FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : .............................................................................

Umur : ..............................................................................

Alamat : ..............................................................................

Hubungan dengan pasien: .................................................

Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohanian agama/kepercayaan .................Kepada Rumah Sakit Ibu dan Anak Keluarga Kita terhadap pasien:

Nama : ............................................................................

No. RM : ............................................................................

Umur : ............................................................................

Alamat : ............................................................................

Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohanian ini saya buat, atas

perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Tangerang, ........................................

Yang menyetujui,

(___________________) (____________________)