A. Pengertian BronkopneumoniaPneumonia merupakan infeksi yang
mengenai parenkim paru. Bronkopneumonia disebut juga pneumoni
lobularis, yaitu radang paru-paru yang disebabkan oleh bakteri,
virus, jamur dan benda-benda asing. Bronkopneumonia didefinisikan
sebagai peradangan akut dari parenkim paru pada bagian distal
bronkiolus terminalis dan meliputi bronkiolus respiratorius, duktus
alveolaris, sakus alveolaris, dan alveoli. Pada keadaan normal,
alveolus terisi udara, namun pada pasien dengan bronkopneumonia,
alveoli akan terisi dengan pus dan cairan, sehingga menyebabkan
nyeri dada, hambatan oksigenasi dan sesak napas. B. EtiologiUsia
pasien merupakan peranan penting pada perbedaan dan kekhasan
pneumonia anak, terutama dalam spektrum etiologi, gambaran klinis
dan strategi pengobatan. Etiologi pneumonia pada neonatus dan bayi
kecil meliputi Streptococcus grup B dan bakteri gram negatif
seperti E. colli, Pseudomonas sp, atau Klebsiella sp. Pada bayi
yang lebih besar dan balita pneumonia sering disebabkan oleh
Streptococcus pneumonia, H. influenzae, Stretococcus grup A, S.
aureus, sedangkan pada anak yang lebih besar dan remaja, selain
bakteri tersebut, sering juga ditemukan infeksi Mycoplasma
pneumoniae. Penyebab utama virus adalah Respiratory Syncytial Virus
(RSV) yang mencakup 15-40% kasus diikuti virus influenza A dan B,
parainfluenza, human metapneumovirus dan adenovirus. Insidens
global pneumonia RSV anak-balita adalah 33,8 juta kasus baru di
seluruh dunia dengan 3,4 juta kasus pneumonia berat yang perlu
rawat-inap. Diperkirakan tahun 2005 terjadi kematian 66.000-199.000
anak balita karena pneumonia RSV, 99% di antaranya terjadi di
negara berkembang. RSV adalah patogen yang menjadi etiologi
potensial dan signifikan pada pneumonia anak-balita baik sebagai
penyebab tunggal maupun bersama dengan infeksi lain.
Tabel 1. Etiologi pneumonia pada anak sesuai dengan kelompok
usia12UsiaEtiologi yang seringEtiologi yang jarang
Lahir - 20 hari BakteriBakteri
E.colliBakteri anaerob
Streptococcus grup BStreptococcus grup D
Listeria monocytogenesHaemophillus influenza
Streptococcus pneumonie
Virus
CMV
HMV
3 minggu 3 bulanBakteriBakteri
Clamydia trachomatisBordetella pertusis
Streptococcus pneumoniaeHaemophillus influenza tipe B
VirusMoraxella catharalis
Adenovirus Staphylococcus aureus
Influenza Virus
Parainfluenza 1,2,3CMV
4 bulan 5 tahunBakteriBakteri
Clamydia pneumoniaHaemophillus influenza tipe B
Mycoplasma pneumoniaeMoraxella catharalis
Streptococcus pneumoniaeStaphylococcus aureus
VirusNeisseria meningitides
Adenovirus Virus
Rinovirus Varisela Zoster
Influenza
Parainfluenza
5 tahun remajaBakteriBakteri
Clamydia pneumoniaHaemophillus influenza
Mycoplasma pneumoniaeLegionella sp
Streptococcus pneumoniaeStaphylococcus aureus
Virus
Adenovirus
C. Faktor RisikoFaktor-dasar (fundamental) yang menyebabkan
tingginya morbiditas dan mortalitas pneumonia anak-balita di negara
berkembang adalah :1. Kemiskinan yang luasKemiskinan yang luas
berdampak besar dan menyebabkan derajat kesehatan rendah dan status
sosio-ekologi menjadi buruk.2. Derajat kesehatan rendahAkibat
derajat kesehatan yang rendah maka penyakit infeksi termasuk
infeksi kronis dan infeksi HIV mudah ditemukan. Banyaknya komorbid
lain seperti malaria, campak, gizi kurang, defisiensi vit A,
defisiensi seng (Zn), tingginya prevalensi kolonisasi patogen di
nasofaring, tingginya kelahiran dengan berat lahir rendah, tidak
ada atau tidak memberikan ASI dan imunisasi yang tidak adekuat
memperburuk derajat kesehatan. Status sosio-ekologi burukStatus
sosio-ekologi yang tidak baik ditandai dengan buruknya lingkungan,
daerah pemukiman kumuh dan padat, polusi dalam-ruang akibat
penggunaan biomass (bahan bakar rumah tangga dari kayu dan sekam
padi), dan polusi udara luar-ruang. Ditambah lagi dengan tingkat
pendidikan ibu yang kurang memadai serta adanya adat kebiasaan dan
kepercayaan lokal yang salah.3. Pembiayaan kesehatan sangat kecilDi
negara berpenghasilan rendah pembiayaan kesehatan sangat kurang.
Pembiayaan kesehatan yang tidak cukup menyebabkan fasilitas
kesehatan seperti infrastruktur kesehatan untuk diagnostik dan
terapeutik tidak adekuat dan tidak memadai, tenaga kesehatan yang
terampil terbatas, di tambah lagi dengan akses ke fasilitas
kesehatan sangat kurang.4. Proporsi populasi anak lebih besarDi
negara berkembang yang umumnya berpenghasilan rendah proporsi
populasi anak 37%, di negara berpenghasilan menengah 27% dan di
negara berpenghasilan tinggi hanya 18% dari total jumlah penduduk.
Besarnya proporsi populasi anak akan menambah tekanan pada
pengendalian dan pencegahan pneumonia terutama pada aspek
pembiayaan.
D. PatogenesisSebagian besar bronkopneumonia timbul melalui
mekanisme aspirasi kuman atau penyebaran langsung kuman dari
respiratorik atas. Hanya sebagian kecil merupakan akibat sekunder
dari bakterimia atau viremia atau penyebaran dari infeksi intra
abdomen. Dalam keadaan normal mulai dari sublaring hingga unit
terminal adalah steril. Dalam keadaan sehat, tidak terjadi
pertumbuhan mikroorganisme di paru. Keadaan ini disebabkan oleh
adanya mekanisme pertahanan paru.13Paru terlindung dari infeksi
dengan beberapa mekanisme :1. Filtrasi partikel di hidung2.
Pencegahan aspirasi dengan refleks epiglottis3. Ekspulsi benda
asing melalui refleks batuk4. Pembersihan ke arah kranial oleh
mukosiliar5. Fagositosis kuman oleh makrofag alveolar6. Netralisasi
kuman oleh substansi imun lokal7. Drainase melalui sistem
limfatik.Terdapatnya bakteri di dalam paru merupakan
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh dan patogen dari luar,
sehingga mikroorganisme dapat berkembang biak dan berakibat
timbulnya infeksi penyakit.15Gangguan pertahanan tubuh akan
menyebabkan mikroorganisme sampai ke alveoli dan menyebabkan radang
pada dinding alveoli dan jaringan sekitarnya. Setelah itu
mikroorganisme tiba di alveoli membentuk suatu proses peradangan
yang meliputi empat stadium, yaitu :1. Stadium Kongesti atau
Hiperemis (4-12 jam pertama)Disebut hiperemia, mengacu pada respon
peradangan permulaan yang berlangsung pada daerah baru yang
terinfeksi. Hal ini ditandai dengan peningkatan aliran darah dan
permeabilitas kapiler di tempat infeksi. Hiperemia ini terjadi
akibat pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast
setelah pengaktifan sel imun dan cedera jaringan. Mediator-mediator
tersebut mencakup histamin dan prostaglandin. Degranulasi sel mast
juga mengaktifkan jalur komplemen. Komplemen bekerja sama dengan
histamin dan prostaglandin untuk melemaskan otot polos vaskuler
paru dan peningkatan permeabilitas kapiler paru.Hal ini
mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang
interstisium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler
dan alveolus. Penimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus
meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan
karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling
berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen
haemoglobin. Stadium Hepatisasi Merah (48 jam berikutnya)Disebut
hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah
merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu (host)
sebagai bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi
padat oleh karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan,
sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar,
pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal
sehingga anak akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat
singkat, yaitu selama 48 jam.
Gambar 2. Stasium hepatisasi merah. Tampak alveolus terisi sel
darah merah dan sel sel inflamasi (neutrofil)
2. Stadium Hepatisasi Kelabu (3-8 hari)Disebut hepatisasi kelabu
yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih mengkolonisasi daerah paru
yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi di
seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel.
Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai diresorbsi, lobus masih
tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah menjadi
pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.
Gambar 3. Stadium hepatisasi kelabu. tampak alveolus terisi
dengan eksudat dan netrofil
3. Stadium Resolusi (7-11 hari)Disebut juga stadium resolusi
yang terjadi sewaktu respon imun dan peradangan mereda, sisa-sisa
sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh makrofag sehingga
jaringan kembali ke strukturnya semula.
E. Gambaran Klinis1. AnamnesisGejala yang timbul biasanya
didahului dengan infeksi saluran nafas akut bagian atas (rhinitis
atau faringitis). Gejalanya antara lain batuk, demam tinggi
terus-menerus, sesak, kebiruan sekitar mulut, menggigil (pada
anak), kejang (pada bayi), dan nyeri dada. Biasanya anak lebih suka
berbaring pada sisi yang sakit. Pada bayi kecil sering menunjukkan
gejala non spesifik seperti hipotermi, penurunan kesadaran, kejang
atau kembung. Anak besar kadang mengeluh sesak, nyeri kepala, nyeri
abdomen disertai muntah.\2. Pemeriksaan FisikManifestasi klinis
yang terjadi akan berbeda-beda berdasarkan kelompok umur tertentu.
Pada neonatus sering dijumpai takipneu, retraksi dinding dada,
napas cuping hidung, grunting, dan sianosis. Pada bayi-bayi yang
lebih besar jarang ditemukan grunting. Gejala yang sering terlihat
adalah takipneu, napas cuping hidung, retraksi, sianosis, batuk,
panas, dan iritabel. Tanda takipneu ditandai dengan napas cepat
yang dihitung selama satu menit dalam keadaan tenang. Frekuensi
napas yang patut dicurigai pneumonia adalah :a. Anak usia kurang
dari 2 bulan : lebih dari atau sama dengan 60 kali/ menitb. Anak
2-11 bulan : lebih dari atau sama dengan 50 kali/ menitc. Anak
12-59 bulan : lebih dari atau sama dengan 40 kali/ menit.1,20WHO
menyebutkan bahwa takipneu merupakan temuan yang sensitif dan
spesifik untuk pneumonia. Sensitivitasnya mencapai 61% dengan
spesifisitas 79% pada pasien malnutrisi. Pada pasien dengan gizi
normal, nilai sensitivitas meningkat hingga 79% dan spesivitasnya
65%.Pada anak pra sekolah, gejala yang sering terjadi adalah demam,
batuk (non produktif / produktif), takipneu dan dispneu yang
ditandai dengan retraksi dinding dada. Pada kelompok anak sekolah
dan remaja, dapat dijumpai panas, batuk (non produktif /
produktif), nyeri dada, nyeri kepala, dehidrasi dan letargi.3.
Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan DarahPada bronkpneumona virus
jumah leukosit dapat normal atau menurun (leukopenia), sedangkan
mikoplasma umumnya ditemukan leukosit dalam batas normal atau
sedikit meningkat. Pemeriksaan darah pada bronkopneumonia karena
bakteri umumnya didapatkan leukositosis hingga >15.000/mm3
seringkali dijumpai dengan dominasi polimorfonuklear (netrofil)
pada hitung jenis. Trombositosis >500.000 khas untuk pneumonia
bakterial. Trombositopenia lebih mengarah kepada infeksi virus.b.
Pemeriksaan RadiologiFoto toraks (AP/lateral) merupakan pemeriksaan
penunjang utama untuk menegakkan diagnosis. Foto AP dan lateral
dibutuhkan untuk menentukan lokasi anatomik dalam paru. Infiltrat
tersebar paling sering dijumpai, terutama pada pasien bayi. Pada
bronkopneumonia ditemukan gambaran difus merata pada kedua paru,
berupa bercak-bercak infiltrat yang dapat meluas hingga daerah
perifer paru, disertai dengan peningkatan corakan
peribronkhial.
Gambar 4. Foto toraks PA pada bronkopneumonia
c. C-reaktif ProteinAdalah suatu protein fase akut yang
disintesis oleh hepatosit. Sebagai respon infeksi atau inflamasi
jaringan, produksi CRP distimulai oleh sitokin, terutama
interleukin 6 (IL-6), IL-1 dan tumor necrosis factor (TNF). Secara
klinis CRP digunakan sebagai diagnostik untuk membedakan antara
faktor infeksi dan non infeksi, infeksi virus dan bakteri, atau
infeksi superfisialis dan profunda. Kadar CRP biasanya lebih rendah
pada infeksi virus dibandingkan pada infeksi bakteri. CRP
kadang-kadang digunakan untuk evaluasi respon terapi antibiotik.d.
Uji SerologisUji serologis digunakan untuk mendeteksi antigen dan
antibodi pada infeksi bakteri atipik. Peningkatan IgM dan IgG dapat
mengkonfirmasi diagnosis.e. Pemeriksaan MikrobiologiBila pasien
dalam keadaan kritis, atau pengobatan antibiotik belum dapat
memperbaiki kondisi klinis, perlu dipikirkan pemeriksaan
mikrobiologi. Namun pemeriksaan tersebut juga sulit dilakukan
karena anak-anak sulit mengeluarkan dahak, pemeriksaan dengan darah
juga sulit karena kurang dari 10% kasus yang berhubungan dengan
bakteriemia. Pemeriksaan terbaik biasanya dilakukan dengan sekret
yang diaspirasi dari nasofaring.f. Pemeriksaan LainPemeriksaan uji
tuberkulin selalu dipertimbangkan pada anak dengan riwayat kontak
dengan TBC dewasa. Pada setiap anak dirawat inap dengan
bronkopneumonia, seharusnya dilakukan pemeriksaan pulse
oxymetry.264. Dasar DiagnosisBerdasarkan penjelasan di atas, maka
dapat disimpulkan dasar diagnosis bronkopneumonia secara ringkas
adalah sebagai berikut :a. Anamnesis Pada alloanamnesis ditemukan :
demam, batuk, dan sesak napas yang timbul tidak mendadak.b.
Pemeriksaan fisik1) Keadaan umum pasien tampak sesak atau
sianosis2) Pemeriksaan tanda-tanda vital ditemukan peningkatan
suhu, takipneu, dan dapat diikuti dengan takikardi3) Pada hidung
dapat ditemukan napas cuping hidung4) Pemeriksaan paru dapat
ditemukan tanda-tanda :Inspeksi: gerakan paru simetris, dan
ditemukan retraksiPalpasi: vokal fremitus paru kanan = kiriPerkusi:
bisa sonor atau redup, tergantung jumlah konsolidasiAuskultasi:
suara dasar vesikuler meningkat, ronkhi basah halus di seluruh
lapang paru, dan krepitasi.c. Pemeriksaan penunjang1) Pemeriksaan
darah yang khas adalah ditemukannya leukositosis dengan dominasi
leukosit polimorfonuklear pada infeksi bakteri, sedangkan pada
infeksi virus dapat ditemukan leukopenia2) Pemeriksaan foto thorak
posisi akan ditemukan bercak-bercak infiltrat homogen di seluruh
lapang paru3) Pemeriksaan penunjang lain jarang digunakan sebagai
dasar diagnosis.5. Differensial DiagnosisPada penegakan diagnosis
bronkopneumonia, perlu diperhatikan diagnosis banding penyakit ini,
sehingga anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
yang dilakukan dapat terarah.a. BronkiolitisBronkiolitis adalah
sindrom obstruksi bronkiolus yang sering diderita bayi kurang dari
2 tahun. Kondisi penyakit mirip dengan bronkopneumonia, yaitu
adanya batuk, demam, dan sesak yang tidak mendadak. Perbedaannya
adalah pada temuan pemeriksaan fisik. Pada bronkiolitis terdapat
suara perkusi hipersonor, ekspirium memanjang disertai dengan
mengi. Foto thoraks ditemukan adanya hiperaerasi dan diameter
antero-posterior yang membesar.28b. Asma bronkhialAsma adalah mengi
berulang dan atau batuk persisten dengan karakteristik sebagai
berikut : timbul secara episodik, cenderung pada malam atau dini
hari (noktural), musiman, setelah aktivitas fisik, serta adanya
riwayat asma atau atopi lain pada pasien dan/atau
keluarganya.Berdasarkan penjelasan tersebut, penyingkiran diagnosis
asma sudah dapat dilakukan dengan anamnesis yang teliti. Pada
pemeriksaan fisik, biasanya terdapat mengi, dan tidak ditemukan
ronkhi. Untuk mendukung diagnosis, dapat dilakukan nebulisasi
dengan bronkodilator, anak dengan asma akan memberikan respon
terhadap pengobatan, sedangkan anak dengan bronkopneumonia
tidak.28c. Tuberkulosis (tb) paruPada tb paru, gejalanya adalah
batuk lama (lebih dari 3 minggu), demam lama (lebih dari 2 minggu),
dan adanya penurunan berat badan atau status gizi kurang.
Pemeriksaan dengan skoring tb termasuk uji tuberkulin di dalamnya
dapat dilakukan untuk menyingkirkan kecurigaan tb paru.29
F. Tata Laksana1. Kriteria Rawat InapNeonatus hingga usia 20
hari dengan gejala dan tanda curiga bronkpneumonia sebaiknya
dirawat inap untuk monitoring dan mencegah komplikasi.12Bayi
Saturasi oksigen 92%, sianosis Frekuensi napas > 60 x/menit
Distress pernapasan, apnea intermitten, atau grunting Tidak mau
minum/ menetek Keluarga tidak bisa merawat di rumah. 5,30Anak
Saturasi oksigen < 92%, sianosis Frekuensi napas > 50 x/menit
Distress pernapasan Grunting Terdapat tanda dehidradi Keluarga
tidak bisa merawat di rumah.5,302. Tatalaksana Umum Pasien dengan
saturasi oksigen 92%, berikan terapi oksigen dengan kanul nasal,
head box, atau sungkup untuk mempertahankan saturasi >92% Pada
pneumonia berat atau asupan per oral kurang, diberikan cairan
intravena dan dilakukan balans cairan ketat Antipiretik dan
analgetik dapat diberikan untuk menjaga kenyamanan pasien dan
mengontrol batuk Nebulisasi dengan 2 agonis dan/atau NaCl dapat
diberikan untuk memperbaiki mucociliary clearance Pasien yang
mendapatkan terapi oksigen harus diobservasi setidaknya 4 jam
sekali, termasuk saturasi oksigen.5
3. Pemberian Antibiotik Amoksisilin merupakan pilihan pertama
untuk antibiotik oral pada anak
