคมโรคอางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558
CoP ORDomain Topic (1) 30 Commitment for Surgical Safety
(2) Safe Anesthesia
HA Standard III-4
Quality Tools for Action 1) SIMPLE - S1-Safe Surgery- S2-Safe Anesthesia- S3-Safe Operating Theatre
Performance (1) THIP: CA101-105, CO0101, CO0105(2) Performance for surgical safety.
กลมเปาหมายในการเรยนร ทม PCT (Gin Conference)
ความรวมมอ ราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทยราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย
CoP LRDomain Topic (1) Immediate PPH
HA Standard III-4Quality Tools for Action (1) Active management of the 3rd stage of labour
guideline (TIME Protocol) (2) Post-partum drape with calibrated bag.(3) SIMPLE (E5)
Performance THIP: CM0107
กลมเปาหมายในการเรยนร ทม PCT (Gin Conference)
ความรวมมอ ราชวทยาลยสตนรแพทยแหงประเทศไทย
อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558
CoP ICUDomain Topic (1) Sepsis
(2) ICU Database
HA Standard III-4Quality Tools for Action (1) Thai Sepsis CPG 2557
(2) โปรแกรม ICU Database and Critical Care(3) SIMPLE (E2, L1)
Performance THIP: CI0101, SI0102, SI0202, SI0302
กลมเปาหมายในการเรยนร ทม PCT (Gin Conference)
ความรวมมอ สมาคมเวชบ าบดวกฤต
อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558
ตงเปา(Aim/Purpose)
เฝาด(Measurement)
ปรบเปลยน(Change)
Model of Improvement HOSPITAL SAFETY MODEL
Reference: Model of Improvement, The Breakthrough Series: IHI’s Collaborative Model for Achieving Breakthrough Improvement 2004:97
ORG
Customer
HR
Medication
IC
RM
ENV
ORER LR ICU
Continuous Quality Improvement
Safety CulturePSGs: SIMPLE
SAFETY CULTURE SURVEY
THIP
Community Of Practiceชมชนนกปฏบต
ตงเปา(Aim/Purpose)
เฝาด(Measurement)
ปรบเปลยน(Change)
Model of Improvement HOSPITAL SAFETY MODEL
Reference: Model of Improvement, The Breakthrough Series: IHI’s Collaborative Model for Achieving Breakthrough Improvement 2004:97
ORG
Customer
HR
Medication
IC
RM
ENV
ORER LR ICU
Continuous Quality Improvement
Safety CulturePSGs: SIMPLE
SAFETY CULTURE SURVEY
THIP
Community Of Practiceชมชนนกปฏบต
THAI PATIENT SAFETY GOALs
S I M P L E
อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558
SIMPLE 2016 (draft) THAI PATIENT SAFETY GOALs:
Safe Surgery
Infection Control
Medication & Blood Safety
Patient Care Process
Line, Tubing & Catheter
Emergency Response
Surgical Safety Check list, SSI Prevention
Enhanced Recovery After Surgery, VTE Prevention
Safe Anesthesia
Safe Operating Theater Hand Hygiene
Prevention of HAI, CAUTI prevention, VAP prevention
Central line infection prevention, Control of MDRO
Safe from ADE: Improve the safety of High alert drug, Improve the safety of Preventable ADR,
Improve the Safety from Drug Interaction.
Safe from Medication Error: LASA Medication Names, Improve the safety of using Medication
Medication Reconciliation/ Assuring Medication Accuracy at Transition in Care
Rational Drug Use, Blood SafetyPatients Identification
Communication (Effective Communication, Communication during Patient Care Handovers, Communicating Critical Test Results, Verbal or Telephone Order, Abbreviations, Acronyms, Symbols, & Dose designation)
Preventing Common Complication (Pressure Sore, Fall), Pain Management
Avoiding Catheter and Tubing Mis-connections
Response to the Deteriorating Patient / RRT
Sepsis, Acute Coronary Syndrome, Stroke,
Maternal & Neonatal Morbidity, Emergency Plan
(ราง) Patient Safety Goals 2016, โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), 1 ตลาคม 2558
S: Safe SurgeryS 1: Safe Surgical Care
S 1.1: Surgical Safety Check list (WHO)
S 1.2: SSI Prevention (CDC)
S 1.3: Enhanced Recovery After Surgery (Royal College of Surgeons of Thailand)
S 1.4: Venous Thromboembolism Prevention
S 2: Safe Anesthesia (Royal College of Anesthesia of Thailand)
S 3: Safe Operating Theater
Safe Surgery
(ราง) Patient Safety Goals 2016, โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), 1 ตลาคม 2558
I: Infection ControlI 1: Hand Hygiene / Clean Hand (High 5s / WHO PSS#9)
I 2: Prevention of Healthcare Associated Infection
I 2.1: CAUTI prevention
I 2.2: VAP prevention (HA)
I 2.3: Central line infection prevention (WHO PSS)
I 2.4: Control of MDRO (multi-drug resistant organisms)
Infection Control Surgery
(ราง) Patient Safety Goals 2016, โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), 1 ตลาคม 2558
M: Medication & Blood SafetyM 1: Safe from ADE
M 1.1: Improve the Safety of High-Alert Drug.
M 1.2: Improve the Safety of Preventable ADR.
M 1.3: Improve the Safety from Drug Interaction.
M 2: Safe from Medication Error
M 2.1: Look-Alike Sound-Alike Medication Names (LASA) (WHO PSS#1)
M 2.2: Improve the Safety of Using Medication.
Medication & Blood Safety
(ราง) Patient Safety Goals 2016, โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), 1 ตลาคม 2558
M: Medication & Blood SafetyM 3: Medication Reconciliation / Assuring Medication Accuracy at
Transition in Care (High 5s / WHO PSS#6)
M 4: Rational Drug USE
M 5: Blood Safety
Medication & Blood Safety
(ราง) Patient Safety Goals 2016, โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), 1 ตลาคม 2558
P : Patient Care ProcessesP 1: Patients Identification (WHO PSS#2)
P 2: Communication
P 2.1: Effective Communication –SBAR
P 2.2: Communication during Patient Care Handovers (High 5s / WHO PSS#3)
P 2.3: Communicating Critical Test Results (WHO PSS)
P 2.4: Verbal or Telephone Order / Communication (JC)
P 2.5: Abbreviations, Acronyms, Symbols, & Dose designation
Patient Care Processes
(ราง) Patient Safety Goals 2016, โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), 1 ตลาคม 2558
P : Patient Care ProcessP 3: Proper Diagnosis (HA)
P 4: Preventing common complications
P 4.1: Preventing pressure ulcers (WHO PSS)
P 4.2: Preventing patient falls (WHO PSS)
P 5: Pain Management
Patient Care Process
(ราง) Patient Safety Goals 2016, โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), 1 ตลาคม 2558
L : Line, Tube & CatheterL 1: Avoiding Catheter and Tubing mis-connections (WHO PSS#7)
Line, Tube & Catheter
(ราง) Patient Safety Goals 2016, โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), 1 ตลาคม 2558
E: Emergency ResponseE 1: Response to the Deteriorating Patient / RRT
E 2: Sepsis (สมำคมเวชบ ำบดวกฤตแหงประเทศไทย)
E 3: Acute Coronary Syndrome
E 4: Stroke
E 5: Maternal & Neonatal Morbidity
E 6: Emergency Plan
Emergency Response
(ราง) Patient Safety Goals 2016, โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), 1 ตลาคม 2558
ตงเปา(Aim/Purpose)
เฝาด(Measurement)
ปรบเปลยน(Change)
Model of Improvement SAFE HOSPITAL MODEL
Reference: Model of Improvement, The Breakthrough Series: IHI’s Collaborative Model for Achieving Breakthrough Improvement 2004:97
ORG
Customer
HR
Medication
IC
RM
ENV
ORER LR ICU
Continuous Quality Improvement
Safety CulturePSGs: SIMPLE
Community Of Practiceชมชนนกปฏบต
SAFETY CULTURE SURVEY
THIP
ตวชวดโครงการโรงพยาบาลเพอความปลอดภยENGAGEMENT FOR PATIENT SAFET
กลมตวชวดรายโรค (Disease: D) จ านวน 2 ตวชวด
ล าดบท รหส ชอตวชวด CoP
1 DH0101 อตราการเสยชวตของผปวย AMI
2 DN0101 อตราการเสยชวตของผปวย stroke
อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558
ตวชวดโครงการโรงพยาบาลเพอความปลอดภยENGAGEMENT FOR PATIENT SAFET
ล าดบท รหส ชอตวชวด CoP
3 CM0107 รอยละการตกเลอดหลงคลอดเฉยบพลนกรณคลอดทางชองคลอด LR
4 CA0101 อตราการเกดภาวะหวใจหยดเตนระหวางผาตดในผปวยทมระดบ ASA physical status I, II กอนผาตด
Anesthesia
5 CA0102 รอยละของการเยยมผปวยกอนการใหยาระงบความรสกในผปวยในทรบการผาตดแบบไมฉกเฉน
Anesthesia
6 CA0103 รอยละของผปวยทรบการใหยาระงบความรสกทไดรบการดแลในหองพกฟน Anesthesia
7 CA0104 รอยละของผปวยไดรบการใสทอหายใจซาภายใน 2 ชวโมง หลงการถอดทอหายใจ
Anesthesia
8 CA0105 รอยละของผปวยทไดรบการเฝาระวงระดบกาซคารบอนไดออกไซดในลมหายใจออก
Anesthesia
กลมตวชวดกระบวนการดแลผปวยทส าคญ (Care process: C) จ านวน 14 ตวชวด
อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558
ตวชวดโครงการโรงพยาบาลเพอความปลอดภยENGAGEMENT FOR PATIENT SAFET
กลมตวชวดกระบวนการดแลผปวยทส าคญ (Care process: C) จ านวน 14 ตวชวด
ล าดบท รหส ชอตวชวด CoP
9 CO0101 รอยละของการใชแบบตรวจสอบเพอความปลอดภยของผปวยเมอมารบการตรวจรกษาในหองผาตด
OR
10 CO0105 อตราการเสยชวตของผปวยผาตดใน 24 ชวโมง OR
11 CO0107 อตราการเกดแผลกดทบ RM
12 CE0101 คาเฉลยระยะเวลาของผปวยฉกเฉนทมารบบรการทหองฉกเฉน ER
13 CE0102 คาเฉลยระยะเวลาของผปวยฉกเฉนทมารบบรการทหองฉกเฉน ER
14 CE0103 รอยละระยะเวลาของผปวยฉกเฉนมากทมารบบรการทหองฉกเฉน ภายใน 60 นาท ER
15 CE0104 รอยละผปวยหองฉกเฉน ทมภาวะตดเชอในกระแสโลหตไดรบยาตานจลชพ ภายใน 1 ชวโมง
ER
16 CI0101 อตราการเสยชวตของผปวยใน จากภาวะตดเชอในกระแสโลหต ICU
อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558
ตวชวดโครงการโรงพยาบาลเพอความปลอดภยENGAGEMENT FOR PATIENT SAFET
กลมตวชวดระบบงานส าคญ (System: S) จ านวน 16 ตวชวด
ล าดบท รหส ชอตวชวด CoP
17 SI0101 อตราการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ (ภาพรวม) IC18 SI0102 อตราการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ใน ICU IC/
ICU19 SI0103 อตราการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ของผปวยทอยนอกหอง ICU IC20 SI0201 อตราการตดเชอในกระแสเลอดจากการคาสายสวนหลอดเลอดสวนกลาง IC21 SI0202 อตราการตดเชอในกระแสเลอดจากการคาสายสวนหลอดเลอดสวนกลาง ของผปวย
ใน ICUIC/ ICU
22 SI0203 อตราการตดเชอในกระแสเลอดจากการคาสายสวนหลอดเลอดสวนกลาง ของผปวย
นอก ICUICอางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558
ตวชวดโครงการโรงพยาบาลเพอความปลอดภยENGAGEMENT FOR PATIENT SAFET
กลมตวชวดระบบงานส าคญ (System: S) จ านวน 16 ตวชวด
ล าดบท รหส ชอตวชวด CoP
26 SH0301 อตราความถการบาดเจบ/ เจบปวยของบคลากรทเกยวเนองจากงาน ENV
27 SH0302 อตราความรนแรงของการบาดเจบ ของบคลากรกลมสมผสผปวยโดยตรง ENV
28 SH0306 อตราความถการบาดเจบ/ เจบปวยของบคลากรทเกยวเนองจากงาน ของ
บคลากรกลมสมผสผปวยโดยตรง
ENV
29 SS0101 รอยละการตรวจสอบประสทธภาพการทาปราศจากเชอผานเกณฑ ENV
30 SS0102 รอยละการจดอปกรณเครองมอทางการแพทย ถกตองครบถวน ENV
31 SM0102 อตราการใชยาปฏชวนะในผปวยโรคตดเชอทางเดนหายใจสวนบน Medication
32 SM0103 อตราการใชยาปฏชวนะในผปวยอจจาระรวงเฉยบพลน Medication
อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558
ตงเปา(Aim/Purpose)
เฝาด(Measurement)
ปรบเปลยน(Change)
Model of Improvement SAFE HOSPITAL MODEL
Reference: Model of Improvement, The Breakthrough Series: IHI’s Collaborative Model for Achieving Breakthrough Improvement 2004:97
ORG
Customer
HR
Medication
IC
RM
ENV
ORER LR ICU
Continuous Quality Improvement
Safety CulturePSGs: SIMPLE
Community Of Practiceชมชนนกปฏบต
SAFETY CULTURE SURVEY
THIP
อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558
“ตงใจท ำ น ำไปใช ไดผลลพธ”
3P-Safety Practice Challenge Project
กจกรรมการพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย ในชมชนนกปฏบตพฒนางายๆ ดวยแนวคดพนฐาน 3P: Purpose-Process-Performance
พฒนาตอยอดสองคความรในรปแบบทหลากหลายเชน CQI, R2R, R2R-Meta, Research เปนตน
แลกเปลยน Good Practice และ Lesson Learnt ดานความปลอดภยมงสผลลพธ และนวตกรรม เพอแลกเปลยนเรยนรใน CoP และ
17th HA National Forum, 4th Mini conference for Patient Safety,IsQua International Conference 2016
เชญชวนสงแผนการดาเนนงานพฒนาดวย 3P ในเดอนธนวาคม 2559
Community Of Practice
Knowledge Management Module
KM-Module
อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558
ENGAGEMENT FOR PATIENT SAFETY
Hospital Accreditation Institute,SINCE 2014
ENGAGEMENT FOR PATIENT SAFETY
PROGRAM SINCE 2014
ตนแบบโรงพยำบำลเพอควำมปลอดภยHOSPITAL SAFETY MODEL
อางอง จาก โครงการ การพฒนาเพอความปลอดภยของผปวย (Engagement for Patient Safety), ยทธศาสตร ความรเพอขบเคลอนการเปลยนแปลง, สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน), ตลาคม 2558
ผน าชด...โรงพยาบาลใช...คนมใจท า....
Hospital Safety
Thank you
84
Walk together: Starts with you and me