Upload
carla-mari
View
214
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Il mercato della salute
Corso di formazione in medicina generale
Diritto alla salute (1)Liberista Egualitarista
• Importanza della riuscita
personale e della libertà individuale rispetto ai poteri di coercizione
• ogni compenso tra cui le cure sanitarie deve essere meritato
• la carità è un mezzo per aiutare chi non riesce
• Importanza della equità di distribuzione delle opportunità
• certi beni (come i servizi sanitari e l’educazione) sono più diritti che privilegi
• lo stato deve porre in atto sistemi che evitino il ricorso alla carità degradante per l’individuo
Diritto alla salute (2) Liberista Egualitarista
• l’intervento dello stato limita le libertà individuali
• riafferma l’eguaglianza davanti alle leggi
• Lo stato deve assicurare che le libertà individuali si esprimano, cioè che sia possibile per l’individuo fare delle scelte
• è necessario che le opportunità siano uguali perché le persone possano realizzarsi
Protezione dal rischio malattia
USA (liberista) • assicurazioni• libera iniziativa per i
singoli o gruppi• ognuno paga per il
proprio profilo di rischio• protezioni statali ridotte
per anziani o poveri
Europa (egualitarista)• SSN• diritto alle cure = diritto di
cittadinanza• ognuno paga secondo il
reddito (fondo sanitario)
Sistemi liberisti (USA)
• Sistema privato• meccanismi competitivi• il paziente sceglie • picchi di qualità
elevatissima
• Costi elevatissimi• allocazione delle risorse
non efficiente, scarsa programmazione
• iniquità (fasce di popolazione non possono permettersi le cure)
Obiettivi di un SSN
• Efficacia sanitaria (capacità di rispondere ai bisogni sanitari)
• controllo dell’impiego delle risorse (compatibilità economica)
• equità di accesso e di impatto sui livelli di bisogno• efficienza nello svolgimento delle diverse funzioni
(nessun SSN ha raggiunto questi obiettivi congiuntamente)
Criticità di gestione SSN
• Deresponsabilizzazione dei pz. rispetto alla quantità e qualità dei servizi utilizzati
• regolamentazione prezzi e gestione pubblica dell’offerta (programmazione)
• Indebolimento dei meccanismi competitivi
• perdita di efficienza e qualità
• limitazione libertà di accesso nei tempi voluti
Teoria del libero mercato
La teoria del libero mercato postula la parità tra venditore e compratore quanto a conoscenza rispetto al bene o servizio che viene comprato e venduto (ovvero che il consumatore sia in grado di valutare compiutamente la natura, il tipo, e la quantità di beni e servizi di cui ha necessità)
Asimmetria della informazione
La prima differenza tra il mercato della salute e il classico mercato dell’economia è la diversa informazione tra medici (venditori e consulenti del consumatore ) e i consumatori che non sono in grado di acquisire da soli i servizi sanitari necessari
Funzioni del medicoDuplice ruolo
• Produttore degli stessi servizi sanitari • Consigliere e prescrittore dei servizi sanitari
• Il medico come soggetto economico tende a massimizzare il proprio reddito e quindi ha un vantaggio sia ad accontentare il cliente e anzi tende ad amplificare la domanda di servizi anziché agire da filtro per vantaggi economici o professionali
Malattia e rischio
• Per l’individuo il verificarsi della malattia è evento largamente imprevedibile (le tabelle di stratificazione del rischio indicano infatti solo un maggiore probabilità e servono per definire una maggiore incisività degli atti di prevenzione)
• è perciò aleatoria per il singolo la previsione di quante risorse dovrà destinare ai costi determinati da malattia
Effetti della malattia
• Danno fisico
• costi delle cure
• invalidità
• perdita del lavoro
la malattia può essere un evento drammatico dai costi insostenibili per il singolo
Attenuazione del rischio di malattia individuali
• Accantonamento di quote di reddito
• trasferimento del rischio alle assicurazioni dietro versamento di premio che permette l’accesso alle cure (l’assicurazione si assume il rischio)
• si accetta il rischio per mancanza di risorse economiche o per disinteresse
Terzo pagante
• Il terzo pagante è il soggetto economico che si sostituisce nel pagamento dei costi delle cure e può essere una assicurazione, una mutua privata o infine il SSN
Altra differenza rispetto il libero mercato
• Il terzo pagante sostituendosi al consumatore nel pagamento lo scioglie dalla necessità di una analisi tra costo e beneficio del servizio acquistato
Limiti alla richiesta di servizi sanitari
• In regime di libero mercato assoluto oltre al valore che il paziente da’ alla sua salute il limite è determinato dalle risorse economiche individuali
• in regimi con terzo pagante è questo ultimo che cerca di imporre regole per ridurre la richiesta di servizi sanitari
Soggetti economici interessati all’aumento della richiesta di servizi sanitari
• Industria del farmaco (ora anche campagne dirette ai cittadini)
• gruppi economici che operano nella sanità case di cura, catene di poliambulatori e promuovono le loro attività presso i medici e presso i cittadini
(molte riviste e quotidiani pubblicano articoli sponsorizzati)
Industria della salute
• Pfizer – 1° azienda di Big Pharma fatturato – 43 miliardi $ – 11% del mercato del farmaco
• Milano – 3500 aziende censite nelle attività sanitarie
Meccanismi storici di disincentivazione del consumo
Assicurazioni• franchigie• medici convenzionati
con protocolli di assistenza (USA)
SSN • tickets• franchigie • razionamento • azione sulla domanda• teoria delle code, riduzione
dei servizi
Difficoltà di misurazione su alcuni obiettivi
• Efficacia sanitaria • equità di impatto sui
bisogni
• Difficoltà di misurazione per impossibilità di isolamento degli effetti della assistenza sanitaria dagli altri determinanti
• sono disponibili parametri non completi ad esempio le morti evitabili
Obiettivi misurabili e di maggior interesse politico
• Controllo dei costi• equità di accesso• efficienza del servizio
• L’attenzione politica è concentrata solo su questi obiettivi perché misurabili e perché di immediato valore economico e di valore politico percepito dalla popolazione
Evoluzione rapporto medico società civile
• Società e governi hanno modificato, a causa dell’aumento dei costi della sanità oggi enormi, il ruolo del medico simile al capitano della nave fino agli anni 50 a quello della libertà vigilata
Cause di aumento dei costi
• Invecchiamento della popolazione
• cronicizzazione delle malattie un tempo a rapida evoluzione
• progresso e innovazione tecnologica
• modifica della domanda da salute a benessere
Modelli di contenimento dei costi
• USA – HMO(Health Maintenance Organization):
gruppi associati di medici di diverse specialità compresi i MG si dividono un Budget per fornire tutte le cure per assistere i pazienti (uso di un controllo professionale interno alla organizzazione )
– Assicurazioni: adozione e rispetto di protocolli indicati dalla assicurazione
Modelli di contenimento dei costi• Germania : esiste una separazione assoluta tra ospedale e
territorio. L’ospedale lavora solo per pazienti ricoverati. Non
esistono ambulatori ospedalieri. La remunerazione degli
ospedali è sulle giornate di degenza
• la remunerazione degli ambulatoriali è basata sulla
determinazione a preventivo della spesa complessiva, sulla
ripartizione tra i medici in base alla quantità e alla tipologia dei
servizi offerti e ad un tariffario prestabilito. Controllo
intraprofessionale.
Modelli di contenimento dei costi
• Germania settore farmaceutico: la spesa è predeterminata. Se le prescrizioni dei medici portano a superare il tetto definito, essi sono tenuti a pagare di tasca propria fino al 1% del reddito annuale. Le associazioni professionali devono individuare i casi di prescrizioni eccedenti e comminare le multe
Evoluzione dei meccanismi per il raggiungimento degli obiettivi del SSN
• Introduzione di meccanismi di separazione tra acquirenti dei servizi e venditori
• introduzione di meccanismi di competizione interna
• introduzione di meccanismi incentivanti per i comportamenti efficienti e penalizzanti per quelli inefficienti
Evoluzione del concetto di razionamento
• Appropriatezza delle prestazioni e della loro offerta
• attenzione al rapporto costo/beneficio e costo/utilità
• epidemiologia• verifiche e controlli di qualità
(è necessario un razionamento che corrisponda ad un sistema di eccellenza nella parsimonia)
Ruolo dei professionisti
• Elaborazione e adozione di linee guida attente alla indipendenza del medico, alla epidemiologia e alla EBM, autonome ma collegate ai processi organizzativi locali sostenibili
Livelli decisionali
• Macro : decisioni quadro istituzionali politico organizzative (prontuario, servizi ospedalieri, piante organiche etc)
• micro : decisioni ripetute e frequentissime, quantitativamente molto più importante del livello macro. Per quanto razionali ed eque siano le regole poste dal livello macro esse lasciano un margine decisionale enorme al livello micro
• per tali motivi la riuscita di qualsiasi obiettivo è condizionata alla condivisione
L’ultimo passo
• La clinical governance