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Spesso sono in comorbilità con altri disturbi psichiatrici comela depressione, l’abuso di sostanze e i disturbi d’ansia
Sono frequenti le complicanze fisiche
Comportano un rischio di morte 12 volte maggiore di quelloriscontrabile in soggetti sani confrontabili per età
Rappresentano un problema sociosanitario molto importanteper tutti i paesi sviluppati
I disturbi del comportamento alimentare
Netta prevalenza nel sesso femminile: il 15% delle persone con Anoressia o Bulimiasono maschi
Esordio: più frequentemente 14-18 anni
Nessuna predilezione per il ceto sociale
I disturbi del comportamento alimentare
1. Anoressia Nervosa
2. Bulimia Nervosa
3. Disturbo dell’alimentazione non altrimenti specificato
Disturbi del comportamento alimentareDisturbi dell’alimentazione (DSM-IV)
“Binge eating” (Alimentazione incontrollata)
Epidemiologia dei DCANational Comorbidity Survey Replication - DSM-IV-TR
anorexia nervosa
• 0.9 %• 0.3 %
bulimia nervosa
• 1.5 %• 0.5%
binge eating disorder
• 3.5%• 2.0%
La prevalenza di sindromi parziali e subcliniche è circa 5 voltesuperiore a quella delle sindromi complete
I soggetti con sindromi parziali o subcliniche presentano unconsistente grado di psicopatologia, per cui necessitano diattenzione clinica anche in previsione della possibile evoluzionedel loro disturbo alimentare
Disturbi del Comportamento Alimentare
1. Anoressia
Richard Morton (1689): Nervous Consumption
William Gull (1873): Anorexia nervosa
2. Bulimia
Gerard Russell (1979)
Disturbi del comportamento alimentare (DCA)
ANORESSIA NERVOSA
Il termine anoressia significa letteralmente
mancanza d’appetito ed è impropriamente
utilizzato nella denominazione dell’anoressia
nervosa in quanto i soggetti affetti da questa
patologia non hanno affatto mancanza di appetito.
Al contrario, essi devono mettere in atto sforzi
estremi per tenere sotto controllo la loro fame in
quanto sono ossessionati dall’idea di essere o
diventare grassi.
“…Nelle mie prime formulazioni,indicavo tre caratteristiche tipiche deldisturbo anoressico: una falsapercezione del proprio corpo …, unaconfusione circa le proprie sensazionicorporee, e un senso onnicomprensivodi incapacità ...”
Bruch, 1984
Come definiamo l’Immagine Corporea?
L’immagine corporea include la percezione,l’immaginazione, le emozioni e le sensazionifisiche riguardanti il nostro corpo
L’immagine che abbiamo del nostro corpo non èqualcosa di statico: essa è in continuocambiamento in relazione con l’umore,l’ambiente e la nostra esperienza fisica. E’ moltopiù influenzata dall’autostima che da qualunquecaratteristica estetica
Distorsione dell’Immagine Corporea
Può riflettere anomalie della percezione, della valutazione di sé o entrambe le cose
Può rappresentare una normale risposta ai cambiamenti improvvisi del corpo (un’amputazione, per esempio)
Può essere dovuta a una malattia neurologica o psichiatrica
La distorsione dell’immagine corporea rappresenta un
fattore di rischio per l’insorgenza dei DCA e predice un
esito sfavorevole a lungo termine
Stice & Shaw, J Psychosom Res 2002; Jacobi et al, Psychol Bull 2004; Keel et al, Am J Psychiatry 2005
DCA e Distorsione dell’Immagine Corporea
L’influenza di fattori socioculturali sullo sviluppodell’immagine corporea è spesso ritenuta responsabiledella maggiore prevalenza dei disturbi alimentari tra ledonne, in particolare nei Paesi occidentali
Numerosi studi hanno riportato associazioni tra una seriedi disturbi dell’immagine corporea e comportamenti eattitudini problematiche nei confronto dell’alimentazione
Anderson & DiDominico, 1992; Fallon, 1990; Fallon, Katzman, & Wooley, 1994; Rucker & Cash, 1992; Striegel-Moore, Silberstein, & Rodin, 1986; Williamson, 1990; Cash & Brown, 1987; Rosen, 1990; Schlundt & Johnson, 1990; Thompson, 1990; Williamson, 1990
DCA e Distorsione dell’Immagine Corporea
Modelli sociali e immagine corporea
• L’esposizione alle immagini di corpifemminili proposte dai media e ilconfronto tra la propria e l’altrui forma delcorpo elicitano insoddisfazione per ilproprio corpo e stress emotivo (Groesz, Levine,& Murnen, 2002)
• Le pazienti con AN, nonostante il bassopeso corporeo, riportano elevati levelli diansia alla vista di modelle magre o didisegni di corpi magri (Friederich et al., 2006;Uher et al., 2005)
DCA e Gravidanza
Ridotto peso corporeo o presenza di DCA possono interferirecon la possibilità di avere una gravidanza: tra le pazienti cherichiedono un trattamento per l’infertilità e presentanoirregolarità mestruali l’incidenza di DCA è del 58%.
Ridotto peso corporeo o presenza di DCA aumentano ilrischio di partorire un bambino sottopeso.
Anoressia nervosacriteri diagnostici del DSM-IV
A. Rifiuto di mantenere un peso corporeo nella norma, con un pesoinferiore all’85% di quello atteso in base all’età ed alla statura.
B. Paura intensa di aumentare di peso, anche se si è sottopeso.
C. Ruolo eccessivo del peso e della figura fisica nel determinarel’autostima e/o distorsione della percezione corporea.
D. Amenorrea (assenza di tre cicli consecutivi).
Sottotipi:
⇒ Restrittivo⇒ Purging
ANORESSIA NERVOSA
Inizio in coincidenza con una dieta
Euforia per il calo ponderale raggiunto con rinforzo positivonella lotta contro la fame e ulteriore calo ponderale(distorsione dell’immagine corporea, negazione della malattia)
Scelta di cibi “non pericolosi” a basso contenuto energetico
Alimentazione rigida e stereotipata con deficit nutrizionali ealterazioni organiche (amenorrea, disturbi cardio-circolatori,ecc…)
Segni precoci di Anoressia NervosaQuando preoccuparsi
Notevole perdita di peso
Preoccupazione per il peso, il tipo di alimenti, le calorie, il
contenuto in grassi e la dieta in genere
Frequenti commenti e ansia circa il sentirsi “grassi” o in
sovrappeso nonostante la perdita di peso
Negazione della fame
Presenza di rituali alimentari (es. mangiare i cibi in un certo
ordine, masticazione eccessiva, attenzione alla disposizione dei
cibi nel piatto)
Frequenti scuse per evitare gli orari dei pasti o le situazioni in cui simangia
Regime di esercizio fisico eccessivo e rigido, a dispetto del tempo,della stanchezza, della fatica, delle malattie ecc.
Ritiro rispetto agli amici e alle attività abituali
In generale, tutti quei comportamenti che indicano che la perditadi peso, la dieta e il controllo del cibo rappresentano la principalepreoccupazione della persona
Segni precoci di Anoressia NervosaQuando preoccuparsi
ANORESSIA NERVOSA
DECORSO
Episodio singolo
Episodi ricorrenti con intervalli liberi
Decorso cronico
PROGNOSI
Favorevole in circa i 2/3 dei casi precocemente sottoposti a trattamento “integrato”; sfavorevole nel 40% dei casi
Mortalità: 6-20% dei casi (collasso cardiocircolatorio, aritmie cardiache; suicidio nel 2-5% dei casi)
Bulimia nervosa - criteri diagnostici del DSM-IV
A. Presenza di crisi bulimiche (definite dalla grande quantità di ciboconsumata in poco tempo e dal senso di perdita di controllo; spessoprecedute da sensazioni spiacevoli).
B. Presenza rilevante di metodi compensativi per controllare il peso(vomito, abuso di lassativi e/o diuretici, digiuno, esercizio fisicoeccessivo).
C. Frequenza di almeno due volte la settimana, negli ultimi tre mesi.D. Ruolo importante del peso e della figura fisica nel determinare
l’autostima.E. Il disturbo non si verifica esclusivamente in corso di anoressia nervosa.
Sottotipi⇒ Purging⇒ Non purging
BULIMIA NERVOSA
Preferenza per il sesso femminile meno spiccata che per l’AN
Età d’esordio più tardiva rispetto all’AN
Esordio: in genere con abbuffate periodiche, dopo un periodo
di restrizione dietetica
Peso corporeo variabile tra una condizione di modesto
sottopeso a quella di modesto sovrappeso
BULIMIA NERVOSA
Disturbi associati
Depressione
Disturbi da abuso di sostanze
Disturbi d’ansia e di personalità
BULIMIA NERVOSA
DECORSO
Episodi ricorrenti in occasione di eventi stressanti
Decorso cronico
Episodio singolo
PROGNOSI
Favorevole nella maggior parte dei casi che
completano un trattamento “integrato”
Assenza di uno o più criteri diagnostici codificati nel DSM-IV
Disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificato
Forme meno severe di DCA?
Stadio evolutivo dei DCA?
Disturbo dell’alimentazione non altrimenti specificatocriteri diagnostici del DSM-IV
A. Tutti i criteri per l’anoressia soddisfatti ad eccezione diamenorrea.
B. Tutti i criteri della bulimia ma non quello della frequenza.
C. Tutti i criteri dell’anoressia sono soddisfatti ma, pur avendoperso molti chili, il peso è ancora nella norma.
D. Comportamenti compensativi in assenza di crisi bulimiche econ peso nella norma.
E. Ripetuti episodi di masticazione di grandi quantità di cibo senzaingoiare.
Binge eating (Alimentazione incontrollata)Criteri diagnostici del DSM-IV
A. Presenza di crisi bulimiche.
B. Assenza di metodi compensativi per controllare ilpeso.
Epidemiologia
Prevalenza nella popolazione generale: 0.7% - 4%
Prevalenza tra coloro che si sottopongono a programmi dicontrollo del peso: 15% - 50% (in media: 30%)
Prevalenza leggermente maggiore tra le femmine che tra imaschi (rapporto 3:2)
Insorgenza nella tarda adolescenza o nella terza decade di vita
Le persone con binge eating disorderche si rivolgono alle strutturesanitarie presentano di solito gradivariabili di obesita’; non raramentesono “grandi obesi”
La presenza del binge eating disordersi associa ad un piu’ probabileinsuccesso della terapia dietetica echirurgica dell’obesita’ (dropout piùfrequente, minore perdita di peso,più rapido recupero del peso)
Rapporti tra Binge Eating Disorder e Obesita’
Binge Eating Disorder
Episodi (o giornate) ricorrenti di alimentazione incontrollata con:
1) ingestione di grandi quantità di cibo
2) sensazione di perdita del controllo nel mangiare
Assenza di comportamenti sistematici di compenso (vomitoautoindotto, abuso di lassativi, digiuni, esercizio fisico eccessivo)
Aumento del peso corporeo (non raramente con “weight cycling”)
Sentimenti di sconfitta, di colpa, di disgusto verso se stessi inrapporto con le abbuffate
L’indice di massa corporea (IMC)
L'Indice di Massa Corporea detto anche IMC o BMI (dall'inglese: Body Mass Index) è un numero che esprime il rapporto esistente tra il peso in chilogrammi di una persona ed il quadrato della sua altezza espressa in metri.
L'IMC è considerato un indice molto più attendibile del solo peso corporeo per definire le caratteristiche fisiche di una persona. Per questo motivo viene di solito usato per la diagnosi delle patologie nutrizionali.
Per calcolare il vostro IMC: 1) Prendete il vostro peso in chilogrammi.2) Dividetelo per la vostra altezza espressa in metri e moltiplicata al quadrato.3) Il risultato sarà il vostro IMC.
La formula è:
IMC= _Peso (kg)_Altezza (m)2
IMC= _ 45___ = __45_ = 15,51,70 x 1,70 2,89
• Normale se compreso fra 18,5 e 25.0• Ai limiti se fra 17,5 e 18,4• Sottopeso se < 17,5• Sovrappeso se si colloca fra 25,1 e 30. • Obesità > 30.
Calcolo dell’indice di massa corporea (IMC)
BMI Kg/m2
17.5
Sottopeso
2518.5
Normopeso Soprappeso
Assenza di cicli mestruali
Milos 2006
La Classificazione dei Disturbi AlimentariBMI (1)
Sebbene alcuni dati clinici confermino gli schemi nosologici correnti, altri dati suggeriscono che vi sia una notevole sovrapposizione tra AN, BN e EDNOS
Fairburn & Harrison,
Lancet, 2003
Problemi diagnostici nei disturbi dell’alimentazione
1 anno Follow-up 2.5 anni Follow-up
AN: 9%
BN: 24%
EDNOS: 31%
AN: 22%
BN: 31%
EDNOS: 52%p < .05 p < .05
Milos et al, 2006
Remissioni
DCA e danni organici
malnutrizione sia quantitativa (restrizione alimentare) sia qualitativa (incorretta scelta degli alimenti)
I danni organici da DCA sono la conseguenza di:
DCA e danni organici
comportamenti compensatori (vomito, abuso di diuretici e/o lassativi) posti in atto per cercare di controllare il peso corporeo
I danni organici da DCA sono la conseguenza di:
Binge Eating DisorderComplicanze Mediche
Correlate con l’Obesità:• Diabete mellito• Patologie cardiovascolari• Dislipidemia• Osteoartrosi• Colelitiasi• Insufficienza respiratoria• Malattie neoplastiche
L’incidenza aumenta parallelamente al grado d’obesità
Frequenza e Mortalità
• La frequenza delle complicanze mediche è tanto maggiore quanto più precoce è l’età di insorgenza del DCA
• La mortalità per complicanze mediche nell’AN è di circa il 15%
Continuum tra le Complicanze Mediche
Alterazioni Idroelettrolitiche
Alterazioni Renali
Alterazioni Cardiache
Alterazioni Cardiovascolari• Si verificano in circa il 90% delle pazienti con AN• Meccanismi adattativi (asintomatici entro certi limiti):
– Bradicardia (da ipertono vagale)– Ipotensione arteriosa (da ipovolemia)
• Secondarie alla malnutrizione:– riduzione del volume del cuore senza modificazioni della sua forma (cuore a goccia), – Riduzione della massa ventricolare– Prolasso della valvola mitrale e tricuspidale (disproporzione ventricolo-valvolare)– Stravasi pericardici asintomatici
• Secondarie alle alterazioni idroelettrolitiche (ipopotassiemia e ipomagnesiemia):– Aritmie severe con collasso cardio-circolatorio
• Segni elettrocardiografici più comuni:– riduzione del voltaggio– allungamento del QRS e del tratto QT– depressione dell’onda T e del tratto ST e inversione dell’onda T con occasionali onde U
Fattori di Vulnerabilità per le Alterazioni Cardiovascolari
• Durata, severità e rapidità del calo ponderale– Soprattutto riduzione >25% del peso ideale
• Tipo di comportamenti purgativi (gravità ascendente): – Vomito autoindotto
– Abuso di lassativi
– Abuso di diuretici
• Durata e intensità dei comportamenti purgativi
• Attività fisica eccessiva (associata ai precedenti)
• Malattie organiche concomitanti (diabete mellito)
• Età avanzata o preesistente malattia cardiaca
Alterazioni della cute e degli annessi
• Cute distrofica e secca, fredda con un colorito giallognolo (ipercarotinemia), o bruno (come carta invecchiata o come se fosse sporca) (cheratinizzazione);
• Presenza di sottile peluria (lanugo) soprattutto in corrispondenza della faccia, del labbro superiore, della schiena, delle braccia e delle gambe.
• Capelli fragili e cadenti.
• Segno di Russell: callosità con iperpigmentazione, in corrispondenza delle articolazioni metacarpo-falangee
Alterazioni della cute e degli annessi
• Presenza di petecchie, soprattutto in regione peripalpebrale, oemorragie congiuntivali
• Lesioni infiammatorie in regione periorale
• Edema periferico benigno (durante la fase di rialimentazione)
• Edema severo, secondario all’abuso cronico di lassativi conconseguente iponatriemia e ipovolemia, che può rapidamenteportare a collasso cardiovascolare, infarto renale e pericolo divita
Alterazioni Gastro-enteriche
• Erosione dello smalto dentale, soprattutto sulla superficie palatale e linguale dei denti
• carie dentali e gengiviti irritative • ipertrofia delle ghiandole salivari
(sialoadenosi), bilaterale, che interessa soprattutto le parotidi
• esofagiti, erosioni ed ulcere della giunzione gastro-esofagea (anche da reflusso per atonia del cardias)
• aumento dell’amilasi serica, correlata con la frequenza del vomito (tale amilasi è prevalentemente di origine salivare)
•Atonia e rallentamento del transito nel colon con stipsi secondaria
• Lesioni coliche:– infiammazione, – melanosi (dovuta all’antrace
presente nei lassativi)– colon catartico, caratterizzato
da ispessimento, atrofia e ulcerazioni superficiali della mucosa, cisti e infiltrazione di cellule mononucleate nella sottomucosa.
Secondarie al vomito Secondarie all’abuso di Lassativi
Alterazioni Gastro-enteriche
Anoressia Nervosa
• Atonia e atrofia muscolatura gastrica• Ritardo nello svuotamento gastrico (precoce
senso di ripienezza gastrica) • Stipsi
– drastica restrizione alimentare– rallentamento del transito nel colon – peggiorata dall’abuso di lassativi
• Compromissione della funzionalità epatica con elevazione delle transaminasi, epatomegalia e steatosi
• Alterazioni pancreatiche– morfologiche (riduzione delle cellule acinari, aumento del
tessuto fibroso interstiziale, dilatazione dei dotti) – funzionali (riduzione della secrezione stimolata degli
enzimi pancreatici)
• Pancreatiti – più frequenti nel corso della rialimentazione– secondarie al ristagno duodenale con conseguente
reflusso duodeno-pancreatico.
Bulimia Nervosa
• Disfagia o odinofagia da alterata motilità esofagea o da lesioni infiammatorie
• Aumento della capacità gastrica in relazione alla cronicità delle abbuffate
• Rotture esofagee secondarie all’ingestione di massive quantità di cibo (rare)
Alterazioni Metaboliche
• Ipoglicemia (asintomatica) con alterata sensibilità all’insulina (?)• Ipercolesterolemia con aumento del colesterolo LDL• Chetosi, chetonuria (da catabolismo adiposo) con iperuricemia• Iperazotemia (da catabolismo proteico)• Ipoproteinemia (globuline) con riduzione dei livelli di alcuni
aminoacidi (TRP)• Riduzione dei livelli di zinco (induce a sua volta anoressia, perdita di
peso, ritardo nella crescita corporea e nello sviluppo sessuale e alterazioni cutanee)
Alterazioni Elettrolitiche
• Comuni a tutte le forme di DCA in cui siano presenti vomito e/o abuso di diuretici o lassativi
– Alcalosi metabolica (27.4%)
– Ipocloremia (23.8%)
– Ipopotassiemia (13.7%)
– Iponatremia (5.4%)
– Ipomagnesemia (25%)
– Ipofosfatemia
N.B. Nella malnutrizione l’emoconcentrazione può far apparire nella norma molti parametri. Una semplice reidratazione provoca in poche ore , in questi casi, una
diminuzione dei valori osservati come normali.
Questa pseudo normalità può dare a paz. e familiari la illusione di “stare bene”.
Alterazioni Ematologiche
• Leucopenia con riduzione soprattutto dei neutrofili e linfocitosi si verificano in circa i 2/3 delle pazienti anoressiche. Esse sono secondarie ad ipoplasia del midollo osseo con trasformazione gelatinosa e, in alcuni casi, necrosi cellulare, dovute ad insufficiente apporto nutritivo. Le modificazioni midollari possono portare anche ad anemia normocitica a normocromica in circa 1/3 delle anoressiche.
• Occasionalmente, si può osservare un’anemia macrocitica, dovuta a deficit di vitamina B-12,
• Un’anemia microcitica e ipocromica da carenza di ferro.
• Una trombocitopenia è presente nel 30% dei casi di AN.
⇒ Nell’anoressia è presente amenorrea che non sempre sicorregge con il recupero ponderale. Essa è dovuta aridotta stimolazione ipotalamica della secrezione gonadica
⇒ Ipercortisolemia in presenza di livelli normali di ACTH perridotta clearance ed aumentata emivita nell’anoressia
⇒ Riduzione e disregolazione della secrezione divasopressina con lieve poliuria
⇒ Riduzione della T3 per ridotta conversione della T4 (nonha significato clinico, è compensativa)
Complicanze endocrine
Alterazioni Ossee nell’Anoressia Nervosa
ipoestrogenismo
Alterato equilibrioAcido-base
Deficit proteico
Ridotti Livelli di Somatomedina C
ipercortisolismo
OSTEOPENIA DA RIDOTTA APPOSIZIONE CORTICALE
DEMINERALIZZAZIONE/OSTEOPOROSI
FRAGILITA’ OSSEA E FRATTURE
Alterazioni Muscolari
• L’apparato muscolare appare ipotrofico, soprattutto ai cingoli, nonostante l’iperattività fisica delle pazienti anoressiche.
• Biopticamente è possibile osservare una miopatia primitiva con prevalente atrofia delle fibre di tipo II
• A livello ematico, si può avere un aumento della creatina-fosfochinasi.
Alterazioni Morfofunzionali del Cervello nell’Anoressia Nervosa
• TAC e RMN: ampliamento degli spazi extracorticali e/odei ventricoli cerebrali durante la fase di calo ponderalee loro completa reversibilità dopo il recupero del pesocorporeo (pseudoatrofia )
• PET: ipometabolismo assoluto e relativo delle areecorticali e ipermetabolismo relativo dei nuclei caudati edelle aree frontali inferiori durante la fase diemaciazione. Normalizzazione col recupero di pesocorporeo.
Alterazioni Morfofunzionali del Cervello nella Bulimia Nervosa
• TAC e RMN: ampliamento dei solchi corticali,delle cisterne e dei ventricoli cerebrali in faseacuta di malattia
• PET: inversione dell’asimmetria fisiologica inbase alla quale il metabolismo relativodell’emisfero destro è superiore a quellodell’emisfero sinistro
La Sindrome da Rialimentazione
Preesistente CompromissioneMassa muscolare
cardiaca
RIALIMENTAZIONE
AUMENTO DEL VOLUME CIRCOLATORIO
POTENZIAMENTO IPOKALIEMIA, IPOMAGNESEMIA E
IPOFASFATEMIA
Glucosio introdotto con gli alimentiPromuove il passaggio dei fosfati nello
Spazio intracellulare
Collasso Cardiocircolatorio
CONCLUSIONI-III
Medico di BaseDietologo
Nutrizionista
Psichiatra Internista
•Conoscenze necessarie per porre diagnosi di DCA•Diagnosi differenziale con patologie organiche•Riconoscimento delle possibili complicanze mediche•Trattamento adeguato delle complicanze mediche•Monitoraggio delle condizioni clinico-nutrizionali
L’Equipe terapeutica
Fattori genetici e ambientali interagiscono l’uno con l’altro nella patogenesi
Disturbi ad eziologia complessa
Anoressia e Bulimia: fattori di rischio
Anoressia e Bulimia: fattori di rischio
Fattori di rischio
• Genetici• Biologici• Psicosociali• Altro (età, sesso)
Anoressia e Bulimia: fattori di rischio
Genetici
• Studi sui gemelli hanno stimato che circa il 50% del rischio può essere attribuito a fattori genetici
• Gli studi su possibili geni candidati hanno portato a risultati contraddittori
Anoressia e Bulimia: fattori di rischio
– Alcune complicanze perinatali aumentano il rischio di sviluppare una AN in modo significativo e indipendente.
• Anemia, diabete, pre-eclampsia in gravidanza• Problemi cardiaci neonatali• Infarti placentari• Iporeattività neonatale.
Alcune di queste complicanze sono le stesse implicate nella schizofrenia
Anoressia e Bulimia: fattori di rischio– Nella bulimia le complicanze che
sembrano avere un ruolo significativo sono:
• basso peso neonatale per età gestazionale
• presenza di infarti placentari• iporeattività neonatale • difficoltà alimentari precoci.
Il basso peso neonatale aumenta il rischio di sviluppare depressione, obesità e malattie cardiovascolari
Caratteristiche della personalità che predispongonoallo sviluppo dei DCA:
Disturbi del comportamento alimentare
scarsa autostima incapacità a riconoscere e distinguere le emozioni tendenza al perfezionismo
“…L’insicurezza circa le proprie capacità innumerosi campi conduce questi pazienti avalutarsi in larga misura in base all’aspetto fisicoed al peso. Ciò è in parte dovuto al fatto chel’aspetto fisico, e soprattutto il peso, sembrapiù controllabile di molti altri aspetti della vita,e in parte perché la dieta e la perdita di pesosono rinforzati socialmente”
Fairburn, 1997
Il trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione
• Non vi sono sufficienti evidenze di efficacia clinica deitrattamenti farmacologici sulle dimensioni psicopatologichespecifiche (Kaplan et al, 2002; Steinhausen, 2002; Walsh, 2002;Aigner et al, 2011)
• Sono ancora pochi gli studi che documentano l’efficaciadella psicoterapia (con l’unica eccezione della terapiafamiliare per i casi di AN adolescenziale con esordiorecente) (Kaplan et al, 2002; Steinhausen, 2002; Walsh, 2002; Herpertzet al, 2011)
Il trattamento dell'anoressia nervosa
• Il counselling nutrizionale è efficace nel promuoverel’incremento di peso e nel migliorare lo statonutrizionale nel breve periodo (Serfaty et al, 1999; Wilson,2002; Pike et al, 2003; Herpertz et al, 2011)
• La psicoterapia cognitiva è superiore al counselling nelprevenire le ricadute e migliorare gli aspettipsicopatologici e medici della sindrome (Serfaty et al, 1999;
Wilson, 2002; Pike et al, 2003; Herpertz et al, 2011)
Il trattamento dell'anoressia nervosa
Per la bulimia nervosa (BN) molti studi documentano lasuperiorità (in termini di efficacia e di prevenzione dellericadute) della psicoterapia cognitiva rispetto altrattamento farmacologico e ad altre forme di psicoterapia(Walsh et al, 1997; Whittal et al, 1999; Agras et al, 2000; Hay eBacaltchuk, 2002; Wilson e Fairburn, 2002; Aigner et al, 2011;Herpertz et al, 2011)
Il trattamento della bulimia nervosa (BN)
• Viene riportata un'elevata percentuale (dal 25 al 40%) diinterruzione prematura del trattamento (Blouin et al, 1995;Waller et al, 1997; Steel et al, 2000; Murphy et al, 2010)
• Inoltre, i soggetti con BN che normalizzano il patternalimentare rappresentano circa il 50% di coloro checompletano il trattamento, e solo il 29% di tutti i pazientireclutati (Agras et al, 2000; van Furth, 2003; Murphy et al, 2010)
Il trattamento della bulimia nervosa (BN)
Herpertz et al, 2011
Le linee guida più recenti sul trattamento dei DCA(American Psychiatric Association Practice Guidelines,Yager et al, 2005; 2006; Aigner et al 2011) sottolineano lanecessità di stabilire dei percorsi integrati di trattamentoper stabilizzare le condizioni fisiche dei pazienti e favorirel’aderenza al trattamento psicologico.
Il trattamento integrato dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA)
Non semplice somma degli interventiL’intervento ospedaliero, il counselling nutrizionale e la
psicoterapia devono essere articolati come fasi di un piano unicoGli operatori devono discutere e rendere compatibili gli interventi
(formazione dell’équipe terapeutica) per
stabilizzare le condizioni fisiche dei soggetticonsentire una riformulazione psicologica del problema
durante le fasi iniziali del trattamento
Il trattamento integrato dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA)
⇒ ricovero presso un reparto specializzato per la stabilizzazioneclinica. Correzione degli squilibri idroelettrolitici e rinutrizionese necessaria (34-45 Kcal/Kg di peso desiderabile per leanoressiche; 25-35 Kcal/Kg nelle bulimiche)
⇒ Il personale paramedico deve essere istruito alla correttagestione del problema (attraverso un training ad hoc e l’invitoad attenersi ad una serie di norme comportamentali, qualichiudere i bagni per due ore dopo i pasti, osservare senzaatteggiamenti giudicanti)
Se vi sono emergenze mediche
Il trattamento integrato dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA)
⇒ BMI < 14 per l’anoressia restrittiva
⇒ BMI < 15 per l’anoressia nervosa con abbuffate e purging
⇒ Frequenza cardiaca < 45-50 bpm a riposo
⇒ Ipotensione grave
⇒ Grave riduzione di K, Na, Ca
⇒ Ipoglicemia severa (40-45 mg/dl)
⇒ Alterazione della funzionalità renale, epatica o pancreatica
Condizioni per la nutrizione con sondino nasogastrico
Il trattamento integrato dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA)
⇒ Trattamento ambulatoriale, possibilmente presso strutture conesperienza specifica
⇒ Integrazione dei diversi tipi di trattamento (counsellingnutrizionale, psicoterapia strutturata, farmacoterapia,trattamento delle comorbilità mediche che non richiedono ilricovero)
Se non vi sono emergenze mediche
Il trattamento integrato dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA)
⇒ Diverse figure professionali (nutrizionisti, internisti, etc.)fanno parte dell’équipe terapeutica per i DCA. Tuttidovrebbero avere una conoscenza di base degli aspettipsicologici e socio-culturali implicati nell’alimentazione e delletecniche comportamentali per promuovere il cambiamento neipazienti affetti da DCA.
⇒ La presenza di professionisti con tali competenze ed esperienzanel trattamento dei DCA migliora l’esito del trattamentostesso. Le diverse figure professionali dovrebbero esserecoinvolte in tutte le modalità e fasi del trattamento siaospedaliero che ambulatoriale.
Integrazione delle figure professionali
Il trattamento integrato dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA)
Fattori associati a esito negativo
Nell’anoressia la mortalità è risultata associata ad un pesocorporeo inferiore a 35 kg al primo contatto e più di unaospedalizzazione (Halvorsen et al, 2004; Chakraborty & Basu, 2010)
Altri fattori associati ad esito negativo nell’anoressia sono:l’abuso di alcool o sostanze e un peggiore adattamentopsicosociale (Keel et al, 2003; Chakraborty & Basu, 2010)
Alcuni autori hanno proposto l'introduzione di tecniche peraumentare la motivazione come una fase specifica deltrattamento dell'AN (Treasure et al, 1999; Feld et al, 2001; Murphy et al,2010)
Il trattamento integrato dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA)
Integrazione di counselling nutrizionale e psicoterapia strutturata
• Il counselling nutrizionale focalizza l’attenzione del pazientesui fattori cognitivi direttamente correlati al cibo, al peso eall’aspetto fisico
Facilmente integrabile con la farmacoterapia e l’interventoospedaliero
• Non si occupa dei fattori psicologici (problemi interpersonalied emotivi del paziente)
Rischio di impedire la riformulazione psicologica deldisturbo, essenziale per motivare il paziente alla successivapsicoterapia cognitiva
• Considerata la psicoterapia di elezione nella BulimiaNervosa.
• L’aderenza al trattamento è uno dei punti critici, data unaquota significativa di drop-out.
• Sono in corso una serie di adattamenti per rendere laCBT-BN più adatta alle pazienti con anoressia o conmaggiore gravità del quadro clinico.
La psicoterapia cognitiva dei DCA
• “Enhanced” cognitive behavioral therapy (CBT-E) si basa sullateoria transnosografica.
• Mirata al trattamento della psicopatologia comune a tutti iDCA, piuttosto che uno specifico disturbo.
• Viene denominata “enhanced” perchè usa una varietà di nuovestrategie e procedure per migliorare l’esito dei DCA, inparticolare agendo sugli ostacoli alla motivazione alcambiamento.
• Sono previsti moduli per il perfezionismo, l’autostima e ledifficoltà interpersonali.
Enhanced cognitive behavioral therapy for eatingdisorders (Murphy et al, 2010)
Enhanced cognitive behavioral therapy for eatingdisorders (Murphy et al, 2010)