معاونت امور بهداشتي

مجموعه فرم هاي كددار و چك ليست بازديد

واحد آمار معاونت بهداشت: تهيه و تنظيم دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي

پزشكي شهيد بهشتي مدانشگاه علو معاونت بهداشتي

چك ليست بازديد واحد آمار از مراكز محيطي :تاريخ بازديد ......................... تاريخ آخرين بازديد كارشناس شهرستان :مركز/تاننام شهرس

گزارشثبت در دفتر :واحد نام :امتياز ثبت شهري-مركز بهداشتي درماني :امتيازجمع آوري روستايي-نيمركز بهداشتي درما

:امتيازتجزيه و تحليل ..............................مدت زمان بازديد خانه بهداشت :ز دسترسيامتيا پايگاه

:امتياز مديريت :امتياز كل

عناوين گروه رديفامتياز مبنا

امتياز كسب شده

1 A

: بررسي حضور و غياب پرسنل در دفاتر ثبت ، فرم مراجعين سرپايي و ليست حضور و غياب پزشك مسئول مركز ) الف پزشك دوم در صورت وجود ) ب دندانپزشك ) ج بهداشت خانواده) د

10

2 A - D

اطالعات جمعيتي دربرد سرپرستي مركز موجود است تكميل زيج حياتي به صورت فصلي ) الف

موجود بودن زيج سه سال اخير ) ب 4

3 B-C M

به غيـر از گسـترش بقيـه بـا .( ه اي تعداد مراجعين در برد سرپرستي مركز موجود است نمودار مقايس ) خودكار آبي تكميل شود

بهداشت آموزش محيط آمار بهداشت خانواده گسترش )104-01تا -104-02) (روستايي 110-01شهري 110-01( )112-05تا112-01( )101-02تا101-01( ) 108-03تا 01-108(

بيماريها حرفه اي دهان و دندان دارويي مدارس )102-02تا 102-01) (103-01) (111-02تا111-01( 113-01 )109-03تا01-109(

)102-03(گروه تخصصي سالمت روان

18

4 M

.لوازم مصرفي و تجهيزات مورد نياز در واحد موجود مي باشد تر كامپيوتر پرين ماشين حساب قفسه بايگاني

5

5 M – B

. فقط فرم هاي استاندارد در مركز وجود دارد مسئول مركز نظارت بر چرخش آماري دارد ؟ ي شودفرم هاي آماري بطور صحيح كامل م) الف

تمامي فرم هاي آماري صادره از مركز به تاييد رئيس مركز مي رسد ) ب تمامي فرم هاي آماري صادره از مركز به موقع ارسال مي گردد ) ج اطالعات از طريق اتوماسيون ارسال مي گردد) د

6

6

C

مسئول مركز فرم مراجعين سرپايي را تحليل مي كند ) به صورت مكتوب ( تحليل روند افزايش يا كاهش مراجعات به مركز ) الف

تدوين طرح مداخله جهت بهبود ارائه خدمت ) ب

10

7 A - M

دفاتر استاندارد ثبت اطالعات در مركز موجود است دفتر ممتد خانواده دفتر پزشك دفتر دندانپزشك

موزش بهداشت داروخانه تزريقات و پانسمان آ بهداشت حرفه اي بهداشت محيط واكسيناسيون

18

عناوين گروه رديفامتياز مبنا

امتياز كسب شده

8 B-M

.وجود استماندارد جمع آوري اطالعات در مركزفرم هاي است بهداشت روان مراجعين سرپايي بهداشت حرفه اي مدارس ي واگير بهداشت خانواده بيماريها ي غير واگير هداشت محيط بيماريهاب داروئيگسترش

8

9 A

دفتر ثبت پزشك صحيح تكميل شده است مسئول مركز )الف

)راندوم( پزشك دوم ) ب 3

10 A 3 دانپزشك صحيح تكميل شده استدفتر ثبت دن

11 B

ثبت اطالعات منطبق با فرم هاي آماري مربوطه است تعداد مراجعين دفتر ثبت پزشك ) الف

تعداد مراجعين دفتر دندانپزشك ) ب پذيرش ) ج دفتر ممتد بهداشت خانواده ) د

دفتر واكسيناسيون) ه دفتر تزريقات) و بهداشت محيط ) ز بهداشت حرفه اي ) ح داروخانه)ط

44

12 D )زونكن يا در كامپيوتر (.جود مي باشديك نسخه از آمار ارسالي در مركز مو

4

13 D

.اطالعات و دستورالعمل هاي برنامه قابل دسترسي آسان مي باشد )ثبت مرگ –چك ليست بازديد –مراجعين سرپايي –دفتر پزشك ( دستورالعمل ها )ي نامه ها در اتوماسيون شبكه و طبقه بند/موجود بودن مكاتبات دريافتي از ستاد مركز( مكاتبات اطالعات وآمار

6

14 A - B

برنامه ثبت مرگ و تكميل صحيح آن براي همه موارد مرگ ثبت مرگ فرم موجود بودن دريافت اطالعات مرگ و مير از خانه هاي بهداشت تابعه

6

:نكات برجسته-نوآوري–خالقيت :مشكالت

:پيشنهادات

:بهداشت محيط

مورد ندارد خير بلي موضوع رديف

؟ با دفتر ثبت بازديد روزانه همخواني دارد موجود آيا تعداد بازديدهاي درج شده در فرم 1

آيا اطالعات مربوط به كلرسنجي درج شده در فرم با دفتر ثبت كلرسنجي همخواني دارد ؟ 2

تهاي بهداشتي صادر شده با دفتر ثبت همخواني دارد ؟ي تعداد كار آيا در فرمها 3

:بهداشت حرفه اي

مورد ندارد خير بلي موضوع رديف

آيا تعداد پي گيري هاي انجام شده مندرج در فرم آماري با دفتر ثبت همخواني دارد ؟ 1

ا دفتر راهنما همخواني دارد ؟ب) طبق فرم آماري ( آيا تعداد كارگاههايي كه بازديد اوليه شده اند 2

)از چك ليست بازديد واحد آمار از مراكز محيطي: (دستور العمل نحوه محاسبه شاخص ها

خانه نام برنامه بهداشت

مراكز ستاد

:برنامه مديريت آمار و فن آوري اطالعات

:منبع جمع آوري :نحوه محاسبه

چك ليست بازديد ) 10و 9الف و 5(امتياز سواالت6ب و5 مهارت كاركنان بهداشتي در تكميل صحيح دفاتر و فرم هاي آماري چك ليست بازديد 7امتياز سوال 7 فرم ها و دفاتر ثبت آمار استاندارد

چك ليست بازديد 1امتياز سوال - ثبت صحيح اطالعات روزكاركرد پرسنل چك ليست بازديد Aامتيازآيتم A تشاخص ثب

چك ليست بازديد 11امتياز سوال 11 مهارت كاركنان بهداشتي در تكميل فرم هاي جمع آوري اطالعات چك ليست بازديد 8امتياز سوال 8 فرم هاي استاندارد موجود در چرخه آمار معاونت

چك ليست بازديد Bامتياز آيتم B شاخص جمع آوري اطالعات عملكرد فصلي - - رش تحليلي معاونت براي هر برنامهگزا

عملكرد فصلي - - گزارش تحليلي مراكز تابعه براي هر برنامه چك ليست بازديد 6امتياز سوال 3 مهارت كاركنان در تحليل آماري برنامه ها

چك ليست بازديد Cامتيازآيتم C شاخص تحليل چك ليست بازديد Dتمامتيازآي D شاخص دسترسي به اطالعات

عملكرد فصلي - - ارائه گزارش عملكرد ستاد در زمان مقرر رتبه بندي 17امتياز سوال - پاسخ به مكاتبات اداري در مدت مقرر

رتبه بندي 13امتياز سوال - مديريت نظام بايگاني در واحد هاي ستادي چك ليست بازديد 12و14سؤالامتياز 11و10 مديريت نظام بايگاني در واحد هاي محيطي

شاخص ثبت مرگ گزارش برگزاري دوره آموزشي تعداد اسامي شركت كنندگان - پزشكان آموزش ديده بخش دولتي

گزارش برگزاري دوره آموزشي Pre test – Post test - افزايش آگاهي كاركنان بهداشتي در مورد نحوه ثبت صحيح فرم ثبت مرگ گزارش برگزاري دوره آموزشي Pre test – Post test - كاركنان بيمارستانها در مورد نحوه ثبت صحيح فرم ثبت مرگافزايش آگاهي

بازديد بيمارستاني - - فرم ثبت بيمارستاني كه طبق استاندارد تكميل شده چك ليست بازديد 15سوال 15 ثبت موارد مرگ طبق استاندارد

مسئول عنوان مداخله عنوان مشكل رديف اجرا

مدت زمان الزم

زمان انجام نتايج گروه هدف

خاتمه آغازپايين بودن نمرات بهـورزان 1

در آزمون بهورزي واحـــــد تهيه جزوه آموزشي

آمار بعد از اعالم نتـايج آزمـون بهورزان 31/4/93 8/2/93

جــامع بهــورزي اعــالم مــي گردد

كارشناسا گزاري كارگاه براي كارشناسان آمار برن مســئول آمار شبكه

ها

برگزاري كارگاه جهت كليـه بهـورزان در كليـه شبكه ها

بهورزان

عاونت امور بهداشتيم شبكه/مركز 112-01-03كد فرم دانشگاه علوم پزشكي وخدمات بهداشتي و درماني ............حد نام وا

: / /تاريخ تكميل شهيد بهشتي ماه فصل طرح مداخله: نام فرم سه ماهه:دوره تكميل فرم نوع واحد

: مركز بهداشتي درماني روستايي ستاد مركز بهداشتي درماني شهري

:نام و امضاء مسئول مركز : امضاء :تكميل كننده نام و سمت

) بر اساس چك ليست بازديد ( 1120103طرح مداخله فرم بر اين اساس پس از .ليست طراحي شده استاين فرم به منظور انجام مداخله مناسب بر اساس نتايج آناليز چك

چنانچه .محاسبه امتياز و بر اساس اولويت مشكل، مداخله يا مداخالت طراحي و در زمان ئپيش بيني شده انجام ميگرددمداخالت منطقي و بر اساس داليل متقن انتخاب شده باشند تاثير آن در شاخص هاي واحد در ماههاي آتي قابل مشاهده

. دخواهد بو

راهنماي تكميلپس از تكميل مشخصات باالي فرم بسته به تعداد مداخالت پيش بيني شده در سه ماه قسمت رديف تكميل

.تعداد مداخالت بستگي به بزرگي و وسعت مشكل و نيز توان مركز در اجراي مداخله دارد.ميشود بت ميشوددر قسمت عنوان مشكل ،مشكل بر آمده از نظارت بر اساس چك ليست ث .سپس در قسمت عنوان مداخله راه حل مداخله اي متناسب با مشكل نوشته ميشود.

مسئول اجرا كسي است كه مداخله را انجام يا هماهنگي هاي انجام آن را به عهده داشته و مسئوليت پاسخگويي را .داراست

ثبت تاريخ شروع و تاريخ ختم مداخله Tآنقدم بعدي محاسبه و پيش بيني مدت زمان الزم براي انجام مداخله و پس از هنگام تهيه طرح مداخله تاريخ احتمالي و پيشنهادي نوشته ميشود اما پس از اتمام مداخله تاريخ واقعي را بايد .ميباشد

اگر تغييري .تير ماه پيش بيني شده باشد 23تير تا 20به عنوان مثال ممكن است پيش بيني برگزاري كارگاه .درج نمودمرداد شد، پس از برگزاري كارگاه اين تاريخ ثبت 13تا 10"ر تاريخ كارگاه پيش آمد ه و موكول به تاريخ ديگري مثالد

.ميشود آموزش براي كاركنان "مثله در.منظور از گروه هدف فرد يا افرادي هستند كه مداخله در مورد آنها اجرا مي شود

خانواده و در جلسه توجيهي با رئيس مركز در مورد اصالح فرم هاي بهداشت خانواده ،گروه هدف كاركنان بهداشت ..آماري ،رئيس مركز گروه هدف مي باشد

مثل كاهش تعداد فرم ،افزايش آگاهي ،يا .در ستون آخر نيز بايد نتيجه حاصل از مداخله را متكي به مستند ارائه نمود .تامين تجهيزات

) و شبكه ها مراكزرتبه بندي كارشناسان مسئول ( هيالت و مديريت واحد آمار دستورالعمل جدول ارزيابي امكانات تس

مالحظات 4 3 2 1 0

تناسب تعداد با حجم فعاليت ستادي

)چارت تشكيالتي(

ــارت25% چـــــــــ سازماني

)م وقتنيروي تما(

چارت سازماني50% ))نيروي تمام وقت (

چـــــارت چــــــارت75% سازماني

)نيروي تمام وقت(

چارت سازماني100% )نيروي تمام وقت (

بيشتر از پيش بيني چارت )نيروي تمام وقت (

تناسب تعداد با حجم فعاليت)تعدادواحد هاي تابعه(محيطي

ــر ــه ازاء هـ -150بـ مركز يك نيرو100

ــه ــر ب 75-100ازاء ه مركز يك نيرو

50-57بــــــه ازاء هــــــر مركزيك نيرو

مركز تابعه25-50به ازاء هر يك نيرو

مركز 25به ازاء كمتر از

ــاوضعيت استخدامي ــي ي ــروي طرح نيقراردادي بـا سـابقه

كمتر از سه سال

ــا ــرارداي ب ــروي ق ني سال 3سابقه بيش از

رسمي يا پيماني با سابقه سال 3كمتر از

پيماني يا رسمي با سابقه بيش از سال 3

-

كاردان بـا هرگونـهوضعيت رشته گرايش

كاردان بهداشتي

ــپلم ــوق دي آمــار حــداقل ف ساير رشته هاي مرتبط

. )مديريت و_كامپيوتر(

كارشناس بهداشـتي ليسـانس يـا فوق ليسانس

ــدرك ــا م ــار ب ــا آم رياضــي ي فوق ليسانس يا باالتر ليسانس ،

ــافضاي فيزيكي ــترك بـ ــاق مشـ اتـمتر 6فضاي كمتر از

مربع براي هر نفر

اتــاق مشــترك بــا فضــايمتــر مربــع 6بيشــتر از براي هر نفر

اتاق مستقل فضاي كافي متر مربع براي هر نفر 6

6اتاق مسـتقل فضـاي بـيش از متر مربع براي هر نفر

تجهيزات مستقل كامپيوتر - ماشين حساب -

فالش+

رايتر

اسكنر +

پرينتر

تلفن مستقل / خط+

نامـــه داخلـــي بــــهنداردمكاتبات واحدهاي ستادي

ــه نامه داخلي مراكز تابعه ــز تابعـ ــه داخلـــي مراكـ + نامـ اديواحدهاي ست

نامــه بــا امضــاء كارشــناس بــه مراكز تابعه

بدون نظـر و اطـالعتوزيع نيرو كارشناس

ــا ــي ب ــدون نظــر ول ب اطالع كارشناس

با نظر و اطالع%50كارشناس در كمتر از

با نظر و اطالع كارشناس بيش از موارد50%

موارد% 100

تــامين وســيله نقليــهوسيله نقليه %25براي كمتر از

زديدهاي پيشبا50% بيني شده

بازديــد هــاي پــيش75% بيني شده

ــد % 100 بازديدهاي پيش بيني شده100% ــدهاي + بازديــ بازديــ ضربتي فوق برنامه ودر لحظه

دسترسي پرسنل محيطي بـه دستورالعمل

ارسال دستور العمل ها بيش از دو هفته

ارســال دســتورالعمل ها روز 10-14طي

ارسال دستورالعمل ها روز 7-10طي

ارسال دستورالعمل ها روز 7طي كمتر از

ارسال دستورالعمل ها به روز

انجام پايش بـا چـكوضعيت پايش و نظارت ليست

انجام پايش با چك- ليست

ارائه پس خوراند -

ــك- ــا چ ــايش ب ــام پ انج ليست

ارائه پس خوراند - برنامه مداخله -

انجام پـايش بـا چـك ليسـت و - ) برگه زرد رنگ ( تهيه گزارش

برنامه مداخله -ــري - ــت 3پيگي ــت اول ( نوب نوب

مكتوب و دو نوبت بعدي تلفني يا ) حضوري

انجام پايش بـا چـك ليسـت و - تهيه گزارش

برنامه مداخله -ــري - نوبــت اول ( نوبــت 3پيگي

مكتوب و دو نوبت بعدي تلفنـي )يا حضوري

ــا - ــودن شــاخص ه ــوب ب مطلمع پـــيش بينـــي برنامـــه جـــا(

)عملياتي

وضــعيت بايگــاني و مســتند سازي

ــه عــدم دسترســي ب سوابق

ــود ــورد از 2وج 4م مورد

وجود يك دستورالعمل -مورد4مورد از3وجوددسته بندي الكترونيكي نامه ها -

در اتوماسيون موجود بودن چك ليست بازديد -

اقــدام پيشــنهاد يــا ابتكــار در -ــاني و مستندســازي ــه (بايگ تهي

..... ) جزوه و

)فيزيكي(موجــود بـــودن چــك ليســـت -

بررسي دفتر ثبت پزشك وضــــعيت برنامــــه هــــاي

آموزشي و باز آموزيآموزش در جلسـات

ــا ــه بـــــ ماهانـــــ صورتجلسه

آمــوزش در جلســاتفصلي با صورتجلسه

نفر 10كالس حداقل (و ) دقيقــــــــه 30و

اســـــامي شـــــركت كنندگان

ــي ــالس آموزشـــ : (كـــ ) دو خدمت نيروهاي ب

ــي و ــا موضــوع آموزش ب اسامي شركت كنندگان

ــا 2 ــوزش بـ ــاعت آمـ سـ دستورالعمل واحد

برگزاري كارگاه آموزشـي طبـق مصوبه واحد آموزش بهداشت

برگزاري دوره هـاي آموزشـي براي برون بخش

يــك مــورد يــا هــيچرعايت نظم و ترتيب كاري مورد

اطالعات برد مناسب- سه مورد دو موردــا و ب - ــت ه ــه فعالي ــه ماهان رنام

برنامه روزانه يك نسخه از آمارهاي ارسالي -تعداد بازديـد بـر اسـاس پـيش -

انجام شده%100بيني

اقدام پيشنهادي و ابتكاري ارائه طرح ارتقاء كيفيت يا تحقيق و يا

پيشنهاد مرتبط

صورتجلسه–سه مورد دو مورديك مورد وضعيت مستندات آماري ماهانه 6د عملكر - برنامه عملياتي -گزارش تحليلي شش ماهانه - مراجعين –چك ليست پايش (

)ثبت مرگ –سرپايي

ارائه پيشنهاد يا كار برجسته - تحقيق - بسته آموزشي -

پاسخ مكاتبـات (مكاتبه تصادفيظرف يك هفته%75ظرف يك هفته%50ظرف يك هفته%25ارسال به موقع مكاتبات ) ز معاونت ارسالي ا

ظرف يك هفته100%

ارسال به مكاتبات به روز

حضور به موقع در جلسات-ديركرد%75 ديركرد%50ديركرد%25هماهنگي با ستاد معاونت ارسال به موقع آمار - %100انجام به موقع تفاهمات -

اقدام قبل از زمان مـورد تفـاهم موارد% 50در حداقل

اكـزمر(هماهنگي بـا محـيط ) بهداشتي درماني

هفته كـاري 1نمونه مكاتبات تا-سه مورد دو مورديك مورد از ستاد

گزارش تحليلـي شـش ماهانـه - ماه بعد 15بازديد تا روز

گــزارش تحليلــي شــش ماهانــه - ماه بعد 15مراجعين تا

موجود بودن چك ليسـت ثبـت - دفتر پزشك

) مربوط رعايت نظم و ترتيب كاري : ( راكز و شبكه هااطالعات برد واحد آمار در ستاد م خص نمودن واحد هاي تابعهشنقشه شهرستان با م -

طبق تقسيم ..... و14-10و9- 5و4-0(كه شامل هرم سني جمعيت و به تفكيك گروههاي سني اطالعات جمعيتي - )بندي زيج

o در شهرستانها به تفكيك شهري و روستائي نيزاست.

)1جدول شماره ( واحد برنامه عملياتيهاي ماهانه بر اساس فعاليتگانت جدول -

)2جدول شماره ( جدول زمانبندي بازديدهاي ماهانه واحد با ذكر موارد انجام شده و نشده و علت -

)3جدول شماره (اسامي مراكز ، خانه ها و پايگاه هاي تحت پوشش -

مقايسه دسترسي و مديريتتجزيه و تحليل ،ي ، چك ليست كل شهرستان به تفكيك ثبت ،جمع آورآناليز نمودار -خرين شبكه طبق برنامه جامع عملياتي و نيز مقايسه با معاونت و سال قبل براي آ/ با استاندارد هر مركز

)1نمودار شماره (دوره

نسبت به مورد انتظار در سال جاري در خصوص پزشك،دندانپزشك، مراجعين سرپايي مقايسه اي نمودار -نمودار شماره (مركز /براي ستاد شبكه)در صورتي كه پزشك مركز نيز باشد(خانواده و پزشك مسئول بهداشت

2(

لعلت او 10نمودار مقايسه اي مرگ بر اساس -

واحد آماردر كارشناس ستادي اطالعات ن برد چيدما

نمودار مقايسه اي فرم

سرپائي مراجعين ستاد

چك نمودار مقايسه اي ستاد- بازديد ليست

مراكز-ستاد

نام برد

اطالعات جمعيتي مراكز-كل

نمودار تشكيالت واحد هاي تابعه

فعاليت يليضجدول تف )ماهانه(هاي واحد

گانت بازديدجدول

اولويت بازديدجدول

ده علت جدول فراواني مرگاول

عاونت امور بهداشتيم : شبكه / مركز 112-01-01كد فرم دانشگاه علوم پزشكي وخدمات بهداشتي و درماني : نام واحد

: / /تاريخ تكميل شهيد بهشتي ماه فرم مراجعين سرپايي ماهانه :دوره تكميل فرم

: نوع واحد پايگاه بهداشتي بهداشتي درماني روستايي مراكز/مركز شهري بهداشتي درماني مراكز/مركزستاد

تعداد

نوع تخصص

پزشك

روز عمومي مراجعين

روز متخصص كاركرد كاركرد

عمومي

داخلي

اطفال

زنان و زايمان

دندانپزشكي

چشم پزشكي

گوش ، حلق و بيني

ارتوپدي

پوست وآميزشي اعصاب و روان

قلب و عروق

ارولوژي

جراحي

.......ساير

........ساير

جمع كل

تعداد

رشته فعاليت

مراجعين پيرا پزشك

مامايي

مراقبت كودك

مراقبت سالمندان

واكسيناسيون

معاينات دانش آموزي

بهداشت كار دهان ودندان

بينايي سنجي

شنوايي سنجي

اسپيرومتري

فيزيوتراپي

كاردرماني

روانكاوي

روانشناسي

واكسيناسيون

........ساير

........ساير

........ساير

جمع كل

كاركنان

دادتع

مرخصي روزكاركرد بر حسب محل خدمت

ب الف مركز

بهداشتي درماني

ساير مدارس سياري

نارمي س

درت

ركش

گاه

كار –

سهجل

- س

كال

س دار

ر مش د

وزآم

اكزمر

در ش

وزآم

ايرس

قي حقا

ستا

جي عال

ستا

روز كار كرد

ينجع

مرا

روز كار كرد

ينجع

مرا

روز كار كرد

ينجع

مرا

روزكار

كرد

ن عياجمر

پزشك مسئول مركز

پزشك عمومي

دندانپزشك

بهداشت خانواده

نوع خدمت

تعداد

آزمايشگاه مراجعين

آزمايش

راديولوژي

مراجعين

كليشه مصرفي

تهيه نوار قلب

تزريقات

پانسمان

)تعدادنسخ(داروخانه

1جدول شماره

:نام و امضاء مسئول مركز : امضاء :تكميل كننده نام و سمت

2جدول شماره

) 112-01-01فرم (دستور العمل تكميل فرم مراجعين سرپايي

سري فرم هاي آماري است كه براساس مقتضيات روز تغييراتي در محتواي آن ايجاد شـده فرم مراجعين سرپــايي از: توضيح .ها قرار گرفته است اســت و به شكل جديد در اختيار مراكــز ، پايگاه ها و خانه

از آنجا كه هدف اين فرم ثبت كليه مراقبت هايي است كه بصورت سرپــايي در واحد هاي تابعه ارائه ميشود سعي شده حتي االمكان :براين اساس چهارجدول در فرم گنجانده شده است . هيچيك ازاين خدمات از نظر دورنماند

دول دوم مربوط به ارائه خدمت پيراپزشكان ، جدول سوم مربوط به مديريت نيرو و جدول اول مربوط به ارائه خدمت پزشكان وج . حضور پرسنل در محل هاي مختلف خدمتي و جدول چهارم غالبا مربوط به ارائه خدمــات پاراكلينــيك مي باشد

رم ها به دقت و طبق دسـتور العمل به منظور دستيابي به اطالعات صحيح از عملكرد مراكز بهداشتي درماني ضروري است اطالعات ف . موجود تكميل و حتما به تائيد مسئول مركز خانه يا پايگاه برسـد

.نام مركز بهداشت يا شبكه بهداشتي درماني متبوع را ثبت نماييد : شبــكه / در قسـمت مــركز - بنويسيد درماني ، پايگاه يا خانه بهداشت را-نام مركزبهداشتي : در قسـمت نــام واحـد - .بسته به نوع واحد در خانه مقابل آن عالمت بزنيد : در قسـمت نــوع واحـد - .عبارت است از تاريخ تكميل فرم ها كه با دوره تكميل فرم تفاوت دارد : تاريخ تكميل - .عبارت است از ماه يا فصلي كه اطالعات آن در فرم ثبت شده است : فصل –ماه -

ودر 7/12/1387اطالعات مربوط به ماه يازدهم باشد و در هفتم اسفند ماه تكميل شود پس در قسمت تاريخ ممكن است : بعنوان مثال . درج مي شود 11قسمت ماه عدد

: 1جــدول شــماره

ت در اين جدول اطالعات معاينات پزشك به تفكيك عمومي و تخصصي درج مي شو د بايد دقت نمود منظور از روزكاركرد در اين قسمصرفا شامل روزهايي است كه پزشك به معاينه پرداخته است و شامل ساير روزكاركرد پــزشك كه به عنوان مثال صرف شركت در

.جلسـه يا كــارگـاه يا آموزش در مدارس شده اســت نمي شود جدول _حسب خدمت در قسمت الف با اين توضيح عدد روزكاركرد در اين جدول بايد برابر باشد با مجموع ستون هاي روز كاركرد بر

. 3و همچنين مجموع مراجعين در اين جدول برابر است با مجموع ستونهاي مراجعين سرپــايي در جدول شماره 3شماره در مورد مراجعين به دندانپزشك با توجه به تعريف واحد بهداشت دهان و دندان ضروري است در ستون مراجعين تعداد افراد مراجعه

ه دندانپزشك ثبت شود ونه تعداد خدمت ارائه شده به فرد در اين صورت بعــنوان مثال ممكن است براي يك مراجعه كننده كننده ب . هم فيشورسيلنت هم جرمگيري و هم فيلينگ ، انجام شود اما در مجموع يك مراجعه محسوب مي شود

از مركز خارج مي شود آمار خود رادر فرم مراجعين سرپايي ، در شبكه هايي كه پزشك براي معاينه عشاير يا سازمان نظام وظيفه قسمت ساير ثبت كنند

. آمارمراكزي كه وازكتومي انجام مي دهند در فرم مراجعين سرپايي جزء جراحي محاسبه شود

: 2جــدول شــماره .در اين جدول كليه خدمات ارائه شده توسط نيروهاي پيراپزشك درج مي شود

ارائه دهنده خدمات در واحد بهداشت خانواده در ستون پيراپزشك و تعداد مراجعين به تفكيك نوع خدمت را در ستون جمع نيروهاي .مراجعين براي پنج رديف اول تكميل نماييد

ترل و خروج شــامل تنظيم خانواده و درمان مربوطه، مراقبت مادران قبل و بعد از زايمان ، پاپ اسمير ، گذاشتن ، كن: مــامــايي -Iud معاينه سينه ،ومعاينات روتين مي شود ،.

در مورد خدمات بينايي سنجي و شنوايي سنجي و اسپيرومتري نيز با توجه به اختصاصي بودن نيرو ستون پيراپزشك يك رديف - .دارد اما تعداد مراقبت ها به تفكيك نوع ارائه خدمت درج مي شود

غربالگري هيپوتيروئيدي در شبكه نهادينه شده و همراه با واكسيناسيون ارائه مي شود آمار با توجه به اينكه ارائه خدمت - .مراجعين اين خدمت راهمراه با تعدادواكسن تزريق شده به نفر در رديف واكسيناسيون ثبت نماييد

مراقبت هاي خاص از جمله درمان ، طــبق كتب ارائه شده ودسـتورالعمل هاي كشــوري: در ستون مراجعين مراقبت ســالمندان -مي شود جزء مراقبت ســالمندان آموزش هايي كه جهت ســالمندان برگزارالزم به ذكر است .را شامل ميشود . . . كنترل فشارخون و . محسوب نمي شود

توسط پرسنل بهداشت .) ...پديكلوز و–طرح سنجش (منظورمراقبت دانش آموزاني است كه به هر علت : معاينات دانش آموزي -از آنجا كه اين دانش آموزان بعنوان كودك محسوب نمي شوند يك ستون جداگانه جهت ثبت . خانواده مورد مراقبت قرار مي گيرد

.معاينات در نظر گرفته شده است . در خانه هاي بهداشت ،مراجعين جهت كنترل فشار خون به عنوان مراجعين سرپايي محسوب نمي گردند-

: 3جــدول شـــماره در اين جدول توزيع روزكاركرد پزشك به تفكيك نوع فعاليت مشخص شده الزم به ذكر است چنانچه در مدارس فقط آموزش ارائه شده ، روزهاي حضور در مدرسه در ستون آموزش در مدارس ثبت شود اما اگر ارائه مراقبت در مدرسه انجام شده در اينصورت آمار

.ليت را در ستون مراجعين در قسمت روزكاركرد برحسب محل خدمت، در قسمت مدارس كنار روزكاركرد وارد كنيد اين فعابه "ب "به اضافه جدول "الــف "بهرحال در مجموع تعداد روزكاركرد هر يك از پرسنل از مجموع ستون هاي روزكاركرد در جدول

.دست مي آيد روز مي توان استفاده 1/2كرد خود را در مدرسه و نيمي ديگر را در مركز مشغول خدمت بوده از چنانچه پرسنلي نيمي از يك روز كار

.نمود تا در مجموع از كاركرد وي در ارائه خدمت كاسته نشود .دقت شود تعطيالت رسمي ما بين مرخصي ها بعنوان مرخصي محسوب نشود -

در ضمن . د روزكاركرد است و نيازي به تفكيك برحسب پرسنل نمي باشد منظور از روزكاركرد پرسنل بهداشت خانواده ، تعدا - .نيرويبهداشت خانواده كه واكسيناسيون انجام مي دهد در محاسبه لحاظ مي شود

)بديهي است در ارائه خدمت واكسيناسيون مراجعه به نفر بايد قيد شود و نه دوز واكسيناسيون تزريق شده (ز در مدرسه انجام گرفته باشد در ستون مدارس در رديف بهداشت خانواده نوشته مي شودو اگر در مركز چنانچه مراقبت دانش آمو-

.انجام شده باشد در ستون مركز بهداشتي درماني در جمع با بقيه فعاليت هاي بهداشت خانواده آورده مي شود .ويزيت وثبت نموده است . . . ) مساجد و –مهد كودك ها ( زشك خارج از مركز منظور از مراجعين سياري ، مراجعيني است كه پ - 4هـر ) دندانپزشك و نيروي بهداشت خانواده –پزشك مسئول –اعم از پزشك عمومي ( آموزش پرسنل در مراكز بهداشتي درماني -

روز محاسبه شود 1ساعت آموزش در مركز

: 4جــدول شـــماره . ابل توجه در قسمت داروخانه است كه بايد نسخ بهداشتي و درماني با هم جمع شود تنها نكته ق

.فرم مراجعين سرپايي لحاظ مي شود 4اگر در مراكز نوار قلب تهيه ميشود اين خدمت در جدول شماره -

معاونت امور بهداشتي : شبكه / مركز 112-01-02كد فرم دانشگاه علوم پزشكي وخدمات بهداشتي و درماني : مركز روستائي نام

: / /تاريخ تكميل شهيد بهشتي ماه فرم مراجعين سرپايي : خانه بهداشتنام

ماهانه: دوره تكميل فرم

مراجعين تعداد بهورز نوع خدمت

بهداشت خانواده

تنظيم خانواده

ادران مراقبت م

مراقبت كودكان

مراقبت سالمندان

معاينات دانش آموزي

بيماريها

واكسيناسيون

طرح فشار خون

طرح غربالگري ديابت

مراقبت ازساير بيماري ها

معاينات كشاورزي

....ساير

.....ساير

....ساير

مراجعين نوع خدمت

تزريقات

پانسمان

رزهوب

روز كاركرد بهورز بر حسب محل خدمت ب الف مرخصي

خانه بهداشت سياري

مدارس

ت اش

بهديد

زدبا

يطمح

ت اش

بهديد

زدبا

ايفه

حرري

شماسر

-ري

گيپي

اه رگ كانار

ميس

سهجل

ه خان

در ش

وزآم

ج خار

ش وز

آمنهخااز

ير سا

قي حقا

ستا

جي عال

ستا

قمرروستاي روستاي اصلي

تعداد

روز

روز

روز

:نام و امضاء مسئول مركز : امضاء :نام و سمت تكميل كننده

2جدول شماره 1جدول شماره

3جدول شماره

)112-01-02فرم (دستور العمل تكميل فرم مراجعين سرپايي مربوط به خانه هاي بهداشت

سري فرم هاي آماري است كه براساس مقتضيات روز تغييراتي در محتواي آن ايجاد شـده فرم مراجعين سرپــايي از: توضيح .شكل جديد در اختيار مراكــز ، پايگاه ها و خانه ها قرار گرفته است اســت و به

از آنجا كه هدف اين فرم ثبت كليه مراقبت هايي است كه بصورت سرپــايي در خانه هاي بهداشت ارائه ميشود سعي شده حتي :ده است براين اساس سه جدول در فرم گنجانده ش. يك ازاين خدمات از نظر دورنماند االمكان هيچ

جدول اول و دوم مربوط به ارائه خدمت بهورزان، جدول سوم مربوط به مديريت نيرو و حضور بهورزان در محل هاي مختلف مي . باشد

به منظور دستيابي به اطالعات صحيح از عملكرد مراكز بهداشتي درماني ضروري است اطالعات فرم ها به دقت و طبق دسـتور العمل . تما به تائيد مسئول مركز، خانه يا پايگاه برسـد موجود تكميل و ح

.نام مركز بهداشت يا شبكه بهداشتي درماني متبوع را ثبت نماييد : شبــكه / در قسـمت مــركز - . درماني كه خانه بهداشت به آن وابسته است ذكر مي شود-نام مركزبهداشتي : در قسـمت نــام واحـد - . بطور كامل و نام درج شده روي تابلوي خانه نوشته مي شود نام خانه : نام خانه بهداشت - .عبارت است از تاريخ تكميل فرم ها كه با دوره تكميل فرم تفاوت دارد : تاريخ تكميل - .عبارت است از ماه يا فصلي كه اطالعات آن در فرم ثبت شده است : فصل –ماه -

دهم باشد و در هفتم اسفند ماه تكميل شود پس در قسمت تاريخ تكميل ممكن است اطالعات مربوط به ماه ياز: بعنوان مثال . درج مي شود 11ودر قسمت ماه عدد 7/12/1389

: 1جــدول شــماره

.در اين جدول كليه خدمات ارائه شده توسط بهورزان درج مي شود و تعداد مراجعين به تفكيك نوع خدمت را در بهورزتعداد جمع نيروهاي ارائه دهنده خدمات در خانه بهداشت در ستون مربوط به

.براي رديفهاي مورد نظر تكميل نماييد مراجعينستون شــامل كليه مراجعين كه جهت دريافت اقالم تنظيم خانواده به خانه بهداشت مراجعه مي كنند كه از روي دفتر ممتد : تنظيم خانواده-

.تنظيم خانواده بدست مي آيدبه خانه بهداشت مراجعه مي كنند كه از روي دفتر ،حين بارداري و بعد از آنقبل از بارداريشامل مادراني ميشود كه : مراقبت مادران-

.ممتد تنظيم قابل دسترسي است .شامل مراقبت هاي جديد،تكراري و مراقبت هاي ويژه مي باشد كه از روي دفتر ممتد كودكان محاسبه ميشود:مراقبت كودكان -از آنجا كه اين بــرنامه فقط در مركز بهداشت شميرانات برگزار ميشود، فعال شامل شبكه هاي ديگر نميشود : ت ســالمندان مــراقب -

.و مركز شميرانات ملزم به نوشتن مراجعين اين آيتم مي باشد

پايه هاي اول هر مقطع،پديكلوز غربالگري دانش آموزان (منظورمراقبت دانش آموزاني است كه به هر علت : معاينات دانش آموزي - . به خانه بهداشت مراجعه و در فرمهاي آماري و دفاتر مربوطه ثبت مي شود....) وكليه مراجعين جهت انجام واكسيناسيون اعم از كودكان و بزرگساالن بعالوه خدمات هايپوتيروئيدي، كه اين آيتم از : واكسيناسيون-

بديهي است در ارائه خدمت واكسيناسيون مراجعه به نفر بايد قيد شود نه دوز . ميشودروي دفتر واكسيناسيون محاسبه و ثبت . خدمات غربالگري هايپوتيروئيدي همراه با واكسيناسيون يك خدمت ارائه مي شود . واكسيناسيون تزريق شده

به صورت ماهانه براي معاينه و شامل كليه بيماران فشار خون و ديابتي است كه : طرح فشار خون و طرح غربالكري ديابت - .غربالگري به خانه بهداشت مراجعه مي كنند كه اين آيتم از روي پرونده بيماران بدست مي آيد

كليه بيماران مراجعه كننده به خانه بهداشت بجز موارد فشار خون و ديابت ثبت شده، كه از روي دفتر ثبت نام بيماران :ساير بيماريها .جمع آوري مي گردد

شامل معاينات كشاورزان طبق دستورالعملهاي مربوطه كه از روي پرونده هاي كشاورزي موجود در خانه هاي : معاينات كشاورزي- .بهداشت ثبت مي گردد

: 2جــدول شـــماره

.مي آيد كليه تزريقاتي كه طبق دستورالعمل و مجوز به نفر انجام مي شود و از روي دفتر ثبت نام بيماران بدست: تزريقات .، مراجعه مي كنند)در صورت انجام(شامل مراجعيني كه براي دريافت اين خدمت :پانسمان

: 3جــدول شـــماره

.در اين جدول توزيع روزكاركرد بهورز به تفكيك نوع فعاليت، مشخص شده است

روز 2/1در خانه بهداشت مشغول خدمت بوده از چنانچه بهورزي نيمي از يك روز كاركرد خود را در مثال در مدرسه و نيمي ديگر را - .مي توان استفاده نمود تا در مجموع از كاركرد وي در ارائه خدمت كاسته نشود

. منظور از روزكاركرد پرسنل ، تعداد روزكاركرد است و نيازي به تفكيك برحسب پرسنل نمي باشد - .روز محاسبه شود 1ساعت آموزش 4هر ه خارج از آن، آموزش در داخل خانه بهداشت و چ چه به مراجعينآموزش - .دقت شود تعطيالت رسمي ما بين مرخصي ها بعنوان مرخصي محسوب نشود -

112-02-01 :كد فرم بهداشتي و درماني شگاه علوم پزشكي و خدمات دان : / /تاريخ تكميل شهيد بهشتي

فصل ماه ثبت مرگ فرم : شبكه / مركز ماهانه :دوره تكميل فرم ............نام واحد : نوع واحد

خانه بهداشت پايگاه بهداشتي بهداشتي درماني روستايي مراكز/مركز بهداشتي درماني شهري مراكز/مركزستاد

فردي

نام و نام خانوادگي

نام پدر

شماره )شناسنامه

جنسيت مليت

تاريخ فوت تاريخ تولد

محل فوت

علت فوت

محل و قوع منزل

بيمارستان رساي

منبع تشخيص بيمارستانپزشكي قانوني

ساير پزشكان منابع ديگر

. ش گواهي فوت

نام پزشك

. ش نظام پزشكي

آدرس متوفي

وزر

ال ماه س

وز ر

ال ماه س

:نام و امضاء مسئول مركز : امضاء :تكميل كننده نام و سمت

)ثبت مرگ –نمونه فرم در باال مراجعين سرپايي ( ورالعمل كددار كردن فرمهاي معاونت دست

: قسمت باالي فرم معاونت امور بهداشتي

:مات بهداشتي و درماني كد فرمدانشگاه علوم پزشكي وخد شهيد بهشتي

: / / تاريخ تكميل :............................................................................... نام فرم : شبكه / مركز

: ......................دوره تكميل فرم ............نام واحد : نوع واحد

: خانه بهداشت :پايگاه بهداشتي : مركز بهداشتي درماني روستايي : مركز بهداشتي درماني شهري :در دو قسمت طراحي شده است كد فرم-2

:قسمت اول :در اين قسمت هر واحد كد مربوط به خود را به ترتيب زير ثبت مي كند

101ه ها ـبكـسترش شـواحد گ -1 102ها واحد پيشگيري ومبارزه بابيماري -2 103دان ـان و دنــواحد بهداشت ده -3 108ت خانواده ـواحد بهداش -4 109دارس ت مـواحد بهداش -5 110ط ـت محيـواحد بهداش -6 111واحد بهداشت حرفه اي -7 112ار ــــمآواحد -8 113ور دارويي ـواحد ام -9

114وزش ــواحد آم -10 115زمايشگاه ها واحد امور آ -11

قسمت دومفرم هاي واحد دارد كه مـي توانـد بـه ترتيـب رم هاي يك واحد مي تواند متعدد باشد دو رقم بعدي اختصاص به ــداد فــاز آنجا كه تع

.ربوط به فرم هاي برنامه باشدرقم اول مربوط به برنامه ها و رقم دوم م بطوريكهبرنامه هاي مختلف تنظيم شود

سوم قسمت دوم قسمت اول قسمت

: بعنوان مثال د كد اين فرم ها ـته باشـفرم داش 3ه ـمد و اين برناـباش 2دان ـالمنـامه سـد برنـو ك 108واده ـت خانــد بهداشـد واحــچنانچه ك

:عبارت است از - -

- - - -

بيماري ها بر "مثأل فرم ثبت . ت ـم نوين آماري اسوط به فرم هاي نظاـمرب ـمت دوم كددر قس 9شماره هاي كمتر از الزم به ذكر است،

، 06، 05، 04، 03، 02، 01كه به شكل زير تكميل مي شود،بدين ترتيب فرم هايي كه دو رقـم آخـر آنهـا "اس نمونه يك روز در ماه ـاس .ميباشد فرم هاي نظام نوين آماري ميباشند09، 08، 07

-

:قسمت پايين فرم

1 0 8 0 2

1 0 8 0 2

1 0 8 0 2

1 0 2 0 1

0 1

0 2

0 3

:نام و امضاء مسئول مركز : امضاء :نام و سمت تكميل كننده

:دستورالعمل تكميل چك ليست نظارت بر ثبت دفاتر مراجعين روزانه پزشك

: مي باشدو طي دوره پايش سه ماهه تكميل ميشود قسمت 3اين چك ليست داراي : مشخصات مركز -قسمت اول -1

در اين قسمت نام مركز يا شبكه ، نوع مركز بهداشتي درماني ، نام مسئول تكميل فرم ، تاريخ تكميل پرسشنامه و تاريخ . ثبت درج مي شود

خاب شده و چك ليست براي آن روز منظور از تاريخ ثبت روزي است كه بطور تصادفي از دوره پايش انت -انجام شوددر اين روز هر يك از روزهاي 16/5/87بعنوان مثال ممكن است بازديد نظارتي روز . تكميل مي شود

. فصل تابستان را ميتوان بطور تصادفي انتخاب و چك ليست را براي آن روز تكميل نمود

. بــراي روستايي مشخص مي نمائيم 2بــراي شهــري و 1درماني را نيز با انتخاب عدد –نوع مركز بهداشتي -

: مشخصات پزشك -قسمت دوم -2

نام و نــام خانوادگي پزشك ، جنس پزشك ، نوع استخدام ، سابقه ، شيفت كاري و نوع خدمت وي مي باشد : شامل . : نحوه ثبت دفتر -قسمت سوم-3

شك معاينه و مشخصات آنان در دفتر ثبت شده است قيد مي شود درابتداي اين قسمت تعدادمراجعيني كه توسط پز . اين تعدادمراجعه مربوط به همان روزي است كه بطور تصادفي از دوره پايش انتخاب شده است

. همچنين تعداد مراجعيني كه درهمان روزتوسط پذيرش ثبت گرديده است در مربع مقابل آن درج مي شود . و عدد با هم برابر باشند در حالت مطلوب بايد اين د

بـراي تكميل جدولي كه درادامه فرم آمده عالمت تيك مارك يعني صحيح و خط تيره غلط بودن ثبت را نشــان مي . دهد

مورد ثبت پشت 30نوشته شده تاريخ ثبت ازدفتر ثبت در روزيكه بطور تصادفي انتخاب و در قسمت اول در محل . راانتخاب و مورد بررسي قرار مي گيرد 53تا 23يا 30تا 1از سر هم از هر جاي دفتر مثأل

: نحوه ارزيابي چك ليست قسمت هاي اول و دوم فرم حتما بايد بطور كامل ثبت شود ، چنانچه هنگام بازديد اين امكان وجود نداشته يا موردي

. فراموش گردد بايد در اولين فرصت اطالعات اخذ و در فرم ثبت گردد

:كه امتياز آن به شرح ذيل است . امتياز در نظر گرفته شده است 25براي هر ثبت در يك رديف )دفتر پزشك آيتمهاي نمونه(

شماره تاريخ رديف ستوننام و نام مبلغ قبض

شكايت جنس سن خانوادگياقدامات انجام تشخيص اوليه اوليه

جمع شده

25 3 4 4 2 2 3 2 3 1 1 امتياز

امتيــاز به پزشك تعلق مي گيرد در پايان با جمع ستون 25اين ترتيب بــراي ثبت صحيح هر يك مــراجعه كننده به

. آخر و تقسيم آن بر تعداد موارد ثبت ميانگين امتياز ثبت پزشك مي آيد و ) خيص اوليه تش( نهم ، ستون) علت مراجعه ( هشتم ، ستون) نام و نام خانوادگي ( پنجم تكميل ستــونهاي

الزامي است پس اگر امتياز هر يك از اين موارد صفر شود امتياز ثبت رديف ) اقدامات انجام شده ( دهمستون . مربوطه صفر مي شود

: توضيحيا خط كشي كه روزهــا را از هم جدا مي كند تعداد ثبت ) "( ميتوان تاريخ را يكبار ثبت و با گــذاردن عالمت -

ز را مشخص نمود و نياز به تكرار تاريخ مراجعه براي هر مراجعه كننده نمي باشددر هر رو امتياز كسر مي شود 30براي هر مورد اختالف ميان دفت ثبت پزشك با پذيرش -براي قلم خوردگي و بد خط بودن و عدم استفاده از هر رديف براي يك بيمار در مجموع يك امتياز از ميانگين -

. مي گردد امتياز پزشك كسر ضروري است پس از محاسبه امتياز تمامي پزشكان در يك مركز يا يك شبكه ميانگين امتياز ستاد محاسبه و -

. تفسيرامتيازات به شكل زير انجام شود

نحوه رتبه بندي امتيازات امتياز پزشك= ميانگين + يك انحراف معيار :خوب

پزشكامتياز = ميانگين + دو انحراف معيار : متوسط امتياز پزشك= ميانگين -يك انحراف معيار :ضعيف

امتياز پزشك= ميانگين -دو انحراف معيار :بد .ميانگين امتيازات پس از يكدوره پايش در ستاد محاسبه سپس رتبه هر پزشك تعيين مي گردد

. در پايان يك جدول بعنوان نمونه تكميل و امتياز پزشك محاسبه گرديده است

چك ليست تكميل دفتر ثبت مراجعين روزانه به پزشك فاطمه رمضاني:مسئول تكميل بهداشت و درمان دماوند : نام شبكه 25/5/88: تاريخ تكميل پرسشنامه رود هن : نام مركز

12/5/88:تاريخ ثبت : نوع مركز بهداشتي درماني 2: روستايي 1: شهري

فريبا مرادي: نام و نام خانوادگي پزشك مركز

: نوع خدمت : شيفت كاري ثبت شده : سابقه خدمت : نوع استخدام : جنس پزشك

1: طرح پزشك بيمه روستايي 1: صبح 1: سال 2زير 1: رسمي 1: زن 2: پزشك بيمه روستائي 2: عصر 2: سال 2-5 2: طرح 2: مرد

3: شب 3: سال 5-15 3:غير طرح 4: عصر و شب 4:سال15بيش از

.......49........تا .. 19.......بررسي از شماره : تعداد ثبت در پذيرش : تعداد ثبت در دفتر مراجعين روزانه پزشك

-:انجام غير صحيح √: انجام صحيح : نحوه ثبت عنوان

مراجعه امتياز

شماره تاريخ رديفنام و نام مبلغ قبض

جمع اقدامات انجام شده تشخيص اوليه علت مراجعه جنس سن خانوادگي

1 1 3 2 3 2 2 4 4 3 25

0 3 4 4 2 0 3 2 0 1 1 مراجعه اول 22 3 4 4 2 2 3 2 0 1 1 مراجعه دوم 23 3 4 4 2 2 3 2 3 0 0 مراجعه سوم 21 3 4 4 2 2 3 2 0 1 0 مراجعه چهارم 22 3 4 4 2 2 3 0 3 1 0 مراجعه پنجم 22 3 4 4 2 2 3 2 0 1 1 مراجعه ششم 0 0 4 4 2 2 3 2 3 1 0 مراجعه هفتم 0 3 4 0 2 2 3 2 3 0 0 مراجعه هشتم 22 3 4 4 2 2 3 2 0 1 1 مراجعه نهم 24 3 4 4 2 2 3 2 3 1 0 مراجعه دهم

24 3 4 4 2 2 3 2 3 1 0 مراجعه يازدهم 0 3 0 4 2 2 3 2 3 0 1 مراجعه دوازدهم 21 3 4 4 2 2 3 2 0 1 0 مراجعه سيزدهم 22 3 4 4 2 2 3 2 0 1 1 مراجعه چهاردهم 25 3 4 4 2 2 3 2 3 1 1 مراجعه پانزدهم

45

2

47

1212 2

) 2× 30(=60كسر امتياز اختالف با دفتر پذيرش 544:جمع كل امتيازات

13/15:تبيامتيازدر صورت قلم خوردگي و نامر ) 544- 60/(30 =13/16:امتياز ميانگين پزشك

- : انجام غير صحيح √ :انجام صحيح : نحوه ثبت عنوان

مراجعه امتياز

شماره تاريخ رديفنام و نام مبلغ قبض

جمع اقدامات انجام شده تشخيص اوليه علت مراجعه جنس سن خانوادگي

1 1 3 2 3 2 2 4 4 3 25

23 3 4 4 2 2 3 0 3 1 1 مراجعه شانزدهم 23 3 4 4 2 2 3 0 3 1 1 مراجعه هفدهم 25 3 4 4 2 2 3 2 3 1 1 مراجعه هجدهم 22 3 4 4 2 2 3 2 0 1 1 مراجعه نوزدهم 20 3 4 4 2 2 3 0 0 1 1 مراجعه بيستم

21 3 4 4 2 2 3 2 0 1 0 مراجعه بيست ويكم 0 3 0 4 2 2 3 2 0 1 1 يست و دوممراجعه ب

24 3 4 4 2 2 3 2 3 0 1 مراجعه بيست وسوم 22 3 4 4 2 2 3 2 0 1 1 مراجعه بيست وچهارم 24 3 4 4 2 2 3 2 3 1 0 مراجعه بيست و پنجم 24 3 4 4 2 2 3 2 3 1 0 مراجعه بيست و ششم 0 3 0 4 2 2 3 2 3 0 1 مراجعه بيست و هفتم

21 3 4 4 2 2 3 2 0 1 0 وهشتممراجعه بيست 22 3 4 4 2 2 3 2 0 1 1 مراجعه بيست نهم 25 3 4 4 2 2 3 2 3 1 1 مراجعه سي ام

چك ليست تكميل دفتر ثبت مراجعين روزانه به پزشك :مسئول تكميل نام شبكه

: تاريخ تكميل پرسشنامه : نام مركز :تاريخ ثبت : نوع مركز بهداشتي درماني

2: روستايي 1: شهري

: نام و نام خانوادگي پزشك مركز

: نوع خدمت : شيفت كاري ثبت شده : سابقه خدمت : نوع استخدام : جنس پزشك

1: طرح پزشك بيمه روستايي 1: صبح 1: سال 2زير 1: رسمي 1: زن 2: پزشك بيمه روستائي 2: عصر 2: سال 2-5 2: طرح 2: مرد

......................ساير 3: شب 3: سال 5-15 3:غير ه 4: عصر و شب 4: سال 15بيش از

................... ساير ...............تا ......... بررسي از شماره : تعداد ثبت در پذيرش : تعداد ثبت در دفتر مراجعين روزانه پزشك

-:انجام غير صحيح √ :انجام صحيح : نحوه ثبت عنوان

مراجعه امتياز

شماره تاريخ رديفنام و نام مبلغ قبض

جمع اقدامات انجام شده تشخيص اوليه علت مراجعه جنس سن خانوادگي

1 1 3 2 3 2 2 4 4 3 25

مراجعه اول مراجعه دوم مراجعه سوم مراجعه چهارم مراجعه پنجم مراجعه ششم مراجعه هفتم مراجعه هشتم مراجعه نهم مراجعه دهم

مراجعه يازدهم مراجعه دوازدهم مراجعه سيزدهم مراجعه چهاردهم مراجعه پانزدهم

...............................ر امتياز اختالف با دفتر پذيرشكس :..................................جمع كل امتيازات

:...................امتيازدر صورت قلم خوردگي و نامرتبي :............................امتياز ميانگين پزشك

-:انجام غير صحيح √: انجام صحيح : نحوه ثبت عنوان

مراجعه امتياز

شماره تاريخ رديفنام و نام مبلغ قبض

جمع دهاقدامات انجام ش تشخيص اوليه علت مراجعه جنس سن خانوادگي

1 1 3 2 3 2 2 4 4 3 25

مراجعه شانزدهم مراجعه هفدهم مراجعه هجدهم مراجعه نوزدهم مراجعه بيستم

مراجعه بيست ويكم مراجعه بيست و دوم مراجعه بيست وسوم

بيست وچهارم مراجعه مراجعه بيست و پنجم مراجعه بيست و ششم مراجعه بيست و هفتم مراجعه بيست وهشتم مراجعه بيست نهم مراجعه سي ام