8/18/2019 HRD - Form Laporan Identifikasi Kecelakaan Kerja

1/6

1 dari 6

1. Informasi Kejadian

Tempat :

Tanggal :

Waktu :

Nama Korban :

Atasan Langsung :

Saksi :

2. raian Kejadian :

!. "akta #ang $iperole% & 'en#ebab Ke(elakaan

a. Kondisi )ang *erba%a#a

Mis. Karena Alat Yang Rusak Tiba-tiba

b. Tindakan )ang *erba%a#a

Mis. Melakukan Pekerjaan Tanpa APD, Bekerja Pada Area Beresiko

(. Lain+lain

Mis. Kelalaian Pekerja / Murni Kecelakaan

LA',-AN I$NTI"IK

8/18/2019 HRD - Form Laporan Identifikasi Kecelakaan Kerja

2/6

2 dari 6

1. Informasi Kejadian

LA',-AN I$NTI"IK

. 'enanganan )ang $ilakukan

 )og#akarta 3333333333333333333

$ilaporkan ,le%

8/18/2019 HRD - Form Laporan Identifikasi Kecelakaan Kerja

3/6

3 dari 6

No. $o( :

No. -e4 : 55

Tgl *erlaku : 1 No4ember 25

ASI K/LAKAAN 0A

8/18/2019 HRD - Form Laporan Identifikasi Kecelakaan Kerja

4/6

4 dari 6

No. $o( :

No. -e4 : 55

Tgl *erlaku : 1 No4ember 25

ASI K/LAKAAN 0A

6ana

6engeta%ui

$irektur

8/18/2019 HRD - Form Laporan Identifikasi Kecelakaan Kerja

5/6

5 dari 6

8/18/2019 HRD - Form Laporan Identifikasi Kecelakaan Kerja

6/6

6 dari 6

ger Terkait