How to performed dialysis circuit with ECMO

蔡壁如2011-8-25

1996-2010 ECMO + Dialysis data

Survival rate

MCS (307/73) 23.8%

Septic shock (14/3) 21.4%

ARDS (72/22) 30.5%

LTx (7/0) 0.00%

24.5%

ECMO Data base ： 900 / 400 ( 44.4% )

Outline

• Case presentation

• Critical dialysis in ECMO patients

• Data report

Case Presentation

• 林 x x Chart NO:4462271

• NTUH Admission date:2011-5-14– SICU Admission date:2011-5-14– Severe septic shock with ARDS

• Expired date:2011-6-13– Total SICU stay :30 days

Patient history

• This 44 yrs man had no systemic disease before.

• Suffered general malaise and joint pain (3 月 ) 中山醫學院附設醫院： with bilateral dorsal

hands swelling, local heat and pain were found. visited 中國 hospital where lab data showed

rheumatic factor 400. • Rheumatoid arthritis was diagnosed.

Patient Course

• Symmetric polyarthitis of hands was found. • Body weight loss 6kg in one month. • Under the impression of acute RA, he was

admitted and systemic steroid and Mabthera infusion.

• MTX (Methotrexate 4# Q7D) was also added. • The symptoms of RA improved after

treatment. Discharge

Patient Course

• 4/28 ER– Shortness of breath, dry cough were noted.– CXR showed diffuse bilateral alveolar

infiltration.– Hypoxia was noted.– Chest CT showed diffuse peribronchial

parenchyma and alveolar inflammatory change.

– Acute lung injury was impressed. • 4/30 Admitted to MICU

Patient Course• BiPAP and relative clear bilateral breathing sound

and scanty sputum was noted. • Tazocin was given (2011/04/30~2011/05/04). • Tamiflu 75mg for 5 days (2011/04/30~2011/05/04). • Hydrocortisone 100mg Q8H for RA and ARDS.• 5/4

– Intubated SpO2 90%, FiO2： 0.9, PEEP15,TV 600ml.– Gancyclovir 500mg Q12h for possible CMV infection.

• 5/5 – IVIG. – Antibiotics were then shifted to Vancomycin and Tienam. – Diflucan.

Patient Course• 5/10

– MTX related interstitial pneumonitis was suspected.

– CDC reported CMV RT-PCR positive

• 5/11– Cytotect 2ml/kg – On ECMO due to severe ARDS

• OI: 41.6, AaDO2:610• FiO2:1.0, PaO2 :48

• 5/13– Sputum culture showed MDRAB– Tygacil was added

Treatment Course5-14 Transferred to NTUH V-V ECMO5-14 Tienam,Tygacil, Colistin,

Sevatrimsputum culture MDRAB and possible PCP

5-14 Xigris for severe sepsis

U/O ： 125 cc/8hrSolu-cortef 100mg q6h

c-SLEDD-f on ECMODialysate:100cc/min, UF rate:35cc/kg/hr

Blood flow:300cc/min

HCO2:26, K:4

net UF : as titration

5-15 SpO2 ： 85%, Pneumothorax over left lower

V-VA①RFV RIJV VV-ECMO②RFV Left axillary V-A ECMO

Tygacil 5/13 ~

Tienam 5/14 ~ 5/15, Cravit 5/17 ~

Sevatrim 5/14 ~

Clinmycin 5/14 ~

2011-5-14

SLEDD-f on ECMO

Early goal-directed hemofiltration therapy

• Pulse high volume therapy ： 96hr– 1. 100 cc/Kg/hr X 4hr, then 50cc/Kg/hr X 92hr– 2. Simultaneous APC (Xigirs) therapy – 1+2 keep 96hr

• 5/18 CAVH on ECMO ： 2000 cc//hr

Treatment Course• 5/18

– Xigris finish ： SLEDD-f shift to CAVH

– IVIG given ： hypogammaglobulinemia 5/18 ~ 5/22• C3 ： 53.2 、 C4 ： 13.9• IgA ： 94.1 、 IgG ： 630 、 IgM ： 24.3• RA Factor (Nephelometry)(IU/mL) ： 32.30

• 5/24– Septic shock

• CVP ： Acinetobacter baumannii (MDRAB)3+

• CVP ： Enterobacter cloacae•  bronchial washing ： Acinetobacter baumannii(MDRAB)3+

– CAVH shift to 5008HF (70cc/kg/hr)

Treatment Course• 6/5

– V-A ECMO A-cannula clot ： removal and re-on

• 6/9– X-ray ： Bilateral hemothorax and empyema– CT ： large hyperdense hematoma (18.4cm) in left

subphrenic area and basal lung.

• 6/10 OP – VATS exploration and decortication, bilateral– The blood loss is about 1300(L) + 700(R)ml– Tracheostomy

• 2011/06/11~06/13– Bleeding tendency and profound shock– Expired

60

65

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75

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月日

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100

150

200

250

300BW

U/O

Xigirs CAVH (35cc/kg/hr)

c-SLEDD-f 5008 HF (70cc/kg/hr)

IVIG

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

45000

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35

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WBC

CRP

Xigirs ： 5/14 ~ 5/17

Tygacil

Colistin IVF+IH

Sevatrim

Cravit Diflucan

Sputum 5/14 ~ 6/12 ： Acinetobacter baumannii(MDRAB) 1+ ~ 3+Blood culture ： 5/22 Acinetobacter baumannii(MDRAB)1+ ~ 3+Sputum & wound ： 6/9 Pseudomonas aeruginosa 3+CVP culture 5/26 ： Enterobacter cloacae

ARDS data

0

50

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200

250

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350

400

0

10

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50

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70TV

MAP

PaO2

5/15 Left Pneumothorax

5/25 Right Pneumothorax

6/9Bilateral hemothorax and empyema

Nutrition

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300BW

U/O

Cal : 120014402160 2400 2880

Protein: 1g/Kg 1.5g/Kg2.0g/Kg

Alb:5/14(3.3) 5/20(2.8) 5/29(2.2) 6/12 (2.2)

P : 5/16(1.0) 5/19(2.6) 5/23(2.8) 5/25(2.0) 6/2(2.4) 6/6(1.4) 6/9(2.1) 6/12(2.8)

Critical dialysis in ECMO patient

• CAVH on ECMO

• 5008 c-SLEDD-f on ECMO

• 5008 HF on ECMO

Continuous dialysis by gravity through the filter of extracorporeal membrane oxygenation

Nephrol Dial Transplant. 2007 Dec;22(12) : 3676-7.

血流方向：動脈導管側孔到靜脈導管(PG:120~150 mmHg)

CAVH flow by Transonic HT100 transducer measure and by screw control: 300~400cc/min

UF rate: 2000 cc/hrReplacement fluid: Sintom A + B solution Net UF rate: as titration

血流方向：氧合器側孔到靜脈導管(PG:120~150 mmHg)

CAVH flow by Transonic HT100 transducer measure and by screw control: 300~400cc/min

UF rate: 2000 cc/hrReplacement fluid: Sintom A + B solution Net UF rate: as titration

血流方向：氧合器側孔到動脈導管(PG: mmHg)

Blood flow : 300 cc/minDialysate: 100 ~ 800 cc/minHCO3: 26 ~ 32K+: 2 ~ 4Replacement fluid:35 cc/kg/hrDuration : Method : c-SLEDD-f, HF(CVVH)

Guideline

• CAVH ：不需額外機器驅動，不佔空間– Standard UF 35 cc/kg/hr– BW ≒ ↓60Kg – Sintom A + B solution 缺 K+

• 5008 HF ：全自動，第一線護理師滿意度高– High volume UF – Early goal-directed hemofiltration therapy– Big BMI ↑60Kg –大系統 +RO機

Early goal-directed hemofiltration therapy

Early goal-directed hemofiltration therapy

• Pulse high volume therapy ： 96hr– 1. 100 cc/Kg/hr X 4hr, then 50cc/Kg/hr X 92hr– 2. Simultaneous APC (Xigirs) therapy – 1+2 keep 96hr, then 35cc/Kg/hr

HF-400 or Prismaflex

•可不可以接 ECMO X • 驅動感應器不同 : artery sensor一定要負壓• 引流管線接在負壓區 (V-cannula) ？

– 小系統≠大系統負值太小 Alarm

•獨立系統： Double lumen–選項問題

ECMO + Dialysis data report

• Inclusion criteria – 1996-2010 ECMO + Dialysis– ≥ 16yrs – ≥ 3 days ICU stay

• Exclusion criteria – ≤15 yrs– ECMO + Dialysis 48hrs≦

1996-2010 ECMO + Dialysis data

Survival rate

MCS (307/73) 23.8%

Septic shock (14/3) 21.4%

ARDS (72/22) 30.6%

LTx ( 7/0) 0.00%

24.5%

ECMO Data base ： 900 / 400 ( 44.4% )

Two stage data

Survival rate

1996-2005

(16.2%)

2006-2010

(31.2%)

MCS 142/23 (16.1%) 165/50 (30.3%)

Septic shock 4/0 (0%) 10/3 (30%)

ARDS 26/6 (23.0%) 46/16 (34.7%)

LTx 7/0 (0%)

兩個時期不同處• CAVH• CVVH• IHD

• CAVH• CVVH• SLEDD• SLEDD-f• C-SLEDD-f• Plasmaphresis

Data

• 1996-2005 data

• 2006-2010 data

• 1996-2010 data