Kliniskt anatomicentrum - slutrapport

Kliniskt anatomicentrum

Förstudie, Slutrapport, US 1-149/2013

Sara

Stämpel

Projektnamn Kliniskt Anatomicentrum, US-400 24 004

Sammanfattning Kliniskt anatomicentrum (KAC) är en regional plattform för anatomiskt lärande som

kombinerar KI:s utbildningars behov med Stockholms läns landstings behov av

kontinuerlig kompetensutveckling i ett Procedural Skills Lab (PSL). Det

övergripande syftet med KAC är att kompetenssäkra vården för patienternas skull

Beställare Karolinska Institutet/Stockholms Läns Landsting

Projektteam Sara Lindholm (Projektledare, KI), [email protected]

Jörgen Nordenström (Ordförande., Inst. för MMK, KI), [email protected]

Ann Langius-Eklöf (Inst. för NVS, KI)

Anna Gustafsson (Programnämnd representant, Stockholms läns landsting,)

Anna Josephson (Styrelsen för Utbildning, KI)

Peter Lindholm (Röntgenkliniken Solna, Karolinska Universitetssjukhuset)

Jonas Nordquist (Medical Case Center, KI)

Mårten Risling (Inst. för Neurovetenskap, KI)

Pär Stjärne (ÖNH Kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset)

Jannike Svedin (studentrepresentant läkarprogrammet)

Jan Ygge (Inst. för Klinisk Neurovetenskap, Styrelsen för Utbildning, KI)

Rådgivande medlem: Lars Winblad, (Teknisk expert, ansvarig för

donationsprogrammet, Inst för Neurovetenskap, KI)

Projektperiod 1 juni 2013 till 31 december 2013

2

Innehåll 1. SAMMANFATTNING .................................................................................................................................. 3

2. INLEDNING .................................................................................................................................................. 3

3. FÖRSTUDIENS LEVERANSOMRÅDEN ................................................................................................... 5

4. ANATOMIUNDERVISNING INOM GRUNDUTBILDNINGEN ............................................................... 5

5. LANDSTINGETS SPECIALIST- OCH VIDAREUTBILDNINGAR-

PROFESSIONSTRÄNING/PROCEDURAL SKILLS LAB (PSL) ............................................................... 7

6. MAYO CLINIC, ETT EXEMPEL PÅ INTEGRATION MELLAN GRUNDUTBILDNING OCH

PROFESSIONSTRÄNING ............................................................................................................................ 8

7. ANATOMILÄRARE – EN NYCKELFAKTOR ........................................................................................... 9

8. STUDENTKATEGORIER OCH STUDERANDEVOLYMER ...................................................................11

9. PEDAGOGISKA ÖVERVÄGANDEN ........................................................................................................13

10. DONERADE KROPPAR, DISSEKTIONER OCH OPERATIONSTRÄNING ..........................................15

11. PLASTINERADE ANATOMISKA PREPARAT ........................................................................................17

12. ETISKA ÖVERVÄGANDEN.......................................................................................................................18

13. RADIOLOGI INOM ANATOMIUNDERVISNINGEN ..............................................................................18

14. MEDICINSK-TEKNISK INNOVATION ....................................................................................................20

15. GEOGRAFISK PLACERING OCH LOKALERNAS UTFORMNING ......................................................20

16. ADMINISTRATIV ORGANISATION AV KAC ........................................................................................24

17. EKONOMI ....................................................................................................................................................24

18. RISKANALYS ..............................................................................................................................................25

19. KAC – FÖRSLAG TILL FORTSATTA UTREDNINGSDIREKTIV ..........................................................27

20. REFERENSER ..............................................................................................................................................28

21. Bilaga TABELLER .......................................................................................................................................29

22. Bilaga STUDIEBESÖK ................................................................................................................................34

Figurer Figur 1. Tidsmässiga utrymmet av anatomi i läkarprogrammets curriculum över tid (KI). .........................6 Figur 2. Implementeringskurvor för olika laparoskopiska ingrepp. ..............................................................7 Figur 3. Totalt antal antagna studenter per program på grund- och avancerad nivå med

anatomiundervisning vid Karolinska Institutet 2013. .....................................................................11 Figur 4 Studentvolymer (program på grund- och avancerad nivå med anatomi i curriculum). Fördelning

mellan campus. ...............................................................................................................................12 Figur 5 Anatomiundervisning inom KI:s utbildningar på grund- och avancerad nivå. ...............................21 Figur 6. Föreslagen placering av KAC inom Nya Karolinska Universitetssjukhuset (NKS). ....................23

Omslagsbilden, The Anatomy Lesson of Nicolaes Tulp, är målad av Rembrandt (1632).

Målningen visar en dissektion som utförs av Nicolaes Tulp som var Amsterdams officiella stadsanatom. Närvarande vid dissektionen är

doktorer som betalat för att delta. Dissektionsverksamheten i Holland var strikt reglerad och endast en dissektion fick göras per år och endast utföras med kropp från avrättad brottsling. I målningens nedre vänstra hörn finns

en uppslagen bok, troligen Andreas Vesalius anatomibok de humani corporis fabrica (1543).

3

1. SAMMANFATTNING

Kliniskt anatomicentrum (KAC) är en gemensam plattform för anatomiskt lärande som

kombinerar Karolinska Institutets (KI:s) utbildningars behov med Stockholms läns landstings

(SLL:s) behov av kontinuerlig kompetensutveckling och operationsteknisk kvalitetssäkring i ett

Procedural Skills Lab (PSL). KAC är avsett att vara en resurs för dissektioner, radiologiskt

visualiserad anatomi och professionsträning i form av operationer på donerade kroppar. KAC:s

verksamhet beräknas utgöras av professionsträning på grundutbildningsnivå (~50%) respektive

vidareutbildningsnivå (~50%). KAC föreslås förläggas till Karolinska Universitetssjukhuset

Solna.

Det övergripande syftet med KAC är att ge KI:s utbildningar bästa möjliga förutsättningar för

lärandet i anatomi och kompetenssäkra vården för patienternas skull.

KAC kommer att stärka lärandet genom en pedagogik som

• ökar den kliniska relevansen.

• möjliggör progression (lärande inom utbildningarnas olika kurser samt till specialist- och

vidareutbildning).

• möjliggör och främjar interprofessionellt lärande.

KAC med ett integrerat PSL erbjuder en plattform där läkare, sjuksköterskor och andra

personalgrupper kan få professionsträning inom kirurgisk/interventionell vård samt vara en arena

för innovationer och utvecklandet av nya kirurgiska instrument/metoder.

Potentiella fördelar för vården innefattar

• bättre operationsträning och individanpassning inför komplexa operationer.

• ökad patientsäkerhet.

• utprovning/inskolning av ny medicinteknik.

• förbättrat teamarbete i avancerade sjukhusmiljöer.

• testbänk för medicinsk teknisk utveckling.

• en unik regional och nationell resurs.

Den nuvarande utmaningen med att rekrytera erfarna lärare i anatomi med klinisk bakgrund är

betydande. Utan en ökad användning av nyare metoder för ”living anatomy” (se Inledning) får

studenterna inte tillgång till modern pedagogik för att stödja kunskapsinhämtandet i anatomi

(Bergman et al 2011). Professionsträning är en viktig del av sjukvårdens kvalitets- och

patientsäkerhetsarbete och PSL är en viktig resurs som inte helt kan ersättas med andra koncept,

t.ex. virtuella system. KAC är avsett att vara en regional och i viss mån nationell resurs för

kirurgisk/interventionell professionsträning. Medicin-tekniska innovationer kräver en

vårdrelaterad arena för utveckling av framtidens sjukvård och en avsaknad av en sådan med

anknytning till KI/Karolinska Universitetssjukhuset/SLL utgör en missad möjlighet.

2. INLEDNING

Anatomiämnet är ett av medicinens äldsta ämnen och goda anatomiska kunskaper utgör grunden

för de flesta av medicinens specialiteter. ”Living anatomy” är ett begrepp som under senare år

börjat användas och som innefattar olika pedagogiska metoder och modeller för att levandegöra

anatomi där målet är att skapa bättre utbildad vårdpersonal snarare än goda anatomer

(McLachlan 2004). Pedagogiska hjälpmedel för att uppnå detta är radiologi (ultraljud,

datortomografi (DT) och magnetisk resonanstomografi (MRT)), plastinerade preparat och övriga

4

anatomiska modeller, kroppsmålning, elektroniskt bildmaterial, m.m., men även utnyttjande av

konst och humaniora. Living anatomy kan ses som en ansats att levandegöra anatomin och

använda metoder utöver de som traditionellt använts, d.v.s. dissektioner och böcker. Det

övergripande syftet med denna förstudie är att ta fram ett underlag för skapandet av ett KAC som

kan stödja såväl studenternas behov av kliniskt inriktade anatomiska kunskaper som sjukvårdens

behov av professionsträning inom kirurgisk/interventionell vård.

Traditionellt har anatomiämnet varit ett av de mera grundläggande ämnena på de medicinska

fakulteterna och ett av de första som undervisas på grundutbildningsnivå. Idag kan anatomin

sägas ha förlorat sin ställning som självständigt akademiskt forskningsområde och delar av

ämnet har uppgått i andra ämnen, bl.a. cellbiologin. Svårigheterna med att rekrytera

anatomilärare med kliniskt relevant erfarenhet har varit betydande de senaste åren. En utredning

rörande den framtida anatomiundervisningen vid KI (Broman, 2012) har föreslagit att

demonstrationer på färdigdissekerade preparat kan öka för att anpassa anatomiundervisningen till

en brist på dissektionsbord och tidsmässigt utrymme. Det föreslogs vidare att nya pedagogiska

hjälpmedel t.ex. radiologiska 3D visualiseringstekniker kunde användas som komplement till

dissektionerna. Rapporten öppnade också upp för ett skapande av ett KAC förlagd till Karolinska

Universitetssjukhuset för att åstadkomma en närmare koppling till klinisk verksamhet och få fler

kliniskt verksamma lärare att delta i undervisningen. Styrelsen för Utbildning (US) formulerade

därför ett direktiv till förstudie (Dnr: 1-149/2013) av möjligheten att inrätta ett KAC vid KI. En

projektgrupp utsågs bestående av representanter från KI och SLL som skulle arbeta under

perioden juni till december 2013 (Universitetsförvaltningen, 2013). Förstudiens direktiv var att

undersöka behov, möjlig nytta samt de förutsättningar som skulle behövas för ett inrättande av

ett KAC. Ledningsgruppen KI/SLL avsatte medel för förstudiens genomförande. KI:s

Forskningsstyrelse (FS) har utlyst ett s.k. Future Faculty Lektorat i klinisk anatomi och en

innehavare av tjänsten beräknas kunna utses i början av 2014.

Resultatet av förstudiens omvärldsanalys som inkluderar bl.a. (studiebesök vid ”centers of

excellence”, litteraturstudier, diskussioner vid ett symposium i klinisk anatomi) samt en

genomförd behovsanalys inom landstinget har medfört att det ursprungliga uppdraget utvidgats

till att även inkludera landstingets professionsträning inom kirurgisk/interventionell vård. Detta

innebär att denna rapport innefattar förslag till förändringar för såväl klinisk anatomisk

grundutbildning som professionsträning. I november 2013 arrangerade projektgruppen ett

symposium ”Living Anatomy – A Symposium on Modernisation of Learning Anatomy in Higher

Education” med ca 80 deltagare från fyra av landets övriga universitet (Uppsala, Örebro,

Göteborg och Umeå), representanter från den medicin-tekniska industrin, lärare och studenter

vid KI samt landstingspersonal. Värdefulla kontakter har knutits med andra universitet, regionalt

och internationellt.

Inom Nya Karolinska Universitetssjukhuset (NKS) finns planer på att etablera en testbädd

(Procedural Skills Lab, PSL). Målsättning är att PSL genom att utveckla och förbättra

perioperativa processer ska bidra till ökad patientsäkerhet och kvalitet i vården. Projektgruppen

anser att det finns pedagogiska, ekonomiska och praktiska fördelar med att klinisk anatomisk

grundutbildning och professionsträning sammankopplas i en gemensam enhet, KAC.

Projektgruppen har under hösten fortlöpande informerat om arbetet på möten med kommittéer

och mötesgrupper; Rektorsrådet på KI, NKS Lab/FoUU klustrets samverkansgrupp, SLL:s

FoUU ledning, Ledningsgruppen KI/SLL, Collegicum Chirurgicum, Styrelsen för Utbildning KI,

Karolinska Universitetssjukhusets FoUU-chef, Chefsläkarna på Karolinska Universitetssjukhuset

m.fl.

5

3. FÖRSTUDIENS LEVERANSOMRÅDEN

Förstudien har genomförts med fokus på följande fem områden:

Omvärldsanalys

Studiebesök på anatomiska avdelningar i Sverige, Storbritannien och USA samt genom

litteraturstudier.

Intressenter

Antalet program och studerandevolymer med anatomiundervisning har kartlagts. Det

framtida behovet inom KI:s utbildningar, landstingets specialist- och efterutbildningar

har beräknats.

Verksamhetsinnehåll

En kartläggning har gjorts av befintliga och möjliga framtida pedagogiska modeller och

stöd (t.ex. 3D modeller, dissektioner, PSL, radiologi) för att främja lärande.

Framtida kompetenser

Baserat på resultatet från utbildningsbehovet och verksamhetens innehåll har nödvändiga

kompetenser (lärare och annan personal, infrastruktur) för KAC identifierats.

Framtida lokalbehov

Baserat på ovanstående har lokalbehovet (yta samt geografisk placering)

identifierats.

4. ANATOMIUNDERVISNING INOM GRUNDUTBILDNINGEN

Det finns många rapporter som visar att studenternas kunskaper i anatomi är bristfälliga men det

saknas konsensus om vad som utgör tillräckligt goda kunskaper och exakt vilka anatomiska

kunskaper som krävs inom olika vårddiscipliner (Bergman et al 2011). En systematisk studie har

visat att studenters kunskaper i anatomi huvudsakligen beror på tre faktorer: 1) det tidsmässiga

utrymmet i curriculum, 2) anatomins kliniska relevans, och 3) att anatomikunskaper repeteras

och att det finns en progression av den anatomiska kunskapsnivån under utbildningen (Bergman

et al 2011). Eftersom det tidsmässiga utrymmet av anatomi i curriculum på ett påtagligt

reducerats (Figur 1) utan att någon motsvarande ökning av de andra två komponenterna (klinisk

relevans och repetition) har skett, så är det inte förvånande att studenternas anatomikunskaper

idag är lägre än tidigare.

På grundutbildningsnivå har utrymmet i curriculum inom KI:s anatomiutbildning successivt

minskat från c:a två år i slutet på 1800-talet till c:a 12 veckor idag och integrerat med andra

ämnen, Figur 1.

Förstudiens rekommendationer

- Öka den kliniska relevansen och progressionen av studenternas anatomikunskaper.

- Inför nya pedagogiska hjälpmedel/metoder, bl.a. radiologi.

- Utveckla det interprofessionella lärandet inom anatomi.

6

Figur 1. Tidsmässiga utrymmet av anatomi i läkarprogrammets curriculum över tid (KI).

En avgörande faktor för anatomiundervisningen är tillgången på lärare med medicinsk-,

odontologisk-, eller vårdbakgrund. Allteftersom konkurrensen om forskningsmedel har ökat så

har lärare inom det basvetenskapliga området med klinisk erfarenhet blivit allt färre och om

några år så kommer mycket få lärare med klinikbakgrund att finnas kvar. För anatomiämnet är

detta särskilt bekymmersamt eftersom anatomi ligger skilt från forskarnas forskningsområden

och att dessa naturligt nog inte är motiverade att lära sig ett komplext ämnesområde som anatomi

endast för att undervisa studenter. Anatomiämnet hotas, och det har delvis redan skett, att hamna

i ett undervisningsmässigt vakuum där nya lösningar måste tas fram för att studenterna skall

kunna få de anatomikunskaper som de behöver för sin framtida verksamhet i vården.

Olika lösningar på de aktuella problemen finns beskrivna (Sugand K et al, 2010, Turney BW,

2007) och flera av dessa används, eller har tidigare prövats, på KI:

Rekrytering av lärare inom kliniska specialiteter, f.f.a. kirurger, radiologer.

Peer-learning / Supplementary Instruction (SI) d.v.s. seniora studenter undervisar/instruerar

juniora studenter på tidiga kurser.

Ökad användning av radiologi, t.ex. ultraljud och 3D radiologiska visualiseringstekniker.

Repetitioner av anatomiska kunskaper under hela utbildningen.

Interprofessionell undervisning (IPE) där olika utbildningsprogram (läkar- tandläkar- och

sjukgymnastutbildning m.fl.) samundervisas och tränas att samarbeta och ta del av varandras

unika kunskapsprofiler.

7

5. LANDSTINGETS SPECIALIST- OCH VIDAREUTBILDNINGAR-

PROFESSIONSTRÄNING/PROCEDURAL SKILLS LAB (PSL)

Den kirurgiska och interventionella medicinen har utvecklats mot ökad precision och mer

avancerad apparatur. För att öka patientsäkerheten krävs därför nya metoder för kirurgisk

utbildning och teamträning i operationsliknande miljöer under så realistiska förhållanden som

möjligt, vilket kan ske bl.a. genom kirurgiska/anatomiska operationer på frusna donerade

kroppar.

Vid sidan av behovet av goda anatomiska kunskaper så finns ett tilltagande behov av att på ett

optimalt och patientsäkert sätt kunna utföra komplicerade ingrepp av sällan-karaktär, att

implementera nya operationsmetoder och utveckla ny medicinsk-teknisk metodik och utrustning.

Den medicinsk-tekniska utvecklingen inom sjukvården har under de senast 2-3 decennierna varit

omfattande och har i vissa fall i grunden förändrat vården: höft- och knäplastiker, endoskopiska

ingrepp i leder och i buken, laparoskopisk- och robotkirurgi, nya operationer för ljumskbråck,

axelledsplastiker, användning av operativt ultraljud för diagnostik och blodstillning,

minimalinvasiva ingrepp i thorax, inom neurokirurgi och öron-näsa-hals området m.m. De flesta

ingrepp som görs idag antingen förekom inte eller utfördes på ett helt annorlunda sätt för 25-30

år sedan. Den laparoskopiska kirurgin är ett exempel på detta, (Figur 2). Det finns ett uttalat

behov av utprovning/inskolning på ny medicin-teknik och för individanpassning till komplexa

operationer.

Figur 2. Implementeringskurvor för olika laparoskopiska ingrepp.

Laparoskopisk gallblåsekirurgi kom att ersätta öppen konventionell galloperation på tre år i början av

1990-talet (Barkun JS et.al, 2009). Införandet ledde till en 2 till 6-faldig ökning (från 0.1-0.2 % till 0.4-

0.6 %) av andelen djupa skador på gallvägarna (Saad N, 2008). I en studie av 50 kirurger som utfört

närmare 9000 laparoskopiska galloperationer var komplikationsfrekvensen fyra gånger högre för

kirurgernas första i jämförelse med deras tionde operation (The Southern Surgeons Club, 1995).


- Skapa ett s.k. Procedural Skills Lab (PSL) inom KAC för kirurgisk/interventionell professionsträning av patientsäkerhets- och kvalitetsskäl.

- Minska risken för vårdskada vid introduktion av ny teknik/nya instument eller när unga medarbetare skall utbildas (förbättra learning curve).

- Använd PSL för att utveckla och förbättra den perioperativa processen.

8

Innovationskraften inom det medicinsk-tekniska området kommer att vara fortsatt stark enligt en

nyligen publicerad rapport (PwC Medtech Innovation Survey 2013). Ett välfungerande

samarbete mellan industrin och sjukvården är en nyckelfaktor för utvecklandet och

implementeringen av ny teknik.

Patientsäkerhet och vårdkvalitet

En av de viktigaste aspekterna på den sjukvård som bedrivs är att den skall vara säker. Tyvärr

har sjukvården idag en stor utmaning när det gäller säker vård. Enligt Socialstyrelsen drabbas

9 % av alla patienter som vårdas på sjukhus av en undvikbar vårdskada vilket medför 630 000

extra vårddagar per år Av de vårdskador som inträffar kan 60 % hänföras till de kirurgiska

disciplinerna inklusive anestesi/intensivvård, obstetrik, m.fl. (Socialstyrelsen 2008). Att kunna

genomföra operationer/interventionella ingrepp med hög kvalitet och säkerhet är således

avgörande för att få ned frekvensen av undvikbara vårdskador.

Risken för vårdskada är särskilt hög i samband med ett införande av ny teknik eller när nya

medarbetare som skall lära sig en redan etablerad teknik. Det är därför angeläget att i så hög grad

som möjligt reducera konsekvenserna av den s.k. inlärningskurvan (learning curve). Detta kan

ske på olika sätt t.ex. genom simuleringar i virtuella miljöer men operationsträning krävs också

under så realistiska förhållanden som möjligt. Procedural Skills Labs (PSL) eller Wet Labs där

kirurgiska/anatomiska operationer genomförs på donerade frysta kroppar finns etablerade på

universitet bl.a. i USA (t.ex. Mayo Clinic, Stony Brook Medicine), Storbritannien (Warwick,

Newcastle), Tyskland (Tübingen) och Spanien (Granada). I Sverige finns ett privat företag i

Borås (PO Medica) som erbjuder kurser för kirurgisk/anatomisk träning. Som ett resultat av de

senaste årens ökning av medicin-tekniskt understödda ingrepp inom sjukvården så har behovet

av att ha tillgång till PSL-träning ökat.

Av patientsäkerhets- och kvalitetsskäl måste kirurgisk-anatomiska operationer öka och en

akademiskt förankrad arena skapas i Stockholm som en resurs för i första hand regionens, men

även Sveriges, behov av säker kirurgi och medicinsk-tekniska innovationer. Avsikten med KAC

är att skapa en sådan arena.

Ett PSL bör bestå av en operationsliknande miljö utrustat med ”state of the art”-instrument och

endoskopi/mikroskopi för professionsträning, men ska också vara en arena för

kompetensutveckling av operationssjuksköterskor, teamträning samt operativ förberedelse inför

särskilt komplicerade ingrepp. PSL har som målsättning att bidra till en utveckling och en

optimering av den perioperativa processen och bidra till att öka kompetens hos och kvalitetssäkra

operationsteam som verkar i en högteknologisk operationsmiljö. Avsikten är att därigenom att

förbättra patientsäkerheten och effektivitet i vården.

6. MAYO CLINIC, ETT EXEMPEL PÅ INTEGRATION MELLAN

GRUNDUTBILDNING OCH PROFESSIONSTRÄNING

Ett intressant koncept har utvecklats bl.a. på Mayo Clinic där man på den anatomiska

institutionen har en samordnad verksamhet för grundutbildning för läkar- och

sjukgymnaststudenter och professionsträning (PSL). Studenternas utbildning i anatomi omfattar

en blandning av seminarier, team-baserad utbildning och dissektioner på balsamerade kroppar

under 7 veckor (Bilaga, Reserapport Mayo Clinic). Professionsträningen innefattar

operationer/interventioner på frusna donerade kroppar/kroppsdelar och en klinisk

stödverksamhet för opererande specialiteter. Förstudiens uppskattning är att KAC:s verksamhet

http://www.po-medica.se/

http://www.mayo.edu/research/departments-divisions/department-anatomy/overview

9

beräknas utgöras av professionsträning på grundutbildningsnivå (~50%) respektive

vidareutbildningsnivå (~50%).

Mayo Clinic har relativt få grundutbildningsstudenter med ett årligt intag av 40 läkarstudenter

varför verksamheten på den anatomiska avdelningen till c:a 90 % utgörs av professionsträning

och c:a 10 % av grundutbildning. Till avdelningen doneras c:a 200 kroppar per år där c:a 20

balsameras för läkarstudenternas dissektioner och c:a 180 nedfryses för senare

professionsträning. Verksamheten är mycket omfattande och man har verksamhet under c:a 95 %

av årets alla dagar inkl. kväller och helger och under 2012 fick c:a 7000 läkare PSL-träning på

avdelningen. Avdelningen ligger i direkt anslutning till sjukhuset och man har goda kontakter

med sjukhusets kirurger som även deltar i studenternas dissektioner. Radiologer deltar som lärare

i studenternas teoretiska undervisning. Inom PSL-verksamheten genomförs kurser för

kompetensutveckling av externa kirurger och även utbildning/utveckling i samarbete med den

medicin-tekniska industrin. Man framhåller att PSL-verksamheten är betydelsefull för att

finansiera avdelningens verksamhet.

Erfarenheterna från Mayo Clinic är att PSL förkortar operationstiderna och minskar slöseri av

instrument och material som tas fram men som inte kommer till användning under operation

(Bilaga STUDIEBESÖK).

7. ANATOMILÄRARE – EN NYCKELFAKTOR

Tillgången på lärare inom anatomi är en nyckelfaktor. Det förefaller vara en generell trend

på många håll i världen att anatomi i en ökad utsträckning undervisas av lärare utan

medicinsk eller motsvarande bakgrund (Bergman et al 2011). Det finns också rapporter

som visar att andelen studenter per antal lärare har ökat jämfört med tidigare. På många

håll har man infört peer learning (student-till-student lärande) för att kompensera för att

antalet lärare i anatomi har minskat (Bergman et al, 2011).

Majoriteten av lärare i anatomi inom KI:s grundutbildningsprogram rekryteras bland

forskare som ofta saknar en medicinsk bakgrund. Det medför en svag klinisk koppling i

anatomiundervisningen vilket leder till brister i studenters förmåga att omsätta sina

anatomiska kunskaper i praktisk sjukvård.

Seniora lärartjänster inom anatomi

Svårigheter med att rekrytera erfarna lärare och nära förestående pensionsavgångar

förväntas resultera i en brist på seniora lärare inom en snar framtid. På Institutionen för

Neurovetenskap finns f.n. 7 seniora lärare (professorer/seniora forskare) inom anatomi men

inom de närmaste 5 åren kommer de flesta att vara pensionerade (Broman, 2012).

Rekryteringsunderlaget för nya innehavare av professurer i anatomi är begränsat. Man har


- Rekrytera fler erfarna lärare med klinisk bakgrund – men även lärare med basvetenskaplig bakgrund.

- Behåll och utveckla tutorverksamheten.

- Inför seniora ämneskombinerade tjänster, t.ex. professur/lektor i kirurgisk diciplin-anatomi eller professur/lektor i omvårdnad-anatomi.

10

på andra fakulteter börjat införa ämneskombinerade tjänster t.ex. professur i handkirurgi

och anatomi (Umeå). Kombinerade ämnesbeskrivningar, särskilt med kliniska ämnen, kan

vara intressant för att tillföra anatomin klinisk relevans. Det är dock en fördel om även

forskare inom basvetenskapliga ämnen fortsatt kan knytas till anatomin för att tillförsäkra

ämnets forskningsanknytning.

Tutorverksamheten inom läkarprogrammets anatomiundervisning

KI har ett etablerat och välfungerande tutorsystem med lärarassistenter som bygger på s.k. peer

learning, d.v.s. seniora studenter från tidigare kurs engageras för att handleda vid

dissektionsarbetet. Till varje grupp av 18-20 studenter rekryteras 4 studenter som lärarassistenter

(tutorer) från den tidigare kursen. Tutorns arbetsuppgift är att handleda och coacha

studentgruppen. Systemet förutsätter att tutors inbördes kommunicerar kring framsteg och

problem inom den grupp som de handleder. Tutors brukar få god erfarenhet av handledning i

grupp, förutom att de befäster sina egna kunskaper i anatomi. Varje tutor brukar genomföra totalt

ca 25 timmars handledning.

Bedömningen är att tutorsystemet har haft en avgörande betydelse för skapandet av en hög

kvalitet på dissektionsverksamheten inom läkarprogrammet. Systemet har också gett intresserade

studenter en möjlighet att befästa och utveckla goda kunskaper i anatomi och har haft stor

betydelse för rekryteringen av t ex läkarstudenter för undervisning och forskning inom preklinisk

verksamhet. Idag finns tutorprogrammet på läkarprogrammet och inom sjukgymnastprogrammet

(där läkarstudenter och sjukgymnaststudenter agerar tutorer). Ett tutorsystem skulle gynna

anatomiundervisningen i utbildningarna inom övriga vårdområden t ex sjuksköterska och

arbetsterapeut. Man kan tänka sig att i ett framtida KAC kan läkarstudenter i tutorsystemet vara

stöd till t ex sjuksköterske- och arbetsterapeutstudenter.

Behovet av att rekrytera erfarna lärare med klinisk bakgrund

Att knyta kliniskt verksamma lärare till anatomin är fördelaktigt för att höja ämnets kliniska

relevans. Anatomiområdet är stort och den tilltagande subspecialiseringen, inte minst inom de

kirurgiska specialiteterna, innebär att många lärare men under kortare perioder behöver knytas

till anatomin. Specifika anatomikunskaper är viktiga men det är också viktigt att de olika

utbildningsprogrammen har lärare som har sin bakgrund i respektive program/vårdprofession.

Vissa utbildningsprogram har särskild fokus, t.ex. sjukgymnaster, specialistsjuksköterskor inom

radiologi, som kan tillföra specialkunnande som övriga studerandekategorier kan dra nytta av.

Sonografer (specialutbildade biomedicinska analytiker eller specialistsjuksköterskor inom

radiologi med särskild utbildning i ultraljud) kan också utgöra en värdefull lärarresurs.

Kliniskt verksam personal har landstinget som arbetsgivare varför ALF-FoUU medel måste

identifieras för att kompensera för undervisningstid som tas från vården. Inom SLL finns idag

drygt 350 ST-läkare inom de kirurgiska specialiteterna. Dessa läkare behöver tillägna sig

anatomiska kunskaper vilket ger en intressant möjlighet att dessa kan delta i

anatomiundervisningen. Man kan tänka sig att undervisning av studenter ingår som en del av ST-

läkarnas utbildning. Motsvarande lösningar kan också vara aktuella på andra program.

Future Faculty Lektorat i klinisk anatomi

En klinisk lektorstjänst har utlysts och beräknas kunna tillsättas våren 2014. Innehavaren

förväntas arbeta ~30 % med anatomi, i första hand med arbetet att planera för KAC.

11

8. STUDENTKATEGORIER OCH STUDERANDEVOLYMER

Studentkategorier och studerandevolymer på KI:s grundutbildningsprogram

På tretton grundutbildningsprogram samt fem fortsättningsprogram vid Karolinska Institutet

förekommer anatomiundervisning och till dessa program antas totalt 1878 studenter per

kalenderår (2013). Ansvariga institutioner för KI:s anatomiundervisning är Institutionen för

Neurovetenskap på Campus Solna, Institutionen för LabMedicin samt Institutionen för klinisk

vetenskap, intervention och teknik (CLINTEC) på Campus Huddinge.

Studerandevolymer

Läkarprogrammet (intag ~375 studenter/år) och sjuksköterskeprogrammet (~300 studenter/år) är

de största programmen på KI. Audionomprogrammet har lägst antal antagna studenter (n=27) per

kalenderår (Figur 3).

Figur 3. Totalt antal antagna studenter per program på grund- och avancerad nivå med

anatomiundervisning vid Karolinska Institutet 2013.

Ambulanssjukvård utförs av KI SöS. (Urval 2, UHR.se).

* Antagning två ggr per år.

Studentvolymer och geografisk fördelning mellan campus

Läkar-, Tandläkar-, Sjukgymnast-, Psykolog-, Tandhygienist-, Logoped-, Biomedicin-,

Barnmorske- och Optikerprogrammen (n=1084) har anatomiundervisning på Campus Solna.

Sjuksköterskor, Biomedicinska analytiker, Arbetsterapeuter, Specialistsjuksköterskor

(LabMedicin), Audionomer och Röntgensjuksköterskor (CLINTEC) (n=794) har undervisning

på Campus Huddinge, (Figur 4).

Förstudiens rekommendation

- Erbjud fler studenter på KI:s olika program att delta i dissektionsverksamheten.

12

Figur 4 Studentvolymer (program på grund- och avancerad nivå med anatomi i curriculum). Fördelning

mellan campus.

Fotnot. Utbildningsprogram med dissektioner har sin undervisning förlagd till KI Campus Solna.

Högskolepoäng inom anatomi

Även om studentvolymerna är likvärdiga på sjuksköterskeprogrammet och läkarprogrammet

(Figur 3) så skiljer sig curriculum och antal högskolepoäng inom anatomi mellan

utbildningsprogrammen. Läkarprogrammet har flest antal högskolepoäng i anatomi i sin

utbildning: ~52 hp inom Den friska människan (DFM) under termin 1-3.

Sjuksköterskeprogrammets anatomiundervisning omfattar ~6 hp (delmoment på Den friska

människans anatomi och fysiologi), (Tabell 1, se bilaga).

Pedagogik inom anatomiundervisningen på KI

Anatomiundervisningen på KI består av katedrala föreläsningar, seminarier, grupparbeten,

examinationer, plastmodeller, inspelade föreläsningar och dissektioner (utvalda studentgrupper),

(Tabell 2, se bilaga).

Anatomiundervisningen på Stockholms läns landstings specialist- och vidareutbildningar

För specialistläkarutbildningens del så har anatomi som enskilt delämne generellt sett inte varit

inkluderat i utbildningen. Till övervägande del är ST-utbildningen (t ex läkare, sjuksköterskor,

barnmorskor och sonografer) uppbyggd kring klinisk verksamhet.

För att få en bättre bild av eventuella behov av mer formaliserad och specifik

anatomiundervisning genomfördes inom ramen för detta projekt under hösten 2013 en

undersökning bland ST-läkarnas studierektorer på Karolinska universitetssjukhuset.

Undersökningen visar att det idag finns ett önskemål om en mera formaliserad

anatomiundervisning. Kunskaper i klinisk anatomi är central för många specialiteter, då kanske

främst opererande specialiteter men även radiologi och vissa medicinska specialiteter.

901

0

200

400

600

800

1000

1200

studentvolymer KI Solna studentvolymer KI Huddinge

har dissektioner i curriculum

Totalt 1084

Totalt 794

13

9. PEDAGOGISKA ÖVERVÄGANDEN

Anatomi är ett grundläggande ämne på många av KI:s utbildningsprogram men innehållet vad

gäller rent teoretiska moment (föreläsningar), demonstrationer på modeller/preparat respektive

dissektioner varierar mellan de olika programmen, (Tabell 2). KAC är avsett att vara en resurs

för i första hand dissektioner/prosektioner, radiologiskt visualiserad anatomi och

professionsträning. I vilken utsträckning de olika programmen väljer att utnyttja dessa resurser

måste klarläggas men målet är att varje utbildningsprogram skall få tillgång till dessa resurser i

den utsträckning som programmen själva önskar.

KAC ger flera möjligheter till pedagogisk utveckling och förnyelse:

En ökad klinisk koppling i de anatomiska studierna. KAC:s planerade geografiska

placering inom sjukhusområdet på Solna ger ökad tillgång till lärare som arbetar kliniskt.

En ökad klinisk koppling blir också resultatet av ett tidigt inslag av radiologi i form av

röntgendemonstrationer, egna ultraljudsundersökningar och användning av virtuella

dissektioner med 3D visualiseringsbord.

Progression uppnås genom att anatomi återkommer på relevanta kurser under studierna.

Ökade möjligheter till interprofessionell undervisning (IPE). Dissektioner/prosektioner

kan ske samtidigt med studenter från olika program.

Peer-Learning/Supplementary Instruction (SI) där studenter som kommit längre i sina

studier handleder genom det redan utvecklade tutor-systemet.

PSL ger möjlighet till professionsträning för att öka den operativa kvaliteten och

patientsäkerheten.

Teamträning med avancerad utrustning i en operationsmiljö som kompletterar Karolinska

Experimental Research Centre (KERIC), simulatorcentrum och Kliniskt

träningscentrums (KTC) befintliga verksamheter.

KAC har således inte bara potentialen att förbättra studenternas anatomiska kunskapsinhämtande

inom KI:s utbildningar utan ger också andra pedagogiska möjligheter av betydelse för

studenternas professionella utveckling. För medarbetare som redan är verksamma inom vården

skapas unika möjligheter till operativ förberedelse och kompetensutveckling.

Genom ett inrättande av ett KAC kan vi tydliggöra relevansen av teoretisk kunskap i de olika

kliniska resonemangen och därigenom ge studenterna ett anatomiskt-kliniskt självförtroende.

Närheten till studenter i utbildning på AT, ST och specialistsjuksköterskeutbildning möjliggör en

progression i lärandet och erbjuder en interprofessionell arena för lärande.

Överföring och progression

Målet med studenternas kunskaper om den friska människans strukturer och funktioner är att

dessa ska kunna överföras till patofysiologiska förklaringsmodeller i kliniska situationer.

Studenterna har emellertid inte sällan svårt att aktivera teoretisk kunskap i en klinisk situation

p.g.a. ett s.k. överföringsproblem som uppkommer när sammanhanget förändras. Det är känt att

kunskapsöverföringen kan underlättas på flera sätt; dels framåt genom att studenterna tidigt får


- Utveckla pedagogiken inom anatomiundervisningen för studenternas professionella utveckling.

14

öva på att tillämpa teoretiska kunskaper i kliniska exempel men också bakåt genom att

studenterna uppmuntras till att söka efter teoretiska, patofysiologiska förklaringar till det de ser i

den kliniska verkligheten. Det är således centralt att anatomiska kunskaper repeteras och att det

finns en progression i kunskapsinhämtandet. Tillgången KAC i anslutning till sjukvården och

tillgång till kliniskt verksamma lärare underlättar dessa processer.

Integration

Teoretisk kunskap är naturligtvis en förutsättning för utvecklandet av klinisk kunskap men

behöver omformas i ett kliniskt sammanhang för att bli praktiskt användbar (Schmidt et al 1992).

Detta kan uppnås genom integration; vertikalt genom att basvetenskap integreras med kliniska

ämnen och horisontellt genom att ämnen som ligger intill varandra integreras t.ex. genom en

organbaserad undervisning. En vanlig sådan integration är att koppla samman anatomi och

fysiologi. Varje program måste utreda hur en sådan integration bäst kan uppnås och mellan vilka

områden som bör integreras.

Pedagogiskt stöd

Många studenter anser att anatomi är svårt och komplext. Studenter på t.ex.

sjuksköterskeprogrammet tycker att kursen Den friska människans anatomi och fysiologi,

delmoment Anatomi och fysiologi är ett av de mest utmanande under utbildningen.

Undervisningen på sjuksköterskeprogrammet har endast anatomiundervisning under

utbildningens första terminer (integrerat med patofysiologi) i form av teoretisk kunskap och med

hjälp av anatomiska modeller (Tabell 2). Orsaken till att studenterna på

sjuksköterskeprogrammet anser anatomi är utmanande kan bero på flera saker, t.ex. brist på

kliniskt erfarna lärare (klinisk koppling) eller på få moderna och lärandefrämjande tekniker.

Dissektioner är redan idag en valfri möjlighet (som många utnyttjar). Dissektionsverksamhet

efterfrågas på sjuksköterskeprogrammen och prövas idag i olika pilotprojekt på Institutionen för

Neurovetenskap. I ett framtida KAC kan tillgång till virtuella 3D-dissektioner och tillgång till

ultraljud verka motivationshöjande och har förutsättningar att förbättra studenternas

anatomikunskaper.

Interprofessionellt lärande

I en framtid skulle KAC kunna erbjuda en interprofessionell arena för teamträning inom ramen

för PSL som ett led i att träna t.ex. operationsrelaterade processer med betoning på

patientsäkerhet. När det gäller andra utbildningar t.ex. barnmorskeprogrammet skulle tillgång till

ultraljudsträning, olika pedagogiska metoder för anatomiundervisning (t.ex. 3D radiologiska

visualiseringsbord) om bäckenets anatomi vara värdefulla bidrag till kunskap inför det framtida

yrket. Interprofessionell undervisning t.ex. i samband med suturering av förlossningsskador

skulle underlättas med tillgång till ett KAC.

15

10. DONERADE KROPPAR, DISSEKTIONER OCH OPERATIONSTRÄNING

Anatomiska dissektioner

Sedan lång tid har KI erbjudit anatomiska dissektioner inom läkar-, tandläkar-, sjukgymnast-,

logoped-, sjuksköterske-, psykolog och biomedicinprogrammen. En ny donationslagstiftning och

nya lokaler i det på 1970-talet nybyggda Berzeliuslaboratoriet var förutsättningen för att man

skulle kunna övergå från demonstrationer av förpreparerade kroppar (prosektioner) och

djurpreparat till den typ av egna dissektioner som studenterna genomför idag. Liknande

verksamhet etablerades vid de andra läkarutbildningsprogrammen i Sverige, men på senare år

har dissektionsverksamheten upphört i Lund (vilket har kritiserats av såväl studenter som lärare).

Den nystartade utbildningen i Örebro saknar dissektioner. I Göteborg har man återgått till

demonstrationer av preparat som dissekerats av lärare.

I dissektionsverksamheten vid KI är studenterna indelade i grupper som arbetar med

balsamerade (alkohol/fenol) kroppar från donationsprogrammet. Totalt arbetar varje läkarstudent

c:a 30-40 timmar med aktiv dissektion och ungefär den dubbla tiden med att studera vad de

andra i gruppen preparerat fram. Varje grupp har handledning av en grupptutor. Tutorerna är

studenter som ligger 1-2 terminer före i sin utbildning. Vissa tutorer fortsätter som så kallade

supertutorer och får alltmer avancerade uppgifter. Inom dissektionerna av arm deltar ST-läkare

från handkirurgen. Antalet dissektionstimmar skiljer sig stort mellan program (Tabell 2).

Dissektionsverksamheten internationellt

I USA är dissektioner en viktig del av anatomiundervisningen vid samtliga medicinska

fakulteter. I Storbritannien har flertalet läkarutbildningar övergått till demonstrationer av

dissekerade preparat (prosektioner). Man anger att skälet till att överge dissektioner i första hand

inte varit pedagogiskt utan mer relaterat till storleken på kurserna (ibland 500 studenter). I

Oxford och Cambridge har man behållit dissektioner för studenter. I såväl USA som

Storbritannien har man haft problem att rekrytera läkare som anatomilärare och inrättat speciella

program för vidareutbildning av biomedicinare och biologer. Detta har organiserats som

distansutbildning med utsedda handledare vid moderuniversiteten. I slutet av utbildningen samlar

man studenterna för en intensiv dissektionskurs, t.ex. på Royal College of Surgeons (RCS) i

London. I Warwick och på RCS har man en stor dissektionsverksamhet för vidareutbildning av

specialister inom kirurgi. I Warwick används enbart frysta kroppsdelar som importerats från

USA (Bilaga STUDIEBESÖK).

Dissektioners pedagogiska värde

Dissektioner underlättar kunskapsretentionen och ger en tredimensionellt topografisk relation

mellan olika strukturer. Dessutom ger dissektioner en vana att hantera vävnad, förmåga att arbeta

i grupp, träning i att förevisa och diskutera resultatet av det egna praktiska arbetet. Genom


- Dissektionsverksamheten med balsamerade kroppar för studenternas grundutbildning behålls.

- Donationsverksamheten behöver öka för professionsträning med frusna kroppar.

- Donationsverksamheten på KI bör fortsatt vara en nationell resurs.

- Överväg att skapa en studentledd minnes-/tacksägelseceremoni för anhöriga.

16

dissektionsarbetet lär sig studenterna att arbeta självständigt, ta ansvar för ett längre

övergripande projekt och lär sig visa respekt för den döda kroppen. Systemet med något äldre

studenter, tutorer, som hjälper sina yngre kollegor (peer learning) ger en första kontakt med hur

interaktion mellan kollegor vanligen sker inom vården. De egna dissektionerna ger en

tredimensionell förståelse som inte kan erhållas på annat sätt och möjligen underlättas

långtidsinlärningen genom det egna manuella arbetet med vävnaderna.

Donationsverksamheten vid KI

KI:s donationsprogram är, utöver kopplingen till KI:s grundutbildningsprogram, en nationell

resurs i den bemärkelsen att c:a 10-15 kroppar förmedlas årligen till de anatomiska

avdelningarna vid Linköping och Göteborgs Universitet. Donationsprogrammet bör utökas för

att anpassas efter KAC:s behov. Efterfrågan på frysta preparat väntas öka med antalet kliniker

som nyttjar KAC för operationsträning. Det är en självklarhet att verksamheten fortsätter att

skötas på ett oklanderligt etiskt sätt och följer obduktionslagstiftningen och de

rekommendationer som angivits av Svenska Läkaresällskapets etikdelegation.

Donationsverksamheten vid KI är idag mycket välfungerande och ger idag tillgång till ca 40

kroppar årligen. Genom utökad information till allmänheten kan förmodligen detta antal ökas.

Idag balsameras samtliga kroppar för studenternas dissektioner men det finns inte något formellt

hinder att använda icke-balsamerade kroppar från donationsprogrammet för operationsträning

(SLS 2010).

Alternativ till import av kroppsdelar

För klinisk professionsträning på PSL finns behov av frysta kroppar/kroppsdelar. Denna

verksamhet är dåligt utvecklad i Sverige och genomförs i liten skala i form av kurser på

anatomiska institutioner och på ett privat företag i Borås, (PO MEDICA). På dessa kurser

används importerade frysta kroppsdelar som används bl.a. av kirurger som på detta sätt får

träning i att genomföra avancerade operationer ofta med nya typer av instrument eller tekniker.

För en utökad verksamhet med frysta kroppar är det nödvändigt att dessa kommer från KI:s eget

donationsprogram och att man undviker all import av kroppsdelar. Dagens donationsprogram

fungerar synnerligen väl och bygger på ett stort förtroende från allmänheten. Import av

kroppsdelar har av etiska skäl ifrågasatts bl.a. av Svenska Läkaresällskapets etikdelegation men

en verksamhet inom PSL där kropparna kommer från KI:s eget donationsprogram utgör inget

etiskt problem (se nedan avsnittet Etiska överväganden). Således måste man undvika att

sammanblanda KI:s eget donationsprogram med import av kroppsdelar. En formell

etikbedömning bör dock genomföras av etikkommittéerna på KI, SLL och Svenska

Läkaresällskapet innan en professionsträning med donerade kroppar påbörjas på KAC.

Kremering/Bio-kremering

Hanteringen av donerade kroppar är mycket känslig och måste ske på ett kontrollerat, etiskt

oklanderligt och värdigt sätt. Projektgruppen har tagit starkt intryck av den välfungerande

hantering av donerade kroppar som sker på Mayo Clinic. Där ser man en stor fördel med att de

donerade kroppar som kommer till avdelningen lämnar avdelningen i en urna. Man vill undvika

mellanhänder för att ha kontroll på hela processen och använder därför en kremeringsmetod på

avdelningen som benämns ”resomation”. Kremeringsutrustningen är en kommersiellt tillgänglig

produkt (Resomation Ltd, Skottland) som använder alkalisk hydrolys (kaliumhydroxid) i

kombination med övertryck och hög temperatur (c:a 160 °C) i kremeringsprocessen och som tar

c:a två timmar och ger en finfördelad vit aska. Metoden är mycket miljövänlig och benämns

http://www.po-medica.se/

17

också ”bio-kremering”. Metoden är godkänd i USA och Kanada, men är inte godkänd i Sverige

idag. Tillsvidare måste därför donerade kroppar transporteras från KAC till externt krematorium.

Studentledd donationsceremoni

I USA finns på många håll en lång tradition att ha hålla en ceremoni/minneshögtid (Convocation

of Thanks) för att hedra de personer som donerat sina kroppar till anatomiundervisning (Pawlina

2011). I en enkätundersökning från 2013 hade 95,5 % av alla amerikanska institutioner med

dissektionsverksamhet en ceremoni för att hedra donatorerna (Jones et al 2013). Det finns flera

argument för att anordna en minnesceremoni. För studenterna innebär en sådan en möjlighet att

reflektera kring begrepp som etik, moral, respekt och altruism, och kan bidra till den personliga

utvecklingen. För de anhöriga innebär en minnesceremoni en möjlighet till avslut och avsked

efter det att askan från den avlidnes kropp återlämnats.

Utvecklingen med ceremonier har drivits av viljan att gå ifrån den tidigare uppfattningen att

studenter ska uppvisa ”deteached concern” – en likgiltig omsorg för donatorerna till en mer

humanistisk syn där donatorerna betraktas som ”en första patient” (My First Patient). Olika

institutioner använder olika namn på donatorernas kroppar under ceremonierna t.ex. gåva, tjänst,

donator och ”tysta lärare” (Silent Teachers). Ceremonierna bidrar till studenternas uppfattningar

kring integritet, respekt och professionalism och ökar studenternas medkänsla. På Mayo Clinic

hålls varje år i maj månad en mycket uppskattad minnesceremoni som ibland samlar 700

anhöriga.

På KI idag finns inget som liknar de minnesceremonier som hålls i USA. Efter att

läkarstudenterna besökt dissektionslokalerna och fått se en kropp samlas studenterna efteråt för

att diskutera sina upplevelser med en lärare. Under dessa gruppträffar uttrycks ofta en

tacksamhet från studenterna, och det finns en allmän insikt av värdet att få tillgång till en

dissektionsverksamhet. Att ta vara på denna tacksamhet och skapa en minnesceremoni som

liknar den som finns i USA för donatorernas anhöriga skulle också kunna införas på KI.

Frågan bör emellertid utredas vidare i syfte att försöka fastställa om en studentledd

donatorceremoni skulle kunna gagna studenternas utbildning i etik och om en sådan bidrar

studenternas humanistisk, personliga och professionella utveckling.

Det bör också utredas om ett sådant undervisningsmoment skulle vara etiskt försvarbar t.ex. vad

gäller anonymiteten hos donatorerna. Rutinen på KI är idag att donatorerna förbli anonyma för

alla utom den donationsprogramsansvarige och att det hålls en begravningsceremoni med

anhöriga innan kroppen transporteras till KI, vilket för en del anhöriga innebär ett avsked/avslut.

Kroppen återfås sedan i urna för gravsättning. Att senare bjudas in till en minnesceremoni

kanske kan uppfattas olika av de anhöriga; en del kanske uppskattar detta för andra kanske det

blir en negativ upplevelse. Erfarenheterna från USA är att minnesceremonier bidrar till att få

acceptans och förståelse från allmänheten, vilket kan leda till att antalet donationer ökar.

11. PLASTINERADE ANATOMISKA PREPARAT

På många håll, bl.a. i Warwick, används plastinerade preparat, d.v.s. dissekerade kroppsdelar

som inplastats. Plastinerade preparat kan ha ett komplementärt värde inom undervisningen. De

kan ge fokus på detaljer i komplicerade regioner. Nackdelarna är att de inte kan ersätta


- Plastinerade preparat bör inte vara en investeringsprioritering för KAC.

18

dissektioner, investeringskostnaden är hög samt att preparaten är känsliga och måste hanteras

med stor försiktighet. Man kan med fördel överväga att inköpa 3D filmer som visar dessa

preparat. Projektgruppens bedömning är att plastinerade preparat har begränsat pedagogiskt

värde där man har möjlighet att genomföra dissektioner. Plastinerade preparat kan dock vara av

värde på utbildningsprogram där dissektioner inte ingår. Kommersiellt tillgängliga preparats

ursprung kan ibland vara föremål för etiska debatter.

12. ETISKA ÖVERVÄGANDEN

Ett användande av frusna donerade kroppar/kroppsdelar för klinisk professionsträning

förekommer idag i Sverige i en begränsad utsträckning. Det finns därför skäl att kommentera

etiken kring hanteringen av donerade kroppar för kirurgisk/interventionell träning och

kvalitetssäkring. Svenska Läkaresällskapet (SLS) har granskat frågan om provoperationer på

avlidna ur etisk och juridisk synvinkel. Man konstaterar inledningsvis att nyttan av

träningsoperationer är stor och i situationer där det inte finns möjligheter att träna på annat sätt. I

normalfallet ska den avlidne under sin livstid ha angivit att han/hon vill donera sin kropp ”för

främjande av den anatomiska undervisningen och forskningen” efter sin död. SLS framhåller

vidare att kroppar som donerats för anatomisk dissektion kan användas också för

provoperationer (SLS 2010).

Projektgruppen anser inte att det är problematiskt med kirurgisk/interventionell

professionsträning på donerade kroppar så länge detta hanteras på det sätt som SLS förespråkar.

13. RADIOLOGI INOM ANATOMIUNDERVISNINGEN

Integration mellan radiologi och anatomi

Radiologi är ett viktigt hjälpmedel för att stärka anatomikunskaperna. Det är därför angeläget att

KAC får en nära koppling till bildframställning. Magnetresonanstomografi- (MRT) och

datortomografi- (DT) avbildningar bör finnas tillgängliga för studenterna på skärmar i nära


- Det finns inga etiska problem med att utföra operationer på donerade kroppar om regler och anvisningar följs.

- Däremot finns omvänt en etisk problematik om kirurger opererar patienter utan fullgod kompetens för ingreppet eller att nya typer av operationer eller operationsteknisk innovation införs utan fullgod förberedelse och om det inte finns kunskaper om det förväntade resultatet.

- Eftersom operation på donerade kroppar är en ny företeelse så bör Etikråden vid KI och på Karolinska Universitetssjukhuset höras.


- Inför 3D radiologisk visualiseringsteknik.

- Inför ultraljud som studenterna kan använda på varandra och på tutorerna.

- Utför datortomografi på kropparna innan dissektion.

- Kliniskt erfarna lärare av olika discipliner kopplas till ultraljudsverksamheten.

- Inför radiologiska demonstrationer/seminarier.

19

anslutning till såväl dissektionsverksamheten som vid gruppaktiviteter vid sidan av

dissektionerna. Bilder bör lagras från traditionell röntgen, MRT och DT för att användas vid

olika inlärningsmoment på KAC. Studenterna har stor nytta av att lära sig normalanatomi med

hjälp av radiologi och bildmaterialet kan återanvändas. Inför dissektionsarbetet är det värdefullt

om studenterna har tillgång till en DT-avbildning av den kropp som de dissekerar. DT-

undersökning av donerade kroppar kan utföras på röntgenklinik eller i en framtid möjligen på

KERIC.

Ultraljud

Under senare år har ultraljud på många ställen kommit att användas inom

anatomiundervisningen (Jurjus 2013). Studenterna kan utföra ultraljud på varandra och på

tutorerna. Tekniken är särskilt värdefull för att utforska den tredimensionella bilden av t.ex.

muskler och för att korrelera ytanatomin till underliggande organ som t.ex. mjältens lokalisation

i kroppen. Inom många olika specialiteter (kirurgi, ÖNH, gynekologi, kardiologi m.fl.) och

yrkeskategorier (bl.a. läkare, sjuksköterskor och barnmorskor) används ultraljud i ökande

utsträckning och det kan verka motivationshöjande att tidigt i utbildningen få en vana på att

använda ultraljud.

Ultraljud är mycket användarberoende och kräver därför tillgång till lärare med erfarenhet och

kunskap om metoden (t.ex. sonograf, röntgenläkare eller specialutbildad tutor). Oklara fynd som

riskerar att upptäckas i samband med ultraljudsundersökning kräver tillgång till klinisk

kompetens och utredningsmöjlighet (kontakt med relevant klinisk avdelning). KAC kan även

användas för vidareutbildning av barnmorskor, röntgenläkare, sonografer, sjuksköterskor och

läkare t ex kardiologier eller kirurger.

Virtuella dissektioner

Dissektionsverksamheten vid KAC bör kompletteras med en möjlighet till virtuella dissektioner,

t.ex. Sectra® -bord, så att studenten kan jämföra anatomin vid en dissektion med den som

föreligger vid en virtuell dissektion. Moderna bildbearbetningsprogram använder en mjukvara

som kan bearbeta det insamlade bildmaterialet så att valda strukturer kan tas bort respektive

visas. Tekniken innebär att t.ex. hud och muskler kan tas bort för att visa skelettet. Bilderna kan

avbildas i 2 eller 3 dimensioner och roteras och utforskas efter behov. Det går även att lägga in

tid som en fjärde dimension om man vill avbilda ett hjärta som slår eller se hur blodet flödar i

aorta. Det krävs endast en vanlig PC/MAC persondator kopplat till en 22-25 tumsskärm. Det

finns även en stor touchskärm med programvara som gör det möjligt att interagera med

tredimensionella bilder från Sectra®.

KI är sedan hösten 2013 medlem i ett nationellt nätverk för visualiseringstekniker i 3D där även

lärare från Göteborgs Universitet och Örebro Universitet deltar. Vid de två sistnämnda

universiteten pågår en utvärdering av det pedagogiska värdet av 3D visualiseringstekniker och

virtuella dissektioner inom anatomiundervisningen. Det finns ett flertal bra anatomiska

programvaror tillgängliga från olika leverantörer. Bildmaterial kan överföras elektroniskt och

filstorlekarna är lätthanterliga med normala datorer. Det är troligt att virtuella dissektioner

liknande de på Sectra® visualiseringsbord snart kommer att finnas tillgängliga som appar i

surfplattor och datorer.

20

14. MEDICINSK-TEKNISK INNOVATION

Ett utökat samarbete mellan medicintekniska företag och akademin/sjukvården inom ramen för

ett PSL skapar goda förutsättningar för innovationer och utvecklandet av nya kirurgiska/

interventionella instrument och metoder. Detta kommer att ytterligare förstärka Karolinska

Universitetssjukhusets profil. I dagsläget är Karolinska klassat som ett ”Skallbascentrum

kategori B”, pga. att avsaknad av ett PSL. Förstudien ser skapandet av ett KAC som inkluderar

professionsträning inom PSL som ett ”triple-helix”-projekt där Karolinska Universitetssjukhuset

och Karolinska Institutet samarbetar med den medicin-tekniska industrin.

Vid en omvärldsanalys har förstudien i identifierat ett stort intresse hos minst 15 ledande

medicintekniska företag för en uppbyggnad av ett PSL. Det finns Letter of intent (LOI) med flera

av dessa företag. Enligt denna kommer den medicinsk-tekniska utrustningen som behövs på PSL

tillhandahållas och underhållas av industrin helt utan kostnad. Ett samarbetsavtal är under

upprättande som innebär att industrin bidrar till rekrytering av en operationssjuksköterska som

anställds till 40 procent av företaget och till 60 procent av Karolinska Universitetssjukhuset för

arbete i den ordinarie kliniska verksamheten.

15. GEOGRAFISK PLACERING OCH LOKALERNAS UTFORMNING

Karolinska Institutets anatomiundervisning är geografiskt förlagd för de flesta

utbildningsprogram på Campus Solna men bl.a. sjuksköterskornas anatomiundervisning är

förlagd till Campus Huddinge(Figur 5).


- KAC behövs för det medicin-tekniska innovationsbehovet.

- En förstärkt medicin-teknisk arena har en stor innovations-, forsknings- och utvecklingspotential.


- Förlägg KAC till Karolinskas sjukhusområde i Solna.

- Direktförbindelse bör finnas till sjukhuset så personalens tid för omklädning minskar.

- KAC kräver en lokalyta på drygt 1000 kvm.

- Hela L3 (nuvarande KERIC) och del av L1 är lämpliga lokaler enligt en pågående förstudie (Locum, initierad av NKS programkontor).

21

Figur 5 Anatomiundervisning inom KI:s utbildningar på grund- och avancerad nivå.

KAC:s geografiska placering

Dissektionsverksamheten är förlagd till Berzeliuslaboratoriet, KI Campus Solna.

Dissektionssalarna håller en god standard. För att kunna realisera visionen med KAC måste

dissektionsverksamheten med balsamerade eller frusna kroppar (som utgör grunden för

verksamheten inom PSL) sammanföras till en enhet.

Rent lokalmässigt skulle PSL kunna få plats Berzeliuslaboratoriet men skulle kräva

ombyggnationer och bedöms är inte vara en vare sig realistisk eller funktionell lösning p.g.a. det

avståndet till sjukhuset. Den helt avgörande faktorn för KAC är en omedelbar närhet till

sjukhuset och till de lärare som är verksamma där. Med ”nära lokalisation” menas att studenter

och lärare skall kunna nå KAC via kulvert eller skyway; d.v.s. kunna gå från daglig kliniskt

verksamhet till KAC. Att i synnerhet PSL måste ligga integrerad med sjukhuset är en

självklarhet. Även för KAC:s prekliniska lärare kommer en placering av KAC i anslutning till

sjukhuset innebära att de kan nå avdelningen via skyway från det framtida Biomedicum (planerad

inflyttning 2018) som förväntas inhysa huvuddelen av KI:s basvetenskapliga lärare.

Identifierade nyckelfaktorer

närhet till kliniskt erfarna lärare

närhet till samverkanspartners t ex KTC, radiologi, KERIC samt kliniker för

högspecialiserad kirurgi (neurokirurgi/plastikkirurgi/traumakirurgi, ÖNH kirurgi m.fl.)

närhet till planerad DT/SPECT på KERIC i U2-huset eller DT på röntgenavdelning

22

tillgång till sjukhusets informations- och kommunikationsteknologi (IKT) och

annan infrastruktur innanför sjukhusets elektroniska brandvägg för att säkerställa

att patientdata hanteras enligt befintliga säkerhetsrutiner.

Varför lokalisering på Karolinska Solna?

Projektgruppen anser att KAC lämpligast förläggs till sjukhusområdet i Solna. En

alternativ placering på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge har föreslagits bl. a mot

bakgrund till att flera studerandegrupper har huvudplaceringen där och p.g.a. att det finns

brist på FoUU-lokaler på Karolinska Solna. Projektgruppen ser emellertid inte Huddinge

alternativet som det främsta förslaget av flera skäl:

Den största studentgruppen (läkarstudenterna, Figur 4) har sin undervisning förlagd till

Solna och undervisningen är integrerad med prekliniska ämnen, f.f.a med histologi.

Stora praktiska och logistiska skäl talar därför emot en alternativ placering vid

Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.

Anatomilärarna på Institutionen för Neurovetenskap har sin övriga verksamhet helt

förlagd till Solna.

Sjukvårdsprofilen på Karolinska Solna är sådan att KAC skulle passa bättre där (t. ex

men inte uteslutande för neurokirurgi, thoraxkirurgi, avancerad tumörkirurgi t. ex inom

ÖNH, ortopedi, bäcken kirurgi).

Lokalbehov och styrande förutsättningar

Projektgruppen har gjort en behovsanalys i syfte att definiera lokalytor för ett KAC. På uppdrag

av NKS Programkontor/Lab/FoUU-klustret genomför LOCUM en förstudie (klar 6 Februari

2014) som skall föreslå hur KAC:s lokaler kan utformas samt lämplig geografisk placering inom

sjukhusets område.

KAC:s planerade verksamhet medför diverse inskränkningar av vad som utgör möjlig

inplacering inom det s.k. Lab/FoUU-klustret på sjukhusområdet. Således är det önskvärt att KAC

skall kunna nås via kulvert eller skyway från sjukhuset, ligga nära KTC, KERIC och

Studentcentrum med dess seminarie- och konferensrum. Lokalerna förläggs inne på

sjukhusområdet för att underlätta för sjukvårdspersonal att dels agera lärare dels för att nyttja

KAC för specialist- eller vidareutbildning inom kirurgiska discipliner.

Lokalerna bör om möjligt lokaliseras där hänsyn tagits till insynsskydd och tillgång till dagsljus.

Därtill krävs en diskret och anpassad transportväg (hiss och garage för lastning i bilar) för att

transportera kroppar mellan KAC och radiologi/bårhus. Preparatrum avsett för humant material

kräver särskilt brandskydd pga. hantering av lösningsmedel. Frysrum (-25°C), kylrum (+ 4°C)

och förvaringsrum. Ventilationen i lokalerna (preparatrum samt dissektions/operationsrum)

måste dimensioneras efter verksamheten. På KAC bör det finnas en datasal för radiologiskt

bildmaterial där studenterna kan arbeta självständigt. Denna typ av undervisning kommer att

utgöra basen för den anatomiska/radiologiska undervisningen. En >40” skärm för lärarledda

presentationer är lämpligt i denna sal. High-speed nätverk med möjlighet till videokonferens för

diskussioner med kollegor, anatomiundervisning on-line med andra institutioner (ex. Karolinska

Universitetssjukhuset Huddinge om KAC ligger på NKS).

Beräknad lokalyta för KAC uppgår till ca 1045 kvm (Tabell 3). Beräkningen utgår från den

befintliga dissektionsverksamheten på KI Campus Solna och det beräknade lokalbehovet för

PSL, ultraljud och övrig radiologi samt personalutrymmen. Antalet dissektionsplatser behöver

utökats från idag 8 st till 10 st för att tillgodose behovet från större studentvolymer (+ 78 kvm),

23

ultraljudsrum (40 kvm), rum för anatomiska modeller och seminarier (40 kvm), datasalar för

röntgenbildsystem (60 kvm). PSL:s behov uppgår till ca 200 kvm.

Tabell 3 Beräknad lokalyta (kvm) per användningsområde, Kliniskt anatomicentrum (KAC).

LOKALER Jämfört med nuvarande ytor på

Användning kvm Inst Neurovetenskap

ökning (kvm) minskning (kvm)

omklädning, dusch, toalett 30 96

förråd för lärandematerial 70 36

personalrum (inkl paus och vilrum) 50 10

expedition 34

Totalt Allmänna utrymmen (kvm) 184

dissektion 10 bord 300 78

PSL, anatomisk operation 15 bord 200 200

preparerings/förberedelserum 130 19

kyl + 4 °C/frys -25 °C 60 45

donationskontor 32

Totalt Dissektion 10 bord inkl preprum 502

ultraljudsrum 40 40

seminarierum 40 60

datasal för röntgenbildsystem 60 60

Totalt seminarierum inkl radiologi, ultraljud 140

Totalt (kvm) utan PSL 826

Totalt (kvm) varav PSL 200 kvm 1045

En möjlig placering för PSL och dissektionsverksamheten skulle kunna vara L3:00 (Figur 6).

Radiologi (inklusive ultraljudsrum, 3D modeller), modell rum, omklädningsrum och

donationsexpedition skulle förslagsvis kunna inrymmas i L1.

Figur 6. Föreslagen placering av KAC inom Nya Karolinska Universitetssjukhuset (NKS).

Procedural skills lab (PSL) placerat i L3 och radiologi, seminarierum, expedition etc. placerat i L1.

24

16. ADMINISTRATIV ORGANISATION AV KAC

Eftersom KAC avser att placeras inom Karolinskas sjukhusområde så bör avdelningen ingå i

sjukhusorganisationen. De KI-anknutna lärarna kommer från olika utbildningsprogram och olika

institutioner varför en core facility-lösning bör övervägas.

17. EKONOMI

Det finns stora samordningsfördelar med att anatomisk grundutbildning och professionsträning

sker integrerat. Det känsliga och komplexa handhavandet av donerade kroppar är i många

avseende likartat för de två olika delarna. Erfarenheterna från Mayo Clinic är att behovet och

intäktsmöjligheterna för PSL är stora och att intäkterna beror på hur stor kursverksamhet man

väljer att driva. Mayo är samtidigt noga med att verksamheten inte totalt sett skall gå med ett

ekonomiskt överskott utan bara täcka utgifterna. Mayo Clinic/PSL har 2 fasta lärartjänster, 1

operationssjuksköterska, 2 donationstekniker samt deltidslärare. Årsomsättningen uppgår till ca

2 mUSD (dvs. ca 12-14 mSEK).

En av förstudiens uppgifter var att kartlägga hur KAC skulle kunna finanserias och ge en

helhetsbild av uppskattade intäkter och kostnader. En preliminär budget har inte kunnat slutföras

i det här skedet. Med utgångspunkt i kostnader och intäkter för anatomiundervisning vid KI:s

institutioner och estimat för inrättandet av ett PSL har osäkerhetsfaktorn varit för hög för att

kunna redovisa en KAC budget. Osäkerhetsfaktorer innefattar oklarheter om framtida

investeringsbeslut för utrustning, kostnader relaterade till lokal (hyra, drift och ombyggnation)

samt finansiering av lärartid. Bidragande är även att allokeringsprocessen inom NKS ännu inte är

final, d.v.s. det är vid rapportens färdigställande oklart om ett KAC får plats på sjukhusområdet.

Fortsatt förankring gällande allokering, FoUU-stöd (lokalersättning; lärare), beslut om

inrättandet av ett landstingsuppdrag för NKS samt industristöd behövs för att skapa en

ekonomisk helhetsbild.


- Frågan om KAC:s akademiska tillhörighet bör utredas vidare.

- Lärare som undervisar vid KAC kan tillhöra olika institutioner/kliniska verksamhetsområden.

- Överväg en core facility lösning för den administrativa strukturen (teknisk personal, verksamhetsansvarig, fast lärarkår).

- KAC bör organisatoriskt vara en enhet inom Karolinska Universitetssjukhuset.


-KI-finansiering (t ex HÅP ersättning per program, riktade anslag för dissektionsverksamheten, hyresersättning) används även fortsättningsvis för att driva grundutbildningen på KAC.

- FoUU-medel används för att kompensera landstingsanställda lärares medverkan.

- Utred kostnaderna för investeringar och ombyggnationer när en lokal för KAC har anvisats.

25

18. RISKANALYS

Riskanalys

De två huvudsakliga riskerna (Tabell 4, se bilaga) för att KAC inte kan verkliggöras är

att det föreligger en bristande förankring/bristande insikter om det potentiella värdet hos

de som är i beslutande ställning

att utrymme inte kan skapas inom Karolinskas sjukhusområde i Solna

Riskerna bedöms ha betydelse för kommande faser av projektet, inklusive beslut om

genomförande och fortsatt verksamhetsplanering.

Projektgruppen har lagt ner ett betydande arbete på att förankra processen hos formella och

informella beslutsfattare inom KI, Karolinska Universitetssjukhuset, NKS och SLL. Vi har

funnit att det finns en stor förståelse för KAC:s potentiella betydelse för studenternas

kunskapsbehov men att betydelsen för professionsutbildningen och i slutändan sjukvårdens

kvalitet och patientsäkerhet behöver ytterligare poängteras och tydliggöras. De opererande

specialiteterna välkomnar PSL och ser det egentligen som en närmast omistlig resurs för den

framtida vårdutvecklingen och för upprätthållandet av operativ kompetens för vissa ingrepp.

När det gäller att skapa utrymme för KAC inom Lab/FoUU-klustret så finns ett stort problem

med att de tillgängliga ytorna är otillräckliga för att hysa många konkurrerande behov, t.ex.

behovet av administrativa platser, olika forskargruppers behov av laboratorieytor, m.fl. Det är

projektgruppens övertygelse att frågan om utrymmet endast kan lösas genom en fortsatt

förankring om KAC:s betydelse för studenterna, vårdpersonalen och f.f.a. för patienterna.

Konsekvensbedömning: Vad händer om KAC inte skapas?

Denna förstudie har flera utgångspunkter. En av dessa är den tilltagande svårigheten att rekrytera

erfarna lärare med klinisk bakgrund. Vidare finns betydande skillnader i de resurser och det sätt

som olika utbildningsprogram undervisar anatomi vilket motiverar en översyn av hur

anatomiundervisningen på KI bäst kan stödja studenternas lärande och framtida

yrkesverksamhet. Det finns redan idag en viss kapacitetsbrist t.ex. vad gäller antalet

dissektionsbord och denna brist kan förutses bli än större med ett väntat tillskott av studenter på

många program. Nya metoder för undervisning i anatomi har tillkommit, bl.a. tidig användning

av radiologi (3D visualiseringsteknik, ultraljud, DT och MRT), plastinerade anatomiska preparat

m.m.

På specialist- och vidareutbildningsnivå finns inom de flesta yrkesgrupper och specialiteter ett

behov av professionsträning inom interventionell (inklusive kirurgisk) vård för att möjliggöra en

Förstudiens analys

De huvudsakliga riskerna för etableringen av ett KAC är

- en bristande förankring/bristande insikter om det potentiella värdet hos de som är i beslutande ställning.

- utrymme inte kan skapas inom Karolinskas sjukhusområde i Solna.

26

vård som kan ges med god kvalitet och med en hög grad av patientsäkerhet. Slutligen finns ett

stort behov av en testbädd för medicin-tekniska innovationer.

Samtliga ovanstående, reella eller hotande, problem och möjliga lösningar/förbättringar kan helt

eller delvis hanteras genom ett tillskapande av KAC. Att inte försöka hantera dessa frågor ser vi i

första hand som en missad möjlighet att öka den kliniska relevansen i anatomiutbildningen och

att kunna förbättra möjligheterna att kunna leverera kirurgisk/ interventionell vård med hög

kvalitet och en mera patientsäker vård.

Tabell 5 beskriver förmodade konsekvenser av beslut att inte inrätta ett KAC. Konsekvenserna är

antaganden med utgångspunkt från diskussioner och lärdomar från förstudien.

Tabell 5 Konsekvensbedömning av ett scenario att inte inrätta ett Kliniskt Anatomicentrum.

För Karolinska Institutets utbildningar

Bibehållen klyfta mellan teoretisk och klinisk undervisning.

Tilltagande svårighet att rekrytera erfarna lärare med klinisk bakgrund

Vag progression av anatomisk klinisk kunskap.

Integrationen med radiologi försvårad

För Stockholm läns landsting

Svag integration av basvetenskaplig och klinisk kunskap hos studenterna.

Inget klar arena för interprofessionellt lärande inom grundutbildningens första del (pre Klinisk

utbildningsavdelning (KUA)/ Klinisk utbildningsmottagning (KUM).

Studenter mindre trygga (roll och kunskap) vid anställning inom sjukvården.

På sikt, försämrad kompetensutveckling och risk för minskad patientsäkerhet.

Det finns en risk att om undervisningen fortsättningsvis bedrivs med de risker som identifierades

i US direktiv (Dnr: 1-149/2013) kommer inte problemen att rekrytera erfarna lärare med klinisk

bakgrund att minska utan snarare att öka. Utan en ökad användning av nyare metoder för ”living

anatomy” får studenterna inte tillgång till modern pedagogik för att stödja kunskapsinhämtandet

i anatomi. Professionsträning är en viktig del av sjukvårdens kvalitets- och

patientsäkerhetsarbete och PSL är en viktig resurs som inte helt kan ersättas med andra koncept,

t.ex. virtuella system. Medicin-tekniska innovationer kräver en vård-relaterad arena för

utveckling av framtidens sjukvård och en avsaknad av en sådan med anknytning till

KI/Karolinska Universitetssjukhuset/SLL utgör en missad möjlighet.

27

19. KAC – FÖRSLAG TILL FORTSATTA UTREDNINGSDIREKTIV

Det finns frågor som ligger utanför de direktiv för förstudien (Dnr: 1-149/2013) som US angivit:

Lokalisering och utrustningsbehov.

Läraraktiviteter och utbildningsprogrammens behov.

Dissektionsverksamheten och procedural skills lab (PSL).

Organisationstillhörighet och bemanning.

Ekonomi och finansiering.

Arbetsgrupp och referensgrupp.


Projektgruppen föreslås få fortsatt mandat att forstätta kartläggningen för att ta fram ett underlag för beslut om realiserandet av KAC.

- Ytterligare kompetens tillförs projektgruppen med utgångspunkt i sjukvårdens behov, KTC/Simulatorcentrum och SLL.

28

20. REFERENSER

Barkun JS et.al. Evaluation and stages of surgical innovations. Lancet 2009; 374:1089-96

Bergman EM et.al. Why don’t they know enough about anatomy? Anarrative review. Med

Teacher 2011; 33: 403-9.

Broman J. Slutrapport avseende den framtida anatomiundervisningen vid KI. Inst för

neurovetenskap, Karolinska Institutet 2012; 2 oktober.

Jones et al. Honouring Our Donors: A Survey of Memorial Ceremonies in

United States Anatomy Programs, Anat Sci Educ 2013; Published on line 9 September.

Jurjus RA et. al. Can Anatomists teach living anatomy using ultrasound as a teching tool? Anat

Sci Educ 2013; DOI 10.1002/ase.1417.

Medtech companies prepare for an innovation makeover, Health Research Institute, PWC, 2013.

October.

McLachlan JC. New path for teaching anatomy: living anatomy and medical imaging vs.

dissection. New Anatomist 2004; 281B: 4-5.

Pawlina W et.al. The hand that gives the rose. Mayo Clin Proc 2011; 86:139-44.

Saad N, Darcy M. Iatrogenic bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Tech Vasc

Interventional Rad 2008; 11:102-10.

Schmidt, H. G et al. (1992). Comparing problem-based with conventional education: A review of

the University of Limburg medical school experiment. Annals of Community-Oriented

Education (5), 193-198.

Socialstyrelsen Vårdskador inom somatisk slutenvård. Rapport, 2008; Juni.

Sugand K et al. The anatomy of anatomy: a review for its modernization. Anat Sciences Educ

2010; 3:83-93.

Svenska Läkaresällskapets Delegation för medicinsk etik. Uttalande: Etiska aspekter på

provoperationer på avlidna personer. 2010; 7 September.

Styrelsen för Utbildning, Universitetsförvaltningen, Karolinska Institutet, 2013; Dnr: 1-

149/2013.

The Southern Surgeons Club, Moore MJ, Bennett CL. The learning curve for laparoscopic

cholecystectomy. Am J Surg 1995; 170:55-9.

Turney BW. Anatomy in a modern medical curriculum. Ann R Coll Surg Engl 2007; 89: 104-7.

21. Bilaga TABELLER

Tabell 1 Anatomi inom KI:s utbildningar på grund- och avancerad nivå

PROGRAM ANATOMI:

KURSANSVARIG

INSTITUTION

KURSINNEHÅLL OCH TITEL INTEGRERAD KURS TERMIN TOTALT

ANTAL HP (%) ANATOMI

AV TOTALA HP*

LÄKARE Neurovetenskap Anatomi, Histologi, medicinsk biokemi, fysiologi och endokrinologi

Systematisk anatomi och Den friska människan 1



1

2

3

24

30

16.5

79

71

72 Fysiologi

SJUKGYMNAST Neurovetenskap Sjukgymnastik 1 – tema Människan i rörelse, 1 7.5 100

Fysiologi

TANDLÄKARE Neurovetenskap Organsystemens Struktur och Funktion, OSOF

JA 2 27 42

TANDHYGIENIST Neurovetenskap Allmän anatomi delkurs i Medicinska och odontologiska stödämnen 1 Nej. Separat delkurs. 1 100

OPTIKER

Neurovetenskap Allmän Anatomi 4,5 hp (1OP051) Ögats anatomi, fysiologi och sjukdomar 1

Ögats anatomi, fysiologi och sjukdomar 2

NEJ JA

JA

1 2

3

4.5 7.5

7.5

100

LOGOPED Neurovetenskap Allmän och speciell medicin 1 varav

Anatomi 3p

Fysiologi 2p

JA, Fysiologi 1 5 60

BIOMEDICIN Neurovetenskap Introduktion till Biomedicin

Neurovetenskap

JA, cellbiologi, biokemi

JA, fysiologi

1

2

10

10

60

40 PSYKOLOG Neurovetenskap Grundläggande biologi varav delmoment ”Neurobiologi och fysiologi”

motsvarar 5 hp JA, Fysiologi 1 7.5 67

BARNMORSKOR Inst för kvinnors o

barns hälsa

Delmoment

sexuell/gynekologisk hälsa/fertilitetsreglering Reproduktionens fysiologi och psykologi

Förlossningsvård, neonatalvård och eftervård

JA, Fysiologi

1 1

2

10,5 13,5

15

5 20

5 SJUKSKÖTERSKOR LabMed Den friska människans anatomi och fysiologi (12p) delmoment Anatomi

och fysiologi (10.5p)

JA, Fysiologi 1 10.5 60

BIOMEDICINSKA

ANALYTIKER

LabMed Människokroppens struktur, funktion och dysfunktion


ARBETSTERAPEUTER LabMed Anatomi och fysiologi (15hp),

varav

Människokroppens struktur och funktion 7.5p, Rörelseapparatens struktur och funktion, 3.5 p, Nervsystemets struktur och funktion, 4p


30

PROGRAM ANATOMI:

KURSANSVARIG

INSTITUTION

KURSINNEHÅLL OCH TITEL INTEGRERAD KURS TERMIN TOTALT

ANTAL HP (%) ANATOMI

AV TOTALA HP*

SPEC-SSK

(AMBULANS/AN/IVA/OP)

LabMed /SöS Medicinsk vetenskap inom akutsjukvård varav

Patofysiologi vid akuta tillstånd 4.5 hp

Farmakologi, 3 hp

JA, Fysiologi/Patofysiolog/Farmakologi

1 7.5 60

AMBULANS

ÄMNESSPECIFIKA KURSER

KI SöS - Topografisk anatomi R/T kinematik

- Luftvägsanatomi R/T bedömning och luftvägshantering

- Hjärta & lungor R/T hjärt-lungräddning/pneumothorax/bedömning

- Skelett R/T traumatiska skador

- Gyn R/T förlossningar

JA, Ämnesspecifika kurser

ANESTESI


LabMed - Luftvägens anatomi inklusive den svåra luftvägen bedömning och

skapande av fri luftväg (kurs 2AN009 2AN010, 2AN011)

- I intraoperativa strategier avseende ventilation ingår viss

teoretisk/praktisk genomgång av anatomi (kurs 2AN009, 2AN010,

2AN011)

- Illamående/kräkning postoperativt (POVN) viss teoretisk genomgång

av anatomi (kurs 2AN009)

- I Positionering och värmebevarandeåtgärder ingår viss

teoretisk/praktisk genomgång av anatomi (kurs 2AN011)

- Smärta, generell & regional anestesi


INTENSIVVÅRD


LabMed - I bedömningen, omvårdnad och behandling av patienter med svikt av

vitala funktioner

- Bedömning och skapande av fri luftväg (kurs 2IN009)

- I strategier avseende ventilation (kurs 2IN009, 2IN010)

- Smärta, generell & regional anestesi (kurs 2IN010)


OPERATIONSSJUKVÅRD


LabMed - Topografisk anatomin (kurs 2OT008)

- Instrumentering (kurs 2OT008)

- Operationsmetoder & tekniker (kurs 2OT008)

- Positionering (kurs 2OT008)

- Värdera patientens omvårdnadsbehov beaktande topografisk anatomi

och operationstekniker (kurs 2OT009, 2OT010)

- Vävnadsprover (kurs 2OT009, 2OT010)


RÖNTGEN SSK CLINTEC Anatomi och fysiologi 1 - Kommunikation och rörelse

Anatomi och fysiologi 2 - Transport och reproduktion

JA, Fysiologi

JA, Fysiologi

1

1

8

7

50

50 AUDIONOMER CLINTEC Nervsystemets struktur och funktion

Medicinsk audiologi moment 1 JA JA

1 1

7.5 7.5

35 20

31

Tabell 2 Översikt- Pedagogik inom anatomiundervisningen på KI

PROGRAM DISSEKTIONER TEORETISK

UNDERVISNING

(TIM)

GRUPPÖVNINGAR

/SEMINARIUM

GRUPPMIKROSKOPERINGAR ANATOMISKA

MODELLER

(DOCKOR)

VIRTUELLA 3D

MODELLER

(DATAPROGRAM)

STUDENTER FRÅN

OLIKA PROGRAM HAR

ANATOMI

UNDERVISNING

TILLSAMMANS

REFERENS

LÄKARE JA

Totalt 176.5

tim

Föreläsningar,

Totalt 177

JA JA JA NEJ NEJ Kursscheman

SJUKGYMNAST JA Föreläsningar,

Totalt 60

JA, totalt 52. 5 tim JA JA JA NEJ Kursscheman

TANDLÄKARE JA Totalt 30 tim

Föreläsningar, Totalt 112

JA, totalt 60 tim inkl gruppmikroskopering

JA JA NEJ NEJ Kursscheman

TANDHYGIENIST NEJ Föreläsningar,

Totalt 44

JA, totalt 36 tim Nej JA NEJ NEJ Kursscheman

OPTIKER

NEJ Föreläsningar,

Totalt 35

JA, totalt 7 tim Ja JA NEJ NEJ Kursscheman

LOGOPED NEJ Föreläsningar,

Totalt 17

JA, totalt 6 tim Nej JA JA JA Kursscheman

BIOMEDICIN NEJ Föreläsningar, Totalt 62

JA, totalt 58 tim Ja JA JA NEJ Kursscheman

PSYKOLOG JA, Totalt 3.5

tim

Föreläsningar,

Totalt 33

JA Ja JA JA NEJ Kursscheman

BARNMORSKOR JA, placenta Föreläsningar,

kliniska

demonstrationer och övningar

JA Nej JA NEJ NEJ Anna

Hjelmstedt

SJUKSKÖTERSKOR NEJ Föreläsningar,

Totalt 30 tim.

Självstudier med

powerpointpresenta

tion med

speakerröst.

JA, seminarium

gruppövningar 20.5 tim.

Praktiska moment på

KTC

Nej JA Uppmaning att

gå in i IT

baserat

läromedel när

det passar dem

NEJ Inger Skolin

och kursscheman

ARBETSTERAPEUTER NEJ Föreläsningar samt

inspelade

föreläsningar i Ping

pong

JA JA NEJ NEJ NEJ Sofia

Vikström

SPEC-SSK

SPEC-SSK AMBULANS

Pingpong och egen

inläsning.

KTC och/eller i den

kliniska verksamheten

JA NEJ JA, Delvis

verksamhetsförlagd utbildning

Eva-Lisa

Lundgren, Veronika

Lindström SPEC-SSK ANESTESI

Pingpong och egen

inläsning

KTC och/eller i den

kliniska verksamheten

JA NEJ JA, Delvis

verksamhetsförlagd utbildning

32

PROGRAM DISSEKTIONER TEORETISK

UNDERVISNING

(TIM)

GRUPPÖVNINGAR

/SEMINARIUM

GRUPPMIKROSKOPERINGAR ANATOMISKA

MODELLER

(DOCKOR)

VIRTUELLA 3D

MODELLER

(DATAPROGRAM)

STUDENTER FRÅN

OLIKA PROGRAM HAR

ANATOMI

UNDERVISNING

TILLSAMMANS

REFERENS

SPEC-SSK INTENSIVVÅRD

Pingpong och egen inläsning

/föreläsningar

KTC och/eller i den kliniska verksamheten

JA NEJ JA, Delvis verksamhetsförlagd

utbildning

SPEC-SSK OPERATION

Pingpong och egen inläsning

/föreläsningar

KTC/i verksamhet JA NEJ JA, Delvis verksamhetsförlagd

utbildning

RÖNTGEN SSK JA, KTC Föreläsningar JA, i kurslab NEJ NEJ Kursscheman

BIOMEDICINSKA

ANALYTIKER

INRIKTNING

LABORATORIEMEDICIN

ELLER MEDICINSK FYSIOLOGI

NEJ Föreläsningar JA, kurslab Nej JA NEJ NEJ Kursscheman

AUDIONOMER NEJ Föreläsningar,

workshops, demnstrationer

JA Nej JA NEJ JA Kursscheman

samt Ann-Christin

Johnson

33

Tabell 4 Riskbedömning, konsekvenser och förslagna åtgärder

Risk Konsekvens S1 K2 RV3 Åtgärdsförslag

Högt riskvärde

Beslutsfattare inom SLL/KI prioriterar inte

KAC projektet tillräckligt högt.

Påverkar möjligheten att få lokalytor på NKS. 4 5 20 Stöd från KI ledningsgrupp.

Stöd från Karolinska Universitetssjukhusets ledning.

Stöd från beslutsfattande grupp inom SLL.

Stöd från beslutsfattande grupp inom SLL att ge Karolinska Universitetssjukhuset ett

landstingsuppdrag att driva ett regionalt Kliniskt anatomicentrum (KAC).

KAC placeras utanför sjukhusområdet. a) Minskar integreringen av basvetenskaplig och klinisk anatomi för grundutbildningsstudenter.

b) Resursslöseri: Klinisk arbetstid tas i anspråk för

transporter och omklädnad.

c) Försvårar rekrytering av kliniskt erfarna lärare

4 5 20 Beslut att KAC:s planerade verksamhet prioriteras i konkurrens om lokalytor.

KAC kan inte/har svårt att rekrytera kliniskt

erfarna lärare.

a) Studenter på KI får inte möjlighet till en modern,

klinisk och forskningsanknuten anatomiutbildning

b) Risk för brister i studenters förmåga att omsätta sina

anatomiska kunskaper i praktisk sjukvård

3 4 12 Möjliggöra för SLLs personalgrupper att agera lärare i samband med

kompetensutveckling.

Stöd från SLL att frigöra resurser för lärartid.

Mellan-lågt riskvärde

Otillräckliga ekonomiska resurser att starta

upp och driva verksamheten (löner,

infrastruktur).

Sämre resultat än planerat. 2 4 8 Ett beslut om genomförande bör innefatta finansiellt stöd från KI samt SLL.

Komplicerad schemaläggning

(läraraktiviteter), logistik.

Påverkar inte genomförandet i närtid. 2 3 6 Samverkan med Basvetenskapligt Utbildningscentrum projektgrupp.

Otydligt verksamhetsmål i jämfört med

befintliga verksamheter inom KI/SLL.

Brist på förståelse av nytta. 1 3 3 Tydliggöra att KAC kompletterar befintliga verksamheter (KERIC; KTC,

Simulatorcentrum) för klinisk träning men ger unika möjligheter till kompetensutveckling med operationer på donerade kroppar.

1 Grad av sannolikhet att risken infrias, skala 1-5 (liten - mycket stor)

2 Konsekvensen av risken, skala 1-5 (liten - mycket stor)

3 Riskvärde: SxK

22. Bilaga STUDIEBESÖK

University of Warwick, UK.

Avsikten var att studera hur en nystartad utbildning implementerat moderna

undervisningsmetoder och en hög grad av integrering mellan grundvetenskapliga ämnen och

klinik. Warwick är internationellt känt för sin satsning på klinisk anatomi, dissektioner och

integrerad utbildning.

Grundutbildning. Utbildningen startade 2000 i partnerskap med Leicester Medical School och

fick egen examinationsrätt 2007. Läkarutbildningen bedrivs vid Institute of Clinical

Education på Warwick university campus vid Gibbet Hill samt vid flera sjukhus i området.

Warwick är ett av de ”two solely graduate-entry medical schools in the UK”, dvs förutsätter

tidigare postgymnasial utbildning. Man anser att man därmed har studievana och motiverade

studenter. Man tar in ca 150 studenter, en gång per år.

Typ av undervisning. Dissektioner, föreläsningar, modeller, självstudier. Undervisning och

examination är till stor del fallbaserad.

Lärarna. Lärare rekryteras från en rad kliniska specialiteter (allmänmedicin, psykiatri etc) och

erhåller en pedagogisk utbildning och certifiering. Denna kategori av lärare är inte specifikt

inriktade på anatomi, utan skall kunna täcka alla områden. Andelen kirurger eller radiologer

förefaller låg. Utbildningen saknar integrering med andra yrkeskategorier under

grundutbildningen. Universitetet utbildar inte andra vårdyrken, utan interprofessionell

integrering ska ske under kliniska kurser på sjukhuset.

Det finns två erfarna anatomiprofessorer, som ansvarar för utveckling av de anatomiska

inslagen i de förekommande utbildningarna. Professor Peter Abrahams har organiserat det

mesta har nu emeritus roll, men är fortsatt mycket aktiv. Han har under hela sin karriär arbetat

ca 2dagar/vecka som allmänläkare. Han är en mycket välkänd författare av läroböcker och har

dessutom utvecklat programvara (app för iPhone etc) för ytterligare studentstöd. Man

framhåller anatomi som ett viktigt ämne i läkarutbildningen och att anatomi måste förekomma

återkommande inom alla stadier av utbildningen. Man har bland annat en speciell kurs med

föreläsningar i anatomi fokuserad på viktiga kliniska ingrepp (lumbar puncture, trachestomy,

intubation, CVC, rectal examination, etc). Denna kurs ges i samband med det kliniska arbetet

och beskrivs ha nästan en 100% närvaro av studenterna.

Verksamhet. Vid University Hospital Coventry har prof Abrahams byggt upp en klinisk

dissektionsavdelning i anslutning till den rättsmedicinska avdelningen med över 10

dissektionsbord. Dessa är mycket välutrustade med belysning, monitorer, etc. Borden är

anpassade för genomlysning (dvs av plast) när detta behövs för dissektionerna. Man har inte

hunnit eller kunnat bygga upp något donationssystem för kroppar, utan arbetar enbart med

frysta kroppsdelar som importeras från USA. Arbetet är fokuserat på vad som ofta kallas wet-

lab arbete där specialistläkare erhåller träning i nya ingrepp och arbete med ny utrustning.

Finansiering vanligen via medicinteknikföretag som medverkar vid kurserna. Lärare,

handledare och produktspecialister rekryteras av företagen. Universitetets lärare deltar sällan i

35

detta arbete. Avdelningen används mycket flitigt (ca 150 kursdagar/år) och förefaller att

generera betydande intäkter.

Kvällen efter avslutad specialistkurs bereds frivilliga studenter möjlighet att fortsätta med

anatomisk dissektion av det som återstår av preparaten. Dessa studenter har tidigare visat

intresse och deltagit i olika utbildningsmoment (motsvarar KI:s tutorer, supertutorer). Dessa

preparat används sedan för demonstrationer under den följande dagen för

grundutbildningsstudenterna.

Man har pga avsaknad av anpassad ventilation ej möjlighet att arbeta med traditionellt

balsamerade preparat, vilket därmed begränsar hållbarhet och gör det svårare att planera vad

som kan förevisas. Man är också av utrymmesskäl begränsad till kroppsdelar och kan således

inte arbeta med intakta hela kroppar. Vid avdelningen finns även, för demonstration,

plastinerade preparat (se separat bilaga).

I jämförelse med Karolinska institutet befanns lokalerna mörka (fönsterlösa) och trånga.

Undervisningen har tydligt fokus på specialister och grundutbildningsstudenterna får enbart

tillgång till överbliven vävnad. Specialisterna medverkar inte inom grundutbildningen.

Forskningen är framför allt inriktad på utvecklandet av nya metoder för koppling mellan

radiologi och anatomiundervisning. Systemet med vidareutbildningar för lärare är mycket

ambitiöst och kan möjligen fungera som en intressant modell för rekrytering av unga lärare.

Kontaktpersoner. [email protected]

//Jannike Svedin och Mårten Risling, September 2013.

Mayo Clinic, US

Mayo Clinic omsätter 9 miljarder dollar/år och har 47.000 anställda. Fokus ligger på att

erbjuda högspecialiserad vård av högsta klass som stöds av en omfattande forskning.

Utbildning har en mindre roll med ett intag av 48 studenter/år inom läkarutbildningen och ett

okänt antal sjukgymnaster. Utbildningarna vid Mayo omsätter c:a 10 miljoner dollar/år.

Anatomiundervisning på Mayo

Undervisning sker på såväl grund- som vidareutbildningsnivå. Den senare är den ojämförligt

största med över 7000 sjukhusläkare och sjukgymnaster som utnyttjar anatomiresurserna per

år.

Grundutbildning. Läkarstudenternas anatomiundervisning består totalt av 120 timmar

lärarledda seminarier (contact hours) på förmiddagarna och dissektioner och självstudier på

eftermiddagarna. Hela anatomikursen som omfattar totalt 7 veckor. Sjukgymnasternas

anatomiundervisning är kortare och omfattar f.f.a. musklernas anatomi. Innovativa

pedagogiska grepp är peer learning av 3-års studenter, interprofessionellt lärande (mellan

läkar- och sjukgymnaststudenter) och team-based learning i grupper om 4 studenter. På

morgonseminariet börjar lärare med en kort presentation av dagens tema (t.ex.

thoraxorganen). Studenterna sitter vid 12 bord i grupper om fyra och diskuterar svaret på

frågorna varefter de röstar med ett mentometerknapps system. Lärarna kommenterar utfallet

mailto:[email protected]

36

av de svar som studenterna har gett. Fyra olika lärare var inblandade (anatomer och

radiologer). Viktigt för dessa fråge-seminarier är att studenterna är ordentligt förberedda,

vilket de nästan alltid ansågs vara. Det är därför viktigt att studenterna har eftermiddagarna

fria för självstudier.

Dissektioner sker på eftermiddagarna. Ett antal TA (Teaching assistants) som är tredjeårs

studenter leder dissektionerna. Varje dissektionspass inleds med att en student i varje grupp

(Team Leader) får en genomgång av vad som skall göras den aktuella dagen och Team Leader

leder sedan dissektionerna vid resp. dissektionsbord där de fyra studenterna står. Således hade

man 12 mobila dissektionsbord (se nedan). Team Leader arrangemanget är inte specifikt för

anatomi utan finns genom hela utbildningen. Team Leader-funktionen uppehålls under tre

månader och roterar mellan alla fyra studenterna i teamet. Studenterna dissekerar på formalin-

preparerade lik. Ofta kommer ST-läkare från operativa specialiteter till dissektionsborden och

ger en mera ingående demonstration.

ST- och annan efterutbildning. Detta är den största verksamheten och särskilt läkare under

ST-utbildning är här ofta och kartlägger anatomiska strukturer och tränar operationsteknik.

Denna dag pågick på sen eftermiddag ortopediska operationer på tre operationsbord med

drygt 10 ST-läkare och 3-4 ortopedspecialister. Man tränade frakturkirurgi med olika

instrumentarier som tillhandahölls av medicintekniska företag vars representanter också fanns

på plats. Man använder för dessa operativa träningar för ST-läkarna endast frusna preparat

som donerats av patienter som avlidit vid sjukhuset (se nedan). Den operativa

anatomiträningen är mycket populär och ST-läkare tränar f.f.a på sena eftermiddagar (de har

operationer på förmiddagarna), men även kvällar och helger.

Lokaler för anatomiundervisning.

Alla byggnader på Mayo ligger nära och kan nås via ett kulvertsystem. Det är därför lätt för

läkarna att komma till anatomiavdelningen, och man går gärna och ofta dit. Uppskattningsvis

bestod lokalerna av 800-1000 kvm. Lokalerna låg i övre halvan av ett relativt högt

forsknings/undervisningshus där patologavdelningens obduktionsverksamhet fanns i samma

plan. En separat stor hiss gick via ett avstängt garageintag direkt upp till anatomen/patologen

(inga andra stopp på vägen möjliga).

Dissektionssalen. Ett relativt stort rum (dock mindre än det som finns på KI) som hade mobila

dissektionsbord som rullas ut i lokalen vid dissektioner. All belysning och elektricitet, vatten,

sug etc. nås via takhängd utrustning. Man upplever det som en mycket stor fördel att ha

flexibilitet vad gäller placeringar, och antal bord som kan användas och poängterar fördelen

med att inte ha fast utrustning på golvet. Portabla datorer vid varje bord där CT-bilder och

journaluppgifter kan inhämtas. Alla kroppar genomgår CT innan dissektionerna påbörjas.

Man använder sig av en relativt svag formalinlösning (7%) och ventilationen i lokalen ger ett

undertryck och luften cirkuleras x16/timme. Det fanns ingen obehaglig lukt trots att

dissektion pågick vid 12 bord.

Operativa träningssalen. Denna sal låg helt i anslutning till dissektionssalen men var

betydligt mindre och hade 4 plana operationsbord av något slags kompositmaterial som gjorde

att man kunde röntga genom bordet vid behov. All utrustning takhängd även här.

37

Laparoskopisk utrustning, mikroskop och maskiner fanns tillgängliga. Kirurgiska instrument

var sådana som utrangerats från operationsavdelningarna.

Seminarierummet. En relativt stor sal med plats för drygt 50 studenter vid 12-14 separata

småbord. Flera projektionsskärmar och TV-monitorer. Här hålls föreläsningar, seminarier,

etc. På eftermiddagarna kan studenterna sitta här för enskilda studier.

Administrativa ytor. Det finns fem mindre rum för den fasta personalen.

Förråd. Det finns två stora kylrum för de djupfrysta kropparna. Ett +4 grader och ett -25

grader C kylrum. Särskilt rum för de formalinpreparerade kropparna.

Lärare och annan personal.

Totalt 5 heltidsanställda vid avdelningen. En professor och ytterligare en lärare på heltid, två

tekniker en f.d. sjuksköterska som är behjälplig vid anatomiska operationer och hanterar

instrumenten. Flera deltidslärare från röntgenavdelningen och operativa specialiteter som har

tjänstgöring under de 7 veckor som grundutbildningsstudenter finns på avdelningen. Tredje

årets studenter har 8 veckor då man förväntas genomföra ett forskningsprojekt men man kan

istället vara instruktör/lärare för yngre studenter. Sådant uppdrag på anatomen är mycket

efterfrågade och man plockade ut 7 sådana studenter som utvalts bland 25 sökande.

Donation och hantering av kroppar.

Man har god tillgång på donerade kroppar. På Mayos hemsida finns en länk där patienterna

kan donera sina kroppar. Där finns utförlig information om syftet och hur det hela hanteras.

Man tar emot c:a 120 kroppar per år vilket täcker behovet. Ett 20-tal kroppar formalinfixeras

för grundutbildningsbehov, resten djupfryses. Alla kroppar testas för HIV och hepatit och

positivt test medför att man inte tar emot kroppen. Många patienter vill gärna bidra till detta,

man upplever att man ger något tillbaka till samhället. På anatomen behåller kroppen under

maximalt ett år och lämnar sedan askan till de anhöriga. Den operativa träning som utförs

med djupfrysta kroppar innebär att klinikerna i förväg (det krävs 24 timmars upptining) talar

om vilka kroppsdelar man behöver. Kropparna delas enligt detta behov. Samtliga delar märks

noga och återförenas vid kremeringen. De anhöriga får sedan en urna med aska. Man

använder sig av alkalisk hydrolys i +150 grader C. En mycket miljövänlig process i

jämförelse med konventionell kremering som ger en vit aska och kan göras även om patienten

har ortopediska proteser el. dyl. Man sköter kremeringen med särskild utrustning (kostar c:a

200.000 dollar) på anatomiavdelningen eftersom man inte vill transportera kroppar ut från

avdelningen. Man tycker detta fungerar utmärkt och patienternas anhöriga är tacksamma för

att slippa denna hantering med begravningsentreprenörer som ofta är kostsam. Hanteringen av

processen på Mayo sker utan kostnad för de anhöriga.

Minnesstund/Convocation of Thanks.

En gång om året organiserar studenterna en minnesstund för anhöriga. Studenterna spelar

musik, sjunger och läser poesi. Detta är en mycket känslosam sammankomst och samlar

ibland 700 anhöriga. Ett värdigt farväl och avslut för många anhöriga. Mycket uppskattat av

såväl anhöriga som studenter.

Radiologi

38

Man har nyligen inköpt 10 st ultraljudsapparater men har ännu inte kommit igång med detta i

undervisningen. Sjukhusets radiologer var initialt upprörda och tyckte att studenterna istället

skulle komma till röntgenavdelningen. Det har nu lugnat ner sig och man räknar med att

ultraljud snart integreras i anatomiundervisningen. Samtliga formalin-fixerade kroppar

röntgas på ett experimentellt laboratorium. Tidigare röntgades kropparna nattetid på ordinarie

röntgenavdelningen.

Sammanfattningsvis

Anatomiundervisningen på Mayo är ett rent föredöme! Man har skapat ett anatomikoncept

som mycket väl skulle kunna förverkligas på KI. Det är intressant att den kliniska

användningen är så stor. De opererande specialiteterna ser detta som en stor tillgång, ja,

nödvändighet. Man har på ett utmärkt sett integrerat de två olika studentkategorierna och

åstadkommit en bra brygga mellan studenter på olika nivåer och med de som är verksamma

inom vården. Innovativa pedagogiska grepp såsom peer learning, team-based learning,

ledarskapsträning och mentometersystem kompletterar den rena anatomiundervisningen på ett

utmärkt sätt. En viktig faktor är att studenterna har läs/förberedelsetid innan seminarierna.

Donationsverksamheten och handhavandet av frysta kroppar är en nyckelfaktor för hela

verksamheten och motiverar sjukhusets läkare att delta i grundutbildningen av studenterna.

Kontaktperson: Mayo Clinic: Prof Wojciech Pawlina [[email protected]]

//Jörgen Nordenström, oktober 2013

Oxford University, UK.

Besök på anatomiska institutionen i Oxford där Jörgen träffade Dr Helen Christian som är

endokrinolog och deltar i anatomiundervisningen av läkarstudenterna. På University of

Oxford ansvarar Dept of Physiology, Anatomy & Genetics, Medical Science Division för

anatomiundervisningen.

Grundutbildning. På Oxford tas 150 läkarstudenter in per år i ett intag.

Anatomiundervisningen sker under 20 halvdagar + under 3 hela veckor d.v.s. totalt c:a 5

veckor. Biomedicin-studenter undervisas också i begränsad utsträckning (4 halvdagar).

Dissektioner är obligatoriska och sker huvudsakligen i form av prosektioner d.v.s. på

framdissekerade preparat. Man har under anatomikursen en föreläsning varje morgon.

Anatomi är delvis integrerat med andra ämnen men examinationen i anatomi sker separat. På

University of Oxford har man ingen sjuksköterskeutbildning utan denna är förlagd vid Oxford

Brooks. Sjuksköterskorna får sin anatomiutbildning där.

Efterutbildning. F.f.a kirurger kommer till anatomen för att friska upp anatomikunskaperna

och har sina egna dissektioner.

Typ av undervisning. Dissektioner, föreläsningar, modeller, självstudier.

Lärarna. Professorerna Jeremy Taylor och Helen Morris sköter huvuddelen av

undervisningen där den senare arbetar på 70% efter att ha gått i pension. Man har ett klart

39

successionsproblem och har inte kunnat rekrytera några nya lärare med

basvetenskaplig/medicinsk bakgrund. Man har försökt få kirurger att delta i undervisningen

men det har inte fungerat för att dessa inte har parkeringsplatser vid anatomen! Man har

nyligen utsett en ortoped, Dr. Tomas Kosker, som skall ansvara för anatomiundervisningen

och har en mellanhög tjänst som innefattar 40% anatomi och 60% ortopedi. Meningen är att

Dr. Kosker med sin kliniska bakgrund skall ha lättare att rekrytera lärare från sjukhusen.

Sammanfattningsvis. Traditionellt upplagd anatomiundervisning med stora problem att

rekrytera lärare med medicinsk/klinisk bakgrund. Problem med att rekrytera kliniska lärare

p.g.a. av avståndet till sjukhusen/parkeringsproblem. Nyrekrytering pågår av kliniska lärare

med hjälp av kombinationstjänster.

Kontaktpersoner. [email protected] , [email protected] och Ashok

Handa, Nuffield Dept of Surgical Sciences, John Radcliffe Hospital, Oxford.

//Jörgen Nordenström, september 2013

Royal College Surgeons (RCS)

På RCS i London finns en preparatsamling kallad Wellcome collection som används för

självstudier och gruppverksamhet främst för vidareutbildning läkare inom kirurgiska

specialiteter. I vissa fall har grundutbildningsstudenter från läkarutbildningarna i London

tillgång till samlingen. Även vissa andra grupper, som t ex konststudenter kan få tillträde.

Samlingen är arrangerad så att varje kroppsdel representeras av ett ca 25 kvadratmeter stort

rum. Längs ena långsidan finns preparat för normalanatomi och på motsatta sidan finns

patologiska preparat. Man har en egen teknikeravdelning som underhåller preparaten. Byter

lösningar kring våtpreparat. Restaurerar preparat från andra institut. I mitten av rummet finns

specialpreparat dit plastinerade kroppsdelar från Von Hagens institut räknas. Dessa preparat

finns i roterbara plexiglaslådor. Detta system förefaller att vara bättre än vad vi såg i

Warwick, eftersom preparaten är väl skyddade men samtidigt tillgängliga för inspektion av

alla som har tillträde till Wellcome samlingen. Teknikeravdelningen på RCS som underhåller

Wellcome samlingen och den äldre Hunter collection (dit allmänhet har tillträde vid vissa

tider) håller mycket hög klass. De är villiga att medverka i utbildning av tekniker från KI och

intresserade av utbyte och samverkan med KI:s donationskoordinator/chefstekniker.

Kontaktperson: Susan Standring email: [email protected]

// Mårten Risling, november 2013

Warwick University, UK.

När man startade den kliniska undervisningsavdelningen i Warwick så hade man inte tillgång

till egna dissektionspreparat. För att möjliggöra demonstrationer av preparat sökte man därför

kontakt med Gunter von Hagens, som utvecklat teknik för plastinering av dissekerade

kroppar. Von Hagens företag driver verksamhet i flera länder och preparerar kroppar både för

utställningar för allmänhet (t ex på Tom Tits experiment) och preparat direkt anpassade för

undervisning. Von Hagens har väckt uppmärksamhet med sin personlighet. Offentliga

dissektioner iförd cowboyhatt för stor publik och denna verksamhet har kritiserats av Her




40

Majesty's Inspector of Anatomy (den brittiska myndighet som övervakar hur kroppar används

i anatomi undervisning).

Warwick lät beställa preparat till en kostnad av ca 6 miljoner SEK. Man lät von Hagens

företag utföra dissektioner med prof Abrahams fotografiska anatomiatlas som förlaga. Dessa

preparat utgörs av noga utvalda kroppsdelar (ej hela kroppar) som har hög detaljrikedom.

Preparaten förvaras i ett speciellt rum. Enbart utvald personal (ett fåtal anatomilärare) får

hantera de ömtåliga preparaten med handskar och anpassade pekverktyg.

Prof Abrahams berättade att man gjort en noggrann analys av marknaden för plastinerade

preparat, eftersom det finns flera leverantörer (främst från Kina). Andra leverantörer håller

lägre priser, men preparaten bryts ned inom några år och blir oanvändbara. Det finns även

etiska överväganden. Ryktesvis förekommer kroppar från avrättade fångar. I Storbritannien

har man endast givit tillstånd för import av preparat från von Hagens verksamhet (se dock

ovan).

Vid Warwick framställer man nu filmer med 3D teknik för att visa detaljer från den

plastinerade preparaten. De kan visas på 3D tv-apparater och med mycket god klarhet

tydliggöra komplicerade anatomiska relationer. Man kommer att göra denna typ av filmer

kommersiellt tillgängliga och vår bedömning är att detta kan vara ett värdefullt komplement

till annan undervisning.

De preparat som vi kunde observera på Warwick håller mycket hög kvalitet. Invändningar

och begränsningar relaterar till handhavandet (ömtåliga dyra preparat) och de etiska

frågeställningar som finns kring ursprung av kropparna, samt hur de förevisas för allmänhet.

Det är lättare att se att 3D materialet skulle kunna vara av värde vid undervisningen vid

Karolinska institutet.

Kontaktperson: Prof Peter Abrahams ([email protected])

//Mårten Risling och Jannike Svedin, september 2013


Documents

Kliniskt anatomicentrum - slutrapport