Tigullio Cardiologia 2012 16-18 febbraio 2012

Fibrillazione atriale: verso un approccio più appropriato:

Il destino dei pazienti con recidiva di FA dopo ablazione del substrato

N. BottoniU.O. Cardiologia Interventistica,

Az. Ospedaliera S. Maria Nuova Reggio Emilia

N Engl J Med 1998;339:659-66

VPISVPIS

VPSS

Ablazione della FA in atrio sn: metodiche

Tecniche ablative Ablazione “focale” Isolamento elettroguidato delle VP “Encircling” delle VP Lesioni lineari aggiuntive CFAE

Fonti energetiche RF standard RF con c. irrigato RF con c. 8mm CRIO Ultrasuoni Laser

Catetere circolare Catetere “basket” ECO intracardiaco CARTOMERGE™ QMS™ Localisa™ Navex™ Stereotaxis

Tecniche di mappaggio elettrico e/o anatomico

Ablazione transcatetere della FA

After 1 or more ablation procedures, 94 (73%) of the 129 patients were AF-free 12 months after thelast procedure: 57 out of 71 (80%) in the PAF group and 37 out of 58 (64%) in the PersAF group.

before RF

after RF

Studi randomizzati Krittayaphong R, J Med Assoc Thai 2003;86 Suppl 1:S8-16.

Hsu LF et al, N Engl J Med 2004;351:2373-83.

Wazni OM et al, JAMA 2005;239:2634-40.

Stabile G et al, Eur Heart J 2006;27:216-21.

Pappone C et al, J Am Coll Cardiol 2006;48: 2340-47.

Oral H et al, N Engl J Med 2006;354:934-41.

Khan MN et al, N Engl J Med 2008;359:1778-85.

Jais P et al, Circulation 2008;118:2498-2505.

Wilber D et al, JAMA 2010; 303: 333-340.

Nair GN, JCE 2009

The pooled risk of recurrent AF at 1 yearwas 69% in the medically treated group,and 24% in the RF ablation group (P value< 0.001)The RR of recurrent AF at 1 year was0.35 (0.21–0.57) in the RF ablation groupcompared with the control group, whichtranslates to an RRR of 65%

AF ablation long term results

Author P. number AF type FUP dur AF - Free Symp ImprovBertaglia, PACE 2006 74 Pers 20.2 ± 6.3 (m) - 70%

Katritsis, Europace 2008 39 Parox 42.2 ± 6.0 (m) 43.5% 66,6%

Nademanee, JACC 2008 635 Parox + Pers 28 ± 20 (m) 81,4% -

Sawhney, Am J Cardiol 2009 71 Parox 63 ± 5 (m) 81% -

Ouyang, Circulation 2010 161 Parox 4.8 (y) 79,5% 92,5%

Tzou, Circ Arr Electr 2010 123 Parox + Pers 5 (y) 71% -

Wokhlu, JCE 2010 774 Parox + Pers 2 (y) 66% 81%

Weerasooriya, JACC 2011 100 Parox + Pers 5 (y) 63% -

Hussein, Circ Arr Electr 2011 831 Parox + Pers 55 (12 to 58) (m) 79,4% 89,9%

Pappone, Circ Arr Electr 2011 99 Parox 4 (y) 72,7% -

Medi, JCE 2011 100 Parox 39 ± 10 (m) 82% -

Tot 3007 3,5 (y) 72% 80%

85/521 worldwide centres Period: 2003 - 2006 16.309 patients Clinical Success:

- 70% (range 57.7% to 75.4%) without AAD- 80% with AAD

Mayor complications: 4.5%death: 0.15%stroke: 0.23% tamponade: 1.31%PV stenosis: 0.29% Cappato R et al;

Circ Arrhythm Electrophysiol 2010

Worldwide AFib Survey

AIAC ACCF/AHA/HRS ESC CCS

Class I B Class I A Class II A GRADE: strong

Parox/Pers Parox Parox Failure of ≥2 AAD

Relativelyyoung age

normal or mildly dilated left atria

experienced centres(>50 AF ablations per

year)normal,

or mildly reduced LV function and no severe

pulmonary disease

All guidelines for the first time consider catheter ablation as a possible first-line treatment in ‘highly selected’ patients with symptomatic paroxysmal AF and minimal or no structural heart disease.

AF ablation current Guidelines

Ablazione substrato

Tutti i Centri Indicazione secondo LG

No Si Totale

Indicazione del centro

No 991 78 1069

Si 82 105 187(14,9%)

Totale 1073 183 (14,6%)

1256

Studio pragmatico sull’outcome clinico dopo ablazione inefficace di fibrillazione atriale

Background: vari studi clinici hanno analizzato i risultatidell’ablazione transcatetere con radiofrequenza nei pazientiaffetti da fibrillazione atriale (FA) refrattaria ai farmaci antiaritmicima scarse sono le informazioni riguardo ai pazienti in cuil’ablazione è risultata inefficace.

Scopo dello studio: verificare l’outcome clinico dei pazientisottoposti ad ablazione del substrato aritmico della FA alla qualesiano tuttavia seguite recidive aritmiche sintomatiche dopo ilperiodo di banking, valutandone tipo di trattamento, qualità divita rispetto al periodo pre-ablazione ed eventuali eventiavversi nel follow-up.

Studio pragmatico sull’outcome clinico dopo ablazione inefficace di fibrillazione atriale

Criteri di inclusione:Pazienti no responder al trattamento ablativo:1) recidiva di 1 o più episodi di F.A. sintomatica, dopo il periododi blanking, documentati con ECG, Holter o event recorder2) almeno 1 anno di follow-up dopo l’ablazione

No responder distinti in 2 gruppi: gruppo I: coloro che hanno deciso di non sottoporsi ad ulteriori

procedure ablative anche se consigliate dal cardiologo referente gruppo II: coloro che hanno eseguito tutti i trattamenti ablativi

(uno o più) considerati necessari dal cardiologo referente

Outcome clinico

Terapia:

terapia antiaritmica per il controllo del ritmo

terapia medica per il controllo della frequenza cardiaca

ablate and pace

terapia chirurgica

altra terapia

QOL (Patient global assessment)

Evoluzione in FA permanente Eventi avversi nel FUP

Pz sottoposti ad ablazione RF del substrato aritmico

(deconnessione VP in tutti; ablazione CFAE nei pz con

Fa persistente) presso i centri di RE e LA:

tot: 200 pz

arruolati nel periodo gennaio 2002 – gennaio 2011

FUP medio: 54 ± 25 mesi

Arruolamento

Pazienti no responder

88 (44%) pz (68 m)

età media: 58 ± 9 anni (min 23 – max 75 anni)

cardiopatia: 34 pz (FE media 52%)

atrio SN: diametro medio 46 ± 6 mm

Fa parossistica: 42

Fa persistente: 35

Fa persistente di lunga durata/permanente: 11

Resp./no-Resp. in base tipo Fa

42 35 11

8320

10

0

20

40

60

80

100

120

140

Fa paross Fa pers Fa pers lun dur

respno resp

52%33% 63%

Pazienti no responder

P. no responder I: 48 (dopo 1 procedura)

P. no responder II: 40 (dopo 2 o più procedure) 2 procedure: 36 pz 3 procedure: 3 pz 4 procedure: 1 pz

Terapia no responder

1

45

27

83

61

20

0

10

20

30

40

50

60

70

no ter AAD ratecontr

A&P chirur TAO ASA

(1%)

(51%)

(30%)

(9%)(3.5%)

Terapia no responder

25 8 5

18

93

1

9

0

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

AAD Rate Contr A&P

PermPersParos

Global assessment

3842

8

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

migliorato uguale peggiorato

(43%)(48%)

(9%)

Migliorati: 38% gruppo I; 47% gruppo II

Evoluzione Fa permanente

2

12

6

0

2

4

6

8

10

12

14

Fa parox Fa pers Fa pers lung dur

In totale 20 p. (22%)

Eventi avversi nel F-UPIn totale 9 p. (10%)

1 1 1

4

2

00

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

ictus TIA isch silTAC

emorragie HF stenosi PV

Conclusioni I pz. con Fa parossistica presentano una minor incidenza di noresponder rispetto a quelli con Fa persistente e percentuale di evoluzionein forma permanente assai esigua (1.2%)

La terapia maggiormente utilizzata nei pz. no responder èrappresentata dalla profilassi antiaritmica, seguita da rate control edA&P

Una percentuale significativa (circa il 40%) di no responder presentaun significativo miglioramento dei sintomi correlati all’aritmia

Una seconda procedura può migliorare significativamente il quadroclinico in circa la metà dei pz che abbiano fallito la I procedura.

La percentuale di eventi avversi nel Fup è modesta

Dati procedurali

Pz con Fa parox o pers in RS: deconnessione antrale VP Pz con Fa pers in Fa o pers lunga durata: deconnessione antrale VP+ CFAE (22 pz)

FOP: 20% dei pz Tempo procedurale: 207’ ± 44’ (I procedura) Esposizione RX: 55’ ± 17’ (I procedura) 2 o più procedure: 50 pz (31%) 2 procedure: 48 pz (1,3 proc/pz) 3 procedure: 1 pz 4 procedure: 1 pz

Difficoltà tecniche al cateterismo transettale

Totale 9 pz:

puntura aortica senza conseguenze: 2 (no altre procedure)

effusione pericardica: 4

(no altre procedure: 1; procedura OK con ETE: 3)

no reperimento FO: 3

(no altre procedure: 2; procedura OK con ETE: 1)

Risultati

• Pz Responder:

“OK”: no sintomi, no Fa documentata senza AAD

“OK farmaci”: no sintomi, no Fa documentata con AAD

“Better”: recidive Fa ma significativo miglioramento clinico agiudizio del pz

• Pz No Responder:

sintomatologia aritmica invariata o peggiorata

Risultati: metodologia

Visite ambulatoriali periodiche (a 4 mesi dalla procedura e

successivamente ogni 6 mesi per i primi 2 anni; in caso di

ricomparsa di sintomi suggestivi di recidiva aritmica)

Holter 24 ore periodici

Contatti telefonici con il pz

Contatti telefonici con i Cardiologi di riferimento

RisultatiIn un FU di 36 ± 21 mesi : No Responder 34/150 (23%)

0

5

10

15

20

25

30

sint. Invariati sint. Peggiorati

30

4

(22 dopo 1 proc; 12 dopo 2 proc)

Risultati dopo ri-ablazione

Pz sottoposti a 2 o più procedure: 50

No responder dopo riablazione: 12 (24%)

Tipo Fa dei pz no responder:

Fa parox: 6

Fa pers: 1

Fa perm: 5

Evoluzione in Fa permanente

Tot pz: 12

Tipo Fa trattata con ablazione:

Fa parox: 2

Fa pers: 4

Fa perm: 6

Terapia dei 12 pz:

10 rate control, 2 no terapia

Eventi significativi nel FU 1 decesso ( neoplasia polmonare)

2 pz con rilievo di microlacune ischemiche alla TAC e RMNeseguite per cefalea (1 pz responder in TAO; 1 pz no responderin ASA)

1 pz rianimato da FV durante il sonno 4 anni dopo la procedura(corox negativa; impianto ICD)

1 pz con marcata astenia: ECO 2D nei limiti, no stenosipolmonari alla angioTAC

6 pz con FLA

Risultati RE 2002-2008In un FU medio di 36 ± 21 mesi: Responder 116/150 (77%)

53

2835

(80 pz dopo 1 proc; 36 pz dopo 2 proc)

Responder in base al tipo Fa

Fa parossistica: 74/97 (76%)0

5

10

15

20

25

30

35

40

OK OK farm Better

37

17 20

0

2

4

6

8

10

12

14

OK OK farm Better

11

8

13

Fa persistente: 32 /44 (72%)

0

1

2

3

4

5

6

OK OK farm Better

6

12

Fa permanente: 9/17 (53%)

Complicanze in acuto(204 procedure complessive)

Complicanze gravi: 5/204 (2,4%)

morte correlata alla procedura: 0

stroke: 0

TIA (emianopsia) : 1 (0,49%)

tamponamento cardiaco pericardiocentesi efficace: 1 (0,49%)

ematoma inguinale con trasfusione: 2 (0,98%)

emotorace: 1 (0,49%)

Pz ablati / Pz candidabili

0

5

10

15

20

25

30

35

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Pz visti per Fa in Cardiologia:

al mese: 60

all’anno: 720

Pz candidabili all’ablazione: 108 (15%)

Ablazione della FA :

Conclusioni L’ablazione del substrato aritmico della fibrillazioneatriale pur essendo una procedura complessa egravata da un rischio non trascurabile dicomplicanze, con necessità di reintervento incirca il 25% dei pz, rappresenta al momento unaalternativa ragionevole per la terapia di pazientialtamente sintomatici e refrattari ai farmaci.

Studi prospettici, multicentrici per valutarnel’impatto sulla prognosi sono attualmente in corso.

Ablazione della FA :

Conclusioni Tuttavia, in considerazione del fatto che gliantiaritmici attualmente disponibili (IC, sotalolo,dronedarone) hanno una efficacia simile ed inferioreall’amiodarone, farmaco non ideale in pz giovani edesenti da cardiopatia, appare ragionevole candidareall’ablazione i pz refrattari ad una sola terapiaantiaritmica, prevenendo così i fenomeni dirimodellamento atriale elettrico ed anatomico.

181/777 worldwide centres Period: 1995 – 2002 10.199 AFib Ablation (90% LA) Clinical Success:

- 52% (range 14.5-76.5%) without AAD- 76% with AAD

Mayor complications: 5.99%cardiac perforation: 1.22% thromboembolic events: 0.94%PV stenosis: 1.87%

Cappato R et al; Circulation 2005

Worldwide AFib Survey

Pulmonary-Vein Isolation for AtrialFibrillation in Patients with Heart Failure

Khan MN,N Engl J Med 2008.

Prospective, multicenter clinical

trial, randomly assigned patients

with symptomatic, drug-resistant

AFib, EF 40% or less, NYHA class

II or III to undergo either PVisolation or AVN ablation withbiventricular pacing.

Pulmonary-Vein Isolation for AtrialFibrillation in Patients with Heart Failure

Khan MN,N Engl J Med 2008.

Nair GN, JCE 2009

Al momento attuale i pazienti dovrebbero essere trattaticon strategie ablative non eccessivamenteaggressive (anche a patto di veder ridotto il beneficioclinico) e seguiti strettamente nel tempo al fine di preveniree riconoscere tempestivamente le eventuali complicanze.

Le migliori conoscenze in campo fisiopatologico e glisviluppi tecnologici futuri (fonti energetiche alternative,integrazione dell’anatomia “reale” nei sistemi dimappaggio) permetteranno di semplificare le procedureablative e, conseguentemente, di ridurre i rischi ad essecorrelati.

Ablazione della FA :

Conclusioni

ACCF/AHA/HRS 2011 AF GL

Conclusioni

Una strategia “rhythm-control” è stata proposta in una maggiorepercentuale di pazienti rispetto ad una “rate-control”

Circa ¼ dei pazienti con Fa presentano complessivamente unaindicazione in classe I ad una terapia non farmacologica

Circa il 15% dei pazienti presenta una indicazione in classe I allaablazione del substrato

Tale terapia è stata proposta dai cardiologi in simile percentuale, ma conconcordanza moderata rispetto alle linee guida AIAC

Dopo correzione per le variabili cliniche, l’indicazione all’ablazione non èstata influenzata significativamente dalla tipologia del centro (AC oNonAC)

Ablate & Pace è largamente sottoutilizzata

Catheter ablation should be considered after one antiarrhythmic drughas failed to control symptoms. After one failed trial the choice of medication is very limited since classIc antiarrhythmic drugs are comparable with regard to their ability toprevent AF recurrences. Dronedarone is inferior to amiodarone and probably comparable toclass Ic antiarrhythmic drugs. As a consequence, failure of any of these medications leaves onlyamiodarone and this is obviously not the ideal drug for relatively young,otherwise healthy patients. Valuable time may be lost by multiple trials of antiarrhythmic drugs. Left atrial size and the type of AF (e.g. paroxysmal vs. persistent) arealso important parameters that should be taken into account for tailored,individualized patient care.

Raccomandazioni

• Classe I: pazienti non anziani con Faparossistica/persistente, frequentemente recidivante,refrattaria alla terapia farmacologica (inefficacia,intolleranza, controindicazione), non legata a causatransitoria o eliminabile e responsabile di sintomiimportanti (palpitazioni, dispnea, astenia intensa, anginae sincope) che compromettono significativamente laqualità della vita (LE B).

Trattamento propostoTRATTAMENTO Tutti

(1256)CNA(584)

CA(672)

P

Tx anticoagulante 787 (62,7%)

365 (62,5%)

422(62,8%)

0.933

Cardioversione 545 (43,4%)

309 (52,9%)

236 (35,1%)

0.035

Tx AA profilattica 529 (42,1%)

232 (39,7%)

297 (44,2%)

0.592

Controllo risposta ventricolare

264 (21%)

137 (23,5%)

127 (18,9%)

0.495

Pacemaker 49 (3,9%)

39 (6,7%)

10 (1,5%)

<0.01

A&P 29 (2,3%)

9 (1,5%)

20 (3%)

0.254

Ablazione TC 187 (14,9%)

32 (5,5%)

155 (23,1%)

<0.01

Risultati Fa persistente

Responder Fa pers: 32 /44 (72%)

0

2

4

6

8

10

12

14

OK OK farm Better

11

8

13

Risultati Fa persistente lunga durata/permanente

Responder: 9/17 (53%)

0

1

2

3

4

5

6

OK OK farm Better

6

1

2

(Circulation. 2010;121:1523-1532.)

Amiodarone Therapy for Atrial Rhythm Control: Insights Gained From a Single Center Experience

Chandhok S. JCE 2007

Dronedarone is less effective than amiodarone for the maintenance of sinus rhythm, but has fewer adverse effects.

For every 1,000 patients treated with dronedarone instead of amiodarone, we estimate approximately 228 more recurrences of AF in exchange for 9.6 fewer

deaths and 62 fewer adverse events requiring discontinuation of drug.

recurrent atrial fibrillation all-cause death

Adherence to guidelines for atrial fibrillation management of patients referred to cardiology departments.

Studio Italiano multicentrico sul Trattamento della Fibrillazione Atriale (SITAF)

Nicola Bottoni; Massimo Tritto; Renato Ricci; Michele Accogli; Matteo Di Biase; Saverio Iacopino; Matteo Iori; Sakis Themistoclakis; Nadir Sitta; Gianmario Spadacini; Roberto De Ponti; Michele Brignole; on behalf of the SITAF Investigators.

Europace 2010

Criteri di inclusione

Pazienti afferenti alle Cardiologie

(ambulatorio o reparto – elettivi o urgenti)

poiché affetti da fibrillazione atriale come

problematica clinica primaria

Dati raccolti

Per tutti i pz veniva compilata, ad opera dello

sperimentatore principale, una scheda

informatizzata contenente i dati anamnestici,

clinici e le indicazioni al trattamento prescritte

dal Cardiologo referente

Scopo dello studio

End-point primario: valutare le indicazioni al trattamentodella fibrillazione atriale in base alle Linee Guida AIACnell’ambito di un campione significativo delleCardiologie italiane (rapporto fra indicazioni appropriatee terapia proposta)End-point secondario: valutare eventuali differenze nellaindicazione ai vari trattamenti tra Centri che effettuano onon effettuano terapia non farmacologica

Centri partecipanti

Centri contattati: 85

Centri che hanno aderito: 51

Centri che hanno svolto lo studio: 43

(23 centri “non ablatori”, 20 centri “ablatori” )

Arruolamento

• Periodo dello studio: 1 – 31 ottobre 2008

• Totale pazienti inclusi: 1285

• Dati validi: 1256 (29 missing data)

• Centri “non ablatori”: 584 pazienti

• Centri “ablatori” : 672 pazienti

pazienti arruolati per centro

020406080

100120

Sale

rno

Ber

gam

oC

ento

Rim

ini

Acq

uavi

vaB

entiv

oglio

Nov

ara

Torin

oTr

iest

eB

olog

naIm

peria

Mila

noM

irano

Cat

ania

Lava

gna

Pavi

aC

ampo

Spie

roTr

ento

Forli

Rav

enna

Bre

scia

Ast

iA

ugus

taSa

ssuo

loPi

saPi

acen

zaR

over

eto

Nap

oli

Car

piTr

evis

oC

rem

aSc

illa

Mod

ena

Cas

aran

oVa

rese

Cas

tella

nza

Con

egla

ino

Mes

tre

Reg

gio

Emili

aC

atan

zaro

Fogg

iaTr

icas

eR

oma

• 3022 pazienti per centro (mediana=20)• 20 centri hanno arruolato sopra la mediana

Trattamento proposto

• Trattamento indicato: in 1184 (94%) pz su 1256

• Rhythm-control: 865 (69%)

• Rate-control: 285 (23%)

Indicazioni ablazione substrato LG ESC

Fa parossistica/persistente, sintomatica, refrattaria alla terapiafarmacologica, atrio sinistro normale o modicamente ingrandito(981 pz validi)

Predittori ablazione substrato

HAZARD RATIO 95% CI P VALUE

Centro Ablatore 1.409 [0.934-2.127] 0.172

Età crescente 0.961 [0.941-0.981] 0.000

SSS: brady-tachy 0.722 [0.202-2.576] 0.338

Cardiac pacing 0.650 [0.251-1.685] 0.119

Precedente ablazione 1.459 [0.899-2.367] 0.204

Fa nuovo riscontro 0.398 [0.024-6.54] 0.072

Fa Idiopatica 0.711 [0.327-1.545] 0.156

Fa parossistica 4.495 [3.548-5.693] 0.006

Fa persistente 3.189 [2.419-4.204] 0.010

Refrattarietà terapia medica 12.925 [12.056-13.856] 0.000

Fa sintomatica 2.612 [1.928-3.539] 0.018

Pz ambulatoriali 1.370 [0.9-2.086] 0.197

The Risk of Thromboembolism and Need for Oral AnticoagulationAfter Successful Atrial Fibrillation Ablation

“In this nonrandomized study, the risk–benefit ratiofavored the suspension of OAT after successful AFablation even in patients at moderate-high risk of TE. Thisconclusion needs to be confirmed by future largerandomized trials.”

Themistoclakis S. J Am Coll Cardiol 2010;55:735–43

Concordanza linee guida e centro: ablazione substrato

K= 0,47 (0.36-0.49): concordanza moderata

CONCORDANZA INDICAZIONI ABLAZIONE TC AIAC VS CENTRO

57,4%

45,8%

59,1%

7,6%3,8%

11,9%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

tutti i centri no ATC ATC

% Paz indicati AIAC CON l'ndicazione del centro

% Paz NON indicati aiac CON l'ndicazione del centro

Raccomandazioni

• Classe II a : pazienti non anziani con Fa

permanente refrattaria alla terapia farmacologica, nonlegata a causa transitoria o eliminabile e responsabile disintomi importanti che compromettono significativamentela qualità della vita (LE B).

Raccomandazioni

• Classe II a : pazienti con Fa parossistica/persistente,o permanente in cui la comparsa e la persistenzadell’aritmia comportano un significativo peggioramento dellafunzione di pompa del cuore, nonostante adeguata terapiafarmacologica per controllare la frequenza ventricolare el’insufficienza cardiaca (LE C).

ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patient With Atrial Fibrillation

Fuster V et al JACC 2006;48:149-246

Severely symptomatic drug-refractory

paroxysmal (or persistent) AFib

No severe structural heart disease

Relatively young patients (<65 years)

No previous episodes of cerebral ischemia

AFib ablation: the ideal candidate

LG AIAC classe I

Ablazione Substrato• pazienti non anziani (età <70)

• Fa parossistica/persistente

• frequentemente recidivante

• refrattaria alla

terapia farmacologica

• sintomi severi

Ablate & Pace

• pazienti anziani (età >70)

• Fa parossistica/persistente o cronica

• refrattaria alla

terapia farmacologica

• sintomi severi

What is the real atrial fibrillation burden after catheter ablation of atrial fibrillation? A prospective rhythm analysis in pacemaker

patients with continuous atrial monitoringSteven D, EHJ 2008

Amiodarone versus Sotalol for Atrial FibrillationSAFE-T, N Engl J Med 2005

Maschio, 45 anni

Esente da cardiopatia

Episodi recidivanti di Fa parox

da 6 anni

QOL severamente

compromessa

Refrattarietà a vari farmaci

antiaritmici

Catetere multipolare in VP sup DX

RF ON

4.mov

Mappaggio elettroanatomico