แนวการรักษาผูปวยโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน(Acute Coronary Syndrome: Emergency Management)

อ.นพ. ไชยสิทธิ์ วงศวิภาพร, รศ. ทรงศักดิ์ เกียรติชูสกุลสาขาวิชาหัวใจและหลอดเลือด ภาควิชาอายุรศาสตร

คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยขอนแกน

Acute coronary syndrome (ACS) เปนกลุมอาการของโรคหลอดเลือดหัวใจซึ่งประกอบดวย unstableangina (UA), non ST elevation myocardial infarction (NSEMI) และ ST elevation myocardial infarction (STEMI)จัดเปนภาวะฉุกเฉินของโรคหลอดเลือดหัวใจและเปนสาเหตุที่ทํ าใหผูปวยเสียชีวิตมากที่สุดสาเหตุหนึ่ง ในปจจุบันแนวทางการรักษาผูปวยไดมีการเปลี่ยนแปลงไปอยางมาก ทํ าใหประสิทธิภาพในการดูแลผูปวยดีขึ้นพยาธิสรีรวิทยาและพยาธิกํ าเนิดของ acute coronary syndrome (1-5)

พยาธิสภาพที่สํ าคัญคือการปริแตกของ atheromatous plaque ซึ่งมักจะเกิดตรงบริเวณรอยตอของ fibrouscap กับหลอดเลือดปกติ การแตกของ atheromatous plaque สวนใหญเกิดตรงบริเวณที่มีการตีบของหลอดเลือดหัวใจไมมากนัก ผูปวยจึงอาจไมมีอาการผิดปกติมากอน ลักษณะของ atheromatous plaque ที่มีโอกาสจะแตกไดงายไดแก plaque ที่มีสวนประกอบของ cholesterol esterase และ macrophage อยูเปนจํ านวนมาก โดย macrophage จะสราง metalloproteineases enzyme ซึ่งจะยอยสลาย extracellular matrix ทํ าใหเกิดการปริแตกของสวน fibrous capอยางไรก็ตามประมาณรอยละ 25 ของผูปวย acute coronary syndrome เกิดจาก plaque erosion ของ atheromatousplaque พบไดบอยในผูปวยเพศหญิง เปนโรคเบาหวานหรือมีความดันโลหิตสูง หลังจากที่มีการแตกของ plaqueหรือ plaque erosion จะมีการจับตัวของเกร็ดเลือด และกระตุนขบวนการแข็งตัวของเลือดทํ าใหเกิดลิ่มเลือด ล่ิมเลือดที่เกิดขึ้นอาจจะอุดตันหลอดเลือดเพียงบางสวน และอาจจะหลุดไปอุดหลอดเลือดหัวใจสวนปลาย ทํ าใหเกิดกลามเนื้อหัวใจตายชนิด NSTEMI หรืออาจจะทํ าใหเกิดการอุดตันของหลอดเลือดทั้งหมดเกิดเปนSTEMI ล่ิมเลือดที่เกิดใน NSTEMI จะมีเกร็ดเลือดอยูเปนจํ านวนมากและการใหยาตานเกร็ดเลือด และยาปองกันการแข็งตัวของเลือดจะไดประโยชนมากกวาการใหยาละลายลิ่มเลือด ในขณะที่ล่ิมเลือดของผูปวยที่เปน STEMI จะมี thrombin เปนสวนประกอบอยูมากกวาเกร็ดเลือดการรักษาโดยการใชยาละลายลิ่มเลือดจึงมีประโยชนมากกวา

พยาธิสรีรวิทยาและพยาธิกํ าเนิดของ acute coronary syndrome

การวินิจฉัย

อาการทางคลินิกผูปวยโรคกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันสวนใหญไมมีอาการ และประมาณครึ่งหนี่งของผูปวยเสีย

ชีวิตกอนมาถึงโรงพยาบาลดวยหัวใจเตนผิดจังหวะ (6)

อาการที่สํ าคัญคืออาการแนนหนาอก อาการเจ็บหนาอกจะเปนลักษณะแนนๆ เหมือนมีอะไรมากดทับและอาจจะมีอาการปวดราวไปที่ไหล หรือบริเวณตนแขน ในผูปวยที่มีอาการแนนหนาอกแบบเรื้อรังมากอน(chronic stable angina) อาการเปนมากกวาเดิม หรือเปนบอยกวาเดิม รวมทั้งมีอาการในขณะพักหรือทํ างานเพียงเล็กนอย อาการสํ าคัญอื่นที่พบรวมดวย ไดแกอาการเหงื่อออก ใจสั่น ผูปวยที่มีอาการแนนหนาอกมาภายใน 48 ช่ัวโมงหรือมีอาการในขณะพักจะมีการพยากรณโรคที่ไมดี ในผูปวยบางรายโดยเฉพาะผูปวยสูงอายุและผูปวยเบาหวานอาการเจ็บแนนหนาอกอาจไมชัดเจน อาจมาดวยอาการเหนื่อยๆเพลียๆ หายใจไมอิ่ม เปนลมหมดสติจากหัวใจเตนชาหรือเตนผิดจังหวะ และในบางรายอาจมาดวยอาการของนํ้ าทวมปอด

ความผิดปกติที่อาจจะพบจากการตรวจรางกายไดแก ชีพจรเตนเร็วหรือชาก็ได ความดันโลหิตตํ่ า(cardiogenic shock) หายใจหอบ ตรวจพบเสียง S4 gallop ซึ่งเกิดจาก diastolic dysfunction อาจฟงไดเสียงpansystolic murmur ของ mitral regurgitation ที่เกิดจาก papillary muscle dysfunction หรือ ฟงได S3 gallop,crepitation ในผูปวยที่มีหัวใจลมเหลว การตรวจรางกายที่บงบอกถึงความรุนแรงและพยากรณโรคของภาวะ CHF(7)

สามารถแบงไดตาม Killip Classification (8) ดังนี้

Classification อาการทางคลินิกKillip I ไมมีอาการ สามารถทํ างานไดตามปกติ เสียงปอดปกติKillip II มีอาการเมื่อทํ างานหนัก แตพักแลวหาย เสียงปอดฟงได rales < 1/2 ของปอด อาจไดยิน S3 gallopKillip III มีอาการขณะพักหรือมีกิจกรรมเพียงเล็กนอย ตรวจพบ rale > 1/2 ของปอด อาจไดยิน S3 gallopKillip IV มี Cardiogenic shock

การตรวจทางหองปฏิบัติการคล่ืนไฟฟาหัวใจ (Electrocardiogram, EKG) เปนการตรวจทางหองปฏิบัติการที่มีความสํ าคัญที่สุดในการรักษาผูปวย ACS เนื่องจากการรักษาจะแตกตางกันในผูปวยที่มี ST depression และ ST elevation ผูปวยที่มีแนนหนาอกแตคลื่นไฟฟาหัวใจปกติจะมีการพยากรณโรคดี และมีโอกาสที่จะเกิดภาวะแทรกซอนตางๆนอย ในระยะแรกที่ผูปวยเริ่มมีอาการ angina แตคลื่นไฟฟาหัวใจปกติก็ควรไดรับการตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจซํ้ าโดยเฉพาะในผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงเชน ผูปวยเบาหวาน ความดันสูง สูบบุหรี่ อายุมาก หรือมีประวัติโรคหลอดเลือดหัวใจมากอน การตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจนอกจากการตรวจดวย standard EKG 12 leads แลวการตรวจ leads อื่นเพิ่มเติมก็จะชวยในการวินิจฉัยเพิ่มขึ้น ดังรูป

• Leads V3R, V4R ในผูปวยที่มี Inferior wall infarction จะชวยในการวินิจฉัย RV infarction โดยพบวา V4R มีความไวรอยละ 93 และความจํ าเพาะรอยละ 95 สูงที่สุด แตอยางไรก็ตามความผิดปกติที่พบจะเกิดขึ้นเพียงช่ัวคราวเทานั้น สวนใหญไมเกิน 10 ชม. (9)

• Leads V7, V8, V9 ชวยในการวินิจฉัย posterior wall infarction โดยจะเพิ่มความไวเพิ่มขึ้นในกรณีที่ standardleads ปกติ ประมาณรอยละ 8.4 แตความจํ าเพาะจะลดลงประมาณรอยละ 7.0 (10)

เกณฑการวินิจฉัยคลื่นไฟฟาหัวใจมีดังนี้

ผูปวยที่มี ST elevation มากกวา 1 mm. ต้ังแต 2 lead ขึ้นไปยกเวน V1-V3 ST elevation ตองมากกวา 2 mm. หรือมี leftbundle branch block ที่เกิดขึ้นใหม

ผูปวยที่มี ST depression > 1 mm.ในขณะที่มีอาการแนนหนาอก แสดงวากลามเนื้อหัวใจมีการขาดเลือดรุนแรง และมีโอกาสที่จะเกิดภาวะแทรกซอนสูง (11)

ตรวจวัดระดับของ cardiac markers ในเลือดมีหลายตัว ไดแก myoglobin, LDH, troponin และ creatinine kinaseMB แตระดับของ cardiac marker ที่มีความจํ าเพาะสูงตอ myocardial ischaemia ไดแก troponin และ CKMB โดยtroponin จะมีความไวและความจํ าเพาะในการวินิจฉัยภาวะกลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันมากกวา creatinine kinaseระดับ troponin ในกระแสเลือดจะตรวจพบภายใน 4-8 ช่ัวโมงหลังเกิดอาการแนนหนาอก การตรวจหาระดับtroponin มีประโยชนทั้งในการวินิจฉัย และการพยากรณโรค ขอมูลจาก metaanalysis (12) พบวาผูปวยที่มีระดับtroponin T มากกวา 0.1 ไมโครกรัม/เดซิลิตร จะมีอัตราการเสียชีวิตหรืออัตราการเกิด myocardial infarction สูงกวากลุมที่มีระดับ troponin T นอยกวา 0.1 ไมโครกรัม/เดซิลิตร นอกจากนี้ระดับ troponin ยังมีประโยชนในการรักษาผู

ปวยดวยเพราะผูปวยที่มีระดับ Troponin สูงมากกวา 0.1 ไมโครกรัม/เดซิลิตร เปนผูปวยที่มีความเสี่ยงสูง ซึ่งหากใหการรักษาดวย Low molecular heparin (13) และ GPIIb/IIIa (14)

ภาพรังสีทรวงอก ขนาดของหัวใจมักปกติ ยกเวนผูปวยที่เคยมีประวัติกลามเนื้อหัวใจตายมากอนอาจมีหัวใจโตรวมดวย การดูขนาดของ mediastinum และลักษณะของเงาหลอดเลือดในปอดจะชวยในการวินิจฉัยแยกโรคที่ทํ าใหเกิดอาการแนนหนาอกที่คลายกับ acute coronary syndrome เชน aortic dissection หรือ pulmonary embolism นอกจากนี้ในผูปวยบางรายอาจพบลักษณะของ pulmonary congestion รวมดวย

การตรวจคลื่นเสียงสะทอนหัวใจ (echocardiography) เปนการตรวจที่ชวยวินิจฉัย ประเมินความรุนแรง และภาวะแทรกซอนของภาวะกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด โดยดูลักษณะการบีบตัวของกลามเนื้อหัวใจผนังตางๆ ซึ่งในภาวะที่กลามเนื้อหัวใจขาดเลือดทํ าใหการบีบตัวของกลามเนื้อหัวใจที่ถูกเลี้ยงดวยเสนเลือดเสนนั้นบีบตัวนอยลง (regionalwall motion abnormality, RWMA) แตอยางไรก็ตามความผิดปกติดังกลาวอาจเกิดจากกลามเนื้อหัวใจตายอยูเดิมก็ได นอกจากนี้ echocardiography ยังชวยในการวินิจฉัยแยกโรคอื่นที่มาดวยอาการแนนหนาอกดวยเชน pericarditis,aortic dissection อาจตรวจพบ mitral regurgitation, ventricular septal defect, pericardial effusion ซึ่งเปนภาวะแทรกซอนที่พบไดใน ACS

แนวทางการรักษาผูปวย acute coronary syndrome (แผนภูมิท่ี 1)การดูแลเบื้องตน ในผูปวยที่มีประวัติแนนหนาอกที่เขาไดกับอาการของกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด การตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจเปนการตรวจที่มีความสํ าคัญอันดับแรก ภายหลังจากการซักประวัติและตรวจรางกายอยางละเอียด เพื่อประเมินความเสี่ยง (risk stratification) และแยกวาผูปวยออกเปน 3 กลุมที่มี STEMI, NSTEMI และผูปวยที่มีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟาหัวใจที่ไมชัดเจน (nondiagnostic ECG) เนื่องจากการรักษาและการพยากรณโรคจะแตกตางกัน ตามแผนภูมิที่ 1 ในระหวางนี้ควรใหการรักษาเบื้องตน ดังนี้

Morphine 2-4 มก. ทางหลอดเลือดดํ า โดยใหซํ้ า 2 มก. ไดทุก 5 นาที ควรระวังผลขางเคียงที่อาจเกิดขึ้นดังนี้Nausea, Vomiting, Hypotension, Bradycardia, Respiratory depression อาจพิจารณาให antiemetics drugs รวมดวยOxygen มากกวา 2-4 ลิตร/นาทีในกรณีที่ผูปวยหายใจไมอิ่ม นํ้ าทวมปอด หรือช็อคNitroglycerine อมใตล้ินหรือใหทางหลอดเลือดดํ าขนาด 0.25 ไมโครกรัม/กก./นาที และสามารถเพิ่มทุก 5 นาทีจนกระทั่ง systolic blood pressure (SBP) ลดลง 15 มม.ปรอท. หรือ SBP เทากับ 90 มม.ปรอท. เพื่อลดอาการแนนหนาอก แตตองระวังภาวะความดันตํ่ าจากยาAspirin ขนาด 160-325 มก. เคี้ยวแลวกลืนทันที ในรายที่ใหทางปากไมไดอาจพิจารณาใหทางหลอดเลือดดํ าหลักในการจํ าคือ MONA( M=morphine; O=oxygen; N=nitroglycerine; A=aspirin)

แผนภูมิที่ 1. แนวทางการรักษาผูปวย acute coronary syndrome (Circulation 2000; 102:I 179)

การรักษาผูปวยท่ีมี ST elevationเนื่องจากกลไกการเกิดโรคของ STEMI นั้นเกิดจากกอนลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดหัวใจทํ าใหเกิดการตาย

ของกลามเนื้อหัวใจทั้งผนังของกลามเนื้อหัวใจ (transmural infarction) สิ่งที่สํ าคัญที่สุดในการรักษา คือการประเมินวาผูปวยมีขอบงช้ีของการเปดหลอดเลือดหัวใจ (reperfusion therapy) ไมวาจะเปนการให fibrinolytic therapy หรือการใชบอลลูนขยายหลอดเลือดอยางรวดเร็ว (primary PTCA) หลังจากผูปวยเขารักษาในโรงพยาบาลการรักษาดวยยาละลายลิ่มเลือด (fibrinolytics therapy)การใหยาละลายลิ่มเลือดกอนที่ผูปวยจะเขารักษาตัวในโรงพยาบาล (prehospital fibrinolysis)(15-16)

การศึกษาแรกที่แสดงวาการใหยาละลายลิ่มเลือดสามารถลดอัตราการเสียชีวิตของผูปวยกลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันไดคือ GISSI-I trial (17) การศึกษานี้พบวาการใชยาละลายลิ่มเลือดไดผลสูงสุดถาผูปวยไดยาภายใน 3ช่ัวโมงหลังเกิดอาการ โดยสามารถลดอัตราการเสียชีวิตของผูปวยลงไดถึงรอยละ 47 ภายในชั่วโมงแรก การศึกษาที่สํ าคัญอีกการศึกษาหนึ่งคือ ISIS-2(18) ผลของการศึกษาพบวาการให aspirin หรือ streptokinase อยางใดอยางหนึ่งหรือใหรวมกันจะลดอัตราการเสียชีวิตของผูปวยไดอยางมีนัยสํ าคัญ การศึกษาที่สํ าคัญ 2 การศึกษานี้พบวาการใหยาละลายลิ่มเลือดจะไดประโยชนมากที่สุดถาผูปวยไดรับการรักษาภายใน 4-6 ช่ัวโมงหลังเกิดอาการ โดยปจจัยสํ าคัญในการพยากรณโรคของผูปวยไดแก ระยะเวลาที่ผูปวยไดรับยาละลายลิ่มเลือด การเปดของหลอดเลือดหัวใจ และการไหลเวียนของเลือดที่ไปเลี้ยงกลามเนื้อหัวใจหลังจากการรักษา

การศึกษาของ Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) analysis (FTT) (19) พบวาการใหยาละลายลิ่มเลือดภายใน 6 ช่ัวโมงสามารถลดอัตราการเสียชีวิตของผูปวยได 30 รายในการรักษาผูปวย ทั้งหมด 1000 ราย และไดประโยชนมากที่สุดในผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงโดยเฉพาะผูปวยที่เปน anterior wall myocardial infarction และประโยชนในการรักษาลดลงในผูปวยที่มีความเสี่ยงนอยเชนผูปวยที่เปน uncomplicated myocardial infarctionสํ าหรับผูปวยที่อายุมากกวา 75 ป การศึกษาพบวาไดประโยชนไมมากนัก แตจากการคํ านวณทางสถิติพบวาการใชยาละลายลิ่มเลือดสามารถลดอัตราการเสียชีวิตของผูปวยไดอยางมีนัยสํ าคัญทางสถิติจากรอยละ 29.4 ลงเหลือรอยละ 26

ระยะเวลาที่ใหยาละลายลิ่มเลือด การศึกษาระยะแรกพบวากลามเนื้อหัวใจเกือบทั้งหมดตายและสูญเสียการทํ างานอยางถาวรถาหลอดเลือดถูกอุดตันอยูนานมากกวา 6 ช่ัวโมง และการใหยาละลายลิ่มเลือดจะไดประโยชนนอยถาผูปวยไดยาชากวา 6 ช่ัวโมง อยางไรก็ตามการศึกษาในระยะตอมาพบวาการใหยาละลายลิ่มเลือดหลังเกิดอาการระหวาง 6-12 ช่ัวโมงจะลดอัตราการเสียชีวิตของผูปวยได 18 คนในการรักษาผูปวยทั้งหมด 1000 คน คํ าแนะนํ าในการใชยาละลายลิ่มเลือดในผูปวยโรคกลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันจึงขยายเวลาการใหยาละลายลิ่มเลือดจากเดิม 6 ช่ัวโมงเปน 12 ช่ัวโมง

ความลาชาของการรักษาผูปวยเกิดไดจากหลายสาเหตุ ต้ังแตการที่ผูปวยไมทราบวาอาการที่เกิดขึ้นเปนอาการของกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด โดยเฉพาะผูปวยสูงอายุ และผูปวยที่เปนเบาหวาน ความลาชาในการนํ าผูปวยสงโรงพยาบาล และขั้นตอนการรักษาในโรงพยาบาลที่ลาชา การใหยาละลายลิ่มเลือดกอนที่ผูปวยเขารักษาในโรงพยาบาลอาจทํ าใหการรักษามีความรวดเร็วขึ้น ขอมูลจากการศึกษาหลายการศึกษาพบวา การใหยาละลายลิ่มเลือดกอนที่ผูปวยเขารักษาในโรงพยาบาลจะลดภาวะแทรกซอนตางๆ ลงไดประมาณรอยละ 17 ถาสามารถใหการรักษาไดเร็วกวาการรักษาในโรงพยาบาล 60-90 นาที อยางไรการศึกษาพบวาถาสามารถใหยาละลายลิ่มเลือดไดภายใน 30นาทีต้ังแตผูปวยเขาโรงพยาบาล และใชเวลาในการนํ าตัวผูปวยมารักษาในโรงพยาบาลไมนานนักผลของการรักษาจะไมแตกตางกัน ดังนั้นการใหยาละลายลิ่มเลือดกอนที่ผูปวยเขาโรงพยาบาลจะใชในกรณีที่ผูปวยอยูไกลตองใช

เวลาในเดินทางมากกวา 60 นาที โดยการตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจตองไดรับการแปลผลจากแพทย และมีบุคคลากรทางการแพทยที่ไดรับการอบรมมาอยางดีเปนผูประเมินผูปวยใหการดูแลเบื้องตนการใชยาละลายลิ่มเลือด (fibrinolytic therapy)(20)

ขอบงช้ีในการใหยาละลายลิ่มเลือดo ผูปวยที่มีอาการอาการแนนหนาอกมาภายใน 12 ช่ัวโมงo ผูปวยที่มี ST elevation มากกวา 1 มม. ต้ังแต 2 lead ขึ้นไปยกเวน V1-V3 ST elevation ตองมากกวา 2 มม.o ผูปวยที่มี left bundle branch block (LBBB) ที่เกิดขึ้นใหม

ขอหามในการใหยาละลายลิ่มเลือดo Hemorrhagic stroke ไมวาระยะเวลาใดo Ischemic stroke มาภายใน 6 เดือนo Brain tumor หรือมีภาวะ brain damageo Prolonged CPR มากกวา 10 นาทีo Major trauma/ surgery/ head injury ภายใน 3 สัปดาหo GI bleed ภายใน 1 เดือนo Bleeding tendencyo Aortic dissection

o Severe hypertension 180/110 มม.ปรอทo Transient ischemic attact มาภายใน 6 เดือนo Pregnancy หรือ postpartum 1 สัปดาหo Uncompressable puncture siteo Severe hepatic diseaseo Infective endocarditiso Active peptic ulcer

ขนาดและวิธีใชยา(20)

Streptokinase (SK) ใหในขนาด 1.5 ลานยูนิต ผสมใน 0.9 NSS 100 มล. หยดเขาทางหลอดเลือดดํ าในเวลา 1ช่ัวโมง ในกรณีที่ผูปวยมีความดันโลหิตตํ่ าควรชะลอการใหยาไวกอน ผูปวยที่เคยไดรับยา SK มากอนภายใน10 ปไมควรไดรับยาซํ้ าเนื่องจากรางกายมี antibody ตอยาอาจทํ าใหเกิด anaphylaxis หรือประสิทธิภาพของยาไมดีเทาที่ควร

Tissue plasminogen activator (t-PA) ใหขนาด 15 มก. ฉีดเขาหลอดเลือดดํ าทันที แลวหยดเขาหลอดเลือดดํ าขนาด 0.75 มก./กก. ในเวลา 30 นาที แลวใหอีกในขนาด 0.5 มก./กก. ในเวลา 60 นาที (ขนาดยารวมกันไมควรเกิน 100 มก.) ในเวลา 90 นาที ผลของการรักษาดีกวา streptokinase แตมีอุบัติการณของเลือดออกในสมองมากกวาโดยเฉพาะผูปวยที่สูงอายุ

Reteplase ออกฤทธิ์คลาย t PA แตมีการบริหารยาที่งายกวาใหในขนาด 10 ยูนิต ทางหลอดเลือดดํ า 2 ครั้งหางกันประมาณ 30 นาที ผลของการรักษาเทียบเทากับ t-PA แตมีการบริหารยาที่งายกวา

Tenecteplase (TNK-tPA) เปนยาละลายลิ่มเลือดที่ดัดแปลงมาจาก t-PA มี half life นานทํ าใหสามารถใหเพียงครั้งเดียวได ขนาดที่ใชขึ้นอยูกับนํ้ าหนักของผูปวย การรักษาไดผลดีเทียบเทากับ t-PA

หมายเหตุ: ผูปวยที่ไดรับการรักษาดวยยา t-PA, reteplase และ tenecteplase ตองไดรับ Heparin ทางหลอดเลือดดํ า60 ยูนิต/กก. ซึ่งไมเกิน 4000 ยูนิต และใหหยดตอเนื่องดวยอัตรา 12 ยูนิต/กก. แตตองไมเกิน 1000 ยูนิต/ชม. ทั้งนี้ตองตรวจ aPTT ทุก 3, 6, 12, 24 ชม. โดยควบคุม aPTT ใหไดระหวาง 50-70 msec รวมดวยเปนเวลา 24-48 ชม.ทั้งนี้ขอมูลการใช LMWH แทน heparin ในกรณีที่ใหรวมกับยาละลายลิ่มเลือดยังไมชัดเจนเนื่องจากมีบางการศึกษาที่พบวามีความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกในสมองสูงกวากลุมที่ได heparin (21-22)

ภาวะแทรกซอนภาวะแทรกซอนที่สํ าคัญของการใชยาละลายลิ่มเลือดคือภาวะเลือดออกผิดปกติ โดยเฉพาะภาวะเลือดออก

ในสมองซึ่งอาจทํ าใหผูปวยเสียชีวิต พบไดประมาณ 1.9 รายตอ 1,000 อุบัติการณจะสูงขึ้นในผูปวยสูงอายุ ผูปวยที่มีความดันโลหิตสูง ผูปวยที่มีนํ้ าหนักตัวนอย และผูปวยที่ไดรับการรักษาดวยยา t-PA(23) ภาวะเลือดออกผิดปกติในตํ าแหนงอื่นๆพบไดประมาณรอยละ 4-13 สวนใหญเกิดตรงตํ าแหนงที่มีการเจาะเลือด นอกจากนี้การใหยาstreptokinase อาจทํ าใหความดันโลหิตของผูปวยลดลง และผูปวยบางรายอาจมีอาการแพยาที่รุนแรง

การขยายหลอดเลือดหัวใจ (percutaneous coronary intervention)(20, 24-28)

การรักษาดวยการขยายหลอดเลือดหัวใจ (PTCA) สามารถแบงได 3 อยางตามวัตถุประสงคของการรักษาPrimary PTCA: เปนการรักษาโดยการเปดหลอดเลือดหัวใจภายหลังการเกิดกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันโดยยังไมไดรับยาสลายลิ่มเลือดมากอน ซื่งการรักษาดวยวิธีนี้ไดผลดีกวาการใชยาละลายลิ่มเลือด โดยสามารถลดอุบัติการณของการเกิด reocclusion, postinfarction ischemia และอัตราการเสียชีวิตของผูปวยไดมากกวาการใชยาละลายลิ่มเลือด โดยเฉพาะถาสามารถใหการรักษาไดภายใน 90 นาที ขอจํ ากัดที่สํ าคัญคือตองอาศัยบุคลากรที่มีความเช่ียวชาญในการรักษา และเครื่องมือในการขยายหลอดเลือด ทํ าใหไมสามารถทํ าไดในทุกโรงพยาบาล นอกจากนี้ผูปวยที่มีการทํ างานของหัวใจหองซายไมดี มีความผิดปกติของเสนเลือด 3 เสน หรือหลอดเลือดที่ผิดปกติขดเคี้ยวมากก็จะใหผลการรักษาที่ไมดี มีรายงานวา primary PTCA ของ RCA จะสัมพันธกับการเกิดภาวะแทรกซอนของการทํ าและมีโอกาสเกิด reocclusion สูงกวาตํ าแหนงอื่น (29) ผูปวยที่จะไดประโยชนในการรักษาดวยการขยายหลอดเลือดไดแก

− ผูปวยที่มีขอบงช้ีในการใหยาละลายลิ่มเลือด และอยูในสถานที่ที่สามารถทํ า PTCA ไดภายใน 90 (±30)นาที ภายหลังจากถึงโรงพยาบาล ทั้งนี้ในสถานที่ดังกลาวตองทํ า PTCA มากกวา 200 รายตอป

− ผูปวยที่มีขอหามในการใหยาละลายลิ่มเลือด− ผูปวยอายุนอยกวา 75 ป ที่มีภาวะช็อกจากหัวใจภายใน 18 ชม.− ผูปวยที่การตายของกลามเนื้อหัวใจเปนบริเวณกวาง

การศึกษาแบบ meta analysis(30) พบวาการทํ า Primary PTCA ลดอัตราการเสียชีวิตผูปวยไดรอยละ 19 ลดreinfarction รอยละ 68 ลดการเกิด stroke รอยละ 56

ปจจุบันเริ่มมีการศึกษาโดยใหยา glycoprotein IIb/IIIa ซึ่งขอมูลสวนใหญเปน abciximab โดยใหรวมกับheparin ขนาดลงครึ่งหนึ่งของขนาดปกติ รวมกับการทํ า primary PTCA ซึ่งจะใหกอนหรือระหวางทํ า PTCA ก็ไดพบวา การให abciximab สามารถลดโอกาสในการใสขดลวด (stent) ลดอัตราการเกิด MI ลด revascularization และสามารถลดอัตราการตายโดยรวมได (31-33)

PCI combined with fibrinolysis: เปนการรักษาโดยการเปดหลอดเลือดหัวใจภายหลังการไดรับยาละลายลิ่มเลือดทันที ซึ่งขอมูลในการศึกษาที่มีสวนใหญจะชวยในเรื่อง reperfusion และปองกัน reocclusion แตก็เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดอาการแทรกซอน และเพิ่มอัตราตาย (34) ดังนั้นการรักษาดวยวิธีนี้จึงยังตองอาศัยขอมูลเพิ่มเติมRescue PCI or Salvage PCI: เปนการรักษาดวยการเปดหลอดเลือดหัวใจในผูปวยที่ไดรับยาละลายลิ่มเลือดแลวแตยังไมสามารถเปดหลอดเลือดได โดยดูจากอาการแนนหนาอก การลดลงของ ST elevation การเกิดหัวใจเตนผิดจังหวะจากการเปดหลอดเลือด (reperfusion arrhythmia) และการเพิ่มขึ้นและลดลงอยางรวดเร็วของ cardiac markerการรักษาดวยวิธีนี้ยังมีขอมูลจํ ากัดเนื่องจาก (29)

− การเปดหลอดเลือดภายหลังการไดรับยาละลายลิ่มเลือดนั้น ไมแนวาสามารถชวยกลามเนื้อหัวใจที่ตายไปแลวได

− การทํ า rescue PCI ไมสามารถเปดหลอดเลือดประมาณรอยละ 10-15 ซึ่งพอๆกับโอกาสเกิด reocclusion− ในรายที่ไมสามารถให rescue PCI ได จะเพิ่มอัตราการตายสูงถึงรอยละ 44− ผูปวยที่ได fibrinolytic มากอนจะมีความเสี่ยงตอภาวะเลือดออกสูง หัวใจเตนผิดจังหวะและ ความดันตํ่ า

Coronary artery bypass graft (CABG) (25, 35)

ขอมูลของการรักษาโดยการผาตัด CABG ในผูปวย AMI มีไมมากนัก โดยทั่วไปจะมีขอบงช้ีดังนี้o กรณีที่ไมสามารถใหการรักษาโดยการทํ า PCI ไดo กรณีที่ผูปวยเกิด mechanical complication เชน ventricular defect หรือ acute mitral regurgitation

การรักษาผูปวย acute coronary syndrome ท่ีไมมี ST elevation (non ST elevation ACS)การประเมินความเสี่ยงของผูปวย

เนื่องจากผูปวย UA และ NSTEMI จะมีความรุนแรงของโรคแตกตางกันไป แนวทางการรักษาจึงขึ้นอยูกับความรุนแรงของโรคในผูปวยแตละราย การประเมินความเสี่ยง หรือความรุนแรงของโรค อาศัยการซักประวัติ ตรวจรางกาย และการตรวจทางหองปฏิบัติการ ผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงมีลักษณะดังตอไปนี้ (36-37)

1 ผูปวยที่มีอาการแนนหนาอกนานมากกวา 20 นาทีและยังมีอาการเมื่อมาถึงโรงพยาบาล2 ผูปวยที่เคยไดรับยา aspirin มาภายใน 7 วัน3 ผูปวยที่เปนเบาหวาน หรือมีปจจัยเสี่ยงของการเกิด coronary artery มากกวา 3 ปจจัย4 ผูปวยที่มีอายุมากกวา 65 ป5 ตรวจรางกายพบวามีการทํ างานของกลามเนื้อหัวใจผิดปกติ ไดแก เสียง S3 gallop เสียงรั่วของลิ้นหัวใจ

ไมทรัล และเสียง crepitation ที่เกิดจาก pulmonary edema6 มีความดันโลหิตตํ่ าขณะที่มีอาการแนนหนาอก7 คลื่นไฟฟาหัวใจพบวามี ST segment depression มากกวา 0.5 มม.8 ระดับ cardiac troponin สูงกวาปกติผูปวยที่อยูในกลุมที่มีความเสี่ยงสูงจํ าเปนตองรับการรักษาในโรงพยาบาล และอาจจะตองไดรับการรักษาดวย

การทํ า early revascularization และเนื่องจากผูปวย NSTEMI พยาธิสภาพสวนใหญเกิดจากแตกของ plaque ทํ าใหมีการกระตุนใหมีการจับตัวของเกร็ดเลือดและมีการสรางสรางการแข็งตัวของเลือดเพิ่มขึ้นดังนั้นหลักการรักษาที่สํ าคัญคือใหยาตานการเกาะตัวของเกร็ดเลือด และยาปองกันการแข็งตัวของเลือดอยางเพียงพอAntithrombotic therapyAspirin ขนาดที่ใชคือ 160-300 มก. ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการทํ างานของ enzyme cyclo oxygenase 1 อยางถาวร(รูปที่ 1) ทํ าใหลดการจับตัวของเกร็ดเลือด การใชยา aspirin ลดการเกิดกลามเนื้อหัวใจตาย และอัตราการเสียชีวิตของผูปวยไดประมาณรอยละ 50 (38)

รูปท่ี 1 แสดงบทบาทของเกร็ดเลือด และการออกฤทธิ์ของยาตานเกร็ดเลือดชนิดตางๆ (จาก MehtaSR. J Am Coll Cardiol 2003;41:80S)

Clopidogrel and Ticlopidine (39) clopidogrel และ ticlopidine เปนอนุพันธุของ thienopyridine ยับยั้งการรวมตัวของเกร็ดเลือดผานทาง ADP receptors การใช ticlopidine ในผูปวย unstable angina สามารถลดอัตราการเสียชีวิตของผูปวยไดประมาณรอยละ 46 แตจะเห็นผลหลังการรักษาไปแลวประมาณ 10 วัน เนื่องจากยาออกฤทธิ์ชา และประมาณรอยละ 1-2 ของผูปวยที่ไดยา ticlopidine จะมีเม็ดเลือดขาวในเลือดตํ่ า จึงควรเจาะเลือดเพื่อติดตามจํ านวนเม็ดเลือดหลังการใชยาประมาณ 2-3 สัปดาห clopidogrel เปนยาที่พัฒนามาจาก ticlopidine ใหผลการรักษาดีเทากับticlopidine แตมีผลขางเคียงนอยกวา และออกฤทธิ์ไดเร็วกวาถาใหยาครั้งแรกในขนาดสูง โดยยาออกฤทธิ์ภายใน 1-3 ช่ัวโมงหลังใหยาในขนาด 300 มก. การใช clopidogrel 75 มก./วันรวมกับ aspirin ขนาด 160-325 75 มก./วัน ในผูปวย acute coronary syndrome ชนิด non ST elevation myocardial infarction นาน 3-9 เดือนสามารถลดการเกิดภาวะแทรกซอนของโรคหลอดเลือดหัวใจไดรอยละ 20 (40) และไดผลกับผูปวยทุกกลุมความเสี่ยง แตไดผลดีที่สุดในผูปวยที่มีความเสี่ยงสูง นอกจากนี้การให clopidogrel กอนและหลังการขยายหลอดเลือดหัวใจดวยบอลลูนสามารถลดการเกิดภาวะแทรกซอนตางๆที่อาจจะเกิดจากการขยายหลอดเลือดไดถึงรอยละ 30(41)

Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการทํ างานของ glycoprotein IIb/IIIa receptor ซึ่งเปนขั้นตอนสุดทายในการรวมตัวของเกร็ดเลือด โดยมี fibrinogen เปนตัวเช่ือมระหวางเกร็ดเลือด การรวมตัวของเกร็ดเลือดเปนตัวกระตุนการสรางลิ่มเลือดที่สํ าคัญ แมวาจะมีการใชยาตานการรวมตัวของเกร็ดเลือดในกลุม aspirin รวมกับยาในกลุม thienopyridine derivertive แลวก็ยังมีผูปวยกลุมหนึ่งที่ยังเกิดภาวะแทรกซอนของโรคหลอดเลือดหัวใจตามหลังการเกิด acute coronary syndrome แสดงวาการรวมตัวของเกร็ดเลือดยังดํ าเนินอยูแมวาจะไดยาทั้ง 2 กลุมแลวยาในกลุม glycoprotein IIb/IIIa inhibitor นี้สามารถยับยั้งการรวมตัวของเกร็ดเลือดที่เกิดจากการกระตุนจากปจจัยตางไดทั้งหมด ยาที่มีใชในทางคลินิกในปจจุบันมี 3 กลุมคือ

1. Monoclonal antibody ตอ Gp IIb/IIIa receptor ไดแก abciximab ( ReoPro)2. Peptide (peptidomimetic) antagonists มีสวนประกอบของ RGD sequence ซึ่งแยงที่กับ fibrinogen

ในการจับกับ Gp IIb/IIIa receptor ไดแกยา eptifibatide (integrilin)3. Nonpeptide (nonpeptide-mimetic) antagonists ไดแกยา tirofiban (aggrastat)การใชยารวมกับ aspirin, heparin รวมกับการทํ า PCI จะลดอัตราการเสียชีวิต และการเกิดกลามเนื้อหัวใจ

ตายไดรอยละ 21-34 (42-45) อยางไรก็ตามการใชยา glycoprotein IIb/IIIa inhibitor เพียงอยางเดียวโดยที่ไมไดทํ าการขยายหลอดเลือดหัวใจจะไดประโยชนคอนขางนอย และไมควรใชยา abciximab ในกรณีที่ไมไดวางแผนจะทํ า PCIเนื่องจากประโยชนที่ไดรับไมชัดเจน และอาจทํ าใหผูปวยมีอาการเลวลงไดที่ 48 ช่ัวโมงหลังการรักษา (42)

การใช glycoprotein IIb/IIIa inhibitor รวมกับ heparin ทํ าใหอุบัติการณของเลือดออกผิดปกติเพิ่มขึ้น แตสวนใหญเปนเลือดออกชนิดที่ไมรุนแรง ภาวะเกร็ดเลือดตํ่ านอยกวา 50,000/ ลบ.มม. พบไดรอยละ 0.2-0.5 (47-48)

Heparin ออกฤทธิ์ยับยั้งการทํ างานของ factor IIa (thrombin), IXa, และ Xa โดยจับกับ antithrombin III ปองกันการเพิ่มขนาดของลิ่มเลือดแตไมสามารถสลายลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นแลว การศึกษาแบบ meta-analysis พบวาการใช heparinรวมกับ aspirin ในผูปวย unstable angina หรือ non ST elevation myocardial infarction สามารถลดการเกิดกลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน และอัตราการเสียชีวิตของผูปวยไดรอยละ 33 เมื่อเทียบกับผูปวยที่ได aspirin เพียงอยางเดียว ในผูปวย ST elevation myocardial infarction การใช heparin จะมีประโยชนในผูปวยที่ไดรับ thrombolytictherapy กลุม tissue plasminogen activator หรือ tenecteplase เทานั้น ผูปวยที่ได streptokinase อาจไมมีความจํ าเปนที่ตองได heparin รวมดวย(20)

Heparin มี 2 ชนิดคือ unfractionated heparin และ low molecular weight heparin ขอดีของ low molecularweight heparin เมื่อเปรียบเทียบกับ unfractionated heparin คือ มีประสิทธิภาพในการยับยั้ง factor Xa: IIa สูงกวาฤทธิ์ของยาไมถูกยับยั้งโดยเกร็ดเลือดเนื่องจากยาจับเนื้อเยื่อและเซลลตางๆ ในกระแสเลือดนอยกวา ทํ าใหมี bio-availability ดีกวา นอกจากนี้ low molecular weightมีการบริหารยาที่งายและไมจํ าเปนตองติดตามการทํ างานของยาโดยการเจาะหาคาการแข็งตัวของเลือดเหมือนกับการใช unfractionated heparin การศึกษาสวนใหญยังพบวาประสิทธิภาพของการรักษาดวย low molecular weight heparin ดีกวาหรือเทากับการใช unfractionated heparin ระยะเวลาที่ใชโดยทั่วไปประมาณ 3-8 วัน(49)

คุณสมบัติของ low molecular weight แตละชนิดแสดงไวในตารางที่ 2

ตารางที่ 2 คุณสมบัติของ low molecular weight heparin ชนิดตางๆLMW heparin ขนาดโมเลกุล AntiXa/IIa ratio Half-life

(daltons) (hours)

Nadroparin (fraxiparin) 4500 3.6:1 2.2-3.5Dalteparin (fragmin) 6000 2.7:1 2.0-5.0Enoxaparin (lovenox) 4200 3.8:1 2.2-5.0

คํ าแนะนํ าในการใชยา antithrombotic therapy(36)

1. ผูปวยทุกรายควรไดรับ aspirin เร็วที่สุดเทาที่จะทํ าไดหลังไดรับการวินิจฉัยวาเปน acute coronary syndrome ไมวาจะเปน ST elevation myocardial infarction หรือ non ST elevation myocardial infarction2. พิจารณาใหยา clopidogrel ในผูปวยที่แพ aspirin อยางรุนแรง และอาจจะพิจารณาใหยา clopidogrel รวมกับaspirin เปนเวลา 1-9 เดือนในผูปวย non ST elevation myocardial infarction ที่มีความเสี่ยงสูง3. ให heparin ไมวาจะเปน unfractionated heparin หรือ low molecular weight heparin รวมกับ aspirin หรือ ยาในกลุม thienopyridine derivative ในผูปวย non ST elevation myocardial infarction และผูปวย ST elevationmyocardial infarction ที่ได t- PA4. พิจารณาใหยากลุม GP IIb/IIIa receptor antagonist รวมกับ aspirin และheparin ในผูปวย non ST elevationmyocardial infarction ที่ยังมีอาการที่เกิดจากกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด หรือผูปวยที่อยูในกลุมเสี่ยงสูง ในกรณีที่วางแผนวาจะใหการรักษาดวยยาเพียงอยางเดียวโดยไมทํ า PCI ควรเลือกใช eptifibatide หรือ tirofiban สํ าหรับผูปวยที่รับการวางแผนวาจะทํ าการรักษาดวย PCI ภายใน 24 ช่ัวโมงควรใชยา clopidogrel รวมกับยากลุม GP IIb/IIIaสํ าหรับผูปวย ST elevation myocardial infarction ไมควรใหยา GP IIb/IIIa receptor antagonist รวมกับthrombolytic therapy

การทํ าทางเดินเลือดใหม หรือ revascularizationจะทํ าในผูปวยที่มีอาการรุนแรง และไมตอบสนองตอการใชยา ในการศึกษาระยะแรกๆ พบวาการทํ า early

revascularization ไดผลไมคอยดี และมีแนวโนมวาอาจทํ าใหผูปวยมีอาการเลวลง และมีอัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นแตในปจจุบันหลังจากมีการพัฒนาการทํ าบอลลูน และการใชขดลวดขยายหลอดเลือดหัวใจ รวมทั้งการปรับปรุงประสิทธิภาพของยาตานเกร็ดเลือดที่ดีขึ้น ทํ าใหเกิดภาวะแทรกซอนตางๆลดลง การศึกษาในระยะหลังจึงมีแนวโนมวาการทํ า early revascularization ภายใน 2-6 วัน รวมกับการใชยา ASA, heparin, และ GP IIb/IIIa antagonistในผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงจะชวยลดการเกิดกลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน และอัตราการเสียชีวิตเมื่อติดตามผูปวยไปนาน 6 เดือน- 1 ป ไดอยางมีนัยสํ าคัญ (50-51)

ขอบงช้ีของการรักษาโดย early revascularization ในผูปวย unstable angina และ NSTEI มีดังนี้ (36)

o มีอาการที่เกิดจากกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดในขณะพัก หรือในขณะที่ทํ างานเบาๆ แมวาจะไดรับการรักษาดวยยาเต็มที่แลว โดยจะมีความผิดปกติของ EKG หรือไมก็ตาม

o ระดับ TnT หรือ TnI สูงกวาปกติo ST segment depressiono มีอาการที่เกิดจากกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดรวมกับภาวะหัวใจลมเหลว หรือมีการรั่วของลิ้นหัวใจไมทรัลo ผูปวยที่มี left ventricular ejection fraction ต่ํ ากวารอยละ 40o Sustained ventricular tachycardiao Hemodynamic instabilityo ผูปวยที่เคยทํ าการขยายหลอดเลือดมาภายใน 6 เดือนo ผูปวยที่เคยทํ าการผาตัดหลอดเลือดหัวใจมากอนo ผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงจากการทํ า noninvasive stress testing

การรักษาผูปวย acute coronoary syndrome ท่ีมีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟาหัวใจไมชัดเจนผูปวยที่มีอาการของกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดที่มีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟาหัวใจไมชัดเจน ควรได

รับการตรวจหาระดับของ cardiac marker และตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจซํ้ าภายใน 4-6 ช่ัวโมง ถาผูปวยอาการดีขึ้น และไมมีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟาหัวใจ หรือระดับ troponin อาจจะพิจารณาใหการรักษาเหมือนผูปวยนอกไดโดยการใหยา aspirin, beta blocker และยาอื่นที่จํ าเปน

Adjuvant therapy ในผูปวย acute coronary syndromeNitroglycerine ออกฤทธิ์โดยการขยายหลอดเลือดดํ า ทํ าใหเลือดไหลกลับเขาสูหัวใจลดลง ลด wall tensionของเวนตริเคิล และยังมีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดแดงสงผลให afterload ลดลง ทํ าใหการใชออกซิเจนของกลามเนื้อหัวใจลดลงยา nitrate ยังมีฤทธิ์เพิ่มออกซิเจนไปเลี้ยงกลามเนื้อหัวใจโดยการขยายหลอดเลือดหัวใจโดยตรง นอกจากนี้ยังมีฤทธิ์ในการตานการจับตัวของเกร็ดเลือดแตเห็นผลไดไมชัดเจนนักในทางคลินิก จากการศึกษาพบวา nitroglycerine ชวยลดอาการแตไมชวยลดอัตราการตายหรืออัตราการเกิด reinfarction

ขนาดของยาที่เริ่มใช คือ 0.4 มก. อมใตล้ินหางกันทุก 5 นาที ถาใหยา 3 ครั้งแลวอาการไมดีขึ้นใหควรพิจารณาใหยาทางหลอดเลือดดํ า โดยเริ่มที่ขนาด 10 ไมโครกรัม/นาที และเพิ่มขนาดได 10 ไมโครกรัม/นาที ทุก 3-5นาที ขนาดสูงสุดที่ใหคือ 200-400 ไมโครกรัม/นาที ควรใชยาดวยความระมัดระวังเมื่อความดันโลหิตตํ่ ากวา 110มม.ปรอท.ในผูปวยที่ไมเคยมีความดันโลหิตสูงมากอน และเมื่อความดันโลหิตตํ่ าลดลงจากเดิมมากกวารอยละ 25ในผูปวยที่มีความดันโลหิตสูงอยูกอน หลังจากผูปวยไมมีอาการเจ็บหนาอกแลว 12-24 ช่ัวโมง ควรเริ่มใหยาชนิดรับประทาน แลวลดขนาดของยาที่ใหทางหลอดเลือดดํ าลงชาๆจนหมดในเวลา 24 ช่ัวโมง การลดยาลงเร็วเกินไปจะทํ าใหผูปวยเกิดอาการแนนหนาอกขึ้นมาใหมBeta blocker ยาในกลุมนี้มีฤทธิ์ในการลดอัตราการเตนของหัวใจ และการบีบตัวของกลามเนื้อหัวใจ ทํ าใหบริเวณที่เกิดกลามเนื้อหัวใจตายลดลง นอกจากนี้ยังลดอัตราการเกิด ventricular fibrillation ผูปวยทุกรายที่เปน acutecoronary syndrome ควรไดรับยา beta blockers ถาไมมีขอหามดังตอไปนี้

1. First-degree AV block (PR interval มากกวา 0.24 วินาที)2. Second หรือ third-degree AV block3. มีประวัติเปนโรคหอบหืด4. การทํ างานของกลามเนื้อหัวใจผิดปกติ หรือมีภาวะหัวใจลมเหลวรวมดวย5. อัตราการเตนของหัวใจนอยกวา 50 ครั้งตอนาที6. ความดันโลหิตตํ่ ากวา 90 มม.ปรอท ยา beta blocker ทุกตัวใหผลการรักษาใกลเคียงกัน แตไมควรใชยาที่มีคุณสมบัติเปน intrinsic

sympathomimetic activity เชน acebutolol และ pindolol ยากลุม beta blocker ลดการเกิดกลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันไดประมาณรอยละ 13 (52) และลดอัตราการเสียชีวิตของผูปวยโรคหลอดเลือดหัวใจไดอยางมีนัยสํ าคัญทางสถิติCalcium Antagonists ออกฤทธิ์ยับยั้งการนํ า calcium เขาเซลลทํ าใหมีการหดตัวของกลามเนื้อหัวใจและกลามเนื้อเรียบของหลอดเลือดลดลง ยาบางตัวมีฤทธิ์กดการทํ างานของ atrioventricular node (AV node) และ sinus node ยาnifedipine และ amlodipine มีฤทธิ์ในการขยายหลอดเลือดสวนปลายมากที่สุด แตมีผลตอ การทํ างานของ AV นอยมาก ในขณะที่ verapamil และ diltiazem มีผลกดการทํ างานของ AV node มากกวาขยายหลอดเลือด แตยาทุกตัวมีฤทธิ์ในการขยายหลอดเลือดใกลเคียงกัน ผลขางเคียงที่สํ าคัญของยาในกลุมนี้คือ ความดันโลหิตตํ่ า หัวใจลมเหลว

และภาวะหัวใจเตนชา ในผูปวยที่หัวใจลมเหลวควรหลีกเลี่ยงการใชยา verapamil และdiltiazem แตถามีความจํ าเปนควรเลือกใชยา amlodipine หรือ felodipine โดยทั่วไปควรเลือกใชยา verapamil และ diltiazem ในผูปวย unstableangina ที่ไมมีหัวใจลมเหลวเปนอันดับแรก ไมควรใช short acting nifedipine เพียงอยางเดียวในการรักษาผูปวยacute coronary syndrome

ในผูปวย ST elevation myocardial infarction ไมมีขอมูลที่ยืนยันวายากลุมนี้จะมีประโยชนในการรักษาผูปวย บางการศึกษาพบวาอาจจะทํ าใหผูปวยมีอาการเลวลง ดังนั้นยา calcium antagonist จึงมีบทบาทนอยมากในผูปวยที่เปน ST elevation myocardial infarction แตยังประโยชนในผูปวย non ST elevation ที่ไดยา betablocker แลวอาการไมดีขึ้นAngiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACEI) ในผูปวย ST elevation myocardial infarction การใชยาในกลุมนี้สามารถลดอัตราการเสียชีวิตของผูปวยที่มีการทํ างานของเวนตริเคิลซายผิดปกติรวมดวย และสามารถใหยาตั้งแตวันแรกที่ผูปวยเขารักษาในโรงพยาบาล ถาไมมีขอหามในการใชยา ขอมูลของการใชยาในกลุมนี้กับผูปวยunstable angina หรือ non ST elevation MI ยังไมชัดเจน อยางไรก็ตามยาในกลุม ACEI มีประโยชนสํ าหรับผูปวยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจที่มีความเสี่ยงสูง (53) ไมวาผูปวยมีภาวะหัวใจลมเหลวรวมดวยหรือไมก็ตาม (47) คํ าแนะนํ าในการใชยา anti-ischemic therapy และยา ACEI(36)

1. ผูปวยทุกรายควรไดยา beta blocker ถาไมมีขอหามในการใชยา2. ผูปวยที่มีขอหามในการใชยา beta blocker ควรเลือกใชยา calcium antagonist ในกลุม non dihydropyridine ได

แก verapamil หรือ diltiazem ในกรณีที่ผูปวยไมมีหัวใจลมเหลว3. ใหยากลุม ACEI ในผูปวยทุกรายไมวาจะมีภาวะหัวใจลมเหลวรวมดวยหรือไมก็ตามHMG-CoA reductase inhibitors หรือ statins ซึ่งมีการศึกษามากมายที่แสดงวายาในกลุมนี้มีประโยชนในการลดระดับไขมัน cholesterol LDL และเพิ่มระดับ HDL รวมทั้งยังลดการอักเสบของ atheromatous plaque ทํ าใหโอกาสที่ plaque ปริแตกลดลง การใชยาในผูปวย ST elevation myocardial infarction จะลดอัตราการเสียชีวิตของผูปวยไดรอยละ 30 (54) อยางไรก็ตามการใชยากลุม statin ใน non ST elevation myocardial infarction ยังมีขอมูลไมมากนักการศึกษาในเบื้องตนพบวา การใชยา atrovastatin ขนาด 80 มก./วัน หลังการเกิด acute coronary syndrome 24-96ช่ัวโมง และติดตามการรักษาไปนาน 16 สัปดาห จะลดอาการที่เกิดภาวะกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดไดอยางมีนัยสํ าคัญแตไมมีผลตออัตราการเสียชีวิต และการเกิดซํ้ าของกลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (55) ขอแนะในการใชยาลดไขมันในผูปวย unstable angina หรือ non ST elevation myocardial infarction มีดังนี้

1. ใหยากลุม statin ในผูปวยทุกรายที่มีระดับ LDL มากกวา 100 มก./มล.2. ใหยากลุม fibrate หรือ niacin ในผูปวยที่มีระดับ HDL ต่ํ ากวา 40 มก./มล.

ภาวะแทรกซอนของ acute coronary syndrome หัวใจลมเหลว และภาวะช็อกจากหัวใจ มักพบในผูปวยที่มีการตายของกลามเนื้อหัวใจมากกวารอยละ 40 ของเวนตริเคิลซาย พบไดประมาณรอยละ 7.5(56) ของผูปวย acute coronary syndrome อุบัติการณสูงขึ้นในผูปวยสูงอายุ ผูปวยโรคเบาหวาน การรักษาเบื้องตนคือการใหยาขับปสสาวะในกรณีที่ความดันโลหิตของผูปวยยังปกติ รวมกับการใหยา nitroglycerine เพื่อลด preload ผูปวยที่มีความดันโลหิตตํ่ ากวา 90 มม.ปรอท. ใหเริ่มการรักษาดวยยาdopamine จนกระทั่งความดันโลหิตเพิ่มขึ้นมาประมาณ 90 มม.ปรอท. จึงใหการรักษาดวยยา dobutamine เพื่อลดขนาดของยา dopamine ผูปวยที่ความดันโลหิตตํ่ ามากควรเริ่มใหการรักษาดวยยา norepinephrine กอนจนกระทั่ง

ความดันโลหิตสูงขึ้นประมาณ 80 มม.ปรอท. จึงเริ่มใหยา dopamine ผูปวยที่อายุนอยกวา 75 ปควรไดรับการทํ าrevascularization(57) ยาละลายลิ่มเลือดไมคอยไดผลในกรณีที่ผูปวยอยูในภาวะช็อก โดยอัตราการเสียชีวิตของผูปวยสูงถึงรอยละ 70 นอกจากนี้การใชเครื่องชวยพยุงการทํ างานหัวใจ (intraaortic balloon pump) ก็สามารถชวยประคับประคองภาวะช็อคกอนใหการรักษา โดยเปดหลอดเลือดหัวใจดวยกลไกในการลด afterload ในชวง balloonคลายตัว และเพิ่ม coronary blood flow ชวง balloon พองตัว ในผูปวยที่มีภาวะหัวใจลมเหลวและช็อคมักมีภาวะhypoxia รวมดวยซึ่งควรใหออกซิเจนใหเพียงพอ ในบางครั้งการใสเครื่องชวยหายใจจะชวยในการรักษาไดดียิ่งขึ้นเนื่องจากการชวยหายใจดวยแรงดันบวก (positive pressure ventilation) ชวยลด preload และลดการใชแรงในการหายใจทํ าใหหัวใจไมตองทํ างานหนักภาวะล้ินหัวใจร่ัวเฉียบพลัน (acute mitral regurgitation) เกิดไดดวยกลไก 3 อยางคือ

− Mitral annulus dilatation เนื่องจากมีการขยายตัวของ LV และการทํ างานของ LV แยลง การรักษาคือการการใชชวยการทํ างานของหัวใจ

− Papillary muscle dysfunction โดยเฉพาะในผูปวย inferior wall MI การรักษาคือ การทํ าใหเกิดreperfusion

− Papillary muscle rupture อาการมักรุนแรงและมี CHF รวมดวย มักพบกับความผิดปกติของเสนเลือดดานขวา(rt coronary artery) หรือ เสนเลือดดานซายขาง (lt circumflex artery) การรักษาคือการผาตัดเปลี่ยนหรือซอมแซมลิ้นหัวใจ พรอมทั้งแกไขหลอดเลือดที่ตีบตัน

Right ventricular infarction (58-59)

พบไดถึงรอยละ 50 ของ inferior wall MI แตพบผูปวยที่มีอาการทางคลินิกของ inferior wall MI ไดประมาณรอยละ 10-15 เทานั้น ดังนั้นผูปวย inferior wall MI ทุกรายควรไดรับการตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจที่ตํ าแหนงV3R และ V4 R โดยการตรวจพบ ST elevation ใน lead V3R และ V4 R ซึ่งมีความไวในการวินิจฉัย RV infarction สูงถึงรอยละ 90 การรักษาเบื้องตนในผูปวยที่มีความดันโลหิตตํ่ าไดแกการใหสารนํ้ าในรูปของ NSS ประมาณ 1-2 ลิตรรวมกับการให inotropic agents ในกรณีที่ผูปวยอาการไมดีขึ้น ในรายที่มีอาการช็อกรุนแรงควรใหการรักษาดวยการใส intraaortic balloon pump รวมการทํ า revascularization อัตราการเสียชีวิตของผูปวยที่เปน inferior wall MI รวมกับ RV infarction ถึงรอยละ 25-30

ภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะที่เกิดในผูปวย acute coronary syndromeVentricular fibrillation (VF)

Primary VF เปนสาเหตุของการเสียชีวิตที่สํ าคัญของผูปวยกลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันในระยะแรกโดยมีอุบัติการณสูงสุดใน 4 ช่ัวโมงแรก การใชยา lidocain ปองกันการเกิด VF ไดแตทํ าใหผูปวยเสียชีวิตเนื่องจากเกิดasystole มากขึ้น(60) ทํ าใหปจจุบันไมมีการใช lidocain ในการปองกันการเกิด VF ในผูปวยกลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันอีกตอไป การเฝาระวังการเกิด VF ในหอผูปวยวิกฤติ และการทํ า early defibrillation รวมทั้งการใหยา betablocker และยาละลายลิ่มเลือดในผูปวยที่ไมมีขอหามในการใชยาจะสามารถลดการเกิด Primary VF และลดอัตราการเสียชีวิตของผูปวยได

Bradycardia and heart block(61-62)

ประมาณ 1 ใน 3 ของผูปวยจะมีหัวใจเตนชา โดยเฉพาะผูปวยที่เปน acute inferior wall MI ในผูปวยที่มีอาการผิดปกติหรือความดันโลหิตตํ่ ารวมดวยควรใหการรักษาดวย atropine เพื่อเพิ่มอัตราการเตนของหัวใจ

Second และ third degree atrioventricular block พบไดประมาณรอยละ 20 โดยอัตราการเสียชีวิตขึ้นกับความรุนแรงของโรค การรักษาเบื้องตนไดแกการใหยา atropine ทางหลอดเลือดดํ าในขนาด 0.5-1.0 มก. ขนาดสูงสุดที่สามารถใหไดคือ 0.04 มก./กก. ขอบงช้ีในการใช temporary transcuataneous pacemaker คือ

1. ผูปวยที่มี third degree heart block2. ผูปวยที่มี type II second degree AV block3. ผูปวยที่มี bilateral bundle branch block4. ผูปวยที่มี RBBB หรือ LBBB และ first degree AV block5. ผูปวยที่มี new LBBB

Atrial fibrillation complicating acute myocardial infarction(64-66)

พบไดประมาณรอยละ 15 ของผูปวยกลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน สวนใหญพบในผูปวยที่มีอายุมาก ผูปวยที่มีการตายของกลามเนื้อหัวใจเปนบริเวณกวาง ผูปวยที่มี atrial infarction และผูปวยที่มีภาวะหัวใจลมเหลวatrial fibrillation ที่เกิดขึ้นมักเปนอยูช่ัวคราวและหายไปไดเองโดยที่ไมตองใหการรักษาถาอัตราการเตนของหัวใจนอยกวา 110 ครั้งตอนาที ในกรณีที่หัวใจเตนเร็วมากกวา 110 ครั้งตอนาที และผูปวยมีอาการแนนหนาอก หรือความดันตํ่ าควรใหการรักษาดวยการทํ า electrical cardioversion สํ าหรับผูปวยที่อาการคงที่ควรใหการรักษาดวยยา betablocker หรือ calcium antagonist ในกรณีที่ผูปวยมีขอหามในการใชยา beta blocker ไมควรใช digitalis เนื่องจากตองใชเวลานานในการลดอัตราการเตนของหัวใจและอาจเกิดภาวะ digitalis toxicity ไดงาย

References1. Corti R, Fuster V, Badimon JJ. Pathogenesis concepts of acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol

2003;41:7S-14S.2. Shah PK. Plaque disruption and thrombosis: potential role of inflammation and infection. Cardiol Rev

2000;8:31–9.3. Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes. Circulation 2001;104:365–

72.4. Schoenhagen P, Ziada KM, Kapadia SR, Crowe TD, Nissen SE, Tuzcu EM. Extent and direction of arterial

remodeling in stable versus unstable coronary syndromes: an intravascular ultrasound study. Circulation2000;101:598–603.

5. Lam JTY, Chesebro JH, Steele PM, et al. Deep arterial injury during experimental angioplasty. J Am CollCardiol 1986;8:1380-6.

6. Armstrong A, Duncan B, Oliver MF et al. Natural history of acute coronary heart attacks. A communitystudy. R Heart J 1972; 34:67-80.

7. Khot UN, Jia G, Moliterno DJ, Lincoff AM, Khot MB, Harrington RA, Topol EJ. Prognostic importance ofphysical examination for heart failure in non-ST-elevation acute coronary syndromes: the enduring value ofKillip classification. JAMA. 2003 Oct 22;290(16):2174-81.

8. Killip T 3rd, Kimball Jt. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experiencewith 250 patients. Am J Cardio 1967;20:457-64.

9. Braat SH, Brugada P, de Zwaan C, Coenegracht JM, Wellens HJ. Value of electrocardiogram in diagnosingright ventricular involvement in patients with an acute inferior wall myocardial infarction. Br Heart J. 1983Apr;49(4):368-72.

10. Zalenski RJ, Rydman RJ, Sloan EP, et al. Value of posterior and right ventricular leads in comparison to thestandard 12-lead electrocardiogram in evaluation of ST-segment elevation in suspected acute myocardialinfarction. Am J Cardiol 1997; 79 (12):1579-1585.

11. Langer A, Freeman MR, Armstrong PW.ST segment shift in unstable angina. J Am Coll Cardiol1989;13:1495-1502.

12. Heidenreich PA, Alloggiamento T, Melsop K, McDonald KM, Go AS, Hlatky MA. The prognostic value oftroponin in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol.2001 Aug;38(2):478-85.

13. Gotlieb AI, Freeman MR, Salerno TA, et al. Cardiac troponin I for the stratification or early outcomes andthe efficacy of enoxaparin in unstable angina: a TIMI-IIB substudy. J Am Coll Cardiol 2000;36:1812–7.

14. Januzzi JL, Chae CU, Sabatine MS, Jang IK. Elevation in serum troponin I predicts the benefit of tirofiban. JThromb Thrombolysis. 2001 May;11(3):211-5.

15. The European Myocardial Infarction Project Group. Prehospital thrombolytic therapy in patients withsuspected acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1993;329:383–389.

16. Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC, Sawadsky BV, Cook DJ. Mortality and prehospital thrombolysisfor acute myocardial infarction: a meta-analysis. JAMA. 2000;283:2686–2692.

17. Grouppo Italiano per lo Studio della Streptokinasi nell’s Infaro Miocardio (GISSI). Effectiveness ofintravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet 1986;1:397-402.

18. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Randomized trial ofintravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardialinfarction. Lancet 1988;ii:349-60.

19. Fibrinolytic Trialists Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardialinfarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trialsof more than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group. Lancet1994;343:311–322.

20. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patientspresenting with ST segment elevation. Eur Heart J 2003;24:28-86.

21. The Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 investigators.Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin:the ASSENT-3 randiomised trial in acute myocardial infarction. Lancet 2001; 358:605-13

22. Wallentin L, The ASSENT-3 PLUS trial. Presented at the 75th Scientific Sessions of the American heartAssociation in Chicago, November 2002

23. Simoons ML, Maggioni AP, Knatterud G, Leimberger JD, de Jaegere P, van Domburg R, Boersma E,Franzosi MG, Califf R, Schroder R, et al. Individual risk assessment for intracranial haemorrhage duringthrombolytic therapy. Lancet 1993;342:1523–1528.

24. Michels KB, Yusuf S. Does PTCA in acute myocardial infarction affect mortality and reinfarction rates? Aquantitative overview (meta-analysis) of the randomized clinical trials. Circulation 1995;91:476–485.

25. Thomas J. Ryan et al. 1999 Update: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With AcuteMyocardial Infarction: Executive Summary and Recommendations. Circulation. 1999;100:1016-1030.

26. Smith et al. ACC/AHA Guideline for Percutaneous Coronary Intervention (Revision of the 1993 PTCAGuideline). JACC Vol. 37, No. 8

27. Every NR, Parsons LS, Hlatky M, Martin JS, Weaver WD, Myocardial Infarction Triage and InterventionInvestigators. A comparison of thrombolytic therapy with primary coronary angioplasty for acute myocardialinfarction N Engl J Med. 1996;335:1253–1260.

28. Vermeer F, Oude Ophuis AJ, vd Berg EJ et al. Prospective randomized comparison between thrombolysis,rescue PTCA, and primary PTCA in patients with extensive myocardial infarction admitted to a hospitalwithout PTCA facilites: a safty and fesibility study. Heart 1999; 82:426-31

29. Charles Landau, MD; D. Brent Glamann, MD; John E. Willard, MD; L. David Hillis, MD; Richard A.Lange, MD. Reviews Coronary Angioplasty in the Patient With Acute Myocardial Infarction. The AmericanJournal of Medicine 1994;96:536-543

30. M. Dalby, MD; A. Bouzamondo, MD; P. Lechat, MD; G. Montalescot, MD, PhD. Transfer for PrimaryAngioplasty Versus Immediate Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction A Meta-Analysis. Circulation.2003;108:1809-1814.

31. Brener SJ, Barr LA, Burchenal JE et al. Randomized, placebo-controlled trial of platelet glycoprotein IIb/IIIablockade with primary angioplasty for acute myocardial infarction. ReoPro and Primary, PTCA Organizationand Randomized Trial (RAPPORT) Investigators. Circulation 1998;98:734-41

32. Neumann FJ, Kastrati A, Schmitt C et al. Effect of glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade with abciximab onclinical and angiongraphic restenosis rate after the placement of coronary stents following acute myocardialinfarction. J Am Coll Cardiol 2000;35:915-21

33. Montalescot G, Barragan P, Wittenberg O et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition with coronarystenting for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2001;344:1895-903

34. Topol EJ, Califf RM, GeorgeBS et al. A randomized trial of immediate versus delayed elective angioplastyafter intra venous tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. N Engl J Med 1987;317:581-8

35. Kim A. Eagle et al: ACC/AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: Executive Summaryand Recommendations. Circulation. 1999;100:1464-1480

36. Brauwald E, Antman E, Beasley JW, et al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management ofPatients With Unstable Angina and Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction—Summary Article:A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on PracticeGuidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol2002;40:1366-74.

37. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: amethod for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000;284:835–42.

38. Lewis HD, Davis JW, Archibald DG, et al: Protective effects of aspirin against acute myocardial infarctionand death in men with unstable angina. N Engl J Med 309:396–403, 1983.

39. Sharis PJ, Cannon CP, Loscalzo J: The antiplatelet effects of ticlopidine and clopidogrel. Ann Intern Med129:394–405, 1998.

40. The CURE Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronarysyndromes without ST segment elevation. N Engl J Med 2001;345:494–502.

41. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJG, et al, on behalf of the CURE Investigators. Effects of pretreatment withclopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronaryintervention: the PCI-CURE study. Lancet 2001;358:527–33.

42. Boersma E, Akkerhuis KM, Theroux P, et al: Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibition in non-ST-elevation acute coronary syndromes: Early benefit during medical treatment only, with additional protectionduring percutaneous coronary intervention. Circulation 100:2045–2048, 1999.

43. Topol EJ, Byzova TV, Plow ER: Platelet GPIIb–IIIa blockers. Lancet 353:227–231, 1999.

44. Kong DF, Califf RM, Miller DP, et al: Clinical outcomes of therapeutic agents that block the plateletglycoprotein IIb/IIIa integrin in ischemic heart disease. Circulation 98:2829–2835, 1998.

45. Simoons ML: GUSTO IV ACS: Outcomes of 7600 patients with acute coronary syndromes randomised toplacebo or abciximab for 1 or 2 days. Presented at XXIIth Congress of the European Society of Cardiology,Amsterdam, August 28, 2000

46. McKay RG, Boden WE. Small peptide GP IIb/IIIa receptor inhibitors as upstream therapy in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: results of the PURSUIT, PRISM, PRISM-PLUS, TACTICS,and PARAGON trials. Curr Opin Cardiol. 2001 Nov;16(6):364-9.

47. The PURSUIT Trial Investigators: Inhibition of Platelet Glycoprotein IIb/IIIa with eptifibatide in patientwith acute coronary syndromes. N Engl J Med 339:436–443, 1998.

48. The Platelet Receptor Inhibition for Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signsand Symptoms (PRISM-PLUS) Trial Investigators: Inhibition of the Platelet Glycoprotein IIb/IIIa ReceptorWith Tirofiban in Unstable Angina and Non-Q-Wave Myocardial Infarction. N Engl J Med 338:1488–1497,1998.

49. Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, et al. A comparison of low-molecular-weight heparin withunfractionated heparin for unstable coronary artery disease. Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparinin Non–Q-Wave Coronary Events Study Group. N Engl J Med 1997;337:447–52.

50. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. Comparison of early invasive and conservative strategiesin patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N EnglJ Med 2001;344:1879–87.

51. Wallentin L, Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Stahle E, Swahn E.Outcome at 1 year after an invasivecompared with a non-invasive strategy in unstable coronary artery disease: the FRISC II invasive randomisedtrial. FRISC II Investigators. Fast Revascularisation during Instability in Coronary artery disease. Lancet2000;356:9–16.

52. Yusuf S, Wittes J, Friedman L. Overview of results of randomized clinical trials in heart disease, II: unstableangina, heart failure, primary prevention with aspirin, and risk factor modification. JAMA 1988;260:2259–63.

53. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzymeinhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention EvaluationStudy Investigators. N Engl J Med 2000;342:145–53.

54. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group: Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patientswith coronary heart disease: The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 344:1383–1389,1994.

55. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, et al. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events inacute coronary syndromes: the MIRACL study. a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:1711–8.

56. Goldberg RJ, Gore JM, Alpert JS, Osganian V, de Groot J, Bade J, Chen Z, Frid D, Dalen JE. Cardiogenicshock after acute myocardial infarction: incidenceand mortality from a community-wide perspective, 1975 to1988. N Engl J Med. 1991;325:1117–1122.

57. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Sanborn TA, White HD, Talley JD, Buller CE, Jacobs AK, Slater JN,Col J, McKinlay SM, LeJemtel TH. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated bycardiogenic stock. SHOCK Investigators. Should we emergently revascularize occluded coronaries forcardiogenic shock. N Engl J Med1999;341:625–634.

58. Zehender M, Kasper W, Kauder E, Schonthaler M, Geibel A, Olschewski M, Just H.Right ventricularinfarction as an independent predictor of prognosis after acute inferior myocardial infarction . N Engl JMed1993;328:981–988.

59. Goldstein JA, Barzilai B, Rosamond TL, Eisenberg PR, Jaffe AS. Determinants of hemodynamiccompromise with severe right ventricular infarction. Circulation 1990;82:359–368.

60. MacMahon S, Collins R, Peto R, Koster RW, Yusuf S. Effects of prophylactic lidocaine in suspected acutemyocardial infarction: an overview of results from the randomized, controlled trials. JAMA 1988;260:1910–1916.

61. Belardinelli L, Shryock J, West GA, Clemo HF, DiMarco JP, Berne RM. Effects of adenosine and adeninenucleotides on the atrioventricular node of isolated guinea pig hearts. Circulation1984;70:1083–1091.

62. Feigl D, Ashkenazy J, Kishon Y. Early and late atrioventricular block in acute inferior myocardial infarction.J Am Coll Cardiol 1984;4:35–38.

63. Shah PK, Nalos P, Peter T. Atropine resistant post infarction complete AV block: possible role of adenosineand improvement with aminophylline. Am Heart J 1987;113:194–195.

64. Goldberg RJ, Seeley D, Becker RC, Brady P, Chen ZY, Osganian V, Gore JM, Alpert JS, Dalen JE. Impactof atrial fibrillation on the in-hospital and long-term survival of patients with acute myocardial infarction: acommunity-wide perspective. Am Heart J. 1990;119:996–1001.

65. Behar S, Reicher-Reiss H, Abinader E, Agmon J, Barzilai J, Friedman Y, Kaplinsky E, Kauli N, Kishon Y,Palant A, et al, SPRINT Study Group. Long-term prognosis after acute myocardial infarction in patients withleft ventricular hypertrophy on the electrocardiogram. Am J Cardiol 1992;69:985–990.

66. Eldar M, Canetti M, Rotstein Z, Boyko V, Gottlieb S, Kaplinsky E, Behar S, SPRINT and ThrombolyticSurvey Groups. Significance of paroxysmal atrial fibrillation complicating acute myocardial infarction in thethrombolytic era. Circulation 1998;97:965–970.