保夜空発� 0329第� 5号

平成25年� 3月� 29日

地方厚生(支)局日産療課長

都滋府県民生主管部(局)

悶民健康保険主管綴{部)長� l般

都道府県後期高齢者医療宝寺李総{湾)

後実芸高齢者医療主を李総〈務〉長

厚生労働省保険局医療課長

(公開省路}

厚生労働省保険局歯科医療管理宮

(公印省略)

医療機器の保険適用について

機記について、� 53IJ紙のとおり平成25年 4月� 1日から新たに保険適用となるので通知ナる。

１．医科 （別紙）新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年4月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

224AABZI00197000 オキシメトリーモジュール オキシメトリーモジュール フィリップス・レスピロニクス合同会社 パルスオキシメータ

224ABBZX00026000 ＥＶＩＳ ＥＸＥＲＡ III 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ－Ｈ１９０シリーズ

ＥＶＩＳ ＥＸＥＲＡ III 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ－Ｈ１９０シリーズ

4953170918841 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

224ABBZX00163000 デジタル眼底カメラ ＣＲ－２ Ｐｌｕs ＡＦ デジタル眼底カメラ ＣＲ－２ Ｐｌｕs ＡＦ キヤノン株式会社 眼底カメラ（Ⅲ）

224AFBZX00164000 Ｗプローブ Ｗプローブ 4562316020180 フタバメディカル株式会社 ＲＩ動態機能検査装置

224AIBZX00073000 クリニカルＤＴＳ クリニカルＤＴＳ 4562203592141 酒井医療株式会社 筋電計（Ⅰ）

4562203592158

22500BZX00024000 ＢｉＰＡＰ ａｕｔｏＳＶ Ａｄｖａｎｃｅｄ Ｓｙｓtem Ｏｎｅ フィリップス・レスピロニクス合同会社 人工呼吸器

22500BZX00024000 在宅人工呼吸器（Ⅰ）

22500BZX00024000 在宅人工呼吸器（Ⅲ）

225AABZX00023000 他機能心電計 ＰＣ－ＥＣＧ シリーズ ＥＣＧ Ｅｘｐｌｏｒｅｒ ５００Ⅹ１ 4571324680149 三栄メディシス株式会社 心電計（Ⅱ）

225AABZX00023000 ベクトル心電計

225ABBZX00013000 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ－Ｈ１７０Ｌ 4953170334191 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ－Ｈ１７０Ｉ 4953170334207

225ABBZX00014000 腎盂尿管ファイバースコープ ＵＲＦ－Ｙ０００３ 腎盂尿管ファイバースコープ ＵＲＦ－Ｙ０００３ 4953170918834 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

225ABBZX00044000 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ－Ｈ１７０

上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ－Ｈ１７０

4953170334092 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

225ABBZX00045000 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ－ＸＰ１７０Ｎ

上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ－ＸＰ１７０Ｎ

4953170334122 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

225ABBZX00061000 一般撮影用デジタルラジオグラフィ装置 ＤＸＲ－３０００ＰＣ

ＤＸＲ－３０００ＰＣ 4580292761965 株式会社日立メディコ デジタル撮影装置

225ACBZX00001000 東芝スキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ ＰＲＩＭＥ ＴＳＸ－３０３Ａ 東芝スキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ ＰＲＩＭＥ ＴＳＸ－３０３Ａ 東芝メディカルシステムズ株式会社 ＣＴ撮影装置

225ACBZX00006000 多目的Ｘ線撮影システム Ｄｉｓｃｏｖｅｒｙ 多目的Ｘ線撮影システム Ｄｉｓｃｏｖｅｒｙ ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社 診断用Ｘ線装置

225ACBZX00008000 ハイチャージ１８１－Ｐ ハイチャージ１８１－Ｐ 4582387910104 株式会社サンメディカル 低周波治療器

225ADBZX00023000 シチズン血中酸素飽和度計 ＰＭＺ５０１Ｐ シチズン血中酸素飽和度計 ＰＭＺ５０１Ｐ 4562191601887 アドバンスドメディカル株式会社 パルスオキシメータ

225ADBZX00031000 ダイナスコープ８０００シリーズ ＤＳ－８９００システム

ダイナスコープ８０００シリーズ ＤＳ－８９００システム 型式：ＤＳ－８９００

4538612227424 フクダ電子株式会社 モニタ

225AFBZX00011000 ダブリン３シリーズＸ ３ Ｓｅｒｉｅｓ キャンデラ株式会社 光線治療器（Ⅱ）

225AFBZX00017000 ジェイトラック ジェイトラック 株式会社ジェイメック 光線治療器（Ⅱ）

225AGBZX00013000 携帯型Ｘ線撮影装置 ＰＸ－２０ＢＴ 携帯型Ｘ線撮影装置 ＰＸ－２０ＢＴ 株式会社ケンコー・トキナー 診断用Ｘ線装置

225AIBZX00005000 乳房用Ｘ線撮影装置 Ｐｉｎｋｖｉｅｗ－ＡＴ 乳房用Ｘ線撮影装置 Ｐｉｎｋｖｉｅｗ－ＡＴ 4560449510011 Ｊｐｉジャパン株式会社 診断用Ｘ線装置

225AIBZX00006000 回診用Ｘ線撮影装置 ＡｃｅＭｏｂｉｌ－２４０ 回診用Ｘ線撮影装置 ＡｃｅＭｏｂｉｌ－２４０ 4560449510028 Ｊｐｉジャパン株式会社 診断用Ｘ線装置

225AOBZI00002000 Ｒ．Wolfリジッドスコープセット 別表１のとおり ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

内視鏡

ＢｉＰＡＰ ａｕｔｏＳＶ Ａｄｖａｎｃｅｄ Ｓｙｓtem Ｏｎｅ シリーズ

大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ－Ｈ１７０ シリーズ

1

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：平成25年4月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ クーデックシリンジェクターＰＣＡセット 4560109038794 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器

4560109038473

21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡセット 4560109038794 携帯型注入ポンプ

4560109038473

21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡセット 4560109038794 精密持続点滴装置

4560109038473

21400BZY00223000 マスタースクリーン ＩＯＳ マスタースクリーン ＩＯＳ 4560165526372 株式会社フクダ産業 呼吸抵抗計（広域周波数）

219ADBZX00115000 ダイレクトピュー ＭＡＸ ＣＲ システム ダイレクトピュー ＭＡＸ ＣＲ システム 0889971154055 ケアストリームヘルス株式会社 デジタル撮影装置

22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317753343 三矢メディカル株式会社 携帯型注入ポンプ

222AIBZX00035000 デジタルラジオグラフィー ＡｅｒｏＤＲ ＳＹＳＴＥＭ デジタルラジオグラフィー ＡｅｒｏＤＲ ＳＹＳＴＥＭ 4560141938656 コニカミノルタエムジー株式会社 デジタル撮影装置

223ADBZX00046000 超音波画像診断装置SｅｅＭｏｒｅ ＵＳＢ 超音波診断 ＳｅｅＭｏｒｅ 腹部用 ３．５ＭＨｚ（ＵＢモデル）

4546364012632 株式会社メディコスヒラタ 超音波検査装置（Ⅰ）

ＵＳＢ 超音波診断 ＳｅｅＭｏｒｅ 腹部用（小体格者用） ５．０ＭＨｚ（ＵＢモデル）

4546364012649

ＵＳＢ 超音波診断 ＳｅｅＭｏｒｅ 体腔内用 ７．５ＭＨｚ（ＵＢモデル）

4546364012656

ＵＳＢ 超音波診断 ＳｅｅＭｏｒｅ 血管用 ７．５ＭＨｚ（ＵＢモデル）

4546364012663

ＵＳＢ 超音波診断 ＳｅｅＭｏｒｅ ＥＣ７．５ＭＨｚ（ＵＢモデル）

4546364012670

ＵＳＢ 超音波診断 ＳｅｅＭｏｒｅ ＧＰ３．５ＭＨｚ（ＵＢモデル）

4546364012687

ＵＳＢ 超音波診断 ＳｅｅＭｏｒｅ ＧＰ５．０ＭＨｚ（ＵＢモデル）

4546364012694

ＵＳＢ 超音波診断 ＳｅｅＭｏｒｅ ＮＶ１２．０ＭＨｚ（ＵＢモデル）

4546364012700

ＵＳＢ 超音波診断 ＳｅｅＭｏｒｅ ＳＰ７．５ＭＨｚ（ＵＢモデル）

4546364012717

ＵＳＢ 超音波診断 ＳｅｅＭｏｒｅ ＳＲ７．５ＭＨｚ（ＵＢモデル）

4546364012724

2

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)21600BZZ00031A01 ダイモンＴステントセット ＴＳ０７０５ 4582142520012 シルックス株式会社 ¥50,400

ＴＳ０７０７ 4582142520029

ＴＳ０７０９ 4582142520036

ＴＳ０７１０ 4582142520043

ＴＳ０７１２ 4582142520050

ＴＳ０７１５ 4582142520067

ＴＳ０８０５ 4582142520074

ＴＳ０８０７ 4582142520081

ＴＳ０８０９ 4582142520098

ＴＳ０８１０ 4582142520005

ＴＳ０８１２ 4582142520104

ＴＳ０８１５ 4582142520111

ＴＳ１００５ 4582142520128

ＴＳ１００７ 4582142520135

ＴＳ１００９ 4582142520142

ＴＳ１０１０ 4582142520159

ＴＳ１０１２ 4582142520166

ＴＳ１０１５ 4582142520173

21600BZZ00294000 ＯＸＩＡカスタムセット ＯＸＩＡカスタムセット 4987494026364 株式会社ジェイ・エム・エス 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用

¥113,000

22100BZX00818000 リジェノス 別表２のとおり 株式会社クラレ 078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨･胸骨･四肢骨用 ¥31,100

223AIBZX00036000 シデン　ガイドワイヤー ＧＰガイドワイヤー 4580100766236 ガデリウス・メディカル株式会社 ※

4580100766243

4580100766250

4580100766267

223AIBZX00036000 ＧＰガイドワイヤー 4580100766236 ※

4580100766243

4580100766250

4580100766267

223AIBZX00036000 ＧＰガイドワイヤー 4580100766236 ※

4580100766243

4580100766250

4580100766267

223AIBZX00036000 ＧＰガイドワイヤー 4580100766236 ※

4580100766243

4580100766250

4580100766267

22400BZX00148000 ＡＴＴＵＮＥ　ＣＲ　ＦＩＸＥＤ人工膝関節システム 別表３のとおり ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ)

¥275,000

22400BZX00148000 ＡＴＴＵＮＥ　ＦＩＸＥＤ　脛骨トレイ 4545652356304 ¥166,000

4545652356311

4545652356328

4545652356335

4545652356342

4545652356359

4545652356366

4545652356373

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ② 一時留置型 の一部

058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年4月1日

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ② 一時留置型

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (4) 経鼻法ｾｯﾄ の一部

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (5) 追加･交換用ｾｯﾄ の一部

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 一時留置型 ｲ ﾃﾞﾘﾊﾞﾘｰｼｽﾃﾑ の一部

3

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年4月1日

22400BZX00148000 ＡＴＴＵＮＥ　ＣＲ　ＦＩＸＥＤ人工膝関節システム ＡＴＴＵＮＥ　ＦＩＸＥＤ　脛骨トレイ 4545652356380 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 ¥166,000

4545652356397

22400BZX00324A01 レジスタ　ガイドワイヤー８ Ｄｕｅｌｌｏ 4544881154323 アボット バスキュラー ジャパン株式会社 ¥22,500

4544881154327

4544881154590

22400BZX00355000 コンテグラ肺動脈用弁付きコンデュイット コンテグラ肺動脈用弁付きコンデュイット 0643169278196 日本メドトロニック株式会社 121 弁付きｸﾞﾗﾌﾄ（生体弁） ¥788,000

0643169278219

0643169278233

0643169278257

0643169278271

0643169278295

0643169278202

0643169278226

0643169278240

0643169278264

0643169278288

0643169278301

22400BZX00425000 ＭＢＴ　モジュラーシステム 脛骨スリーブ（セメントレス固定用）　２９ＭＭ 4545652281712 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ¥65,400

脛骨スリーブ（セメントレス固定用）　３７ＭＭ 4545652281729

脛骨スリーブ（セメントレス固定用）　４５ＭＭ 4545652246551

脛骨スリーブ（セメントレス固定用）　５３ＭＭ 4545652281736

脛骨スリーブ（セメントレス固定用）　６１ＭＭ 4545652281743

22400BZX00483000 ＣＥＮＴＥＲＰＩＥＣＥ　ＯＤ　プレートシステム 別表４のとおり メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ(S) ¥40,000

22400BZX00483000 センターピーススクリュー　２．６Ｘ５ＭＭ 0643169311411 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥75,500

センターピーススクリュー　２．６Ｘ７ＭＭ 0643169311404

センターピーススクリュー　２．６Ｘ９ＭＭ 0643169311398

センターピーススクリュー　２．６Ｘ１１ＭＭ 0643169311381

センターピーススクリュー　３．０Ｘ５ＭＭ 0643169311374

センターピーススクリュー　３．０Ｘ７ＭＭ 0643169311367

センターピーススクリュー　３．０Ｘ９ＭＭ 0643169311350

センターピーススクリュー　３．０Ｘ１１ＭＭ 0643169311343

22400BZX00490000 アフィクサス　ヒップフラクチャー　ネイル 別表５のとおり バイオメット・ジャパン株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 ¥171,000

22400BZX00490000 別表６のとおり 073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ¥16,900

22400BZX00490000 別表７のとおり 073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型 ¥42,600

22500BZI00004000 ＮＥＯＧＥＮ　ネイルシステム ネイル 4560439400018 ネオメディカル株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 ¥171,000

4560439400025

4560439400032

4560439400049

4560439400056

4560439400063

4560439400070

4560439400087

4560439400094

セットスクリュー 4560439400100

キャップ 4560439400315

4560439400322

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ(2) 複合･高度狭窄部位用

058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ)

4

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年4月1日

22500BZI00004000 ＮＥＯＧＥＮ　ネイルシステム ロッキングスクリュー 4560439400216 ネオメディカル株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ¥16,900

4560439400223

4560439400230

4560439400247

4560439400254

4560439400261

4560439400278

4560439400285

4560439400292

4560439400308

22500BZI00004000 ラグスクリュー 4560439400117 073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型 ¥42,600

4560439400124

4560439400131

4560439400148

4560439400155

4560439400162

4560439400179

4560439400186

4560439400193

4560439400209

22500BZX00034000 メイラロッキングプレートシステム 別表８のとおり メイラ株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥6,440

22500BZX00034000 エレファンプレート 4582144661249 ¥84,300

4582144661256

Ｍｅｉｒａ　ＳＴ　Ｌｏｃking　Ｃａｌｃａｎｅａｌ　Ｐｌａｔｅ 4582144661263

4582144661270

4582144661287

4582144661294

4582144661300

4582144661317

22500BZX00035000 ソフィサ　シャントシステム 別表９のとおり 株式会社佐多商会 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準機能 ｱ 近位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ 標準型

¥22,700

22500BZX00035000 別表１０のとおり 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準機能 ｲ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥21,400

22500BZX00035000 別表１１のとおり 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準機能 ｳ ﾊﾞﾙﾌﾞ ⅱ 流量調節･圧可変式

¥181,000

22500BZX00035000 腹腔／心房カテーテル 3760124130010 ¥30,400

Ｌ－Ｐカテーテル 3760124130300

ソフィーミニシャントキット（フラットボトムタイプ） 3760124131222

ソフィーミニシャントキット（バーホールタイプ） 3760124131246

ポラリスシャントキットレザボワ一体型（フラットボトムタイプ）

3760124131314

ポラリスシャントキットレザボワ一体型（バーホールタイプ）

3760124131338

22500BZX00035000 別表１２のとおり 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準機能 ｵ ｺﾈｸﾀ ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ

¥7,900

22500BZX00035000 サイフォンＸアンチサイフォンデバイス 3760124131697 ¥67,600

ポラリスバルブ　サイフォンＸ一体型（３０、７０、１１０、１５０、２００）

3760124131703

ポラリス低圧バルブ　サイフォンＸ一体型（１０、４０、８０、１１０、１４０）

3760124131734

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準機能 ｴ 遠位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ 標準型

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ② 特殊機能

5

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年4月1日

22500BZX00035000 ソフィサ　シャントシステム ポラリスバルブ　サイフォンＸ・レザボワ一体型（フラットボトムタイプ）

3760124131710 株式会社佐多商会 ¥67,600

ポラリス低圧バルブ　サイフォンＸ・レザボワ一体型（フラットボトムタイプ）

3760124131741

ポラリスバルブ　サイフォンＸ・レザボワ一体型（バーホールタイプ）

3760124131727

22500BZX00040000 ＣＯＯＫ　Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ食道用ステントシステム ＣＯＯＫ　Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ食道用ステントシステム 0827002480308 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 095 食道用ｽﾃﾝﾄ ¥130,000

0827002480315

0827002480322

0827002480339

0827002511811

0827002511828

0827002511835

0827002522251

0827002522275

0827002522268

22500BZX00041000 ＡＯ　ＭａｔｒｉｘＭＡＮＤＩＢＬＥ　Ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　システム

コンディラー　ヘッド 7611819874145 シンセス株式会社 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標準 ｳ 人工顎関節用

¥113,000

22500BZX00043000 ＭｅｃｔａＬＩＦ　Ｔｒａｎｓｆｏｒａｍｉｎａｌケージ 別表１３のとおり メダクタジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥174,000

22500BZX00044000 イレスト　５　ＣＲＴ－Ｄ Ｉｌｅｓｔｏ　５　ＨＦ－Ｔ 4035479125066 バイオトロニックジャパン株式会社 ¥4,090,000

Ｉｌｅｓｔｏ　５　ＨＦ－Ｔ　ＤＦ４ 4035479125080

22500BZX00047000 ｒＨｅａｄ　ラディアルヘッド　インプラント ｒＨｅａｄ　ヘッド２ 4560245670070 オリンパステルモバイオマテリアル株式会社

066 人工肘関節用材料 (3) 橈骨側材料 ¥214,000

ｒＨｅａｄ　ヘッド３ 4560245670087

ｒＨｅａｄ　ヘッド４ 4560245670094

ｒＨｅａｄ　ステム１ 4560245670100

ｒＨｅａｄ　ステム２ 4560245670117

ｒＨｅａｄ　ステム３ 4560245670124

ｒＨｅａｄ　ステム４ 4560245670131

ｒＨｅａｄ　ロングカラーステム１ 4560245670148

ｒＨｅａｄ　ロングカラーステム２ 4560245670155

ｒＨｅａｄ　ロングカラーステム３ 4560245670162

ｒＨｅａｄ　ロングカラーステム４ 4560245670179

22500BZX00048000 エヴィア－Ｔシリーズ　Ｐｒｏ Ｅｖｉａ　ＤＲ－Ｔ　Ｐｒｏ 4035479115210 バイオトロニックジャパン株式会社 ¥1,050,000

Ｅｓｔｅｌｌａ　ＤＲ－Ｔ　Ｐｒｏ 4035479118822

22500BZX00049000 エヴィアシリーズ　Ｐｒｏ Ｅｖｉａ　ＤＲ　Ｐｒｏ 4035479115203 バイオトロニックジャパン株式会社 ¥1,050,000

Ｅｓｔｅｌｌａ　ＤＲ　Ｐｒｏ 4035479118808

22500BZX00050000 ソリア　Ｓ Ｓｏｌｉａ　Ｓ　４５ 4035479118259 バイオトロニックジャパン株式会社 ¥132,000

Ｓｏｌｉａ　Ｓ　５３ 4035479118266

Ｓｏｌｉａ　Ｓ　６０ 4035479118273

22500BZX00051000 ソリア　Ｔ Ｓｏｌｉａ　Ｔ　５３ 4035479118280 バイオトロニックジャパン株式会社 ¥132,000

Ｓｏｌｉａ　Ｔ　６０ 4035479118297

22500BZX00054000 ＭＯＪ　システム 別表１４のとおり シンセス株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)

¥3,610

22500BZX00054000 別表１５のとおり 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ型･異形型

¥13,900

22500BZX00055000 ＥＩＶＳ　ＰＥＥＫ　　ケージ 別表１６のとおり 昭和医科工業株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥174,000

22500BZX00056000 ＮＳＥ　ＰＴＡバルーンカテーテル　ＧＤＭ０１ 別表１７のとおり 株式会社グッドマン 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ⑤ ｽﾘｯﾋﾟﾝｸﾞ防止型

¥115,000

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1) 単極又は双極用

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ② MRI対応型

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ② MRI対応型

113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型

113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型

108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ② 特殊機能

6

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年4月1日

22500BZX00057000 ファーストビュー ファーストビュー 4987350879998 テルモ株式会社 149 血管内光断層撮影用ｶﾃｰﾃﾙ ¥146,000

22500BZX00059000 ＰＣＦ　Ｈｉｐシステム 別表１８のとおり ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型

¥507,000

22500BZX00060000 Ｑｕａｄｒａ－Ｈ　セメントレス　ステム 別表１９のとおり メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型

¥507,000

22500BZX00061000 メイラロッキングスクリュー 別表２０のとおり メイラ株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥6,440

22500BZX00062000 ＰＲＯＦＥＭＵＲ® ＡＭ ステム 別表２１のとおり ライト・メディカル・ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型

¥507,000

22500BZX00070000 ＸＩＥＮＣＥ　ＰＲＩＭＥ　ＳＶ　薬剤溶出ステント ＸＩＥＮＣＥ　ＰＲＩＭＥ 8717648176906 アボット バスキュラー ジャパン株式会社 ¥295,000

8717648176913

8717648176920

8717648176937

8717648176944

8717648176951

22500BZX00072000 イレスト　５　ＩＣＤ Ｉｌｅｓｔｏ　５　ＶＲ－Ｔ 4035479125387 バイオトロニックジャパン株式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器(Ⅲ型) ¥3,000,000

Ｉｌｅｓｔｏ　５　ＶＲ－Ｔ　ＤＸ 4035479125523

22500BZX00072000 Ｉｌｅｓｔｏ　５　ＤＲ－Ｔ 4035479125226 117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器(Ⅴ型) ¥3,060,000

22500BZX00073000 イレスト　５　ＩＣＤ　ＤＦ４ Ｉｌｅｓｔｏ　５　ＶＲ－Ｔ　ＤＦ４ 4035479125400 バイオトロニックジャパン株式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器(Ⅲ型) ¥3,000,000

22500BZX00073000 Ｉｌｅｓｔｏ　５　ＤＲ－Ｔ　ＤＦ４ 4035479125240 117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器(Ⅴ型) ¥3,060,000

225ABBZX00002000 ＤＩＢ腎盂バルーンカテーテル ＤＩＢ腎盂バルーンカテーテル 4582143742017 株式会社塚田メディカル・リサーチ ¥2,410

4582143742024

4582143742031

4582143742048

4582143742055

4582143742062

4582143742079

4582143742086

4582143742093

4582143742102

4582143742116

4582143742123

4582143742130

4582143742147

4582143742154

4582143742161

4582143742178

4582143742185

225ACBZX00004000 膀胱瘻バルーンカテーテル 膀胱瘻バルーンカテーテル　（ＦＳ　タイプ） 4542187118988 クリエートメディック株式会社 ¥3,710

4542187118995

4542187119008

4542187119015

4542187119022

膀胱瘻バルーンカテーテル　（ＦＭ　タイプ） 4542187119039

4542187119046

4542187119053

4542187119060

4542187119077

031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (1)腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ⑤ 腎盂ﾊﾞﾙｰﾝ型

031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2)膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③再狭窄抑制型

7

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年4月1日

225ACBZX00004000 膀胱瘻バルーンカテーテル 膀胱瘻バルーンカテーテル　（ＦＭ　タイプ） 4542187157840 クリエートメディック株式会社 ¥3,710

4542187157857

膀胱瘻バルーンカテーテル　（ＦＬ　タイプ） 4542187110937

4542187110944

4542187110951

4542187110968

4542187110975

225ACBZX00005000 バルーンボタン　ガイドワイヤーセット 別表２２のとおり クリエートメディック株式会社 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ型 ¥8,200

225ACBZX00007000 ジェイフィード　ペグロック 別表２３のとおり クリエートメディック株式会社 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ型 ¥8,200

225ADBZX00012000 バード　アクアガイド　デュアル尿管アクセスシース バード　アクアガイド　デュアル尿管アクセスシース 4987664099778 株式会社メディコン 135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 尿管用 ¥43,200

4987664099785

4987664099792

4987664099808

225ADBZX00021000 コーケンマイスターブレス コーケンマイスターブレス　６×９ 4987720032305 株式会社高研 ¥4,570

コーケンマイスターブレス　７×１０．５ 4987720032312

コーケンマイスターブレス　７．５×１１ 4987720032329

コーケンマイスターブレス　８×１１．５ 4987720032336

コーケンマイスターブレス　８．５×１２ 4987720032343

コーケンマイスターブレス　９×１２．５ 4987720032350

コーケンマイスターブレス　１０×１３．５ 4987720032367

225ADBZX00021000 コーケンマイスターブレス　６×９ 4987720032305 ¥4,570

コーケンマイスターブレス　７×１０．５ 4987720032312

コーケンマイスターブレス　７．５×１１ 4987720032329

コーケンマイスターブレス　８×１１．５ 4987720032336

コーケンマイスターブレス　８．５×１２ 4987720032343

コーケンマイスターブレス　９×１２．５ 4987720032350

コーケンマイスターブレス　１０×１３．５ 4987720032367

031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2)膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ

003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ 一重管

038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ 一重管

8

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)13B1X00239000002 レメイト静脈弁カッター レメイト静脈弁カッター 4571191912718 レメイト・バスキュラー合同会社 ¥46,700

4571191912725

4571191912732

15800BZZ01393000 トップ内視鏡装着バルーン 内視鏡装着バルーン １４φ ３２mm／１３０１８ 4996404514228 株式会社トップ 097 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ (2) 食道静脈瘤硬化療法用内視鏡固定用ﾊﾞﾙｰﾝ

¥7,080

20100BZZ01415000 メディキットカテーテルイントロジューサーキット 別表２４のとおり 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥3,010

20200BZZ01393000 セレコンＰＡカテーテル セレコンＰＡカテーテル 4543334181541 テルモ・クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,880

20400BZY01237000 Ｂａｒｄ 電極カテーテル Ｂａｒｄ 電極カテーテル 4987664099839 株式会社メディコン 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型

¥219,000

20900BZZ00608000 メディコール－Ｇ アンギオカテーテル ＣＸカテーテル 4560106200354 フィルメック株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,880

4560106203263

4560106200101

4560106201146

4560106203881

4560106201733

21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109038794 大研医器株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,500

4560109038473

21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109038794 018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置 ¥1,220

4560109038473

21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109038794 ¥3,330

4560109038473

21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109038794 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,590

4560109038473

21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494096596 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥46,400

21300BZZ00616000 ファンサックⅣ ファンサックⅣ 4543334181558 テルモ・クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,880

21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ ＰＦ６－ＳＳ２７５ 4544043095334 株式会社グッドテック 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥19,000

21400BZZ00502000 ニプロＴＶＡＣ 別表２５のとおり ニプロ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ③ 経皮的血栓除去用

¥51,800

21400BZZ00527000 キャニュレイテッドキャンセラススクリューＢＳＴ 別表２６のとおり 株式会社ホリックス 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5) 中空ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ･L)

¥26,900

21500BZY00239000 グラフトマスター ＧＲＡＦＴＭＡＳＴＥＲ ＲＸ 8717648186943 アボット バスキュラー ジャパン株式会社 ¥342,000

8717648186950

8717648186967

8717648186981

8717648186998

8717648187001

8717648187032

8717648187049

8717648187056

8717648187063

8717648187070

8717648187087

8717648187094

8717648187100

8717648187117

21500BZY00559000 ＯＡＳＹＳサービカルシステム ＯＡＳＹＳ ＴＩ合金 トランジッション ロッド 4546540701701 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥45,300

4546540701725

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成25年4月1日

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (14) 静脈弁ｶｯﾀｰ ② 切開径変動型

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①一般用

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ②救急処置型

9

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成25年4月1日

21500BZY00559000 ＯＡＳＹＳサービカルシステム ＯＡＳＹＳ ＴＩ合金 トランジッション ロッド 4546540701749 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥45,300

21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4560155034405 株式会社ユー・ティー・エム 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,880

21500BZZ00336000 メディキットガイディングカテーテルＭＨ メディキットガイディングカテーテルＭＨ 4543527228107 東郷メディキット株式会社 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥19,000

4543527228114

4543527228121

4543527228138

4543527228145

4543527228152

4543527228169

4543527228176

4543527228183

4543527228190

4543527228206

21500BZZ00370000 ガイディングカテーテルＨＡ ＳｈｅａｔｈＬｅｓｓ ＰＶ 4547327095273 朝日インテック株式会社 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用 ¥23,500

21600BZZ00031000 ＣＸ－Ｔステント ＮＫＳ－７Ｆ１０Ｃ 4580100765185 シルックス株式会社 ¥50,400

ＮＫＳ－７Ｆ１２Ｃ 4580100765680

ＮＫＳ－７Ｆ１５Ｃ 4580100765697

ＮＫＳ－７Ｆ５Ｃ 4580100765161

ＮＫＳ－７Ｆ７Ｃ 4580100765178

ＮＫＳ－７ＦＩＳ－ＬＩ 4580100765734

ＮＫＳ－７ＦＩＳ－Ｒ１ 4580100765741

ＮＫＳ－８．５Ｆ１０Ｃ 4580100765789

ＮＫＳ－８．５Ｆ１２Ｃ 4580100765802

ＮＫＳ－８．５Ｆ５Ｃ 4580100765796

ＮＫＳ－８．５Ｆ７Ｃ 4580100765772

21600BZZ00294000 ＯＸＩＡカスタムセット ＯＸＩＡカスタムセット 4987494026364 株式会社ジェイ・エム・エス 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥83,400

21600BZZ00294000 ＯＸＩＡカスタムセット 4987494026364 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥157,000

21600BZZ00294000 ＯＸＩＡカスタムセット 4987494026364 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥35,100

21600BZZ00294000 ＯＸＩＡカスタムセット 4987494026364 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,400

21600BZZ00294000 ＯＸＩＡカスタムセット 4987494026364 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ

¥13,500

21600BZZ00294000 ＯＸＩＡカスタムセット 4987494026364 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,840

21600BZZ00594000 アウトバーン アウトバーンＡＢＳ６ ＢＵＬ３．０ＣＹ 4987458268601 ニプロ株式会社 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥19,000

アウトバーンＡＢＳ６ ＢＵＬ４．０ＣＹ 4987458268632

アウトバーンＡＢＳ６ ＢＵＬ３．０ＣＹＳＨ 4987458268656

アウトバーンＡＢＳ６ ＢＵＬ４．０ＣＹＳＨ 4987458268687

アウトバーンＡＢＳ５ ＡＬ０．７５ 4987458448348

アウトバーンＡＢＳ５ ＧＡＣＫＹ ＲＡＤＩＡＬ 4987458448485

21600BZZ00594000 アウトバーンＡＢＳ６ ＢＵＬ３．０ＣＹ 4987458268601 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用 ¥23,500

アウトバーンＡＢＳ６ ＢＵＬ４．０ＣＹ 4987458268632

アウトバーンＡＢＳ６ ＢＵＬ３．０ＣＹＳＨ 4987458268656

アウトバーンＡＢＳ６ ＢＵＬ４．０ＣＹＳＨ 4987458268687

アウトバーンＡＢＳ５ ＡＬ０．７５ 4987458448348

アウトバーンＡＢＳ５ ＧＡＣＫＹ ＲＡＤＩＡＬ 4987458448485

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ② 一時留置型

10

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成25年4月1日

21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150375699 株式会社ユー・ティー・エム ¥46,400

4562150375705

21700BZZ00471000 マイクロカテーテル２ ニューロデオ ＮＤ１０１７Ｍ２－ＳＴＸＤ 4560249950864 株式会社ハイレックスコーポレーション ¥59,600

ニューロデオ ＮＤ１０１７Ｍ２－Ａ４ＸＦ 4560249950871

ニューロデオ ＮＤ１０１７Ｍ２－Ａ９ＸＧ 4560249950888

21800BZY10041000 4560229897967 バイオメット・ジャパン株式会社 ¥34,300

4560229897974

4560229897981

4560229897998

4560229898001

4560229898018

219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット セイフアクセスユエキセット 0884521180867 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,930

0884521180881

0884521180874

22100BZX00211000 イージースパイン ＬＤＲ カーブドロッド Ｓ タイプ 4546862038578 ユフ精器株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥45,300

4546862038585

4546862038592

4546862038608

4546862038615

4546862038622

ＬＤＲ カーブドロッド Ｍ タイプ 4546862038639

4546862038646

4546862038653

4546862038660

4546862038677

4546862038684

ＬＤＲ カーブドロッド Ｒ タイプ 4546862038691

4546862038707

4546862038714

4546862038721

4546862038738

4546862038745

22100BZZ00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317753343 三矢メディカル株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,500

22100BZZ00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317753343 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①一般用

¥3,330

22100BZZ00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317753343 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,590

22100BZX00787000 テンポラリー オクリュージョン バルーンカテーテルⅡ

セロ ８ＦＲ ショート 4544050095600 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ② 特殊型

¥123,000

22100BZX00886000 エクシア バイタリウム ロッド 別表２７のとおり 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥45,300

22100BZX00941000 スパイナルドレナージセットＡＲ スパイナルドレナージセットＡＲ ソフト 4544050095303 富士システムズ株式会社 024 脳･脊髄腔用ｶﾆｭｰﾚ (1) 排液用 ③ 脊髄ｸﾓ膜下腔用

¥13,000

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494097531 株式会社ジェイ・エム・エス 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用

¥113,000

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494073405 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用

¥132,000

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494097029 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥83,400

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494093366 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥157,000

4987494097531

イージースライド Ｔｉ－スクリュー スーチャーアンカー

イージースライド Ｔｉ－スクリュー スーチャーアンカー

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型(ｽｸﾘｭｰ型)

11

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成25年4月1日

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494097029 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり

¥76,800

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494097418 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥20,600

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494097531 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥30,900

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494097470 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥47,100

4987494097463

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494073405 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥35,100

4987494097531

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494073405 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,400

4987494093366

4987494097531

4987494097470

4987494098651

4987494095889

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494073405 ¥13,500

4987494093366

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494097418 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥16,800

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494093366 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,840

4987494097531

4987494097463

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494096398 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥157,000

4987494096442

4987494096459

22200BZX00072000 迷走神経刺激装置 ＶＮＳシステム パルスジェネレータ 4931921508077 日本光電工業株式会社 160 植込型迷走神経電気刺激装置 ¥1,640,000

22200BZX00953000 ｂａｌａｎＳｙｓ トータルニーシステム ＲＰ コンポーネント

別表２８のとおり 株式会社マティス 058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ) ¥61,300

22200BZX00699000 Ｎｉｔｉ－Ｓ 胆管用シリコーンカバードステント ストレートタイプ ＢＳ０６０４Ｆ 4582140607920 センチュリーメディカル株式会社 ¥239,000

ストレートタイプ ＢＳ０６０６Ｆ 4582140607944

ストレートタイプ ＢＳ０６０８Ｆ 4582140607968

ストレートタイプ ＢＳ０６１０Ｆ 4582140607982

ストレートタイプ ＢＳ０６０６Ｂ 4582140606770

片側フレアタイプ ＢＳ０６１０ＢＰ 4582140607876

片側フレアタイプ ＢＳ０６１２ＢＰ 4582140607883

両面フレアタイプ ＢＳ０６０４Ｆ２ 4582140607807

両面フレアタイプ ＢＳ０８０４Ｆ２ 4582140607814

22200BZX00740000 ラッソー２５１５ナビ ラッソー２５１５ナビ スプリット ハンドルタイプ 4987482793032 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型

¥101,000

22200BZX00740000 ラッソー２５１５ナビ スプリット ハンドルタイプ 4987482793025 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型

¥219,000

22200BZX00931000 マキシフラックス ＭＦＸ－０９Ｍ ｅｃｏ 4987458657566 ニプロ株式会社 ¥2,790

ＭＦＸ－１１Ｍ ｅｃｏ 4987458657580

ＭＦＸ－１３Ｍ ｅｃｏ 4987458657603

ＭＦＸ－１５Ｍ ｅｃｏ 4987458657627

ＭＦＸ－１７Ｍ ｅｃｏ 4987458657641

ＭＦＸ－１９Ｍ ｅｃｏ 4987458657665

ＭＦＸ－２１Ｍ ｅｃｏ 4987458657689

ＭＦＸ－２５Ｍ ｅｃｏ 4987458657726

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(5) ﾍﾓﾀﾞｲｱﾌｨﾙﾀｰ

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり

12

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成25年4月1日

222ADBZX00106000 イレウスチューブⅢ イレウスＷバルーン ＧＷ付 （４．５ｍ） 4544050095648 富士システムズ株式会社 030 ｲﾚｳｽ用ﾛﾝｸﾞﾁｭｰﾌﾞ (2) ｽﾌﾟﾘﾝﾄ機能付加型 ¥37,300

4544050095655

イレウス内視鏡誘導型 ＧＷ付 （３．５ｍ） 4544050095617

4544050095624

4544050095631

22300BZX00100000 ＥＰシリーズ ６ＤＥ０５ＳＵ５／５－ＬＵＮ 4543043107351 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型

¥72,800

22300BZX00100000 Ｃ００５－４ＤＥ０８ＹＭＣ 4543043107368 ¥101,000

５Ｆ－０９ＨＵ２／５－ＪＳ１ 4543043107306

５ＤＥ１８ＳＵ２／２－ＦＣＷ 4543043107337

６ＤＥ１８ＳＵ２／２－ＦＣＷ 4543043107344

22300BZX00100000 ５Ｆ－２０ＳＮ２／２－ＪＳ 4543043107313 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型

¥219,000

Ｃ００３－５ＤＥ２０ＳＨＶＡＵ 4543043107320

22300BZX00247000 ＳＪＭ プレッシャワイヤ サルタス ＰｒｅｓｓｕｒｅＷｉｒｅ Ｃｅｒｔｕｓ 5414734055758 セント・ジュード・メディカル株式会社 169 血管造影用圧ｾﾝｻｰ付ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥171,000

5414734055796

22300BZX00458000 ゴアドライシール シース ゴアドライシール シース 4993024007833 日本ゴア株式会社 ¥28,600

4993024007840

4993024007857

4993024007864

4993024007871

4993024007888

4993024007895

4993024007901

22300BZX00469000 ＳＪＭ プレッシャワイヤ アエリス ＰｒｅｓｓｕｒｅＷｉｒｅ Ａｅｒｉｓ 5414734055772 セント・ジュード・メディカル株式会社 169 血管造影用圧ｾﾝｻｰ付ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥171,000

5414734055819

22400BZX00032000 心腔内除細動マルチカテーテル ＢｅｅＡＴ 4545985104573 日本ライフライン株式会社 ¥229,000

4545985104580

22400BZX00189000 ラッソーナビ ラッソーナビ スプリット ハンドルタイプ 4987482792967 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 ¥101,000

4987482792981

4987482793001

22400BZX00189000 ラッソーナビ スプリット ハンドルタイプ 4987482792974 ¥219,000

4987482792998

4987482793018

22400BZX00378000 ガイディングカテーテルⅤ 別表２９のとおり 朝日インテック株式会社 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥19,000

22400BZX00451000 ＰｅｒｃＳｙｓ 尿路結石異物除去用カテーテル Ａｃｃｏｒｄｉｏｎ Ｓｔｏｎｅ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｓｙｓｔｅｍ 0857252004023 タカイ医科工業株式会社 137 腎･尿管結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ ¥34,900

ＣｏＡｘ Ｓｔｏｎｅ Ｃｏｎｔｒｏｌ Ｄｅｖｉｃｅ １０ｍｍ 0857252004016

ＣｏＡｘ Ｓｔｏｎｅ Ｃｏｎｔｒｏｌ Ｄｅｖｉｃｅ １５ｍｍ 0857252004009

22400BZX00458000 キャプシュアーＳｅｎｓｅ ＭＲＩリード ４５７４５３ 0643169167926 日本メドトロニック株式会社 ¥132,000

４５７４４５ 0643169167933

22400BZX00475000 ボルテック ハイドロコーティング ボルテック ハイドロコーティング 3600040300336 コロプラスト株式会社 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型 ¥26,100

3600040301838

3600040301890

3600040301869

3600040300275

3600040301357

113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (4) 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ用

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑦ 除細動機能付き

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型

13

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成25年4月1日

22400BZX00475000 ボルテック ハイドロコーティング ボルテック ハイドロコーティング 3600040301388 コロプラスト株式会社 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型 ¥26,100

3600040301418

14

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)22200BZX00595000 クロッサーシステム クロッサーカテーテル 4987664099150 株式会社メディコン ¥172,000

4987664099167

4987664099174

22400BZI00017000 植込み型補助人工心臓HeartMate Ⅱ 別表３０のとおり ニプロ株式会社 ¥18,100,000

22400BZX00306000 インヴァイブ INVIVE W１７３ 0802526510083 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (7) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅰ型) ② 極性可変型

¥1,570,000

22400BZX00334000 Cook分娩後バルーン Bakri Cook分娩後バルーン 0827002306738 Cook Japan株式会社 176 子宮用止血バルーンカテーテル ¥17,900

22400BZX00361000 AMPLATZER バスキュラープラグ AMPLATZER Vascular Plug 0811806011448 セント・ジュード・メディカル株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (18) 血管塞栓用プラグ ¥126,000

0811806011455

0811806011462

0811806011479

0811806011486

0811806011493

0811806011509

22400BZX00365000 ＮＣＢ用ＭｏｔｉｏｎＬｏｃ　スクリュー（滅菌済） 別表３１のとおり ジンマー株式会社 060 固定用内副子（ｽｸﾘｭｰ） (1) 一般ｽｸﾘｭｰ（生体用合金Ⅰ） ② 特殊型

¥6,920

22400BZX00376000 リストレーションＡＤＭ 別表３２のとおり 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成用ｶｯﾌﾟ(Ⅰ) ｴ 特殊型(Ⅲ)

¥153,000

22400BZX00376000 寛骨臼インサート 4546540665904 ¥79,200

4546540638977

4546540638984

4546540638991

4546540639004

4546540639011

4546540639028

4546540639035

4546540639042

4546540639059

22400BZX00410000 ＮＲＧ ＲＦ トランスセプタルニードル ＮＲＧ ＲＦ トランスセプタルニードル 4545985420017 日本ライフライン株式会社 ¥51,700

4545985420024

4545985420031

4545985420048

4545985420055

4545985420062

22400BZX00437000 アクティブアーティキュレーション　Ｅ１ ２８ＭＭＩＤ ３８ＭＭ＿４４ＭＭカップ用 4560229935690 バイオメット・ジャパン株式会社 ¥79,200

２８ＭＭＩＤ ４０ＭＭ＿４６ＭＭカップ用 4560229935706

２８ＭＭＩＤ ４２ＭＭ＿４８ＭＭカップ用 4560229935713

２８ＭＭＩＤ ４４ＭＭ＿５０ＭＭカップ用 4560229935720

２８ＭＭＩＤ ４６ＭＭ＿５２ＭＭカップ用 4560229935737

２８ＭＭＩＤ ４８ＭＭ＿５４ＭＭカップ用 4560229935744

２８ＭＭＩＤ ５０ＭＭ＿５６ＭＭカップ用 4560229935751

２８ＭＭＩＤ ５２ＭＭ＿５８ＭＭカップ用 4560229935768

２８ＭＭＩＤ ５４ＭＭ＿６０ＭＭカップ用 4560229935775

２８ＭＭＩＤ ５６ＭＭ＿６２ＭＭカップ用 4560229935782

２８ＭＭＩＤ ５８ＭＭ＿６４ＭＭカップ用 4560229935799

２８ＭＭＩＤ ６０ＭＭ＿６６ＭＭカップ用 4560229935805

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ⑨ ﾗｲﾅｰ(Ⅶ)

新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成25年4月1日

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (17) 下肢動脈狭窄部貫通用カテーテル

129 補助人工心臓ｾｯﾄ (3) 植込型（非拍動流型）③ 軸流型

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ⑨ ﾗｲﾅｰ(Ⅶ)

177 心房中隔穿刺針

15

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成25年4月1日

22400BZX00459000 ＭＤＭ／ＡＤＭ寛骨臼システム MDMライナー 4546540665997 日本ストライカー株式会社 ¥60,300

4546540666000

4546540666017

4546540666024

4546540666031

4546540666048

4546540666055

4546540666062

22400BZX00459000 MDM/ADM X３ インサート 4546540665881 ¥79,200

4546540665898

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ⑧ ﾗｲﾅｰ(Ⅵ)

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ⑨ ﾗｲﾅｰ(Ⅶ)

16

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)22400BZX00266000 ジャック ジャック 4560292970024 株式会社ジャパン・ティッシュ・エンジニアリ

ング150 ヒト自家移植組織 (2) 自家培養軟骨 ¥2,080,000

22400BZX00051000 バイオグラフ　ｍＭＲ バイオグラフ　ｍＭＲ シーメンス・ジャパン株式会社

新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの）　保険適用開始年月日：平成25年4月1日

17

２．歯科新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年4月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

219ADBZX00151000 ノーベルブロック チタニウム ノーベルブロック チタニウム ｂ） 円柱形 4580343314126 ノーベル・バイオケア・ジャパン株式会社 広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅲ

4580343314133

4580343314140

4580343314157

4580343314164

4580343314171

4580343314188

4580343314195

221ADBZX00002000 ノーベルブロック チタンアロイ ノーベルブロック チタンアロイ ２） 線形 4580343314201 ノーベル・バイオケア・ジャパン株式会社 広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅲ

ノーベルブロック チタンアロイ ３） 板形 4580343306060

4580343306107

4580343306077

4580343306114

4580343306084

4580343306091

4580343306121

4580343306138

18

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：平成25年4月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

219ADBZX00115000 ダイレクトビュー ＭＡＸ ＣＲ システム ダイレクトビュー ＭＡＸ ＣＲ システム 0889971154055 ケアストリームヘルス株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

219ADBZX00115000 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

219AFBZX00178000 プロマックス ２Ｄ／３Ｄ ２Ｄ ＳＣＡＲＡ２ Ｐａｎ 4548161467844 株式会社ジーシー 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

２Ｄ ＳＣＡＲＡ２ Ｐａｎ／Ｃｅｐｈ 4548161467851

219AFBZX00178000 ２Ｄ ＳＣＡＲＡ２ Ｐａｎ 4548161467844 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

２Ｄ ＳＣＡＲＡ２ Ｐａｎ／Ｃｅｐｈ 4548161467851

224AKBZX00052000 ケラディスクコバルト ケラディスクコバルト Ｈ１８ｍｍ 4562324623991 株式会社歯愛メディカル 広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅳ

ケラディスクコバルト ステップ付 Ｈ８ｍｍ 4562324624004

ケラディスクコバルト ステップ付 Ｈ１０ｍｍ 4562324624011

ケラディスクコバルト ステップ付 Ｈ１２ｍｍ 4562324624028

ケラディスクコバルト ステップ付 Ｈ１３．５ｍｍ 4562324624035

ケラディスクコバルト ステップ付 Ｈ１５ｍｍ 4562324624042

ケラディスクコバルト ステップ付 Ｈ１６ｍｍ 4562324624059

ケラディスクコバルト ステップ付 Ｈ１７．５ｍｍ 4562324624066

ケラディスクコバルト ステップ付 Ｈ１８ｍｍ 4562324624073

ケラディスクコバルト ステップ付 Ｈ２０ｍｍ 4562324624080

ケラディスクコバルト ステップ付 Ｈ２４．５ｍｍ 4562324624097

19

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)225AGBZX00001000 マルチリンク オートミックス システムパックＴ 4580268358342 Ｉｖｏｃｌａｒ Ｖｉｖａｄｅｎｔ株式会社 046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液) 1g\441

システムパックＯ 4580268358359

システムパックＹ 4580268358366

システムパックＷ 4580268358373

シリンジＴ 4580268358380

シリンジＹ 4580268358397

シリンジＯ 4580268358403

シリンジＷ 4580268358410

スターターパックＴ 4580268358427

225AGBZX00011000 テトリック Ｎ－セラム バルクフィル シリンジＩＶＡ 4580300708234 Ｉｖｏｃｌａｒ Ｖｉｖａｄｅｎｔ株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ 1g\704

シリンジＩＶＢ 4580300708241

シリンジＩＶＷ 4580300708258

キャビフィルＩＶＡ 4580300708272

キャビフィルＩＶＢ 4580300708289

キャビフィルＩＶＷ 4580300708296

225AGBZX00012000 レオーネ オーソシステム レオーネ オーソシステム リンガルブラケットキット 4560301443105 株式会社エイコー 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 1個\286

レオーネ オーソシステム リンガルブラケット（前歯・犬歯用）（上下顎共通）

4560301443112

レオーネ オーソシステム リンガルブラケット（第１小臼歯用）（上下顎共通）

4560301443129

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年4月1日

20

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)21400BZZ00491000 バッカルチューブＢ 別表３３のとおり トミー株式会社 005 ﾁｭｰﾌﾞ 1個\422

221AIBZX00028000 ビューティフィル フロー プラス ビューティフィル フロー プラス Ｆ００ ＳＡ０．５ 4548162147622 株式会社松風 049 歯科充填用材料 Ⅰ 1g\704

ビューティフィル フロー プラス Ｆ００ ＳＡ０．５Ｏ 4548162147639

ビューティフィル フロー プラス Ｆ０３ ＳＡ０．５ 4548162147646

222AKBZX00080000 エイベックス ＣＸ セラミックブラケット エイベックス ＣＸ ．０１８ Ｕ３－３ キット ３ フックツキ

4571300022055 ＵＬＴＲＡＤＥＮＴ ＪＡＰＡＮ株式会社 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 1個\286

エイベックス ＣＸ ．０１８ Ｕ５－５ キット ３，４，５フックツキ

4571300022062

エイベックス ＣＸ ．０１８ ３Ｘ３ キット ３ フックツキ 4571300022079

エイベックス ＣＸ ．０１８ ５Ｘ５ キット ３，４，５ フックツキ

4571300022086

エイベックス ＣＸ ．０１８ ５Ｘ５ キット ３ フックツキ 4571300022093

エイベックス ＣＸ ．０１８ Ｕ５－５ ３ フックツキ 4571300022109

エイベックス ＣＸ ．０１８ Ｕ３－３ キット フックナシ 4571300022116

エイベックス ＣＸ ．０１８ Ｕ５－５ キット フックナシ 4571300022123

エイベックス ＣＸ ．０１８ ３Ｘ３ キット フックナシ 4571300022130

エイベックス ＣＸ ．０１８ ５Ｘ５ キット フックナシ 4571300022147

223AFBZX00049000 義歯床用ポリカーボネート樹脂 義歯床用ポリカーボネート樹脂 ＲＱ－０１ 4560234663304 東伸洋行株式会社 045 義歯床用熱可塑性樹脂 1g\21

義歯床用ポリカーボネート樹脂 ＲＱ－０３ 4560234663311

義歯床用ポリカーボネート樹脂 ＲＱ－０５ 4560234663328

224AKBZX00107000 ビトレマー ２ ペースト ビトレマー ２ ペースト 4987580198302 スリーエム ヘルスケア株式会社 046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液) 1g\441

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成25年4月1日

21

別表１ 別表２ 別表４製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ＰＡＮＯＶＩＥＷ テレスコープ １２° 8714729833574 リジェノス（一端凸円柱） ＬＡ１ 4560111560825 オープンドアプレート ８ＭＭ 0643169311657

ＰＡＮＯＶＩＥＷ テレスコープ １２° （Ｒ） 8714729833581 リジェノス（一端凸円柱） ＬＡ６ 4560111560832 オープンドアプレート １０ＭＭ 0643169311640

ＰＡＮＯＶＩＥＷ テレスコープ ３０° 8714729833598 リジェノス（一端凸円柱） ＬＡ２ 4560111560849 オープンドアプレート １２ＭＭ 0643169311633

ＰＡＮＯＶＩＥＷ テレスコープ ３０° （Ｒ） 8714729833604 リジェノス（一端凸円柱） ＬＡ３ 4560111560856 オープンドアプレート １４ＭＭ 0643169311626

レーザエヌクレーションスコープキット 8714729833611 リジェノス（一端凸円柱） ＭＡ１ 4560111560863 オープンドアプレート １６ＭＭ 0643169311619

持続灌流アウターシース ２４．５Ｆ Ｓ型 8714729833628 リジェノス（一端凸円柱） ＭＡ６ 4560111560870 オープンドアプレート １８ＭＭ 0643169311602

持続灌流アウターシース ２４．５Ｆ Ｓ型 （Ｒ） 8714729833635 リジェノス（一端凸円柱） ＭＡ２ 4560111560887 ワイドマウスプレート ８ＭＭ 0643169311596

持続灌流インナーシース ２２Ｆ Ｓ型 8714729833642 リジェノス（一端凸円柱） ＭＡ３ 4560111560894 ワイドマウスプレート １０ＭＭ 0643169311589

持続灌流インナーシース ２２Ｆ Ｓ型 （Ｒ） 8714729833659 リジェノス（一端凸円柱） ＮＡ１ 4560111560900 ワイドマウスプレート １２ＭＭ 0643169311572

オブチュレータ ２２Ｆ Ｓ型 8714729833666 リジェノス（一端凸円柱） ＮＡ６ 4560111560917 ワイドマウスプレート １４ＭＭ 0643169311565

ＰＡＮＯＶＩＥＷ ＯＰテレスコープ Ｓ型 8714729833673 リジェノス（一端凸円柱） ＮＡ２ 4560111560924 ワイドマウスプレート １６ＭＭ 0643169311558

ＰＡＮＯＶＩＥＷ ＯＰテレスコープ Ｓ型 （Ｒ） 8714729833680 リジェノス（一端凸円柱） ＮＡ３ 4560111560931 ワイドマウスプレート １８ＭＭ 0643169311541

ワーキングエレメント 8714729833697 リジェノス（一端凸円柱） ＮＡ４ 4560111560948 ラテラルホールプレート ８ＭＭ 0643169311534

ワーキングエレメント （Ｒ） 8714729833703 リジェノス（一端凸円柱） ＮＡ５ 4560111560955 ラテラルホールプレート １０ＭＭ 0643169311527

レーザファイバ用ガイドチューブ １０００μｍ 8714729833710 リジェノス（一端凸円柱） ＯＡ１ 4560111560962 ラテラルホールプレート １２ＭＭ 0643169311510

レーザファイバ用ガイドチューブ 尿道切開用５５０μｍ 8714729833727 リジェノス（一端凸円柱） ＯＡ６ 4560111560979 ラテラルホールプレート １４ＭＭ 0643169311503

レーザファイバ用ガイドチューブ ５５０μｍ 8714729833734 リジェノス（一端凸円柱） ＯＡ２ 4560111560986 ラテラルホールプレート １６ＭＭ 0643169311497

レーザファイバ用ガイドチューブ 遠位端ループ付５５０μｍ 8714729833741 リジェノス（一端凸円柱） ＯＡ３ 4560111560993 ラテラルホールプレート １８ＭＭ 0643169311480

オートマチックシーリングエレメント 8714729833758 リジェノス（一端凸円柱） ＯＡ４ 4560111561006 ラテラルワイドマウスプレート ８ＭＭ 0643169311473

予備Ｏリング （黄） 8714729833772 リジェノス（一端凸円柱） ＯＡ５ 4560111561013 ラテラルワイドマウスプレート １０ＭＭ 0643169311466

灌流リング （洗浄アダプタ） 一式 8714729833789 リジェノス（一端凸円柱） ＰＡ１ 4560111561020 ラテラルワイドマウスプレート １２ＭＭ 0643169311459

シーリングメンブラン （黄） 8714729833796 リジェノス（一端凸円柱） ＰＡ６ 4560111561037 ラテラルワイドマウスプレート １４ＭＭ 0643169311442

シーリングエレメント 8714729833802 リジェノス（一端凸円柱） ＰＡ２ 4560111561044 ラテラルワイドマウスプレート １６ＭＭ 0643169311435

持続灌流アウターシース ２４．５Ｆ 8714729833819 リジェノス（一端凸円柱） ＰＡ３ 4560111561051 ラテラルワイドマウスプレート １８ＭＭ 0643169311428

持続灌流アウターシース ２４．５Ｆ （Ｒ） 8714729833826 リジェノス（一端凸円柱） ＰＡ４ 4560111561068

持続灌流インナーシース 一式 ２２．５Ｆ 8714729833833 リジェノス（一端凸円柱） ＰＡ５ 4560111561075

持続灌流インナーシース 一式 ２２．５Ｆ （Ｒ） 8714729833840 リジェノス（一端凸円柱） ＱＡ１ 4560111561082

持続灌流インナーシース ２２．５Ｆ 8714729833857 リジェノス（一端凸円柱） ＱＡ６ 4560111561099

持続灌流インナーシース ２２．５Ｆ （Ｒ） 8714729833864 リジェノス（一端凸円柱） ＱＡ２ 4560111561105

回転式コネクタ ２２．５Ｆ 8714729833871 リジェノス（一端凸円柱） ＱＡ３ 4560111561112

オブチュレータ ２２Ｆ 8714729833895 リジェノス（一端凸円柱） ＱＡ４ 4560111561129

ビューイングオブチュレータ ２２Ｆ 8714729833901 リジェノス（一端凸円柱） ＱＡ５ 4560111561136

持続灌流アウターシース ２６Ｆ 8714729833918

持続灌流アウターシース ２６Ｆ （Ｒ） 8714729833925

持続灌流インナーシース 一式 ２４Ｆ 8714729833932

持続灌流インナーシース 一式 ２４Ｆ （Ｒ） 8714729833949 別表３

持続灌流インナーシース ２４Ｆ 8714729833956 製品名 製品コード

持続灌流インナーシース ２４Ｆ （Ｒ） 8714729833963 ＡＴＴＵＮＥ ＣＲ 大腿骨コンポーネント 4545652355352

回転式コネクタ ２４Ｆ 8714729833970 4545652356168

オブチュレータ ２４Ｆ 8714729833994 4545652356038

ビューイングオブチュレータ ２４Ｆ 8714729834007 4545652356175

無傷性拡張オブチュレータ 8714729834014 4545652356045

ＱＵＡＤリップシール 8714729834021 4545652356182

ラバーキャップ （赤オレンジ 穴径０．８ｍｍ） 8714729834038 4545652356052

ラバーキャップ （赤オレンジ 穴径０．５ｍｍ） 8714729834045 4545652356199

ラバーキャップ （赤オレンジ 穴径０．８ｍｍ） 8714729834052 4545652356069

ラバーキャップ （赤オレンジ 穴径０．５ｍｍ） 8714729834069 4545652356205

ストップコック （３．０ｍｍ） 8714729834076 4545652356076

ストップコック （４．２ｍｍ） 8714729834083 4545652356212

光源アダプタ （ストルツ＆オリンパス Ｓｔｄ用） 8714729834090 4545652356083

光源アダプタ （ウルフ用） 8714729834106 4545652356229

シーリングキャップ （黒 穴径０．７５ｍｍ） 8714729834113 4545652356090

シーリングキャップ （赤オレンジ 穴径１．３ｍｍ） 8714729834120 4545652356236

シーリングキャップ （青 穴径２．７ｍｍ） 8714729834137 4545652356106

4545652356243

4545652356113

4545652356250

4545652356120

4545652356267

4545652356137

4545652356274

4545652356144

4545652356281

4545652356151

4545652356298

22

別表５製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ショートネイル 4562336024786 ロングネイル 4562336025660 ロングネイル 4562336026544

4562336024793 4562336025677 4562336026551

4562336024809 4562336025684 4562336026568

4562336024816 4562336025691 4562336026575

4562336024823 4562336025707 4562336026582

4562336024830 4562336025714 4562336026599

4562336024847 4562336025721 4562336026605

4562336024854 4562336025738 4562336026612

4562336024861 4562336025745 4562336026629

4562336024878 4562336025752 4562336026636

4562336024885 4562336025769 4562336026643

4562336024892 4562336025776 4562336026650

ロングネイル 4562336024908 4562336025783 4562336026667

4562336024915 4562336025790 4562336026674

4562336024922 4562336025806 4562336026681

4562336024939 4562336025813 4562336026698

4562336024946 4562336025820 4562336026704

4562336024953 4562336025837 4562336026711

4562336024960 4562336025844 4562336026728

4562336024977 4562336025851 4562336026735

4562336024984 4562336025868 4562336026742

4562336024991 4562336025875 4562336026759

4562336025004 4562336025882 4562336026766

4562336025011 4562336025899 4562336026773

4562336025028 4562336025905

4562336025035 4562336025912

4562336025042 4562336025929

4562336025059 4562336025936

4562336025066 4562336025943

4562336025073 4562336025950

4562336025080 4562336025967

4562336025097 4562336025974

4562336025103 4562336025981

4562336025110 4562336025998

4562336025127 4562336026001

4562336025134 4562336026018

4562336025141 4562336026025

4562336025158 4562336026032

4562336025165 4562336026049

4562336025172 4562336026056

4562336025189 4562336026063

4562336025196 4562336026070

4562336025202 4562336026087

4562336025219 4562336026094

4562336025226 4562336026100

4562336025233 4562336026117

4562336025240 4562336026124

4562336025257 4562336026131

4562336025264 4562336026148

4562336025271 4562336026155

4562336025288 4562336026162

4562336025295 4562336026179

4562336025301 4562336026186

4562336025318 4562336026193

4562336025325 4562336026209

4562336025332 4562336026216

4562336025349 4562336026223

4562336025356 4562336026230

4562336025363 4562336026247

4562336025370 4562336026254

4562336025387 4562336026261

4562336025394 4562336026278

4562336025400 4562336026285

4562336025417 4562336026292

4562336025424 4562336026308

4562336025431 4562336026315

4562336025448 4562336026322

4562336025455 4562336026339

4562336025462 4562336026346

4562336025479 4562336026353

4562336025486 4562336026360

4562336025493 4562336026377

4562336025509 4562336026384

4562336025516 4562336026391

4562336025523 4562336026407

4562336025530 4562336026414

4562336025547 4562336026421

4562336025554 4562336026438

4562336025561 4562336026445

4562336025578 4562336026452

4562336025585 4562336026469

4562336025592 4562336026476

4562336025608 4562336026483

4562336025615 4562336026490

4562336025622 4562336026506

4562336025639 4562336026513

4562336025646 4562336026520

4562336025653 4562336026537

23

別表６ 別表８製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

コーティカル スクリュー 4562336027046 ３．５ｍｍロッキングスクリュー（フルスレッド） 4582144661324 ２．７ｍｍロッキングピン 4582144662208

4562336027053 4582144661331 4582144662215

4562336027060 4582144661348 4582144662222

4562336027077 4582144661355 4582144662239

4562336027084 4582144661362 4582144662246

4562336027091 4582144661379 4582144662253

4562336027107 4582144661386 4582144662260

4562336027114 4582144661393 4582144662277

4562336027121 4582144661409 4582144662284

4562336027138 4582144661416 4582144662291

4562336027145 4582144661423 4582144662307

4562336027152 4582144661430 4582144662314

4562336027169 4582144661447 4582144662321

4562336027176 4582144661454 4582144662338

4562336027183 4582144661461 4582144662345

4562336027190 4582144661478

4562336027206 4582144661485

4562336027213 4582144661492

4562336027220 4582144661508

4562336027237 4582144661515

4562336027244 4582144661522

4562336027251 4582144661539

4562336027268 4582144661546

4562336027275 4582144661553

4562336027282 4582144661560

4582144661577

４．０ｍｍロッキングスクリュー（フルスレッド） 4582144661584

4582144661591

別表７ 4582144661607

製品名 製品コード 4582144661614

ラグスクリュー 4562336026780 4582144661621

4562336026797 4582144661638

4562336026803 4582144661645

4562336026810 4582144661652

4562336026827 4582144661669

4562336026834 4582144661676

4562336026841 4582144661683

4562336026858 4582144661690

4562336026865 4582144661706

4562336026872 4582144661713

4562336026889 4582144661720

4562336026896 4582144661737

4562336026902 4582144661744

アンチローテーションスクリュー 4562336026919 4582144661751

4562336026926 4582144661768

4562336026933 4582144661775

4562336026940 4582144661782

4562336026957 4582144661799

4562336026964 4582144661805

4562336026971 4582144661812

4562336026988 4582144661829

4562336026995 4582144661836

4562336027008 ４．０ｍｍロッキングスクリュー（一部ネジ） 4582144661843

4562336027015 4582144661850

4562336027022 4582144661867

4562336027039 4582144661874

4582144661881

4582144661898

4582144661904

4582144661911

4582144661928

4582144661935

4582144661942

4582144661959

4582144661966

4582144661973

4582144661980

4582144661997

4582144662000

4582144662017

4582144662024

4582144662031

4582144662048

4582144662055

4582144662062

4582144662079

4582144662086

２．７ｍｍロッキングピン 4582144662093

4582144662109

4582144662116

4582144662123

4582144662130

4582144662147

4582144662154

4582144662161

4582144662178

4582144662185

4582144662192

24

別表９ 別表1２製品名 製品コード 製品名 製品コード

小児用ストレート脳室カテーテル 3760124130041 Ｌ－Ｐカテーテル 3760124130300

ストレート脳室カテーテル 3760124130058 ソフィーミニバルブ（８段階の圧設定） 3760124131093

スタンダードストレート脳室カテーテル 3760124130065 ソフィーミニ低圧バルブ（８段階の圧設定） 3760124131109

目盛り付ストレート脳室カテーテル 3760124130072 ソフィーミニ高圧バルブ（８段階の圧設定） 3760124131185

ウイング付ストレート脳室カテーテル 3760124130089 3760124131192

Ｌ－Ｐカテーテル 3760124130300 ソフィーミニバルブレザボワ一体型（フラットボトムタイプ） 3760124131215

ライトアングル脳室カテーテル（レザボワ付） 3760124130386 ソフィーミニシャントキット（フラットボトムタイプ） 3760124131222

3760124130393 ソフィーミニバルブレザボワ一体型（バーホールタイプ） 3760124131239

3760124130409 ソフィーミニシャントキット（バーホールタイプ） 3760124131246

3760124130416 ポラリスバルブ（３０、７０、１１０、１５０、２００） 3760124131253

3760124130423 ポラリス低圧バルブ（１０、４０、８０、１１０、１４０） 3760124131260

3760124130430 ポラリス高圧バルブ（５０、１００、１５０、２２０、３００） 3760124131284

3760124130447 ポラリス高圧バルブ（８０、１５０、２３０、３３０、４００） 3760124131291

3760124130355 ポラリスバルブレザボワ一体型（フラットボトムタイプ） 3760124131307

3760124130362 ポラリス低圧バルブレザボワ一体型（フラットボトムタイプ） 3760124131604

3760124130379 ポラリス高圧バルブレザボワ一体型（フラットボトムタイプ） 3760124131611

ソフィーミニシャントキット（フラットボトムタイプ） 3760124131222 3760124131628

ソフィーミニシャントキット（バーホールタイプ） 3760124131246 ポラリスシャントキットレザボワ一体型（フラットボトムタイプ） 3760124131314

ポラリスシャントキットレザボワ一体型（フラットボトムタイプ） 3760124131314 ポラリスバルブレザボワ一体型（バーホールタイプ） 3760124131321

ポラリスシャントキットレザボワ一体型（バーホールタイプ） 3760124131338 ポラリスシャントキットレザボワ一体型（バーホールタイプ） 3760124131338

サイフォンＸアンチサイフォンデバイス 3760124131697

ポラリスバルブ サイフォンＸ一体型（３０、７０、１１０、１５０、２００） 3760124131703

ポラリス低圧バルブ サイフォンＸ一体型（１０、４０、８０、１１０、１４０） 3760124131734

別表１０ ポラリスバルブ サイフォンＸ・レザボワ一体型（フラットボトムタイプ） 3760124131710

製品名 製品コード ポラリス低圧バルブ サイフォンＸ・レザボワ一体型（フラットボトムタイプ） 3760124131741

ライトアングル脳室カテーテル（レザボワ付） 3760124130386 ポラリスバルブ サイフォンＸ・レザボワ一体型（バーホールタイプ） 3760124131727

3760124130393 ソフィーミニバルブ（３段階の圧設定） 3760124131086

3760124130409

3760124130416

3760124130423

3760124130430 別表１３3760124130447 製品名 製品コード

3760124130355 ＭｅｃｔａＬＩＦ Ｔｒａｎｓｆｏｒａｍｉｎａｌケージ 7640142748731

3760124130362 7640142748748

3760124130379 7640142748755

ソフィーミニバルブレザボワ一体型（フラットボトムタイプ） 3760124131215 7640142748762

ソフィーミニシャントキット（フラットボトム） 3760124131222 7640142748779

ソフィーミニバルブレザボワ一体型（バーホールタイプ） 3760124131239 7640142748786

ソフィーミニシャントキット（バーホールタイプ） 3760124131246 7640142748793

ポラリスバルブレザボワ一体型（フラットボトムタイプ） 3760124131307 7640142748809

ポラリス低圧バルブレザボワ一体型（フラットボトムタイプ） 3760124131604 7640142748816

ポラリス高圧バルブレザボワ一体型（フラットボトムタイプ） 3760124131611 7640142748823

3760124131628 7640142748830

ポラリスシャントキットレザボワ一体型（フラットボトムタイプ） 3760124131314 7640142748847

ポラリスバルブレザボワ一体型（バーホールタイプ） 3760124131321 7640142748854

ポラリスシャントキットレザボワ一体型（バーホールタイプ） 3760124131338 7640142748861

ポラリスバルブ サイフォンＸ・レザボワ一体型（フラットボトムタイプ） 3760124131710 7640142748878

ポラリスバルブ サイフォンＸ・レザボワ一体型（バーホールタイプ） 3760124131727 7640142748885

ポラリス低圧バルブ サイフォンＸ・レザボワ一体型（フラットボトムタイプ） 3760124131741 7640142748892

7640142748908

7640142748915

7640142748922

別表1１ 7640142748939

製品名 製品コード 7640142748946

ソフィーミニバルブ（８段階の圧設定） 3760124131093 7640142748953

ソフィーミニ低圧バルブ（８段階の圧設定） 3760124131109 7640142748960

ソフィーミニ高圧バルブ（８段階の圧設定） 3760124131185 7640142748977

3760124131192 7640142748984

ソフィーミニバルブレザボワ一体型（フラットボトムタイプ） 3760124131215 7640142748991

ソフィーミニシャントキット（フラットボトムタイプ） 3760124131222 7640142749004

ソフィーミニバルブレザボワ一体型（バーホールタイプ） 3760124131239 7640142749011

ソフィーミニシャントキット（バーホールタイプ） 3760124131246 7640142749028

ポラリスバルブ（３０、７０、１１０、１５０、２００） 3760124131253 7640142749035

ポラリス低圧バルブ（１０、４０、８０、１１０、１４０） 3760124131260 7640142749042

ポラリス高圧バルブ（５０、１００、１５０、２２０、３００） 3760124131284

ポラリス高圧バルブ（８０、１５０、２３０、３３０、４００） 3760124131291

ポラリスバルブレザボワ一体型（フラットボトムタイプ） 3760124131307

ポラリス低圧バルブレザボワ一体型（フラットボトムタイプ） 3760124131604

ポラリス高圧バルブレザボワ一体型（フラットボトムタイプ） 3760124131611

3760124131628

ポラリスシャントキットレザボワ一体型（フラットボトムタイプ） 3760124131314

ポラリスバルブレザボワ一体型（バーホールタイプ） 3760124131321

ポラリスシャントキットレザボワ一体型（バーホールタイプ） 3760124131338

ポラリスバルブ サイフォンＸ一体型（３０、７０、１１０、１５０、２００） 3760124131703

ポラリス低圧バルブ サイフォンＸ一体型（１０、４０、８０、１１０、１４０） 3760124131734

ポラリスバルブ サイフォンＸ・レザボワ一体型（フラットボトムタイプ） 3760124131710

ポラリス低圧バルブ サイフォンＸ・レザボワ一体型（フラットボトムタイプ） 3760124131741

ポラリスバルブ サイフォンＸ・レザボワ一体型（バーホールタイプ） 3760124131727

ソフィーミニバルブ（３段階の圧設定） 3760124131086

25

別表１４ 別表１５製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

Ｍａｔｒｉｘ １．５５ｍｍスクリュー 7611819908925 Ｍａｔｒｉｘ １．８５ｍｍスクリュー 7611819362406 Ｍａｔｒｉｘ Ｌ型ストレートプレート 7611819385498

7611819908949 7611819362420 7611819385511

7611819908963 7611819362185 7611819385535

7611819908987 7611819362208 7611819385559

7611819908789 7611819362222 7611819385481

7611819908802 7611819362246 7611819385504

7611819908826 7611819362260 7611819385528

7611819908840 7611819362284 7611819385542

7611819908864 Ｍａｔｒｉｘ １．８５ｍｍロッキングスクリュー 7611819386587 Ｍａｔｒｉｘ Ｌ型カーブドプレート 7611819385412

7611819908888 7611819386594 7611819385436

7611819940246 7611819386600 7611819385450

7611819940291 7611819386617 7611819385474

7611819940857 7611819386358 7611819385405

Ｍａｔｒｉｘ １．５５ｍｍロッキングスクリュー 7611819384668 7611819386365 7611819385429

7611819384675 7611819386372 7611819385443

7611819384682 7611819386389 7611819385467

7611819384699 7611819386396 Ｍａｔｒｉｘ ＳＳＲＯストレートプレート 7611819385832

7611819386037 7611819386402 7611819385771

7611819386044 7611819385788

7611819386051 7611819385795

7611819386068 7611819385801

7611819386075 7611819385818

7611819386082 7611819385825

7611819386099 Ｍａｔｒｉｘ ＳＳＲＯカーブドプレート 7611819385849

7611819386105 7611819385856

7611819386112 7611819385863

Ｍａｔｒｉｘ １．８５ｍｍスクリュー 7611819362352 7611819385870

7611819362376 7611819385887

7611819362390 7611819385894

7611819362413 7611819385900

7611819362178 7611819385917

7611819362192 Ｍａｔｒｉｘ ＳｐｌｉｔＦｉｘストレートプレート 7611819385566

7611819362215 7611819385573

7611819362239 7611819385580

7611819362253 7611819385597

7611819362277 Ｍａｔｒｉｘ ＳｐｌｉｔＦｉｘカーブドプレート 7611819385665

7611819362291 7611819385672

7611819362314 7611819385689

7611819362338 7611819385696

7611819387928 Ｍａｔｒｉｘ Ｔ型プレート 7611819385924

7611819387935 7611819385931

7611819387942 7611819385948

7611819387959 Ｍａｔｒｉｘ ボックスプレート 7611819385955

7611819387966 Ｍａｔｒｉｘ ストラットプレート 7611819385962

Ｍａｔｒｉｘ １．８５ｍｍロッキングスクリュー 7611819386501 7611819385979

7611819386518 Ｍａｔｒｉｘ ＳｐｌｉｔＦｉｘストレートプレート 7611819385627

7611819386525 7611819385634

7611819386532 7611819385641

7611819386129 7611819385658

7611819386136 Ｍａｔｒｉｘ ＳｐｌｉｔＦｉｘカーブドプレート 7611819385726

7611819386143 7611819385733

7611819386150 7611819385740

7611819386167 7611819385757

7611819386174

7611819386181

7611819386198

7611819386204

Ｍａｔｒｉｘ ２．１ｍｍエマージェンシースクリュー 7611819362437

7611819362444

7611819362451

7611819362468

7611819362475

7611819362482

7611819362499

7611819362505

7611819362512

Ｍａｔｒｉｘ １．５５ｍｍスクリュー 7611819908932

7611819908956

7611819908970

7611819908994

7611819908796

7611819908819

7611819908833

7611819908857

7611819908871

7611819908895

Ｍａｔｒｉｘ １．５５ｍｍロッキングスクリュー 7611819386549

7611819386556

7611819386563

7611819386570

7611819386266

7611819386273

7611819386280

7611819386297

7611819386303

7611819386310

Ｍａｔｒｉｘ １．８５ｍｍスクリュー 7611819362369

7611819362383

26

別表１６ 別表１７製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ＥＩＶＳ ＰＥＥＫ ケージ 4560374660522 ＥＩＶＳ ＰＥＥＫ ケージ 4560374661406 ＮＳＥ ＰＴＡバルーンカテーテル（ＶＡ） 4543660018061

4560374660539 4560374661413 4543660018108

4560374660546 4560374661420 4543660018078

4560374660553 4560374661437 4543660018115

4560374660560 4560374661444 4543660018085

4560374660577 4560374661451 4543660018122

4560374660584 4560374661468 4543660018092

4560374660591 4560374661475 4543660018139

4560374660607 4560374661482 4543660018146

4560374660614 4560374661499 4543660018184

4560374660621 4560374661505 4543660018153

4560374660638 4560374661512 4543660018191

4560374660645 4560374661529 4543660018160

4560374660652 4560374661536 4543660018207

4560374660669 4560374661543 4543660018177

4560374660676 4560374661550 4543660018214

4560374660683 4560374661567 ＮＳＥ ＰＴＡバルーンカテーテル 4543660018221

4560374660690 4560374661574 4543660018283

4560374660706 4560374661581 4543660018467

4560374660713 4560374661598 4543660018474

4560374660720 4560374661604 4543660018238

4560374660737 4560374661611 4543660018290

4560374660744 4560374661628 4543660018245

4560374660751 4560374661635 4543660018306

4560374660768 4560374661642 4543660018252

4560374660775 4560374661659 4543660018313

4560374660782 4560374661666 4543660018269

4560374660799 4560374661673 4543660018320

4560374660805 4560374661680 4543660018276

4560374660812 4560374661697 4543660018337

4560374660829 4560374661703 4543660018344

4560374660836 4560374661710 4543660018405

4560374660843 4560374661727 4543660018481

4560374660850 4560374661734 4543660018498

4560374660867 4560374661741 4543660018351

4560374660874 4560374661758 4543660018412

4560374660881 4560374661765 4543660018368

4560374660898 4560374661772 4543660018429

4560374660904 4560374661789 4543660018375

4560374660911 4560374661796 4543660018436

4560374660928 4543660018382

4560374660935 4543660018443

4560374660942 4543660018399

4560374660959 4543660018450

4560374660966

4560374660973

4560374660980

4560374660997

4560374661000

4560374661017

4560374661024

4560374661031

4560374661048

4560374661055

4560374661062

4560374661079

4560374661086

4560374661093

4560374661109

4560374661116

4560374661123

4560374661130

4560374661147

4560374661154

4560374661161

4560374661178

4560374661185

4560374661192

4560374661208

4560374661215

4560374661222

4560374661239

4560374661246

4560374661253

4560374661260

4560374661277

4560374661284

4560374661291

4560374661307

4560374661314

4560374661321

4560374661338

4560374661345

4560374661352

4560374661369

4560374661376

4560374661383

4560374661390

27

別表１８ 別表１９製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ステム （Ａタイプ） 4547081100336 ステム （Ｂタイプ） 4547081100848 Ｑｕａｄｒａ－Ｈ セメントレス ステム 7640142749103

4547081100220 4547081100749 7640142749110

4547081100442 4547081100633 7640142749127

4547081100343 4547081100855 7640142749134

4547081100237 4547081100756 7640142749141

4547081100459 4547081100640 7640142749158

4547081100350 4547081100862 7640142749165

4547081100244 4547081100763 7640142749172

4547081100466 4547081100657 7640142749189

4547081100367 4547081100879 7640142749196

4547081100251 4547081101203 7640142749202

4547081100473 4547081101418 7640142749219

4547081100374 4547081101319 7640142749226

4547081100268 4547081101210 7640142749233

4547081100480 4547081101425 7640142749240

4547081100381 4547081101326 7640142749257

4547081100275 4547081101227 7640142749264

4547081100497 4547081101432 7640142749271

4547081100398 4547081101333 7640142749288

4547081100282 4547081101234 7640142749295

4547081100503 4547081101449 7640142749301

4547081100404 4547081101340 7640142749318

4547081100299 4547081101241 7640142749325

4547081100510 4547081101456 7640142749332

4547081100411 4547081101357 7640142749349

4547081100305 4547081101258 7640142749356

4547081100527 4547081101463 7640142749363

4547081100428 4547081101364 7640142749370

4547081100312 4547081101265 7640142749387

4547081100534 4547081101470 7640142749394

4547081100435 4547081101371 7640142749400

4547081100329 4547081101272 7640142749417

4547081100541 4547081101487 7640142749424

4547081100886 4547081101388 7640142749431

4547081101098 4547081101289 7640142749448

4547081100992 4547081101494 7640142749455

4547081100893 4547081101395 7640142749462

4547081101104 4547081101296

4547081101005 4547081101500

4547081100909 4547081101401

4547081101111 4547081101302

4547081101012 4547081101517

4547081100916

4547081101128

4547081101029

4547081100923

4547081101135

4547081101036

4547081100930

4547081101142

4547081101043

4547081100947

4547081101159

4547081101050

4547081100954

4547081101166

4547081101067

4547081100961

4547081101173

4547081101074

4547081100978

4547081101180

4547081101081

4547081100985

4547081101197

ステム （Ｂタイプ） 4547081100664

4547081100558

4547081100770

4547081100671

4547081100565

4547081100787

4547081100688

4547081100572

4547081100794

4547081100695

4547081100589

4547081100800

4547081100701

4547081100596

4547081100817

4547081100718

4547081100602

4547081100824

4547081100725

4547081100619

4547081100831

4547081100732

4547081100626

28

別表２０ 別表２１ 別表２３製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

４．５ｍｍロッキングスクリュー（フルスレッド） 4582144662352 ＰＲＯＦＥＭＵＲ Ａｍ ステム 4582145440829 ジェイフィード ペグロック（バルーンボタンタイプ） 4542187179873

4582144662369 4582145440836 4542187179880

4582144662376 4582145440843 4542187179897

4582144662383 4582145440850 4542187179903

4582144662390 4582145440867 4542187179910

4582144662406 4582145440874 4542187179927

4582144662413 4582145440881 4542187179224

4582144662420 4582145440898 4542187179231

4582144662437 4582145440904 4542187179248

4582144662444 4582145440911 4542187179255

4582144662451 4582145440928 4542187179262

4582144662468 4582145440935 4542187179279

4582144662475 4582145440942 4542187179286

4582144662482 4582145440959 4542187179293

4582144662499 4582145440966 4542187179309

4582144662505 4582145440973 4542187179316

4582144662512 4582145440980 4542187179323

4582144662529 4582145440997 4542187179330

4582144662536 4582145441000 4542187179347

4582144662543 4582145441017 4542187179354

4582144662550 4542187179361

4582144662567 4542187179378

4582144662574 4542187179385

4582144662581 別表２２ 4542187179392

4582144662598 製品名 製品コード 4542187179408

4582144662604 バルーンボタン ガイドワイヤーセット 4542187165906 4542187179415

５．５ｍｍロッキングスクリュー（フルスレッド） 4582144662611 4542187165913 4542187179422

4582144662628 4542187165920 4542187179439

4582144662635 4542187165937 4542187179446

4582144662642 4542187165944 4542187179453

4582144662659 4542187165951

4582144662666 4542187165968

4582144662673 4542187165975

4582144662680 4542187165982 別表２４4582144662697 4542187165999 製品名 製品コード

4582144662703 4542187166002 メディキットスーパーシース 4543527227803

4582144662710 4542187166019 4543527227810

4582144662727 4542187166026 4543527227827

4582144662734 4542187166033 4543527227834

4582144662741 4542187166040 4543527227841

4582144662758 4542187166057 4543527227858

4582144662765 4542187166064 4543527227865

4582144662772 4542187166071 4543527227872

4582144662789 4542187166088 4543527227889

4582144662796 4542187166095 4543527227896

4582144662802 4542187166101 ウルトラハイフローシース 4543527154093

4582144662819 4542187166118 4543527227902

4582144662826 4542187166125 4543527227919

４．７ｍｍロッキングピン 4582144662833 4542187166132 4543527227926

4582144662840 4542187166149 4543527227933

4582144662857 4542187166156 4543527227940

4582144662864 4542187166163 4543527227957

4582144662871 4542187166170 4543527227964

4582144662888 4542187166187 4543527227971

4582144662895 4542187166194 4543527227988

4582144662901 4542187166200 4543527227995

4582144662918 4542187166217 4543527228008

4582144662925 4542187166224 4543527228015

4582144662932 4542187166231 4543527228022

4582144662949 4542187166248 4543527228039

4582144662956 4542187166255 4543527228046

4582144662963 4543527228053

4582144662970 4543527228060

4582144662987 4543527228077

4582144662994 4543527228084

4582144663007 4543527228091

4582144663014

4582144663021

29

別表２５ 別表２７製品名 製品コード 製品名 製品コード

ＴＶＡＣ カテーテルセット 4987458249587 エクシア バイタリウム ロッド 4546540704603

ＴＶＡＣ カテーテルセット シリンジツキ 4987458249709 4546540704610

ＴＶＡＣ カテーテルセット ＳＮ 4987458249716 4546540704627

ＴＶＡＣ カテーテルセット ＳＮ シリンジツキ 4987458249723 4546540704634

ＴＶＡＣ６ カテーテルセット 4987458249570 4546540704641

ＴＶＡＣ６ カテーテルセット シリンジツキ 4987458249730 4546540704658

ＴＶＡＣ６ カテーテルセット ＳＮ 4987458249747 4546540704665

ＴＶＡＣ６ カテーテルセット ＳＮ シリンジツキ 4987458249754 4546540704672

ＴＶＡＣ８ カテーテルセット 4987458249761 4546540704689

ＴＶＡＣ８ カテーテルセット シリンジツキ 4987458249778 4546540704696

ＴＶＡＣ８ カテーテルセット ＳＮ 4987458249785 4546540704795

ＴＶＡＣ８ カテーテルセット ＳＮ シリンジツキ 4987458249792 4546540704832

ＴＶＡＣ カテーテルセット ＭＳ 4987458249808 4546540704849

ＴＶＡＣ カテーテルセット ＭＳ シリンジツキ 4987458249815 4546540704856

ＴＶＡＣ６ カテーテルセット ＭＳ 4987458241024 4546540704863

ＴＶＡＣ６ カテーテルセット ＭＳ シリンジツキ 4987458241031 4546540704870

ＴＶＡＣ８ カテーテルセット ＭＳ 4987458241048 4546540704887

ＴＶＡＣ８ カテーテルセット ＭＳ シリンジツキ 4987458241055 4546540704894

ＴＶＡＣＬ カテーテルセット 4987458249860 4546540704900

ＴＶＡＣＬ カテーテルセット シリンジツキ 4987458249877 4546540704917

ＴＶＡＣ６Ｌ カテーテルセット 4987458249884 4546540704924

ＴＶＡＣ６Ｌ カテーテルセット シリンジツキ 4987458249891 4546540704931

ＴＶＡＣ８Ｌ カテーテルセット 4987458241000 4546540704948

ＴＶＡＣ８Ｌ カテーテルセット シリンジツキ 4987458241017 4546540704955

ＴＶＡＣ カテーテルセット ＶＳＮ シリンジツキ 4987458249822 ＯＡＳＹＳ バイタリウム トランジッション ロッド 4546540701718

ＴＶＡＣ６ カテーテルセット ＶＳＮ シリンジツキ 4987458249839 4546540701732

ＴＶＡＣ８－１００ カテーテルセット ＳＮ 4987458241086 4546540701756

ＴＶＡＣ６ カテーテルセット ＶＳＮ 4987458241062

ＴＶＡＣ カテーテルセット ＶＳＮ 4987458241079

ＴＶＡＣ－Ｓ６－ＶＳＮ 4987458241000

ＴＶＡＣ－Ｓ６－ＶＳＮ シリンジツキ 4987458241017 別表２８ＴＶＡＣ－Ｓ７－ＶＳＮ 4987458241024 製品名 製品コード

ＴＶＡＣ－Ｓ７－ＶＳＮ シリンジツキ 4987458241031 ｂａｌａｎＳｙｓ ＲＰ インサート 7612168064485

ＴＶＡＣ－Ｓ８－ＶＳＮ 4987458241048 7612168064492

ＴＶＡＣ－Ｓ８－ＶＳＮ シリンジツキ 4987458241055 7612168064508

ＴＶＡＣ－Ｓ７Ｌ－ＶＳＮ 4987458241062 7612168064515

ＴＶＡＣ－Ｓ７Ｌ－ＶＳＮ シリンジツキ 4987458241079 7612168064522

ＴＶＡＣ－Ｓ８－ＶＳＮ－０１８ シリンジツキ 4987458241093 7612168064539

ＴＶＡＣ－Ｓ６－ＶＳＮ ＷＭ 4987458249563 7612168064546

ＴＶＡＣ－Ｓ８－ＶＳＮ－０１８ ＥＢ 4987458249648 7612168064553

7612168064560

7612168064577

7612168064584

別表２６ 7612168064591

製品名 製品コード 7612168064607

キャニュレイテッドキャンセラススクリューＢＳＴ 4560136344417 7612168064621

4560136344424 7612168064638

4560136344431 7612168064645

4560136344448 7612168064652

4560136344455 7612168064669

4560136344462 7612168064676

4560136344479 7612168064683

4560136344486 7612168064690

4560136344493 7612168064706

4560136344509 7612168064713

4560136344516 7612168064720

4560136344523 7612168064737

4560136344530 7612168064744

4560136344547 7612168064751

4560136344554 7612168064768

4560136344561 7612168064775

4560136344578 7612168064782

4560136344585

4560136344592

4560136344608

4560136344615

4560136344622

4560136344639

4560136344646

4560136344653

4560136344660

4560136344677

4560136344684

4560136344691

4560136344707

4560136344714

4560136344721

4560136344738

4560136344745

4560136344752

4560136344769

30

別表２９ 別表３０ 別表３１製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ＡＳＡＨＩ Ｈｙｐｅｒｉｏｎ 4547327094849 HM2 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄｷﾂﾄ 4987458805011 5.0mm ＮＣＢ用ＭｏｔｉｏｎＬｏｃ　スクリュー（滅菌済） 4547038212938

4547327094856 HM2 PM ﾊﾟﾜｰﾓｼﾞﾕｰﾙ 4987458805028 4547038212945

4547327094863 HM2 UBC ﾊﾞﾂﾃﾘｰﾁﾔｰｼﾞﾔ 4987458805035 4547038212952

4547327094870 HM2 EPP ｷﾝｷﾕｳﾃﾞﾝｹﾞﾝﾊﾟﾂｸ 4987458805042 4547038212969

4547327094887 HM2 14V LI-IONﾊﾞﾂﾃﾘ 4PCS 4987458805059 4547038212976

4547327094894 HM2 ﾊﾞﾂﾃﾘｸﾘﾂﾌﾟ 2PCS 4987458805066 4547038212983

4547327094900 HM2 ｼｽﾃﾑｺﾝﾄﾛｰﾗ 4987458805073 4547038212990

4547327094917 HM2 ﾊﾞﾂﾃﾘｰﾓｼﾞﾕｰﾙ 3PCS 4987458805080 4547038213003

4547327094924 HM2 ﾃﾞｲｽﾌﾟﾚｲﾓｼﾞﾕｰﾙ 4987458805097 4547038213010

4547327094931 HM2 ｼｽﾃﾑﾓﾆﾀ 4987458805103 4547038213027

4547327094948 HM2 ｼｽﾃﾑﾓﾆﾀ ﾃﾞｰﾀｶｰﾄﾞ 4987458805110 4547038213034

4547327094955 HM2 PCｶｰﾄﾞﾘｰﾀﾞ 4987458805127 4547038213041

4547327094962 HM2 ﾀﾞﾂｹﾂｺﾝﾃﾞﾕｲﾂﾄ 4987458805134 4547038213058

4547327094979 HM2 ｿｳｹﾂｸﾞﾗﾌﾄ 4987458805141 4547038213065

4547327094986 HM2 ｼﾖｰﾄﾍﾞﾝﾄﾞﾘﾘｰﾌ 4987458805158 4547038213072

4547327094993 HM2 ﾋﾌﾄﾚﾊﾟﾝ 4987458805165 4547038213089

4547327095006 HM2 ﾈｼﾞﾌﾟﾛﾃｸﾀ 5PCS 4987458805172 4.0mm ＮＣＢ用ＭｏｔｉｏｎＬｏｃ　スクリュー（滅菌済） 4547038213096

4547327095013 HM2 ﾄﾝﾈﾗ 4987458805189 4547038213102

4547327095020 HM2 ｻｲｻﾞ 4987458805196 4547038213119

4547327095037 HM2 ﾚﾝﾁ 4987458805202 4547038213126

4547327095044 HM2 ｺｱﾘﾝｸﾞﾅｲﾌ 4987458805219 4547038213133

4547327095051 HM2 ｼﾝｾﾝﾌﾞﾎｳｺﾞｳﾘﾝｸﾞ 3PCS 4987458805226 4547038213140

4547327095068 HM2 PM ｹｰﾌﾞﾙ 4987458805233 4547038213157

4547327095075 HM2 ﾃﾞｲｽﾌﾟﾚｲﾓｼﾞﾕｰﾙｹｰﾌﾞﾙ 4987458805240 4547038213164

4547327095082 HM2 ｼｽﾃﾑﾓﾆﾀｹｰﾌﾞﾙ 4987458805257 4547038213171

4547327095099 HM2 ｼｶﾞｰﾌﾟﾗｸﾞｹｰﾌﾞﾙ 4987458805264 4547038213188

4547327095105 HM2 ﾃﾞﾝｹﾞﾝｺｰﾄﾞ 4987458805271 4547038213195

4547327095112 HM2 EPPｹｰﾌﾞﾙ 4987458805288 4547038213201

4547327095129 HM2 PM ﾅｲｿﾞｳﾊﾞﾂﾃﾘ 4987458805295

4547327095136 HM2 ﾎﾙｽﾀｰﾍﾞｽﾄ S 4987458805301

4547327095143 HM2 ﾎﾙｽﾀｰﾍﾞｽﾄ M 4987458805318 別表３２4547327095150 HM2 ﾎﾙｽﾀｰﾍﾞｽﾄ L 4987458805325 製品名 製品コード

4547327095167 HM2 ﾓｼﾞﾕｰﾙﾍﾞﾙﾄ S/M 4987458805332 寛骨臼カップ 4546540665867

4547327095174 HM2 ﾓｼﾞﾕｰﾙﾍﾞﾙﾄ L 4987458805349 4546540665874

4547327095181 HM2 ｼﾔﾜｰﾊﾞﾂｸﾞ 2PCS 4987458805356 4546540638700

4547327095198 HM2 ｷﾔﾘﾝｸﾞﾊﾞﾂｸﾞ ﾍﾞｰｼﾞﾕ 4987458805363 4546540638717

4547327095204 HM2 ｷﾔﾘﾝｸﾞﾊﾞﾂｸﾞ ｸﾛ 4987458805370 4546540638724

4547327095211 HM2 DLｺﾃｲﾍﾞﾙﾄ S 2PCS 4987458805387 4546540638731

4547327095228 HM2 DLｺﾃｲﾍﾞﾙﾄ M/L 2PCS 4987458805394 4546540638748

4547327095235 HM2 ﾄﾗﾍﾞﾙｹｰｽ 4987458805400 4546540638755

HM2 ﾃﾞﾓﾎﾟﾝﾌﾟ 4987458805417 4546540638762

HM2 EXPLANT KIT 4987458805424 4546540638779

ｽﾃﾝﾚｽﾜｺﾞﾝ 4987458805431 4546540638786

4546540638793

4546540638809

4546540638816

4546540638823

4546540638830

4546540638847

4546540638854

4546540638861

4546540638878

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別表３３製品名 製品コード 製品名 製品コード

ウェルダブル コンバーチブル 4560222240401 ボンダブル ノンコンバーチブル 4560222240067

4560222240449 4560222239863

4560222240418 4560222239986

4560222240456 4560222240074

4560222240487 4560222239818

4560222240494 4560222240029

4560222240425 4560222239825

4560222240463 4560222240036

4560222240432

4560222240470

4560222240500

4560222240517

4560222240746

4560222240753

4560222240760

4560222240777

4560222240364

4560222240371

4560222240388

4560222240395

4560222240661

4560222240678

4560222240708

4560222240715

4560222240685

4560222240692

4560222240722

4560222240739

ウェルダブル ノンコンバーチブル 4560222239870

4560222239887

4560222239917

4560222239924

4560222240081

4560222240098

4560222240128

4560222240135

4560222240166

4560222240173

4560222239894

4560222239900

4560222239931

4560222239948

4560222240104

4560222240111

4560222240142

4560222240159

4560222240180

4560222240197

ボンダブル コンバーチブル 4560222240241

4560222240289

4560222240623

4560222240258

4560222240296

4560222240630

4560222240326

4560222240333

4560222240265

4560222240302

4560222240647

4560222240272

4560222240319

4560222240654

4560222240340

4560222240357

4560222240203

4560222240210

4560222240227

4560222240234

4560222240548

4560222240555

4560222240586

4560222240593

4560222240562

4560222240579

4560222240609

4560222240616

ボンダブル ノンコンバーチブル 4560222239832

4560222239955

4560222240043

4560222239849

4560222239962

4560222240050

4560222239795

4560222239993

4560222239801

4560222240012

4560222239856

4560222239979

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