Ikterus- som kliniskt problem

Inledning- översikt

anatomi

fysiologi/kemi

hantering av FALL

Arbete med FALL

Kirurgi och Medicin

Hålla blicken fokuserad…..

IKTERUS

INTRAhepatisk

Hepatocytskada

PREhepatisk POSThepatisk

Hemolys Ocklusion av gallgång

KOLESTAS

”KIRURGISK””MEDICINSK”

Hålla blicken fokuserad…..

KOLESTAS

IKTERUS

INTRAhepatisk

Hepatocytskada

PREhepatisk POSThepatisk

Hemolys Ocklusion av gallgång

ANATOMISKFUNKTIONELL

Den normala levern som patologen ser den

Sinusoid

Hepatocytlager

Hepatocytlager

12

3

4

1. gallgång; 2. levercell; 3 endotel; 4. Kupfercell

Schematisk bild över hepatycytlager och sinusoider

BSEP

BSMDR3 PL

BCRP

STER

MDR1

MRP2

TOX

DR

NTCP

BS

Levercell

SINUSOID

Gallkanalikulus

Två leverceller med membranbundna transportproteiner

Malignitet34%

Alkohol-leversjukdom

17%

Gallsten16%

Viral hepatit3%

Övrigt30%

Orsaker till bilirubin >100 i Sverige

Förlopp vi kolestas

enzymerna

• S- ALPakutfasreaktant vid inflammation gallvägar, gallstas ger ökad ALP-

syntes i gallgånsepitelet

• S- GT stiger vid tryck mot gallkanalikulära membran (gallstas).Känsligt för enzyminduktion (ex. alkohol, läkemedel)

Ökat S-ALP: lever/skelett/(annat)?

Skelett: Skelettmetastas med ökad osteoblastaktivitet

Avancerad rakit, Pagets sjukdomOsteogent sarkom, Osteomalaci, Reumatoid Artrit

Endokrint: Hypertyreos, Hyperparatyroidism

Ej ökat vid osteoporos, myelom, bencystor

Fysiologiskt: Växande ungdom, Graviditet (placentärt ALP) Fraktur i läkning, Benign övergående form hos barn

Övrigt: Njurcancer, polymyalgia reumatika, lunginfarkt

Tumörmarkör: Placentärt ALP (vissa tumör i testis/ovarie)Regan-ALP ev. lungcancer mm

• 42 årig man, upprepade prostatiter som

antibiotika behandlats. Av och till

buksmärtor. Upprepade leverstatus:

• ASAT: 0,35-0,42-0,38; ALAT: 0,58-0,46-

0,60; ALP: 1,4-1,6-1,5; bil: 28-32-50

• Diagnos? Åtgärd?

• Uteslut hemolys: retikulocyter, haptoblobin

Gilberts syndrom

• Normalvariant > 2.5% av befolkningen

>70% icke konjugerat bilirubin

Uteslut hemolys

Sjukhistoria: Väsentligen frisk tidigare. Haft enstaka episoder med bukont, ungefär 2 år sen sist, totalt 4 ggr. Löst sig spontant.

Aktuellt: söker pga buksmärtor sedan igår. De sitter centralt och patienten är också illamående och övergående kräkning. Ingen i närheten har varit magsjuk.Smärtorna har klingat av men illamåendet kvarstår. Ögonvitorna noterar du är gula och patienten bejakar din fråga om vit avföring och mörk urin.

Aktuella läkemedel: Alvedon vb. Omega-3 preparat dagligen.

Eva 56 år, biomedicinsk analytiker

ASAT 6,3ALAT 9,6, Bil 120, ALP 3,9CRP 72 HbLPK 4,8

Levern uppvisar jämnt parenkym utan fokala förändringar.Vidgade intra och extrahepatiska gallvägar ses, koledochus 10 mm.

Ultraljud:

1 veckor

ASAT

Bilirubin

ALPLabförlopp om hindret kvarstår

Karakteristika för gallkolik:

• Stark, kontinuerlig smärta som kan hålla i sig mellan 15 och 300 minuter.

• Smärta i epigastriet, under höger arcus, som strålar ut mot ryggen.

• Smärta oftast på kvällen och natten.

• Smärtan återkommer med oregelbundna intervaller.

Anamnes

Hered: Inget pat vet om.

Soc: Gift, 2 barn. Röker. Sparsamt med alkohol

Tid frisk

Aktuellt

•Molande i epigastriet, duration 3-6 månader

•Matleda (ej kräkningar)

•Viktnedgång ca 5 kg på 6 månader

Tarmfunktion normal

Läkemedel: Inga (Alvedon mot värk)

Status:

AT: BMI 18

Hals: inga lgl

Cor: RR frekv 0 biljud, Blodtryck 140/85

Pulm normala andningsljud, lite låga

Buk:Mjuk buk lätt palp öm i epigastriet, Inga palp resistenser

Hud: Möjligen lätt ikteriska sklera

Marianne, 59år, lärare

Åtgärder?

Hb 125

LPK 5,6

TPK 196

SR 14

CRP 22

Krea 78

ASAT 0,7

ALAT 0,67

ALP 7,3

Bilirubin 86

PK 1,2

Albumin 25

Amylas, pancreas 0,75 (015-1,10)

Ultraljud lever: Levern uppvisar normalt parenkym och ekogenicitet. Måttlig gallvägs dilatation. Normal cirkulation. Ingen Ascites

CT lever: Lever med normalt parenkym utan tumörmisstänkta förändringar. dilatation ses av intra och extrahepatiska gallvägar. Ingen ascites. ses i buken. Patienten kolecystektomerad. Öppen vena porta, lever artär samt levervener. Ingen splenomegali

Endoskopiskt Ultraljud: 2 cm stor förändring i caput pancreaticusmed kompression av distal ductus choledocus.

Whippel Operationen

Learning points: Pankreas cancer• Ca 900 nydiagnostiserade fall/år i Sverige• Incidensen ökar med stigande ålder• 30 % Tobaksrökning• 30 % Lokal hyperinsulinism (fetma, inaktivitet)• 5% Hereditär• 5 % Kronisk pankreatit (ffa pga. etyl)• 30% Saknar association/etiologi

Endast 20 % kan erbjudas försök till radikaloperation – Majoriteten avlastas med stent via ERCPMedianöverlevnad 4-6 månader utan operation

Symtom:• Ikterus (ofta ”tyst”) -70%• Buksmärta – 30% (epigastriet,ryggsmärta) – konstant, påverkas inte av mat, molande, dov,• Viktminskning - 95%

AnamnesHered. Inget känd för leversjukdom

Soc: Gift, 1 barn. Fd Röker. Sparsamt med alkohol

Tid/nuvarande: Astma samt tablett behandlad hypertoni

Aktuellt

•Tilltagande trötthet senaste halvåret. Besvärande klåda. Får rivmärken. God aptit, ingen säker viktminskning

Tarmfunktion normal

Läkemedel: Seloken, Ventoline & Bricanyl inhalation

Status:AT: BMI 25Hals: inga lglCor: RR frekv 0 biljud, Blodtryck 120/85Pulm: normala andningsljudBuk:Mjuk buk, ingen palpömhet, inga resistenser, Ingen ascitesHud: Lätt ikteriska sklera, rivmärken efter kliande.

Rune, 61 år, konstnär

Hb 135CRP 42Krea 89ASAT 2,1ALAT 1,63ALP 4,3Bilirubin 76PK 1,1Albumin 35Amylas, pancreas 0,95 (015-1,10)HCV pos

Ultraljud lever: I levern ses en parenkymförändring i segm. 4/5 ca 5 cm diameter. Lätt dilatation av gallvägarna i segm. 4 & 5. Levern i övrigt har väsentligen normal struktur och form och radiologiskt föreligger ingen cirrhosbild ingen ascites.

Åtgärd?

Ultraljud lever efter iv kontrast: …. Efter kontrast ses en snabb uppladdning med en svag wash out som blir mer tydlig på serie 3 minuter efter kontrast”.

CT lever: Lever med normalt parenkym utan tumörmisstänkta förändringar. dilatation ses av intra och extrahepatiska gallvägar. Ingen ascites. ses i buken. Patienten kolecystektomerad. Öppen vena porta, lever artär samt levervener. Ingen splenomegali

Learning points: HCC

• Incidens 2-30/100 000 invånare (ca 500 fall per år i Sverige)

• Vanligare hos män (2,4-3,7:1)

• 3:e vanligaste cancer dödsorsaken hos män

• ca 70-90 % har cirrhos j.f.r. virushepatit

• Topografiska variationer

• Medianöverlevnad utan behandling < 1 år (2-3 månader)

Behandling (se Nationellt vårdprogram): Resektion/Transplantation/RF/Chemoembolisering/Systemisk chemoterapi (se Nationellt vårdprogram)

Anamnes

Soc: Frånskild, en dotter 14 år. Röker ibland.

Levaxinsubst hypothyreos. Kolecystectomerad 8 år sen, inga gallstensbesvär därefter.Överviktig, 165 cm 98 kg BMI 36.

AktuelltTrött och tagen sen 3-4 veckor. Tänkt kontrollera temp, men hade ingen termometer. Ryggont som hon känner igen sen tidigare, ländryggsnivå, ingen påverkan på nervfunktion. Lite bukobehag, ej smärta, ingen matlust, lite illamående. Orkar inte arbeta.Har nog varit tröttare än vanligt senaste året,

Tarmfunktion normal, lite trögt. Färg brun.

Alkoholanamnes: Kan ta vin ibland på kvällen, nu max 2 glas, ffa fred eller lördag, ibland i veckan. Vinkonsumtionen ökat sedan skilsmässan 3 år sen.

Läkemedel: Levaxin sen ca 3 år.

Naturmedel/ hälsokost: Omega-3 preparat dagl sen ca 7 månader.

Droger: på förfrågan inget, aldrig provat. Vid specifik förfrågan om ökad alkoholkonsumtion, nekar pat bestämt.

Millan, 36, undersköterska

Status:MOS ua, lätt rodnad gombågar.

Hals: inga lgl

Cor: RR frekv 68 0 biljud

Pulm normala andningsljud, lite låga

Buk: stor och svårpalperad, inte spänd, kan inte känna några resistenser. Levern misstänk förstorad. Lite öm under höger arcus

Hud: ikterisk i ögon o på hud. En möjlig spider naevi, inga palmarerythem.

Blodtryck 110/82

Åtgärder?

Hb 133LPK 12,6TPK 98SR 28CRP 18Krea 106ASAT 4,7ALAT 2,4ALP 5,3Bilirubin 148PK 1,6Albumin 25Kommer lite senare:hepatitserologi neg.ANA pos 80AMA negSMA negS-IgG 14 (6,7-15)S-IgA 5,6 (0,88-4,5)S-IgM 4,8 (0,27-2,1)Alfa-1-antitrypsin 1,8 (0,86-1,8)s- järn 16TIBC 45Ferritin 1000HFE gen: negPEth 2,6

Ultraljud lever: Svårundersökt patient pga konstitution. Det finns ascites runt levern. Levern: delar kan ses, inhomogen struktur, lätt hyperekogen, ytan lätt lobulerad. Inget fokalt. Ingen gallblåsa kan identifieras- kolecystektomerad? Med doppler ses öppen porta, även umbilikalvenen öppen. levervener troligen öppna, åtminstone 2.

CT lever: Lever som är cirrhotiskt omvandlad, ojämn och med varierande struktur i parenkymet. Ingen dilatation ses av intra eller extrahepatiska gallvägar. Rikligt med ascites ses i buken. Patienten kolecystektomerad. Öppen porta. Njurar ses likstora utan förändringar, ingen hydronefros. Ingen splenomegali. PP-bild M36-2

Gastroscopi visar esofagusvaricer och hypertensiv gastropati

Misstanke om alkoholhepatit. (leverlab med måttl transaminaser, ASAT>ALAT; ALP kan vara högt vid alkoholleversjukdom, oproportionerligt högt bilirubin och PK som stiger. LPK med neutrofili, TPK låga, subfebrilitet, leverömhet, steatos/fibros.

Learning points alkoholhepatit

• Hepatocellulär/blandad labbild med högt bilirubin- tag PK

• Ofta svårt med anamnesuppgifter vid alkoholleversjukdom

• Klinik: Lätta-måttliga transaminaser, oproportionerligt högt bilirubin, leukocytos med neutrofili, subfbril

• Diagnos: klinik, leverbiopsi kan göras

• Vanligt, olika förlopp

• Behandling: Alkoholkarens. Enteral nutrition, kortison i vissa fall (njursvikt, encefalopati?). LVM?

• Fulminanta mycket dålig prognos, mortalitet upp mot 75 %

• Hög mortalitet även vid behandling, risk för sepsis och diabetes.

Fall

• 42 man. Gul i skinnet sedan 1 vecka. Tidarefrisk.

• ASAT:3,8; ALAT:7,2; ALP:7,5; bil:230; u-ljud u.a.

• Diagnos?

• Ätit Spectramox p.g.a sinuit för 2 veckor sedan

• Diagnos: Läkemedelsreaktion

Läkemedelsreaktion

• Tänk alltid på läkemedel vid leverpåverkan –anamnes!

• Kan debutera även efter att läkemedlet satts ut.

• Typexempel på funktionell kolestas där oftast något cellbundet protein är angripet

LÄKEMEDELSINDUCERAD LEVERSKADA

Toxisk: -Dosberoende

-Snabb debut vid överdos

-Regress inom dagar

Behandling: ibland specifik, ex Acetylcystein vid Paracetamolintox

Idiosynkrasier (Immunallergisk)-Ickedosberoende

Typ: -Hepatocellulär, ex Halotan

-Kolestatisk, ex p-piller, Heracillin, Amoxicillin, Clavulansyra

Behandling: Vanligen expektans och övervaka leverfunktion,Vid kolestas kan ursodeoxycholsyra vara av värde

Learningpoints vid t.ex.Flukloxacillinorsakad kolestatisk leverskada:

Vid klar anamnes med tidssamband för flukloxacillin behövs ingen ytterligare utredning, ett ultraljud initialt bör göras för att utesluta tumör.Om förloppet stämmer- enbart klinisk /labuppföljning till normalisering.Om oklart förlopp, försämring, överväg nytt ultraljud eller DT/MR för att utesluta tumör.

AnamnesSocSlutade röka för 4 år sedan. Snusar. Måttligt med alkohol. Arbetar som mattläggare.Tidigare sjukdomInga tidigare operationer. Astmatiska besvär som barn.Nuvarande sjukdomPollenallergi. Migrän.AktuelltDen senaste veckan övergånde smärta under höger arcus och därefter noterat att ögonvitorna blivit gula. Hade liknande smärta i för ett par månader sedan men noterade då aldrig att han blev gul. Urinen har varit något mörk. Avföringen relativt lös. Har dock haft besvär med lös avföring av och till, upp emot 4-5 ggr per dag de senaste åren. Slem ibland, någon enstaka gång blod., LäkemedelClarityn, paracetamol och diklofenak vb. Naturmedel/ hälsokostProtein tillskott via gymmet.DrogerFörnekas

StatusMåttligt ikteriska sclera. Inga leverstigmata. Diffust ömmande under höger arcus.

Mattläggare Frans, 29 år

Hb 118LPK 8,2TPK 312Krea 80CRP 4PK 1,0ASAT 1,4ALAT 2,0ALP 10Bilirubin 80Albumin 43Ferritin 49Auto-ak negHepatitserologi ua

Åtgärder?

Ultraljud och CT u.a

MR/MRCP•Diskret kaliberväxling av ductus hepatiscus dx och ductus hepatiscuscommunis•Kan vara förenligt med PSC

PSC har mycket stark association till inflammatorisk tarmsjukdom -gör scopi

ERCP visar avancerad primär scleroserande cholangit (PSC)

Fig 14 Histologisk bild på PSC Figur? Tricromfärgning av biopsi från patient med PSC där man ser en uttalad periportal fibros. Levercellerna är intakta

Fall

64 årig kvinna

• Insjuknade för 1 månad sedan med trötthet och subfebrilitet

• Medicin: Levaxin och Seloken

• Vid inkomsten något medtagen, öm under höger arcus, levern ej palpabel

• ASAT:15; ALAT:24; ALP: 7,3; Bil:54

• Åtgärder?

Learning points Autoimmun hepatit•Kan debutera som fulminant hepatit/ akut leversvikt, och behöva levertransplanteras direkt. Om sent upptäckt: högdos kortison, men utredningen får inte försena transplantationen om patienten är akut leversviktande.•Vanligast hos kvinnor över 50 år, gärna autoimmun sjukdom i historiken.•Finns även hos män!•Bild av höga transaminaser och PK stegring alltid snabb utredning.Incidens 16-18/ 100000Patogenes: autoimmun sjukdom med störning av T-regulerande lymfocyter?Kliniskt förlopp: från asymtomatisk med lätt ökade transaminaser till fulminant akut leversvikt.Lab: Typexemplet högt IgG, SMA, ANA positiv.Diagnostik: lab, leverbiopsiBehandling: kortison, azatioprin, levertransplantation

Fall

• 60-årig kvinna, klåda. Av och till diarréer.

• Status: Magerlagd, xantelasma, subicterisk, rivmärken, stor lever.

• ASAT:1,6, ALAT:2,4, ALP:25, bil:39, SR:65

• Diagnos? Utredning?

• Diagnos: Primär Biliär Cirrhos

Typiska laboratoriefynd vid PBC:

• Förhöjning av ALP- och GT-värdena.

• IgM-stegring.

• Antimitokondrieantikroppar (AMA).

• Lätt transaminasstegring.

Patogenes vid PBC

Terapi vid PBC

• Ursodeoxycholsyra

• Levertransplantation – överväg vid bil>100

• Symtomatisk behandling: -klåda

-osteoporos