Il dire e il fare Introduzione alla lettura Linee guida europee … · 2018-07-18 · di base, studi privati di agopuntura e mesoterapia, infermieri professio- ... Introduzione alla

Il dire e il fare

Introduzione alla lettura delle linee guida europee di Scleroterapia

Linee guida europee per la Scleroterapia dei disturbi venosi cronici

Trattamento laser endovascolare degli assi safenici: vi sono differenze cliniche nell’utilizzo delle differenti lunghezze d’onda?

Rivista tecnico-scientifica on-line a diffusione mirata • Organo ufficiale della AFI - Associazione Flebologica Italiana

Numero OTTO

2

Organigramma AFIPresidenteDr.ssa Patrizia [email protected]

Presidente OnorarioDr. Alessandro Frullinia.frullini@associazioneflebologicaitaliana.itSegretarioDr. Paradiso [email protected]

Membri eletti al Consiglio DirettivoDr.ssa Patrizia [email protected]

Dr. Alessandro [email protected]

Dr. Paradiso [email protected]

Responsabili ricerca medicaDr Alessandro [email protected]

Dr. Maurizio [email protected]

SegreteriaElisa [email protected]

Rappresentanti regionaliDr. Loparco Oronzo Walter - AbruzzoDr. Rendace Michele - CalabriaDr. Amitrano Sergio - CampaniaDr. Guarnaccia Demetrio - CampaniaDr. Casoni Paolo - Emilia-RomagnaDr. Visintin Albino - Friuli Venezia GiuliaDr. Nero Gianfranco - LazioDr. Forfori Pietrino - LiguriaDr. Forzanini Mario – LombardiaDr. Ronconi Maurizio - LombardiaDr. Fonti Massimo – MarcheDr. Cristiani Alfonso - PiemonteDr. Paradiso Sabino - PugliaDr. Moretti Cesare – SardegnaDr. Angelino Gaetano - SiciliaDr. Pinzetta Claudio - Trentino Alto AdigeDr. Rosi Gianluigi - UmbriaDr. Gerardi Andrea – UmbriaDr. Alvise Cavallini – Veneto

Autorizzazione Tribunale di Bologna n. 7071 del 05/12/2000

Direttore responsabile de L’Ambulatorio MedicoMarco Montanari

RedazioneDr. Maurizio [email protected]. Mario Forzaninimario. [email protected]. Michele [email protected]

Segreteria di redazioneVALET S. r. l. Via dei Fornaciai 29/b - 40129 BolognaTel. 051 63.88.334 - Fax [email protected] - www.valet.it

Realizzazione graficaMatteo [email protected]

È vietata la riproduzione, totale o parziale di ogni contenuto di questa pubblicazione senza esplicita autorizzazione dell’editore. Tutti i punti di vista espressi in questo periodico sono quelli dei rispettivi autori e non riflettono necessariamente quelli delle imprese alle quali appartengono, dell’editore e delle istituzioni. Nulla intende rappresentare un consiglio o una raccomandazione su cure e metodiche; l’editore non da garanzie sui protocolli terapeutici citati e non riconosce alcuna responsabilità su eventuali danneggiamenti causati da nozioni riportate sulla rivista. La ri-vista è spedita in abbonamento telematico. I dati anagrafici dei soggetti interessati alla spedizione della presente rivista provengono da elenchi pubblici e vengono trattati in conformità a quanto previsto dal “Codice Privacy”(Digs. 196/2003). Le finalità del trattamento riguardano la spedi-zione in abbonamento telematico della presente rivista, di altre pubblica-zioni, invio di cataloghi ed eventuali altre comunicazioni inerenti le attività promosse dal titolare del trattamento. L’interessato può in qualsiasi mo-mento richiedere informazione sul trattamento dei propri dati, ottenere modifiche od opporsi in tutto o in parte, facendone richiesta via fax, lette-ra o e-mail, al titolare del trattamento. II titolare del trattamento è VALET S.r.l. - Via dei Fomaciai, 29/b - 40129 Bologna (BO). Alla data della pre-sente pubblicazione, il Responsabile del trattamento è il Sig. Daniele Mo-rini. L’informativa integrale, completa di finalità, modalità del trattamento, diritti dell’interessato e soggetti a cui potrebbero essere comunicati i dati, è consultabile sul sito www.valet.it alla sezione Privacy.

Diffusione nazionaleMedici specialisti in: anestesia e rianimazione, Angiologia e Flebologia, Chirurgia generale, Chirurgia plastica, dermatologia, dietologia, endocri-nologia, fisiatria, malattie reumatiche, Medicina sportiva e patologia va-scolare, centri di Medicina e Chirurgia Estetica, estetica medica, medici di base, studi privati di agopuntura e mesoterapia, infermieri professio-nali, ambulatori di chiroterapia, fisioterapia, fisiokinesiterapia e massaggi, poliambulatori, case di cura e cliniche private, direttori sanitari: A.S.L., ospedali, stabilimenti termali, associazioni e istituzioni sanitarie, isti-tuti scientifici e di ricerca, docenti e corsisti Divisione Didattica VALET: C.P. M.A. e C.E.D.A.

L’AMBULATORIOMEDICOÈ un supplemento de

3

PresidenteDr.ssa Patrizia [email protected]

Presidente OnorarioDr. Alessandro Frullinia.frullini@associazioneflebologicaitaliana.itSegretarioDr. Paradiso [email protected]

Membri eletti al Consiglio DirettivoDr.ssa Patrizia [email protected]

Dr. Alessandro [email protected]

Dr. Paradiso [email protected]

Responsabili ricerca medicaDr Alessandro [email protected]

Dr. Maurizio [email protected]

SegreteriaElisa [email protected]

Rappresentanti regionaliDr. Loparco Oronzo Walter - AbruzzoDr. Rendace Michele - CalabriaDr. Amitrano Sergio - CampaniaDr. Guarnaccia Demetrio - CampaniaDr. Casoni Paolo - Emilia-RomagnaDr. Visintin Albino - Friuli Venezia GiuliaDr. Nero Gianfranco - LazioDr. Forfori Pietrino - LiguriaDr. Forzanini Mario – LombardiaDr. Ronconi Maurizio - LombardiaDr. Fonti Massimo – MarcheDr. Cristiani Alfonso - PiemonteDr. Paradiso Sabino - PugliaDr. Moretti Cesare – SardegnaDr. Angelino Gaetano - SiciliaDr. Pinzetta Claudio - Trentino Alto AdigeDr. Rosi Gianluigi - UmbriaDr. Gerardi Andrea – UmbriaDr. Alvise Cavallini – Veneto

Il dire e il fare

Del registro dei flebologi si parla già da un pò di tem-po, si dicono molte cose e credo che sia meglio fare

un po’ di chiarezza.Riassumo per chi non avesse seguito la vicenda. A oggi in Italia (e in Europa) la flebologia non esiste ufficialmente, è solo un’attività largamente praticata ma non è una vera e propria specialità. In alcuni paesi extra-europei è meglio organizzata come in Argentina, dove la flebologia è un insegnamento univer-sitario e una specialità o in USA dove si diventa flebologi registrati dopo un percorso formativo e un esame finale.Da noi è qualcosa che somiglia di più al “Far West”, c’è di tutto e si diventa flebologi anche dopo aver letto un libro, magari non tutto, basta avere la laurea in tasca.Chi di voi non ha mai trovato un paziente che inizi la visita dicendo: Dottore, le sclerosanti no, abbia pazienza ma le ho già fatte, ho speso e non ho ottenuto nulla!Se indagate su chi ha fatto il precedente trattamento tan-to sgradito sono sicuro che molte volte si tratta di qual-cuno “improvvisato”. Chi ha un po’ di esperienza sa bene che non è possibile non riuscire a ottenere un risultato trattando le teleangectasie, semmai possiamo discutere sui casi particolari, ma in genere un certo risultato si ot-tiene sempre.Ecco il Registro Italiano dei Flebologi serve proprio a que-sto, a certificare la formazione di chi si vuole definire Fle-bologo (l’effe maiuscola non è messa a caso). Si tratta di una pubblica autocertificazione e dell’impegno a colmare

quei vuoti formativi che possono eventualmente essere rilevati. Per esempio un chirurgo vascolare con anni di esperienza di chirurgia tradizionale ma che non ha nessu-na competenza sull’ecodoppler venoso o sulla sclerote-rapia, secondo me dovrebbe aggiornarsi anche su quelle metodiche se vuole fornire un servizio di buon livello ai propri pazienti. Poi potrà giudicare e proporre la terapia che ritiene più opportuna, ma non per partito preso, cosa che avverrebbe se non conoscesse affatto le alternative terapeutiche.In questi giorni l’Unione Europea ha fornito un assist for-midabile al Registro perché sembra che ci sia la possibili-tà di un riconoscimento europeo della figura professionale “flebologo”, a patto che i vari paesi membri istituiscano un registro (alcuni come la Germania e la Polonia l’hanno già fatto).Sappiamo che ci sono molte perplessità ma, almeno per questa volta, invece di dire e basta, lasciate fare chi ha voglia e la perseveranza di fare. Se riusciremo a far diven-tare la Flebologia una pratica con la effe maiuscola se ne avvantaggeranno tutti, medici e pazienti.

Buon lavoro a tuttiDr Alessandro Frullini

Presidente Onorario AFIAssociazione Flebologica Italiana

[email protected]

EDITORIALE DIDr. Alessandro FrulliniPresidente Onorario AFI

S I M P O S I ON A Z I O N A L EBologna • 27-28 Marzo 2015

DAYS

Sede:VALET - Bologna

SAVETHE DATE

4

Introduzione alla lettura delle linee guida europee di Scleroterapia

La scleroterapia è una scienza antica, artigianale, nata ai tempi in cui le varici venivano trattate chirurgica-

mente in Anestesia Generale (non sembra neanche vero a pensarci adesso) ed il trattamento “radicale” o presun-to tale, prevedeva molte giornate di degenza. Ho vissuto in prima persona i dibattiti (anni ’70) ed i vi-tuperi dei Chirurghi contro i “bucatori di vene”: il Pazien-te generalmente rifiutava un trattamento chirurgico così invalidante, che prevedeva assenze dal lavoro per oltre un mese, e, se gli era possibile, ricorreva ai viaggi della speranza presso gli studi dei pochi flebologi di allora. Nuovi sussulti chirurgici con la Chiva (1988), prima meto-dica ambulatoriale in Anestesia locale che però è caduta in mano a persone improvvisate ed inesperte che hanno non poco contribuito a vanificare i primi successi della metodica, tuttora sicuramente valida in mani esperte. Tutto è radicalmente cambiato nel 1997 quando Juan Cabrera ha presentato alla Società Francese di Flebolo-gia a Parigi i primi risultati del trattamento con la schiuma sclerosante. Io ero presente e Juan ha presentato la Sua relazione immediatamente dopo la mia. Ci siamo seduti al tavolo insieme per il pranzo, ci siamo presentati ed abbiamo subito fatto amicizia. I presenti si sono subito accorti che si stava assisten-do ad una vera e propria rivoluzione non solo nel tratta-mento della malattia varicosa ma anche in quello delle malformazioni venose non (o mal) affrontabili chirurgica-mente,Conoscete tutti i fatti che sono seguiti: la ricerca dei gas ideali, l’uso dell’ aria in piccole quantità etc. C’è stato un fantastico boom di nuova e fervente artigianalità che ha portato alla diffusione della metodica (Tessari, Monfreux) mettendo a disposizione di tutti il metodo ideale per fab-bricarsi la schiuma da soli, Inoltre i risultati della nuova scleroterapia parlavano da soli. Anche qui c’era il rischio concreto di lasciare in mano a tanti operatori più o meno preparati o improvvisati una metodica preziosa per i Pazienti ed allora sono state convocate le prime riunioni (Consensus Conference In-ternazionali tra Esperti “veri” - Tegernsee) per mettere opportuni paletti e delimitare metodi e campi di interesse della Scleroterapia. Da tutto lo sforzo per unificare e codificare la metodica sono finalmente nate le attuali Linee guida europee, gra-zie anche al costante e personale impegno del nostro Past-President Alessandro Frullini. Sono state pensate per la tutela dei Pazienti e degli ope-ratori ma anche per la tutela di una metodica che si è

rivelata preziosa, di basso costo e di larga applicabilità. Si deve prima di tutto notare che le LL GG sono Europee (ma già in procinto di divenire “mondiali”) e non già So-cietarie o Nazionali. Si tratta cioè di Linee Guida unifican-ti e non di un insieme disperso, e talora contraddittorio, di LL GG emanate da differenti Società Scientifiche. Ben 23 Società Flebologiche Europee hanno contribuito alla prima stesura (draft) delle attuali LL GG che saranno si-curamente migliorabili, rivedibili, ma rimarranno a lungo il punto di riferimento per tutti coloro che praticano o vorranno praticare la scleroterapia. Gli Autori sono noti a tutti e riconosciuti come Maestri indiscussi, non solo senza autoreferenzialità ma recipro-camente garanti delle affermazioni e delle raccomanda-zioni condivise. Vengono considerati e discussi in particolare gli “eventi avversi” e le controindicazioni, le cautele e le modalità tecniche delle metodiche sia con l’uso dei liquidi che della schiuma sclerosante.Viene anche sancito che l’uso delle metodiche ultra-soniche nella diagnosi, nel trattamento (eco-guidato) e nella valutazione dei risultati costituisce uno strumento essenziale nelle mani del flebologo. Una buona diagno-stica preliminare costituisce sempre la base della buona condotta terapeutica.Il testo è molto ben organizzato e riflette un pensiero di fondo concreto e condiviso ed è, a mio avviso, un mo-dello di stesura per chi si voglia interessare di LL GG in qualsiasi campo. Il testo è agile, conciso, la lettura è piacevole ed allora non viene la voglia di buttare via il tutto come spesso succede di fronte ad altre LL GG confuse e inconclu-denti. Ormai dobbiamo scegliere come passare il nostro tempo nel doveroso compito del costante aggiornamen-to che il nostro lavoro richiede ed è un piacere trovare qualcosa di veramente valido nel “mare magnum” di tutte le cartacce che ci vengono quotidianamente propinate. Buona ed approfondita lettura a Tutti Voi, i Vostri sug-gerimenti e le Vostre osservazioni e commenti saranno graditissimi poiché, in quanto affiliati all’ AFI, abbiamo la fortuna di poterne discuterne direttamente con uno degli Autori e perché l’ uso di questo strumento nella Vostra pratica farà sicuramente emergere piccoli o grandi temi degni di essere ulteriormente indagati e precisati.

COMMENTO DIDr. Alessandro [email protected]

5

Linee guida europeeper la Scleroterapiadei disturbi venosi croniciEuropean Guidelines for Sclerotherapy in chronic venous disorders - E. Rabe, F. X. Breu, A. Cavezzi, P. Coleridge Smith, A. Frullini, J. L. Gillet, J. J. Guex, C. Hamel-Desnos, P. Kern, B. Partsch, A. A. Ramelet, L. Tessari e F. Pannier - Phlebology Vol. 29(6) 2014

ABSTRACT Obiettivo: scleroterapia è l’ablazione chimica mirata delle varici mediante iniezione endovenosa di un di un farmaco sclerosante in forma liquida o schiumosa. Le vene trattate possono essere intradermiche, sottocuta-nea, e / o transfasciali nonché superficiali e profondi In caso di malformazioni venose. Lo scopo di queste guidelines è quello di fornire raccomandazioni basate sull’evidenza per la scleroterapia con liquido e schiuma.

Metodi: questa linea guida è stata redatta per conto di 23 società flebologiche europee nel corso di una incon-tro nei giorni dal 7 al 10 maggio 2012 a Magonza. La conferenza è stata organizzata dalla Società Tedesca di Flebologia. Questa linea guida riflette lo stato attuale delle conoscenze pubblicate nella letteratura medica. La situazione normativa dei farmaci sclerosanti differisce da paese a paese, ma questo non è stato considerato in questo documento. Le raccomanda-zioni di queste linee guida sono classificati secondo le raccomandazioni della task force dell’American Col-lege of Chest Physicians sulla classificazione di forza delle Raccomandazioni e Qualità dell’evidenza delle linee guida cliniche. Risultati: Questa linea guida si concentra sui due far-maci sclerosanti che sono autorizzati nella maggior parte dei paesi europei, polidocanolo e sodio tetradecil solfato. Altri sclerosanti non sono discussi in dettaglio. La linea guida fornisce raccomandazioni relative a in-dicazioni, controindicazioni, effetti collaterali, concen-trazioni, volumi, la tecnica e sull’efficacia del liquido e della schiuma nella scleroterapia delle vene varicose e delle malformazioni venose.

PREMESSA

Questa linea guida è stata redatta per conto di 23 so-cietà flebologiche europee nel corso di un meeting il 7-10 maggio 2012 a Magonza (Appendice A). Il con-vegno è stato organizzato dalla Società tedesca di Flebologia. Queste linee guida illustra l’attuale stato delle conoscenze come risulta nella letteratura medica pubblicata. Il quadro normativo di farmaci sclerosanti differisce da paese a paese, ma questo non è stato considerato in questo documento. Le linee guida sono raccomandazioni elaborate sistematicamente e pro-

gettate per supportare il clinico e medico nelle deci-sioni circa la cura appropriata dei pazienti in situazioni cliniche specifiche. Linee guida si applicano alle ‘situa-zioni standard’ per prendere conto delle conoscenze scientifiche attualmente disponibili relative al soggetto in esame.

Linee guida richiedono revisione nel tempo e, eventual-mente, modifiche per adattarsi ai più recenti evidenze scientifiche e alla loro possibilità di essere messi in pra-tica nella routine quotidiana. Linee guida non sono destinate a limitare la libertà del medico di scegliere il metodo più appropriato di tratta-mento. La conformità con le raccomandazioni non ga-rantisce sempre il successo diagnostico e terapeutico. Linee guida non hanno alcuna pretesa di completez-za. La decisione sull’opportunità di ogni azione da in-traprendere è ancora la responsabilità del medico per ogni situazione individuale. Gli autori di queste linee guida ha scritto il testo al me-glio le conoscenze sulla base della letteratura dispo-nibile. Tuttavia, non si assumono alcuna giuridica re-sponsabilità per la completezza delle raccomandazioni o per il successo del terapeuta che agisce secondo le linee guida. Le raccomandazioni di questa linea guida sono classi-ficate secondo American College of ChestPhysicians Task Force recommendations on GradingStrength of Recommendations and Quality ofEvidence in Clinical Guidelines (1) (Appendice B). Questa linea guida si concentra sui due farmaci scle-rosanti che sono concessi in licenza nella maggioranza dei paesi europei, polidocanolo (POL) e sodio tetrade-cil solfato (STS). Altri sclerosanti non sono discussi in dettaglio. In ge-nerale, per motivi di responsabilità e sicurezza non è raccomandato l’uso di sostanze non autorizzate o di modificare la composizione originale dei medicinali. Ciò può alterare il profilo di sicurezza ed è fatto a rischio e pericolo del medico e senza coinvolgere la responsabi-lità del produttore farmaceutico. In linea di principio, questo vale anche per l’uso di scle-rosanti in schiuma prodotti mescolando un detergente sclerosante con aria o un altro gas. Questo è un me-todo consolidato e autorizzato in diversi paesi, pertan-tosi consiglia di utilizzare un procedura standardizzata come descritta nel capitolo 11, 3.

TRADUZIONE ITALIANA DIDr. Alessandro [email protected] Patrizia [email protected]. Maurizio [email protected]

6

DEFINIZIONE La scleroterapia è l’ablazione chimica mirata di vene varicose mediante l’iniezione endovenosa di un liquido o farmaco sclerosante in forma schiumosa. Le vene trattate possono essere intradermiche, sottocutanee e/o transfasciali (vene perforanti) nonché vene superfi-ciali o profonde di malformazioni venose. Gli sclerosanti distruggono l’endotelio venoso ed even-tualmente ulteriori strati della parete venosa.Dopo una scleroterapia ottimale e dopo un lungo pe-riodo di tempo, le vene si trasformano in un cordone fibroso, un processonoto come sclerosi. (2-5)Lo scopo della scleroterapia non è di conseguire trom-bosi del vaso di per sé (può ricanalizzarsi) ma la tra-sformazione definitiva in un cordone fibroso. Il risultato funzionale è equivalente alla rimozione chirurgica di una varice.

OBIETTIVI DELLA SCLEROTERAPIA

• Ablazione delle vene varicose;• prevenzione e trattamento delle complicanze delle

malattia venosa cronica (CVD);• miglioramento e / o sollievo dai sintomi venosi, mi-

glioramento della qualità della vita;• miglioramento della funzione venosa;• miglioramento dell’aspetto estetico.

Questi obiettivi sono in linea con altri metodi di tratta-mento delle le vene varicose.

INDICAZIONI

Raccomandazione 1: Si consiglia di scleroterapia pertutti i tipi di vene, in particolare:• vena safena incompetente (4, 6-11) (GRADO 1A);• vene tributarie varicose (12, 13) (GRADO 1B);• incompetente perforante veins12,14-16 (GRADO 1B);• varici reticolari (3, 17-21)(GRADO 1A);• teleangectasie (7, 17-21) (GRADO 1A);• vene varicose residue e riecidive dopo un precedente

trattamento (12, 22-27) (GRADO 1B);• le varici di origine pelvica (GRADO 1B); 22,28,29• varici (vene refluenti) in prossimità delle ulcere degli

arti inferiori (30-33) (GRADO 1B);• malformazioni venose (34-36) (GRADO 1B).

Non sono trattate in queste linee guida altre indicazioni (ad esempio varici esofagee, emorroidi,varicocele, igroma, cisti linfatiche e cisti di Baker).

La scleroterapia con liquido viene considerata il me-todo di scelta per il trattamento delle varici stadio C1 (classificazione [CEAP] clinica, eziologia, anatomia e patologia) (varici vericolari e teleangectasie) (17, 19, 21, 37, 38)La scleroterapia con schiuma è un’opzione aggiuntiva di trattamento per lo stadio C1 (7, 20, 39)Nel trattamento delle vene safena incompetenti, l’abla-zione termica o la chirurgia sono metodi ben consoli-dati. Tuttavia, il trattamento di safene con scleroterapia

è pure un buon trattamento e un’opzione conveniente (40-43) Questo vale in particolare per scleroterapia con schiuma, come è stato dimostrato negli studi caso-controllo e in studi prospettici randomizzati e controllati condotti negli ultimi anni. (4, 10, 19, 44-46)

CONTROINDICAZIONI

Raccomandazione 2: Si consiglia di considerare le se-guenti controindicazioni assolute e relative. (GRADO 1C): Controindicazioni assolute: (2, 3, 38, 47,48)• Allergia nota al sclerosante; • Trombosi acuta venosa profonda (TVP) e / o embo-

lia polmonare (PE); • Infezione locale nella zona di scleroterapia o grave

infezione generalizzata; • Immobilità di lunga durata e confinamento a letto.

Per la scleroterapia con schiuma in aggiunta: shunt sintomatico destro/snistro conosciuto (ad esem-pio forame ovale pervio sintomatico). Le controindicazioni relative (valutazione obbligatoria del rischio-beneficio individuale): (2, 38, 48)

• gravidanza; • l’allattamento al seno (interrompere l’allattamento al

seno per 2-3 giorni); • malattia occlusiva arteriosa periferica grave; • cattive condizioni di salute generale; • forte predisposizione alle allergie; • alto rischio di tromboembolismo venoso (es. storia

tromboembolica, eventi, trombofilia grave conosciu-ta, ipercoagulabilità, cancro in fase attiva);

• trombosi venosa acuta superficiale. • disturbi neurologici, tra cui crisi emicranica a seguito

di precedente scleroterapia con schiuma.

Il trattamento anticoagulante di per sé non rappresenta una controindicazione alla scleroterapia (30, 49, 50)

Inoltre, si deve considerare il Riassunto delle Caratteri-stiche del Prodotto aggiornato inserito nella confezione o le informazioni prescrittive valide in ciascun paese.

COMPLICAZIONI E RISCHI

Se eseguita correttamente, la scleroterapia è un meto-do efficiente di trattamento con una bassa incidenza di complicazioni. (51)

Raccomandazione 3: Si consiglia di considerare i se-guenti eventi avversi dopo scleroterapia (52-58) (GRADO 1B) (Tabella 1).

Anafilassi Lo shock anafilattico come pure l’iniezione involontaria intra-arteriosa sono complicazioni estremamente rare costituiscono una situazione di emergenza, (59, 60)

Raccomandazione 4: Se si sospetta l’insorgenza di anafilassi si consiglia di interrompere immediatamen-te l’iniezione e attenersi alle procedure di emergenza

7

standard, tra cui la somministrazione di adrenalina se appropriata (GRADO 1A).

Necrosi tissutale estesa

Le necrosi estese possono verificarsi dopo iniezione intrarteriosa accidentale. (61, 62) Il rischio di iniezione intra-arteriosa può essere mini-mizzato con guida ecografica che visualizzi e identifichi adeguatamente le vene bersaglio vicino alle arterie. Se

il dolore si verifica durante iniezione, l’iniezione deve essere immediatamente interrotta. Se si sospetta l’iniezione intra-arteriosa, una terapia anticoagulante e trombolisi distrettuale effettuata con catetere dovrebbero essere effettuate se possibili. Questo potrebbe essere associato ad anticoagulazio-ne sistemica.La somministrazione precoce di sistemica di cortisonici potrebbe aiutare a ridurre la flogosi. (57)

Raccomandazione 5: per evitare l’iniezione intra-arte-riosa o paravenosa accidentale si consiglia di utilizzare La guida ecografica sia per la schiuma che per la scle-roterapia con liquido quando la vena bersaglio non è visibile o non palpabile (GRADO 1C). Raccomandazione 6: si consiglia una terapia anticoa-gulante e trombolisi distrettuale effettuata con catetere se possibile eventualmente seguita da terapia anticoa-gulante sistemica se si sospetta l’iniezione intrarterio-sa. La somministrazione precoce di cortisonici sistemi-ci può aiutare a ridurre la flogosi(GRADO 1C).

Necrosi cutanea ed embolia cutis medicamentosa

La necrosi cutanea è stata descritta dopo iniezione pe-rivenosa di sclerosanti in concentrazioni elevate e l’inie-zione intravascolare, raramente dopo sclerosi eseguita correttamente con sclerosanti in bassa concentrations. (63) È stato dimostrato che l’iniezione sottocutanea di paravenosa di POL liquido o in schiuma non è risultata responsabile di necrosi cutanea dopo sclerosi di vene reticolari o telangiectasie. (64) In questo caso,un meccanismo che coinvolge passag-gio del sclerosante nella circolazione arteriosa via ana-stomosi artero-venose o vasospasmo riflesso veno-arteriosa è stato postulato. (57, 65, 66)In singoli casi, questo è stato descritto come embolia medicamentosa cute o fenomeno di Nicolau. (67, 68) Raccomandazione 7: per ridurre il rischio di necro-si cutanea si consiglia di evitare le iniezioni di grande volume. Lo sclerosante deve essere iniettato con una pressione minima (GRADO 1C).

Disturbi visivi, cefalea ed emicrania

Possono essere osservati sintomi transitori simili all’e-micrania dopo ogni tipo di scleroterapia. Essi si verifi-cano più comunemente dopo scleroterapia con schiu-ma che dopo liquido. (37, 52,56,69,70)È stato suggerito che uno shunt destro-sinistro (es PFO), presente in circa il 30% della popolazione gene-rale, potrebbe essere un fattore di rischio, consenten-do alle bolle di schiuma il passaggio nel circolo arterio-so. (71-75)

I disturbi visivi che si verificano dopo la scleroterapia possono corrispondere ad emicrania con aura e non ad eventi ischemici cerebro-vascolari transitori. (76)

8

I disturbi visivi possono essere associati a parestesia e disturbi disfasici della parola a seconda dell’estensione della depressione dello spreading cor-ticale che rappresenta è il correlato patologico dell’e-micrania con aura. Non c’è una chiara evidenza di una relazione tra le bol-le e disturbi visivi o neurologici. Recenti evidenze hanno dimostrato rilascio di endo-telina 1 dal vaso iniettato con sclerosanti liquidi o in schiuma. (77, 78) Finora, nessuna anomalia è stata osservato all’esame oftalmologico e non sono state segnalate disturbi visivi permanenti. Iniezioni multiple con piccole dosi singole possono eventualmente ridurre il passaggio dello sclerosante nelle vene pro-fonde. (79)

Ictus e attacco ischemico transitorio

Nei disturbi neurologici precoci denominati anche come ‘strokè in letteratura, non sono stati trovati co-aguli intra-cerebrali. Questa entità non sembra corri-spondere alla patologia tromboembolica. (56-58, 71, 80, 81)In tali casi bolle d’aria nelle arterie cerebrali sono state riportate. (81, 84)Tra gli strokes riferiti dopo scleroterapia, dobbiamo distinguere quelli relativi a embolia venosa paradossa di un coagulo in genere con un inizio ritar-dato dei sintomi, (che sono stati anche riportati a se-guito di vari metodi di trattamento delle vene varicose, (85,86)) e l’ictus relativo all’embolia gassosa parados-sa con esordio precoce che è una complicanza speci-fica della sclerosi con schiuma. (72, 87)È essenziale notare che tutti i pazienti con ictus cor-relato a embolia gassosa paradossa con un esordio precoce dopo scleroterapia hanno avuto una completa o quasi completa risoluzione. Nessuno stroke con re-sidui significativi a distanza è stato riferito al momento attuale. (87)

Casi isolati di ictus confermato o attacco ischemico transitorio

con insorgenza ritardata sono stati descritti sia dopo scleroterapia con liquido che con schiuma che rappre-sentando episodi di trombo-embolia paradossa. (71, 84, 88-92)

Raccomandazione 8: per i pazienti che hanno riferito sintomi neurologici, tra cui l’emicrania in occasione di una precedente scleroterapia si consiglia di: • il paziente deve rimanere sdraiato per un periodo di

tempo più lungo (GRADO 2C); • evitare l’iniezione di grandi volumi di schiuma o ef-

fettuare scleroterapia con liquido (GRADO 2C); • il paziente deve evitare l’esecuzione di una manovra

di Valsalva subito dopo l’iniezione (GRADO 2C); • decidere caso per caso (eseguire una valutazione

del rischio- beneficio in rapporto al caso specifico (GRADO 2C).

TVP e EP Nella Tabella 1, la TVP distale è elencata come una “grave complicanza” anche se può individualmente corrispondere a una “complicanze minore” (ad es TVP delle vene del polpaccio). sono disponibili pochi dati pubblicati per valutare la frequenza effettiva della TVP dopo scleroterapia con liquido. La maggior parte degli studi che riportano il risultato in pazienti trattati con la scleroterapia liquido sono vecchi e senza valutazione duplex.

TVP sintomatica e asintomatica spesso non sono chia-ramente distinte negli studi, mentre le conseguenze cliniche probabilmente sono differenti. (93)

Eventi tromboembolici gravi (TVP prossimale, embolia polmonare) si verificano molto raramente dopo la scle-roterapia. (94, 95) La frequenza complessiva di eventi tromboembolici è <1%; nella meta-analisi di Jia et al. (96) la frequenza di TVP è stata dello 0,6%.

La maggior parte delle TVP sono state distali. La mag-gior parte dei casi sono statio asintomatici e rilevati al duplex durante il follow-up di routine. (52, 56)Impiegare grandi volumi di sclerosante, in particolare nel forma di schiuma, aumenta il rischio di trombosi. (44, 47, 80, 97) Lo stesso vale per i pazienti con un precedente storia di tromboembolismo o di trombofilia. (6) In tali pazienti con questi fattori di rischio il rapporto rischio beneficio deve essere ben definito e ulteriori misure profilattico dovrebbero essere prese. (47, 49) Altri fattori di rischio, come sovrappeso o mancanza di mobilità, devono es-sere considerate.

Raccomandazione 9: Nei pazienti con un elevato ri-schio di tromboembolia come quelli con una storia di TVP spontaneao trombofilia gravi conosciuta possia-mo raccomandare: • l’uso di tromboprofilassi farmacologica in linea con

le attuali linee guida/raccomandazioni (GRADO 1C); • implementare la profilassi fisica (compressione, mo-

vimento) (GRADO 1C); • Evitare l’iniezione di grandi volumi di schiuma (GRA-

DO 1C); • decidere caso per caso (eseguire una valutazione del rischio beneficio sulla base dell’indicazione parti-colare) (GRADO 1C).

Trombosi venosa superficialeNella letteratura, frequenze comprese tra 0% e il 45,8% sono segnalate con un valore medio del 4,7%, (52, 57, 96) tuttavia, in letteratura la definizione di flebite dopo la scleroterapia è controversa. Una reazione infiammatoria nella parte iniettata della vena non deve essere interpretata come flebite, men-tre una trombosi venosa superficiale in una vena non sottoposta all’iniezione sarebbe più adatta a questa definizione. La trombosi venosa superficiale dopo scleroterapia si verifica, ma la frequenza reale è sconosciuta.

9

Lesione del nervo motore

L’incidenza di lesioni del nervo dopo scleroterapia è molto rara e inferiore agli altri metodi di trattamento per le varici. (98)

Pigmentazione residua

La pigmentazione della cute è stata segnalata con fre-quenza compresa tra 0,3 e 30% nel breve periodo. (63, 99) In generale, questo fenomeno si risolve lentamente in settimane o mesi. (100) L’incidenza di pigmentazio-ne è probabilmentepiù alta dopo sclerosi con schiuma. (52) I coaguli intra-vascolari devono essere rimossi mediante aspirazione con ago o incisione con bisturi e spremitura del coagu-lo per ridurre l’incidenza di pigmentazione. (101) Inoltre l’esposizione ai raggi UV post-scleroterapia deve es-sere evitata per le prime due settimane dopo la scle-roterapia.

Raccomandazione 10: Per ridurre il rischio di pigmen-tazione si consiglia la rimozione di coaguli superficiali (GRADO 1C). Matting

Il matting, cioè la comparsa di nuove piccole telean-gectasie nell’area di una vena sclerosata, è una re-azione individuale imprevedibile del paziente e può manifestarsi anche dopo un trattamento chirurgico o termo ablativo delle varici (63). Il mancato o inadeguato trattamento di un reflusso sottostante è,in molti casi, causa di matting. L’uso di alte concentrazioni o di grosse quantità di so-stanze sclerosanti può portare ad una eccessiva in-fiammazione od occlusione del vaso con conseguente angiogenesi.Il trattamento del matting si effettua elimi-nando il reflusso sottostante ed eventuali tratti di vene pervie residue, utilizzando basse concentrazioni di sclerosante o la flebectomia.

Altri eventi avversi

Altre possibili reazioni avverse sistemiche o locali inclu-dono: sensazione di costrizione toracica, reazioni va-so-vagali, nausea, gusto metallico, coaguli intravasali, ematomi, ecchimosi o dolore nella sede di iniezione, edema locale, zone indurite, macchie sulla pelle, vesci-che ed eritema. Inoltre si possono avere complicanze dovute al bendaggio, come la comparsa di flittene (ve-sciche nell’area di cerotti adesivi).

Raccomandazione 11: per migliorare la sicurezza della scleroterapia con schiuma raccomandiamo:• di iniettare nelle varici (C2) una schiuma molto vi-

scosa (Livello 1C);• di evitare movimenti dell’arto e del paziente per al-

cuni minuti dopo l’iniezione, di evitare che il pazien-te effettui manovre di Valsalva (Livello 1C).

tIl tipo di gas da usare (aria ambiente o gas fisiologico) per preparare la schiuma è un argomento controver-so. Se si utilizzano grosse quantità di schiuma, l’im-piego di una schiuma sclerosante a basso contenuto di azoto sembra ridurre la comparsa precoce di effetti collaterali. (103, 104) Recentemente gli studi eseguiti non hanno dimostrato alcun beneficio sull’insorgenza di disturbi neurologici nei pazienti trattati con schiuma sclerosante ottenuta con miscela di CO2-O2 rispetto a quella ottenuta con aria. (105, 106)

Consenso informato del paziente

Raccomandazione 12: prima di effettuare la sclerotera-pia raccomandiamo di informare il paziente circa:• possibili metodi alternativi di trattamento con i loro

pro e contro (GRADO 1B);• la procedura scleroterapica in dettaglio e la gesione

post-trattmento (GRADO 1B)• i maggiori rischi legati alla terapia (GRADO 1B)• gli eventi avversi più frequenti (GRADO 1B)• Il paziente dovrebbe essere informato sui risultati

che possono essere ottenuti con la scleroterapia e cioè:

- sul tasso di successo e di recidive della metodica;- sul fatto che può essere necessario un follow up a

breve - medio termine;- che in alcuni casi possono essere necessarie ulte-

riori sedute di scleroterapia, soprattutto nel caso di trattamento di varici di grosso calibro;

- che la scleroterapia con schiuma è più efficace di quella con liquidi (GRADO 1A) e che l’uso della guida ecografica può aiutare a prevenire l’iniezione intra- arteriosa, ma che altre reazioni avverse pos-sono essere più frequenti (vedi la sezione compli-canze e rischi);

- Nei casi in cui sia richiesto, il paziente dovrebbe essere informato circa l’uso off-label di alcune so-stanze e degli agenti sclerosanti sotto forma di schiuma (GRADO 1B).

Diagnosi e documentazione prima della scleroterapia

Una scleroterapia ben riuscita richiede una meticolo-sa pianificazione. Generalmente la scleroterapia viene eseguita seguendo un ordine prossimo- distale nel trattamento dei punti di fuga, e procedendo dalle varici di maggior calibro verso quelle più piccole. Ne conse-gue che prima di iniziare il trattamento debba essere eseguito un corretto inquadramento diagnostico (38). L’inquadramento diagnostico standard nei pazienti af-fetti da malattie venose croniche include l’anamnesi, l’esame clinico ed una valutazione ecodoppler (DUS) eseguita da una persona competente. Nel caso di te-leangectasie e varici reticolari al posto del DUS può essere utilizzato il Doppler CW, anche se la tendenza è quella di utilizzare l’indagine ecodoppler anche in que-sti casi.

10

L’esame ecodoppler eseguito in ortostatismo è par-ticolarmente adatto per identificare tronchi safenici e vene sottocutanee refluenti, giunzioni safeniche incon-tinenti, così come per evidenziare danni post-trom-botici nel sistema venoso profondo e per pianificare il trattamento. (107, 110) L’esame ecodoppler dovrebbe inoltre specificare l’eventuale incontinenza della valvola terminale e/o pre- terminale della vena grande safe-na. L’ecodoppler offre notevoli vantaggi rispetto all’uso del Doppler CW nella valutazione pre-trattamento degli assi safenici, inclusa la possibilità di misurare il diame-tro della vena. (111)

Raccomandazione 13: nella valutazione diagnostica prima della scleroterapia raccomandiamo adeguata anamnesi, l’esame obiettivo ed una valutazione eco-doppler. Nel caso di teleangectasie e varici reticolari può essere sufficiente un esame Doppler CW (GRADO 1C).

L’esame ecodoppler è fortemente raccomandato pri-ma del trattamento sclerosante di pazienti con varici recidive. (112, 113) Anche nel caso di malformazioni vascolari un attento ecodoppler è fortemente racco-mandato. Inoltre, possono essere presi in considera-zione ulteriori esami diagnostici funzionali (per esempio foto pletismografie, flebo dinamometria, pletismografia ad occlusione venosa) e di imaging (per es. flebografie) (41, 116, 117)

Raccomandazione 14: l’esame ecodoppler è fortemen-te raccomandato prima della scleroterapia per varici recidive dopo un precedente trattamento ed in pazienti con malformazioni vascolari (GRADO 1B).

Prima di eseguire una scleroterapia con schiuma non è necessario eseguire routinariamente indagini specifi-che per rilevare la presenza di shunts destro-sinistro o trombofilie. (47)

Raccomandazione 15: l’esecuzione routinaria di inda-gini per rilevare shuntd dx-sin o trombofilie non è rac-comandata (GRADO 1C).

In corso di scleroterapia dovrebbero essere registrati il numero di trattamenti eseguiti (iniezioni e sedute), il farmaco utilizzato, i volumi, le concentrazioni e il rap-porto aria/liquido usato per la schiuma sclerosante, così come il metodo di trattamento scelto, e anche i mappaggi pre e post-trattamento.

GESTIONE DELLA SCLEROTERAPIA DELLE VARICI

Agenti sclerosanti

Negli ultimi decenni varie soluzioni sclerosanti sono state utilizzate per il trattamento delle vene varicose, a seconda delle normative nazionali, delle tradizioni e del diametro delle vene da trattare.

Polidocanolo (lauromacrogol 400) Il Polidocanolo (lau-romacrogol 400) (POL) è disponibile in diverse concen-trazioni, 0.25%,0.5%,1%, 2% e 3% (che corrispondono rispettivamente a 5, 10, 20, 40, 60 mg per ogni fiala da 2 ml). Il POL è un detergente non ionico e un anestetico locale. La dose di 2mg di POL/kg di peso /die non do-vrebbe essere superata (vedi scheda informativa tede-sca dell’Atossisclerolo (Kreussler 2012).Per esempio in un paziente di 70Kg, la quantità totale di POL iniettata, indipendentemente dalla quantità neces-saria per il trattamento, non dovrebbe superare i 140mg.

140 mg di POL sono contenuti in:

56 ml di soluzione di POL allo 0.25%28ml di soluzione di POL allo 0.5%14ml di soluzione di POL all’1%7ml di soluzione di POL al 2%4,6ml di soluzione di POL al 3%

Tetradecilsolfato di Sodio (STS). Il tetradecilsolfato di Sodio è un detergente anionico. Viene fornito nelle concentrazioni di 0.2%, 0.5%, 1% e 3% (rispettiva-mente contenenti 2,5,10 e 30 mg/ml – dati contenuti nelle informazioni per la prescrizione del Fibrovein del Regno Unito (STD 2012).Dosi eccessive di STS possono indurre emolisi dei glo-buli rossi e quindi i produttori raccomandano di limitare la quantità di STS a non più di 4ml di soluzione al 3% e non più di 10ml per tutte le altre concentrazioni per ogni seduta di trattamento.

Scleroterapia con soluzioni sclerosanti (scleroterapia con liquidi)

Raccomandazione 16: raccomandiamo le seguenti dosi di concentrazione e volume per iniezione per la

11

scleroterapia liquida (GRADO 2B). Le concentrazioni ed i volumi proposti sono indicativi e possono essere modifi-cati a giudizio del medico esecutore. (Tabelle 2 e 3)

TECNICA D’INIEZIONE E MATERIALI

La scleroterapia può essere eseguita con o senza guida ecografica e sotto forma di soluzione liquida o schiumosa.

Scleroterapia semplice (a vista)

Teleangectasie e varici reticolari (C1)

Raccomandazione 17: per la scleroterapia con liquidi di teleangectasie e di varici reticolari (C1) raccoman-diamo (GRADO 1C per tutta la procedura):• la puntura e l’iniezione delle teleangectasie e delle

varici reticolari con il paziente in posizione orizzon-tale;

• viene raccomandato l’uso di siringhe monouso con scarso attrito;• possono essere utilizzati aghi sottili (fino a 32G);• può essere usata la tecnica dell’Air-block;• sedute ripetute possono migliorare i risultati;• durante il trattamento di teleangectasie e vene re-

ticolari, lo svuotamento immediato della vena all’i-nizio dell’iniezione conferma l’iniezione intravenosa;

• In caso di immediato sbiancamento della cute cir-costante il sito d’iniezione, l’iniezione deve essere sospesa per evitare danni cutanei;

• durante la scleroterapia con liquidi, l’iniezione in-travenosa dello sclerosante deve essere eseguita lentamente, possibilmente frazionata e verificando il posizionamento intravenoso dell’ago;

• un forte dolore durante l’iniezione può essere indi-cativo di un’iniezione extra-venosa o intra-arteriosa. In tale eventualità, l’iniezione deve essere immedia-tamente sospesa.

Vene varicose (C2)Raccomandazione 18: per la scleroterapia con solu-

zioni liquide delle vene varicose si danno le seguenti raccomandazioni (GRADO 1C per tutta la procedura):• la vena può essere punta con tecnica con ago chiu-

so o aperto;• la puntura diretta di una vena perforante o di una

giunzione femorale deve essere evitata; • viene consigliato l’uso di siringhe monouso a basso

attrito e di aghi di vario diametro, in relazione all’in-dicazione;

• materiale per l’iniezione: l’iniezione può essere eseguita:- con ago montato su una siringa ( per esempio da

2.5-5ml) riempita di soluzione sclerosante- con aghi butterfly nel caso di varici poste vicino

alla cute - con cateteri corti come opzione per la puntura dei

tronchi safenici, che consentono un’eventuale re-iniezione

- con cateteri lunghi sempre per i tronchi safenici • Nella scleroterapia con schiuma di grosse vene il dia-

metro dell’ago non dovrebbe essere inferiore a 25G per evitare il degrado della qualità della schiuma;

• Una volta punta la vena con la tecnica con ago chiu-so è necessario verificare la posizione intravenosa aspirando del sangue;

• Durante una seduta di scleroterapia possono esse-re eseguite più punture lungo la vena;

• L’iniezione avviene generalmente con il paziente sdraiato • Nel caso di scleroterapia con liquidi, l’iniezione in-travenosa dello sclerosante deve essere effettuata lentamente; possibilmente in più frazioni e verificando che l’ago o il catetere corto siano in posizione intra-venosaun forte dolore che compare durante l’iniezione può essere indicativo di iniezione extravenosa o anche intra-arteriosa. In quest’eventualità l’iniezione va im-mediatamente sospesa.

Scleroterapia eco guidata (UGS)

La scleroterapia eco guidata con liquidi o con schiuma sclerosante si è dimostrata un utile metodo da utiliz-zare per il trattamento dell’insufficienza venosa. È par-

12

ticolarmente utile nel trattamento degli assi safenici, delle tributarie, delle perforanti, delle recidive poplitee e delle malformazioni venose (14, 120-122)

Raccomandazione 19: per la UGS raccomandiamo (GRADO 1C per tutta la procedura):• l’identificazione ecografica del segmento venoso da trattare e delle arterie circostanti, prima dell’iniezione;• nel trattamento di giunzioni safeniche e tronchi safe-

nici refluenti raccomandiamo che almeno 1 iniezio-ne venga effettuata nel tratto prossimale di coscia (per la grande safena o per la vena safena acces-soria anteriore) o di polpaccio ( per la vena piccola safena);

• in tutti gli altri casi, la vena dovrebbe essere punta nel punto più sicuro e più facilmente accessibile;

• la vena deve essere localizzata ecograficamente in scansione longitudinale e/o trasversale;

• la vena va punta sotto guida ecografica e la punta dell’ago va posizionata al centro del lume;

• va verificato il reflusso di sangue nell’ago o nel cate-tere ed alcune gocce di sclerosante o alcune bolle vanno spinte nella vena e verificato ecograficamen-te il loro passaggio intravenoso prima dell’iniezione;

• l’iniezione va eseguita sotto controllo ecografico;• la schiuma sclerosante (POL o STS) è più adatta per

l’ecosclerosi del liquido dal momento che le bolle d’aria sono un eccellente mezzo di contrasto, che permette la visibilità dell’agente sclerosante;

• nel controllo ecografico post-iniezione, vanno veri-ficati la distribuzione dello sclerosante e la reazione della vena, incluso lo spasmo venoso.

Scleroterapia con schiuma

La letteratura è ricca di articoli sulla scleroterapia con schiuma (123) Negli ultimi anni, con il miglioramento della tecnologia, la scleroterapia con schiuma è diven-tata un metodo ben codificato, soprattutto per il tratta-mento delle vene varicose. (7, 95, 124) Gli sclerosanti di tipo detergente, come il POL o l’STS, possono essere trasformati in una schiuma a piccole bolle con speciali tecniche. Viene prodotta attraverso la turbolenza che si crea mescolando liquido e gas in 2 siringhe collegate tra loro da un rubinetto a 3 vie (me-todo Tessari). Nel metodo Tessari originale il rapporto sclerosante/gas è di 1:4. (124, 125)La tecnica di Tessari DSS (sistema a doppia siringa) prevede di creare una turbolenza mescolando POL e gas in un rapporto di 1:4, utilizzando 2 siringhe colle-gate tra loro da un connettore a 2 vie. Se si utilizzano basse concentrazioni di sclerosante, la schiuma pro-dotta con il metodo Tessari è instabile, mentre con alte concentrazioni è più stabile e più viscosa. Non vi sono segnalazioni di eventi avversi attribuibili all’uso di aria non sterile per la produzione della schiu-ma (126). La scleroterapia con schiuma può essere eseguita con (UGS) o senza (nUGS) guida ecografica. È possibile e ritenuto appropriato trattare senza guida ecografica vene varicose visibili o palpabili. (127, 128)

Produzione della schiumaRaccomandazione 20: raccomandiamo per la creazio-ne di una schiuma sclerosante, l’uso di un rubinetto a 3 vie (metodo Tessari) o di un connettore a 2 vie (metodo Tessari DSS) per tutte le indicazioni (GRADO 1A)

Raccomandazione 21: per la formazione della schiuma sclerosante raccomandiamo per tutte le indicazioni, l’uso di aria (GRADO 1A) o di una miscela CO2-O2 (GRADO 2B).

Raccomandazione 22: per la produzione della schiu-ma sclerosante raccomandiamo un rapporto liquido/gas di 1:4 (1 parte di liquido e 4 parti di aria) o di 1:5 (GRADO1A). Nel trattamento delle vene varicose (C2) si consiglia l’uso di schiuma viscosa, a piccole bolle e omogenea (GRADO 1C).

È considerato accettabile aumentare la proporzione di sclerosante, soprattutto quando si usano sostanze sclerosanti a basse concentrazioni.

Raccomandazione 23: raccomandiamo di far passare il minor tempo possibile tra la produzione della schiuma e l’iniezione della stessa (GRADO 1C).

La modifica di alcuna proprietà fisiche ( come il conge-lamento o il riscaldamento) possono cambiare il profilo di sicurezza dello sclerosante.

Quantità di schiumaNon vi sono evidenze che stabiliscano un limite mas-simo di volume di schiuma iniettabile per seduta. Nel-la precedente Consensus europea sulla scleroterapia con schiuma, era stato indicato dagli esperti un volume massimo di 10ml di schiuma per seduta. (47) L’inciden-za di complicanze tromboemboliche e di effetti collate-rali transitori (per esempio disturbi visivi) aumenta con l’aumentare dei volumi di schiuma (82)

Raccomandazione 24: raccomandiamo un massimo di 10ml di schiuma per seduta nei casi routinari (GRADO 2B). Volumi maggiori di schiuma possono essere som-ministrati valutando singolarmente il rapporto rischio-beneficio (GRADO 2C).

Concentrazione di sclerosante nella scleroterapia con schiumaRaccomandazione 25: raccomandiamo di utilizzare le seguenti concentrazioni in relazione al diametro della vena da trattare. Le concentrazioni ed i volumi proposti sono solo indicativi e possono essere modificati a giu-dizio del medico (Tabella 4).

Nel caso di incompetenza delle vene perforanti, di vari-ci recidive e malformazioni venose, nella maggior parte degli studi sono stati utilizzati POL e STS all’1%. 11

GESTIONE POST-TRATTAMENTO

Raccomandazione 26: per la gestione del post-tratta-mento si raccomanda di seguire le seguenti indicazioni:

13

• attenta osservazione per ogni segno di comparsa di reazione avversa (GRADO IB);

• dopo scleroterapia, può essere applicata una com-pressione periferica alle estremità. La compressione può essere ottenuta sia attraverso l’utilizzo di calze mediche compressive che di bendaggio compressi-vo (GRADO 2C);

• indossare ogni giorno per tre settimane calze elasti-che compressive (23-32 mmHg) dopo scleroterapia di teleangectasie migliora i risultati (GRADO 2B);

• l’immobilizzazione prolungata e i lunghi viaggi nella pri-ma settimana dopo la sclerotrapia possono aumenta-re il rischio di eventi tromboembolici (GRADO IC);

• quando possibile, alla visita di follow-up dovrebbe essere eseguita la rimozione di coaguli residui nel lume dei vasi trattati (con o senza aiuto dell’ecogra-fia) (GRADO IC)

FOLLOW-UP A DISTANZALa valutazione dell’efficacia della scleroterapia include valutazioni cliniche, morfologiche ed emodinamiche.

Outocome clinico• valutazione clinica nella pratica quotidiana: rileva-

zione della presenza/assenza/incremento di vene varicose nell’area trattata da parte del Medico e/o del paziente;

• la valutazione clinica include anche l’evoluzione di ulcere venose, dell’edema, dell’emorragia, dell’in-fiammazione, etc;

• valutazione dei sintomi: dove appropriato (per esempio durante l’esame clinico) per la valutazione dei sintomi dovrebbero essere utilizzatati score più sofisticati e standardizzati quali il VCSS (Venous Cli-nical Severity Score) e il diario di trattamento del pa-ziente stesso;

Outcome morfologico ed emodinamicoLa morfologia delle vene trattate dovrebbe essere stu-diata mediante ECO-color doppler, eseguendo mano-vre compressive in ortostasi; condizione indispensabile è il perfetto settaggio dell’ecografo (109).Dovrebbero essere valutate la pervietà, l’occlusione (totale o parziale) o la scomparsa delle vene..La ricerca dovrebbe includere manovre dinamiche, in accordo con le linee guida della UIP. (110)L’esame ECO-color doppler persegue gli obiettivi ri-portati in tabella (Tabella 5):Questi parametri di studio sono applicabili per qualsiasi metodo di trattamento venoso endovascolare (LASER, radiofrequenza, scleroterapia), e potrebbero facilitare il confronto, soprattutto tra studi scientifici.Dal punto di vista clinico un buon risultato consiste nel-la scomparsa delle vene varicose e/o dei sintomi da vene varicose.Dal punto di vista ECO-color doppler il risultato ottima-le è la scomparsa o la completa occlusione dei tratti di vena trattati.Il miglioramento clinico del paziente con l’occlusione della vena trattata ma con la persistenza di brevi tratti di vena pervia può essere comunque considerato un successo, almeno nel breve (o medio) termine.

Un ampio spettro di risultati clinici e strumentali è pos-sibile dopo scleroterapia e questi non necessariamen-te corrispondono al risultato clinico.Dove possibile, il buon risultato sulla funzione venosa può essere dimostrato da misurazioni funzionali pre- e post-trattamento (es. pletismografia, e misurazioni del-la pressione venosa). (41, 115, 117)

Raccomandazione (27): per giudicare il risultato dopo scleroterapia raccomandiamo per le teleangectasie e le vene varicose reticolari la valutazione del solo risul-tato clinico (C1), mentre nelle vene varicose (C2) e nelle malformazioni venose (GRADO 1C) la valutazione deve essere sia clinica che strumentale con ECO-color dop-pler.

EFFICACIALa scleroterapia, sia con liquido che con schiuma, è un metodo sicuro ed efficace per il trattamento di telean-gectasie, vene varicose reticolari e sottocutanee. (4, 7, 8, 13, 17, 25, 38, 39, 46, 128, 131)La scleroterapia con liquido è il metodo di scelta per l’ablazione di teleangectasie e vene reticolari, consen-tendo un miglioramento di oltre il 90% da raggiungere al termine del trattamento. (13, 17-19, 37, 132)La scleroterapia con schiuma è un metodo alternativo di ablazione delle teleangectasie e delle vene reticolari, con tassi di occlusione ed effetti collaterali comparabili con il liquido se usata a basse dosi.La scleroterapia con schiuma delle vene safene vari-cose è significativamente più efficace che la sclerote-rapia con liquido. (4, 6-8, 19). Il tasso di occlusione dipende dal diametro della vena, dalla concentrazio-ne dello sclerosante e dal volume di schiuma iniettato. (12,19). Confrontata con la crossectomia, lo stripping e l’ablazione termica endovascolare la scleroterapia con schiuma dimostra solo un lieve incremento del tasso di ricanalizzazione/fallimento nel medio termine. La qualità di vita e i sintomi da discomfort aumentano così come dopo la chirurgia o il trattamento termico endovenoso. (10)Non vi è evidenza di un incermento del tasso di occlu-sione o della riduzione dei sintomi di lato sollevando l’arto o comprimendo la crosse con sonda ecografica. (133).La scleroterapia con schiuma mediante utilizzo di cate-teri lunghi è altrettanto efficace. (130, 134-139)Durante il follow-up, il re-trattamento con sclerotera-pia dei segmenti di vena parzialmente ricanalizzati è fortemente raccomandato e migliora i risultati a medio termine.La scleroterapia delle varici nelle regioni ove siano pre-senti ulcere venose incrementa il tasso di guarigione. (130, 134-139)La scleroterapia con schiuma è più efficace della scle-roteraipa con liquido nel trattamento delle malforma-zioni venose.La scleroterapia con schiuma è efficace nel trattamen-to delle vene varicose recidive dopo altri trattamenti, delle varici di safene accessorie, delle varici non safe-niche, delle vene perforanti incontinenti.Il trattamento compressivo con calze elastiche medi-

14

che o bendaggio migliora i risultati della scleroterapia per quel che riguarda la comparsa di spider nevi, così come può ridursi l’incidenza di pigmentazioni cutanee. (132, 142-144)Ancora carente è l’evidenza di efficacia della com-pressione della vena safena dopo scleroterapia. (145) Tuttavia, la compressione può avere qualche influen-za sull’efficacia. La necessita di una ulteriore seduta di scleroterapia sembra essere inversamente proporzio-nale alla pressione esercitata da tre differenti classi di compressione di calze mediche utilizzate per tre setti-mane dopo scleroterapia (146) e come la compressio-ne estrinseca selettiva può ridurre le recidive. (147) La compressione eccentrica locale aumenta significativa-mente la pressione nell’area di iniezizone e può incre-mentare l’efficacia della scleroterapia

Raccomandazione 28: Si consiglia la scleroterapia con liquido come il metodo di scelta per l’ablazione di te-leangectasie e varici reticolari (C1) (GRADO 1A). La scleroterapia con schiuma di vene varicose C1 è un metodo alternativo. (GRADO 2B)

Raccomandazione 29: Si consiglia la scleroterapia con schiuma oltre alla scleroterapia con liquido per il trat-tamento di safene (GRADO 1A), malformazioni venose (GRADO 2B) e varici recidive dopo precedente tratta-mento, varici di safene accessorie, varici non safeniche e di vene perforanti incompetenti (GRADO 1C).

Raccomandazione 30: Non è obbligatoria l’elevazio-ne della gamba o la compressione della giunzione per motivi di sicurezza durante o dopo il trattamento.(Gra-do 2C).

Raccomandazione 31: Si consiglia di re-trattamento sclerosante per segmenti di vena parzialmente rica-nalizzati che dovessero comparire durante il follow-up (GRADO 1B).

Raccomandazione 32: Si raccomanda la scleroterapia di varici nelle regioni ove siano presenti ulcere venose per migliorare il tasso di guarigione delle ulcere stesse (GRADO 1B).

1. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, et al. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an American College of Chest Physicians Task Force. Chest 2006; 129: 174–81.2. Drake LA, Dinehart SM, Goltz RW, et al. Guidelines of care for sclerotherapy treatment of varicose and telean- giectatic leg veins. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 523–8.3. Rabe E, Pannier-Fischer F, Gerlach H, et al. Guidelinesfor sclerotherapy of varicose veins. Dermatol Surg 2004;30: 687–93.4. Hamel-Desnos C, Ouvry P, Benigni JP, et al. Comparison of 1% and 3% polidocanol foam in ultrasound guided sclerotherapy of the great saphenous vein: a randomised, double-blind trial with 2 year-follow-up. ‘The 3/1 Study’. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 34: 723–9.5. Chen C-H, Chiu C-S and Yang C-H. Ultrasound-guidedfoam sclerotherapy for treating incompetent great saphenous veins – results of 5 years of analysis and morphologic evolvement study. Dermatol Surg 2012; 38: 851–7.6. Hamel-Desnos C, Desnos P, Wollmann JC, Quvry P, Mako S and Allaert FA. Evaluation of the efficacy of polidocanol in the form of foam compared with liquid form in sclerotherapy of the long saphe-nous vein: Initial results. Dermatol Surg 2003; 29: 1170–5.7. Alos J, Carreno P, Lopez JA, et al. Efficacy and safety ofsclerotherapy using polidocanol foam: a controlled clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31: 101–7.8. Ouvry P, Allaert FA, Desnos P and Hamel-Desnos C.Efficacy of polidocanol foam versus liquid in sclerotherapy of the gre-at saphenous vein: a multicenter randomised controlled trial with a 2-year follow-up. Eur J Vasc Surg2008; 36: 366–70.9. Rabe E, Otto J, Schliephake D and Pannier F. Efficacy and Safety of Great Saphenous Vein Sclerotherapy Using Standardised Polido-canol Foam (ESAF): a randomised controlled multicentre clinical trial. Eur J Endovasc Vasc Surg 2008; 35: 238–45.10. Rasmussen LH, et al. Randomized clinical trial comparing en-dovenous laser ablation,radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg 2011; 98: 1079–87.11. Shadid N, Ceulen R, Nelemans P, et al. Randomized clinical trial of ultrasound-guided foam sclerotherapy versus surgery for the in-competent great saphenous vein. Br J Surg 2012; 99: 1062–70.12. Myers KA, Jolley D, Clough A and Kirwan J. Outcome of Ul-trasound-guided Sclerotherapy for Varicose Veins: Medium-term Results Assessed by Ultrasound Surveillance. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33: 116–21.

15

13. Zhang J, Jing Z, Schliephake DE, Otto J, Malouf GM and Gu YQ. Efficacy and safety of Aethoxysklerol® (polidocanol) 0.5%, 1% and 3% in comparison with pla- cebo solution for the treatment of vari-cose veins of the lower extremities in Chinese patients (ESA-China Study). Phlebology 2012; 27: 184–90.14. Guex JJ. Ultrasound guided sclerotherapy (USGS) for perforating veins. Hawaii Med J 2000; 59: 261–2.15. Masuda EM, Kessler DM, Lurie F, Puggioni A, Kistner RL and Eklof B. The effect of ultrasound guided sclerotherapy of incompe-tent perforator veins on venous clinical severity scores. J Vasc Surg 2006; 43: 551–6.16. Van Neer P, Veraart JCJM and Neumann H.Posterolateral thigh perforator varicosities in 12 patients: a normal deep venous system and successful treatment with ultrasound-gui-ded sclerotherapy. Dermatol Surg2006; 32: 1346–52.17. Kahle B and Leng K. Efficacy of sclerotherapy in varicose veins – a prospective, blinded placebocontrolled study. Dermatol Surg 2004; 30: 723–8.18. Norris MJ, Carlin MC and Ratz JL. Treatment of essen- tial telan-giectasias: Effects of increasing concentrations of polidocanol. J Am Acad of Dermatol 1989; 20: 643–9.19. Rabe E, Schliephake D, Otto J, Breu FX and Pannier F.Sclerotherapy of telangiectasias and reticular veins: a double-blind, randomized, comparative clinical trial of polidocanol, sodium tetra-decyl sulphate and isotonic saline (EASI study). Phlebology 2010; 25: 124–31.20. Uncu H. Sclerotherapy: a study comparing polidocanol in foam and liquid form. Phlebology 2010; 25: 44–9.21. Peterson JD, Goldman MP, Weiss RA, et al. Treatmentof reticular and telangiectatic leg veins: double-blind, prospective comparative trial of polidocanol and hyper- tonic saline. Dermatol Surg 2012; 38: 1–9.22. Kakkos SK, Bountouroglou DG, Azzam M, Kalodiki E, Daskalo-poulos M and Geroulakos G. Effectiveness and safety of ultrasound-guided foam sclerotherapy for recurrent varicose veins: immediate results. Journal of Endovascular Therapy 2006; 13: 357–64.23. McDonagh B, Sorenson S, Gray C, et al. Clinical spec- trum of re-current postoperative varicose veins and efficacy of sclerotherapy ma-nagement using the compass technique. Phlebology 2003; 18: 173–86.24. Coleridge Smith P. Chronic venous disease treated by ultrasound guided foam sclerotherapy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32: 577–83.25. Coleridge Smith P. Sclerotherapy and foam sclerotherapy for va-ricose veins. Phlebology 2009; 24: 260–9.26. Bradbury AW, Bate G, Pang K, Darvall KA and Adam DJ. Ultra-sound-guided foam sclerotherapy is a safe and clinically effective tre-atment for superficial venous reflux. J Vasc Surg 2010; 52: 939–45.27. Darvall KA, Bate GR, Adam DJ, Silverman SH and Bradbury AW. Duplex ultrasound outcomes following ultrasound guided foam scle-rotherapy of symptomatic recurrent great saphenous varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 42: 107–14.28. Sukovatykh BS, Rodionov OA, Sukovatykh MB and Khodykin SP. Diagnosis and treatment of atypical forms of varicose disease of pelvic veins. Vestn Khir Im II Grek 2008; 167: 43–5.29. Paraskevas P. Successful ultrasound-guided foam sclero- the-rapy for vulval and leg varicosities secondary to ovar- ian vein reflux: a case study. Phlebology 2011; 26: 29–31.30. Stu¨ cker M, Reich S, Hermes N, et al. Safety and effi- ciency of perilesional sclerotherapy in leg ulcer patientswith postthrombotic syndrome and/or oral anticoagula- tion with Phenprocoumon. JDDG 2006; 4: 734–8.

31. De Waard MM and Der Kinderen DJ. Duplex ultraso- nography-guided foam sclerotherapy of incompetent perforator veins in a pa-tient with bilateral venous leg ulcers. Dermatol Surg 2005; 31: 580–3.32. Hertzman PA and Owens R. Rapid healing of chronic venous ulcers following ultrasound-guided foam sclerotherapy. Phlebology 2007; 22: 34–9.33. Pang KH, Bate GR, Darvall KAL, Adam DJ and Bradbury AW. Healing and recurrence rates following ultrasound guided foam scle-rotherapy of superficial venous reflux in patients with chronic venous ulceration. Eur J Vasc endovasc Surg 2010; 40: 790–5.34. Yamaki T, Nozaki M and Sasaki K. Color duplex-guided sclero-therapy for the treatment of venous malformations. Dermatol Surg 2000; 26: 323–8.35. Yamaki T, Nozaki M, Sakurai H, et al. Prospective randomized efficacy of ultrasound-guided foam sclerotherapy compared with ultrasound-guided liquid sclerotherapy in the treatment of sympto-matic venous malformations. J Vasc Surg 2008; 47: 578–84.36. Blaise S, Charavin-Cocuzza M, Riom H, et al. Treatment of low-flow vascular malformations by ultrasound- guided sclerotherapy with polidocanol foam: 24 cases and literature review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 41: 412–7.37. Kern P, Ramelet A-A, Wutschert R, Bounameaux H and Hayoz D. Single blind randomized study comparing chromated glycerin, poli-docanol solution and polidocanol foam for treatment of telangiec-tactic leg veins. Dermatol Surg 2004; 30: 367–72.38. Rabe E, Pannier F, Gerlach H, Breu FX, Guggenbichler S and Wollmann JC. Leitlinie Sklerosierungsbehandlung der Varikose. Phle-bologie 2008; 37: 27–34.39. Rao J, Wildemore JK and Goldmann MP. Double-blind prospec-tive comparative trial between foamed and liquid polidocanol and natrium tetradecyl sulfate in the treatment of varicose and telangie-ctatic leg veins. Dermatol Surg 2005; 31: 631–5.40. Bullens-Goessens YIJM, Mentink LF, et al. Ultrasound-guided sclerotherapy of the insufficient short saphenous vein. Phle-bologie Germany 2004; 33: 89–91.41. Schultz-Ehrenburg U and Tourbier H. Doppler-kontrol-lierte Vero¨ dungsbehandlung der Vena saphena magna.Phlebol u Proktol 1984; 13: 117–22.42. Vin F. Principes de la Scle´ rothe´ raphie des TroncsSaphe` nes Internes. Phle´bologie 1997; 50: 229–34.43. Gohel MS, Epstein DM and Davies AH. Cost-effectiveness of traditional and endovenous treatments for varicose veins. Br J Surg 2010; 97: 1815–23.44. Wright D, Gobin JP, Bradbury AW, et al. VarisolveEuropean Phase III Investigators Group. Varisolve® polidocanol mi-crofoam compared with surgery or sclerotherapy in the manage-ment of varicose veins in the pres- ence of trunk vein incompetence: European randomized controlled trial. Phlebology 2006; 21: 180–90.45. Cavezzi A, Frullini A, Ricci S and Tessari L. Treatmentof varicose veins by foam sclerotherapy: two clinical series. Phlebo-logy 2002; 17: 13–8.46. Hamel-Desnos C, Ouvry P, Desnos P, et al.Scle´ rothe´ rapie et thrombophilie: De´ marche pour un consensus dans la scle´ rothe´ rapie chez les thrombophiles. Phle´bologie 2003; 56: 165–69.47. Breu FX, Guggenbichler S and Wollmann JC. 2nd European Con-sensus Meeting on Foam Sclerotherapy, 28–30 April 2006, Tegernsee, Germany. Vasa 2008; 37(Suppl. 71): 1–32.48. Guex JJ. Les contre-indications de la scle´ rothe´ rapie, mise a` jour 2005. J Mal Vasc 2005; 30: 144–9.49. Hamel-Desnos CM, Gillet J-L, Desnos PR and AllaertFA. Sclerotherapy of varicose veins in patients with docu- mented

16

thrombophilia: a prospective controlled randomized study of 105 cases. Phlebology 2009; 24: 176–82.50. Gachet G and Spini L. Scle´ rothe´ rapie des varices sous antico-agulants. Phle´bologie 2002; 55: 41–4.51. Rathbun S, Norris A and Stoner J. Efficacy and safety of endo-venous foam sclerotherapy: meta-analysis for treatment of venous disorders. Phlebology 2012; 27: 105–17.52. Guex JJ, Allaert F-A and Gillet J-L. Immediate and mid-term com-plications of sclerotherapy: report of a prospective multicenter registry of 12,173 sclerotherapy sessions. Dermatol Surg 2005; 31: 123–8.53. Guex JJ. Complications of sclerotherapy: an update. Dermatol Surg 2010; 36: 1056–63.54. Munavalli GS and Weiss RA. Complications of sclerotherapy. Semin Cutan Med Surg 2007; 26: 22–8.55. Weiss RA and Weiss MA. Incidence of side effects in thetreatment of telangiectasiastelangiectasias by compression sclero-therapy: hypertonics saline vs. polidocanol. J Dermatol Surg Oncol 1990; 16: 800–4.56. Gillet JL, Guedes JM, Guex JJ, et al. Side effects andcomplications of foam sclerotherapy of the great and small saphe-nous veins: a controlled multicentre prospective study including 1025 patients. Phlebology 2009; 24: 131–8.57. Cavezzi A and Parsi K. Complications of foam sclerotherapy. Phlebology 2012; 27(Suppl 1): 46–51.58. Sarvananthan T, Shepherd AC, Willenberg T and Davies AH. Neurological complications of sclerotherapy for varicose veins. J Vasc Surg 2012; 55: 243–51.59. Feied CF, Jackson JJ, Bren TS, et al. Allergic reactions to polido-canol for vein sclerosis. J Dermatol Surg Oncol1994; 20: 466–8.60. Pradalier A, Vincent D, Hentschel V, et al. Allergie aux scle´ ro-sants des varices. Rev Fr Allergol 1995; 35: 440–3.61. Oesch A, Stirnemann P and Mahler F. The acute ische- mic syn-drome of the foot after sclerotherapy of varicose veins. Schweiz Med Wochenschr 1984; 114: 1155–8.62. Grommes J, Franzen EL, Binnebo¨ sel M, et al.Inadvertent arterial injection using catheter-assisted sclerotherapy re-sulting in amputation. Dermatol Surg 2010; 37: 536–8.63. Goldman MP, Sadick NS and Weiss RA. Cutaneous necrosis, te-langiectatic matting and hyperpigmentation following sclerotherapy. Dermatol Surg 1995; 21: 19–29.64. Schuller-Petrovic´ S, Brunner F, Neuhold N, Pavlovic´ MD and Wo¨ lkart G. Subcutaneous injection of liquid and foamed polidocanol: extravasation is not responsible for skin necrosis during reticular and spider vein sclerotherapy. JEADV 2011; 25: 983–6.65. Bergan JJ, Weiss RA and Goldman MP. Extensive tissue necrosis following high concentration sclerotherapy for varicose veins. Derma-tol Surg 2000; 26: 535–42.66. Bihari I and Magyar E´ . Reasons for ulceration after injection tre-atment of telangiectasia. Dermatol Surg 2001; 27: 133–6.67. Geukens J, Rabe E and Bieber T. Embolia cutis medicamentosa of the foot after sclerotherapy. Eur J Dermatol1999; 9: 132–3.68. Ramelet AA and Parmentier L. Delayed Nicolau’s Livedoid der-matitis after ultrasound-guided sclerotherapy. Dermatol Surg 2010; 36: 155–8.69. Van der Plas JPL, Lambers JC, van Wersch JW and Koehler PJ. Reversible ischaemic neurological deficit after sclerotherapy of vari-cose veins. Lancet 1994; 343:428.70. Ku¨ nzelberger B, Pieck C, Altmeyer P and Stu¨ cker M.Migraine ophthalmique with reversible scotomas after sclerotherapy with liquid 1% polidocanol. Derm Surg 2006; 32: 1410.

71. Parsi K. Paradoxical embolism, stroke and sclerotherapy.Phlebology 2012; 27: 147–67.72. Parsi K. Venous gas embolism during foam sclerotherapy of saphenous veins despite recommended treatment modifications. Phlebology 2011; 26: 140–7.73. Morrison N, Cavezzi A, Bergan J and Partsch H.Regarding ‘stroke after varicose vein foam injection sclerotherapy’. J Vasc Surg 2006; 44: 224–5.74. Passariello F. Sclerosing foam and patent foramen ovale.The final report. In: Word Congress of the International Union of Phle-bology; 2007 Jun 18–20; Kyoto, Japan. Int Angiol 2007;26:87.75. Wagdi P. Migra¨ ne und offenes Foramen Ovale: nur ein voru¨ bergehender Hoffnungsschimmer? Kardiovasc Med 2006; 9: 32–6.76. Gillet JL, Donnet A, Lausecker M, Guedes JM, Guex JJ and Lehmann P. Pathophysiology of visual disturbances occurring after foam sclerotherapy. Phlebology 2010; 25: 261–6.77. Frullini A, Felice F, Burchielli S and Di Stefano R. High production of endothelin after foam sclerotherapy: a new pathogenetic hypo-thesis for neurological and visual disturbances after sclerotherapy. Phlebology 2011; 26: 203–8.78. Frullini A, Barsotti MC, Santoni T, Duranti E, Burchielli S and Di Stefano R. Significant endothelin release in patients treated with foam sclerotherapy. Dermatol Surg 2012; 38: 741–7.79. Yamaki T, Nozaki M, Sakurai H, et al. Multiple small- dose injec-tions can reduce the passage of sclerosant foam into deep veins during foam sclerotherapy for varicose veins. Eur J Endovasc Surg 2008; 37: 343–8.80. Forlee MV, Grouden M, Moore DJ and Shanik G. Stroke after varicose vein foam injection sclerotherapy.J Vasc Surg 2006; 43: 162–4.81. Busch RG, Derrick M and Manjoney D. Major neurological events following foam sclerotherapy. Phlebology2008; 23: 189–92.82. Leslie-Mazwi TM, Avery LL and Sims JR. Intra-arterial air throm-bogenesis after cerebral air embolism complicat- ing lower extremity sclerotherapy. Neurocrit Care 2009; 11: 97–100.83. De Laney MC, Bowe CT and Higgins GLIII. Acute stroke from air embolism after leg Sclerotherapy. West J Emerg Med 2010; 11: 397.84. Ma RWL, Pilotelle A, Paraskevas P and Parsi K. Three cases of stroke following peripheral venous interventions. Phlebology 2011; 26: 280–4.85. Harzheim M and Becher H. Klockgether: Brain infarct from a pa-radoxical embolism following a varices operation. Dtsch Med Wo-chenschr 2000; 125: 794–6.86. Caggiati A and Franceschini M. Stroke following endovenous laser treatment of varicose veins. J Vasc Surg 2010; 51: 218–20.87. Gillet JL. Neurological complications of foam sclerotherapy: fe-ars and reality. Phlebology 2011; 26: 277–9.88. Deichman B and Blum G. Cerebrovascular accident after sclero-therapy. Phlebologie 1995; 24: 148–52.89. Kas A, Begue M, Nifle C, Gil R and Neau JP. Infarctus ce´ re´ belleux apre` s scle´ rothe´ rapie de varicosite´ s des membres infe´ rieurs. Presse Med 2000; 29: 1935.90. Hanisch F, Mu¨ ller T, Krivocuca M and Winterholler M. Stroke following variceal sclerotherapy. Eur J Med Res 2004; 9: 282–4.91. Picard C, Deltombe B, Duru C, Godefroy O and Bugnicourt JM. Foam sclerotherapy: a possible cause of ischaemic stroke? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81: 582–3.92. Hahn M, Shulz T and Juenger M. Late stroke after foam sclero-therapy. VASA 2010; 39: 108–10.93. Guex JJ. Thombotic complications of the varicose disease. J Dermatol Surg 1996; 22: 378–82.

17

94. Hamel-Desnos C, Desnos P, Ferre´ B and Le Querrec A.In vivo biological effects of foam sclerotherapy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 42: 238–45.95. Fabi SG, Peterson JD, Goldman MP and Guiha I. An investiga-tion of coagulation cascade activation and induction of fibrinolysis using foam sclerotherapy of reticular veins. Dermatol Surg 2012; 38: 367–72.96. Jia X, Mowatt G, Burr JM, Cassar K, Cooke J andFraser C. Systematic review of foam sclerotherapy for varicose veins. Br J Surg 2007; 94: 925–36.97. Myers KA and Jolley D. Factors affecting the risk ofdeep venous occlusion after ultrasound-guided sclerotherapy for varicose vein. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36: 602–5.98. Zipper SG. Nervus perona¨ us-Schaden nach Varizensklerosie-rung mit Aethoxysklerol. Versicherungsmedizin 2000; 4: 185–7.99. Reich-Schupke S, Weyer K, Altmeyer P and Stu¨ cker M.Treatment of varicose tributaries with sclerotherapy with polidocanol 0.5% foam. Vasa 2010; 39: 169–74.100. Georgiev MJ. Postsclerotherapy hyperpigmentations: aone-year follow-up. Dermatol Surg Oncol 1990; 16: 608–10.101. Scultetus AH, Villavicencio JL, Kao TC, et al.Microthrombectomy reduces postsclerotherapy pigmen- tation: mul-ticenter randomized trial. J Vasc Surg 2003; 38: 896–903.102. Ramelet A-A. Phle´bologie esthe´tique. Te´langiectasies: possibilite´s the´rapeutiques. Cosme´tologie et Dermatologie esthe´tique. Paris: EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), 2010.103. Morrison N, Neuhardt DL, Rogers CR, et al.Comparisons of side effects using air and carbon dioxide foam for endovenous chemical ablation. J Vasc Surg 2008; 47: 830–6.104. Morrison N, Neuhardt DL, Rogers CR, et al. Incidence of side effects using carbon dioxide oxygen foam for chemical ablation of superficial veins of the lower extremity. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 40: 407–13.105. Beckitt T, Elstone A and Ashley S. Air versus physio-logical gas for ultrasound guided foam sclerotherapy treatment of varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 42: 115–9.106. Hesse1 G, Breu FX, Kuschmann A, Hartmann K and Salomon N. Sclerotherapy using air- or CO2-O2-foam: post-approval study. Phlebologie 2012; 41: 77–88.107. Mercer KG, Scott DJ and Berridge DC. Preoperativeduplex imaging is required before all operations for primary varicose veins. Br J Surg 1998; 85: 1495–7.108. Blomgren L, Johansson G and Bergquist D.Randomized clinical trial of routine preoperative duplex imaging befo-re varicose vein surgery. Br J Surg 2005; 92: 688–94.109. Coleridge-Smith P, Labropoulos N, Partsch H, Myers K, Nico-laides A and Cavezzi A. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs – UIP consensus docu-ment. Part I. Basic principles. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31: 83–92.110. De Maeseneer M, Pichot O, Cavezzi A, et al. Duplexultrasound investigation of the veins of the lower limbs after tre-atment for varicose veins – UIP consensus docu- ment. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 42: 89–102.111. Rautio T, Perala J, Biancari F, et al. Accuracy of hand- held Doppler in planning the operation for primary varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 450–5.112. Franco G. Explorations ultrasonographiques des re´ cid- ives variqueuses post-chirurgicales. Phle´bologie 1998; 51:403–13.113. Jiang P, van Rij AM, Christie R, Hill G, Solomon C and Thomson I. Recurrent varicose veins: patterns of reflux and clinical severity.

Cardiovasc Surg 1999; 7: 332–9.114. Lee BB, Do YS, Byun HS, Choo IW, Kim DI and Huh SH. Advanced management of venous malformation with ethanol sclero-therapy: mid-term results. J Vasc Surg 2003; 37: 533–8.115. Bihari I, Tasnadi G and Bihari P. Importance of sub- fascial col-laterals in deep-vein malformations. Dermatol Surg 2003; 29: 146–9.116. Brunken A, Rabe E and Pannier F. Changes in venous function after foam sclerotherapy of varicose veins. Phlebology 2009; 24: 145–50.117. Darvall KAL, Sam RC, Bate GR, Adam DJ and Bradbury AW. Photoplethysmographic venous refilling times following ultrasound guided foam sclerotherapy for symptomatic superficial venous reflux: relationship with clinical outcomes. EJVES 2010; 40: 267–72.118. Kreussler: Fachinformationen Aethoxysklerol 0,25%/0,5%/1%/2%/3% Stand Oktober 2009, ChemischeFabrik Kreussler & Co GmbH.119. STD Pharmaceutical Products Ltd. PrescribingInformation, March 2012.120. Kanter A and Thibault P. Saphenofemoral incompetence tre-ated by ultrasound-guided sclerotherapy. Dermatol Surg 1996; 22: 648–52.121. Grondin L, Young R and Wouters L. Scle´ rothe´ rapie e´ cho-guide´ e et se´ curite´ : Comparaison des techniques. Phlebologie 1997; 50: 241–5.122. Schadeck M and Allaert FA. Re´ sultats a` long terme de la Scle´ rothe´ rapie des Saphe` nes internes. Phle´bologie1997; 50: 257–262.123. Wollmann JC. The history of sclerosing foams.Dermatol Surg 2004; 30: 694–703.124. Sadoun S, Benigni JP and Sica M. E´ tude prospective de l0 efficacite´ de la mousse de scle´ rosant dans le traitement des varices tronculaires des membres infe´ rieurs.Phle´bologie 2002; 55: 259–62.125. Tessari L, Cavezzi A and Frullini A. Preliminary experi- ence with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins. Dermatol Surg 2001; 27: 58–60.126. De Roos KP, Groen L and Leenders AC. Foam sclero- the-rapy: investigating the need for sterile air. Dermatol Surg 2011; 37: 1119–24.127. Guex JJ, Hamel-Desnos C, Gillet JL, Chleir F and Perrin M. Scle´ rothe´ rapie des varices par mousse e´ choguide´ e: techniques de mise en œuvre, indications, re´ sultats publie´ s. Phle´bologie 2008; 61: 261–70.128. Yamaki T, Hamahata A, Soejima K, Kono T, Nozaki M and Sa-kurai H. Prospective randomised comparative study of visual foam sclerotherapy alone or in combin- ation with ultrasound-guided foam sclerotherapy for treatment of superficial venous insufficiency: preli-min- ary report. EJVES 2012; 43: 343–7.129. Ceulen RPM, Bullens-Goessens YIJM and Pi-Van De Venne SJA. Outcomes and side effects of duplex-guided sclerotherapy in the treatment of great saphenous veins with 1% versus 3% Poli-docanol foam: results of a randomized controlled trial with 1-year follow-up. Dermatol Surg 2007; 33: 276–81.130. Brodersen JP. Catheter-assisted vein sclerotherapy: anew approach for sclerotherapy of the greater saphenous vein with a double-lumen balloon catheter. Dermatol Surg 2007; 33: 469–75.131. Yamaki T, Nozaki M and Iwasaka S. Comparativestudy of duplex-guided foam sclerotherapy and duplex-guided liquid sclerotherapy for the treatment of superficial venous insufficiency. Dermatol Surg 2004; 30: 718–22.132. Kern P, Ramelet AA, Wu¨ tschert R and Hayoz D.Compression after sclerotherapy for telangiectasiastelangiectasias

18

and reticular leg veins. A randomized controlled study. J Vasc Surg 2007; 45: 1212–6.133. Ceulen RPM, Jagtmann EA, Sommer A, Teule GJJ,Schurink GWH and Kemerink GJ. Blocking the saphe- nafemoral junction during ultrasound guided foam sclerotherapy – assessment of a presumed safety-mea- sure procedure. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 40: 772–6.134. Wildenhues B. Catheter-assisted foam sclerotherapy: a new minimally invasive method for the treatment of trunk varicosis of the long and short saphenous veins. Phlebologie 2005; 34: 165–70.135. Hahn M, Schulz T and Ju¨ nger M. Sonographicallyguided, transcatheter foam sclerotherapy of the great saphenous vein. Medical and economic aspects. Phlebologie 2007; 36: 309–12.136. Bidwai A, Beresford T, Dialynas M, Prionidis J,Panayiotopoulos Y and Bowne TF. Balloon control of the sapheno-femoral junction during foam sclerotherapy: proposed innovation. J Vasc Surg 2007; 46: 145–7.137. Ko¨ lbel T, Hinchliffe RJ and Lindbal B. Catheter-directed foam sclerotherapy of axial saphenous reflux. Early results. Phlebology 2007; 22: 219–22.138. Parsi K. Catheter-directed sclerotherapy. Phlebology 2009; 24: 98–107.139. Cavezzi A and Tessari L. Foam sclerotherapy techniques: different gases and methods of preparation, catheter versus direct injection. Phlebology 2009; 24:247–51.140. Blaise S, Bosson JL and Diamand JM. Ultrasound- guided scle-rotherapy of the great saphenous vein with1% vs. 3% polidocanol foam: a multicentre double- blind randomi-sed trial with 3-year follow-up. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 39: 779–86.141. Chapman-Smith P and Browne A. Prospective five yearstudy of ultrasound guided foam sclerotherapy in the treatment of great saphenous vein reflux. Phlebology 2009; 24: 183–8.142. Weiss RA, Sadick NS, Goldman MP and Weiss MA.Post-sclerotherapy compression: controlled comparative study of duration of compression and its effects on clinical outcome. Der-matol Surg 1999; 25: 105–8.143. Goldman PM, Beaudoing D, Marley W, et al.Compression in the treatment of leg teleangiectasia: a preliminary report. J Dermatol Surg Oncol 1990; 16: 322–5.144. Nootheti PK, Cadag KM, Magpantay A and Goldman MP. Effi-cacy of graduated compression stockings for an additional 3 weeks after sclerotherapy treatment of reticular and telangiectatic leg veins. Dermatol Surg 2009; 35: 53–8.145. Hamel-Desnos C, Guias BJ, Desnos PR and MesgardA. Foam sclerotherapy of the saphenous veins.Randomised controlled trial with or without compression.Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 39: 500–7.146. Zarca C, Bailly C, Gachet G and Spini L. ClassMousse1 study: compression hosiery and foam sclerotherapy.Phle´bologie 2012; 65: 11–20.147. Ferrara F and Bernbach HR. La compression e´choguide´e apre`s scle´rothe´rapie. Phle´bologie 2009; 62: 36–41.148. Stanley PRW, Bickerton DR and Campbell WB. Injection scle-rotherapy for varicose veins – a comparison of materials for ap-plying local compression. Phlebology 1991; 6: 37–9.

P U G L I ATrani - 31 Gennaio 2015

DAY

SAVETHE

DATE

19

Trattamento laser endovascolare degli assi safenici: vi sono differenze cliniche nell’utilizzo delle differenti lunghezze d’onda?RiassuntoSCOPO DELLO STUDIO:L’ablazione endovascolare LASER degli assi safenici è una metodica efficace e sicura. Gli effetti collaterali più frequen-temente riportati, connessi all’uso delle lunghezze d’onda affini all’emoglobina (810 nm, 940 nm e 980 nm), sono il dolore post-operatorio e le ecchimosi. Recentemente i LASER con lunghezza d’onda più elevata (WSLWs: Water Specific Laser Wavelenghts) hanno permesso di ottenere ottimi risultati a breve termine con una riduzione degli effet-ti collaterali. Per chiarire quali siano i reali vantaggi clinici nell’utilizzo delle nuove WSLWs è stata condotta una revi-sione della letteratura.

METODI:Attraverso una ricerca su MEDLINE sono stati analizzati i lavori di comparazione tra LASER con lunghezza d’onda affine all’emoglobina e le nuove WSLWs.

RISULTATI:Sono presenti 5 studi in Letteratura che confrontano rispet-tivamente: 810 vs 980 nm (Kabnik, 2006); 940 vs 1320 nm (Proebstle, 2005); 810 vs 1320 nm (Mackay, 2006); 980 vs 1500 nm (Vuylsteke, 2011) e 980 vs 1470 nm (Duman, 2013). Questi studi riportano risultati simili: le WSLWs pro-ducono meno effetti collaterali a parità di energia erogata. Inoltre sono state elaborate nuove fibre ottiche; l’uso delle WSLWs con queste nuove fibre ha cambiato notevolmente il decorso post-operatorio, con riduzione del dolore e delle ecchimosi.

CONCLUSIONI:Non vi è ancora evidenza scientifica che le WSLWs ab-biano una efficacia maggiore a lungo termine rispetto alle lunghezze d’onda inferiori, anche se sono state segnalate differenze a breve termine per alcuni effetti collaterali. Re-stano fattori determinanti anche la quantità di energia ero-gata e la qualità dell’anestesia tumescente. La modalità di erogazione dell’energia (pulsata o continua), il tipo di fibra ottica utilizzata e la velocità di retrazione della fibra durante il trattamento sono ulteriori fattori in grado di influenzare il tasso di complicanze.

INTRODUZIONENella popolazione adulta occidentale le varici rappresen-tano una condizione medica molto comune che colpisce circa il 25% delle persone (range 21.8%-29.4%). Circa il 5% (range 3.6%-8.6%) sviluppa edema, discromie cutanee ed ulcerazioni trofiche (17,14). L’incontinenza safenica è la causa più comune di varici sintomatiche.Il trattamento delle vene varicose mira ad alleviare i sin-tomi e, auspicabilmente, a ridurre il tasso di complicanze dell’insufficienza venosa cronica (IVC), come ad esempio gli eventi trombotici, emorragici e le ulcerazioni. La cros-sectomia associata allo stripping chirurgico è stato il trat-tamento standard per la vena grande safena (VGS); la sola crossectomia, spesso senza stripping, quello per la vena piccola safena. Negli ultimi 10 anni, lo stripping è stato in gran parte soppiantato da procedure ambulatoriali percu-tanee che possono essere eseguite in anestesia locale o tumescente con risultati simili a breve e medio termine, ma con minor disagio per il paziente, una migliore qualità di vita ed un rapido ritorno all’attività lavorativa (23, 24,15,18). Nel 2011, la Società di Chirurgia Vascolare Americana e l’Ame-rican Venous Forum hanno sviluppato linee guida di pratica clinica per la cura dei pazienti con vene varicose associate ad IVC. Grazie alla ridotta convalescenza e alla riduzione del dolore e della morbilità, l’ablazione termica endovasco-lare degli assi safenici incompetenti è consigliata rispetto alla chirurgia tradizionale, con grado di evidenza 1B10.Tra le metodiche “termiche”, l’ablazione laser endovasco-lare (EVLT: Endo-Vascular Laser Treatment) ha un tasso di successo superiore al 90% dopo diversi anni di follow-up e un tasso di complicanze minimo rispetto alla tradizio-nale safenectomia (31). Nonostante l’ottima performance dell’EVLT, l’esatto meccanismo d’azione non è ancora completamente chiarito. Sebbene vi sia consenso sul fat-to che il danno arrecato alla parete venosa sia termico, il meccanismo o i meccanismi che causano il danno termico sono ancora poco chiari. Sono stati proposti diversi mec-canismi potenziali: la risposta ottico-termica della parete venosa alla luce emessa dal lase (21); la risposta termica della parete venosa alle bolle di condensazione del vapore che si crea durante il trattamento all’interno della vena (27); il contatto diretto tra la punta della fibra incandescente e

LAVORO PERSONALE DIDr. Alvise [email protected]

20

la parete stessa (27, 9) ed infine, la risposta termica della parete venosa alla diffusione del calore dalla punta stessa (5, 33).Questa incertezza può aver stimolato l’attuale proliferazio-ne commerciale delle differenti lunghezze d’onda, comu-nemente classificate in due gruppi: il primo, con elevato coefficiente di assorbimento per l’ossiemoglobina (810 nm, 840 nm, 940 nm, 980 nm); il secondo, con assorbimento preferenziale per l’acqua (1064, 1320 nm, 1470 nm, 1500 nm, 1540 nm) (Fig.1).

Tuttavia, non vi è alcuna prova scientifica che la lunghez-za d’onda abbia effetto sui risultati a lungo termine, an-che se sono state segnalate differenze a breve termine per quanto riguarda alcuni effetti collaterali post-opera-tori precoci (11). Gli effetti indesiderati più comuni riscontrati con tutti i tipi di laser sono: ecchimosi, dolore, indurimento e fastidio lungo il decorso della vena trattata (34); sono prevalente-mente conseguenti a perforazioni della parete venosa e alla diffusione di energia nel tessuto perivenoso. Probabilmente insorgono quando, durante il trattamento, la punta della fibra laser entra in contatto con la parete della vena.C’è una crescente attenzione alla riduzione delle ecchi-mosi e del dolore post-operatorio, pur mantenendo alti tassi di obliterazione della safena trattata. Con le lunghezze d’onda cosiddette “specifiche per l’ac-qua” (WSLWs: Water Specific Laser Wavelenghts) sono segnalati alti tassi di occlusione e meno ecchimosi e do-lore dopo la procedura; questo implica che le perforazio-ni della parete venosa sono ridotte al minimo con questi sistemi (33, 28, 1, 25, 6) e suggerisce che il meccanismo di azione e il tipo di danno arrecato siano diversi da quelli ottenuti con le lunghezze d’onda dei laser specifici per l’emoglobina. Tuttavia, i dati scientifici sono scarsi.In questo lavoro è stata esaminata la letteratura, analiz-zando gli studi comparativi tra laser di diverse lunghezze d’onda, per comprendere i benefici clinici delle WSLWs in termini di efficacia e di tassi di complicanze postoperato-rie, in particolare il dolore postoperatorio.

METODIAttraverso una ricerca su MEDLINE sono stati esaminati tutti i lavori di comparazione tra differenti lunghezze d’onda nell’EVLT.

RISULTATII risultati sono riportati in Tabella.

Sono stati riscontrati 5 studi di comparazione: 810 vs 980 nm (13), 940 vs 1320 nm(28), 810 vs 1320 nm (16), 980 vs 1500 nm (36) e 980 vs 1470 nm (7).Il primo studio di comparazione fu commissionato dall’A-merican Venous Forum nel 2006 a Kabnick (13). Si tratta di uno studio prospettico randomizzato, in cieco, per deter-minare gli effetti specifici di due lunghezze d’onda differenti, 810 vs 980 nm, nel trattamento della VGS incompetente; entrambe queste lunghezze d’onda sono selettive per l’e-moglobina, ma il 980 nm presenta una certa affinità anche per l’acqua. I gruppi di pazienti erano simili per età, sesso e per quanto riguarda i segni ed i sintomi dell’IVC. Anche parametri di trattamento come velocità di retrazione della fibra ottica ed energia erogata, definita “densità di ener-gia lineare endovenosa” (LEED: Linear Endovenous Energy Density, ovvero il rapporto tra energia erogata, espressa in joule e lunghezza della vena trattata in centimetri) erano simili: 49.25 J/cm vs 45.92 J/cm. La percentuale di ec-chimosi era significativamente differente tra i due gruppi trattati (P=0.0047), a favore del gruppo trattato con il dio-do 980 nm. L’intensità del dolore post-procedurale è stata significativamente inferiore nel gruppo trattato con il 980 nm rispetto al gruppo dell’810 nm (P=0.028). Flebiti su-perficiali erano presenti più frequentemente quando è stato utilizzato il diodo 810 nm ed il dolore post-trattamento era molto probabilmente correlato con questi episodi di flebite superficiale, non con la presenza delle ecchimosi. Dopo 4 mesi di follow-up la presenza di varicosità residue visibili era significativamente più bassa nel gruppo trattato con il 980 nm (P=0.004).I risultati di questo e di altri studi effettuati nello stesso pe-riodo (3, 4, 20) mettono in discussione il ruolo del sangue durante l’EVLT. In effetti, è la parete venosa il bersaglio del trattamento, non il sangue. Infatti, i trattamenti di ablazio-ne termica degli assi safenici sono effettuati svuotando il lume della vena attraverso l’elevazione dell’arto (posizione di Trendelenburg), l’infiltrazione di soluzione salina tume-scente perivenosa e la compressione manuale.Nel 2007, uno studio sperimentale ha dimostrato, compa-rando il 980 nm ed il 1320 nm (21), che l’assorbimento dell’energia da parte del sangue gioca un ruolo minore. Questo modello matematico dimostra chiaramente che il NdYag 1320 nm, grazie ad un migliore assorbimento dell’energia da parte della parete venosa, richiede meno

Fig. 1: coefficiente di assorbimento e profondità di penetrazione della lun-ghezza d’onda 1540 nm. Confronto con una lunghezza d’onda 980 nm.

AUTORI, ANNO DI PUBBLICAZIONE

LUNGHEZZE D’ONDA LEED (J/CM)

VANTAGGI DELLE WSLWS

DOLORE ECCHIMOSI

Kabnik13, 2006 810 vs 980 49 vs 46 sì sì

Proebstle27, 2005 940 vs 1320 24 and 63 vs 62 sì sì

Mackay16, 2006 810 vs 1320 80 vs 80 sì sì

Vuylsteke36, 2011 980 vs 1500 sì no

Duman7, 2013 980 vs 1470 103 vs 52 no -

Trattamento e risultati riportati in Letteratura

21

LEED per ottenere danno parietale. Questi dati confermano i risultati clinici ottenuti da Proeblstle et al (28), che hanno comparato il NdYag 1320 nm con un diodo 940 nm. Gli autori hanno confrontato tre coorti di pazienti (A, B e C) sottoposti ad EVLT della VGS utilizzando il 940 nm a 15W (gruppo A) o 30W (gruppo B) o utilizzando il laser 1320 nm a 8 W (gruppo C). In tutti i casi, l’energia è stata sommi-nistrata in modalità continua, con velocità di arretramento della fibra laser costante e con l’ausilio dell’anestesia locale tumescente. È stata erogata una LEED media di 24, 63, e 62 J/cm rispettivamente, ottenendo un tasso di oblitera-zione a tre mesi del 90.3% (gruppo A), 100% (gruppo B), e 97% (gruppo C). Con il 1320 nm il dolore post-operatorio (50%) e la necessità di analgesici (36%) sono risultati signi-ficativamente ridotti rispetto al dolore (81%) e la necessità di analgesici (67%) correlati al trattamento con il 940 nm.

Le ecchimosi sono significativamente ridotte (p <0.05) nel gruppo C (1320 nm) rispetto al gruppo B (30 W, 940 nm). Tuttavia, la difficoltà negli studi che valutano il sintomo “do-lore” è la variabilità nella tolleranza al dolore tra i pazienti. Quello che può sembrare indolenzimento a un paziente potrebbe essere considerato un forte dolore da un altro. Anche le misure oggettive, come registrare con attenzio-ne l’uso di farmaci antidolorifici, possono variare, proprio perché i pazienti hanno tolleranze diverse al dolore. Anche determinare la quantità di ecchimosi è difficile e produce grandi differenze inter ed intra osservatore. Pertanto, l’af-fidabilità di questi e di altri studi che valutano dolore ed ecchimosi è limitata (21). Il terzo studio di comparazione16

tenta di ovviare a questo problema selezionando pazienti affetti da incompetenza della VGS bilaterale e trattandoli con entrambe le modalità, il NdYag 1320 nm per un arto ed il diodo 810 nm nel controlaterale. La LEED erogata è stata equivalente (80 J/cm). L’efficacia riscontrata è equivalente per entrambi i gruppi, ma il dolore post-procedurale e le ecchimosi erano più bassi nel gruppo trattato con il 1320 nm. A questo punto nella comunità scientifica si rafforza la convinzione di una superiorità delle WSLWs e rapidamente vengono testate due nuove lunghezze d’onda, nel 2009 la 1470 nm (25) e nel 2010 la 1500 nm (38). Tenendo conto dei loro coefficienti di assorbimento e diffusione sulla pa-rete venosa, si evidenzia come siano almeno cinque volte più potenti del laser 980 nm (38). Con meno energia può quindi essere ottenuta una distruzione più selettiva della parete venosa. I risultati di questi studi sono molto inco-raggianti; i pazienti non hanno avuto complicanze gravi e gli effetti collaterali sono stati limitati; con il laser a diodi 1500 nm solo l’1% dei pazienti trattati ha riferito moderato dolore post-operatorio. È interessante notare che nel 9.5% degli arti trattati con il 1470 nm si è manifestata parestesia nella zona trattata. Quando gli autori hanno confrontato gli arti trattati con LEED inferiore o superiore a 100 J/cm, il tasso di parestesia era significativamente inferiore nel pri-mo gruppo, con il 2.3% rispetto al 15.5% dei casi trattati con LEED superiore. Nel 2011 è stato pubblicato lo studio comparativo tra il diodo 1500 nm ed il diodo 980 nm (36). I tassi di occlusione completa a sei mesi non sono stati diversi tra i due gruppi (95.5% per il 980 nm e 93.1% per il 1500 nm). Non vi era alcuna differenza significativa nella comparsa di ecchimosi postoperatorie (p=0.09). I pazienti

Fig. 4: fibra con punta doppia radiale (Biolitec). I due anelli radiali distanziati di 6 mm permettono una minore densità di energia termica distribuita con più omogenea diffusione lungo il vaso, con evidenti benefici di azione sulla parete venosa e riduzione di sensazioni fastidiose nel paziente

Fig. 2: fibra con punta sferica (LASER.COM). Ampio angolo di emissione dell’energia, con un cono di energia erogata in maniera radiale e simme-trica distalmente alla punta della fibra, ed una minore quantità emessa sempre radialmente in direzione prossimale, che determina un pre-riscal-damento della parete venosa

Fig. 3: fibra con punta radiale (Eufoton). Fibra radiale ad alta frequenza; questa fibra emette l’energia radialmente a 360° dalla punta della fibra attraverso uno spot di 200 micron.

22

trattati con il laser 1500 nm avevano meno sensazione di “indurimento” intorno alla vena trattata (p=0.002), meno bi-sogno di prendere analgesici (1.8 giorni vs 2.9 giorni) e ave-vano una migliore qualità di vita post-operatoria (p=0.018), ma il tasso di soddisfazione dei pazienti non differiva nei due gruppi. Nell’ultimo studio comparativo pubblicato (7) i pazienti sono stati trattati con una LEED media di 103 J/cm con un 980 nm e 52 J/cm con un 1470 nm. Le percentuali di dolore sono state leggermente inferiori con il 1470 nm, ma senza significatività statistica. Vanno segnalati anche importanti progressi nel campo del-le fibre ottiche. Recentemente, sono stati sviluppati nuovi dispositivi (fibre di vetro, metallo, ceramica, oro, radiali, “tu-lipano” e “a punta sferica”, doppia radiale) (37,12, 2).Nelle Figure 2, 3 e 4 sono rappresentate una fibra a punta sferica (Laser.com, Padova), una fibra a punta radiale (Eu-foton, Trieste) ed una fibra doppia radiale (Biolitec, Bonn, Germania). In Fig. 5 sono schematizzati i patterns di emis-sione di energia delle diverse fibre ottiche.Uno studio istologico (29) ha valutato il danno della pare-te della vena dopo EVLT con un diodo 1470 nm eseguito utilizzando una fibra radiale, dimostrando che non vi sono

segni di danno da contatto della parete della vena con la punta della fibra, ma necrosi coagulativa circonferenziale progressivamente più profonda quanto più era la LEED uti-lizzata; lesioni da contatto erano presenti se veniva invece utilizzata una fibra a punta piatta (Fig. 6).Un recente studio (6) ha dimostrato che il comfort post-operatorio precoce del paziente, la soddisfazione ed il gra-dimento della procedura sono più alti se viene utilizzato il 1470 nm associato alla fibra radiale mentre gli effetti colla-terali sono minori rispetto all’utilizzo di un 980 nm associato ad una fibra a punta piatta.

DISCUSSIONENel tentativo di ridurre la morbilità e ridurre i tempi di de-genza per il trattamento endovascolare dell’IVC, negli ultimi anni sono state sviluppate diverse tecniche mini-invasive al-ternative alla chirurgia: termiche con anestesia tumescente

(laser, radiofrequenza), termiche senza tumescenza (vapo-rizzazione), non termiche senza tumescenza (scleroterapia ecoguidata con schiuma, colla di cianoacrilato, sclerotera-pia con schiuma LASER-olmio assistita -LAFOS e tratta-mento meccano-chimico-clarivein®) (8) ed infine non termi-ci tumescenti (Ecoscleroterapia transcatetere con schiuma sclerosante in anestesia tumescente). L’EVLT è una delle più promettenti tra queste nuove tecniche, rappresentando un metodo efficace, con un tasso di occlusione safenica di circa il 95% (19, 22, 31, 33). Ora che tutti i ricercatori che effettuano l’EVLT segnalano costantemente ottimi tassi di obliterazione, il nuovo obiettivo è la riduzione del dolore e delle ecchimosi post-trattamento. Gli studi di confronto che abbiamo riportato sostanzialmente concordano sui risulta-ti: laser con lunghezze d’onda elevate producono meno effetti collaterali. L’introduzione di queste lunghezze d’onda sembra quindi apportare un’importante innovazione tecno-logica, paragonabile alla rivoluzione della schiuma nel cam-po della scleroterapia: la schiuma, dislocando il sangue, entra in diretto contatto con il suo target, la parete della vena, senza diluirsi; il vecchio assioma di R. Tournay (“ciò che conta non è la concentrazione del farmaco sclerosante all’interno della siringa, ma la sua concentrazione all’interno della vena”) trova quindi soddisfazione; è possibile quindi ridurre la concentrazione del farmaco riducendo anche i possibili effetti collaterali. Analogamente anche le WSLWs, grazie alla loro maggiore affinità per la parete venosa, per-mettono di ridurre l’energia erogata, con consensuale ridu-zione delle complicanze. Riportiamo alcune considerazioni derivanti dall’accurata analisi della Letteratura.Nello studio del Kabnic (13) i segni ed i sintomi post-tratta-mento sembravano molto simili per i due gruppi, con risul-tati significativi a breve termine (più ecchimosi la prima set-timana dopo EVLT per il gruppo trattato con l’810 nm) che non sembrano influenzare la convalescenza del paziente nel lungo termine. Inoltre questa percentuale di ecchimo-si può essere correlata a due fattori: la somministrazione dell’anestesia, oppure la perforazione della vena che può essere causata dall’EVLT. La somministrazione dell’aneste-sia tumescente tramite multiple iniezioni potrebbe causare piccole fughe di sangue nel tessuto molle circostante, con conseguenti ecchimosi (Fig. 7).Il dolore post-procedura e la presenza di varici residue era-no significativamente differenti tra i gruppi; tuttavia, queste differenze sono state osservate solo in singole occasioni durante il follow-up e non hanno portato a complicazio-ni particolari o a necessità di un ulteriore trattamento. È possibile che queste differenze siano correlate a malattie concomitanti non esaminate (ad esempio, insufficienza ve-nosa profonda); riguardo gli effetti sull’intensità del dolore post-operatorio devono essere effettuate ulteriori indagini.Nello studio di Proebstle (28) il NdYAG 1320 causa meno effetti collaterali rispetto al diodo 940 nm; abbiamo già rife-rito della difficoltà di valutare il dolore e di rendere oggetti-vabile un parametro di per sé soggettivo; vi è però un bias nello studio: i pazienti sottoposti all’EVLT con il NdYag han-no ricevuto una LEED molto inferiore rispetto a quelli trattati con il diodo; probabilmente quindi i pazienti hanno riferito meno dolore anche perché l’energia erogata è stata inferio-re, minimizzando le possibili complicanze. Le WSLWs sono sicuramente molto efficaci nell’obliterare le vene, ma ri-

Fig. 5: Rappresentazione schematica dei patterns di emissione dell’energia. Fibra con punta piatta, fibra con punta sferica, fibra con punta ad emissione radiale ed infine doppia radiale

23

chiedono esperienza ed attenzione da parte dell’operatore perché possono creare danni importanti; non stupisce che nel primo studio effettuato con il 1470 nm (25) un quarto dei Pazienti trattati con energie elevate (>100 J/cm) abbia manifestato parestesie. Già con il 1320 nm (21) era stato segnalato che il coefficiente di estinzione della luce laser (parametro correlato all’assorbimento e agli effettivi coeffi-cienti di dispersione nel tessuto biologico attraversato) era più elevato rispetto alle lunghezze d’onda inferiori, non solo a livello della parete venosa, ma anche nel tessuto perive-noso, proprio dove decorrono i nervi. Questa osservazione suggerisce che le WSWLs hanno un più alto rischio di cre-are danni ai tessuti non bersaglio, soprattutto se l’anestesia tumescente non viene eseguita correttamente (21).Probabilmente è possibile ridurre i casi di parestesia dimi-nuendo ulteriormente la LEED e soprattutto evitando un accesso troppo distale della VGS alla gamba, eventual-

mente completando la procedura con la schiuma sclero-sante se rimane una porzione di VGS incompetente (2). Gli ultimi due studi comparativi presentati hanno ridimensio-nato i risultati delle WSLWs riguardo ecchimosi (36) e dolo-re (7); in particolare Duman et al riportano che le lunghezze d’onda non influenzano il successo tecnico o l’insorgenza di complicazioni, anche qualora vengano usate energie in-feriori. Pertanto, gli Autori suggeriscono che la quantità di energia non è l’unico fattore decisivo per la comparsa di complicazioni o di dolore postoperatorio. Se viene sommi-nistrata una LEED adeguata (100 J/cm per il 980 nm e 50 J/cm per il 1470 nm), i principali fattori che influenzeranno il tasso di complicanze ed il dolore post-operatorio saranno la qualità dell’anestesia tumescente effettuata e la velocità di retrazione della fibra laser. Due recenti studi sperimentali sembrano confermare queste considerazioni; il primo (30) evidenzia che per ridurre le perforazioni, mantenere bas-sa la temperatura perivenosa (mediante una tumescenza fredda) è più vantaggioso rispetto a modificare della lun-ghezza d’onda; il secondo (35) sostiene che la temperatura raggiunta e la lunghezza d’onda utilizzata sono parametri indipendenti. Gli Autori hanno testato due diverse lunghez-ze d’onda, 940 nm e 1470 nm, mostrando che diminuire la velocità di retrazione (2 mm/s) o aumentare la potenza (fino a 14 W) permette di ottenere una temperatura maggiore e un tempo più lungo al di sopra della temperatura di dena-turazione del collagene, mentre l’uso di diverse lunghezze d’onda non influenza il profilo della temperatura. Consideriamo infine che, come già si è verificato per le al-tre lunghezze d’onda, erogare una bassa energia durante il trattamento potrebbe determinare un più alto tasso di recidive a distanza, anche utilizzando le WSLWs. Questo rimarrà sconosciuto fino a quando non sarà effettuato uno studio con un lungo periodo di follow-up. Il design della punta della fibra ha probabilmente un effetto sostanziale sul decorso postoperatorio precoce (26). Le fibre a punta piatta emettono il raggio laser dalla pun-ta in direzione distale ed entrano in contatto diretto con la parete venosa (Fig. 5). Questo porta ad un più alto tasso di

Fig. 6: microscopia ottica di un segmento di vena trattata con EVLT. Hema-tossilina-eosina, 2X-10X. Il Paziente è stato trattato con un diodo 1540 nm ed una fibra a punta sferica, con erogazione dell’energia in modalità conti-nua, 10 Watts di potenza ed un LEED di 68 J/cm; al termine della procedura un segmento della vena trattata è stato biopsiato e fissato in formalina.Non si evidenziano lesioni da contatto della parete della vena, ma un danno omogeneo e diffuso della parete sino alla tonaca media (necrosi coagulati-va), con numerose cavità e fessure (b), che rappresentano l’esplosione delle molecole d’acqua all’inerno delle cellule che costituiscono la parete stessa; le cellule presentano nuclei picnotici, il citoplasma è fortemente eosinofilo

Fig. 7: ecchimosi post EVLT. Nostra esperienza; A) Incontinenza della vena safena accessoria anteriore con varici perigenicolari (C2EpAsPr5 sec. CEAP). B) Notare come le ecchimosi siano distribuite tutte lungo il decorso delle iniezioni effettuate per l’anestesia tumescente

24

perforazioni della parete venosa (18). Le nuove fibre, come quelle radiali o a punta sferica (Fig. 5), scaricano l’energia radialmente attorno alla punta direttamente nella parete ve-nosa; l’area di emissione della luce è superiore alla fibra piatta e questo determina un effetto più omogeneo sulla parete venosa, con meno penetrazioni e quindi meno dolo-re e ed ecchimososi (2, 29). Alcuni Autori hanno ipotizzato che il danno indotto dalle WSLWs, associate con queste fibre di recente sviluppo, crei una risposta infiammatoria in-feriore a quella prodotta dalle fibre a punta piatta associate ai laser emoglobina-specifici (29), ma ad oggi non è dispo-nibile alcuna conferma istologica.

CONCLUSIONIL’EVLT degli assi safenici rappresenta un trattamento sicu-ro ed efficace. Naturalmente la selezione dei pazienti è fon-damentale, indifferentemente dal tipo di lunghezza d’onda utilizzata.Riguardo i benefici clinici apportati dalle WSLWs, i dati ri-portati dai pochi studi clinici e sperimentali effettuati sono in parte discordanti; in particolare, non vi è alcuna prova scientifica che le WSLWs abbiano effetto sui risultati a lun-go termine, anche se differenze a breve termine sono state segnalate per alcuni effetti collaterali. Altri parametri sono comunque importanti, in particolare la LEED e l’anestesia tumescente sono punti cruciali; il tipo di fibra ottica utiliz-zata probabilmente ha un effetto significativo per il succes-so del trattamento ed anche come l’energia viene erogata (modalità pulsata o continua) e la velocità di retrazione della fibra, sono possibili fattori che influenzano il tasso di com-plicazione e di dolore post-operatorio.Sono necessari ulteriori studi per valutare l’efficacia a lungo termine di trattamenti effettuati con le nuove fibre ottiche, con basse potenze e basse LEED.

RINGRAZIAMENTIRingraziamo il Prof. Ing. Walter Cecchetti e le ditte Laser.com (Padova), Eufoton (Trieste) e Biolitec (Bonn, Germania) per il contributo iconografico.

BIBLIOGRAFIA1. Almeida J, Mackay E, Javier J, Mauriello J, Raines J. Saphe-nous laser ablation at 1470 nm targets the vein wall, not blood. Vasc Endovascular Surg; 2009; 43:467-4722. Cavallini A, Marcer D, Ferrari Ruffino S. Endovenous ablation of incompetent saphenous veins with a new 1540 nm diode laser and ball-tipped fiber. Ann Vasc Surg. In Press3. Desmyttere J, Grard C, Mordon S. A 2 years follow-up stu-dy of endovenous 980 nm laser treatment of the great saphe-nous vein: Role of the blood content in the GSV. Med Laser Appl 2005;20:283–2894. Desmyttere J, Grard C, Mordon S. A 3 year follow-up study of endovenous 980 nm laser treatment of the great and small saphe-nous veins. Lasers Surg Med 2006;38(S18):535. Disselhoff BC, Rem AI, Verdaasdonk RM, Kinderen DJ, Moll FL. Endovenous laser ablation: an experimental study on the mecha-nism of action. Phlebology 2008;23:69–766. Doganci S, Demirkilic U. Comparison of 980 nm laser and bare-tip fibre with 1470 nm laser and radial fibre in the treatment of gre-at saphenous vein varicosities: a prospective randomised clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;40:254-2597. Duman E, Yildirim E, Saba T, Ozulku M, Gunday M, Coban G. The effect of laser wavelength on postoperative pain score in the

endovenous ablation of saphenous vein insufficiency. Diagn Interv Radiol 2013 Jul-Aug;19(4):326-98. Elias S, Raines JK. Mechanochemical tumescentless endove-nous ablation: final results of the initial clinical trial. Phlebology 2012;27:67–729. Fan C-M, Anderson RR. Endovenous laser ablation: mechani-sm of action. Phlebology 2008;23:206–21310. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, Eklof BG, Gillespie DL, Gloviczki ML et al; Society for Vascular Surgery; American Venous Forum. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Socie-ty for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011 May;53(5 Suppl):2S-48S11. Kabnick L. Effects of different laser wavelengths on treatment of varices. In: Bergan JJ, editor. The vein book. 1st ed. Burlington: Elsevier Academic Press; 2007. p. 275-8212. Kabnick LS, Caruso JA. Are there differences between bare, covered, or diffusion fibers for endovenous treatment of the great saphenous vein? Veith Symposium, http://www.veithsymposium.com/pdf/aim/1980.pdf; 200813. Kabnick LS. Outcome of different endovenous laser wavelength for great saphenous vein ablation. J Vasc Surg 2006;43:88e1–714. Kaplan RM, Criqui MH, Denenberg JO, Bergan J, Fronek A. Quality of life in patients with chronic venous disease: San Diego population study. J Vasc Surg 2003;37:1047-5315. Leopardi D, Hoggan BL, Fitridge RA, Woodruff PW, Maddern GJ. Systematic review of treatments for varicose veins. Ann Vasc Surg 2009;23:264-76.16. Mackay GE, Almeida JI, Raines JK. Saphenous vein ablation: Do different laser wavelengths translate into different patient expe-riences? Endovasc Today 2006 March:45-4817. McLafferty RB, Lohr JM, Caprini JA, Passman MA, Padberg FT, Rooke TW et al. Results of the national pilot screening pro-gram for venous disease by the American Venous Forum. J Vasc Surg 2007;45:142–14818. Meissner MH, Gloviczki P, Bergan J, Kistner RL, Morrison N, Pannier F et al. Primary chronic venous disorders. J Vasc Surg 2007;46 (Suppl S):54S-67S19. Min RJ, Khilnani N, Zimmet SE. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux: long-term results. J Vas Interv Radiol 2003;14:991-620. Min RJ, Khilnani NM. Re: Cutaneous thermal injury after endo-venous laser ablation of the great saphenous vein. J Vasc Interv Radiol 2005;16(4):564; author reply 564–56521. Mordon SR, Wassmer B, Zemmouri J. Mathematical mode-ling of 980-nm and 1320-nm endovenous laser treatment. Lasers Surg Med 2007;39:256–26522. Mundy L, Merlin TL, Fitridge RA, Hiller JE. Systematic re-view of endovenous laser treatment for varicose veins. Br J Surg 2005;92:1189-923. Murad MH, Coto-Yglesias F, Zumaeta-Garcia M, Elamin MB, Duggirala MK, Erwin PJ et al. A systematic review and meta-analysis of the treatments of varicose veins. J Vasc Surg 2011;53(Suppl 2):51S-67S24. Nijsten T, van den Bos RR, Goldman MP, Kockaert MA, Proebstle TM, Rabe E, et al. Minimally invasive techniques in the treatment of saphenous varicose veins. J Am Acad Dermatol 2008;60:110–11925. Pannier F, Rabe E, Maurins U. First results of a new 1470-nm diode laser for endovenous ablation of incompetent saphenous veins. Phlebology 2009;24:26–3026. Prince EA, Soares GM, Silva M, Taner A, Ahn S, Dubel GJ, et al. Impact of laser fiber design on outcome of endovenous abla-tion of lower-extremity varicose veins: results from a single practi-ce. Cardiovasc Intervent Radiol 2011 Jun;34(3):536-4127. Proebstle TM, Lehr HA, Kargl A, Espinola-Klein C, Rother W, Bethge S et al. Endovenous treatment of the greater saphenous

25

vein with a 940 nm diode laser: thrombotic occlusion after endolu-minal thermal damage by laser-generated steam bubbles. J Vasc Surg 2002;35:729–73628. Proebstle TM, Moehler T, Gul D, Herdemann S. Endovenous treatment of the great saphenous vein using a 1320 nm Nd:YAG laser causes fewer side effects than using a 940 nm diode laser. Dermatol Surg 2005;31:1678-8329. Spreafico G, Giordano R, Piccioli A, Iaderosa G, Pavei P, Giral-di E, et al. Histological damage of saphenous venous wall treated in vivo with radial fiber and 1470 nm diode laser. Italian J Vasc Endovasc Surg 2011;18:241-730. Tarhan IA, Dumantepe M, Yurdakul I, Kehlibar T, Ozler A. Local cooling effect on perforation rates comparing the 980-1470 nm laser wavelengths used with endovenous laser ablation: double blind in vitro experimental study. Phlebology. 2012 Oct 3. [Epub ahead of print]31. Van den Bos RR, Arends L, Kockaert M, Neumann M, Nijsten T. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis. J Vasc Surg 2009;49:230–239 32. Van den Bos RR, Kockaert MA, Neumann HA, Nijsten T. Heat conduction from the exceedingly hot fiber tip contributes to the endovenous laser ablation of varicose veins. Lasers Med Sci 2009:24:247–251. Erratum 24:67933. Van den Bos RR, Kockaert MA, Neumann HA, Nijsten T. Tech-nical review of endovenous laser therapy for varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35:88-9534. Van Den Bos RR, Neumann M, De Roos KP, Nijsten T. Endo-venous laser ablation-induced complications: review of the litera-ture and new cases. Dermatol Surg 2009 Aug;35(8):1206-1435. van den Bos RR, van Ruijven PW, van der Geld CW, van Ge-mert MJ, Neumann HA, Nijsten T. Endovenous simulated laser experiments at 940 nm and 1470 nm suggest wavelength-inde-pendent temperature profiles. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012 Jul;44(1):77-81. doi: 10.1016/j.ejvs.2012.04.017. Epub 2012 May 2236. Vuylsteke ME, De Bo T, Dompe G, Di Crisci D, Abbad C, Mor-don S. Endovenous laser treatment: is there a clinical difference between using a 1500 nm and a 980 nm diode laser? A multi-center randomised clinical trial. Int Angiol. 2011 Aug;30(4):327-3437. Vuylsteke ME, Thomis S, Mahieu P, Mordon S, Fourneau I. Endovenous laser ablation of the great saphenous vein using a bare fibre versus a tulip fibre: a randomised clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012 Dec;44(6):587-9238. Vu y l s t e k e ME, Vandekerckhove PJ, De Bo Th, Moons P, Mordon S. Use of a New Endovenous Laser Device: Results of the 1,500 nm Laser. Ann Vasc Surg 2010; 24: 205-211

SAVETHE

DATE

T R I V E N E TOVicenza - 17 Gennaio 2015

DAY

Sede:Hotel Viest - Vicenza

Continua la rubrica dedicata ai commenti dei nostri lettori inerenti a tutti gli aspetti che gravitano attorno alla nostra professione: dal rapporto medico-paziente al racconto di espe-rienze lavorative personali, dalle questioni medico-legali alle esigenze pratiche del flebologo ai nostri giorni. Ogni riflessione verrà valutata dal comitato redattore e, compatibilmente con gli spazi della rivista, pubblicata. Sono ben gradite anche le critiche costruttive e i sug-gerimenti per far crescere la nostra Associazione. I commenti andranno inviati al seguente indirizzo: [email protected]

Partecipa attivamente a

26

26

Associazione Flebologica Italiana

www.associazioneflebologicaitaliana.it

27

Modulo d’iscrizione all’AFI

Spett. Associazione Flebologica ItalianaPiazza Caduti di Pian d’Albero, 20

50063 Figline Valdarno (FI)C. F. 05955180483

Io sottoscritto/a Nato/a a

il Residente in

Via n°

Codice Fiscale Telefono

Cellulare Fax

Email Sito web

Professione

Iscritto all’ordine dei medici/ di

Con il n° chiede di essere associato all’AFI per l’anno

Nella qualità di SOCIO (*) (*) socio ordinario: medici e paramedici - socio sostenitore: tutti gli altri soggetti

Allegare fotocopia del bonifico bancario della quota d’iscrizione di € 60, 00IBAN IT 79 L 06160 3791 0000007636C00Presso la CR FIRENZE filiale INCISAIntestato Associazione Flebologica Italiana

Causale: quota associativa anno.,,,,,,,

INVIARE PER POSTA o E-MAIL ([email protected])INSIEME ALLA COPIA DEL BONIFICO

Garanzia di riservatezza – Il trattamento dei dati personali viene svolto nel rispetto di quanto stabilito dal decreto legislativo 196/2003 sulla tutela della privacy. I dati sopraindicati verranno pubblicati sul motore di ricerca del sito web dell’AFI.

Autorizzo la pubblicazione dei miei dati sul sito web dell’AFI

Data e luogo Firma

AFI - Associazione Flebologica ItalianaPiazza Caduti di Pian d’Albero, 20 • 50063 - Figline Valdarno (FI)

Tel. +39 055 91 57 158www.associazioneflebologicaitaliana.it • [email protected]

EDIZIONI VALETVia dei Fornaciai, 29/b • 40129 - Bologna (ITALY)Tel. + 39 051 63 88 334 • Fax +39 051 326 840

www.valet.it • [email protected]

Documents

Il dire e il fare Introduzione alla lettura Linee guida europee … · 2018-07-18 · di base, studi privati di agopuntura e mesoterapia, infermieri professio- ... Introduzione alla