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Hemorragia

SubaracnoideaHospital Eugenio Espejo

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Paciente mujer de 34 años de edad, con hismeses de evolución de cefaleas recurrentesaumentan en intensidad durante la semana

ingreso !nicia compromiso de conciencia s"bito # m

evaluada en el servicio de urgencia presentrespiratorio, reuiriendo intubación orotradurante la cual presenta aspiración masiva

contenido g$strico%

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Se reali&a tomograf'a computari&()*+

ue muestra hemorragia subarac(HS+ -ischer !!!

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/urante la semana siguiente reuiere altas ddrogas vasoactivas (/+ # so porte ventilatod'a de hospitali&ación, la paciente est$ en cofarmacológico, sin respuesta motora, con gracompromiso respiratorio% Es trasladada a nue

hospitalario, con los siguientes diagnósticos d shoc7 s8ptico origen pulmonar,

S/

HS -ischer !!! 9 Hunt:Hess !

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Se reali&a angiograf'a cerebral, la cual muestra aneurismacomunicante anterior (-igura 3+% Se decide reali&ar emboli&punción femoral derecha, con colocación de espirales (coilendoluminales # oclusión subtotal del aneurisma% El procedbien tolerado # ha# buena evolución posterior

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 )res d'as post:procedimiento, # al disminuir sedación, se pcuadriplejia% Se reali&a electromiograf'a ue muestra unidade amplitud disminuida, compatible a polineuropat'a del p(-igura 4+% Se decide conducta e1pectante # la paciente inmovimientos voluntarios, d8biles, con mejor'a progresiva%

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0a paciente presenta evolución posterior satisfactoria, sien;2 d'as posterior al ingreso a nuestro centro hospitalario (;del cuadro+% Se da de alta de la .*! al decimouinto d'a deingreso, en buenas condiciones neurológicas (-igura 2c+ pegran disminución de su masa muscular%

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HS

0a hemorragia subaracnoidea se presenta comoneurológico agudo, en ue lo cardinal es la cefa#, en los casos m$s severos, compromiso de co

Su prevalencia ha sido estable durante el tiemp

casos por ;>>%>>> habitantes+, # causa el 3? deaccidentes vasculares encef$licos% Es una condialta morbimortalidad6 su mortalidad promedio ede los pacientes ue sobreviven un tercio uedadependientes

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Para establecer el diagnóstico de una principalmente la )*, ue tiene falsosnegativos de 2 a ;@?% Para conArmar etiolog'a, el gold standard es la angiocerebral, la cual adem$s a#uda a planintervención a reali&arse en el futuro

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*ada d'a cobra m$s fuer&a la utili&ación de esonancia (BC+, #a ue al ser un procediinvasivo presenta menos complicaciones uangiograf'a, # tiene una buena sensibilidad

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0a causa m$s frecuente de HS es el aneurisacular no cong8nito roto (D@?+, como es enuestra paciente% 0a locali&ación m$s com"es la circulación cerebral anterior (? de pacientes+ (D+, hematoma subdural e hidrocaguda% Por esto, el tratamiento debe ir enfoprevenir el resangramiento

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ctualmente, los tratamientos posiblespara un aneurisma roto son el endovascular (coils+ # el neurouir"rgico (coloca trav8s de craneotom'a+, siendo la elección de uno u otrocontroversia% El principal estudio ue abarca este problemensa#o randomi&ado multic8ntrico, ue mostró en un gruppacientes (los ue desde un inicio son elegibles para ambaue ha# un mejor resultado funcional luego de emboli&ació

endovascular% 

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spiración Pulmonar

En todo paciente ue sospechemos la posibilidad de una aspcontenido g$strico, es importante evaluar la cantidad # calidmaterial aspirado, #a ue el daño sobre el par8nuima pulmmanejo es diferente%

En el caso de esta paciente, es probable ue la neumonitis aS'ndrome de Cendelson+ sea la causa del S/%

Esta es deAnida como una lesión aguda del par8nuima pulma la aspiración de contenido g$strico $cido, # fue descrita poen ;

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Estudios e1perimentales han mostrado la e1istencia de unbif$sico del daño pulmonar% 0a primera fase ocurre ; ó 2 hde la aspiración # se cree ue es el resultado del daño direpor el $cido estomacal sobre las c8lulas alveolares% 0a segocurre entre las 4:= horas, por la gran inAltración de neutrópar8nuima pulmonar # la liberación de mediadores inammol8culas de adhesión # en&imas%

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/ebido a ue el $cido g$strico previene el crecimiento bacestomacal, el contenido g$strico es est8ril en condiciones lo tanto, la infección bacteriana no tendr'a un rol importanestados tempranos de la aspiración de contenido g$strico,forma m$s tard'a, muchas veces como infecciones asociadventilación mec$nica%

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El contenido g$strico puede encontrarse contaminado por patógenos si su pH est$ aumentado, como en el uso de anantagonistas del receptor H2, o bloueadores de la bombasituación ue se observa frecuentemente en pacientes hos.*!%

En este caso podemos observar presencia de material g$sorofaringe, sibilancias, tauipnea # respiración superAcial,

hipo1emia, con progresión a un S/, # muerte % Sin embapresentación cl'nica de este s'ndrome puede ser una aspiraue solo se maniAesta por desaturación m'nima # evidencradiológicas%

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.n estudio en = pacientes ue aspiraron durante la anesteue 42 de ellos (=3?+ no presentó s'ntomas%

/e los 2@ ue s' presentaron s'ntomas, ;3 reuirieron ventimec$nica, # 4 fallecieron

En el tratamiento, lo m$s importante es optimi&ar la apertucon el uso de presión positiva al Anal de la espiración (PEEPpacientes con hipo1emia refractaria% Se pueden utili&ar antproAl$cticos, # no ha# evidencias ue el uso de corticoestemodiAue la evolución

lgunos estudios han demostrado ue a neumon'a bacteriaaspiración es m$s frecuente en pacientes tratados con cort

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PF0!BE.FP)G /E0 P*!EB)*G)!*F

0a polineuropat'a del paciente critico es una de las manifeneurológicas de los pacientes s8pticos, descrita por primer

Es una a1onopat'a distal de causa multifactorial, interviniealteraciones metabólicas, tó1icas e inamatorias (22+ pudobservar degeneración de Abras motoras # sensitivas%

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Iolton (23+ propuso ue el mecanismo responsable de los sist8micos de la sepsis es el mismo ue causa la degenerapor lo ue se considera a la polineuropat'a como parte della sepsis%

Se consideran factores de riesgo la sepsis, la falla multiorgde corticoesteroides

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0a manifestación cl'nica m$s frecuente es la atroAa muscutetraparesia $cida # disminución o abolición de los reejoosteotend'neos, con sensibilidad conservada

El diagnostico se reali&a por estudios electroAsiológicos, #asignos cl'nicos de polineuropat'a se observan solo en el @>pacientes% 0a electromiograf'a (ECJ+ muestra Abrilacionespositivas agudas en m"sculos en reposo, con ausencia de

desmielini&ación (-igura 4+%

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Estos signos pueden ser observados preco&mente (2=+, o htercera semana de evolución (2+% Si en la ECJ se observade la velocidad de conducción nerviosa, o bloueos de conpensarse en otros diagnósticos

El tratamiento de la polineuropat'a es el tratamiento de la tiempo de evolución es proporcional a la gravedad de estasemanas hasta meses, # en algunos casos no e1iste recup

0a "nica intervención demostrada para favorecer la recupela terapia f'sica

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Bo ha# consenso con respecto a si la polineuropat'a aumemortalidad por sepsis, pero s' est$ demostrado ue aumende ventilación mec$nica # la mortalidad general%

En el caso de nuestra paciente, la electromiograf'a fue compresencia de una polineuropat'a del paciente cr'tico, secunSepsis%

0a evolución de nuestra paciente fue satisfactoria, con reccompleta de funciones motoras # sensitivas, lo ue es condescrito en la literatura # ratiAca el diagnóstico%

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