Page 1 of 9 Form NTS - 1

IARRATAS Ó BHALL DO PHINSEAN SCOIR AGUS CNAPSHUIM

Le comhlánú ag Ball nuair a bhíonn sé/sí ag dul ar scor ar bhonn aoise (aois éigeantach 70), nó go deonach ó aois 60/65,

Caomhnaithe 60/65

Cuir tic (√) sa bhosca le léiriú an raibh tú fostaithe mar Feighlí CRS Oifigeach Cléireachais

Cuir tic (√) sa bhosca le léiriú a thabhairt ar an gcineál scoile ina raibh tú fostaithe:

Bunscoil Iar-Bhunscoil Pobal / Cuimsitheach

CUID 1 – DO SHONRAÍ Bain úsáid as BLOCLITREACHA

1. D’Uimhir PPS:

2. D’Uimhir Phárolla:

3. Teideal: Uasal Bean Iníon Eile

4. Sloinne:

5. Céad ainm(neacha):

6. Dáta Breithe :

7. Seoladh & Éirchód

8. D’Uimhir Ghutháín.: Soghluaiste:

Líne Thalún:

9. Seoladh ríomhphoist:________________________________________________

10. Dáta Scoir:

Page 2 of 9 Form NTS - 1

CUID 2 - LE COMHLÁNÚ AG CATHAOIRLEACH /BAINSITEOIR ÚSÁID BLOCLITREACHA nuair is cuí

Tá aird tugtha agam d’iarratas ________________________________________________________, atá fostaithe mar

CRS/Oifigeach Cléireachais/Feighlí sa

scoil, le dul ar scoil mar atá luaite

thuas. Deimhním nach bhfuil sé/sí ar

fionraí faoi láthair ó dhualgais nó mar ábhar iniúchaidh maidir le mí-iompar tromchúiseach.

Ainm an Chathaoirligh / Bhainisteora SÍNIÚ an Chathaoirligh / Bhainisteora__________________________________________________________________________

DÁTA (LLMMBB):

Ainm na Scoile:

Seoladh na

Scoile:

Uasdáta go deireanach Márta 2019

DPU Uimh. Thag. Na hOifige AF-PEN07

STAMPA NA SCOILE

Uimhir Rolla na Scoile:

Uimhir ghutháin na scoile:

L L M M B B

Page 3 of 9 Form NTS - 1

CUID 3 – STAIR SEIRBHÍSE

Sonraí na Seirbhíse (Bain úsáid as líne ar leith do gach athrú fostaíochta le do thoil):-

Dátaí Seirbhíse Stádas Fostóir

Ó

Chuig

Buan/ Sealadach srl.

Ainm agus Seoladh

Freagair na ceisteanna seo a leanas le do thoil.

Freagair

Is ea nó Ní hea

1. An raibh tréimhse seirbhíse agat mar Theachta Dála, Seanadóir nó Aire?

2. An bhfuair tú aisce phósta nó aisíoc ar ranníocaíochtaí do sheirbhís i scéim earnála

phoiblí?

3. Ar chur tú isteach ar thréimhse seirbhíse a cheannach i mBunscoil, Iar-Bhunscoil,

Pobalscoil nó Scoil Chuimsitheach?

4. An bhfuil seirbhís á cheannach agat faoin Scéim um Cheannach Meas-Seirbhíse?

5. An bhfuil ionchur á dhéanamh agat i Ranníocaíochtaí Saorálacha Breise?

(Más Is ea, caithfidh tú codanna 6A, 6B & 6C a chomhlánú go hiomlán).

An bhfuil sé i gceist agat leas a asbhaint as an gciste RSB chun maoiniú a dhéanamh ar aon

easnamh i ranníocaíochtaí nó in aon asbhaintí ó d’aisce? Má tá, caithfidh tú litir a cheangal

leis seo ag cur in iúl gur mian leat a leithéid a dhéanamh.

6. An raibh seirbhís agat sa Bhreatain nó i dTuaisceart na hÉireann?

7. An bhfuil sochar á fháil agat, nó tú incháilithe dá leithéid, ó aon Scéim Phinsin sa

tSeirbhís Phoiblí?

8. An raibh seirbhís inphinsin agat in aon eagraíocht Stáit nó Fo-Stáit, m.sh. Bord

Sláinte nó Údarás Áitiúil?

9. An bhfuil faomhadh cúirte i bhfeidhm d’Ordú ar Choigeartú Pinsin maidir le do

shochar scoir?

NÓTA: Má d’fhreagair tú "Is ea" cuir bileog bhreise leis seo ag tabhairt na sonraí.

Page 4 of 9 Form NTS - 1

CUID 4 – DEARBHÚ AR IARRATAS DO SHOCHAIR

Is mian liom iarratas a dhéanamh ar Phinsean agus ar Chnapshuim chuí atá iníoctha ar dhul ar scor de réir

théarmaí na Scéime Aoisliúntais chuí. Dearbhaím, chomh fada agus is eol dom, go bhfuil na sonraí atá tugtha

san iarratas seo fíor agus cruinn. Tá an seicliosta atá ar an mbileog eolais a thagann leis seo comhlánaithe agam.

Síniú an Bhaill

Dáta

CUID 5A – LE COMHLÁNÚ AG NEAMH-BHAILL DEN SCÉIM PHINSIN DO CHÉILÍ AGUS

LEANAÍ

Dearbhaím nach bhfuilim mar bhall den Scéim Phinsin do Chéilí agus Leanaí.

Tuigim, mar thoradh ar mo neamh-bhallraíocht sa Scéim Phinsin do Chéilí agus Leanaí, má tharlaíonn go

bhfaighim bás roimh mo chéile / mo pháirtí sibhialta nach mbeidh aon teidlíocht aige/aici faoin scéim sin nó ag

mo leanaí (más ann dóibh) toisc nach ball mé.

Ainm an Bhaill (BLOCLITREACHA)

Síniú an Bhaill

Dáta

Muna bhfuil tú mar bhall den Scéim do Chéilí agus Leanaí, téigh ar aghaidh go Cuid 6A den fhoirm seo

nuair a bhíonn an chuid thuas comhlánaithe agat.

CUID 5B – LE COMHLÁNÚ AG BAILL DEN SCÉIM PHINSIN DO CHÉILÍ AGUS LEANAÍ

Dearbhaím gur ball den Scéim Phinsin do Chéilí agus Leanaí mé.

Ainm an Bhaill (BLOCLITREACHA)

Síniú an Bhaill

Dáta

1

Cuir tic (√) leis an gcur síos ceart ar

do stádas.

Singil Pósta Páirtnéireacht

Shibhialta Baintreach Scartha Colscartha

Má bhí tú singil do thréimhse iomlán do bhallraíochta sa Scéim téigh ar aghaidh chuig Cuid 6 den fhorm seo.

2

V Ainm an Chéile/Pháirtnéara Sibhialta

W Dáta an Phósta/Pháirtnéarachta Sibhialta

Lá Mí Bliain Iatáin

Teastas Pósta/

Páirtnéireachta

Sibhialta

Is ea

Ní hEa

X Má fuair do chéile/Pháirtnéir Sibhialta bás,

inis le do thoil data bháis an

chéile/pháirtnéara

Lá Mí Bliain Teastas Báis Is ea

Ní hEa

Y Má tá tú colscartha, inis dáta an

cholscartha

Lá Mí Bliain Foraithne Iomlán Is ea

Ní hEa

Page 5 of 9 Form NTS - 1

Z An bhfuil Ordú ar Choigeartú Pinsin (OCP)

ann?

Lá Mí Bliain Ordú ar Choigeartú

Pinsin Is ea

Ní hEa

CUID 5C – AN CHUID SEO LE COMHLÁNÚ AG CÉILE DLITHIÚIL/ PÁIRTNÉIR SIBHIALTA

Ainm an Chéile Dlithiúil/

Páirtnéir Sibhialta (Bloclitreacha)

Dearbhaím gur mise an Céile Dlithiúil/Páirtnéir Sibhialta don Iarratasóir atá ainmnithe i gCuid 1 den Fhoirm Iarratais seo.

Síniú an Iarratasóra

Dáta

¹ Ní chuimsíonn sé seo i) leasa sóisialacha, ar nós an Phinsin Stáit nó ii) leasa pinsin príobháideacha a fuair tú nó a tháinig

in íocaíocht roimh an 07 Nollaig 2005.

PART 6B– DEARBHÚ PINSEAN DO NA COIMISINÉIRÍ IONCAIM

3. Más rud é go bhfuil teidlíocht agat chuig leas pinsin cuí ar bith, seachas an teidlíocht pinsin atá á héileamh

anois, tabhair na sonraí seo a leanas i gcáipéis ar leith.

a) an cineál socrúcháin pinsin (m.sh. scéim pinsean gairme le sochar sainithe /

ranníocaíocht sainithe, conradh um bhlianacht scoir, CCSP (PRSA),

Ranníocaíochtaí Saorálacha Breise (AVC) chun cur le leasa scoir srl.);

b) an dáta ar a tháinig tú (nó go bhfuil tú ag tnúth le teacht) i dteideal ar an leas/na

leasa faoin socrúchán;

c) nádúr an leasa /na leasanna (m.sh. pinsean, blianacht, cnapshuim saor ó cháin,

cnapshuim incháinithe, aistriú chuig Ciste Scoir Faofa srl);

d) ainm na scéime/an tsocrúcháin;

e) na sonraí teagmhála do riarthóir na scéime;

f) d’uimhir thagartha faoin scéim/socrúchán;

CUID 6A – DEARBHÚ PINSEAN NA gCOIMISINÉIRÍ IONCAIM - ÉIGEANTACH

Freagair IS EA/NÍ hEA

1. Ar tharla, ar nó i ndiaidh an 7 Nollaig 2005: (a) Go raibh tú i dteideal ar phinsean¹ ar bith, cnapshuim nó leas ar bith eile a bhaineann le

pinsean (m.sh. scéim pinsean gairme le sochar sainithe / ranníocaíocht sainithe,

conradh um bhlianacht scoir, CCSP (PRSA), Ranníocaíochtaí Saorálacha Breise

(AVC) chun cur le leasa scoir srl) seachas do theidlíochtaí pinsin atá á n-éileamh ón

Scéim Pinsean faoi láthair, nó

(b) Gur ordaigh tú go ndéanfaí íocaíocht nó aistriú chuig socrúchán pinsin thar lear?

2. Roimh dháta do scoir, nó dáta tosaithe na híocaíochta pinsin: (a) An bhfuil tú ag tnúth le bheith i dteideal aon phinsean a fháil, nó aon chnapshuim nó

aon leas eile a bhaineann le pinsean (m.sh. scéim pinsean gairme le sochar sainithe /

ranníocaíocht sainithe, conradh um bhlianacht scoir, CCSP (PRSA), Ranníocaíochtaí

Saorálacha Breise (AVC) chun cur le leasa scoir srl) (seachas na leasa ag éirí as an

bPinsean reatha atá á éileamh), nó

(b) An bhfuil sé i gceist agat a ordú go ndéanfaí íocaíocht nó aistriú chuig socrúchán

pinsin thar lear?

Más rud é gur fhreagair tú IS EA ar cheisteanna 1 nó 2, ní mór duit Cuid 6B & 6C den Fhoirm

Dhearbhaithe seo a chomhlánú.

Más rud é gur fhreagair tú NÍ hEA ar cheisteanna 1 nó 2, ní mór duit Cuid 6C thíos a chomhlánú.

Page 6 of 9 Form NTS - 1

g) i gcás aistrithe déanta (nó le déanamh) chuig socrúchán

pinsin thar lear, suim nó luach (nó suim nó luach a

bhfuiltear ag tnúth leis) na híocaíochta nó an aistrithe

agus ainm na scéime lena ndearnadh an t-aistriú (nó lena

bhfuil an t-aistriú le déanamh);

h) i gcás gach socrúchán le ranníocaíocht sainithe, luach na ciste (nó an luach a

bhfuiltear ag súil leis) ar an dáta ar a tháinig tú i dteideal (nó ar a bhfuil tú ag súil

le teacht i dteideal) ar an leas/na leasanna faoin socrúchán;

(i) i gcás gach socrúchán le leas sainithe:

i. áit a bhfuil pinsean tógtha agat (nó a bhfuil sé i gceist agat pinsean a thógáil)

faoin socrúchán, méid bhliantúil an phinsin atá iníoctha (nó a mheastar a

bheidh iníoctha) chugat nuair a thosaigh (nó nuair a thosaíonn) an pinsean)

(luaigh suim airgid, led’ thoil)

ii. méid leasa cnapshuime scartha ar bith a tógadh nó atá le tógáil (ie seachas trí

phinsean a chomhalartú) (luaigh suim airgid, led’ thoil);

iii. áit a bhfuil rogha glactha agat (nó go bhfuil sé i gceist agat rogha a ghlacadh)

faoi réir ailt 772(3A), 784(2A) nó 787H(1) den Acht Comhdhlúite Cánacha

1997 (.i. rogha “ARF”), méid nó luach margaidh an airgid nó na sócmhainní

eile mar a aistríodh (nó a bhfuiltear ag súil le bheith aistrithe) chugatsa, chuig

ARF agus/nó chuig AMRF, i ndiaidh duit an rogha a chur i bhfeidhm.

iv. áit nach bhfuil rogha glactha agat (nó nach bhfuil sé i gceist agat rogha a

ghlacadh) faoi réir ailt 787H(1) den Acht Comhdhlúite Cánacha 1997 agus, ina

áit sin, go bhfuil sócmhainní an CCSP (PRSA) coinnithe agat (nó go bhfuil sé

i gceist agat iad a choinneáil) sa CCSP sin nó ceann ar bith eile, méid nó luach

margaidh an airgid nó na sócmhainní eile mar atá coinnithe sa CCSP

4. An bhfuil teastas agat ó na Coimisinéirí Ioncaim a luann méid an Táirsigh Cistí

Pearsanta faoi réir ailt 787P den Acht Comhdhlúite Cánacha 1997 (Más é IS EA an

freagra, cuir cóip leis seo, led’ thoil)

CUID 6C – DEARBHÚ PINSEAN NA gCOIMISINÉIRÍ IONCAIM

Dearbhaím go bhfuil an t-eolas a thugaim san fhoirm seo iomlán agus ceart. Ceadaím do

riarthóir na Scéime Aoisliúntais dul i dteagmháil le riarthóir na scéime, mar is cuí, ar mo

shonsa, chun soiléiriú a dhéanamh, más gá, ar aon ghné den eolas a thugtar faoin Dearbhú

seo.

AINM IOMLÁN (BLOCLITREACHA)

SÍNIÚ

DÁTA

Page 7 of 9 Form NTS - 1

UIMHIR PPS

SEOLADH

Tabhair do d’aire go bhfuil foráil sa reachtaíocht, nuair a sháraíonn luach caipitil leasa pinsean an duine an

SFT/PFT, gur féidir an cháin atá dlite ar bharrachas inmhuirir ar bith a bhaint ó chnapshuim nó pinsean leanúnach

an phinsinéara.

PSPR Decl Rev 10.12.13

CUID 7- COMHSHUIMSIÚ PINSEAN NA SEIRBHÍSE POIBLÍ AR MHAITHE LE LPSP

Ainm Uimh PPS

An bhfuil sochar á fháil agat ó aon Scéim Phinsin sa tSeirbhís Phoiblí eile? SEA NÍ hEA

(Tic más cuí) (Tabhair aird nach nglactar sa chás seo pinsin iníoctha ón Roinn Coimirce Sóisialaí faoin gcód leasa sóisialaí agus pinsin sa tseirbhís

phoiblí ar mhaithe le LPSP.)

MAS NÍ hEA, TÉIGH CHUIG DEARBHÚ. MÁS IS EA, TABHAIR AN tEOLAS SEO A LEANAS:

Eolas Riachtanach maidir le hÚdarás Íocaíochta eile

Ainm:

Seoladh:

An Cineál Pinsin: Ball, Céile/Páirtnéir Shibhialta.

Má tá pinsean Céile á fháil agat, deimhnigh le do thoil:-

Dáta scoir an Chéile/Pháirtnéara Sibhialta

Dáta báis an Chéile/Pháirtnéara Sibhialta

Eolas breise maidir leis an Údarás Íocaíochta má tá an t-eolas agat

Seoladh Ríomhphoist

Ainm Teagmhála

Page 8 of 9 Form NTS - 1

Uimhir Ghutháin

Uimhir Chláraithe an Fhostóra

Dáta tosaithe an Phinsin

Ollphinsean Bliantúil (sula mbaintear LPSP)

Dearbhú

Dearbhaím go bhfuil an t-eolas atá tugtha agam ar an bhfoirm seo ceart. Tuigim go bhfuil dualgas dlithiúil orm a chur in iúl don Roinn má thagann teidlíocht chugam ar phinsean eile sa

tseirbhís phoiblí atá faoi réir ag LPSP. Tugaim údarás don Roinn Oideachais agus Scileanna teagmháil a dhéanamh leis an Údarás Íocaíochta thuasluaite

chun an t-eolas atá tugtha agam a dhearbhú.

Síniú:

Dáta:

Ráiteas Príobháideachta maidir le Cosaint Sonraí

Is í an príomhchúis go mbíonn na sonraí pearsanta a thugann tú ag teastáil ón Roinn ná chun measúnú, machnamh agus próiseáil a dhéanamh orthu, agus nuair is féidir, íocaíocht cnapshuime agus íocaíocht pinsin gach bliain trí phárolla na Roinne seo a dheonú don té a ainmnítear ar an iarratas seo faoi réir téarmaí na scéime pinsin agus reachtaíocht reatha ag am an deonaithe. Chun do chuid sochar a phróiseáil i gceart, d’fhéadfadh na sonraí pearsanta a thugtar a roinnt le haon Roinn Rialtais, nó má tá seirbhís cheana agat san earnáil phoiblí, le Riarthóir na Scéime Pinsin ábhartha. Is féidir teacht ar an ráiteas príobháideachais ina bhfuil tuilleadh eolais maidir leis an bhfoirm seo ag: https://www.education.ie/en/Education-Staff/Services/Retirement-Pensions/Teaching-Staff/data-protection/data-protection-and-your-pension.html Tá na sonraí ar fad maidir le polasaí sonraí pearsanta na Roinne a léiríonn an tslí a úsáidfear do shonraí pearsanta nó sonraí pearsanta do linbh chomh maith le heolas maidir le do chearta mar ábhar sonraí ar fáil ag: https://www.education.ie/en/The-Department/Data-Protection/ Tá cruachóip den pholasaí agus den ráiteas príobháideachais seo ar fáil ón seoladh thuasluaite ach é a iarraidh.

SEICLIOSTA DO CHOMHLÁNÚ FHOIRM NTS -1 (FOIRM IARRATAIS DO SHOCHAIR SCOIR ÉIGEANTACH/ DEONACH/ CAOMHNAITHE -) Má bhíonn eolas neamhiomlán nó doiciméid in easnamh, is dócha go mbeidh moill ar íocaíocht nuair a bhíonn teidlíochtaí

pinsin á bpróiseáil.

Freagair IS EA nó NÍ hEA thíos ag tabhairt le fios go bhfuil na codanna éigeantacha lán-chomhlánaithe, sínithe

agus go bhfuil na doiciméid uile is gá sa chlúdach litreach le d’iarratas :-

IS EA NÍ hEA

Foirm Iarratais lán-chomhlánaithe agus sínithe (Foirm NTS 1) Éigeantach

Dearbhú den iarratas ar shochair sínithe (Foirm NTS 1 Cuid 4) Éigeantach

Síniú Neamhbhall den Scéim Céile agus Leanaí (Cuid 5A) Má oireann

Síniú Ball den Scéim Céile agus Leanaí (Cuid 5B) Má oireann

Page 9 of 9 Form NTS - 1

Síniú Céile/Páirtnéara Sibhialta de bhall den Scéim do Chéilí agus Leanaí

(Cuid5C)

Má oireann

Ordú ar Choigeartú Pinsin (Foirm NTS1 Cuid 5B Z ) Má oireann

Teastas Pósta/Páirtnéireachta Sibhialta Má oireann

Dearbhú na gCoimisinéirí Ioncaim (Foirm NTS 1 Cuid 6A & Cuid 6C

agus 6B más cuí)

Éigeantach

Údarás don íocaíocht chuig do chuntas bainc (foirm ar leith -

FOIRM BHAINC 1)

Éigeantach

Tá an Ráiteas Príobháideachta Cosaint Sonraí léite agus tuigthe agam.

Éigeantach

Tá Foirm NTS 1 comhlánaithe go hiomlán agam, tá na doiciméid ábhartha faighte agam, tá siad go

léir seiceáilte agam i gcoinne an liosta seiceála comhlánaithe agus tá na doiciméid uile is gá iniata.

Síniú an Bhaill

Dáta