의IHI How to GuidePrevent Ventilator-Associated Pneumonia

인공호흡기 관련 폐렴 예방( )

침상머리 올림1. (Elevation of the Head of the Bed)

침상머리 올림은 인공호흡기 번들(Bundle)1)의 필수적인 부분이고 인공호흡기와,

관련된 폐렴의 감소와 관련되어 왔다 권장된 상승 높이는 도 도 정도 이다. 30 ~45 .

외는 반횡와위 및 앙와위 배와위Drakulavi (semi recumbent; half sitting) ( ,

를 취하도록 한 명의 인공호흡기를 적용 환자를 대상으로 무supine position) 86

작위 대조군 실험 을 시행하였다 인공호흡(randomized controlled trial, RCT) .

기 관련 폐렴 의증 환자는 앙와위에서 반횡와위에서 가 발생하였다34%, 8%

이와 유사하게 폐렴 확증 환자는 앙와위에서 반횡와위에서(P=0.003). , 23%,

가 발생하였다5% (P=0.018).

인공호흡기와 관련된 폐렴의 중재가 음식물이나 인두의 분비액의 흡인 위험성

감소에 도움이 되는지 명확하지는 않지만 이것이 애초에 인공호홉기 관련 폐, ‘

렴 에 중재가 권장되었던 표면적 이유였다’ .

또 다른 이유로는 환자의 환기가 향상되기 때문이다 예를 들어 압력보조환기. ,

상태의 앙와위의 환자는 수직상태로 앉(pressure support ventilation mode)

은 환자들보다 자발적인 일호흡량 이 감소한다 환자가 강제환기상(tidal volume) .

태라고 할지라도 체위에 대한 중재는 환자의 환기노력을 높이고 무기폐를 최, ,

소화한다.

1) A "bundle" is a collection of best-practice interventions that, when used together, help protect patients from

번들이라 함은 함께 사용될 때 환자들을 감염과 기타 합병증으로부터 보호하는데 도움infection and other complications.

을 주는 최선의 개입활동들의 집합을 의미한다.

이 체위와 관련된 몇 가지 우려사항으로는 환자가 침대에서 미끄러질 수 있고,

그러면서 피부가 벗겨질 수 있다 또 환자의 불편감이 증가할 수 있다 이런 부. , .

분에 대한 예방적 사정이 어렵더라도 일단 인공호흡기를 떼거나 말할 수 있게, ,

된 환자나 의료제공자로부터 수행 상의 어려움이 있다는 의견은 없었다.

네델란드에서 기계적 환기상태의 환자에게 침상머리 올림을 유지하는 것이‘ ’

실행가능한지에 대한 무작위 대조군 실험이 수행되었다 실험목적성에 직접적으.

로 이의가 제기되지는 않았지만 도 정도로 침상머리 올림을 유지하는 것이, 45

생각하는 것보다 더 힘든 과업이라는 근거가 되었다 침상머리 올림을 유지하는.

어려움에 대해 점수를 매겼고 실험결과 일상적인 진료 조건에서 침상머리 올, ‘

림 의 권장표준수준을 유지할 수 있었는지에 대한 항목에서 실행가능성이 낮게’

나왔다.

이런 활동을 통해 의료의 질 측면에서 어떤 향상을 가져올 수 있을까‘ ’ ?

미 전역의 의료의 질 관리 담당자들은 침상머리 올림의 수행도를 향상시키기‘ ’

위해 프로세스와 시스템적인 차원에서 변화를 개발하고 검증했다 변화는 다음.

과 같다.

침상머리 올림을 간호기록에 포함하고 다학제적 회의의 주제로 선정‘ ’ ,∙

하면서 여러 회의체를 통해 의료서비스 체계 내에 이 중재가 확립되도,

록 한다.

침상머리 올림상태를 유지하기 위한 간호 및 호흡기계 전문가와 상호협∙

력적인 환경을 조성한다.

∙ 침상머리 올림의 중요성에 대해 교육함으로써 병원 내 관련 업무자들이

중재과정 에 참여하고 환자의 침상이 적절한 자세로 유지되지(process) ,

않았을 때 의료진에게 보고하도록 격려한다.

침상머리가 적절한 위치인지 확인하기 쉽도록 침상 벽에 그려진 도30∙

기준선 같은 시각적 단서를 사용한다.

인공호흡기 적용 시작과 삽관제거 위장관 영양 처방과 구강(weaning),∙

간호 제공 시에 이 중재가 포함되도록 한다.

의료진에게 변화를 촉구하고 동기부여를 하기 위해 중환자실 내 즉각,∙

적인 추후 자율운영체계(post compliance, 즉각적 관리 및 수행도를 점검

하는 체계를 마련한다) .

지속투여되는 진정제의 매일 일시중단과 인공호흡기 제거를 위한 사정2.

(Assessment)

매일 투여하는 진정제 중단과 인공호흡기 제거를 위한 사정은 인공호흡기 번들의 통합적

인 부분이고 인공호흡기와 관련된 폐렴의 발병률 감소와도 연관이 있다, ' ' .

외는 기계적 환기치료를 받는 중 지속적으로 진정제를 투여받는 명의 중환자실Kress 128

환자를 대상으로 무작위 대조군 시험을 시행하였다 의사의 재량에 따라 매일 주기로 환자.

의 의식이 깰 때까지 진정제를 일시 중단하도록 무작위로 배정하였다 매일 진정제 투여를.

일시 중단하면서 기계적 환기를 받는 치료시간이 크게 감소하였다 기계적 환기 기간은.

일에서 일로 줄어들었다7.3 4.9 (P=0.004).

시험에서 연구자들은 진정제의 지속적 투여를 매일 환자가 깰 때까지 일시 중단하였고,

환자가 불편하거나 경직되었을 때 진정제 투여를 재개하도록 하는 지침를 따를 수 있었다.

간호사는 진정제 투여가 중단 된 후 환자가 깨거나 불편하지 않는지 진정제 재개가 필요, ,

한지 매일 환자를 사정해야 한다 환자가 깼을 때 간호사는 연구의사에게 즉각 보고하고. ,

연구의사가 환자를 평가하여 진정제 투여를 재개해야 한다 환자가 완전히 깼거나 환자가. ,

깨기 전에 환자의 경직이나 동요가 있을 경우 이전 진정제 투여 속도의 절반으로 다시 재,

개하면서 필요량에 따라 진정제량을 조정하였다.

이 연구에 기반하여 진정제의 감량은 기계적 환기치료의 기간을 단축시키면서 인공호흡,

기 관련 폐렴의 위험이 감소하는 것으로 밝혀졌다 또한 인공호흡기 하는 환자들. weaning

은 기침과 객담배출을 자발적으로 조절하기에 더 쉬워졌다.

그러나 진정제의 중단이 전혀 위험이 없는 것은 아니다 예를 들면 깊게 진정되지 않은. ,

환자들이 자가로 인공호흡기를 제거할 가능성이 높아진다 하지만 이러한 상황은 좀처럼. ,

일어나지는 않았다 실제 기계적 환기치료를 받고 있는 환자들 중 무작위로 배정된 진정. ,

제를 일시 중단한 환자군에서 의도하지 않았던 인공호흡기 제거의 빈도가 증가하지는 않

았다 그러나 진정제 감소로 환자의 통증이나 불안이 증가할 수 있고 기계적 환기에 대한. , ,

폐 실질의 긴장도 증가 및 불협응성은 산소포화도 저하의 위험을 가져올 수 있다.

이러한 우려에도 불구하고 의사의 분별 있는 판단 하에 진정제를 중단한 환자들과 진정,

제를 지속 투여한 환자들을 비교했을 때 진정제를 중단한 환자들의 합병증이 전반적으로,

적게 나타났다 의 연구 자료를 사후 검증으로 다시 고찰하면서 가지 명확한 합병. Kress , 7

증과 질병을 확인하였다 인공호흡기 관련 폐렴 상부 위장관 출혈 균혈증; 1) 2) 3)

(bacteremia) 압력손상4) ( 정맥 혈전색전증 담도분비정체 담barotrauma) 5) 6) (

도폐쇄 수술적 중재가 필요한 부비동염 지속적 진정제 투여를, cholesitasis) 7) .

일시 중단한 환자들은 가지 합병증 을 경험한 반면 전통적인 진통제13 (2.8%) ,

투여법을 적용한 환자들은 가지 합병증 을 경험한다 연구진은26 (6.2%) (p=.04).

지속적 진정제 투여의 일시 중단이 중환자실 재원일을 단축시키고 결과적으로,

기관지 삽관 및 기계적 환기치료의 연장과 관련된 질병들의 합병증을 감소한다

고 결론지었다.

진정제 투여를 일시 중단한 환자들에게 전통적인 진정요법을 적용한 환자들과

비교하였을때 생리적 결과들 을 악화할 가능성은 보이지 않는다, (outcomes) .

이는 삽관제거준비 에 대한 매일 평가가 기계적 환기치료기간을 감소(weaning)

시킨다는 증거이다.

이런 활동을 통해 의료의 질 측면에서 어떤 향상을 가져올 수 있을까‘ ’ ?

미 전역의 의료의 질 관리 담당자들은 지속적 진정제 투여의 일시 중‘ 단하는 것’

을 향상시키고 기관지삽관제거를 위한 매일 평가, ‘ ’ (assessment) 를 수행하기 위한

프로세스와 시스템적인 차원에서의 변화를 개발하고 검증했다 진정제의 매일.

중단과 기관지삽관제거를 위한 매일의 평가는 종종 상호의존적이기도 하지만,

대부분 분리된 과정이다 각 요소들을 분리함으로써 진정제 중단과 평. weaning

가에 대한 각각의 프로토콜을 개발하고 처방 내역 업무 표준을 팀워크차원에, ,

서 초점을 둘 수 있다 하지만 인공호흡기 번들이 효과적으로 작용하는지 확. , ‘ ’

인하기 위해서 이를 하나로 보며 수행을 지지하고 번들의 각 요소들이 유기적, ,

으로 작용하도록 하였다 이러한 변화는 다음과 같다. .

매일 적절한 시간에 진정제 감량을 위한 또는 기관지삽관제거준비를 위한 신∙

경학적 사정을 위한 프로토콜을 수행한다.

환자의 에 대한 전반적 계획에 진정제 중단 전략을 포함시킨다weaning .∙

매일 다학제적인 분야의 회의에서∙ 자율운영체계가 잘 운영되고 있는지 평

가한다.

∙ 과도한 진정유도를 예방하기 위해서 리치몬드 진정상태평가(Richmond Agitation

같은 진정상태 평가의 수행을 고려한다Sedation Scale)

∙ 변화를 촉구하고 의료진을 동기화하기 위해 중환자실 내 즉각적인 추후,

자율운영체계 를 마련한다(post compliance) .

소화성 궤양질환 의 예방3. (peptic ulcer disease)

스트레스성 소화기 궤양은 중환자실 환자들의 위장관 출혈의 가장 흔한 원인이고 이러한,

병변으로 인한 위장관 출혈은 출혈이 없는 중환자실 환자들보다 배 높은 사망률과 관련5

이 있다 따라서 모든 중환자들에게 소화성 궤양 질환의 예방은 필수적인 중재이다 위의. .

를 높이는 약제는 위의 세균증식을 촉진하고 특히 십이지장에서 기원한 그람음성간균PH ,

을 증식시킨다.

건강한 사람들에게 종종 일어나는 위 속의 음식물과 분비액의 역류는 인공호흡기를 하고

있는 환자들에게도 기도흡인을 유발하기 쉽다 위의 내용물이 역류하. 여기관지튜브를따라

흡인되면 기관내균집락화, ( 와 폐렴이endotracheal colonization) 생길 수 있고 저산,

성 환경에서 살균작용이 저하되기 때문에 폐렴이 촉발된다 침상 머리 올림은.

환자의 흡인량을 감소시킬 것이다.

그럼에도 불구하고 년 이전에 발표된 변화유도 약물들을 비교한 연, 1990 , PH-

구들의 메타분석 결과를 보면 의 예방적 복용이 폐렴을 감소하는 경, Sucralfate

향이 있다하더라도 병원 내 감염된 폐렴과 위의 와 연관성이 없음을 발견하, PH

였다 미국 흉부학 감염성 질환 협회. / (American Thoracic Society/ Infectious

의 가이드 라인에서는 를 투약한 환자Disease Society of America) Sucralfate　

에서 인공호흡기와 관련된 폐렴의 발병률이 감소하나 저해제에 비해 위 출, H2

혈발생률이 약간 더 높으므로 나 저해제 둘 다 투약이 가능하다Sucralfate H2

고 결론지었다.

인공호흡기 번들에서 소화성 궤양질환의 예방은 투약으로 이루어진다 저‘ ’ ; H2

해제는 보다 더 선호하는 경향이 있다 프론톤 펌프 저해제sucralfate . (pronton

는 나 저해제 대신 투여가능하고 효과적이pump inhibitors, PPIs) sucralfate H2 ,

다 이러한 처방이 중환자 진료의 표준이 되고 있어서 경구투여가 힘든 환자에. ,

게 처방 가능한 정맥주사용 제제도 이용 가능하게 되었다 의 도입(pantoprazole

된 년 이전에는 오로지 경구약만 가능하였다 비교 문헌이 적지만 현 비2001 ). ,

교 자료들을 바탕으로 제제는 저해제만큼 효과가 있다고 검증되었고 그PPIs H2 ,

이상의 효과를 기대할 수 있다 또한 히스타민의 수용체 길항제보다 더 지. , H(2)

속적으로 조절이 가능하다PH .

설사유발 유해균 의 위장관 감염의 위험성 때문에 위위Clostridium difficile( )

를 높이는 소화성 궤양 예방활동이 적절한지 의구심이 들었다 위산 억제제PH .

의 사용은 의 감염 위험을 증가시키고 더욱이 중환자실 환자들에게C. difficile ,

의 감염 위험을 높이는 여러 가지 관련 요인들이 있을 수 있는 상황C. difficile

이다 와 저해제는 중환자실성 감염과 관련되었다는 연구의. PPIs H2 C. difficile

보고는 없지만 병원 외 감염과는 관련이 있다는 보고는 있어왔다, C. difficile .

따라서 중환자실의 인공호흡기 환자들에게 병원성 감염과 관련이 있C. difficile

음은 당연한 결과이다 중환자실에서 인공호흡기 치료를 받는 환자는 스트레스.

성 소화성 궤양 예방을 위한 중재활동으로 생기는 잠재적 위험보다 더 이점이

많을 수 있다 소화성 궤양 예방활동으로 인한 잠재적 위험이나 이점의 분석이.

이루어져야하며 이점보다 위험이 더 많다는 의견을 가진 의사에게는 소화성 궤,

양에 대한 예방적 중재활동이 필수요건이 아님을 알리는 것도 중요하다 일례.

로 진료 팀이 중재의 적절성이나 요법의 대체 이유에 대한 회의가 이루어져 기,

록된 경우에서는 인공호흡기 번들의 요건이 충족된 것으로 인정되어 왔다‘ ’ .

이런 활동을 통해 의료의 질 측면에서 어떤 향상을 가져올 수 있을까‘ ’ ?

미 전역의 의료의 질 관리 담당자들은 소화성 궤양 예방 활동을 향상시키기 위

해 프로세스와 시스템적인 차원에서 변화를 개발하고 검증했다 이러한 조치들.

은 인공호흡기 번들의 수행을 지지하고 번들의 각 요소들이 유기적으로 작용하,

도록 하였다 이러한 변화는 다음과 같다. .

중환자실 입원 처방 및 인공호흡기 처방 목록에 소화성 궤양 예방에 대한 항목∙

을 포함한다.

매일 다학제적 분야의 회의에서 토의주제로 소화성 궤양 예방을 포함한다∙

∙ 모든 중환자실 환자에게 제공되는 소화성 궤양 예방활동의 질을 보장하기 위해

서 환자의 약제처방을 검토하는 약제실의 기능을 강화한다

변화를 촉구하고 동기부여를 하기 위해 소화성 궤양 예방의 중재에 대한,∙ 추후

자율운영체계(post compliance, 즉각적 관리 및 수행도를 점검하는 체계)

를 마련한다.

심부 정맥 혈전 예방4. (Deep Vein Thrombosis, DVT)

거의 움직이지 않는 환자들에게 심부정맥 혈전 예방활동은 적절한 중재이다 중(DVT) .

환자들의 에 대한 높은 발병률로 봤을 때 이에 대한 주의관리가 필요하다DVT , .

지속적인 예방활동으로 정맥 혈전증의 위험은 낮아진다 외과수술을 받는 환자 외상환. ,

자 급성기 내과 환자 중환자실 환자들을 대상으로 한 정맥혈전증 예방 임상 가이드라, ,

인이 제 회 미국 대학 흉부외과 컨퍼런스에서 항혈전 및 혈전용해치료 권장사항의 일‘ 7 ’

부로 정해졌다 여기서 인용된 근거 자료들은 무작위 대조군 실험 연구들이었다. .

예방활동과 인공호흡기 관련 폐렴의 감소 사이의 연관성이 분명하지는 않지만‘DVT ’ ‘ ’ ,

예방을 포함한 인공호흡기 번들의 모든 요소들을 잘 수행했을 때 병원 내 인공DVT ‘ ’ ,

호흡기 관련 폐렴이 극적으로 감소한 것을 경험하였다 예방에 대한 중재는 인공호. DVT

흡기 환자들의 일상적인 치료 속에서 최적의 방법으로 적용되어야 한다.

예방을 위해 항응고제를 사용한다면 출혈위험성을 반드시 고려하여야 한다 출혈DVT .

의 위험 때문에 예방적으로 항응고제를 투여할 수 없을 때 점진적 압박기기, (sequential

를 사용할 수 있다 종종 점진적 압박기기가 효과가 없을compression device, SCD) .

때 적용되지 않을 수 있다.

이런 활동을 통해 의료의 질 측면에서 어떤 향상을 가져올 수 있을까‘ ’ ?

미 전역의 의료의 질 관리 담당자들은 심부정맥혈전 예방활동을 향상시키기 위

해 프로세스와 시스템적인 차원에서 변화를 개발하고 검증했다 이러한 조치들.

은 인공호흡기 번들의 수행을 지지하고 번들의 각 요소들이 유기적으로 작용하,

도록 하였다 이러한 변화는 다음과 같다. .

중환자실 입원 처방 및 인공호흡기 처방 목록에 심부정맥 혈전예방에 대한 항∙

목을 포함한다.

다학제적 분야의 매일 회의에서 토의주제로 심부정맥 혈전예방을 포함한다∙

모든 중환자실 환자에게 제공되는 심부정맥 혈전예방 활동의 질을 보장하기∙

위해서 환자들을 검토하는 약제실을 강화한다

변화를 촉구하고 동기부여를 하기 위해 심부정맥 혈전예방의 중재에 대한,∙ 추

후 자율운영체계(post compliance, 즉각적 관리 및 수행도를 점검하는 체

계)를 마련한다.

구강간호 매일 시행 클로르헥시딘5. ( )

년 월 는 년 동안 스코트랜드에서 인공호흡기 번들의 요소로 사용2010 5 IHI 1 ‘ ’

하도록 하고 이에 대한 문헌연구를 지속하면서 인공호흡기 번들의 가지 요, , 15

소에 대해 덧붙였다.

기계호흡을 하는 환자들의 치태는 호흡기계 병원균으로부터 군집이 형성되어

이루어진 것이다 인공호흡기 환자들은 저작기능 부족 타액의 결핍으로 인해. ,

치태가 형성되고 바이오필름의 발달은 최소화된다 치태는 인공호흡기 관련 폐, . ‘

렴 을 유발할 수 있는 호흡기 병원균의 저장고로서 작용할 수 있다 클로르헥시’ .

딘 소독약은 치은염과 치태형성 억제제로 오랫동안 사용되어 왔다 년. 1996 ,

와 그의 동료들은 클로르헥시딘 가글의 사용이 심장수술 환자들DeRiso 0.12%

에게 원내 호홉기계 감염을 감소시키는 방법으로 입증한 연구를 발표하였다.

구강 위생의 중요한 부가적인 방법으로 클로르헥시딘 사용에 대한 많은 논의가

있어왔지만 인공호흡기 관련 폐렴의 감염 발병률을 감소시킨다는 명확한 증거, ‘ ’

에 대한 연구논문은 거의 발표되지 않았다 클로르헥시딘은 가지. 2 0.12%, 0.2%

농도로 연구되었다 미국 식약청은 클로르헥시딘을 구강 가글에 쓰도록. 0.12%

권고하였다 과 그의 동료들이 년 에 발표한. Chan 2007 British Medical Journal

메타분석에서 개의 연구가 인공호흡기 환자의 사망률 및 관련 폐렴의 발병률, 7

에서 구강 오염을 제거하는 효과가 있다고 제안했다 분석 결과 클로르헥시딘. ,

가글로 구강 오염을 제거하는 것은 인공호흡기 관련 폐렴의 위험성의 감소와‘ ’

연관이 있었다.

인공호흡기 관련 폐렴에 효과가 있는 다른 구강간호의 방법이 거의 없지만 양, ‘

호한 구강 위생과 구강 소독제의 사용은 구강 점막의 세균을 감소시키고 상기’ ,

도 세균의 군집화를 억제한다 이러한 세균의 감소는 인공호홉기 관련 폐렴의.

발생가능성을 감소시킨다고 보고되어 왔다.

이런 활동을 통해 의료의 질 향상 차원에서 어떤 변화를 가져올 수 있을까?

미 전역의 의료의 질 관리 담당자들은 클로르헥시딘을 이용한 구강간호를 매일

시행하고 수행도를 향상시키기 위해 프로세스와 시스템적인 차원에서 변화를,

개발하고 검증했다 이러한 조치들은 인공호흡기 번들의 수행을 지지하고 번들. ,

의 각 요소들이 유기적으로 작용하도록 하였다 이러한 변화는 다음과 같다. .

중환자실 입원 처방 및 인공호흡기 처방 목록에∙ 클로르헥시딘을 이용한 구

강간호에 대한 항목을 포함한다 이용자가 값을 지정하지 않는 경우 자동으로.

선택되는 양식을 이용한다.

매일 다학제적 분야의 회의에서 토의 주제로∙ 클로르헥시딘을 이용한 구강간

호를 포함한다 이 중재를 제공하지 않기로 결정을 했다고 하더라고 논의를. ,

하고 기록한 경우 충족된 항목으로 세도록 하는 질 표준 목록을 정한다, .

변화를 촉구하고 동기부여를 하기 위해,∙ 클로르헥시딘을 이용한 구강간호에

대한 추후 자율운영체계(post compliance, 즉각적 관리 및 수행도를 점검

하는 체계)를 마련한다.

표준화된 구강간호방법과 이의 잠재적 효과특히 인공호홉기 관련 폐렴을 감( ,∙

소 관련에 대해 간호사를 교육한다) .

클로르헥시딘 사용을 포함한 종합적인 구강간호방법의 표준을 개발한0.12%∙

다.

간호사에게 구강간호를 실천하도록 하기 위해 알려주는 도구 로서(reminder)∙

클로르헥시딘의 투약스케줄을 정해둔다.

별첨 샘플도구A

인공호흡기 체크리스트 개별 환자( )

환자 :

입원날짜 :

도구 개발함* Dominical hospital (Santa Cruz,CA)

중환자실 날짜

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

침상머리 도 상승1. 30 ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ

매일 진정제 중단과2.

매일 기관탈관 준비의 사정ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ

소화성궤양 예방3. ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ

심부정맥혈전증 예방4. ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ

클로로헥시딘으로5.

매일구강간호ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ

인공호흡기 체크리스트 계속( )

날짜병실번호/

이름 이니셜

침상머리

도 상승30

매일 진정제 중단과

매일 기관탈관

준비의 사정

소화성궤양

예방

심부정맥

혈전증 예방

클로로헥시딘

구강간호

ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ

ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ

ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ

ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ

ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ

ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ

ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ

ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ

ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ

ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ

ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ

ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ

ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ

ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ

ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ

ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ

ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ

ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ

ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ

ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ

ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ ꡐ

도구 개발함* Dominical hospital (Santa Cruz,CA)