II percorso riabilitativo delle persone con esiti di ...disabilityprideitalia.org/wp-content/uploads/2019/04/2019.05.15-Salvia-1.pdfII percorso riabilitativo delle persone con esiti

II percorso riabilitativo delle persone con esiti dipatologie del sistema nervoso: la discrepanza tradomanda ed offerta.

Antonino SALVIADirettore Sanitario

15 maggio 2019

15 maggio 2019Il percorso riabilitativo

Epidemiologia e costi delle malattie croniche(da "Piano nazionale della cronicità". Rep. Atti n. 160/CSR del15 settembre 2016)

- il 70-80% delle risorse sanitarie a livello mondiale sia oggispeso per la gestione delle malattie croniche.

- Nel 2020 esse rappresenteranno l'80% di tutte le patologie nelmondo.

- Nella regione europea dell'OMS, malattie come lo scompensocardiaco, l'insufficienza respiratoria, i disturbi del sonno, ildiabete, l'obesità, la depressione, la demenza, l'ipertensione,colpiscono l'80% delle persone > 65 anni e spesso si verificanocontemporaneamente nello stesso individuo.

- In Europa si stima che le malattie croniche, nel complesso, sianoresponsabili dell'86% di tutti i decessi e di una spesasanitaria valutabile intorno ai 700 miliardi di euro per anno.

I numeri della disabilità

INPS XVII RAPPORTO ANNUALE Luglio 2018


I numeri della disabilità

€ 15,7 MILIARDI!

Strutture partecipanti al percorso riabilitativo1) Riabilitazione intensiva (ospedaliera)

- alta specialità (DM 29/1/1992):- cerebrolesioni acquisite- mielolesioni- post coma- disabilità gravi età evolutiva- unità turbe neuropsicologiche

- riabilitazione cod. 56: - unità per gravi patologie respiratorie- unità per gravi patologie cardiache

2) Riabilitazione estensiva (ospedaliera ed extraospedaliera)

3) Riabilitazione di mantenimento:- ambulatorio- domicilio- Residenza Sanitaria Assistenziale- Attività Fisica Adattata

La rete ed i percorsi assistenziali


Conferenza Stato-Regioni. «Piano d’indirizzo per la riabilitazione». (Rep. Atti n. 30/CSRdel 10 febbraio 2011). Suppl. ordinario n. 60 G.U. n. 50 del 20/03/2011

Ricovero ordinarioDay

hospital

Ex. art. 26 ambulatoriale

Ospedale per acutiOspedale di Neuroriabilitazione

DomicilioRSA

Azienda USL - CAD

3°-4° giornata! (ridurre degenza media in acuzie

TAPPE DEL PERCORSO



L’allegato B stabilisce che:- Modulo ottimale: 50 posti letto;- Reparto di degenza: 20 mq per ciascun letto;- Spazi di riabilitazione: 20 mq per ciascun letto.

Decreto Ministro della Sanità 29 gennaio 1992“Elenco delle alte specialità e fissazione dei requisiti necessarialle strutture sanitarie per l'esercizio delle attività di altaspecialità”. (Gazzetta Ufficiale n. 26 del 1 febbraio 1992)

L’allegato A chiarisce che l’alta specialità neuroriabilitativa è rivolta allariabilitazione di:- paratetraplegie acute;- coma apallico;- cerebrolesioni vascolari e traumatiche (ictus ischemici o emorragici).

15 maggio 2019

Cos’è la neuroriabilitazione - codice 75

Il percorso riabilitativo

La neuroriabilitazione

Al punto 2.3.4.2. si chiarisce che:…L’Unità per le Gravi Cerebrolesioni acquisite e iGravi Traumi Cranio-encefalici è finalizzata allapresa in carico di pazienti affetti da esiti di gravecerebrolesione acquisita (di origine traumatica o dialtra natura) E/O caratterizzata nella evoluzioneclinica da un periodo di coma più o meno protratto(GCS inferiore a 8) e dal coesistere di gravimenomazioni comportamentali, che determinanodisabilità multiple e complesse, e che necessitanodi interventi valutativi e terapeutici nonrealizzabili presso altre strutture che eroganointerventi di riabilitazione intensiva.

Conferenza Stato-Regioni. Provvedimento 7 maggio 1998, “Linee-guida del Ministro della Sanità per le attività di riabilitazione”, G.U. 124 del 30 maggio 1998.

15 maggio 2019

Cos’è la neuroriabilitazione - codice 75



Valutazione medica

quotidiana

Sorveglianza infermieristica h24

Somministrazione Farmaci

Assistenza e rieducazione alla

vestizione

Assistenza e rieducazione

all’alimentazione

Predisposizione e aggiornamento

del PRI (*)

Sorveglianza medica, anestesista e rianimatore h24

Accettazione Ricovero Paziente

DimissionePaziente

ATTIVITA’ DI REPARTO

ATTIVITA’ DI PALESTRA DI REPARTORiabilitazione

Motoria Riabilitazione Logopedica

CONSULENZE SPECIALISTICHE

Cardiologia, Ortopedia, Neurofisiopatologia,

Dermatologia, Urologia, Angiologia, ecc.

SERVIZIO DI FONIATRIA

• Visita foniatrica e diagnosi di disturbi della deglutizione, del linguaggio, della parola o della voce

• Riabilitazione foniatrica

• Riabilitazione della disfagia

TECHNO ROOMRiabilitazione

Cognitivo -Motoria basata su nuove Tecnologie(Brain Computer

Interface)

Valutazione nutrizionale/dietologica con elaborazione di menu individuali sulla base del dietetico ospedaliero

(*) PRI: Progetto Riabilitativo Individuale - Documento in cui vengono definiti all’inizio del ricovero, e aggiornati durante la degenza, gli obiettivi riabilitativi del paziente, le attività da svolgere per raggiungerlo e le figure professionali coinvolte.

Assistenza e rieducazione

all’igiene personale

RIABILITAZIONE RESPIRATORIA

Riabilitazione da deficit respiratori con l’utilizzo di tecniche

di disostruzione bronchiale,

ossigenoterapia e ventilazione

IDROCHINESITERAPIARiabilitazione in piscina, in cui il

paziente risponde alle sollecitazioni fisiche

attraverso il sostegno che il corpo riceve

dall’acqua

Attività di riabilitazione

Attività diagnosticaLe

gend

a

Il processo di ricovero sopra descritto è governato e documentato dalla Cartella Clinica Informatizzata, nel pieno rispetto della privacy dei dati del paziente

Strumenti avanzati di Robotica

In ogni stanza sono utilizzati materassi antidecubito e letti dotati di «Monitoring System» per la rilevazione h24 dei parametri vitali

Mappa dei servizi per i ricoveri in Alta specialità neuroriabilitativa

GENETICA MOLECOLARELaboratorio di

riferimento nazionale della rete degli IRCCS di

neuroscienze e neuroriabilitazione per la diagnosi di malattie neurodegenerative.

SERVIZIO DI PSICOLOGIA

CLINICASupporto

Psicologico al paziente e ai

parentiAUSILIOTECA

Individuazione di ausili per

l‘adattamento alla vista quotidiana dei pazienti attraverso il training di strumenti,

oggetti e ambienti.

SARA - T (Riabilitazione Assistita con Tecnologia)

Servizio specializzato per l’utilizzo di tecnologie che aumentano la possibilità di

interazione con l’ambiente

SERVIZIO DI NEUROPSICOLOGIA

• Valutazione neuropsicologica

• Riabilitazione neuropsicologica

SERVIZIO SOCIALESupporto durante tutta la fase di degenza fino all’organizzazione della dimissione del paziente.

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Tac, Risonanza Magnetica a 3 tesla, RX,

MOC, Ecografie, Artoscan

ESAMI DI LABORATORIOEmatologia,

microbiologia, coaugulazione,

immunologia, chimica clinica e dosaggi

ormonali

20 mq per paziente in palestra e 20 mq per posto letto nelle stanze di degenza

TERAPIAOCCUPAZIONALE

Terapia per il recupero della autonomia nelle

attività quotidiane, l’abilità di progettare,

organizzare e compiere gesti

secondo modalità alternative

Dall’assistenza alla ricerca traslazionale

9

Standard di assistenza

Ore di assistenza die previste dalla DGR Lazio 424/2006 per la

neuroriabilitazione

Ore di assistenza die previste dal Piano di

indirizzo per la Riabilitazione 2011 (punto

4.c)



2.6 La programmazione regionale provvede ad attribuire ai presidiospedalieri pubblici e privati accreditati, anche monospecialistici,funzioni di lungodegenza e riabilitazione, entro il limite di 0,7 postiletto per mille abitanti, … almeno 0,2 per la lungodegenza. Lefunzioni della riabilitazione ospedaliera sono … comprensivi dei postiletto di neuro riabilitazione entro un limite di 0,02 p.l. per milleabitanti.

MINISTERO DELLA SALUTE DECRETO 2 aprile 2015 , n. 70.Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici equantitativi relativi all’assistenza ospedaliera.”, G.U. 127 del 04/06/2015.


su una popolazione di 60.483.973 abitanti (http://demo.istat.it/pop2018/index.html)

Cod. 56: 30.242 p.l. (al 2013** censiti 22.146 p.l. Δ= -8.096)Cod. 60: 12.097 p.l. (al 2013** censiti 9.413 p.l. Δ= -2.684)Cod. 75: 1.212 p.l. (al 2013** censiti 2.338 p.l. Δ= +1.126)

(**) Ministero della Salute – Annuario Statistico del Servizio Sanitario Nazionale anno 2013, Agosto 2016 – pag. 63-64


«il Collegio osserva, tuttavia, che il contestato criterio nazionale di 0,02 posti lettoper mille abitanti risulta sempre inferiore, e alcune volte anche pari alla metà,agli indici delle altre regioni, per cui, ne consegue, che la scelta di tale criterioavente valenza nazionale risulta non logicamente coerente con le suddetterisultanze istruttorie.La circostanza poi prospettata dal resistente Ministero della necessità per la RegioneLazio, sottoposta al pianto di rientro dal deficit del settore sanitario, di rimodulare alribasso il fabbisogno dei posti letto di alta riabilitazione, risulta nella controversia inquestione irrilevante, avuto presente che è stata contestata la scelta di un criterioavente valore su scala nazionale.Ciò premesso, il proposto gravame deve essere accolto.»

Sentenza TAR Lazio n° 7006 del 14/06/2017

Standard di 0,02 pl per milleabitanti per la neuroriabilitazione


… la previsione contenuta nel d.m. oggetto di gravame (DM Salute70/2015, ndr), appare, per quanto sin qui evidenziato, non supportata daidonea motivazione ed istruttoria, risolvendosi dunque, come censurato dalricorrente in primo grado, in un’ingiustificata compressione del diritto allaSalute……Seppure, dunque, il sistema sanitario è caratterizzato dalle esigenze dicontenimento dei costi e di riequilibrio del bilancio, vi sono settori – comequello in esame - in cui il diritto alla salute non può che guidare lapotestà pianificatoria e di programmazione, nel senso che la sceltagenerale ‘di politica sanitaria’, tesa al mantenimento dei macroequilibrifinanziari deve trovare fondamento, attraverso un’adeguata istruttoria,nell’individuazione di priorità ‘non sacrificabili’.

Consiglio di Stato Sentenza n. 1425 del 01/03/2019

15 maggio 2019

Standard di 0,02 pl per mille abitanti perla neuroriabilitazione


5.098

716

296

1.202

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

a - Gravicerebrolesioni

vascolari ed altrecerebrolesioni

senza alterazionestato di

coscienza/coma

b - Gravicerebrolesioni conalterazione stato di

coscienza/coma

c - Mielolesioni d -Neurodegenerative

L’offerta attuale di neuroriabilitazione è sufficiente?Confronto tra PL attuali (al 2016), PL teoricamente richiesti dal DM 70/2015 ePL stimati sulla base del fabbisogno effettivo

2.261

1.212

7.312

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

7.000

8.000

Situazioneattuale

Da DM 70/2015 Bisognoeffettivo

N.B. Il fabbisogno effettivo è calcolato moltiplicando il numero di pazienti eleggibili per la degenza media dellariabilitazione ospedaliera neurologica (42gg)

15 maggio 2019

Per gentile concessione, Borgonovi E, CERGAS SDA Bocconi - Roma 15/12/2018



STANDARD DI POSTI LETTO DI RIABILITAZIONE E LUNGODEGENZA

Trento Bolzano

Liguria



Regione Popolazione2013

pl x 1.000

abitantiPIEMONTE 4.436.798 1,1VALLE DÀOSTA 128.591 0,7LOMBARDIA 9.973.397 0,7PROV. AUTON. BOLZANO 515.714 0,7PROV. AUTON. TRENTO 536.237 1,1VENETO 4.926.818 0,6FRIULI VENEZIA GIULIA 1.229.363 0,3LIGURIA 1.591.939 0,6EMILIA ROMAGNA 4.446.354 0,9TOSCANA 3.750.511 0,3UMBRIA 896.742 0,4MARCHE 1.553.138 0,6LAZIO 5.870.451 0,7ABRUZZO 1.333.939 0,6MOLISE 314.725 0,9CAMPANIA 5.869.965 0,3PUGLIA 4.090.266 0,4BASILICATA 578.391 0,6CALABRIA 1.980.533 0,5SICILIA 5.094.937 0,4SARDEGNA 1.663.859 0,2ITALIA 60.782.668 0,6

Ministero della Salute – Annuario Statistico del Servizio Sanitario Nazionale anno 2013, Agosto 2016 – pag. 59

Trento Bolzano

Liguria

STANDARD DI STRUTTURE EX ART. 26 L. 833/78



Regione Popolazione 2013 Strutture

p.l. x 1.000

abitanti PIEMONTE 4.436.798 1219 8,06 VALLE DÀOSTA 128.591 18 1,41 LOMBARDIA 9.973.397 2099 8,40 PROV. AUTON. BOLZANO 515.714 96 8,33 PROV. AUTON. TRENTO 536.237 125 9,88 VENETO 4.926.818 1306 9,02 FRIULI VENEZIA GIULIA 1.229.363 270 7,99 LIGURIA 1.591.939 365 5,69 EMILIA ROMAGNA 4.446.354 1435 6,51 TOSCANA 3.750.511 800 4,86 UMBRIA 896.742 249 4,74 MARCHE 1.553.138 226 3,33 LAZIO 5.870.451 316 1,89 ABRUZZO 1.333.939 95 2,10 MOLISE 314.725 32 0,80 CAMPANIA 5.869.965 237 0,68 PUGLIA 4.090.266 385 2,28 BASILICATA 578.391 41 0,98 CALABRIA 1.980.533 126 1,73 SICILIA 5.094.937 189 0,82 SARDEGNA 1.663.859 91 1,13 ITALIA 60.782.668 9.720 4,72



La rete ed i percorsi assistenzialiNel 2013 RSA censite in Italia

6.526 strutture residenziali2.787 strutture semiresidenziali

234.008 posti residenziali52.764 posti semiresidenziali

286.772 posti totali

472 posti ogni 100.000 abitanti, ovvero26 posti ogni 1000 italiani over 65

70,4% per assistenza agli anziani12,4% per assistenza psichiatrica16,3% per assistenza ai disabili psichici e fisici0,9% per assistenza ai pazienti terminali


standard internazionalmente riconosciuto: 50-60 posti letto per 1000 anziani

Comas-Herrera A., Wittemberg R. European Study of Long Term Care Expenditure. Report to the European Commission, ESA DG; DP 1840, 2003.02



Trento Bolzano

Liguria

Regione

posti letto residenziali e

semiresidenziali x 100.000 abitanti

PIEMONTE 806VALLE DÀOSTA 141LOMBARDIA 840P.A. BOLZANO 833P.A. TRENTO 988VENETO 902FRIULI VENEZIA GIULIA 799LIGURIA 569EMILIA ROMAGNA 651TOSCANA 486UMBRIA 474MARCHE 333LAZIO 189ABRUZZO 210MOLISE 80CAMPANIA 68PUGLIA 228BASILICATA 98CALABRIA 173SICILIA 82SARDEGNA 113ITALIA 472

STANDARD DI RSA


ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATANel 2013 assistiti 732.780 pazienti

83,5% anziani >65 9,5% pazienti terminali

47,0 casi 1,1 casiper 1000 abitanti per 1000 abitanti

PER CASO TRATTATO17 ore medie 23 ore mediedi assistenza sanitaria (terapista, infermiere, medico, altri)

Ministero della Salute – Annuario Statistico del Servizio Sanitario Nazionale anno 2013, Agosto 2016 – pag. 5 e 15






4.2.1 Definizione di Unità Gravi Cerebrolesione codice 75Le Unità per le gravi cerebrolesioni acquisite (UGCA) sono finalizzate alla presa incarico di pazienti affetti da esiti di grave cerebrolesione acquisita di origine traumaticao di altra natura, caratterizzata nell’evoluzione clinica da un periodo di comaprotratto per almeno 24 ore (Glasgow coma scale - GCS < 8)…Vengono quindi escluse tutte le cerebrolesioni di natura congenita o connatale e lecondizioni di riduzione progressiva della responsività, fino al coma, dovute a malattieprogressive (patologie degenerative, ecc).


e se ho avuto la "sfortuna " di aver avuto «solo» un ictus, la sclerosi

multipla o la M. di Parkinson senza coma?


3.3.3 Livelli di intensità assistenzialeAttività ospedaliera di riabilitazione intensiva (identificata oggi dal cod. 56), che sicaratterizza per interventi multiprofessionali (NDR medico, terapista, logopedista,terpista occupazionale, psicologo, infermiere, assistente sociale, dietista, tecnicoortopedico) a specifica valenza riabilitativa per il recupero di disabilità importanti,modificabili, che richiedono un elevato impegno valutativo e/o terapeutico e unasorveglianza medico-infermieristica h24.Gli interventi devono essere di norma di tre ore giornaliere, 6 giorni su 7, e comunquedi almeno 18 ore settimanali, ferma restando la possibilità, in via eccezionale e perparticolari, documentate, condizioni cliniche del paziente, di sospendere o ridurre ladurata del trattamento riabilitativo, sostituendolo con altre attività di natura clinicoassistenziale comunque riportate nella documentazione clinica (ad es. nursingriabilitativo, mobilizzazioni, stimolazioni, addestramento del caregiver, ecc.)


che vuol dire?



ORE ASSISTENZA DIE/PAZIENTE OGGI: 7,2La neuroriabilitazione


ORE ASSISTENZA DIE/PAZIENTE DOMANI: 3La neuroriabilitazione

III…Promotive, preventive, curative, rehabilitative services andpalliative care must be accessible to all. We must save millionsof people from poverty, particularly extreme poverty,caused by disproportionate out-of-pocket spending onhealth.

WHO - Global Conference on Primary Health Care From Alma-Ata towards universal health coverage and the Sustainable Development GoalsAstana, Kazakhstan, 25 and 26 October 2018


15 maggio 2019

Conclusioni1. L’offerta attuale di posti letto per la neuroriabilitazione copre circa 1/3 della domanda

epidemiologica.

2. L’offerta presenta significative eterogeneità regionali, con il Sud Italia che registra unascarsità di posti letto. Molta di questa domanda insoddisfatta si rivolge ad altre regionicentro-settentrionali, se non all’estero.

3. Alla luce dei recentissimi pronunciamenti della Giustizia Amministrativa è necessariorivedere gli standard di neuroriabilitazione sulla base dei reali bisogni di salute dellapopolazione.

4. Prevedere l’attivazione dei percorsi diagnostico terapeutici assistenziali uniformi sututto il territorio nazionale.

5. Programmare cure adeguate nell’immediata fase post acuta della malattia.

6. Garantire un rapido accesso alle strutture di lungodegenza.

7. Potenziare l’assistenza domiciliare e renderla realmente in grado di rispondere aibisogni dei malati.


Graziedell’attenzione.

Minds are like parachutes.They only function when open.

Sir James DEWAR(fisico e chimico britannico 20/9/1842 – 27/3/1923)

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