HUBUNGAN HIPERURISEMIA PADA SAAT MASUK RUMAH SAKIT

DENGAN DEFISIT NEUROLOGIS PADA KEJADIAN STROKE

ISKEMIK

Disusun sebagai salah satu syarat menyelesaikan Program Studi Pendidikan

Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Oleh:

NURUL HIDAYAH

J500130069

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2017

i

ii

iii

1

UBUNGAN HIPERURISEMIA PADA SAAT MASUK RUMAH SAKIT

DENGAN DEFISIT NEUROLOGIS PADA KEJADIAN STROKE

ISKEMIK

Abstrak

Stroke merupakan penyakit terbanyak ketiga setelah penyakit jantung dan kanker

serta penyakit penyebab kecacatan tertinggi di dunia. Stroke merupakan penyakit

pada otak berupa gangguan fungsi saraf lokal dan atau global munculnya

mendadak, progresif, dan cepat, yang dapat menyebabkan defisit neurologis

mendadak dan merupakan akibat dari iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak.

Faktor penyebab defisit neurologis yang mendadak diantaranya adalah kadar asam

urat yang tinggi. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan

hiperurisemia pada saat masuk rumah sakit dengan defisit neurologis pada

kejadian stroke iskemik. Penelitian observasional analitik non eksperimen

dengan pendekatan cross sectional, pengambilan sample dengan purposive

sampling sejumlah 36 pasien stroke iskemik, 18 pasien stroke iskemik kadar asam

urat tinggi dengan defisit neurologis dan 18 pasien stroke iskemik kadar asam urat

normal dengan defisit neurologis yang dilakukan di RS PKU Aisyah Boyolali dan

RS PKU Muhammadiyah Delanggu. Data diperoleh dari data sekunder dan data

primer dengan kuesioner. Jumlah penderita stroke iskemik yang memiliki kadar

asam urat tinggi sebanyak 18 pasien (50,0%) dari 36 pasien, sedangkan pada

pasien dengan kadar asam urat normal sebanyak 18 pasien (50,0%) dari 36

pasien. Hasil analisis data didapatkan nilai p = 0.239 dan CC= 0,316.Kesimpulan

dari penelitian ini adalah tidak ada hubungan antara kadar asam urat tinggi pada

saat masuk rumah sakit dengan defisit neurologis pada kejadian stroke iskemik.

Kata kunci : Hperurisemia, Stroke Iskemik, defisit neurologis

Abstract

Stroke is the third most populous of the disease after heart disease and cancer as

well as disease causes of disability in the world. A stroke is a disease of the brain

form impaired nerve function and local or global emergence of sudden,

progressive, and quickly, which can cause sudden neurological deficit and is a

result of ischemia or brain nerves circulation hemoragi. Neurological deficits

cause factors that spur of the moment are high levels of uric acid. the purpose of

this research is to know the relationship of the hiperurisemia at the time of

entering the hospital with neurological deficits on the incidence of ischemic

strokes. Analytic observational study of non cross sectional approach with

experiments, taking of samples with a purposive sampling a number of 36 patients

of ischemic stroke, ischemic stroke patients 18 uric acid levels high with

neurological deficits and ischemic stroke patients 18 levels of uric acid is normal

with neurological deficits in Boyolali Aisha PKU and PKU Muhammadiyah

Delanggu. Data obtained from the primary data and secondary data by

questionnaire. the number of ischemic stroke sufferers who have high uric acid

2

levels by as much as 18 patients (36%) of the reaction flask 50.0 patients, whereas

in patients with normal uric acid levels by as much as 18 patients (36%) of the

reaction flask 50.0 patients. The results of the analysis of data obtained the value

of p = 0239 and CC = 0.316. the conclusion from this study is there is no

relationship between high uric acid levels at the time of entering the hospital with

neurological deficits on the incidence of ischemic strokes.

Keyword: Hiperurisemia, ischemic stroke, neurological deficit

1. PENDAHULUAN

Stroke adalah penyakit pada otak berupa gangguan fungsi saraf lokal

dan atau global munculnya mendadak, progresif, dan cepat (Riskesdas, 2013).

Stroke merupakan penyakit terbanyak ketiga setelah penyakit jantung dan

kanker, serta merupakan penyakit penyebab kecacatan tertinggi di dunia.

Penderita terbanyak pada stroke saat ini yaitu stroke iskemik. Sekitar 80-85%

adalah stroke iskemik dan 15-20% adalah stroke hemoragik (Hutajulu et al.,

2015). Data International Classification of Disease yang diambil dari National

Vital Statistics Reports Amerika Serikat untuk tahun 2011 menunjukkan rata-

rata kematian akibat stroke adalah 41,4% dari 100.000 penderita (Irdelia et al.,

2014). Data di Indonesia menunjukkan kecenderungan peningkatan kasus

stroke baik dalam hal kematian, kejadian, maupun kecatatan (PERDOSSI,

2011). Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar Kementrian Kesehatan di tahun

2013 menunjukkan telah terjadi peningkatan prevelensi stroke di Indonesia dari

8,3 per 1000 penduduk (per mil) pada 2007 menjadi 12,1 per 1000. Prevalensi

penyakit stroke tertinggi terjadi di Sulawesi Utara (10.8 per mil), Yogyakarta

(10,3 per mil), sedangkan prevalensi di Jawa Tengah (12,3 %) per mil.

Obesitas sentral adalah kegemukan yang didominasi penumpukan lemak

dibagian abdomen yang disertai dengan peningkatan risiko sebagai penyakit

kronis termasuk penyakit arteri koroner, diabetes, hipertensi, stroke dan jenis-

jenis kanker tertentu (Hartono, 2006). Obesitas disebabkan oleh pemasukan

makanan yang lebih besar daripada pemakaiannya oleh tubuh sebagai energy

(Guyton & Hall, 2007).

Hiperurisemia adalah keadaan dimana terjadi peningkatan kadar asam

urat serum diatas normal. Kadar asam urat >7 mg/dl pada laki-laki dan >6

mg/dl pada perempuan dipergunakan sebagai batasan hiperurisemia (Putra et

3

al., 2014). Kejadian yang pasti dari hiperurisemia saat ini masih belum jelas.

Prevelensi hiperurisemia di masyarakat diperkirakan antara 2,3 sampai 17,6 %

(Setiati et al., 2014). Menurut survei epidemiologik yang di Jawa Tengah atas

kerjasama WHO-COPCORD terhadap 4.683 sampel Secara keseluruhan

prevalensi kedua jenis kelamin adalah 17,6% (Dianati, 2015).

Beberapa studi juga menunjukkan hubungan antara asam urat dengan

hipertensi, obesitas, penyakit ginjal dan penyakit kardiovaskular. Lebih dari

70% penderita dengan hiperurisemia mengalami obesitas, lebih dari 50%

dengan hipertensi, 10-25% meninggal akibat penyakit ginjal (Mansur et al.,

2015). Terdapat kesamaan orang yang mengalami hiperurisemia dan yang

obesitas yaitu pola makan yang tidak terkontrol. Adapun faktor-faktor yang

berhubungan dengan kejadian hiperurisemia adalah jenis kelamin, asupan

karbohidrat, asupan purin dan IMT (Pacifico et al., 2009).

Kegemukan meningkatkan risiko hipertensi, diabetes melitus, dan

aterosklerosis. Obesitas adalah faktor risiko yang sangat menentukan tingkat

keparahan hipertensi. Semakin besar massa tubuh seseorang semakin banyak

darah yang dibutuhkan untuk menyuplai oksigen dan nutrisi ke otot dan

jaringan. Proses inflamantori yang dipengaruhi oleh obesitas akan mengarah

pada komplikasi seperti hipertensi, aterosklerosis, dyslipidemia, ketahanan

insulin, dan diabetes mellitus (Nasrul & Sofitri, 2012).

Berdasarkan uraian diatas, peneliti tertarik untuk mengetahui apakah ada

pengaruh antara hiperurisemia dengan obesitas sehingga mengakibatkan defisit

neurologis pada kejadian stroke iskemik.

2. METODE PENELITIAN

Penelitian ini menggunakan metode penelitian observasional analitik

dengan rancangan penelitan Cross Sectional. Tempat penelitian dilakukan di

Penelitian ini dilakukan di RS PKU Aisyiyah Boyolali dan RS PKU

Muhammadiyah Delanggu pada bulan Oktober - November 2016. Populasi

yang diambil dalam penelitian ini adalah penderita stroke iskemik di RS PKU

Aisyiyah Boyolali dan RS PKU Muhammadiyah Delanggu yang telah

memenuhi kriteria retriksi untuk diambil sebagai subyek penelitian.

4

Pengambilan sampel penelitian menggunakan metode non probability

sampling dengan teknik purposive sampling yang didasarkan pada

pertimbangan tertentu yang telah memenuhi kriteria inklusi yang ditetapkan

peneliti. Berdasarkan pertimbangan tersebut maka dalam penelitian diperoleh

sampel sebanyak 36 responden. Kriteria sampel yang digunakan pada

penelitian ini adalah pasien pria dan wanita yang menderia stroke iskemik,

pasien telah dilakukan pemeriksaan kadar asam urat, pasien berusia 25-60

tahun, pasien dengan pemeriksaan CT Scan, dan pasien dengan kondisi tidak

stabil. Teknik pengambilan data sekunder dalam penelitian ini dengan

menggunakan kuisioner NIHSS untuk mengukur defisit neurologis pasien

stroke iskemik, dan data primer menggunakan data rekam medis untuk

menunjukan kadar asam urat serum tinggi pada pasien stroke iskemik. Teknik

analisis data menggunakan uji statistik chi square.

3. HASIL DAN PEMBAHASAN

3. 1 HASIL PENELITIAN

Penelitian dilakukan di RS PKU Aisyiyah Boyolali dan RS PKU

Muhammadiyah Delanggu pada bulan November-Desember 2016.

Karakteristik sampel pada penelitian ini disajikan pada tabel sebagai berikut:

Tabel 1. Distribusi Kejadian Stroke Iskemik Menurut Jenis Kelamin

Jenis Kelamin Jumlah Presentase

Laki –laki 15 41.7%

Perempuan 21 58.3%

Total 36 100%

Sumber : data primer (2017)

Tabel 2. Distribusi Sampel Menurut Umur

Umur Jumlah Presentase

34-50 4 11.1%

51-68 27 75.0%

69-85 5 13.9%

Total 36 100%

Sumber : data primer (2017)

Tabel 3. Distribusi Sampel Menurut Asam Urat dengan Hipertensi

5

Hipertensi Kadar Asam Urat Jumlah

pasien Tinggi Normal Total

Ya N 13 10 23 36

% 36.1% 27.8% 63.9% 100%

Tidak N 8 5 13

% 22.2% 13.8% 36.1%

Sumber : data primer (2017)

Tabel 4. Distribusi Sampel Menurut Asam Urat dan Glukosa Darah

Kadar Glukosa Darah Kadar Asam Urat Jumlah

pasien Tinggi Normal Total

Tinggi N 14 10 24 36

% 38.9% 27.8% 66.7% 100%

Normal N 8 4 12

% 22.2% 11.1% 33.3%

Sumber : data primer (2017)

Tabel 5. Hasil Analisis Uji Kelayakan Menggunakan Uji Lambda, Penelitian

Hubungan Kadar Asam Urat Saat Masuk Rumah Sakit dengan Defisit

Neurologis pada Pasien Stroke Iskemik.

Kadar Asam Urat Defisit Neurologis

Total P CC Ringan Sedang Berat

Tinggi N 4 9 5 18

0.239 0.316

% 11.1% 25.0% 13.9% 50.0%

Normal N 8 9 1 18

% 22.2% 25.0% 2.8% 50.0%

Total N 12 18 6 36

% 33.3% 50.0% 16.7% 100.0%

Sumber : data primer (2017)

3.2 PEMBAHASAN

Berdasarkan perhitungan statistik dari data yang telah diperoleh dari

penelitian di RS PKU Aisyiyah Boyolali dan RS PKU Muhammadiyah

Delanggu, maka hasil penelitian ini dapat dijabarkan sebagai berikut :

Tabel 1. karakteristik sampel pada penelitian ini menunjukan bahwa

pasien perempuan lebih banyak dibandingkan laki-laki. Hasil penelitian ini

sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh (Liza et al., 2014) yang

menyatakan bahwa stroke iskemik itu lebih banyak terjadi pada perempuan

sekitar (58%) dibandingkan laki-laki (42%). Pada tabel 4.1 menunjukkan

6

bahwa sebagian besar perempuan pada penelitian ini telah berusia >50 tahun,

yang artinya telah mengalami masa menopause dan terjadi penurunan kadar

hormon estrogen. Hormon estrogen sendiri berfungsi memberikan proteksi

terhadap proses aterosklerosis, sehingga apabila terjadi penurunan kadar

hormon estrogen tersebut maka dapat meningkatkan risiko terjadinya stroke.

Meskipun pada tinjauan pustaka didapatkan bahwa terjadinya stroke iskemik

paling banyak pada laki-laki namun dari penelitian sebelumnya hasil yang

didapatkan masih beragam.

Tabel 2. menunjukan bahwa kejadian stroke iskemik terbanyak pada

usia 51-68 tahun yaitu sebanyak 27 pasien (75.0%). Menurut (PERDOSSI,

2011) distribusi pasien stroke menurut usia adalah penderita usia dibawah 45

tahun sebesar 11.8%, usia 45-64 tahun 54.2% dan usia >65 tahun sebesar

33.5%, hal ini menunjukan bahwa usia 45-64 tahun memiliki risiko lebih

besar untuk mengalami stroke iskemik. Selain itu penelitian ini berhubungan

dengan penelitian yang dilakukan oleh (Nasution, 2007) yang menyatakan

bahwa semakin bertambahnya umur, risiko penyakit stroke semangkin tinggi,

hal ini berkaitan dengan elastisitas pembuluh darah. Ketika pembuluh darah

tidak berfungsi dengan baik maka akan meningkatkan proses aterosklerosis

yang disebabkan oleh penimbunan plak dalam dinding pembuluh darah

sehingga dapat menyebabkan penyempitan pada pembuluh darah. Umur

merupakan salah satu risiko utama stroke, insiden stroke meningkat hampir

dua kali lipat setelah umur 51 tahun.

Tabel 3. menunjukkan bahwa pasien stroke iskemik dengan

hiperurisemia dan tekanan darah tinggi 13 pasien (36.1%) sedangkan yang

tekanan darah normal 8 pasien (22.2%). Secara teori menjelaskan hubungan

hiperurisemia dengan hipertensi, hipertensi akan berakhir pada penyakit

mikrovaskuler dengan hasil akhirnya berupa iskemia jaringan yang akan

meningkatkan sintesis asam urat melalui degradasi ATP menjadi adenin dan

xantin (Mansur et al., 2015). Selain itu penelitian ini berhubungan dengan

penelitian yang dilakukan oleh (Weir et al.,2003) yang menjelaskan bahwa

hiperurisemia juga sebagai prediktor kejadian hipertensi dan penyakit jantung

7

koroner. Sehingga peningkatan kadar asam urat ini pada penderita hipertensi

dapat meningkatkan mortalitas dan morbiditas penyakit kardiovaskular. Pada

penderita hipertensi akan mengakibatkan dinding pembuluh darah mengalami

kerusakan. Kerusakan pada dinding pembuluh darah tersebut akan

mengaktifkan sistem pembekuan darah sehingga pembuluh darah diotak akan

mengalami penyumbatan. Pada kejadian stroke iskemik akan semakin

memburuk jika tekanan darah semangkin tinggi (Liza et al., 2014).

Tabel 4. menunjukkan bahwa pasien stroke iskemik dengan

hiperurisemia dan kadar glukosa darah tinggi sebanyak 24 pasien (66.7%)

sedangkan kadar glukosa darah normal sebanyak 12 pasien (33.3%).

Menunjukkan bahwa pasien dengan riwayat DM memiliki risiko lebih besar

terjadinya stroke iskemik dibandingkan dengan orang yang tidak mempunyai

riwayat DM karena peningkatan kadar glukosa dalam darah dapat

meningktkan risiko terjadinya aterosklerosis. Pada penderita DM terjadi

gangguan pada pembuluh darah berupa mikroangiopati dan makroangiopati

yang diperberat dengan faktor dislipidemia. Namun risiko relatif untuk stroke

secara linier berhubungan dengan kadar asam urat pada penderita diabetes.

Pada sindroma metabolik peningkatan kadar asam urat bertanggung jawab

dalam terjadinya disfungsi endotel (Weir at al., 2003).

Pada table 5. pasien stroke iskemik hiperurisemia dengan defisit

neurologis ringan sebanyak 4 pasien (11.1%), defisit neurologis sedang 9

pasien (25.0%), defisit neurologis berat 5 (13.9%). Sedangkan untuk pasien

stroke iskemik kadar asam urat normal dengan defisit neurologis ringan

sebanyak 8 (22.2%) pasien, defisit neurologis sedang sebanyak 9 (25.0%),

defisit neurologis berat 1 (2.8%). Hasil analisis data dengan uji Lambda

menggunakan program SPSS 20.0 for Windows didapatkan hasil yang tidak

signifikan nilai p=0.239, dengan demikian nilai p menunjukkan bahwa tidak

ada hubungan yang bermakna antara hiperurisemia pada saat masuk rumah

sakit dengan defisit neurologis pada kejadian stroke iskemik. Sedangkan

untuk mengentahui kekuatan hubungan antara dua variable menggunakan

Contingency Coefficient didapatkan hasil cc=0.316. Perbedaan hasil

8

penelitian dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Hartono (2005)

di Semarang dengan mengunakan studi prospektif dengan perhitungan sampel

menurut Lemeshow dengan pengambilan data primer yang didapatkan hasil

kadar asam urat normal dan kadar asam urat tinggi menunjukan perbedaan

yang bermakna pada NIHSS. (x2 = 46,139, p =0.000) yang artinya semakin

tinggi kadar asam urat sewaktu masuk akan berpengaruh terhadap terjadinya

perubahan skor NIHSS. Didapatkan korelasi negatif yang bermakna pada

kadar asam urat sewaktu masuk dengan perubahan skor NIHSS hari ke 7 (p=

0,000) semakin tinggi kadar asam urat maka perubahan skor NIHSSnya

semakin kecil dengan koefisien korelasi sebesar (0,498).

Perbedaan penelitian ini dengan penelitan yang lain adalah, penelitan

ini mengambil sampel tidak hanya pada satu rumah sakit yang memiliki

karakteristik khusus, tetapi penelitan ini mengambil sampel pada beberapa

rumah sakit di kota Solo dan sekitarnya, pengambilan sampel pada penelitian

ini menggunakan data sekunder dan data primer. Data sekunder dengan

menggunakan rekam medis, data primer mengukur langsung pada pasien

dengan menggunakan skor NIHSS.

Keterbatasan pada penelitian ini yaitu rancangan pada penelitian ini

sulit untuk mengukur faktor risiko secara akurat karena dalam penelitian ini

langsung dilakukan dalam satu waktu yang singkat sehingga tidak bisa

diketahui hubungan sebab akibat pada penelitian ini. Keterbatasan lain pada

penelitian ini yaitu banyak variabel perancu yang masih belum dapat

dikendalikan serta jumlah sampel yang digunakan dalam penelitian ini masih

sedikit.

1. PENUTUP

Berdasarkan penelitian yang dilakukan, tidak didapatkan hubungan

yang signifikan antara hiperurisemia pada saat masuk rumah sakit dengan

defisit neurologis pada pasien stroke iskemik (P=0.239, CC=0.316).

9

PERSANTUNAN

Pada kesempatan ini penulis menyampaikan rasa terimakasih yang tulus

kepada: DR. Dr. E. M. Sutrisna, M.kes selaku Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Surakarta, Dr. Erna Herawati., Sp.KJ Selaku

Kepala Biro Skripsi, Dr. Iwan Setiawan, Sp.S, M.kes selaku pembimbing

utama skripsi, Dr. Retno Sintowati, M.Sc selaku ketua penguji skripsi, Dr.

Arne Laksmiasanti, SpTHT-KL., M.kes selaku anggota penguji, segenap dosen

dan staff Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta, Keluarga

tercinta, dan semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan skripsi ini.

DAFTAR PUSTAKA

Culleton, B.F., Larson, M.G., Kannel , W.B. & Levy, D., 2006. Serum uric acid

and risk for cardiovascular disease and death: The franingham heart study.

Damhudi, D., Irawaty, D. & Hariyati, R.T.S., 2012. Efektifitas Metode NIHSS

dan ESS Dalam Membuat Diagnosa Keperawatan Aktual Pada Pasien

Stroke Berat Fase Akut. Jurnal Keperawatan Indonesia, 15, p.1.

Darmawan, A., Tugasworo, D. & Pemayun, T.G.D., 2011. Hiperglikemia Dan

Arterisklerosis Arteri Karotis Interna Pada Penderita Pasca Stroke

Iskemik. 45.

Dianati, N.A., 2015. Gout and hyperuricemia. Lampung: J MAJORITI. Vol. 4,

No. 3.

Fonarow, G., 2012. Reationship of Nationa Institutesl of Health Stroke Scale

(NIHSS) to 30-Day Mortality in Medicare Beneficieries With Acute

Ischemic Stroke (AIS). American Heart Association.Vol. 1,No. 1

Ginsberg, L., 2008. Lecture Notes Neurologi. Jakarta: Penerbit Erlangga..

Gofir, A., 2009. Manajemen Stroke. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press.

Gofir, A. & Indera, 2014. Hitung Angka leukosit Sebagai Salah Satu Prediktor

Prognosis Functional Outcome dan Lama Perawatan Rumah Sakit Pada

Stroke Iskemik Akut. Media Litbangkes, 24, pp.67-74.

Husnah & Chamayasinta, D.R., 2013. Hubungan Pengetahuan Diet Purin Dengan

Kadar Asam Urat Pasien Gout Arthritis. 13.

Hutajulu, N.I., Taujidi, A.A. & Fridayanti, 2015. Gambaran Hematokrit Pada

Pasien Stroke Iskemik Di Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Ahmad

Provindi Riau. 2.

10

Johnson, R.J., 2003. Is there a pathogenetic role for uric acid in hypertension ang

cardiovascular and renal disease? Hypertension. 41: 1183-90.

Junaidi, I., 2011. Stroke waspadai ancamannya. Yogyakarta: ANDI..

Kabi, G.Y.C.R., Tumewah, R. & Kembuan, M.A.H.N., 2015. Gambaran Faktor

Risiko Pada Penderita Stroke Iskemik Yang Dirawat Inap Neurologi

RSUP PROF.DR.R.D. Kandou Manado Periode Juli 2012-Juni 2013.

Jurnal e-Clinic(eCI),Vol. 3,No. 1, pp.1,2.

Young K.S, James P. Guevara, Kyoung Mi Kim, Hyon K. Choi, Daniel F.

Heitjan, Daniel A. Albert. 2009. Hiperuricemia and Risk of Stroke: A

Systematic Reviewand Meta-Analysis. American College of

Rheumatology, Vol. 61, No. 7

Lumbantobing, S.M., 2004. Neurogeriatri. Jakarta: Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia.

Mansjoer, A., Suprohaita, Wardhani, W.W. & Setiowulan, W., 2000. Kapita

Selekta Kedokteran. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

MD, J., 2015. Stroke Momok Yang Menakutkan. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.

Misbach, J., 2011. Stroke Aspek Diagnosis, Patofisiologi, Manajemen. Jakarta:

FKUI.

Misnadiarly, 2007. Rematik Asam Urat - Hiperurisemia, Artharitis Gout. Jakarta:

Pustaka Obor Populer.

Nasrul, E. & Sofitri, 2012. Hiperurisemia Pada Pra Diabetes. Padang: Jurnal

Kesehatan Andalas. Vol. 1, No. 2.

Notoatmodjo, S., 2012. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.

Patricia, H., Kembuan, A.H.N.M. & Tumboimbela, M.J., 2015. Karakteristik

Penderita Stroke Iskemik yang di rawat inap di RSUP Prof. DR. R. D.

Kandau Manado Tahun 2012 - 2013. Jurnal e-Clinic, 3. Vol. 3,No. 1.

Penghimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2011. Guideline Stroke. Jakarta:

PERDOSSI.

Price, S.A. & Wilson, L.M., 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses

Penyakit. Jakarta: EGC.

Purwantini, S., 2000. Hiperurisemia sebagai faktor resiko strike infark di RSUP

DR. Sardjito Yogyakarta.

Putra, T.R. 2014. Buku Ajar Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publisshing.

Rasyid, A. & Soertidewi, L., 2007. Unit Stroke Manajemen Stroke Secara

Komprehensip. Jakarta: FKUI.

11

Rianawati, S.B., Aurora, H. & Nugrahanitya, Y., 2015. Hubungan antara tekanan

darah pada saat masuk stroke unit dengan hasil keluaran klinis penderita

stroke trombosis akut. Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, 01,

p.69.

Riset Kesehatan Dasar, 2013. Kementerian Kesehatan RI.

Setiati, S., Idrus Alwi, Aru W Sudoyo, Mascellus Simadibratak K, Bambang

Setiyohadi, Ari Fahrial Syam., 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.

Diponogoro 71 Jakarta Pusat: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam.

Setyopranoto, I., 2011. Stroke: Gejala dan Penatalaksanaan. Yogyakarta: CDK.

vol. 38

Sherwood, L., 2012. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Jakarta: EGC.

Susanto, T., 2013. Asam Urat Deteksi, Pencegahan, Pengobatan. Yogyakarta:

Buku Pintar. hal.16

Utami, P., 2003. Tanaman Obat Untuk Mengatasi Rematik dan Asam Urat.

Jakarta: Agromedia. hal. 30

Waring, W.S., Webb, D.J. & Maxwell, S.R., 2000. Uric acid as a factor for

cardiovascular disease. 93 : 707-13.

Zhankov, S., 2007. Uric acid reduces nitrioxide (NO) bioaval ability in

endothelial ceiis by activasing the L arginise/ arginase pathway. 21 :745

51.