Iäkkäiden sydänterveys

Kaj Lahti

6.4.2006

Päivän aiheet

• Sydänsairauksien kirjo– nuorilla ja vanhoilla onko eroa ?

• Sairaudet joista puhumme– verenpainesairaus– angina pectoris / sepelvaltimotauti– sydämen vajaatoiminta– rytmihäiriöt– läppäsairaudet

• Hoidon periaatteista

Nuorilla ja vanhoilla onko eroa?

• On muistettava että sydän sairaus on jatkumo– tauti ei iske päälle hetkessä– taustalla usein pitkän ajan altistus

riskitekijöille

• Länsimaisessa väestössä valtaosa kohtaa ennemmin tai myöhemmin verisuonisairauden !

Nuorilla ja vanhoilla onko eroa?

• Aikuisväestön riskikuorma / altistavat tekijät ovat suurelta osin samat !– perimä– MBO eli metaboolinen oireyhtymä

• ylipainoisuuteen liittyvä ongelmavyyhti

– Verenpainesairaus – Rasva-aineenvaihdunnan häiriöt MBOn osana– Tupakointi

• Altistusaika ratkaisee ”taudin” ilmaantumisajankohdan– taudin esiintyvät jälleen nuoremmilla !

Factors Contributing to Death

Worldwide Factors Contributing to Death

Worldwide 10 global risk factors account for more than one

third of deaths worldwide

Small number of risk factors cause high number of premature deaths and large share of global burden of disease

Risk factors causing premature deaths include: high cholesterol - 4.4 million deaths (7.9% of

total)

- 40.4 million DALYs* (2.8% of total)

tobacco - about 4.9 million deaths

elevated blood pressure - 7.1 million deaths

The World Health Report 2002.

*DALY; disability-adjusted life years

Kardiovaskulaarisairaudet suhteessa muihin

Kuolinsyy Kuolleiden määrä*

Infektiosairaus

Kardiovaskulaarisairaus

Syöpä

17,3 miljoonaa

14,8 miljoonaa

6,2 miljoonaa

*V. 1997 yhteensä 52,2 miljoonaa kuolemaa

World Health Organization: World Health Report 1998

Muu 13,9 miljoonaa

Global Burden of Cardiovascular DiseaseGlobal Burden of Cardiovascular Disease

In 2002:• CVD contributed to approximately a third of all

global deaths (17 million) • 80% of burden is in low and middle-income

countries

By 2020:• CHD and stroke will become the leading cause of

death and disability worldwide• Mortality from CVD will increase to 20 million

Clinical care of CVD is costly and prolonged

International Cardiovascular Disease Statistics 2005; AHA.

Relationship of Serum Cholesterol to

Mortality: Seven Countries Study Relationship of Serum Cholesterol to

Mortality: Seven Countries Study

Verschuren WM et al. JAMA 1995;274(2):131–136.

35

Serum total cholesterol, mmol/L (mg/dL)

30

25

20

15

10

5

0

Death rate from CHD/1000 men

2.60(100)

3.25(125)

3.90(150)

4.50(175)

5.15(200)

5.80(225)

6.45(250)

7.10(275)

7.75(300)

8.40(325)

9.05(350)

Northern Europe

United States

Southern Europe, inland

Southern Europe, Mediterranean

Japan

Serbia

Eli verisuoni ja sydänsairaudet ovat ne taudit joihin sairastumme !

• Riskitekijät tunnetaan !– Verenpaine – Rasvat– Sokeriaineenvaihdunta/(rasvat liittyy tähän)– Tupakointi– Ikä– Sukurasitus

Mitä tapahtuu ?Vaahto-Vaahto-solutsolut

Rasva-Rasva-juostejuoste AteroomaAterooma

FibroottinenFibroottinenplakkiplakki

KoplisoitunutKoplisoitunutplakkiplakki

Endoteelin dysfunktioEndoteelin dysfunktio

Sileä lihasja kollageeni

10-15 v10-15 v > 30 v> 30 v > 40 v> 40 v

Kasvaa pääasiassa lipidien kertymisestä

Trombi

Mukaeltu: Stary HC ym. Circulation. 1995;92:1355-1374.

Lumen

Media:

Smooth muscle cell

Matrix proteins

Internal elastic membrane

Endothelium

Intima:

External elastic membrane

Normaali valtimon seinämäNormaali valtimon seinämä

Historical Model of Atherogenesis

healthy subclinical symptomatic

Threshold

Decades Years-Months Months-Days

Plaque

Intima

MediaLumen

• Stable angina• Stable plaques with narrowing• Simple diagnostic (ECG, angiography)• Rare MI• Easy to treat

Antischkow N. Beitr Path Anat Allg Path 1913;56:379–404.

New Paradigm

healthy subclinical symptomatic

Threshold

Decades Years-Months Months-Days

Intima

Media

PlaquePlaque

Thrombus

Lumen

• Unstable angina• Unstable plaque no narrowing• Difficult to diagnose (IVUS, MRI)• Frequent MI with sudden death• Easy to prevent

Pathogenesis of Atherosclerotic Plaques

Protective response results in production of cellular adhesion molecules

Monocytes and T lymphocytes attach to ‘sticky’ surface of endothelial cells

Migrate through arterial wall to subendothelial space

Lipid-rich foam cells

Endothelial damage

Macrophages take up oxidised LDL-C

Fatty streak and plaque

‘activated’ endothelium

CELLULAR ADHESION MOLECULES

induces cell proliferation and a prothrombic

state

attracts monocytes and T lymphocytes which adhere to endothelial cells

cytokines (eg. IL-1, TNF-a)

chemokines (eg.MCP-1, IL-8)

growth factors (eg. PDGF, FGF)

Koenig W. Eur Heart J Suppl 1999;1(Suppl T);T19–26.

The ‘Activated’ Endothelium

Upregulation of endothelialadhesion molecules

Increased endothelial permeability

Migration of leucocytes into the artery wall

Leucocyte adhesion

Lipoprotein infiltration

Endothelial Dysfunction in Atherosclerosis

Formation of foam cells

Adherence and entry of leucocytes

Activation of T cells

Migration of smooth muscle cells

Adherence and aggregation of platelets

Fatty Streak Formation in Atherosclerosis

Formation of the fibrous cap

Accumulation ofmacrophages

Formation ofnecrotic core

Formation of the Complicated Atherosclerotic Plaque

Haemorrhage from plaque microvessels

Rupture of the fibrous cap

Thinning of thefibrous cap

The Unstable Atherosclerotic Plaque

Intraluminal thrombus

Intraplaque thrombus

Lipid pool

Atherosclerotic Plaque Rupture and Thrombus

Formation

Mitä tämä tarkoittaa ?

• Nuorella usein täysin oireeton tila kunnes valtimon seinämässä tapahtuu repeämä ja syntyy akuutti ”tulppa” ja vaurio, oireet selvät ja voimakkaat !– klassinen infarktikipu

• Iäkkäällä syntyy ajan myötä yleistä ahtaumaa ja oirekuva niukempi – ahdistaa hieman, huono olo, ei jaksa

Verenpaineesta

• Aikaisemmin ajateltiin että verenpaineen nousu on iän myötä normaalia– Väärin, verenpaine nousee kylläkin mutta

sen nousu heijastaa tautiprosessia – Mitä enemmän se nousee sitä huonommin

voi verisuonet ja sydän

Verenpaineesta jatkoa

• Tautitapahtumien määrä on suurempi mitä iäkkäämpiä potilaat ovat !

• Mikä merkitsee että NNT on iäkkäässä väestössä pienempi usein samojen tautien osalta

• Nuorilla diastolinen painetaso on erittäin ratkaiseva

• Iäkkäillä systolinen paine ja pulssipaine ovat tärkeämmät

Angina pectoris/ sepelvaltimotauti

• Vuosien tautikehitys – nuorella siis usein raju tai nopeasti kehittyvä

oirekuva– iäkkäällä oirekuva epämääräisempi monestakin

syystä• liikkuvat ja rasittavat itseään vähemmän• kollateraalit mahdollisesti paremmin kehittyneet• kipuaistimus korvaantuu ahdistuksella

– Hoidon periaatteet samat• hoitomenetelmää valittaessa silti pohdittava mikä

ennusteellinen merkitys on valitulla menetelmällä !

Sydämen vajaatoiminta• Erittäin yleinen oireyhtymä iäkkäillä

– yleisesti verenpainesairauden ja sepelvaltimotaudin aiheuttama, iäkkäillä nähdään myös runsaasti ”diastoolista” vajaatoimintaa

• Hoidon periaatteet samat kuin nuoremmilla mutta lääkeannokset jäävät usein merkittävästi pienemmiksi iäkkäillä– diureetit,ACE estäjät, (HUOM munuaisvaltimo

ahtauma iäkkäillä),b-salpaaja, digitaalis• Ongelma polyfarmasia ja kipulääkkeet, saattavat

laukaista vajaatoiminnan aiheuttamalla nesteretention (Burana ja vastaava saastetta joka kaapissa

Rytmihäiriöt

• Erittäin tavallisia iäkkäillä ja yksi on ylitse muiden

• Eteisvärinä, esiintyvyys nousee iän myötä– nuorella usein nopea oireellinen alku iäkkäällä

usein sattumalöydöksenä vastaanotolla tai sydämen vajaatoiminnan syy

• Aikaisemmin pyrittiin palauttamaan rytmi nyt pyritään estämään ongelmat eli sydänperäiset embolisaatiot– ongelma verenohennuslääkityksen alikäyttö– ikä ei saisi olla este, iän tulisi olla indikaatio

Läppäsairauksista• Ikäihmisten ongelma

– aikaisemmin reumakuumeen runtelemia läppiä runsaasti nykyään nämä jo varsin harvinaisia

• Aortaläpän ahtauma ja/tai vuoto tavallinen ongelma– voidaan menestyksellisesti korjata myös varsin

iäkkäillä, bioläppä ei edellytä pysyvää ak hoitoa

• Hyödyt ja haitat punnittava ja rauhallisessa vaiheessa annettava potilaalle mahdollisuus tehdä omaisten kanssa valinnat !

Lopuksi !

• Muistettava sairaudet eivät synny tyhjästä– sairaus on riskikertymän lopputuote – ennaltaehkäisy on parasta hoitoa

• Oirekuvaa usein iäkkäällä poikkea nuoremmista

• Hoidon periaatteet samat ja hyödyt ovat jopa suuremmat iäkkäillä !