Upload
azure
View
84
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka. Urszula Godula – Stuglik Klinika Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka, Zabrze. Podstawą założeń stanowiących wskazania do leczenia preparatami krwi są następujące zagadnienia : (1). - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii
noworodka
Urszula Godula – Stuglik Klinika Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka, Zabrze
Podstawą założeń stanowiących wskazania do leczenia preparatami krwi są następujące zagadnienia: (1)
• w nowoczesnej medycynie chore noworodki stanowią najliczniejsza grupę pacjentów otrzymujących preparaty krwi
• zlecając podaż krwi należy ocenić nie tylko korzyści zdrowotne, ale przede wszystkim ryzyko transmisji potencjalnych groźnych infekcji i koszty.
Podstawą założeń stanowiących wskazania do leczenia preparatami krwi są następujące zagadnienia: (2)
• fizjologiczne różnice między układem krwiotwórczym noworodka a dziecka w innych okresach rozwojowych:
• różny czas przeżycia krwinek czerwonych• niedobór żelaza• zahamowanie erytropoezy• procesy adaptacyjne, największe u wcześniaków
• narażenie na niekorzystne czynniki: niedotlenienie, zakażenia, egzogenne znaczne utraty krwi związane z koniecznością badań laboratoryjnych
Najczęściej stosowane u noworodków preparaty krwi
• Koncentrat krwinek czerwonych (KKCz) • Transfuzje masy płytkowej (KKP)• Świeże osocze mrożone (FFP)• Roztwory albumin • Antytrombina III• Rekombinowane ludzkie aktywowane białko C• Hematopoetyczne czynniki wzrostu
Koncentrat krwinek czerwonych
Wskazany z dwóch podstawowych powodów:• zapewnienia odpowiedniej oksygenacji tkanek• leczenia klinicznie objawowej niedokrwistości
u noworodków po intensywnej terapii
Ważne!!!
Polskie i europejskie (głównie brytyjskie) standardy leczenia krwią noworodków
wykazują duże różnice
Brytyjskie standardy hematologiczne (British Committee for Standards in Haematology.
www.bcshguidelines.com)
Dla noworodków rekomenduje się podaż komponentów krwi tylko od takich dawców,
którzy w ciągu dwóch lat byli dawcami przynajmniej raz i nie stwierdzono u nich
markerów mikrobiologicznych.
Parametry morfologiczne krwi u noworodków z VLBW(Obladen M. Venous and arterial Hematologic Profiles of VLBWI, Pediatrics 2000, 106, 707)
Parametr Doba Życia Mediana -1 SD +1 SD
Hgb 3 15,6 14,0 17,1
(g/dl) 12-14 14,4 12,5 15,7
24-26 12,4 10,9 14,2
Hct 3 47 43 52
(%) 12-14 44 39 48
24-26 39 32 44
Krwinki czerwone
3 4,2 3,8 4,6
(1012/L) 12-14 4,1 3,5 4,6
24-26 3,8 3,2 4,4
Objętość krwi noworodka - średnio 80ml/kg m.c.
Niedokrwistość to zmniejszenie:
• liczby krwinek czerwonych• obniżone stężenie Hb• obniżony Hct
• Biochemicznie : obniżenie o 2SD stężenia Hb i odsetka Hct w porównaniu z normami.
Rodzaje niedokrwistości:
• wczesna (1 tydzień, może trwać do 8 tygodni)
• późna (2-4 miesiąc)
Przyczyny niedokrwistości:
• utrata krwi (krwawienia i jatrogenna)• zmniejszone wytwarzanie krwinek czerwonych
(obniżony poziom EPO)• zwiększony rozpad krwinek czerwonych
Leczenie:
• transfuzja uzupełniająca kkcz o Ht 60-80%, aby uzyskać Ht wcześniaka > 40%
• (podstawowy polski standard)
• Dawka (objętość) kkcz: 10-20ml/kg (dobrze tolerowana)
• szybkość podawania: 5ml/kg mc/godz
Wskazania do podania kkcz chorym wcześniakom zależą od :
• konieczności stosowania mechanicznej wentylacji lub CPAP oraz stężenia tlenu w mieszance oddechowej lub wydolnego własnego oddechu,
• doby życia dziecka.
(wg Murray Na i Roberts IAG, Arch. Dis. Child 2004, 89: F101-7)
u wcześniaków mechanicznie wentylowanych:
• poniżej 28 doby życia: • FiO2 0,3 Hb =12g/dl i Ht<40%, • FiO2 <0,3 Hb 11g/dl i Ht <35%
• powyżej 28 doby życia: • Hb 10g/dl i Ht < 30%
u wcześniaków z CPAP:
• < 28 d.ż: • Hb <10g/dl i Ht < 30%
• > 28 d.ż:• Hb <8 g/dl i Ht < 25%
u wcześniaków oddychających spontanicznie z:
• • FiO2>21%: Hb <8g/dl i Ht <25%• • FiO2= 21% : Hb <7g/dl i Ht <20%
Powikłania po przetoczeniu kkcz:
• zaburzenia metaboliczne (obniżenie pH)• zwiększenie stężenia jonów potasu• wahania stężenia glukozy (hiperglikemia, a
następnie hipoglikemia)• obniżenie stężenia jonów wapnia i magnezu• reakcje odpornościowe, reakcja przeszczep
przeciwko gospodarzowi (g-v-hd)• wzrost zawartości HgA
Transfuzje masy płytkowej (w OITN) konieczne są u 2-10% pacjentów
Dawka jednorazowa kkp: 10-20 ml/kg
Europejskie (brytyjskie) wskazania do podania kkp:
• profilaktyka krwawień u noworodków z liczbą płytek krwi < 50 000l/l, (dotyczy głównie wcześniaków z masą ciała <1000g), najczęściej <30 000
• większość noworodków otrzymuje więcej niż jedną transfuzję, najczęściej są to co najmniej 4 przetoczenia.
• u noworodków z liczbą płytek >50 000 l/l transfuzje masy płytkowej powinny być stosowane w przypadkach krwawień z płuc, przewodu pokarmowego, dróg moczowych.
• u noworodków AUTO-ITP. kkp należy przetaczać, gdy liczba płytek krwi <30 l/l i występuje krwawienie, nie przetaczać u dzieci stabilnych, bez krwawień, a liczba płytek między 30 a 49 000 l/l
• u dzieci z noworodkową alloimmunologiczną małopłytkowością przetacza się koncentrat HPA (human platelet antigen) kompatybilny, gdy:
• liczba płytek < 49 000 l/l i występuje krwawienie
• liczba płytek 50 – 99 000 l/l i występują znaczne krwawienia.
• Nie przetacza się kkp noworodkom z liczbą płytek > 99 l/l.
• U wcześniaków z NEC i trombocytopenią (efekt zużycia płytek) wielokrotne przetaczania kkp są zwykle nieefektywne. Wartość takiego leczenia jest kontrowersyjna
Polskie wskazania do przetoczenia kkp:
U noworodków donoszonych:• gdy liczka płytek < 20 000/ l u noworodków z zaburzeniami
wytwarzania płytek,• liczba płytek < 50 000/l, występuje aktywne krwawienie lub przed
wykonaniem inwazyjnej procedury u noworodka z zaburzeniami wytwarzania płytek,
• liczba płytek < 100 000/l, aktywne krwawienie lub konieczność inwazyjnej procedury u noworodka z DIC lub innymi zaburzeniami krzepnięcia.
U wcześniaków• liczba płytek < 50 000/l u stabilnego • liczba płytek < 100 000/l u chorego.
Świeże osocze mrożone (FFP)
Tradycyjne wskazania to:• leczenie DIC• krwawienie zależne od witaminy K• genetycznie uwarunkowane deficyty
czynników krzepnięcia
Świeże osocze mrożone (FFP)
Inne kontrowersyjne wskazania:• profilaktyka krwawień do OUN? (nie potwierdzone)• uzupełnienie objętości krwi celem poprawy krążenia
– lepsze niż krystaloidy i inne koloidy• sepsa (wzrost aktywności opsonin przeciw Staph CN)• „korekta” nieprawidłowych wskaźników krzepnięcia
(brak dowodów na zmniejszenie epizodów krwawień)
Roztwory albumin nie są standardem w neonatologicznej praktyce
(brak przewagi nad innymi uzupełniającymi płynami)
Niedobór albumin występuje najczęściej w następujących sytuacjach klinicznych:
• wcześniactwo• zespół zaburzeń oddychania• NEC• IVH• sepsa• niewydolność nerek• obrzęk uogólnionyi w warunkach polskich niejednokrotnie stanowi wskazanie do
przetaczań roztworu albumin.
Roztwory albumin
Jedynym uzasadnieniem może być podaż: • 20% roztworu w hipoalbuminemii u
noworodków z dużymi obrzękamiNależy pamiętać, że jako produkt krwi:• niesie ryzyko zakażenia i objawów ubocznych• jest niewystarczającym i drogim preparatem
Transfuzja wymienna
Wskazania:• choroba hemolityczna noworodka wskutek
immunizacji w zakresie czynnika Rh: postać ciężka i umiarkowana
• jawna klinicznie policytemia noworodków (Ht żylny >65% i Hb >22g/dl wymaga częściowej transfuzji wymiennej, celem obniżenia hematokrytu
Podstawowe zasady leczenia policytemii zależą od występowania klinicznych objawów
nadlepkości:• • Ht 65-70%, bez objawów : tylko nawadnianie,
kontrola morfologii co 6-8 godzin• Ht >70% bez objawów: częściowa transfuzja
wymienna• Ht >65% z objawami: częściowa transfuzja
wymienna
Technika częściowej transfuzji:
• przez dostęp do naczyń pępowinowych lub inny odpowiedni dostęp centralny
• stosowanie 5% albumin lub rzadziej 0,9% NaCl• objętość wymiany: akt. (Ht żylny – 50) 90 mc./ Ht akt. (50= Ht żądany)
Antytrombina III• Produkowane w wątrobie białko kontrolujące krzepnięcie.
Niskie wartości dotyczą głównie wcześniaków z RDS, sepsą powikłaną DIC
• Hipoteza, że zastosowanie koncentratu ATIII poprawi wyniki leczenia wcześniaków z RDS nie potwierdziła się (The Cochrane Database 2010).
• Nie budzi wątpliwości substytucyjne leczenie wcześniaków z sepsą i ryzykiem rozległych krwawień wewnątrzczaszkowych
(Korbal i Jurkowski. Post. Neon. 1996,6,76. Radziszewska i wsp. Post. Neon. 2004,1, 50).
Rekombinowane ludzkie aktywowane białko C
Rola biologiczna białka C:• silny antykoagulant i czynnik fibrynolityczny• rozkładanie enzymatyczne czynników V i VIII• hamowanie wydzielania inhibitorów aktywacji
plazminogenu
Niskie stężenia białka C występują u:
• noworodków, dzieci i dorosłych z genetycznie uwarunkowanymi niedoborami białka C
• wcześniaków z RDS• noworodków z ciąż bliźniaczych• w fetopatii cukrzycowej• w ciężkich posocznicach bakteryjnych
powikłanych DIC
• Polskie obserwacje: potwierdzona skuteczność kliniczna terapii rhAPC u wcześniaków z sepsą i aktywacją krzepnięcia (Radziszewska 2004, Behrendt 2005: Postępy Neonatologii)
• The Cochrane Database of Systemic Reviews 2010 – niezbędne randomizowane badania kliniczne, aby rekomendować ten preparat w praktyce neonatologicznej.
Hematopoetyczne czynniki wzrostuErytropoetyna - regulator erytropoezy• im niższy wiek płodowy noworodka tym niższe jej stężenie• w pierwszych dniach po urodzeniu następuje zahamowanie erytropoezy i
obniżenie się liczby krwinek czerwonych wskutek zmniejszenia stężenie EPO
Miejsce wytwarzania: u płodu wątroba po 30 tygodniu ciąży funkcję przejmują nerki
U wcześniaków wzrost stężenia EPO i pobudzenia szpiku tylko:• w bardzo nasilonej niedokrwistości• po ciężkim niedotlenieniuZalety leczenia niedokrwistości EPO (łącznie z podażą żelaza i białka):• stymulacja erytropoezy• zmniejszenie niedokrwistości wcześniaków• unikanie objawów ubocznych związanych z transfuzjami krwi.
Rekombinowane ludzkie granulocytarne i granulocytarno/monocytarne
czynniki stymulujące.
• Zwiększają liczbę granulocytów, bez większych objawów ubocznych
• Nie stosuje się ich profilaktycznie, tylko jako postępowanie objawowe w sepsie noworodkowej
Trombopoetyna i interleukina 11 (przyszłość w neonatologii)
• stymulują produkcję płytek krwi• zwiększają liczbę płytek
Wnioski• Wiele poprzednio powszechnie akceptowanych
transfuzji różnych produktów krwiopochodnych u noworodków w świetle współczesnej wiedzy neonatologicznej nie powinno mieć miejsca.
• Należy zastanowić się nad kryteriami leczenia krwią u noworodków, zmierzając do zmniejszenia nie zawsze udokumentowanych czy uzasadnionych podaży tych produktów, by uniknąć niepotrzebnego ryzyka.
Wnioski
• Niezbędne wydaje się wprowadzenie takich samych rygorystycznych zasady stosowania krwi i preparatów krwiopochodnych u noworodków, jak w przypadku farmakoterapii (antybiotyki).
• Prowadzić kliniczne kontrolowane, randomizowane badania nad stosowaniem krwi u noworodków, aby wypracować standardy jej podawania u chorych noworodków, uwzględniając dojrzałość płodową i rodzaj patologii.
Dziękuję za uwagę