HOTĂRÂRE Nr. 938 din 28 septembrie 2011 EMITENT: GUVERNUL … · 2019-02-05 · HOTĂRÂRE Nr. 938 din 28 septembrie 2011 pentru modificarea anexelor nr. 1 şi 21 la Normele metodologice

HOTĂRÂRE Nr. 938 din 28 septembrie 2011

pentru modificarea anexelor nr. 1 şi 21 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor

Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 70/2011 privind măsurile de protecţie socială în perioada

sezonului rece, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 920/2011

EMITENT: GUVERNUL ROMÂNIEI

PUBLICATĂ ÎN: MONITORUL OFICIAL NR. 692 din 29 septembrie 2011

În temeiul art. 108 din Constituţia României, republicată,

Guvernul României adoptă prezenta hotărâre.

ARTICOL UNIC

Anexele nr. 1 şi 21 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţă a

Guvernului nr. 70/2011 privind măsurile de protecţie socială în perioada sezonului rece, aprobate prin

Hotărârea Guvernului nr. 920/2011, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 678 din

23 septembrie 2011, se modifică şi se înlocuiesc cu anexele nr. 1 şi 2*), care fac parte integrantă din

prezenta hotărâre.

------------

*) Anexele nr. 1 şi 2 sunt reproduse în facsimil.

PRIM-MINISTRU

EMIL BOC

Contrasemnează:

Ministrul muncii, familiei

şi protecţiei sociale,

Sulfina Barbu

Ministrul administraţiei şi internelor,

Constantin-Traian Igaş

Ministrul finanţelor publice,

Gheorghe Ialomiţianu

Bucureşti, 28 septembrie 2011.

Nr. 938.

ANEXA 1

(Anexa nr. 1 la normele metodologice) ______________________________________________________________________________

| MINISTERUL MUNCII, AGENŢIA NAŢIONALĂ |

| FAMILIEI ŞI PENTRU |

| PROTECŢIEI SOCIALE PRESTAŢII SOCIALE |

|______________________________________________________________________________|

____________________

| CERTIFICARE PRIMAR |

| __ | CERERE

| / \ | ŞI DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

| | L.S. | | pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei

| \ __ / |

|____________________|

______________________________________________________________________________

| A. Date personale ale solicitantului: |

| _______________ |

|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| |

|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

||_______________ |

| ______________________ |

|| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

||______________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ |

|| Cetăţenia? |_| UE | |

|| _ _ > şi anume (ţara) .................... |

|| |_| Română |_| Non-UE _| |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ |

|| Starea civilă a solicitantului? |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală |

|| _ _ _ _ |

|| |_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) în fapt |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| |

|| Act de identitate/doveditor*) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| |

|| |

|| Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |__|__|__|__|__|__|__|__| |

|| (z z) (l l) (a a a a) |

|| |

|| *) Pentru cetăţenii români: Pentru cetăţenii străini Pentru cetăţenii |

|| sau apatrizi: UE, SEE sau din |

|| Confed. Elveţiană: |

|| BI - buletin de P - paşaport PST - permis de şedere CIN - certificat |

|| identitate temporară înregistrare |

|| CI - carte de DI - document de CR - carte de |

|| identitate identitate rezidenţă |

|| CIP - carte de PSTL - permis de şedere |

|| identitate pe termen lung |

|| provizorie |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| Date de contact ale solicitantului: |

|| |

|| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| |

|| Nr. |_|_|_| Bl. |_|_|_| Sc. |_|_| Et. |_|_| Apart. |_|_| Sector |_|_| |

|| |

|| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| |

|| Judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| |

|| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) în afara României? |

|| _ _ |

|| |_| Nu |_| Da, în localitatea ................. ţara ................ |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? |

|| _ |

|| _ _ | În perioada .............. Ţara ................ |

|| |_| Nu |_| Da < |

|| |_ În perioada .............. Ţara ................ |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |

|| Situaţia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |

|| Situaţia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student |

|| profesională? _ _ _ |

|| |_| independent |_| elev care urmează ____|_| Da |

|| cursurile şcolare | |

|| _ _ | _ |

|| |_| lucrător |_| lucrător ocazional |_|_| Nu |

|| agricol |

|| |

|| Altele .................................................. |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| Dacă a lucrat în _ |

|| afara ţării în _ _ | În perioada ......... Ţara ....... |

|| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < |

|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |

||____________________________________________________________________________ |

| ______________________________________________ ___________________________ |

|| _ _ | |

|| Dacă beneficiază |_| Nu |_| Da, din România | Venituri totale realizate |

|| de unele drepturi _ | în luna anterioară |

|| de asistenţă |_| Da, din alte | depunerii cererii |

|| socială? ţări | |_|_|_|_| lei |

||______________________________________________ |___________________________ |

|______________________________________________________________________________|

Figura 1Lex: Cerere şi declaraţie pe propria răspundere pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei - pagina 1

_ _ _

|_| În nume propriu |_| În calitate de reprezentant |_| În numele persoanei

al familiei mele îndreptăţite

Vă rog să aprobaţi acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei pentru:

______________________________________________________________________________

| B. Date personale ale partenerului/persoanei îndreptăţite: |

| _______________ |

|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| |

|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

||_______________ |

| ________________________ |

|| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

||________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ |


|| _ _ > şi anume (ţara) .................... |

|| |_| Română |_| Non-UE _| |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ |

|| Starea civilă a partenerului/ |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală |

|| persoanei îndreptăţite? |

|| _ _ _ _ |


||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| |

|| Act de identitate/doveditor*) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| |

|| |

|| Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |__|__|__|__|__|__|__|__| |

|| (z z) (l l) (a a a a) |

|| |

|| *) Pentru cetăţenii români: Pentru cetăţenii străini Pentru cetăţenii |

|| sau apatrizi: UE, SEE sau din |

|| Confed. Elveţiană: |







|| provizorie |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| Date de contact ale partenerului/persoanei îndreptăţite? |

|| |

|| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| |

|| Nr. |_|_|_| Bl. |_|_|_| Sc. |_|_| Et. |_|_| Apart. |_|_| Sector |_|_| |

|| |

|| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| |

|| Judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| |

|| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| Partenerul/persoana îndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) |

|| în afara României? |

|| _ _ |

|| |_| Nu |_| Da, în localitatea ................. ţara .............. |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |


|| _ |

|| _ _ | În perioada .............. Ţara ................ |

|| |_| Nu |_| Da < |

|| |_ În perioada .............. Ţara ................ |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |


||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |





|| _ _ | _ |


|| agricol |

|| |

|| Altele .................................................. |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |




|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |

||____________________________________________________________________________ |

| ______________________________________________ ___________________________ |

|| _ _ | |





||______________________________________________ |___________________________ |

|______________________________________________________________________________|

C. Date privind familia

*) Pentru cetăţenii români: Pentru cetăţenii străini Pentru cetăţenii

sau apatrizi: UE, SEE sau din

Confed. Elveţiană:

BI - buletin de P - paşaport PST - permis de şedere CIN - certificat

identitate temporară înregistrare

CI - carte de DI - document de CR - carte de

identitate identitate rezidenţă

CIP - carte de PSTL - permis de şedere

identitate pe termen lung

provizorie


______________________________________________________________________________

| ________________________ |

|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| 1. |

|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

||________________________ |

| ________________________ |

|| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

||________________________ |

| ______________________________ |

|| Act de identitate/doveditor*) |

||_______________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ |

|| |_| soţ/soţie |_| părinte |_| partener uniune |

|| consensuală |

|| Relaţia cu _ _ _ |

|| solicitantul/persoana |_| copil |_| copil |_| copil în plasament |

|| îndreptăţită? natural adoptat familial |

|| _ _ _ |

|| |_| copil în |_| copil în |_| copil încredinţat |

|| tutelă curatelă în vederea adopţiei |

|| |

|| Altele ............................................. |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |


||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |





|| _ _ | _ |


|| agricol |

|| |

|| Altele .................................................. |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| Dacă a locuit în _ |



|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |




|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |

||____________________________________________________________________________ |

| ______________________________________________ ___________________________ |

|| _ _ | |





||______________________________________________ |___________________________ |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| ________________________ |

|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| 2. |

|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

||________________________ |

| ________________________ |


||________________________ |

| ______________________________ |


||________________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ |


|| consensuală |




|| _ _ _ |



|| |

|| Altele ............................................. |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |


||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |





|| _ _ | _ |


|| agricol |

|| |

|| Altele .................................................. |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |




|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |




|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |

||____________________________________________________________________________ |

| ______________________________________________ ___________________________ |

|| _ _ | |





||______________________________________________ |___________________________ |

|______________________________________________________________________________|


______________________________________________________________________________

| ________________________ |

|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| 3. |

|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

||________________________ |

| ________________________ |


||________________________ |

| ______________________________ |


||________________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ |


|| consensuală |




|| _ _ _ |



|| |

|| Altele ............................................. |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |


||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |





|| _ _ | _ |


|| agricol |

|| |

|| Altele .................................................. |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |




|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |




|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |

||____________________________________________________________________________ |

| ______________________________________________ ___________________________ |

|| _ _ | |





||______________________________________________ |___________________________ |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| ________________________ |

|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| 4. |

|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

||________________________ |

| ________________________ |


||________________________ |

| ______________________________ |


||________________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ |


|| consensuală |




|| _ _ _ |



|| |

|| Altele ............................................. |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |


||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |





|| _ _ | _ |


|| agricol |

|| |

|| Altele .................................................. |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |




|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |




|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |

||____________________________________________________________________________ |

| ______________________________________________ ___________________________ |

|| _ _ | |





||______________________________________________ |___________________________ |

|______________________________________________________________________________|


______________________________________________________________________________

| ________________________ |

|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| 5. |

|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

||________________________ |

| ________________________ |


||________________________ |

| ______________________________ |


||________________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ |


|| consensuală |




|| _ _ _ |



|| |

|| Altele ............................................. |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |


||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |





|| _ _ | _ |


|| agricol |

|| |

|| Altele .................................................. |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |




|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |




|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |

||____________________________________________________________________________ |

| ______________________________________________ ___________________________ |

|| _ _ | |





||______________________________________________ |___________________________ |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| ________________________ |

|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| 6. |

|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

||________________________ |

| ________________________ |


||________________________ |

| ______________________________ |


||________________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ |


|| consensuală |




|| _ _ _ |



|| |

|| Altele ............................................. |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |


||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |





|| _ _ | _ |


|| agricol |

|| |

|| Altele .................................................. |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |




|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |




|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |

||____________________________________________________________________________ |

| ______________________________________________ ___________________________ |

|| _ _ | |





||______________________________________________ |___________________________ |

|______________________________________________________________________________|


______________________________________________________________________________

| D. Starea locativă a familiei/persoanei îndreptăţite: |

| ____________ _ _______ _ __________ _ _ _ |

|| Casă cu | | | Nr. | | | Suprafaţa| | | | |

|| curte | | | camere| | | | | | | Regimul juridic |

||____________|_| |_______|_| |__________|_|_|_| al locuinţei |

| ____________ _ _______ _ __________ _ _ _ _ |

|| Casă fără | | | Nr. | | | Suprafaţa| | | | |_| Proprietate personală |

|| curte | | | camere| | | | | | | _ |

||____________|_| |_______|_| |__________|_|_|_| |_| În închiriere public/ |

| ____________ _ _______ _ __________ _ _ _ privat |

|| Apartament | | | Nr. | | | Suprafaţa| | | | |

|| la bloc | | | camere| | | | | | | Modul de dobândire al |

||____________|_| |_______|_| |__________|_|_|_| locuinţei |

| ____________ _ _______ _ __________ _ _ _ _ |

|| Locuinţă | | | Nr. | | | Suprafaţa| | | | |_| Cumpărare |

|| socială | | | camere| | | | | | | _ |

||____________|_| |_______|_| |__________|_|_|_| |_| Moştenire |

| ____________ _ _______ _ __________ _ _ _ |

|| Locuinţă de| | | Nr. | | | Suprafaţa| | | | Altele ................ |

|| serviciu | | | camere| | | | | | | |

||____________|_| |_______|_| |__________|_|_|_| |

| ____________ _ _______ _ __________ _ _ _ |

|| Locuinţă de| | | Nr. | | | Suprafaţa| | | | |

|| necesitate | | | camere| | | | | | | |

||____________|_| |_______|_| |__________|_|_|_| |

| ___________________________________________ |

|| Instituţionalizat/nu are locuinţă | |

||___________________________________________| |

| _ |

| |_| Energie termică Denumire furnizor |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |

| Codul titularului de contract |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _ |

| |_| Gaze naturale Denumire furnizor |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| |

| Codul client |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

| _ |

| |_| Combustibili solizi sau lichizi |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| E. Familia/persoana singură îndreptăţită deţine în proprietate/folosinţă: |

| ____________________________________________________________________________ |

|| BUNURI IMOBILE*) ||

||____________________________________________________________________________||

|| 1 | Clădiri sau alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu sau | ||

|| | alte imobile aflate în proprietate, cu excepţia locuinţei de | ||

|| | domiciliu | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| BUNURI MOBILE ||

||____________________________________________________________________________||

|| MIJLOACE TRANSPORT*) ||

||____________________________________________________________________________||

|| 1 | Autoturisme care depăşesc 1600 cmc | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

|| 2 | Autoutilitare | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

|| 3 | Autocamioane şi remorci | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

|| 4 | Şalupe | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

|| 5 | Bărci cu motor | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

|| 6 | Scutere de apă | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

|| 7 | Iahturi | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

|| 8 | Autobuze | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

|| 9 | Microbuze | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

|| UTILAJE AGRICOLE*) |

||_____________________________________________________________________________|

||12 | Tractor | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

||13 | Combină autopropulsată | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

|| UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLĂ*) |

||_____________________________________________________________________________|

||14 | Presă de ulei | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

||15 | Moară de cereale | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

|| UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL*) |

||_____________________________________________________________________________|

||16 | Utilaje de prelucrat lemnul*): drujbă, gater sau alte utilaje de | ||

|| | prelucrat lemnul acţionate hidraulic, mecanic sau electric; | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

||17 | Alte utilaje acţionate hidraulic, mecanic sau electric | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| 1 | Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

| *) Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat în posesie |

| ____________________________________________________________________________ |

|| TERENURI/CURSURI DE APĂ**) ||

||____________________________________________________________________________||

|| 1 | Terenuri de împrejmuire a locuinţei şi curtea aferentă (teren | ||

|| | intravilan) care depăşesc 1.000 mp în zona urbană şi 2.000 mp în zona| ||

|| | rurală | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

| **) Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat în posesie |

| ____________________________________________________________________________ |

|| TERENURI ÎN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES***) ||

||____________________________________________________________________________||

|| 2 | Arabil şi fâneaţă | ha | | | ||

||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||

|| 3 | Forestier | ha | | | ||

||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||

|| 4 | Vii, livezi, grădini de legume şi flori | ha | | | ||

||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||

|| TERENURI ÎN ZONA MONTANĂ***) |

||_____________________________________________________________________________|

|| 5 | Forestier | ha | | | ||

||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||


||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||

|| 7 | Păşuni şi fâneţe | ha | | | ||

||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| ANIMALE/PĂSĂRI***) ||

||____________________________________________________________________________||

|| 1 | Bovine | buc| | | ||

||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||

|| 2 | Porcine | buc| | | ||

||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||

|| 3 | Ovine/caprine | buc| | | ||

||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||

|| 4 | Familii de albine | buc| | | ||

||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||

| ***) Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate |

| în posesie |

|______________________________________________________________________________|


______________________________________________________________________________

| F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ: |

| _ |

| | _ |

| | |_| singură |

| FAMILIA sau PERSOANA | _ |

| ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte < |_| împreună cu altă(e) persoană(e) singură(e) |

| | _ |

| | |_| împreună cu altă(e) familie(i) |

| |_ |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| ____________________________________________________________________________ |

|| VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA: | | ||

||________________________________________________________________________|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| Cod | Categoria de venituri | Venitul ||

|| | | realizat*)||

|| | | lei ||

||_____|__________________________________________________________|___________||

| ____________________________________________________________________________ |

|| VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE ||

||____________________________________________________________________________||

|| 1 | Venituri din profesii libere veniturile obţinute din | | | | | | ||

|| | exercitarea profesiilor medicale, de avocat, notar, | | | | | | ||

|| | auditor financiar, consultant fiscal, expert contabil, | | | | | | ||

|| | contabil autorizat, consultant de plasament în valori | | | | | | ||

|| | mobiliare, arhitect sau a altor profesii reglementate, | | | | | | ||

|| | desfăşurate în mod independent, în condiţiile legii | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 2 | Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ ale | | | | | | ||

|| | contribuabililor, din prestări de servicii, precum şi din| | | | | | ||

|| | practicarea unei meserii | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 3 | Veniturile din valorificarea sub orice formă a | | | | | | ||

|| | drepturilor de proprietate intelectuală provin din | | | | | | ||

|| | brevete de invenţie, desene şi modele, mostre, mărci de | | | | | | ||

|| | fabrică şi de comerţ, procedee tehnice, know-how, din | | | | | | ||

|| | drepturi de autor şi drepturi conexe dreptului de autor | | | | | | ||

|| | şi altele asemenea | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE ||

||____________________________________________________________________________||

|| 4 | Salariul obţinut pe bază de contract de muncă/raport de | | | | | | ||

|| | serviciu | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 5 | Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 6 | Salariul asistentului maternal | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 7 | Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei | | | | | | ||

|| | vârstnice dependente | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 8 | Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoană | | | | | | ||

|| | autorizată să desfăşoare o activitate independentă | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 9 | Indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de completare | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 10 | indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare a | | | | | | ||

|| | unei funcţii de demnitate publică, stabilite potrivit | | | | | | ||

|| | legii | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 11 | indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare a unei | | | | | | ||

|| | funcţii alese în cadrul persoanelor juridice fără scop | | | | | | ||

|| | patrimonial | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 12 | drepturile de soldă lunară, indemnizaţiile, primele, | | | | | | ||

|| | premiile, sporurile şi alte drepturi ale personalului | | | | | | ||

|| | militar, acordate potrivit legii | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 13 | indemnizaţia lunară brută, precum şi suma din profitul | | | | | | ||

|| | net, cuvenite administratorilor la companii/societăţi | | | | | | ||

|| | naţionale, societăţi comerciale la care statul sau o | | | | | | ||

|| | autoritate a administraţiei publice locale este acţionar | | | | | | ||

|| | majoritar, precum şi la regiile autonome | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 14 | remuneraţia obţinută de directori în baza unui contract | | | | | | ||

|| | de mandat conform prevederilor legii societăţilor | | | | | | ||

|| | comerciale | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 15 | remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei de | | | | | | ||

|| | proprietari sau de alte persoane, în baza contractului de| | | | | | ||

|| | mandat, potrivit legii privind înfiinţarea, organizarea | | | | | | ||

|| | şi funcţionarea asociaţiilor de proprietari | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 16 | sumele primite de membrii fondatori ai societăţilor | | | | | | ||

|| | comerciale constituite prin subscripţie publică | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 17 | sumele primite de reprezentanţii în adunarea generală a | | | | | | ||

|| | acţionarilor, în consiliul de administraţie, membrii | | | | | | ||

|| | directoratului şi ai consiliului de supraveghere, precum | | | | | | ||

|| | şi în comisia de cenzori | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 18 | sumele primite de reprezentanţii în organisme tripartite,| | | | | | ||

|| | potrivit legii | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 19 | indemnizaţia lunară a asociatului unic, la nivelul | | | | | | ||

|| | valorii înscrise în declaraţia de asigurări sociale | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 20 | sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alte | | | | | | ||

|| | entităţi neplătitoare de impozit pe profit, peste limita | | | | | | ||

|| | de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizaţia | | | | | | ||

|| | primită pe perioada delegării şi detaşării în altă | | | | | | ||

|| | localitate, în ţară şi în străinătate, în interesul | | | | | | ||

|| | serviciului, pentru salariaţii din instituţiile publice | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 21 | indemnizaţia administratorilor, precum şi suma din | | | | | | ||

|| | profitul net cuvenite administratorilor societăţilor | | | | | | ||

|| | comerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite de | | | | | | ||

|| | adunarea generală a acţionarilor | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 22 | sume reprezentând salarii sau diferenţe de salarii | | | | | | ||

|| | stabilite în baza unor hotărâri judecătoreşti rămase | | | | | | ||

|| | definitive şi irevocabile, precum şi actualizarea | | | | | | ||

|| | acestora cu indicele de inflaţie | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 23 | indemnizaţiile lunare plătite conform legii de angajatori| | | | | | ||

|| | pe perioada de neconcurenţă, stabilite conform | | | | | | ||

|| | contractului individual de muncă | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 24 | orice alte sume sau avantaje de natură salarială ori | | | | | | ||

|| | asimilate salariilor în vederea impunerii | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR ||

||____________________________________________________________________________||

|| 25 | veniturile, în bani şi/sau în natură, provenind din | | | | | | ||

|| | cedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobile, obţinute | | | | | | ||

|| | de către proprietar, uzufructuar sau alt deţinător legal,| | | | | | ||

|| | altele decât veniturile din activităţi independente | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|______________________________________________________________________________|


______________________________________________________________________________

| ____________________________________________________________________________ |


|| | | realizat*)||

|| | | lei ||

||_____|__________________________________________________________|___________||

| ____________________________________________________________________________ |

|| VENITURI DIN INVESTIŢII ||

||____________________________________________________________________________||

|| 26 | dividende | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 27 | venituri impozabile din dobânzi | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 28 | câştiguri din transferul titlurilor de valoare | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 29 | venituri din operaţiuni de vânzare-cumpărare de valută la| | | | | | ||

|| | termen, pe bază de contract, precum şi orice alte | | | | | | ||

|| | operaţiuni similare | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 30 | venituri din lichidarea unei persoane juridice | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| PENSII ||

||____________________________________________________________________________||

|| PENSII DE STAT ||

||____________________________________________________________________________||

|| 31 | pensia pentru limită de vârstă | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 32 | pensia anticipată | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 33 | pensia anticipată parţială | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 34 | pensia de invaliditate | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 35 | pensia de urmaş | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| PENSII AGRICULTORI ||

||____________________________________________________________________________||

|| 36 | pensie agricultor | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| PENSII MILITARE ||

||____________________________________________________________________________||

|| 37 | pensie de serviciu | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||


||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 39 | pensia de urmaş | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 40 | pensia I.O.V.R. | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| INDEMNIZAŢII ||

||____________________________________________________________________________||

|| 41 | Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut total sau | | | | | | ||

|| | parţial capacitatea de muncă ca urmare a participării la | | | | | | ||

|| | revoluţie şi pt. urmaşii acestora | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 42 | Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari gr. I | | | | | | ||

|| | invaliditate/nevăzători handicap grav | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 43 | Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară de muncă | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 44 | Indemnizaţia lunară pentru activitatea de | | | | | | ||

|| | liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi| | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI ||

||____________________________________________________________________________||

|| 45 | Indemnizaţia pentru maternitate | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 46 | Indemnizaţia pentru creşterea copilului până la vârsta | | | | | | ||

|| | de 1, 2 sau 3 ani | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 47 | Stimulent lunar/de inserţie | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 48 | Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului cu | | | | | | ||

|| | handicap | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT ||

||____________________________________________________________________________||

|| 49 | Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor înlăturaţi din| | | | | | ||

|| | justiţie din considerente politice | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 50 | Indemnizaţia lunară acordată persoanelor persecutate din | | | | | | ||

|| | motive politice sau etnice | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 51 | Indemnizaţia, sporul sau renta acordată invalizilor, | | | | | | ||

|| | veteranilor şi văduvelor de război | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 52 | Indemnizaţia lunară pentru persoanele care au efectuat | | | | | | ||

|| | stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a | | | | | | ||

|| | Serviciului Muncii în perioada 1950 - 1961 | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 53 | Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului de | | | | | | ||

|| | pensii, membri ai uniunilor de creaţie, legal constituite| | | | | | ||

|| | şi recunoscute ca persoane juridice de utilitate publică | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 54 | Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 55 | Buget complementar | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 56 | Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 57 | Indemnizaţia de merit acordată în temeiul | | | | | | ||

|| | Legii nr. 118/2002 | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 58 | Renta viageră pentru sportivi | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE ||

||____________________________________________________________________________||

|| 59 | Venituri din cultivarea şi valorificarea florilor, | | | | | | ||

|| | legumelor şi zarzavaturilor, în sere şi solarii special | | | | | | ||

|| | destinate acestor scopuri şi/sau în sistem irigat | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 60 | Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilor, | | | | | | ||

|| | plantelor decorative şi ciupercilor | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 61 | Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şi | | | | | | ||

|| | pomicole şi altele asemenea | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 62 | Venituri din valorificarea produselor agricole obţinute | | | | | | ||

|| | după recoltare, în stare naturală, de pe terenurile | | | | | | ||

|| | agricole proprietate privată sau luate în arendă, către | | | | | | ||

|| | unităţi specializate pentru colectare, unităţi de | | | | | | ||

|| | procesare industrială sau către alte unităţi, pentru | | | | | | ||

|| | utilizare ca atare | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC ||

||____________________________________________________________________________||

|| 63 | Veniturile din premii ce cuprind veniturile din | | | | | | ||

|| | concursuri | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 64 | Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câştigurile | | | | | | ||

|| | realizate ca urmare a participării la jocuri de noroc, | | | | | | ||

|| | inclusiv cele de tip jack-pot | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL ||

|| ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA ||

||____________________________________________________________________________||

|| 65 | Venituri din transferul dreptului de proprietate şi al | | | | | | ||

|| | dezmembrămintelor acestuia, altele decât cele cu titlu | | | | | | ||

|| | de moştenire | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|______________________________________________________________________________|


______________________________________________________________________________

| ____________________________________________________________________________ |


|| | | realizat*)||

|| | | lei ||

||_____|__________________________________________________________|___________||

| ____________________________________________________________________________ |

|| VENITURI DIN ALTE SURSE ||

||____________________________________________________________________________||

|| 66 | Prime de asigurări suportate de o persoană fizică | | | | | | ||

|| | independentă sau de orice altă entitate, în cadrul unei | | | | | | ||

|| | activităţi pentru o persoană fizică în legătură cu care | | | | | | ||

|| | suportatorul nu are o relaţie generatoare de venituri din| | | | | | ||

|| | salarii | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 67 | Câştiguri primite de la societăţile de asigurări, ca | | | | | | ||

|| | urmare a contractului de asigurare încheiat între părţi | | | | | | ||

|| | cu ocazia tragerilor de amortizare | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 68 | Venituri, sub forma diferenţelor de preţ pentru anumite | | | | | | ||

|| | bunuri, servicii şi alte drepturi, primite de persoanele | | | | | | ||

|| | fizice pensionari, foşti salariaţi, potrivit clauzelor | | | | | | ||

|| | contractului de muncă sau în baza unor legi speciale | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 69 | Venituri primite de persoanele fizice reprezentând | | | | | | ||

|| | onorarii din activitatea de arbitraj comercial | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 70 | Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate | | | | | | ||

|| | ca fiind impozabile | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE ||

||____________________________________________________________________________||

|| 71 | Venituri obţinute din străinătate | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| ALOCAŢII ||

||____________________________________________________________________________||

|| 72 | Alocaţia de stat pentru copii | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 73 | Alocaţia lunară de plasament | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 74 | Alocaţia de întreţinere | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| BURSE*) ||

||____________________________________________________________________________||

|| 75 | pentru elevi | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 76 | pentru studenţi | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| *) Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a |

| sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr. 1488/2004 |

| ____________________________________________________________________________ |

|| AJUTOARE ||

||____________________________________________________________________________||

|| 77 | Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au devenit | | | | | | ||

|| | incapabile de muncă în perioada efectuării unei pedepse | | | | | | ||

|| | privative de libertate | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| ALTE SURSE DE VENIT ||

||____________________________________________________________________________||

|| 78 | Depozite bancare | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 79 | Rentă viageră agricolă | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 80 | Alte venituri | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 81 | Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor | | | | | | ||

|| | bunuri mobile şi imobile (conform HCL)**) | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI | | | | | | ||

||________________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE | | | | | | ||

||________________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|______________________________________________________________________________|

*) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totală a acestora.

**) Se va înscrie venitul realizat în anul precedent.

______________________________________________________________________________

| G. Solicitantul declară pe proprie răspundere că datele şi informaţiile |

| prezentate sunt complete şi corespund realităţii şi se obligă să aducă în |

| scris, la cunoştinţa autorităţilor, orice modificare a situaţiei mai sus |

| prezentate care poate conduce la încetarea drepturilor. |

| |

| Data ................... Numele solicitantului ..................... |

| |

| Semnătura solicitantului .................................................. |

|______________________________________________________________________________|


ANEXA 2

(Anexa nr. 21 la normele metodologice) ______________________________________________________________________________

| CONSILIUL LOCAL ........................................................... |

|______________________________________________________________________________|

____________________

| CERTIFICARE PRIMAR |

| __ | ANCHETA SOCIALĂ

| / \ | pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei

| | L.S. | |

| \ __ / |

|____________________|

Efectuată la data de |__|__|__|__|__|__| pentru acordarea ajutorului pentru

(z z) (l l) (a a) încălzirea locuinţei

Urmare a cererii înregistrată sub nr. |__|__|__|__|__|__|__|

_ _

la data de |__|__|__|__|__|__| a |_| Dlui |_| Dnei

______________________________________________________________________________

| A. Date personale ale solicitantului: |

| _______________ |

|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| |

|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

||_______________ |

| ________________________ |


||________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ |


|| _ _ > şi anume (ţara) ............... |

|| |_| Română |_| Non-UE _| |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ |

|| Starea civilă a solicitantului? |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală |

|| _ _ _ _ |


||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| |

|| Act de |

|| identitate/doveditor*) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| |

|| Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| |

|| *) Pentru cetăţenii români: *) Pentru cetăţenii *) Pentru cetăţenii|

|| străini sau apatrizi: UE, SEE sau din |

|| Conf. Elveţiană: |







|| provizorie |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| Date de contact ale solicitantului: |

|| |

|| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| |

|| Nr. |_|_|_|_|_| Bl. |_|_|_|_|_| Sc. |_|_| Et. |_|_| Apart. |_|_|_|_| |

|| |

|| Sector |_|_| |

|| |

|| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| |

|| Judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| |

|| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) în afara României? |

|| _ _ |

|| |_| Nu |_| Da, în localitatea ................. ţara .............. |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |


|| _ |

|| _ _ | În perioada .............. Ţara ................ |

|| |_| Nu |_| Da < |

|| |_ În perioada .............. Ţara ................ |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |


||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |



|| |_| independent |_| elev care urmează |_| lucrător |

|| _ cursurile şcolare ocazional |

|| |_| lucrător |

|| agricol Altele ................................ |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |




|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |

||____________________________________________________________________________ |

| ______________________________________________ ___________________________ |

|| _ _ | |





||______________________________________________ |___________________________ |

|______________________________________________________________________________|

Figura 10Lex: Ancheta socială pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei - pagina 1

______________________________________________________________________________

| B. Date personale ale partenerului/persoanei îndreptăţite: |

| _______________ |

|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| |

|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

||_______________ |

| ________________________ |


||________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ |


|| _ _ > şi anume (ţara) .................... |

|| |_| Română |_| Non-UE _| |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| Starea civilă a _ _ |

|| partenerului/persoanei îndreptăţite? |_| căsătorit(ă) |_| uniune |

|| consensuală |

|| _ _ _ _ |

|| |_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) |

|| în fapt |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| |

|| Act de identitate/doveditor*) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| |

|| Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| |

|| *) Pentru cetăţenii români: *) Pentru cetăţenii *) Pentru cetăţenii|

|| străini sau apatrizi: UE, SEE sau din |

|| Conf. Elveţiană: |







|| provizorie |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| Date de contact ale partenerului/persoanei îndreptăţite: |

|| |

|| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| |

|| Nr. |_|_|_|_|_| Bl. |_|_|_|_|_| Sc. |_|_| Et. |_|_| Apart. |_|_|_|_| |

|| |

|| Sector |_|_| |

|| |

|| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| |

|| Judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| |

|| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| Partenerul/persoana îndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) |

|| în afara României? |

|| _ _ |

|| |_| Nu |_| Da, în localitatea ................. ţara ................ |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |


|| _ |

|| _ _ | În perioada .............. Ţara ................. |

|| |_| Nu |_| Da < |

|| |_ În perioada .............. Ţara ................. |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |


||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |





|| _ _ | _ |


|| agricol |

|| |

|| Altele ........................................... |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |


|| afara ţării în _ _ | În perioada ......... Ţara ........ |


|| |_ În perioada ......... Ţara ........ |

||____________________________________________________________________________ |

| ______________________________________________ ___________________________ |

|| _ _ | |





||______________________________________________ |___________________________ |

|______________________________________________________________________________|

C. Date privind familia

*) Pentru cetăţenii români: *) Pentru cetăţenii *) Pentru cetăţenii

străini sau apatrizi: UE, SEE sau din

Conf. Elveţiană:

BI - buletin de P - paşaport PST - permis de şedere CIN - certificat

identitate temporară înregistrare

CI - carte de DI - document de CR - carte de

identitate identitate rezidenţă

CIP - carte de PSTL - permis de şedere

identitate pe termen lung

provizorie


______________________________________________________________________________

| ________________________ |

|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| 1. |

|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

||________________________ |

| ________________________ |


||________________________ |

| ______________________________ |


||________________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ |


|| consensuală |




|| _ _ _ |



|| |

|| Altele ............................................ |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |


||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |





|| _ _ | _ |


|| agricol |

|| |

|| Altele .................................................. |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |




|| |_ În perioada ......... Ţara ........ |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |




|| |_ În perioada ......... Ţara ........ |

||____________________________________________________________________________ |

| ______________________________________________ ___________________________ |

|| _ _ | |





||______________________________________________ |___________________________ |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| ________________________ |

|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| 2. |

|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

||________________________ |

| ________________________ |


||________________________ |

| ______________________________ |


||________________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ |


|| consensuală |




|| _ _ _ |



|| |

|| Altele ............................................. |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |


||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |





|| _ _ | _ |


|| agricol |

|| Altele .................................................. |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |




|| |_ În perioada ......... Ţara ........ |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |




|| |_ În perioada ......... Ţara ........ |

||____________________________________________________________________________ |

| ______________________________________________ ___________________________ |

|| _ _ | |





||______________________________________________ |___________________________ |

|______________________________________________________________________________|


______________________________________________________________________________

| ________________________ |

|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| 3. |

|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

||________________________ |

| ________________________ |


||________________________ |

| ______________________________ |


||________________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ |


|| consensuală |




|| _ _ _ |



|| |

|| Altele ............................................. |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |


||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |





|| _ _ | _ |


|| agricol |

|| |

|| Altele .................................................. |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |




|| |_ În perioada ......... Ţara ........ |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |




|| |_ În perioada ......... Ţara ........ |

||____________________________________________________________________________ |

| ______________________________________________ ___________________________ |

|| _ _ | |





||______________________________________________ |___________________________ |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| ________________________ |

|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| 4. |

|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

||________________________ |

| ________________________ |


||________________________ |

| ______________________________ |


||________________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ |


|| consensuală |




|| _ _ _ |



|| |

|| Altele ............................................. |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |


||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |





|| _ _ | _ |


|| agricol |

|| |

|| Altele .................................................. |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |




|| |_ În perioada ......... Ţara ........ |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |




|| |_ În perioada ......... Ţara ........ |

||____________________________________________________________________________ |

| ______________________________________________ ___________________________ |

|| _ _ | |





|| | |

||______________________________________________ |___________________________ |

|______________________________________________________________________________|


______________________________________________________________________________

| ________________________ |

|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| 5. |

|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

||________________________ |

| ________________________ |


||________________________ |

| ______________________________ |


||________________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ |


|| consensuală |




|| _ _ _ |



|| |

|| Altele ............................................. |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |


||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |





|| _ _ | _ |


|| agricol |

|| |

|| Altele .................................................. |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |




|| |_ În perioada ......... Ţara ........ |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |




|| |_ În perioada ......... Ţara ........ |

||____________________________________________________________________________ |

| ______________________________________________ ___________________________ |

|| _ _ | |





||______________________________________________ |___________________________ |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| ________________________ |

|| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

|| 6. |

|| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

||________________________ |

| ________________________ |


||________________________ |

| ______________________________ |


||________________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_| |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ |


|| consensuală |




|| _ _ _ |



|| |

|| Altele ............................................. |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |


||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ |





|| _ _ | _ |


|| agricol |

|| |

|| Altele .................................................. |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |




|| |_ În perioada ......... Ţara ........ |

||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ |




|| |_ În perioada ......... Ţara ....... |

||____________________________________________________________________________ |

| ______________________________________________ ___________________________ |

|| _ _ | |





||______________________________________________ |___________________________ |

|______________________________________________________________________________|


______________________________________________________________________________

| D. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE |

| _ ____________ _______ _ __________ _ _ _ |

|| | Casă cu | | Nr. | | | Suprafaţa| | | | |

|| | curte | | camere| | | | | | | Tipul de încălzire al |

||_|____________| |_______|_| |__________|_|_|_| locuinţei |

| _ ____________ _______ _ __________ _ _ _ _________________________ _ |

|| | Casă fără | | Nr. | | | Suprafaţa| | | | | Energie termică în | | |

|| | curte | | camere| | | | | | | | sistem centralizat | | |

||_|____________| |_______|_| |__________|_|_|_| |_________________________|_| |

| _ ____________ _______ _ __________ _ _ _ _________________________ _ |

|| | Apartament | | Nr. | | | Suprafaţa| | | | | Gaze naturale | | |

|| | la bloc | | camere| | | | | | | | | | |

||_|____________| |_______|_| |__________|_|_|_| |_________________________|_| |

| _ ____________ _______ _ __________ _ _ _ _________________________ _ |

|| | Locuinţă | | Nr. | | | Suprafaţa| | | | | Lemne, cărbuni, | | |

|| | socială | | camere| | | | | | | | combustibili petrolieri | | |

||_|____________| |_______|_| |__________|_|_|_| |_________________________|_| |

| _ ____________ _______ _ __________ _ _ _ |

|| | Locuinţă de| | Nr. | | | Suprafaţa| | | | |

|| | serviciu | | camere| | | | | | | |

||_|____________| |_______|_| |__________|_|_|_| Regimul juridic al locuinţei |

| _ ____________ _______ _ __________ _ _ _ _ ____________ _ __________ |

|| | Locuinţă de| | Nr. | | | Suprafaţa| | | | | | Proprietate|| |În ||

|| | necesitate | | camere| | | | | | | | | personală || |închiriere||

||_|____________| |_______|_| |__________|_|_|_| | | || |public/ ||

| _ ___________________________________________ | | || |privat ||

|| | Instituţionalizat/nu are locuinţă | | | || | ||

||_|___________________________________________| |_|____________||_|__________||

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| E. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ DEŢINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINŢĂ: |

| ____________________________________________________________________________ |

|| BUNURI IMOBILE*) ||

||____________________________________________________________________________||

|| 1 | Clădiri sau alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu sau | ||

|| | alte imobile aflate în proprietate | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| BUNURI MOBILE ||

||____________________________________________________________________________||

|| MIJLOACE TRANSPORT*) ||

||____________________________________________________________________________||

|| 1 | Autoturisme care depăşesc 1.600 cmc | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

|| 2 | Autoutilitare | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

|| 3 | Autocamioane şi remorci | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

|| 4 | Şalupe | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

|| 5 | Bărci cu motor | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

|| 6 | Scutere de apă | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

|| 7 | Iahturi | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

|| 8 | Autobuze | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

|| 9 | Microbuze | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

|| UTILAJE AGRICOLE*) ||

||____________________________________________________________________________||

||12 | Tractor | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

||13 | Combină autopropulsată | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

||UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLĂ*) ||

||____________________________________________________________________________||

||14 | Presă de ulei | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

||15 | Moară de cereale | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

||UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL*) ||

||____________________________________________________________________________||

||16 | Utilaje de prelucrat lemnul*): drujbă, gater sau alte utilaje de | ||

|| | prelucrat lemnul acţionate hidraulic, mecanic sau electric; | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

||17 | Alte utilaje acţionate hidraulic, mecanic sau electric | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| 1 | Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

| *) Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat în posesie |

| ____________________________________________________________________________ |

|| TERENURI/CURSURI DE APĂ**) ||

||____________________________________________________________________________||

|| 1 | Terenuri de împrejmuire a locuinţei şi curtea aferentă (teren | ||

|| | intravilan) care depăşesc 1.000 mp în zona urbană şi 2.000 mp în zona| ||

|| | rurală | ||

||___|______________________________________________________________________|_||

| **) Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat în posesie |

| ____________________________________________________________________________ |

|| TERENURI ÎN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES***) ||

||____________________________________________________________________________||

|| 2 | Arabil şi fâneaţă | ha | | | ||

||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||

|| 3 | Forestier | ha | | | ||

||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||


||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||

|| TERENURI ÎN ZONA MONTANĂ***) ||

||____________________________________________________________________________||

|| 5 | Forestier | ha | | | ||

||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||


||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||

|| 7 | Păşuni şi fâneţe | ha | | | ||

||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| ANIMALE/PĂSĂRI***) ||

||____________________________________________________________________________||

|| 1 | Bovine | buc| | | ||

||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||

|| 2 | Porcine | buc| | | ||

||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||

|| 3 | Ovine/caprine | buc| | | ||

||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||

|| 4 | Familii de albine | buc| | | ||

||___|_____________________________________________________________|____|_|_|_||

| ***) Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate |

| în posesie |

|______________________________________________________________________________|


______________________________________________________________________________

| F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ: |

| _ |

| | _ |

| | |_| singură |

| FAMILIA sau PERSOANA | _ |

| ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte < |_| împreună cu altă(e) persoană(e) singură(e) |

| | _ |

| | |_| împreună cu altă(e) familie(i) |

| |_ |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| ____________________________________________________________________________ |

|| VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA: | | ||

||________________________________________________________________________|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |


|| | | realizat*)||

|| | | lei ||

||_____|__________________________________________________________|___________||

| ____________________________________________________________________________ |

|| VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE ||

||____________________________________________________________________________||

|| 1 | Venituri din profesii libere veniturile obţinute din | | | | | | ||

|| | exercitarea profesiilor medicale, de avocat, notar, | | | | | | ||

|| | auditor financiar, consultant fiscal, expert contabil, | | | | | | ||

|| | contabil autorizat, consultant de plasament în valori | | | | | | ||

|| | mobiliare, arhitect sau a altor profesii reglementate, | | | | | | ||

|| | desfăşurate în mod independent, în condiţiile legii | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 2 | Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ ale | | | | | | ||

|| | contribuabililor, din prestări de servicii, precum şi din| | | | | | ||

|| | practicarea unei meserii | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 3 | Veniturile din valorificarea sub orice formă a | | | | | | ||

|| | drepturilor de proprietate intelectuală provin din | | | | | | ||

|| | brevete de invenţie, desene şi modele, mostre, mărci de | | | | | | ||

|| | fabrică şi de comerţ, procedee tehnice, know-how, din | | | | | | ||

|| | drepturi de autor şi drepturi conexe dreptului de autor | | | | | | ||

|| | şi altele asemenea | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE ||

||____________________________________________________________________________||

|| 4 | Salariul obţinut pe bază de contract de muncă/raport de | | | | | | ||

|| | serviciu | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 5 | Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 6 | Salariul asistentului maternal | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 7 | Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei | | | | | | ||

|| | vârstnice dependente | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 8 | Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoană | | | | | | ||

|| | autorizată să desfăşoare o activitate independentă | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 9 | Indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de completare | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 10 | indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare a | | | | | | ||

|| | unei funcţii de demnitate publică, stabilite potrivit | | | | | | ||

|| | legii | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 11 | indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare a unei | | | | | | ||

|| | funcţii alese în cadrul persoanelor juridice fără scop | | | | | | ||

|| | patrimonial | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 12 | drepturile de soldă lunară, indemnizaţiile, primele, | | | | | | ||

|| | premiile, sporurile şi alte drepturi ale personalului | | | | | | ||

|| | militar, acordate potrivit legii | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 13 | indemnizaţia lunară brută, precum şi suma din profitul | | | | | | ||

|| | net, cuvenite administratorilor la companii/societăţi | | | | | | ||

|| | naţionale, societăţi comerciale la care statul sau o | | | | | | ||

|| | autoritate a administraţiei publice locale este acţionar | | | | | | ||

|| | majoritar, precum şi la regiile autonome | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 14 | remuneraţia obţinută de directori în baza unui contract | | | | | | ||

|| | de mandat conform prevederilor legii societăţilor | | | | | | ||

|| | comerciale | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 15 | remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei de | | | | | | ||

|| | proprietari sau de alte persoane, în baza contractului de| | | | | | ||

|| | mandat, potrivit legii privind înfiinţarea, organizarea | | | | | | ||

|| | şi funcţionarea asociaţiilor de proprietari | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 16 | sumele primite de membrii fondatori ai societăţilor | | | | | | ||

|| | comerciale constituite prin subscripţie publică | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 17 | sumele primite de reprezentanţii în adunarea generală a | | | | | | ||

|| | acţionarilor, în consiliul de administraţie, membrii | | | | | | ||

|| | directoratului şi ai consiliului de supraveghere, precum | | | | | | ||

|| | şi în comisia de cenzori | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 18 | sumele primite de reprezentanţii în organisme tripartite,| | | | | | ||

|| | potrivit legii | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 19 | indemnizaţia lunară a asociatului unic, la nivelul | | | | | | ||

|| | valorii înscrise în declaraţia de asigurări sociale | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 20 | sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alte | | | | | | ||

|| | entităţi neplătitoare de impozit pe profit, peste limita | | | | | | ||

|| | de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizaţia | | | | | | ||

|| | primită pe perioada delegării şi detaşării în altă | | | | | | ||

|| | localitate, în ţară şi în străinătate, în interesul | | | | | | ||

|| | serviciului, pentru salariaţii din instituţiile publice | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 21 | indemnizaţia administratorilor, precum şi suma din | | | | | | ||

|| | profitul net cuvenite administratorilor societăţilor | | | | | | ||

|| | comerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite de | | | | | | ||

|| | adunarea generală a acţionarilor | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 22 | sume reprezentând salarii sau diferenţe de salarii | | | | | | ||

|| | stabilite în baza unor hotărâri judecătoreşti rămase | | | | | | ||

|| | definitive şi irevocabile, precum şi actualizarea | | | | | | ||

|| | acestora cu indicele de inflaţie | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 23 | indemnizaţiile lunare plătite conform legii de angajatori| | | | | | ||

|| | pe perioada de neconcurenţă, stabilite conform | | | | | | ||

|| | contractului individual de muncă | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 24 | orice alte sume sau avantaje de natură salarială ori | | | | | | ||

|| | asimilate salariilor în vederea impunerii | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR ||

||____________________________________________________________________________||

|| 25 | veniturile, în bani şi/sau în natură, provenind din | | | | | | ||

|| | cedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobile, obţinute | | | | | | ||

|| | de către proprietar, uzufructuar sau alt deţinător legal,| | | | | | ||

|| | altele decât veniturile din activităţi independente | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|______________________________________________________________________________|


______________________________________________________________________________

| ____________________________________________________________________________ |


|| | | realizat*)||

|| | | lei ||

||_____|__________________________________________________________|___________||

| ____________________________________________________________________________ |

|| VENITURI DIN INVESTIŢII ||

||____________________________________________________________________________||

|| 26 | dividende | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 27 | venituri impozabile din dobânzi | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 28 | câştiguri din transferul titlurilor de valoare | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 29 | venituri din operaţiuni de vânzare-cumpărare de valută la| | | | | | ||

|| | termen, pe bază de contract, precum şi orice alte | | | | | | ||

|| | operaţiuni similare | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 30 | venituri din lichidarea unei persoane juridice | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| PENSII ||

||____________________________________________________________________________||

|| PENSII DE STAT ||

||____________________________________________________________________________||

|| 31 | pensia pentru limită de vârstă | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 32 | pensia anticipată | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 33 | pensia anticipată parţială | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||


||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 35 | pensia de urmaş | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| PENSII AGRICULTORI ||

||____________________________________________________________________________||

|| 36 | pensie agricultor | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| PENSII MILITARE ||

||____________________________________________________________________________||

|| 37 | pensie de serviciu | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||


||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 39 | pensia de urmaş | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 40 | pensia I.O.V.R. | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| INDEMNIZAŢII ||

||____________________________________________________________________________||

|| 41 | Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut total sau | | | | | | ||

|| | parţial capacitatea de muncă ca urmare a participării la | | | | | | ||

|| | revoluţie şi pt. urmaşii acestora | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 42 | Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari gr. I | | | | | | ||

|| | invaliditate/nevăzători handicap grav | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 43 | Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară de muncă | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 44 | Indemnizaţia lunară pentru activitatea de | | | | | | ||

|| | liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi| | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI ||

||____________________________________________________________________________||

|| 45 | Indemnizaţia pentru maternitate | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 46 | Indemnizaţia pentru creşterea copilului până la vârsta | | | | | | ||

|| | de 1, 2 sau 3 ani | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 47 | Stimulent lunar/de inserţie | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 48 | Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului cu | | | | | | ||

|| | handicap | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT ||

||____________________________________________________________________________||

|| 49 | Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor înlăturaţi din| | | | | | ||

|| | justiţie din considerente politice | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 50 | Indemnizaţia lunară acordată persoanelor persecutate din | | | | | | ||

|| | motive politice sau etnice | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 51 | Indemnizaţia, sporul sau renta acordată invalizilor, | | | | | | ||

|| | veteranilor şi văduvelor de război | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 52 | Indemnizaţia lunară pentru persoanele care au efectuat | | | | | | ||

|| | stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a | | | | | | ||

|| | Serviciului Muncii în perioada 1950 - 1961 | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 53 | Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului de | | | | | | ||

|| | pensii, membrii ai uniunilor de creaţie, legal | | | | | | ||

|| | constituite şi recunoscute ca persoane juridice de | | | | | | ||

|| | utilitate publică | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 54 | Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 55 | Buget complementar | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 56 | Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 57 | Indemnizaţia de merit acordată în temeiul | | | | | | ||

|| | Legii nr. 118/2002 | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 58 | Renta viageră pentru sportivi | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE ||

||____________________________________________________________________________||

|| 59 | Venituri din cultivarea şi valorificarea florilor, | | | | | | ||

|| | legumelor şi zarzavaturilor, în sere şi solarii special | | | | | | ||

|| | destinate acestor scopuri şi/sau în sistem irigat | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 60 | Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilor, | | | | | | ||

|| | plantelor decorative şi ciupercilor | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 61 | Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şi | | | | | | ||

|| | pomicole şi altele asemenea | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 62 | Venituri din valorificarea produselor agricole obţinute | | | | | | ||

|| | după recoltare, în stare naturală, de pe terenurile | | | | | | ||

|| | agricole proprietate privată sau luate în arendă, către | | | | | | ||

|| | unităţi specializate pentru colectare, unităţi de | | | | | | ||

|| | procesare industrială sau către alte unităţi, pentru | | | | | | ||

|| | utilizare ca atare | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC ||

||____________________________________________________________________________||

|| 63 | Veniturile din premii ce cuprind veniturile din | | | | | | ||

|| | concursuri | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 64 | Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câştigurile | | | | | | ||

|| | realizate ca urmare a participării la jocuri de noroc, | | | | | | ||

|| | inclusiv cele de tip jack-pot | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL ||

|| ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA ||

||____________________________________________________________________________||

|| 65 | Venituri din transferul dreptului de proprietate şi al | | | | | | ||

|| | dezmembrămintelor acestuia, altele decât cele cu titlu | | | | | | ||

|| | de moştenire | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|______________________________________________________________________________|


______________________________________________________________________________

| ____________________________________________________________________________ |


|| | | realizat*)||

|| | | lei ||

||_____|__________________________________________________________|___________||

| ____________________________________________________________________________ |

|| VENITURI DIN ALTE SURSE ||

||____________________________________________________________________________||

|| 66 | Prime de asigurări suportate de o persoană fizică | | | | | | ||

|| | independentă sau de orice alta entitate, în cadrul unei | | | | | | ||

|| | activităţi pentru o persoana fizică în legătură cu care | | | | | | ||

|| | suportatorul nu are o relaţie generatoare de venituri din| | | | | | ||

|| | salarii | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 67 | Câştiguri primite de la societăţile de asigurări, ca | | | | | | ||

|| | urmare a contractului de asigurare încheiat între părţi | | | | | | ||

|| | cu ocazia tragerilor de amortizare | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 68 | Venituri, sub forma diferenţelor de preţ pentru anumite | | | | | | ||

|| | bunuri, servicii şi alte drepturi, primite de persoanele | | | | | | ||

|| | fizice pensionari, foşti salariaţi, potrivit clauzelor | | | | | | ||

|| | contractului de muncă sau în baza unor legi speciale | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 69 | Venituri primite de persoanele fizice reprezentând | | | | | | ||

|| | onorarii din activitatea de arbitraj comercial | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 70 | Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate | | | | | | ||

|| | ca fiind impozabile | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE ||

||____________________________________________________________________________||

|| 71 | Venituri obţinute din străinătate | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| ALOCAŢII ||

||____________________________________________________________________________||

|| 72 | Alocaţia de stat pentru copii | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 73 | Alocaţia lunară de plasament | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 74 | Alocaţia de întreţinere | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| BURSE*) ||

||____________________________________________________________________________||

|| 75 | pentru elevi | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 76 | pentru studenţi | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| *) Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a |

| sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr. 1488/2004 |

| ____________________________________________________________________________ |

|| AJUTOARE ||

||____________________________________________________________________________||

|| 77 | Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au devenit | | | | | | ||

|| | incapabile de muncă în perioada efectuării unei pedepse | | | | | | ||

|| | privative de libertate | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| ALTE SURSE DE VENIT ||

||____________________________________________________________________________||

|| 78 | Depozite bancare | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 79 | Rentă viageră agricolă | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 80 | Alte venituri | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|| 81 | Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor | | | | | | ||

|| | bunuri mobile şi imobile (conform HCL)**) | | | | | | ||

||_____|__________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI | | | | | | ||

||________________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ |

|| VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE | | | | | | ||

||________________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||

|______________________________________________________________________________|

*) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totală a acestora.

**) Se va înscrie venitul realizat în anul precedent.

______________________________________________________________________________

| G. STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI SAU PERSOANEI |

| ÎNDREPTĂŢITE |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

|______________________________________________________________________________|


______________________________________________________________________________

| H. NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI SAU PERSOANEI |

| ÎNDREPTĂŢITE |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| I. ALTE ASPECTE |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

|______________________________________________________________________________|

______________________________________________________________________________

| J. CONCLUZII |

| _ |

| Se propune |_| acordarea _________________________________________________ |

| _ |

| |_| neacordarea _________________________________________________ |

| |

| MOTIVAŢIA: |

| |

| |

| |

| |

| AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂ ÎNTOCMIT ___________________ |

| SOLICITANT ___________________________ |

| |

| SEMNĂTURA ____________________________ SEMNĂTURA __________________ |

|______________________________________________________________________________|


Documents

HOTĂRÂRE Nr. 938 din 28 septembrie 2011 EMITENT: GUVERNUL … · 2019-02-05 · HOTĂRÂRE Nr. 938 din 28 septembrie 2011 pentru modificarea anexelor nr. 1 şi 21 la Normele metodologice