Upload
duongtram
View
215
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Niedokrwistość
w ciąży
Na podst.: Ciąża wysokiego ryzyka (red. G.H. Bręborowicz);
wyd. III. Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań, 2010.
Wg opracowania: dr J. Zaręby-Szczudlik
Dr hab. n. med. Mariusz JasikII Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM
Kierownik : prof. dr hab. n. med. Krzysztof Czajkowski
I WL - 2017/2018 rok
Niedokrwistość -
wiadomości wstępne
Niedokrwistość -
stan chorobowy, w którym, stężenie hemoglobiny oraz
całkowita masa krwinek czerwonych zmniejsza się poniżej
stężenia zapewniającego prawidłowe utlenienie tkanek.
2
Niedokrwistość -
wiadomości wstępne
Podczas prawidłowej ciąży występują zmiany składu krwi:
- zwiększenie objętości krwi o około 50%
- wzrost masy krwinek czerwonych o 18-25%
- zmiany w układzie krzepnięcia: wzrost stężenia czynników
krzepnięcia, zmniejszenie stężenia białka S - naturalnego
czynnika hamującego krzepnięcie,
ponadto:
- zwiększenie stężenia estrogenów i progesteronu -
powoduje rozszerzenie naczyń i zwolnienie przepływu krwi
oraz utrudnienie przepływu żylnego (z powodu ucisku)
3
Niedokrwistość -
wiadomości wstępneZmiany układu czerwonokrwinkowego w ciąży:
- wzrost odsetka retikulocytów (od 16 tyg. ciąży)
- wzrost objętości osocza
- wzrost masy krwinek czerwonych
- odczyn erytroblastyczny w szpiku
- wzrost 2,3-DPG (2,3 dwufosfoglicerol) w krwinkach
czerwonych
- zwiększenie powinowactwa tlenowego hemoglobiny
- zmiany metabolizmu substancji erytropoetycznych:
zwiększenie stężenia transferyny, zwiększenie zdolności
wiązania żelaza (TIBC), zmniejszenie stężenie żelaza
w surowicy, kwasu foliowego w surowicy i erytrocytach,
obniżenie stężenia witaminy B12 w surowicy 4
Normy hemoglobiny i hematokrytu
u kobiet
Hemoglobina (HGB) - norma 11-15 g/dl;
Hematokryt (HCT) - norma 37-47%
5
Niedokrwistość w ciąży
6
Zgodnie z zaleceniami WHO stężenie hemoglobiny
podczas ciąży nie powinno być mniejsze niż 11,0 g%
(6,82 mmol/l) a hematokrytu < 33% (dolne granice normy).
Zalecaną metodą oceny niedokrwistości jest pomiar
stężenia hemoglobiny a nie hematokrytu, który zależy
od objętości osocza.
Podział zaawansowania
niedokrwistości
• lekka 10-11 g%
• umiarkowana 9-10g%
• ciężka < 9 g%
7
Niedokrwistość w ciąży
8
Niedokrwistość powoduje mechanizmy wyrównawcze:
- krzywa dysocjacji Hb ulega przesunięciu w prawo = łatwiejsze
oddawanie tlenu do tkanek (zwiększone wytwarzanie 2,3 DPG,
zmniejszenie powinowactwa Hb do tlenu, nasilenie dysocjacji
HbO2)
- redystrybucja ukrwienia przez wzrost obciążenia wstępnego-
preload i lepsze zaopatrzenie mózgu i serca w tlen
- wzrost objętości minutowej serca po wysiłku a następnie
po obniżeniu stężenia Hb < 4,3 mmol/l w spoczynku
- nasilenie erytropoezy w szpiku i wzrost retykulocytozy
na skutek hipoksji nerkowej.
Niedokrwistość w ciąży
9
Różnicowanie niedokrwistości:
Na podstawie wyników rutynowych badań
laboratoryjnych:
- średnia objętość krwinki (MCV)
- średnie stężenie Hb w erytrocycie (MCHC)
- średnia wartość Hb w erytrocycie (MCH)
Niedokrwistość w ciąży
10
Podział morfologiczny niedokrwistości:
- Niedokrwistości normocytarne (MCV 80-92 fl, MCH 1,8-2,0
fmol, MCHC 19,2-23,6 mmol/l): niedokrwistości aplastyczne,,
hemolityczne, pokrwotoczne
- Niedokrwistości mikrocytarne normobarliwe (MCV 72-80 fl,
MCH <1,8 fmol, MCHC 19,2-23,6 mmol/l): niedokrwistości
wtórne (przewlekłe zakażenia, choroby nerek)
- Niedokrwistości mikrocytarne niedobarwliwe (MCV 50-80 fl,
MCH<1,8 fmol, MCHC<19,2 mmol/l): niedobór żelaza,
witaminy B6/miedzi, talasemie
- Niedokrwistości makrocytarne(MCV 93-160 fl, MCH> 2 fmol,
MCHC 19,2-23,6 mmol/l): niedokrwistości megaloblastyczne
(niedobór wit. B12, kwasu foliowego, wzmożenie retykulocytozy
po krwotoku, hypotyreoza, choroby wątroby
Powikłania niedokrwistości
11
U ciężarnej:
możliwe zaburzenia hormonalne, zaburzenia w układzie
krzepnięcia, redukcja sprawności mechanizmów obronnych,
większa podatność na zakażenia, niewydolność serca u matki
U płodu:
ograniczony wzrost wewnątrzmaciczny, zagrażający poród
przedwczesny, poronienie, wady rozwojowe,
Podczas porodu:
nieprawidłowa czynność skurczowa mięśnia macicy (upośledzenie
czynności mięśnia, niewłaściwa reakcja na oksytocynę)
W czasie połogu:
upośledzone gojenie rany, zwiększona podatność na zakażenia,
nieprawidłowe obkurczanie macicy.
Niedokrwistość w ciąży
12
Częstość występowania niedokrwistości: od 30 do 70%.
Klinika Patologii Ciąży i Katedra Ginekologii i
Położnictwa UM, Łódź - niedokrwistość u 41%
ciężarnych.
Na różnice mają wpływ:
- czas i badana populacja,
- kryterium stężenia hemoglobiny uznanych za dolną
granicę normy u ciężarnej.
- czynniki społeczno-ekonomiczne.
Niedokrwistość w ciąży
13
Najczęstszą postacią niedokrwistości w ciąży
w Polsce jest niedokrwistość z niedoboru żelaza
(syderopeniczna), t.j.
75-85% wszystkich przypadków
oraz z niedoboru kwasu foliowego
lub witaminy B12 (megaloblastyczna).
Niedokrwistość w ciąży
14
Niedobór żelaza jest najczęstszą przyczyną
niedokrwistości w czasie ciąży.
U człowieka dorosłego całkowita ilość żelaza w ustroju
wynosi 4-5 g i występuje głównie jako składowa
hemoglobiny (75%), ferrytyny i hemosyderyny
(około 20%).
Niedokrwistość w ciąży
15
W okresie poza ciążą przeciętna dieta pokrywa dzienne
zapotrzebowanie na żelazo. Zawiera 10-40 mg żelaza,
z czego w przewodzie pokarmowym wchłania się
około 10% (1-4 mg).
Ustrój przyswaja tylko żelazo dwuwartościowe
w postaci zjonizowanej.
Ciąża powoduje dodatkowe zapotrzebowanie na żelazo
oceniane na 850-1050 mg (płód - 400-500 mg, łożysko -
100 mg, mięsień macicy - 50 mg, dodatkowa synteza
hemoglobiny ciężarnej - 300-400 mg).
Dzienne zapotrzebowanie zwiększa się o około 2,5 mg,
osiągając wartość około 4 mg na dobę.
Niedokrwistość w ciąży
16
Główne przyczyny niedokrwistości z niedoboru żelaza:
- zwiększenie zapotrzebowania w czasie ciąży,
- zaburzenia wchłaniania
- krwawienia.
Czynniki predysponujące do wystąpienia
niedokrwistości z niedoboru żelaza:
- ciąża wielopłodowa,
- stany zapalne, w tym układu moczowego,
- krótki odstęp czasu między kolejnymi ciążami,
- obecność pasożytów przewodu pokarmowego
- inne choroby układu pokarmowego.
Objawy kliniczne niedokrwistości w ciąży
17
Objawy kliniczne odzwierciedlają stopień niedotlenienia tkanek:
zmęczenie, duszność wysiłkowa, krótki oddech, kołatania serca,
tachykardia, bóle głowy, spadek aktywności i sprawności
umysłowej, bladość skóry.
W dłużej trwających i nieleczonych postaciach obserwujemy
paznokcie łyżeczkowate (coilonychia), wypadanie i rozdwajanie
włosów, pękanie skóry w kącikach ust (zajady), dysfagię,
zaczerwienienie i wygładzenie języka, zapalenie (glossitis
anaemica), zwiększoną podatność na infekcje, dolegliwości
żołądkowe.
Objawów klinicznych nie należy odnosić do stężenia Hb. Przy
wolnym narastaniu niedokrwistości ciężarna może być dobrze
zaadoptowana do zmian nawet przy niskich wartościach Hb.
Ważna jest okresowa kontrola morfologii ciężarnej.
Konsekwencje niedokrwistości
dla matki
1. upośledzenie funkcji łożyska(poronienie, wewnątrzmaciczne obumarcie płodu, hipotrofia)
2. zaburzenie procesów energetycznych w macicy w czasie porodu (zaburzenia czynności skurczowej, atonia w III okresie porodu)
3. osłabienie reakcji odpornościowych (zakażenie, opóźnienie gojenia się ran)
4. brak adaptacji do ewentualnego krwawienia po porodzie 18
Konsekwencje niedokrwistości
dla płodu
• mała masa urodzeniowa
• wcześniactwo
• obniżenie poziomu hemoglobiny
płodowej
• wzrost częstości występowania
niedokrwistości u noworodków
19
Diagnostyka
• Badanie podmiotowe i przedmiotowe
• Ocena układu czerwonokrwinkowego:
Erytrocytów, Hb, Ht, MCV (śr. objętość krwinki cz.),
MCH (śr. zawartość Hb w krwince cz.)
• Ocena stężenia żelaza
• Stężenie ferrytyny
• Ocena TIBC
• Krzywa wchłaniania żelaza
20
Diagnostyka -
cechy laboratoryjne niedokrwistości
syderopenicznej:• ERYTROCYTY: anizocytoza (RDW - różne
rozmiary krwinek; najwcześniej pojawiająca się
zmiana morfologiczna, MCV < 80um3, MCH<
27pg, Hb < 11g%
• STĘŻENIE Fe W SUROWICY:
zwykle obniżone, może być jednak prawidłowe
• TIBC - najczęściej podwyższone
• STĘŻENIE FERRYTYNY-
zwykle mniejsze niż 10 ug/l
• SZPIK KOSTNY – brak żelaza zapasowego 21
W niedokrwistości z niedoboru żelaza
we krwi obwodowej stwierdza się:
• mikrocytozę – niską objętość krwinki
czerwonej,
• hipochromię – obniżone średnie stężenie
hemoglobiny w krwince,
• anizocytozę – różną wielkość krwinek
czerwonych,
• poikilocytozę – różnokształtność krwinek
czerwonych.22
Stężenie Fe w surowicy
70-150 g/dl
12-27 mol/l
Fe występuje w surowicy
tylko w postaci związanej
z białkiem- transferryną
23
Gospodarka Fe
W ciągu doby ok. 21 mg Fe
wykorzystywanych jest do syntezy 6,5g
hemoglobiny.
Używane do syntezy Fe pochodzi głównie ze
starzejących się i niszczonych erytrocytów.
24
Gospodarka Fe
Przeciętna dieta dzienna zawiera
10-40 mg Fe, z czego w przewodzie
pokarmowym wchłania się ok. 10%
tj. 1-4 mg
25
Dzienne zapotrzebowanie
na żelazo
I trymestr 3-4 mg
II trymestr 7-8 mg
III trymestr 12-15 mg
26
Gospodarka Fe
Absorpcja żelaza z pożywienia w 36 tygodniu
ciąży wzrasta aż 9-krotnie w stosunku do
absorpcji w 12 tygodniu ciąży.
27
Krzywa wchłaniania żelaza
• Wskazania: nieskuteczność leczenia doustnego
• Warunki: odstawienie prep. Fe na kilka dni przed testem
• Doustnie 1 g siarczanu żelazawego(7,5 tab. Ascoferu)
• Ocena stężenia Fe w surowicy na czczo i po 1, 2, 3 ... godz.
– (max. wzrost po ok. 2-3 godz. przynajmniej 2x)28
Profilaktyka
• Przed zajściem w ciążę –
ocena morfologii, Fe – suplementacja
• W czasie trwania ciąży -
zwalczanie wszelkich patologii mogących
powodować występowanie lub nasilenie
niedokrwistości (stany zapalne, schorzenia nerek, niedobory białkowe)
29
Profilaktyka
• Pokarmy zawierające dużo Fe:
• Pochodzenia roślinnego:
soja, zboża, sałata, kukurydza, czarna fasola
• Pochodzenia zwierzęcego:
mięso wołowe, wątróbka cielęca, ryby
30
Leczenie doustnymi
preparatami żelaza
• Optymalne preparaty Fe ++ często powlekane,
charakteryzujące się powolnym uwalnianiem
• Podawanie na czczo 0,5-1 h przed jedzeniem
• Uzupełniać niedobory kwasu foliowego
• Dodatki związków zakwaszających (np. Vit. C – Sorbifer durules)
• Substancje osłaniające śluzówkę (mukoproteoza – Tardyferon)
31
Leczenie doustnymi
preparatami żelaza
• W czasie ciąży ważna jest profilaktyka - dieta
bogata w białka zwierzęce, witaminy, zwłaszcza C.
• Istotą profilaktyki jest podawanie doustnych
preparatów żelaza w dawce podzielonej 60-80 mg
dziennie.
• Wg WHO u kobiet ze zmniejszonymi zapasami
żelaza dobowa dawka powinna wynosić 120-240
mg. Jeśli nie stwierdzamy skutku leczenia, zaleca
się wykonanie krzywej obciążenia żelazem. 32
Leczenie doustnymi
preparatami żelaza
• Gdy leczenie skuteczne:
* po 1-2 tygodniach wzrasta retikulocytoza
* po 3-4 tygodniach wzrasta stężenie Hb -
do normy powraca zwykle po 2-3 miesiącach
* średni miesięczny przyrost Hb: 2 g%
33
Leczenie doustnymi
preparatami żelaza
• Aby uzupełnić zapasy Fe w organizmie
po normalizacji stężenia Hb należy nadal
je podawać (niekiedy nawet przez rok)
34
Leczenie doustnymi
preparatami żelaza
• Przeciwwskazania:
ostre stany zapalne przewodu pokarmowego
uchyłkowatość
niedrożność
35
Leczenie doustnymi
preparatami żelaza
• Kwas askorbinowy - ok. 250 mg w jednej
dawce zwiększa wchłanianie Fe p.o., ułatwia
jego wychwyt w szpiku i wywiera bezpośredni
wpływ na erytropoezę
• Zmniejszyć spożycie
- mleka i jego przetworów
- herbaty
- kawy
36
Leczenie doustnymi
preparatami żelazaObjawy uboczne:
• Nudności
• Wymioty
• Zaparcia
• Biegunki
37
Leczenie preparatami żelaza
• Gdy brak efektów leczenia- wykonujemy krzywą wchłaniania Fe
• Rozpoznanie upośledzonego wchłaniania Fe jest wskazaniem do leczenia parenteralnego
• Zalecaną dawkę 1000 mg Fe, która pokrywa zapotrzebowanie w okresie ciąży można podać w 1 lub kilku dawkach podzielonych i.m. lub i.v.
38
Leczenie preparatami żelaza
Objawy uboczne podawania parenteralnego:
•i.m.: ból w miejscu podania, owrzodzenie,
ciemne zabarwienie skóry, trudności
w ocenie dawki wchłoniętej
•i.v.: wstrząs anafilaktyczny
39
Leczenie
W ciężkich przypadkach niedokrwistości,
przy nasilających się jej objawach
rozważamy transfuzję preparatów krwi.
40
Leczenie
41
W przypadku ciężkich postaci niedokrwistości w połogu,
objawiających się zaburzeniami oddychania, uczuciem
zmęczenia, palpitacjami serca oraz zakażeniem, oprócz
przetaczania krwi oraz podawania preparatów żelaza,
możliwe jest również zastosowanie erytropoetyny.
Wyniki wskazują na korzystne efekty takiej terapii
w połączeniu z preparatami żelaza
Leczenie
U kobiet z upośledzonym wchłanianiem Fe
otrzymujących jego doustne preparaty
z Hb < 8,5 g% podanie dodatkowo
erytropoetyny spowodowało normalizację
poziomu Hb w ciągu 2 tygodni u 73%
pacjentek.
42
Kryteria niedokrwistości
po porodzie
• Erytrocyty < 3,5 mln/μl,
• Hemoglobina < 10,5 g%
Leczenie:
preparaty doustne, wyjątkowo parenteralnie,
transfuzje masy erytrocytarnej
43
Niedokrwistość w ciąży
44
Właściwy nadzór nad ciężarną obejmujący okresowe badania morfologii oraz
prawidłowo prowadzoną suplementację żelazem eliminuje ryzyko powikłań
niedokrwistości. U większości ciężarnych rokowanie jest bardzo dobre.
Wykazano, że profilaktyka niedokrwistości w czasie ciąży jest skuteczna po
wyeliminowaniu schorzeń zaburzających wchłanianie żelaza. Korzystne
wydaje się łączenie preparatów żelaza z kwasem foliowym.
Kobietom planującym ciąże zaleca się przyjmowanie 0,4 mg kwasu foliowego
na dobę w okresie przed zajściem w ciążę, aż do 12 tygodnia ciąży. Natomiast
kobietom z dodatnim wywiadem w kierunku wad układu nerwowego zaleca się
przyjmowanie 5 mg na dobę.
Zalecane spożycie witaminy B12 dla kobiety ciężarnej wynosi od 3-4 mg/d
wg L. Ostrowskiej
Niedokrwistość w ciąży
45
Ryzyko wystąpienia niedokrwistości jest zwiększone u kobiet ciężarnych,
których dieta jest monotonna, dlatego należy je informować, jak zmienić swoje
nawyki żywieniowe, aby prawidłowo się odżywiać.
Należy zachęcać kobiety ciężarne do spożywania produktów bogatych w żelazo,
kwas foliowy, witaminę B12 oraz takiego komponowania posiłków, aby
zwiększyć ich wchłanianie.
wg L. Ostrowskiej