Il processo di budget e il suo impatto sul comportamento dei dirigenti territoriali

FIASO Risultati dal Laboratorio FIASO

Governo del Territorio

Il processo di budget e il suo

impatto sul comportamento

dei dirigenti territoriali

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Sommario 3

RISULTATI DAL LABORATORIO FIASO GOVERNO DEL TERRITORIO

IL PROCESSO DI BUDGET E IL SUO IMPATTO SUL COMPORTAMENTO DEI DIRIGENTI TERRITORIALI

PrefazioneElio Borgonovi pag. 6

Il Laboratorio FIASO sul Governo del Territorio e l’impegno di Roche per l’innovazione sostenibileMaurizio de Cicco pag. 8

I protagonisti del Laboratorio FIASO “Governo del Territorio” pag. 9

1. Oggetto della ricerca: il processo di budget come pag. 11strumento di integrazione organizzativa e professionale. Analisi della letteratura e disegno di ricerca di Stefano Tasselli

1.1 L’impatto del budget all’interno dell’organizzazione: pag. 11benefici potenziali e rischi da gestire

1.2 Come misurare l’impatto del processo di budget sulle variabili pag. 15individuali e organizzative

1.3 Il processo di budget come strumento di integrazione organizzativa pag. 16e professionale all’interno delle ASL italiane. Gli obiettivi della fase 3 del laboratorio

2. Metodo della ricerca: come misurare l’impatto del processo pag. 18di budget sui comportamenti degli individui e sulle variabiliorganizzative. Un framework metodologico per la rilevazione di Domenico Salvatore

2.1 L’analisi dei questionari pag. 18

2.2 Le scale di misurazione pag. 20


Sommario4

3. Risultati della ricerca: analisi delle principali evidenze pag. 25emerse dalla terza fase del Laboratorio di Stefania Mele

3.1 Dimensioni interpretative dei risultati presentati pag. 25

3.2 Analisi dei sistemi di programmazione e controllo all’interno pag. 25delle aziende del campione

3.2.1 Le fasi del processo di budget pag. 26

3.2.2 Correlazioni tra le dimensioni di analisi dei processi pag. 29aziendali di budget

3.2.3 I punti di forza e di debolezza del processo di budget pag. 31e i suggerimenti degli attori per migliorarlo

3.3 Analisi delle priorità strategiche aziendali pag. 33

3.3.1 Gli obiettivi aziendali per l’Unità Organizzativa territoriale pag. 34Cure Primarie

3.3.2 Gli obiettivi aziendali per l’Unità Organizzativa territoriale pag. 35Salute Mentale

3.3.3 Gli obiettivi aziendali per l’Unità Organizzativa territoriale pag. 37Prevenzione

3.3.4 Gli obiettivi aziendali per l’Unità Organizzativa territoriale pag. 39Anziani

3.4 L’impatto del processo di budget sul comportamento pag. 41e sulla performance dei dirigenti territoriali

3.5 Correlazioni tra struttura del processo di budget, impatto pag. 45del processo sui dirigenti e livello di concordanza


Sommario 5

4. Le implicazioni manageriali derivanti dalla terza fase pag. 53del Laboratorio di Francesco Longo

4.1 La diagnosi in sintesi pag. 53

4.2 I principali problemi emergenti pag. 54

4.3 Le possibili terapie pag. 56

Appendice Adi Stefania MeleI risultati analitici complessivi relativi alla struttura pag. 60del processo di budget

Appendice B di Stefania MeleI risultati analitici relativi al grado di priorità attribuito pag. 64dai professionisti aziendali agli obiettivi

Appendice C di Domenico SalvatoreQuestionario rivolto ai differenti livelli gerarchici pag. 68dell’organigramma aziendale

Bibliografia pag. 81

ConclusioniGiovanni Monchiero pag. 83


Prefazione6

PREFAZIONEElio Borgonovi

Due sono gli storici problemi critici dei servizi territoriali: la loro limitata strutturazione,almeno rispetto ai servizi diagnostici, di cura, di riabilitazione erogati da ospedali o daaltri presidi e, come conseguenza diretta, la maggiore difficoltà di loro programmazio-ne, controllo, valutazione. In parte queste caratteristiche sono connaturate ai servizi terri-toriali che sono “più vicini” alle persone nella fase di prevenzione o in quella preceden-te e successiva alla degenza in strutture e che quindi devono (o dovrebbero) adattarsialle diversità dei contesti territoriali, socio-culturali e familiari in cui le persone vivono.Tuttavia, in molti casi, la limitata strutturazione e la debolezza del governo di tali servi-zi da parte delle aziende territoriali della salute, dipende dal mancato utilizzo di stru-menti di management.In questo volume, che presenta i risultati della ricerca CERGAS-FIASO, l’attenzione èposta sul budget, in considerazione della molteplicità degli obiettivi che esso consentedi perseguire. Innanzitutto quello di responsabilizzare i dirigenti dei servizi sanitarisenza diminuire la loro autonomia. Di fronte alle politiche di contenimento della spesa edei crescenti vincoli posti alla gestione delle Aziende sanitarie, forte è in alcune Regionie da parte di alcuni Direttori Generali, la tentazione di “rispolverare” logiche e metodidi governo tramite il modello di comando-controllo tipico della burocrazia weberiana odella più moderna, ma non meno dannosa, “burocrazia manageriale” che intende appli-care in modo rigido e uniforme sistemi di “ottimalità nella gestione”. Il budget, se appli-cato correttamente e non con la logica del “bilancio preventivo” della contabilità pubbli-ca, impone ai dirigenti di esplicitare gli obiettivi, i programmi finalizzati al loro raggiun-gimento, le risorse assegnate, gli indicatori di verifica e controllo.In secondo luogo, il budget introduce una responsabilizzazione “bidirezionale” in quan-to impegna la Direzione generale a garantire le risorse previste e assegnate ai serviziterritoriali e i dirigenti di essi a realizzare i programmi concordati. Al riguardo, va sot-tolineato con chiarezza e con forza, che il budget non è e non deve diventare strumen-to rigido di gestione. Già nel suo primo libro sui sistemi di pianificazione strategica, con-trollo direzionale (in cui rientra il budget), controllo operativo, R. Anthony sosteneva chela direzione non si aspetta che i piani e i programmi siano realizzati nei termini previstima che ogni giorno i dirigenti prendano le migliori decisioni sui problemi che si presen-tano “potendo utilizzare piani e programmi come guida per le loro decisioni e le loroazioni”.Perciò, ed è il terzo obiettivo del budget, esso serve a tradurre i piani di lungo periodo,più o meno strategici, in programmi di attività e in previsioni finanziari riferiti all’anno


Prefazione 7

successivo. Esso serve a programmare la gestione in una logica integrata. Ad esempio,politiche e programmi di riduzione dei tempi di ricovero di pazienti e di dimissioni pre-coci e assistite, se da un lato possono contribuire a ridurre i costi ospedalieri, dall’altrorichiedono che vi siano servizi territoriali adeguati. Il budget non può essere considera-to come l’insieme delle risorse e dei finanziamenti attribuiti all’autonoma disponibilità deidirigenti, ma come strumento per esplicitare quali e quante persone, risorse materiali,strutturali, tecnologiche, finanziamenti devono essere messe a disposizione per consen-tire un’efficace assistenza ai pazienti prima o dopo le fasi acute.Un quarto obiettivo attribuito al budget è quello di motivare le persone e di collegareeventuali incentivi, monetari, di sviluppo di carriera, di sviluppo professionale, di statusalla capacità di attuare e realizzare processi di miglioramento. Per questo gli obiettivi dibudget devono essere “sfidanti”. Non troppo bassi in termini di livelli attesi di efficacia,efficienza, qualità dei servizi, soddisfazione di chi accede ai servizi, poiché ciò nongenererebbe sufficienti tensioni verso il cambiamento. Nemmeno “troppo elevati” in rap-porto alle reali condizioni esterne e interne poiché ciò farebbe scattare la sindrome di“ad impossibilia nemo tenetur”. Ciò che distingue un budget formale da un budgetsostanziale è appunto la capacità di definire obiettivi in grado di impegnare i dirigenti,medici del territorio, infermieri e altri operatori sanitari (e socio-assistenziali) nella ricer-ca di migliori soluzioni per le persone della cui salute hanno la responsabilità. Fattibilitàe realisticità sono due concetti chiave che devono tener presenti le persone coinvolte neldefinire e nell’utilizzare il budget. Esso, inoltre, nato come strumento contabile e di pro-grammazione della gestione, è diventato sempre più strumento organizzativo in quantorappresenta la strutturazione e il completamento della logica di management by objecti-ve. Gestire per obiettivi di salute con una forte attenzione ai vincoli di risorse è quantosi richiede a un razionale sistema di tutela della salute. Molto spesso la realtà concreta è diversa o si discosta dalle teorie. Strategica devequindi essere considerata la scelta di FIASO di far svolgere una ricerca sul campo e diavviare un “Laboratorio” sulle esperienze di budget dei servizi territoriali. In questomodo è stata possibile una prima indagine sui diversi modelli di servizi territoriali, i cuirisultati sono presentati in questo libro, e sarà possibile in futuro, se il LaboratorioFIASO sarà periodicamente aggiornato, rilevare e analizzare l’evoluzione nell’utilizza-zione di questo strumento e gli effetti che le diverse modalità di applicazione hannoprodotto sui comportamenti delle singole persone che occupano le varie posizioni enelle relazioni organizzative.Analizzare la realtà sulla base di chiari schemi concettuali e interpretativi e impararedalle esperienze per affinare gli schemi concettuali in tema di programmazione, valu-tazione delle performance, motivazione delle persone: questo è il “circolo virtuoso”della conoscenza che si è inteso attuare con l’osservatorio. L’auspicio di ogni ricerca-tore è che la diffusione e il dibattito sui risultati di questa prima ricerca, possa contri-buire a fare del budget un efficace strumento di miglioramento e non un semplice, ulte-riore adempimento.


Il Laboratorio FIASO sul Governo del Territorio e l’impegno di Roche per l’innovazione sostenibile8

IL LABORATORIO FIASO SUL GOVERNO DEL TERRITORIO E L’IMPEGNO DI ROCHE PER L’INNOVAZIONE SOSTENIBILEMaurizio de Cicco, Amministratore Delegato Roche SpA

La partnership, nata 3 anni fa con l’avvio del Laboratorio FIASO sul Governo delTerritorio, è arrivata al suo terzo importante appuntamento: la presentazione dei risulta-ti della fase 3 della ricerca incentrata sui risultati dell’analisi dei sistemi di programma-zione e controllo delle Aziende Sanitarie, e, in particolare, sul coinvolgimento dellediverse professionalità nel processo di budget, con marcato riferimento all’impatto suindividui e organizzazione.Un tema di grande attualità, oggi al centro di un ampio dibattito, che arricchisce e com-pleta, con informazioni importanti, il percorso di conoscenza del Governo del Territorioche ha visto oggetto di analisi: la mappatura dei servizi territoriali, l’allocazione dellerisorse tra ospedale e territorio, i modelli organizzativi gestionali e l’integrazione dellecure nei processi diagnostici, terapeutici e assistenziali (PDTA).Questa ricerca è il risultato della collaborazione tra componente clinica e manageriale che,pur in presenza di eterogeneità di modelli organizzativi tra le diverse Aziende Sanitarie,può davvero garantire l’integrazione tra i diversi ruoli nei percorsi di cura.Voglio ringraziare FIASO, a cui va riconosciuto il merito di avere messo al centro dell’ana-lisi un aspetto strategico per la sostenibilità attuale e futura del nostro SSN, e il CERGASBOCCONI per il consueto rigore scientifico e metodologico adottato in questa ricerca. Roche, da oltre 110 anni impegnata nel ricercare, produrre e mettere a disposizionedi pazienti e clinici farmaci innovativi, prosegue il proprio impegno per l’innovazionesostenibile, anche promuovendo progetti di ricerca e sperimentazioni gestionali.L’obiettivo è quello di trovare la metodologia per generare recuperi di efficienza e quin-di risparmi.La nostra proposta è di trasformare gli spunti attualissimi e i preziosi risultati di questoLaboratorio in una nuova metodologia di costruzione, definizione e gestione dei bud-get, che diventino sempre meno basati solo ed esclusivamente sul dato “storico” dellaspesa sanitaria e più vicini alle reali esigenze epidemiologiche del territorio. Per realiz-zare questo occorre superare i diversi “silos” e integrare realmente l’ospedale e il ter-ritorio.Il Sistema Sanitario deve e può recuperare efficienza anche a isorisorse, attraverso nuovimodelli organizzativi e una migliore integrazione gestionale che potranno consentire unpiù efficace funzionamento generale del sistema stesso e una migliorata capacità di pia-nificazione e allocazione delle risorse necessarie per assicurare ai pazienti eleggibilil’accesso ai farmaci innovativi.


I protagonisti del Laboratorio FIASO “Governo del territorio” 9

I PROTAGONISTI DEL LABORATORIO FIASO“GOVERNO DEL TERRITORIO”

La professionalità e l’impegno dei partecipanti al Laboratorio FIASO hanno permesso disviluppare la terza fase del progetto di ricerca e di elaborare questo report finale.

FIASOGiovanni MonchieroValerio AlbertiFosco FogliettaFrancesco Ripa di MeanaFranco RotelliNicola PinelliLorenzo Terranova

ULSS 3 BassanoCristina BeltramelloMichela PiccininiCristina Velludo

CERGAS BocconiFrancesco LongoStefania MeleDomenico SalvatoreStefano Tasselli

AUSL BolognaIlaria CastaldiniGabriele CavazzaAdalgisa ProtonotariFausta Tamburini

ASS 1 TriestinaMarco BraidaPaolo Da ColMaila MislejMario RealiMarco SpanoChiara StruttiRosolino Trabona

ASL della Provincia di CremonaFrancesco ForzaniBruna Masseroni

ASL CN 2 ALBA BRAMichele ParodiCristina PeiranoAndrea Saglietti

AUSL FerraraStefano CarliniMarcello CelliniSandro Guerra

I protagonisti del Laboratorio FIASO “Governo del territorio”10

Si ringrazia Roche per il prezioso sostegno alla ricerca. Si ringrazia il Dott. GiovanniMonchiero per il costante lavoro di commissioning e di senior advisoring. Si ringrazia ilDott. Nicola Pinelli per il prezioso lavoro di coordinamento scientifico con le Aziende.Si ringrazia il Prof. Elio Borgonovi per il costante e paterno ruolo di supporto scientificoe metodologico. Si ringrazia Alberto Ricci per il contributo fornito nell’elaborazione eanalisi dei dati.

ASL Lanciano - VastoPaolo MascittiVincenzo OrsattiSalvatore Vallone

ASL 2 SavoneseClaudia AgostiLuca GarraMaurizio ModenesiFlavio Neirotti

AUSL PiacenzaErmanno BongiorniFilippo CelaschiMaria GaspariniEnzo PisatiEnrico Sverzellati Giovanni Tamarri

ULSS 4 Thiene - Alto VicentinoOliveria CordianoLiliana RappanelloAnna Maria ScalzeriGiulia Ullucci

ASL Roma ECamillo Giulio DeGregorioTino GoriMauro GolettiMaria RosariaRomagnuolo

AS 10 FirenzeCarla BuonamiciMariella GrimaldiLaura PeraccaStefano Tedici

Oggetto della ricerca 11

1. OGGETTO DELLA RICERCA: IL PROCESSO DI BUDGET COME STRUMENTO DI INTEGRAZIONE ORGANIZZATIVA E PROFESSIONALE. ANALISI DELLALETTERATURA E DISEGNO DI RICERCA di Stefano Tasselli

1.1 L’IMPATTO DEL BUDGET ALL’INTERNO DELL’ORGANIZZAZIONE: BENEFICI POTENZIALI E RISCHI DA GESTIRE

Gli impatti del processo di budget all’interno delle organizzazioni, siano esse imprese,Aziende pubbliche o sanitarie, aziende non profit, sono stati a lungo studiati in lettera-tura, con attenzione focalizzata sia sui potenziali benefici in termini di coesione orga-nizzativa, sia sui possibili rischi derivanti da un utilizzo non adeguatamente strutturatodei sistemi di programmazione e controllo (Ansari, 1979; Argyris, 1977; Bartlett&Ghoshal, 1993; Emmanuel, Otley, & Merchant,1990; Hedberg & Jonsson, 1978;Hope & Fraser, 2003; Johnson & Gill, 1993).Gli autori che si sono soffermati sui rischi connessi al processo di budget, hanno moni-torato gli eventuali effetti contrapposti rispetto a quelli auspicati tramite l’introduzione ditale strumento. Tali riflessioni possono essere sintetizzate in alcuni punti principali:• Argyris (1977) individua potenziali rischi di “autoreferenzialità” per la strategia

aziendale conseguenti al processo di budget, che derivano dalla mancanza di aper-tura verso l’esterno e dalla conseguente possibile riduzione della capacità di innova-zione nel lungo periodo. Il budget, infatti, da strumento di programmazione strategi-ca dell’attività dell’organizzazione, nel medio-lungo periodo rischia di trasformarsi inun “rituale burocratico” (Meyer and Rowan, 1977; Di Maggio and Powell, 1983),depotenziato della propria capacità di definizione strategica e orientato tendenzial-mente alla riproduzione statica, anno dopo anno, di strategie pregresse modificatein via puramente incrementale.

• Argyris (1960) sottolinea invece la possibilità di conflitti tra differenti unità all’internodell’organizzazione, come conseguenza di attribuzioni di funzioni, responsabilitàe/o risorse ritenute inique o non adeguatamente negoziate. Il budget, infatti, se nonadeguatamente legittimato nell’organizzazione, rischia di essere percepito non piùcome strumento di integrazione, bensì come strumento impositivo, ottenendo l’effettodi acuire tensioni e conflitti organizzativi che sarebbe invece chiamato a contenere,istituzionalizzare e ridurre. Altri autori, sviluppando tale concetto, hanno declinato inmaniera più puntuale i rischi di conflittualità indotti dal budget (Brownell, 1981;Hopwood, 1972), classificandoli come rischi di “comportamento anti-manageriale”,ovvero di condotte ostruttive nei confronti della Direzione Aziendale, rischi di com-portamenti opportunistici, volti a privilegiare gli interessi di una singola UnitàOrganizzativa (UO) a scapito dell’intera organizzazione, e rischi di tensioni e con-flitti tra individui nella stessa Unità Organizzativa, qualora si considerino “struttural-

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Oggetto della ricerca12

mente equivalenti” ma percepiscano squilibri nei riconoscimenti da parte dell’orga-nizzazione. Burt (1980, 1987) ha studiato a lungo il tema delle dinamiche competi-tive connesse all’equivalenza strutturale in una prospettiva di social network analysis,individuando come la competizione condotta all’eccesso non soltanto riduca la coe-sione organizzativa (vale a dire le interazioni tra gli individui nello stesso contestoorganizzativo), ma rischi anche di fare venire meno la fiducia verso l’organizzazio-ne.

• Merchant (1990) analizza come il processo di budget, soprattutto qualora fortemen-te connesso a meccanismi incentivanti per i singoli individui, possa portare a pro-grammazioni di “breve termine”, volte a massimizzare i potenziali benefici derivantidal raggiungimento di obiettivi misurabili (e monetizzabili) in un limitato arco tempo-rale. Questa mentalità, parallelamente, può comportare seri danni alla strategiaaziendale, dal momento che inibisce la capacità di definire un orientamento strategi-co di lungo periodo.

• Un ulteriore potenziale punto di debolezza dell’applicazione del budget è relativo alrischio di sovra considerazione delle stesse capacità dello strumento, e di una suainterpretazione in chiave “finalistica” e non “strumentale”. Il processo di budget,come gli altri strumenti che costituiscono i sistemi di programmazione e controllo, èun “mezzo”, e non un “fine”. Può facilitare l’integrazione all’interno dell’azienda ela capacità di orientarne in maniera più consapevole la strategia, ma deve esseregovernato in chiave strategica dal management. Pensare, all’inverso, che la solaintroduzione del processo di budget sia foriera di benefici per l’organizzazione, rien-tra all’interno di un ragionamento di “utopianismo strumentale” (Giddens, 1984;Walsham, 2001) che rischia di rivelarsi controproducente in virtù delle eccessiveaspettative riposte nello strumento, chiaramente disilluse dalla successiva consapevo-lezza della sua intrinseca incapacità di essere, di per sé, fonte di beneficio organiz-zativo. Ogni strumento, budget in primis, infatti, deve essere governato strategica-mente per contribuire a effetti positivi per l’organizzazione.

Diversi autori comunque, soprattutto negli ultimi anni, si sono concentrati prevalentemen-te sull’analisi puntuale degli effettivi benefici indotti dal processo di budget nelle orga-nizzazioni, soffermandosi soprattutto sul contributo del “processo” di negoziazione diobiettivi e risorse in termini di integrazione organizzativa, consapevolezza del ruoloorganizzativo e senso di appartenenza. Macintosh (1995) analizza il ruolo del processo di budget nella riduzione delle possibi-li ambiguità connesse all’identificazione dei ruoli all’interno delle organizzazioni, e sot-tolinea come la negoziazione di obiettivi e risorse non soltanto contribuisca a renderepiù “razionale” la distribuzione delle competenze e responsabilità tra UnitàOrganizzative, ma anche e soprattutto tra le persone che lavorano nell’organizzazione.Lo studio di Macintosh costituisce un punto di riferimento significativo per successivi studi(Ittner & Larcker, 1998; Webb, 2004), basati sull’assunto che il budget eserciti i propri



effetti organizzativi grazie e per effetto della sua capacità di orientare e modificare icomportamenti degli individui. In tale ottica, il budget è strumento di integrazione orga-nizzativa in quanto meccanismo in grado di facilitare, attraverso momenti caratterizzatida differenti livelli di formalità (riunioni, incontri, negoziazioni) l’integrazione tra indivi-dui, collocati ai medesimi o a differenti livelli organizzativi e gerarchici, che preceden-temente non avevano opportunità di contatto e di confronto. Chenhall (2003), comun-que, rivendica l’importanza di ulteriori studi in materia, indicando come i precedentilavori teorici non riescano a spiegare in maniera completa il meccanismo di transizionedei “benefici” connessi al budget dal piano dell’individuo a quello dell’organizzazione.Similmente, Covaleski, Evans, Luft and Shields (2003) evidenziano come molti degli studitradizionali sugli impatti del budget partano dall’assunto di isomorfismo nei comporta-menti dei singoli individui, e giustifichino attraverso tale variabile “comportamentale” illegame tra effetti a livello individuale e organizzativo, dedicando poca attenzione allostudio delle variabili organizzative e strategiche capaci di orientare il processo di bud-get e di incrementarne l’efficacia in termini di integrazione organizzativa. Magner, Welker e Campbell (1995) provano a dare risposta a tale aporia, focalizzan-dosi su come i meccanismi di partecipazione dei singoli individui al processo di budget,attraverso momenti di discussione, negoziazione e condivisione degli obiettivi, possanoessere una chiave esplicativa della capacità dello stesso processo di apportare effettivibenefici per l’organizzazione. Sostengono che anche una percezione non favorevole daparte degli individui degli obiettivi di budget (poiché ritenuti ingiusti, o eccessivamentesfidanti rispetto alle aspettative), per effetto della partecipazione al processo, può porta-re a benefici organizzativi, in termini di (a) maggiori livelli di fiducia verso i superiori el’organizzazione e (b) maggiore senso di compartecipazione agli obiettivi dell’organiz-zazione. La partecipazione degli individui al processo, perciò, è lo strumento cardineattraverso cui il budget può essere interiorizzato dalle persone come strumento di con-fronto e di crescita organizzativa. Essa può avvenire secondo distinte modalità: 1) Confronto con i superiori e spiegazione degli obiettivi assegnati. 2) Opportunità di voice.3) Influenza sulla definizione degli obiettivi.

Fondamentale, in ciascuna di queste circostanze, la definizione di momenti formali oinformali di confronto in fase di negoziazione, fase intermedia e di follow up sui risulta-ti ottenuti. Marginson e Ogden (2005) procedono a un livello ulteriore di dettaglio nell’analisi degliimpatti del processo di budget su individui e organizzazione, declinando cinque ipotesipuntuali:1) H1: La performance individuale è connessa in maniera inversamente proporzionale

all’ambiguità del proprio ruolo all’interno dell’organizzazione.2) H2: Livelli troppo elevati di empowerment in un contesto di assenza di obiettivi orga-

nizzativi conducono a maggiori livelli di ambiguità del proprio ruolo.



3) H3: Chi vive quotidianamente incertezze connesse alla definizione del proprio ruoloorganizzativo, tendenzialmente risponde positivamente alla definizione di obiettivi di budget (in quanto danno maggiore certezza in relazione ai propri ambiti di atti-vità).

4) H4: Maggiore è l’inclusione e la partecipazione delle persone nella definizione degliobiettivi di budget, maggiore è la condivisione budget stesso.

5) H5: Il livello di condivisione da parte delle persone degli obiettivi di budget è con-nesso in maniera direttamente proporzionale alla performance individuale.

L’interazione tra variabili individuali e organizzative del processo di budget è sintetizza-ta dal diagramma (Figura 1.1) attraverso il quale Marginson e Ogden rappresentanograficamente le proprie ipotesi concettuali.Il diagramma evidenzia come:1) Lo sforzo organizzativo da parte dell’azienda nella definizione di un processo di bud-

get “aperto” e “inclusivo” verso i propri dipendenti, strutturato ossia in momenti infor-mali e formali di negoziazione e discussione, sia la variabile chiave per spiegare lacapacità del budget di influenzare in maniera positiva le performance delle personenell’organizzazione.

2) La chiarezza del ruolo delle persone nella propria Unità Organizzativa, resa possi-bile dalla definizione delle responsabilità di budget, sia strettamente collegata siaalla performance individuale, sia alla capacità degli individui di assumersi responsa-bilità e crescere professionalmente.

Figu

ra 1

.1

Effetti del budget sulla chiarezza del ruolo organizzativo(Marginson e Ogden, 2005)

Empowerment Role ambiguity Performance

Leadershipstyle

Occupationalsocialization

Superior’sexpectations

Budget commitment(a) A souce of role ambiguity(b) For high levels of role ambiguity(c) Sig.only in theabsence of role ambiguity(d) Regaining a gratifying role experience(e) A gratifying role experience regained

(e) H5-ve

(c) H3 sig.(c) H3 sig. (c) H3 sig.

(d) H4+ve(b) H2+ve

(a) H1+ve



Hall (2008) propone (Figura 1.2) un modello analogo a quello del diagramma prece-dente, estendendo l’analisi dal processo di budget al campo più vasto dei sistemi di misu-razione delle performance (PMS, Performance Measurement Systems).Lo studio di Hall, nello specifico, sottolinea la rilevanza dell’impatto psicologico dellachiarezza del ruolo organizzativo, indotta dal processo di budget, sulla performancedell’individuo e dell’organizzazione.

1.2 COME MISURARE L’IMPATTO DEL PROCESSO DI BUDGET SULLE VARIABILIINDIVIDUALI E ORGANIZZATIVE

Diversi studi hanno tentato di misurare l’impatto del processo di budget sul comportamen-to degli individui e sulle variabili organizzative (Brownell, 1983; Hirst, 1981; Abernathy& Brownell, 1999; Marginson e Ogden, 2005; Hall, 2008). La metodologia prevalen-te di analisi dell’impatto del processo di budget su variabili individuali e organizzativeè costituita da interviste/questionari strutturati sulla rilevazione del grado di valutazioneda parte degli individui delle seguenti variabili: • livello di condivisione da parte delle persone degli obiettivi di budget; • livello di partecipazione al processo di budget e alla definizione degli obiettivi; • livello di empowerment all’interno dell’organizzazione; • ambiguità del proprio ruolo all’interno dell’organizzazione; • aspettative dei superiori e dell’organizzazione riguardo al proprio lavoro; • performance individuale e organizzativa.

Figu

ra 1

.2

Effetti dei sistemi di misurazione delle performance su chiarezza del ruolo organizzativo e performance (Hall, 2008)

H1 H3

H2 H4

H5

Comprehnsive PMS

Managerialperformance

Role clanity Psychologicalempowerment



Marginson e Ogden (2005), nello specifico, hanno condotto un’analisi degli impatti delbudget attraverso un campione di 225 questionari, focalizzandosi su sette dimensioni:1) Orientamento al budget da parte degli individui.2) Empowerment individuale conseguente alla partecipazione al processo di budget.3) Contributo del budget alla riduzione delle ambiguità circa il ruolo degli individui nel-

l’organizzazione.4) Stili di leadership e impatto sulla partecipazione degli individui al processo di bud-

get.5) Relazioni tra differenti livelli gerarchici indotte dal processo di budget.6) Impatto del budget sull’adesione degli individui agli obiettivi dell’organizzazione.7) Impatto in termini di performance.

Hall (2008), nel suo studio sugli impatti dei sistemi di misurazione delle performance, hastrutturato un questionario impostato secondo la precedente classificazione, approfon-dendo però alcune tematiche specificamente connesse all’impatto del processo di bud-get sulle variabili psicologiche individuali. Si sofferma, in particolare, sulle seguentivariabili, a cui sono dedicate specifiche sezioni del questionario:• percezioni individuali di incremento di competenze professionali;• maggiore chiarezza del proprio ambito di responsabilità nell’organizzazione; • soddisfazione individuale circa il proprio ruolo organizzativo;• opportunità di voice e capacità di negoziazione/discussione dei propri obiettivi e dei

propri carichi di lavoro;• chiarezza percepita dei propri obiettivi e delle proprie mansioni; • trasparenza percepita della valutazione;• livello di condivisione degli obiettivi dell’organizzazione, e allineamento con gli

obiettivi individuali.

Il questionario formulato da Hall (2008) è stato sottoposto a un campione di 83 mana-ger.

1.3 IL PROCESSO DI BUDGET COME STRUMENTO DI INTEGRAZIONEORGANIZZATIVA E PROFESSIONALE ALL’INTERNO DELLE ASL ITALIANE. GLIOBIETTIVI DELLA FASE 3 DEL LABORATORIO

La fase 3 del Laboratorio FIASO sul Governo del Territorio, focalizzata sul processo dibudget e il suo impatto sul comportamento dei dirigenti territoriali, si propone tre macro-obiettivi di fondo tra loro correlati:1) Descrivere e analizzare i sistemi di programmazione e controllo, e nello specifico il pro-

cesso di budget, all’interno di un campione rappresentativo di Aziende ASL italiane.



2) Confrontare gli obiettivi delle Unità Operative territoriali che emergono dalle schededi budget con (a) il percepito dei dirigenti responsabili di tali Unità Operative (a livel-lo aziendale e a livello di sub-articolazione distrettuale o funzionale) e (b) il percepi-to di altri dirigenti ed eventualmente quadri che lavorano all’interno di tali UnitàOperative.

3) Valutare l’impatto del processo di budget su alcune dimensioni individuali e organiz-zative. Nello specifico, si analizzano la modalità di lavoro degli individui nell’orga-nizzazione e la compartecipazione agli obiettivi aziendali, la chiarezza del ruoloorganizzativo degli individui, l’individuazione di leadership condivise e stili di lea-dership, livello di empowerment, livello di performance individuale.

Il disegno metodologico della ricerca, comprensivo della struttura degli strumenti utiliz-zati per la survey, è oggetto specifico del successivo capitolo.Vengono poi presentati i principali risultati della ricerca, analitici per singola aziendapartecipante e con misure di sintesi. Oltre alla presentazione dei dati rielaborati, vengo-no proposte possibili relazioni tra variabili dipendenti e indipendenti, volte a compren-dere quali dimensioni (e con che efficacia) sono in grado di influenzare il comportamen-to degli individui e le loro performance.Da ultimo, i risultati ottenuti vengono utilizzati quale punto di partenza per una riflessio-ne sulle opportunità offerte dal processo di budget alle aziende, in ottica strategica,quale strumento di integrazione organizzativa e professionale.


Metodo della ricerca18

2. METODO DELLA RICERCA: COME MISURARE L’IMPATTO DEL PROCESSO DI BUDGET SUI COMPORTAMENTI DEGLI INDIVIDUI E SULLE VARIABILIORGANIZZATIVE. UN FRAMEWORK METODOLOGICO PER LA RILEVAZIONE di Domenico Salvatore

Come le precedenti fasi del Laboratorio FIASO sul Governo del Territorio, l’impiantodella ricerca cerca di conciliare l’obiettivo di descrivere uno o più aspetti dell’oggetto dianalisi (in questo caso il processo di budget), l’obiettivo di offrire interpretazioni dei datiraccolti e l’obiettivo di fornire alle aziende partecipanti un meccanismo di benchmarkinge auto-valutazione.La metodologia, quindi, deve necessariamente combinare metodi qualitativi con metodiquantitativi. I metodi qualitativi utilizzati sono stati l’analisi dei documenti aziendali, ifocus group che ciascuna azienda ha svolto al proprio interno e le discussioni emersetra i partecipanti al Laboratorio durante i workshop. I dati quantitativi analizzati proven-gono, invece, da questionari somministrati in ogni azienda a professionisti a vari livellidell’organigramma aziendale e al Responsabile dello staff che si occupa del processodi budget.All’interno della fase 3, il materiale ricevuto e utilizzato da ogni singola azienda puòessere così sintetizzato:• schede di budget per singola Unità Organizzativa e reportistica intermedia;• rappresentazione delle architetture dei Centri di Responsabilità (CdR) per quattro

Unità Organizzative che sono state scelte come oggetto della ricerca e della mappa-tura dei centri di costo;

• un questionario compilato dal Responsabile aziendale del controllo di gestionecon descrizione qualitativa del processo di budget e giudizio sulle priorità strate-giche;

• questionari cui hanno risposto dirigenti e funzionari delle Unità Organizzative territoriali;• rapporto sui risultati di un focus group che si è svolto in ogni azienda con la parteci-

pazione del Controller, di tre Direttori di Dipartimento, di due Direttori di Distretto, di due Responsabili di CdR e di due Dirigenti di linea. Il focus group, della duratamassima di un’ora, è stato in alcuni casi registrato tramite registrazione audio e videoe inviato poi al Centro di Ricerca.

2.1 L’ANALISI DEI QUESTIONARI

La parte quantitativa della ricerca, che ha avuto luogo attraverso questionari strutturatisomministrati in ogni azienda a diverse tipologie di lavoratori, è stata utilizzata per rac-cogliere dati su:• il grado di concordanza tra gli obiettivi assegnati dall’azienda così come percepiti


Metodo della ricerca 19

dal Controller aziendale con il supporto delle schede di budget e quelli percepiti dadiversi livelli gerarchici della line operativa dell’azienda;

• il livello di partecipazione al processo di budget;• l’impatto del processo di budget su modalità di lavoro e compartecipazione a obiet-

tivi aziendali;• l’impatto del processo di budget sulla chiarezza del ruolo organizzativo;• l’impatto del processo di budget su individuazione di leadership condivisa e relativo

livello di fiducia;• l’impatto del processo di budget su empowerment e livelli individuali di performance.

Ciascuna azienda ha somministrato il questionario al proprio interno seguendo dei critericoncordati nel primo workshop per selezionare il campione in modo quanto più omogeneopossibile. All’interno di ognuna delle aziende del Laboratorio sono stati estratti a caso tredistretti e al loro interno sono state prese in considerazione quattro Unità Organizzative ter-ritoriali (con riferimento all’ambito di assistenza), selezionate in base alla loro rilevanza sultotale della spesa territoriale come emerso dalla fase 1 del Laboratorio. Queste unità, chepossono avere denominazioni diverse all’interno delle aziende sono:• l’Unità Organizzativa Responsabile delle Cure Primarie e della Medicina Generale;• l’Unità Organizzativa Responsabile per le strutture per anziani;• il Dipartimento di Salute Mentale;• il Dipartimento di Prevenzione o di Sanità pubblica.

Soprattutto con riferimento al Dipartimento di Salute Mentale e al Dipartimento diPrevenzione o di Sanità pubblica, qualora non distrettualizzati, sono state prese in con-siderazione le Unità Organizzative aziendali e le loro sottoarticolazioni (3 sottoarticola-zioni o servizi). Nel caso in cui una o più delle quattro Unità Organizzative territorialinon siano presenti all’interno dell’azienda, è stato chiesto alle aziende di selezionare leUnità Organizzative più simili a quelle individuate per tipologia di attività svolta.Nell’elaborazione dei questionari, nel caso in cui le Unità Organizzative prese in consi-derazione dalle aziende siano state giudicate dal gruppo di ricercatori troppo disomo-genee rispetto a quelle richieste (ad esempio, “Veterinaria” come sostitutiva delle “CurePrimarie”), i dati riportati in tali questionari non sono stati inclusi nell’analisi.Inoltre, per la scelta degli individui da selezionare per l’inclusione nel campione nelworkshop è stato concordato di includere:• il Responsabile dell’Unità Operativa che si occupa del processo di budget dell’azien-

da (spesso chiamato Controller); • i quattro responsabili a livello aziendale delle Unità Organizzative individuate (il

Responsabile aziendale delle Cure Primarie, il Direttore della Salute Mentale, ilDirettore della Prevenzione e Sanità pubblica, il Direttore del Settore Anziani);

• i direttori dei tre distretti individuati;• per ciascun Distretto (o nel caso di aziende dipartimentali in ciascuno dei servizi indi-



viduati), all’interno di ciascuna delle quattro subarticolazioni organizzative individua-te, i questionari sono stati somministrati a tre professionisti, tra cui:- il Responsabile dell’Unità Organizzativa; - un dirigente medico che lavora all’interno dell’Unità Organizzativa;- un funzionario di comparto che riveste un ruolo di coordinamento nell’Unità Organizzativa.

In totale perciò in ogni azienda sono stati selezionati per l’inclusione 43 professionisti.

2.2 LE SCALE DI MISURAZIONE

Grado di concordanza tra le percezioni degli obiettivi assegnati. Una prima variabileoggetto dello studio è il grado di accordo tra gli obiettivi assegnati dall’azienda cosìcome percepiti dal Controller aziendale con il supporto delle schede di budget e quel-li percepiti da diversi livelli gerarchici della line operativa dell’azienda. Per rilevarequesta variabile è stato chiesto a ciascuno degli individui, cui è stato somministrato ilquestionario, di indicare in ordine decrescente di importanza quali sono le dimensionistrategiche rilevanti del processo di budget con riferimento agli obiettivi dell’UnitàOrganizzativa in cui l’individuo opera, utilizzando lo schema riportato nella Tabella2.1. Le otto categorie di obiettivi sono prima state proposte dal gruppo di ricercatoridel CERGAS, discusse e modificate con alcuni dei partecipanti al Laboratorio e, infine,discusse e modificate nel workshop con tutto il Laboratorio di ricerca, in modo da arri-vare a una classificazione sufficientemente rappresentativa degli obiettivi dati alleaziende e sufficientemente comprensibile dai professionisti che hanno risposto al que-stionario.

Obiettivi di razionalizzazione delle risorse finanziarie e umane impiegate/input

Obiettivi di volumi di prestazioneoutput

Obiettivi di appropriatezza

Obiettivi di qualità percepita/customer satisfaction

Obiettivi di outcome/esito clinico

Rispetto delle procedure amministrative/flussi informativi

Progetti di innovazione organizzativa (ad esempio, associazionismo MMG)

Progetti di innovazione clinica

Tabe

lla 2

.1

Dimensioni strategiche considerate Ordine di rilevanza (1: la più rilevante; 8: la meno rilevante)

Questionario in cui gli individui riportano l’ordine di priorità degli obiettivi di budget della propria unità


1 La formula per calcolare l'indice è la seguente:

Si tratta del coefficiente di concordanza W di Kendall che è una misura di associazione utilizzabile con valori ordinali. Per quantoriguarda il numeratore della formula, S è la somma dei quadrati delle differenze fra i totali dei ranghi assegnati e la media dei ran-ghi; quindi per ciascun obiettivo e per ciascun professionista che ha risposto al questionario si è fatta la differenza tra il rango asse-gnato all'obiettivo dal professionista (ad esempio 1, se secondo il professionista si tratta dell'obiettivo più importante) con la mediadei ranghi totali calcolata secondo la formula:

dove m è il numero delle persone che forniscono i giudizi, n è il numero delle modalità da ordinare. La somma dei quadrati di que-ste differenze è quindi tanto più piccola quanto più i ranghi assegnati a ciascun obiettivo sono differenti tra persona a persona e piùampia quando questi i ranghi assegnati sono uguali. Il denominatore dipende ancora dal numero delle persone che forniscono i giu-dizi e dal numero delle modalità da ordinare ed è strutturato in modo tale da far sì che l'indice possa variare tra 0, nel caso di mas-sima discordanza, e 1, nel caso di completo accordo.


In ciascuna Unità Operativa coinvolta nell’indagine, questa tabella è stata quindi sotto-posta a tutti i livelli gerarchici dell’organigramma aziendale e cioè al Controller, che inrappresentanza della Direzione Aziendale ha una visione sugli obiettivi assegnati atutte le Unità Operative, il responsabile a livello aziendale delle Unità Operative indi-viduate, il Direttore di Distretto, il Responsabile dell’Unità Organizzativa all’interno delDistretto, un dirigente medico che lavora all’interno dell’Unità Organizzativa, e un fun-zionario del comparto che riveste un ruolo di coordinamento nell’Unità Organizzativa.Il livello di accordo delle diverse categorie di professionisti sull’ordine di priorità degliobiettivi strategici è stato calcolato attraverso un indice di concordanza W che varia invalore assoluto tra 0 e 1. L’indice misura quanto i professionisti siano d’accordo sugliordini di importanza che hanno attribuito ai criteri. Un indice di concordanza W ugua-le a 1 indica che l’ordine d’importanza assegnato agli obiettivi è identico tra tutti gliinterlocutori considerati1.

Importanza percepita degli obiettivi assegnati. Sulla base dei ranking ordinali decrescen-ti (da 1 a 8) attribuiti dalle differenti categorie di professionisti agli obiettivi strategici(definiti “criteri”), per tutti gli otto criteri si è anche calcolata la media della somma deiranghi (MSR), ossia la media del ranking ordinale relativo attribuito da più soggetti almedesimo criterio. Tale valore indica in media la posizione nella scala d’importanzaoccupata da quel particolare criterio. Ad esempio, una MSR di 1,67 quando le modali-tà da ordinare sono 8 (come gli obiettivi appunto), indica che in media i professionistiaziendali hanno ritenuto quella voce di particolare importanza, cioè vicina alla posizio-ne 1 di massima importanza. Una MSR di 7 indica invece che l’obiettivo non è ritenutoaffatto prioritario.

Caratteristiche del processo di budget. Ai dirigenti e funzionari delle Unità Organizzativeterritoriali è stato chiesto di esprimere il proprio giudizio, lungo una scala ordinale da 1a 5 su una serie di domande relative alla valutazione delle caratteristiche del processodi budget. Il questionario e tutti gli item che lo compongono sono riportati in Appendice Ca pagina 68. Gli item riportati in Appendice sono stati sviluppati dopo una review della

W = 12*Sm2 * (n3 – n)

R = m (n + 1)12



letteratura ed adattati da Marginson e Ogden (2005) e Hall (2008) dopo una discussio-ne e un test con i partecipanti al Laboratorio; nello specifico le variabili rilevate sonostate le seguenti:• livello di partecipazione nel processo di budget;• modalità di lavoro e compartecipazione agli obiettivi aziendali;• chiarezza del ruolo organizzativo;• individuazione leadership condivisa e livello di fiducia;• empowerment e livelli di performance individuali.

Tipologia di schema organizzativo territoriale. I possibili schemi organizzativi del territo-rio sono stati classificati come riportato nella Figura 2.1. Questa classificazione è statasviluppata dopo una review della letteratura e una discussione e un test con i partecipan-ti al Laboratorio.



Classificazione dei possibili schemi organizzativi territoriali proposta nel questionario

Figu

ra 2

.1

3) Modelloa responsabilità sovrappostetra Distretto e Dipartimento

4) Altro(disegnare il modello del vostro

Distretto/Dipartimento nel riquadro sottostanteoppure in un foglio da allegare al questionario)

Distretto 1

Dipartimento Prevenzione e Sanità pubblica

CdR VeterinariaDistretto 2

CdR VeterinariaDistretto n

Distretto n

DG

DG

CdR aziendaleSicurezza

luoghi di lavoro

Sanitàpubblica

Sicurezzaluoghi

di lavoroVeterinaria

DG

- - - - - - - - - - - -

CdRSanità pubblica

Distretto 2

CdRVeterinariaDistretto 2

CdRSicurezza

luoghi lavoroDistretto 2

CdRSanità pubblica

Distretto 1


CdRSicurezza


DG

CdRPrevenzione e Sanità pubblica

Distretto 1


Distretto n

2A) Modellodipartimentale con CdRaziendali organizzati

per discipline

DG

Distretto 1

Cure Primarie Handicap Socio

sanitario

1A) Modellodistrettuale con CdR

organizzati per équipe monospecialistiche

DG

Distretto 1

Maternoinfantile Adulti Anziani

1C) Modellodistrettuale con CdR

organizzati per tipologie di bisogno

DG

Distretto 1

Strutture di lungode-

genza/riabilitazione

ADI/curedomiciliari

Specialisticaambula-toriale

1B) Modellodistrettuale con CdR

organizzati per tipologiedi struttura erogatrice

(domicilio/ambulatorio/struttura intermedia)

2B) Modellodipartimentale con CdR

per distretto(équipe miste infradipartimentali)

2C) Modellodipartimentale con CdR

per disciplinaper distretto

Dipartimento Prevenzionee Sanità pubblica





Risultati della ricerca 25

3. RISULTATI DELLA RICERCA: ANALISI DELLE PRINCIPALI EVIDENZE EMERSEDALLA TERZA FASE DEL LABORATORIO di Stefania Mele

3.1 DIMENSIONI INTERPRETATIVE DEI RISULTATI PRESENTATI

I risultati della fase 3 del Laboratorio sul Governo del Territorio sono presentati sulla basedi quattro dimensioni di analisi delle informazioni raccolte e rielaborate:1) Analisi dei sistemi di programmazione e controllo all’interno delle aziende del cam-

pione: le aziende sono confrontate sulla base delle diverse fasi che compongono ilprocesso di budget (fase iniziale di negoziazione, fase di reportistica intermedia efase finale di valutazione delle performance), evidenziando i punti di forza e di debo-lezza delle soluzioni adottate; inoltre, si presentano le evidenze emerse dalle corre-lazioni effettuate tra le differenti dimensioni di analisi dei processi aziendali di bud-get.

2) Analisi delle priorità strategiche aziendali, per le quattro Unità Organizzative territo-riali selezionate (Cure Primarie, Salute Mentale, Prevenzione, Anziani), secondo tredifferenti passaggi logici: valutazioni qualitative dei Controller su obiettivi attesi einnovazioni adottate; percepito dei professionisti aziendali sulle priorità strategichedegli obiettivi di budget; livello di concordanza dei differenti attori del sistema sugliobiettivi assegnati.

3) Risultati emersi dall’analisi sull’impatto del processo di budget sul comportamento esulla performance dei dirigenti territoriali.

4) Correlazioni tra le tre precedenti dimensioni di analisi: livello di concordanza sugliobiettivi, struttura del processo di budget e impatto del processo sui dirigenti e funzio-nari.

3.2 ANALISI DEI SISTEMI DI PROGRAMMAZIONE E CONTROLLO ALL’INTERNODELLE AZIENDE DEL CAMPIONE

L’analisi dei sistemi di programmazione e controllo presenti nelle aziende del campionesi propone i seguenti obiettivi:• rilevare le caratteristiche principali delle tre fasi che compongono il sistema di P&C

(fase negoziale, fase intermedia e fase finale);• proporre alcune correlazioni fra le diverse dimensioni di analisi che compongono il

sistema di P&C;• evidenziare i principali punti di forza e di debolezza dei sistemi adottati, e proporre

eventuali suggerimenti per migliorare la gestione del processo.


Risultati della ricerca26

3.2.1 Le fasi del processo di budget2

Relativamente alla fase negoziale del processo di programmazione e controllo, alleaziende del campione è stato richiesto di indicare le principali dimensioni che caratte-rizzano tale fase:1) Chi fa la proposta di budget. Tra le 12 aziende si individuano sei differenti soluzioni

adottate, quattro delle quali prevedono il coinvolgimento di più attori, mentre nelledue restanti la proposta avviene da un solo soggetto. Nei primi quattro casi, la pro-posta viene o da almeno un membro della Direzione strategica congiuntamente alResponsabile del CdR (2 aziende), o dal Controller congiuntamente al Direttore diDipartimento (2 aziende) o da un membro della Direzione strategica congiuntamen-te con il Controller (3 aziende), o infine dal Direttore del Dipartimento previa consul-tazione con il Responsabile del CdR (1 azienda). Negli ultimi due casi, la propostaviene in maniera unidirezionale o dalla Direzione strategica (3 aziende) o dalResponsabile del CdR (1 azienda).

2) Chi è presente alla negoziazione. Anche in questo caso non esiste una soluzione uni-voca, ma emerge una netta prevalenza di aziende (8 su 12) che prevedono il coin-volgimento di tutti gli attori (Direzione strategica, Controller, Direttore di Dipartimento,Responsabile del CdR).

3) Sede fisica della negoziazione. Nella maggior parte delle aziende (8), avviene pres-so la sede della Direzione Generale.

4) Numero di livelli di negoziazione. La metà delle aziende (6) ricorre a due livelli dinegoziazione, anche se ci sono aziende che utilizzano un solo livello (4) e aziendeche ne prevedono tre (2).

5) Percentuale di costi negoziata sul totale dei costi. In media durante il processo di bud-get si negozia il 43% dei costi complessivi. In sole 2 aziende la forbice dei costinegoziati è pari al 75-100%, mentre in 4 aziende è pari allo 0-25%.

6) Numero medio di indicatori per Centro di Responsabilità. Fra le aziende del campio-ne ci sono differenze significative riguardo al numero di indicatori di attività e perfor-mance: per singolo CdR territoriale, in media ce ne sono 6,1 (la ASL di Bassano neprevede solo uno mentre la ASL di Piacenza ne prevede 14); per singolo CdR ospe-daliero la media è di 10,5 indicatori (la ASL di Bassano ne prevede in media 2,5,mentre la ASL Roma E ne prevede 17).

7) Presenza di meccanismi di pesatura degli obiettivi. In 9 aziende sono presenti sistemidi pesatura degli obiettivi assegnati; in 3 aziende sono assenti.

8) Mese di chiusura della negoziazione. 6 aziende riescono a chiudere la negoziazioneentro marzo; 4 aziende, invece, oltre maggio.

9) Livello di declinazione degli obiettivi. In 6 casi sono aggregati per CdR, in 5 casi sonodeclinati obiettivi individuali, in un solo caso sono declinati per qualifiche analoghe.

2 In Appendice A a pagina 60 sono riportati i risultati analitici complessivi relativi alla struttura del processo di budget.



10)Quali fattori produttivi rientrano nella responsabilità del processo di budget (Tabella3.1). Tutte le aziende del campione negoziano attraverso il budget i Beni sanitari, 10aziende il Personale, 9 aziende i Beni e servizi non sanitari. Il budget sembra inve-ce avere limitata responsabilità sulla negoziazione di prestazioni sanitarie interme-die, acquisto di beni tecnologici, consumi in strutture non aziendali e governo dellamobilità.

Relativamente alla fase di reportistica intermedia del processo di budget, alle aziendedel campione è stato richiesto di indicare le principali dimensioni che caratterizzano talefase:1) Numero report intermedi. 2 aziende prevedono un solo report intermedio, e 2 azien-

de ne prevedono fra due e tre; la maggior parte del campione (8 aziende) prevedepiù di tre report intermedi.

2) Presenza di momenti di discussione durante l’anno. In solo 1 azienda non sono pre-senti durante l’anno momenti di discussione degli obiettivi tra Direzione e CdR.

3) Percentuale di CdR coinvolti nella discussione. La media dei CdR coinvolti nella discus-sione è pari al 72% dei CdR, con differenze molto significative fra le aziende delcampione (nella ASL di Lanciano la percentuale è pari a 0; nelle ASL di Bassano,Cremona, Firenze e Trieste c’è il massimo coinvolgimento dei CdR).

Fattori produttivi considerati nel processo di budget

Alba X X X X Ammortamenti

Bassano X X

Bologna X X X X

Cremona X X X X X

Servizi sanitari come rette Ferrara X X X in case protette o acquisti

di prestazioni da terzi

Firenze X X X X X X

Lanciano X Beni non sanitari

Piacenza X X X X X X X

Roma X X X X X Budget formazione

Savona X X X X X

Thiene X X X X

Trieste X X X X

Numero 10 4 12 6 9 6 3

Tabe

lla 3

.1

Prestazioni Beni Acquisto Beni e servizi Consumi GovernoAzienda Personale sanitarie sanitari tecnologie non sanitari in strutture mobilità Altro

intermedie non aziendali



4) Numero di momenti di discussione per singolo CdR. Principalmente vi è un solomomento di discussione durante l’anno (5 aziende); in 2 aziende i momenti di discus-sione sono due, e in 3 aziende i momenti di discussione sono più di tre. Una solaazienda non prevede alcun momento di discussione.

5) La struttura della partecipazione agli incontri. Gli incontri avvengono principalmentefra il Direttore Generale e il CdR (9 aziende – in 4 aziende partecipa solo ilResponsabile del CdR; nelle restanti gli incontri sono allargati ad altri dirigenti delCdR). Nelle due restanti aziende, gli incontri avvengono o fra il Direttore delDipartimento e il Responsabile del CdR, o fra il Comitato di budget e il Responsabiledel CdR.

Relativamente alla fase finale di valutazione delle performance, alle aziende del campio-ne è stato richiesto di indicare le principali dimensioni che caratterizzano tale fase:1) Quota di raggiungimento degli obiettivi. In tutte le aziende del campione tutti i CdR

raggiungono almeno il 50-70% degli obiettivi a loro assegnati, e in media il 95% deiCdR raggiunge l’80-90% (la ASL Roma E si posiziona su un valore nettamente infe-riore alla media, con il 77% di CdR che raggiungono tale quota di obiettivi). Inmedia, il 69% CdR raggiungono il 100% degli obiettivi (l’intervallo di variazione rag-giunge l’ampiezza massima con una significativa dispersione: la ASL di Thiene ha unvalore dell’1%, mentre le ASL di Bassano e Cremona riportano un valore del 100%).

2) Quota del premio di risultato allocata. La quota di premio di risultato allocata sullabase della valutazione del livello di raggiungimento degli obiettivi di budget è inmedia del 73%, anche in questo caso con un intervallo di variazione ampio, ma conuna maggiore concentrazione di valori attorno alla media.

Guardando poi alla presenza di incontri tra i responsabili dei CdR e comparto durantele tre fasi che compongono il processo di budget, dall’analisi emerge che tutte le azien-de organizzano dei momenti di discussione nella fase di negoziazione e nella fase divalutazione finale (a eccezione di una sola azienda), mentre per la fase di confronto suireport intermedi le aziende sono divise in due.Da questa analisi dei sistemi di budget delle aziende del campione emergono alcuniprimi spunti di riflessione. Indipendentemente dalla presenza formale di un processo didefinizione di obiettivi strategici di budget per le Unità Organizzative territoriali, leaziende sembrano evidenziare un forte differenziale di maturità nella definizione dellostrumento. Le risposte fornite dalle aziende relativamente alle dimensioni analizzate pre-sentano significative dispersioni, segno di una sostanziale eterogeneità fra i sistemi diP&C implementati.Se da un lato la presenza di un numero eccessivo di obiettivi per CdR può sottintendereuna sostanziale ingovernabilità dello strumento, dall’altro lato aziende con una strutturaancora embrionale di budget sul territorio (pochissimi obiettivi poco differenziati perCdR) sembrano non essere in grado di utilizzare in chiave strategica il processo.


3.2.2 Correlazioni tra le dimensioni di analisi dei processi aziendali di budget

Sulla base dei risultati emersi dall’analisi dei processi di programmazione e controllonelle aziende del campione, si indagano di seguito alcune possibili correlazioni tra ledimensioni che compongono il sistema di budget (Grafici 3.1a e 3.1b a pagina 28).Le prime due correlazioni presentate hanno l’obiettivo di indagare se la percentuale dicosti negoziata a budget influisca su alcuni aspetti del processo, in particolare sul nume-ro di indicatori per singolo CdR territoriale e sul numero di report intermedi previsti.


18,016,014,012,010,08,06,04,02,00,0

% costi negoziata attraverso il budget

Num

ero

med

io in

dica

tori

per

sing

olo

CdR

terr

itoria

le

0 40 10030 5010 80 9020 60 70

3,5

3

2,5

2

1,5

1

0,5

0


Num

ero

repo

rt in

term

edi

0 40 10030 5010 80 9020 60 70

6

5

4

3

2

1

0


Mes

e di

chi

usur

a de

l pro

cess

odi

bud

get*

0 40 10030 5010 80 9020 60 70

* 1 entro gennaio; 2 febbraio - marzo; 3 marzo - aprile; 5 maggio e oltre

Gra

fico

3.1a

Correlazioni fra dimensioni del processo di budget



Dall’analisi dei risultati emerge come all’aumentare dei costi negoziati aumenti anche lanumerosità di indicatori utilizzati per valutare l’effettivo raggiungimento dei risultati. Allostesso modo, aumenta anche il monitoraggio delle attività durante l’arco dell’anno, conun incremento del numero di report prodotti dai singoli CdR. Tali evidenze suggerisconoche all’aumentare della rilevanza del processo di budget (espressa in termini di costinegoziati) aumenta anche la volontà di controllo da parte dei vertici aziendali sull’effet-tivo grado di raggiungimento degli obiettivi.Dalle due correlazioni che seguono, che indagano invece i possibili fattori in grado

100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%

% premio di risultato allocata attraverso obiettivi di budget

%C

dR c

he r

aggi

ungo

noil

100%

deg

li ob

ietti

vi

0% 40% 100%30% 50%10% 80% 90%20% 60% 70%

2,5

2

1,5

1

0,5

0

Mese di chiusura della negoziazione

Live

llo d

i dec

linaz

ione

degl

i obi

ettiv

i*

0 63

* 0 aggregati per CdR; 1 aggregati per qualifiche analoghe; 2 declinati in obiettivi individuali

2 4 51

100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%

Numero di indicatori di budget per CdR territoriali

%C

dR c

he r

aggi

ungo

noil

100%

deg

li ob

ietti

vi

0,0 20,015,05,0 10,0

Gra

fico

3.1b

Correlazioni fra dimensioni del processo di budget



di influenzare la durata del processo di budget, emerge come il mese di chiusura delprocesso non sia collegato né alla percentuale di costi negoziata a budget né allivello di declinazione degli obiettivi. La minore efficienza in termini di durata delprocesso non trova quindi spiegazione nel maggior livello di complessità delle varia-bili che sono in gioco (volume di risorse coinvolte e livello di dettaglio degli obietti-vi collegati).Nelle ultime due correlazioni, la percentuale di Centri di Responsabilità che raggiungo-no il 100% degli obiettivi è messa in relazione con la percentuale di premio di risultatoallocata attraverso il budget e il numero di indicatori di budget per CdR territoriali. Laprima correlazione evidenzia un ininfluente collegamento fra le prime due variabili, chesta a indicare come il budget sia effettivamente utilizzato come strumento di valutazionedell’operato aziendale e non come mero meccanismo distributivo delle risorse. Mentre,dall’altro lato, la seconda correlazione suggerisce che all’aumentare del numero di indi-catori utilizzati per valutare le performance individuali, diminuisce la quota di raggiun-gimento degli obiettivi.

3.2.3 I punti di forza e di debolezza del processo di budget e i suggerimentidegli attori per migliorarlo

L’analisi dei principali punti di forza e di debolezza dei sistemi di programmazione econtrollo attualmente presenti nelle aziende del campione, è stata condotta seguendodue differenti modalità di rilevazione:• organizzazione di focus group aziendali all’interno di ogni azienda del campione;• domande strutturate presenti all’interno dei questionari somministrati a Controller,

responsabili, dirigenti e funzionari delle quattro Unità Organizzative territoriali ana-lizzate.

Relativamente alla strutturazione del processo di budget, i principali punti di forza valo-rizzano il processo di budget come un’opportunità di creazione di meccanismi iteratividi negoziazione – monitoraggio – ridefinizione degli obiettivi, grazie a un confronto cheaiuta a chiarire gli intenti e a orientare il lavoro. Quando il processo è bidirezionale, hapoi l’indubbio vantaggio di affiancare il controllo da parte della Direzione strategica conla possibilità, per i singoli CdR, di avanzare proposte strategiche. Inoltre, favorisce unacultura diffusa della responsabilità verso il conseguimento degli obiettivi strategici indivi-duati e aumenta il livello di autoresponsabilizzazione individuale. Permette infine di dif-fondere la cultura del confronto in azienda e logiche di lavoro in team, con il supera-mento di logiche autoreferenziali e lo sviluppo di capacità di analisi relative all’effettivacapacità di perseguimento degli obiettivi.Il principale punto di debolezza emerso dalle valutazioni aziendali fa riferimento al fattoche il processo di budget è spesso un processo tardivo, sia con riferimento alla fase di



negoziazione degli obiettivi sia con riferimento alla scarsa tempestività della reportisti-ca, diventando così uno strumento focalizzato principalmente alla valutazione sul rag-giungimento degli obiettivi piuttosto che uno strumento di orientamento circa il persegui-mento degli obiettivi aziendali. L’efficacia del processo di budget sembra anche risenti-re della scarsità di momenti di confronto fra i vari livelli e di comunicazione tra CdR eall’interno dei CdR, aggravata dal fatto che alcuni obiettivi, data la loro trasversalità esovrapponibilità, richiedono una costante relazione con le varie figure professionali coin-volte.Sulla base delle criticità presenti, le aziende del campione hanno quindi fornito alcu-ni suggerimenti per migliorare il processo di budget, che possono essere così sintetiz-zati:• maggiore differenziazione degli obiettivi alla luce delle specifiche mission dei singo-

li CdR e definizione di obiettivi maggiormente governabili e monitorabili;• adeguamento dei sistemi informativi alle esigenze di monitoraggio – maggiore quan-

tità, qualità e attendibilità dei dati, maggiore tempestività nella rielaborazione ecomunicazione dei report;

• organizzazione di incontri strutturati tra Direzione strategica e responsabili dei singo-li CdR in fase di negoziazione degli obiettivi, anche attraverso un crescente coinvol-gimento del comparto;

• migliore rappresentazione dell’aspetto qualitativo degli obiettivi rispetto al numerofinale che identifica solo la parte quantitativa e a volte non è rappresentativa dell’in-tero lavoro svolto;

• maggior consapevolezza a livello aziendale della complessità e strategicità di alcu-ni obiettivi, che in alcuni casi richiede di valutare anche il grado di interdisciplinarie-tà degli obiettivi affidati, attraverso una pesatura gli obiettivi sulla base del grado dieffettiva governabilità degli stessi.

Dall’analisi congiunta delle evidenze emerse dai questionari e dai focus group organiz-zati dalle aziende, è possibile individuare alcune importanti riflessioni. Il processo dibudget deve essere considerato come momento fondamentale per la diffusione del sensodi appartenenza e la condivisione degli obiettivi aziendali, prima ancora che come mec-canismo di premiazione delle performance individuali, incentivando logiche di lavoromulti professionali basate su meccanismi di collaborazione. Proprio per questa sua fun-zione di orientamento dei comportamenti, è necessario il rispetto dei tempi (sia nella faseiniziale in cui vengono definiti gli obiettivi sia nella fase di reportistica intermedia) e ilcoinvolgimento di tutti i livelli interessati, promuovendo momenti di confronto che aiutinoa chiarire e condividere le priorità strategiche.



3.3 ANALISI DELLE PRIORITÀ STRATEGICHE AZIENDALI

Nell’impostazione della metodologia di lavoro di questo Laboratorio FIASO, un pesoimportante è stato attribuito al tema degli obiettivi aziendali, che nella ricerca sono statiindagati da tre differenti punti di vista:1) Valutazioni qualitative dei Controller su obiettivi attesi e innovazioni adottate, rilevate

attraverso la compilazione di questionari con risposte aperte da parte dei Controller.2) Grado di priorità attribuito dai professionisti aziendali agli obiettivi3; in questo secon-

do oggetto di analisi, è rilevato il percepito di diverse categorie di professionisti,poste a differenti livelli gerarchici lungo il processo di budget, relativamente agliobiettivi strategici ritenuti prioritari in fase di negoziazione, all’interno di una listapotenziale di 8 obiettivi (Tabella 3.2), attraverso un ranking ordinale decrescente perlivello di priorità percepita.

3) Livello di concordanza dei differenti attori del sistema sugli obiettivi; per ciascuna dellequattro Unità Organizzative territoriali (Cure Primarie, Salute Mentale, Prevenzione,Anziani), viene misurato il livello di concordanza delle diverse categorie di professionistirelativamente al grado di priorità attribuito ai diversi obiettivi, attraverso un indice di con-cordanza W, che misura quanto i professionisti siano d’accordo sugli ordini di importan-za che hanno attribuito ai criteri (W varia in valore assoluto tra 0 e 1, in cui 0 indical’assenza totale di concordanza e 1 indica invece che l’ordine d’importanza assegnatoagli obiettivi è identico tra tutti gli interlocutori considerati).

Vengono di seguito presentati i risultati ottenuti dall’analisi dei tre oggetti di studio, distin-guendo fra le quattro Unità Organizzative territoriali analizzate: Cure Primarie, SaluteMentale, Prevenzione, Anziani.

3 In Appendice B a pagina 64 sono riportati i risultati analitici relativi al grado di priorità attribuito dai professionisti aziendali agliobiettivi.

Obiettivi di razionalizzazione delle risorse finanziarie e umane impiegate/input Ob 1

Obiettivi di volumi di prestazione/output Ob 2

Obiettivi di appropriatezza Ob 3

Obiettivi di qualità percepita/customer satisfaction Ob 4

Obiettivi di outcome/esito clinico Ob 5

Rispetto delle procedure amministrative/flussi informativi Ob 6

Progetti di innovazione organizzativa (ad esempio, associazionismo MMG) Ob 7

Progetti di innovazione clinica Ob 8

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.2

Possibili obiettivi strategici Codice

Obiettivi strategici considerati nell’analisi



3.3.1 Gli obiettivi aziendali per l’Unità Organizzativa territorialeCure Primarie

Da una prima analisi basata su valutazioni qualitative da parte dei Controller, è emerso chei principali obiettivi strategici per l’Unità Organizzativa di Cure Primarie sono i seguenti:• individuazione e gestione di percorsi diagnostico terapeutici, accompagnata a una

maggiore integrazione degli attori all’interno dei percorsi per patologia, al fine diassicurare ai pazienti una migliore continuità assistenziale;

• obiettivi di miglioramento del governo clinico;• maggiore appropriatezza prescrittiva;• dimissioni protette, attraverso l’individuazione di un processo di “passaggio organiz-

zato” dalla dimissione ospedaliera per il domicilio.

Parallelamente, già alcune aziende del campione hanno adottato innovazioni organiz-zative relativamente a:• promozione di PDTA condivisi con altri attori istituzionali;• introduzione della figura del case manager per malati cronici identificabile con l’in-

fermiere per l’ADI, responsabile anche del coordinamento con le strutture ospedalie-re per le dimissioni protette;

• attivazione del punto unico di accesso.

Rispetto all’analisi sul grado di priorità attribuito dai professionisti aziendali agli obiettivi perl’Unità Organizzativa Cure Primarie, analizzato tramite una metodologia quantitativa (mediadella somma dei ranghi) che esprime la media del ranking ordinale (in una scala da 1 a 8,in cui 1 è il massimo livello di priorità), i risultati emersi evidenzino i seguenti aspetti:• per i Controller, l’obiettivo prioritario (media 2) sono i progetti di innovazione organizza-

tiva, mentre l’obiettivo meno rilevante (media 6) riguarda i progetti di innovazione clinica;• per i Responsabili dell’Unità Organizzativa Cure Primarie, il principale obiettivo per-

seguito (media 2,2) riguarda la razionalizzazione delle risorse finanziarie e umaneimpiegate (obiettivo di input), mentre l’obiettivo meno rilevante (media 6,5) riguarda,come per i Controller, i progetti di innovazione clinica;

• per i Responsabili delle sub-articolazioni organizzative, i dirigenti e i funzionari dicomparto, l’obiettivo prioritario (media 2,73) è l’appropriatezza, e anche in questocaso l’obiettivo meno rilevante (media 5,70) riguarda i progetti di innovazione clini-ca insieme al rispetto delle procedure amministrative/ flussi informativi (media 5,80);

• se si guarda infine a tutta la catena dell’Unità Organizzativa Cure Primarie, gli obiet-tivi di input risultano avere un peso maggiore degli altri (media 3,01), mentre l’obiet-tivo meno perseguito rimane quello di sviluppo di progetti di innovazione clinica(media 5,82).

Relativamente poi al livello di concordanza rispetto agli obiettivi aziendali, dall’analisieffettuata emerge (Tabella 3.3) in media un buon livello sia concordanza sia fra i



Controller e i Responsabili dell’Unità Organizzativa che fra i Responsabili dell’UO e iResponsabili delle sub-articolazioni organizzative, mentre risulta un livello di concordan-za inferiore fra i Responsabili delle sub-articolazioni organizzative e il comparto.In media però, il livello di concordanza fra tutti i soggetti della “catena aziendale” non èsufficiente. Infatti, correlando tale evidenza con il grado di priorità attribuito agli obietti-vi, si nota come mentre tutti gli attori concordano sull’obiettivo meno rilevante per l’UnitàOrganizzativa (vale a dire lo sviluppo di progetti di innovazione clinica), al contrario nonesiste uniformità riguardo all’obiettivo prioritario da perseguire, che è differente per i trelivelli considerati (Controller, Responsabili di Unità Organizzativa, Responsabili e compar-to delle sub-articolazioni organizzative).

3.3.2 Gli obiettivi aziendali per l’Unità Organizzativa territorialeSalute Mentale

Le valutazioni qualitative dei Controller relative al Dipartimento di Salute Mentale eviden-ziano i seguenti obiettivi strategici:• presa in carico e individuazione di case management territoriali;• osservanza delle procedure amministrative e definizione di innovazioni organizzative;

Livello di concordanza4 – UO Cure Primarie

Alba 0,512 0,643 0,988 0,815 0,762 0,417 0,589 0,337

Bassano 0,619 1,000 0,405 0,857 0,754 0,738 0,500 0,619 0,401

Bologna 0,405 0,714 0,714 0,714 0,354 0,365 0,386 0,369 0,185

Cremona 0,714 0,690 0,393 0,714 0,599 0,683 0,397 0,730 0,603 0,306

Ferrara 0,881 0,024 1,000 0,976 0,667 0,249 0,349 0,312 0,303 0,330

Lanciano 0,762 0,750

Piacenza 0,738 0,774 0,702 0,738 0,767 0,354 0,561 0,570

Savona 0,333 0,476 0,702 0,589 0,471 0,810 0,640 0,398

Thiene 0,726 0,774 0,250 0,512 0,582 0,111 0,347 0,585

Trieste 0,845 0,738 0,714 0,766 1,000 0,595 0,250 0,615 0,371

Media 0,632 0,660 0,639 0,780 0,684 0,623 0,443 0,407 0,516 0,423concordanze

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Controller - Tutta laAzienda Responsabile sub-art 1 sub-art 2 sub-art 3 Media sub-art 1 sub-art 2 sub-art 3 Media catena

UO aziendale aziendale

Responsabili UO aziendali - Responsabili sub-articolazioni organizzative

Responsabili sub-articolazioni organizzative -dirigenti medici e comparto

4 Nota metodologica. In tutte e quattro le Unità Organizzative oggetto di studio, il valore dell’indice di concordanza per tutta lacatena aziendale (ultima colonna) è stato calcolato prendendo in considerazione il valore della concordanza di tutti i soggetti chehanno risposto alla survey, indipendentemente dal livello gerarchico all’interno dell’Unità Organizzativa oggetto di analisi.Il valore della media di tutta la catena aziendale, perciò, può non essere coincidente con la media dei valori delle singole sub-arti-colazioni.



• efficienza e contenimento dei costi;• appropriatezza prescrittiva dei farmaci;• promozione di interventi multiprofessionali, multidisciplinari e intersettoriali e integra-

zione tra medicina generale e specialistica.

Accanto a tali obiettivi, le innovazioni organizzative adottate da alcune aziende delcampione riguardano:• il miglioramento della comunicazione tra équipe e familiari dei pazienti presi in cari-

co, attraverso l’attivazione di gruppi di training familiare;• attività di integrazione sociale e inserimenti lavorativi volte al contrasto della cronici-

tà, attraverso la definizione di programmi personalizzati;• identificazione di piani di fabbisogno della Salute Mentale per area distrettuale di

riferimento.

I risultati emersi dall’analisi sul grado di priorità attribuito agli obiettivi aziendali posso-no essere così sintetizzati:• per i Controller, gli obiettivi prioritari sono (media 3,9) obiettivi di input e progetti di

innovazione organizzativa, mentre l’obiettivo meno rilevante (media 5,3) riguardal’obiettivo di miglioramento della qualità percepita/customer satisfaction da parte deipazienti;

• per i Responsabili dell’Unità Organizzativa Salute Mentale, i principali obiettivi per-seguiti (media 2,8) riguardano la razionalizzazione degli input (come per iController) e il miglioramento dell’appropriatezza, mentre l’obiettivo meno rilevante(media 5,9) riguarda il rispetto delle procedure amministrative/ flussi informativi;

• per i Responsabili delle sub-articolazioni organizzative, i dirigenti e i funzionari dicomparto, l’obiettivo prioritario (media 2,63) è, come nei due casi precedenti, l’obiet-tivo di razionalizzazione delle risorse finanziarie e umane impiegate, mentre l’obiet-tivo meno rilevante (media 6,07) riguarda i progetti di innovazione clinica;

• se si guarda infine a tutta la catena del Dipartimento di Salute Mentale, gli obiettividi input risultano avere un peso maggiore degli altri (media 2,88), mentre l’obiettivomeno perseguito rimane quello di sviluppo di progetto di innovazione clinica (media5,75). La situazione complessiva appare quindi identica a quanto emerso per l’UnitàOrganizzativa Cure Primarie.

Per quanto riguarda il livello di concordanza (Tabella 3.4), i risultati presentano una foto-grafia identica a quanto visto nell’Unità Organizzativa Cure Primarie, con buoni livelli diconcordanza per Controller e Responsabili dell’Unità Organizzativa e per Responsabilidell’Unità Organizzativa e Responsabili delle sub-articolazioni organizzative, con valo-ri insufficienti relativamente ai Responsabili delle sub-articolazioni organizzative e alcomparto.La media del livello di concordanza per tutta la catena presenta un valore inferiore rispet-



to a quanto visto per l’Unità Organizzativa Cure Primarie. Infatti, dall’analisi sul gradodi priorità assegnato agli obiettivi, emergono differenze sia per gli obiettivi consideratiprioritari sia per quelli considerati meno rilevanti.

3.3.3 Gli obiettivi aziendali per l’Unità Organizzativa territorialePrevenzione

Le valutazioni qualitative dei Controller relative all’Unità Organizzativa territoriale diPrevenzione evidenziano i seguenti obiettivi strategici:• capacità di governare in maniera proattiva il territorio, utilizzando le attività di pre-

venzione quale punto di partenza per un’attività più ampia di governo della sanitàterritoriale;

• promuovere l’empowerment delle professioni tecniche nelle attività di prevenzione;• avviare azioni di promozione della salute con crescente coinvolgimento della realtà

locale di riferimento.

Accanto a tali obiettivi, le innovazioni organizzative adottate da alcune aziende delcampione riguardano:• il particolare sviluppo di programmi per lo screening oncologico;• il coinvolgimento delle comunità locali nella promozione di iniziative di prevenzione.

Livello di concordanza4 – UO Salute Mentale

Alba 0,560 0,845 0,952 0,964 0,921 0,407 0,159 0,566 0,377 0,387

Bassano 0,607 0,122 0,111 0,116 0,148

Bologna 0,476 0,250 0,702 0,798 0,583 0,614 0,614 0,543

Ferrara 0,583 0,417 0,417 0,488 0,488 0,291

Firenze 0,690 0,250 0,250 0,201 0,201 0,483

Lanciano 0,940 0,512 0,512 0,512 0,512 0,573

Piacenza 0,667 1,000 0,536 0,768 0,774 0,774 0,496

Savona 0,774 0,738 0,869 0,804 0,869 0,750 0,810 0,589

Thiene 0,607 0,452 0,250 0,351 0,423 0,111 0,267 0,257

Trieste 0,548 0,250 0,476 0,425 0,471 0,111 0,640 0,407 0,220


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L’analisi sul grado di priorità degli obiettivi aziendali, per l’Unità OrganizzativaPrevenzione, ha evidenziato i seguenti aspetti:• per i Controller, l’obiettivo prioritario (media 3,82) è lo sviluppo di progetti di inno-

vazione organizzativa, mentre l’obiettivo meno rilevante (media 6,09) riguarda i pro-getti di innovazione clinica;

• per i Responsabili dell’Unità Organizzativa Prevenzione, il principale obiettivo persegui-to (media 2) è la razionalizzazione degli input, mentre l’obiettivo meno rilevante(media 7,2) riguarda, come per i Controller, lo sviluppo di progetti di innovazione cli-nica;

• per i Responsabili delle sub-articolazioni organizzative, i dirigenti e i funzionari dicomparto, gli obiettivi prioritari sono due: la razionalizzazione delle risorse finanzia-rie e umane impiegate (media 2,94) e il miglioramento dell’appropriatezza (media2,93) – anche in questo caso l’obiettivo meno rilevante (media 6,43) riguarda i pro-getti di innovazione clinica;

• se si guarda infine a tutta la catena dell’Unità Organizzativa Prevenzione, gli obiet-tivi di input risultano avere un peso maggiore degli altri (media 2,97), mentre l’obiet-tivo meno perseguito rimane quello di sviluppo di progetti di innovazione clinica(media 6,45). La fotografia è identica ai risultati ottenuti nelle prime due UnitàOrganizzative analizzate (Cure Primarie e Salute Mentale).

Livello di concordanza4 – UO Prevenzione

Alba 0,607 0,381 0,952 0,488 0,607 0,381 1,750 0,583 0,905 0,317

Bassano 0,595 0,452 0,393 1,000 0,615 0,488 0,845 0,667 0,460

Bologna 0,536 0,917 0,750 0,833 0,804 0,825 0,381 0,670 0,557

Cremona 0,976 0,810 0,452 0,821 0,694 0,952 0,643 0,798 0,338

Ferrara 0,685

Firenze 0,786 0,821 0,917 0,714 0,817 0,600

Lanciano 0,762 0,726

Piacenza 1,000 0,548 0,893 0,952 0,798 0,550 0,619 0,947 0,705 0,612

Savona 0,393 0,667 0,726 0,202 0,532 0,376 0,989 0,413 0,593 0,192

Thiene 0,845 0,988 0,250 0,250 0,496 0,248

Trieste 0,250 0,714 0,250 0,405 0,868 0,868 0,521


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Il livello di concordanza (Tabella 3.5), rispetto a quanto rilevato nelle prime due UnitàOrganizzative analizzate, presenta valori superiori per tutti i livelli analizzati, in par-ticolare per il terzo livello considerato (responsabili delle sub-articolazioni organizza-tive – comparto). Rimane comunque inferiore alla sufficienza il livello di concordanzadi tutta la catena aziendale. Questa evidenza suggerisce che, mentre c’è una maggio-re condivisione degli obiettivi fra il livello superiore e quello immediatamente inferio-re, questa condivisione si perde man mano che i livelli aziendali considerati si allon-tanano.

3.3.4 Gli obiettivi aziendali per l’Unità Organizzativa territorialeAnziani

Le valutazioni qualitative dei Controller relative all’ultima Unità Organizzativa territoria-le analizzata, l’UO Anziani, evidenziano i seguenti obiettivi strategici:• maggiore efficacia dei controlli relativi alla valutazione della qualità e dell’appropria-

tezza delle prestazioni erogate dal privato accreditato;• integrazione organizzativa dei percorsi di cura;• monitoraggio dei dati in relazione alla Balance Scorecard regionale;• sviluppo delle cure domiciliari, e gestione del riordino delle residenzialità.

Accanto a tali obiettivi, le innovazioni organizzative adottate da alcune aziende delcampione riguardano:• lo sviluppo cure domiciliari per SLA e malati terminali;• lo sviluppo del modello ortogeriatrico/formazione e sostegno a caregiver per assi-

stenza anziani.

Guardando poi al grado di priorità attribuito dai professionisti aziendali agli obiettiviper l’UO Anziani, i risultati emersi evidenziano che:• per i Controller, l’obiettivo prioritario (media 2,5) è il miglioramento dell’appropriatezza,

mentre l’obiettivo meno rilevante (media 6,2) riguarda i progetti di innovazione clinica;• per i Responsabili dell’UO Anziani, il principale obiettivo perseguito (media 2,8) è la

razionalizzazione degli input, mentre l’obiettivo meno rilevante (media 7,2) riguar-da, come per i Controller, lo sviluppo di progetti di innovazione clinica;

• per i Responsabili delle sub-articolazioni organizzative, i dirigenti e i funzionari dicomparto, l’obiettivo prioritario (media 2,79) è il miglioramento dell’appropriatezza;anche in questo caso l’obiettivo meno rilevante (media 5,98) riguarda i progetti diinnovazione clinica;

• se si guarda infine a tutta la catena dell’UO Anziani, l’appropriatezza risulta esserel’obiettivo principale (media 2,76), mentre l’obiettivo meno perseguito rimane, come



per le altre tre Unità Organizzative territoriali, quello di sviluppo di progetto di inno-vazione clinica (media 6,05).

Dall’analisi sul livello di concordanza (Tabella 3.6), la fotografia che ne emerge è simi-le a quanto rilevato per l’Unità Organizzativa Prevenzione. A fronte di buoni risultati pertutti e tre i livelli aziendali considerati, l’intera catena aziendale, anche in questo caso,non presenta valori sufficienti, a causa di una mancanza di comunicazione fra i differen-ti livelli coinvolti.

Mettendo per il momento da parte una valutazione relativa alla natura degli obiettivi per-seguiti dalle quattro Unità Organizzative territoriali selezionate, le evidenze emerse dal-l’analisi del processo di budget attraverso due distinti strumenti di lavoro (il grado di prio-rità attribuito dai professionisti aziendali agli obiettivi e il livello di concordanza) sugge-riscono che le aziende presentano un limitato allineamento dei professionisti aziendalicirca le priorità strategiche, e non sono in grado di impostare un sistema oggettivo divalutazione sul loro raggiungimento.L’utilizzo del budget come strumento di condivisione e diffusione degli obiettivi azienda-li sembra quindi essere ancora un obiettivo lontano, mentre in questo momento l’accen-to sembra essere posto sulla sola componente di valutazione delle performance collega-to al sistema premiante.

Livello di concordanza4 – UO Anziani

Alba 0,667 0,250 0,250 0,619 0,619 0,438

Bassano 0,619 1,000 0,667 0,833 0,893 0,940 0,917 0,597

Bologna 0,440 0,821 0,560 0,917 0,766 0,762 0,762 0,762 0,361

Cremona 0,893 0,679 0,060 0,774 0,504 0,386 1,000 0,947 0,778 0,343

Ferrara 0,917 0,429 0,429 0,905 0,905 0,411

Firenze 0,774 0,667 0,667 0,646

Lanciano 0,750 0,810 0,810 0,481 0,481 0,453

Piacenza 0,810 0,726 0,726 0,857 0,857 0,665

Savona 0,893 0,762 0,798 0,780 0,312 0,275 0,294 0,244

Trieste 0,869 0,714 0,619 0,734 0,534 0,265 0,720 0,506 0,291


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3.4 L’IMPATTO DEL PROCESSO DI BUDGET SUL COMPORTAMENTO E SULLA PERFORMANCE DEI DIRIGENTI TERRITORIALI

Vengono ora presentati i risultati emersi dalla somministrazione dei questionari ai diri-genti e funzionari delle quattro Unità Organizzative territoriali, finalizzati a rilevare l’im-patto del processo di budget sul loro comportamento e sulla loro performance.Nello specifico, ai dirigenti e funzionari delle quattro UO territoriali è stato chiesto diesprimere il proprio giudizio (lungo una scala ordinale da 1 a 5, in cui 1 indica l’assen-za di influenza e 5 indica il massimo dell’influenza) su una serie di item relativi a cinquedimensioni di analisi:1) Livello di partecipazione al processo di budget.2) Impatto del processo di budget su modalità di lavoro e compartecipazione a obietti-

vi aziendali.3) Impatto del processo di budget sulla chiarezza del ruolo organizzativo.4) Impatto del processo di budget sull’individuazione di una leadership condivisa e rela-

tivo livello di fiducia.5) Impatto del processo di budget su empowerment e livelli individuali di performance.

La prima dimensione (Tabella 3.7) analizza il percepito dei dirigenti e funzionari in rela-zione al livello di partecipazione al processo di budget. Gli item considerati si focaliz-zano principalmente su due aspetti: la soddisfazione circa la presenza di momenti didiscussione e confronto all’interno della propria Unità Organizzativa (per tutte e tre lefasi che compongono il processo di budget) e la percezione sulla possibilità di influen-zare gli obiettivi aziendali. I risultati emersi evidenziano un buon livello di soddisfazio-ne per entrambe le variabili considerate, con un valore medio di 3,36 su 5.

FASE DI NEGOZIAZIONE DEGLI OBIETTIVI

Presenza di momenti strutturati di confronto all’interno dell’unità organizzativa 3,35

Possibilità di influenzare la definizione degli obiettivi di budget 2,97

FASE INTERMEDIA

Presenza di momenti strutturati durante l’anno di discussione all’interno dell’unità organizzativa 3,66

Soddisfazione circa il livello di confronto sugli obiettivi programmati di budget 3,42

FASE DI VALUTAZIONE FINALE

Presenza di momenti di feedback relativi alla valutazione finale sul raggiungimento degli obiettivi 3,63

Possibilità di influenzare la definizione di nuovi obiettivi di budget 3,12

Media complessiva 3,36

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Item Media questionari (1-5)

Livello di partecipazione al processo di budget



La seconda dimensione di analisi (Tabella 3.8) riguarda la capacità del processo di bud-get di influenzare le modalità di lavoro e la compartecipazione agli obiettivi da parte deidirigenti e dei funzionari delle quattro Unità Organizzative territoriali analizzate. La mediadi tutte le variabili considerate è sopra la sufficienza, con una media totale di 3,45 su 5.Tuttavia, si può notare come il processo di budget influenzi molto positivamente il livello dicoordinamento interprofessionale e le modalità di lavoro di gruppo, mentre, dall’altraparte, i dirigenti e funzionari percepiscono un’eccessiva richiesta di adempimenti burocra-tici o giudicati poco rilevanti per soddisfare gli obiettivi assegnati nel budget.Anche l’impatto che il processo di budget può avere nel chiarire il ruolo organizzativodei dirigenti e funzionari territoriali è positivo (Tabella 3.9), con valori sopra la mediaper quasi tutte le variabili considerate, e con una media totale di 3,26 su 5. L’unica varia-bile sulla quale il processo di budget sembra non incidere è rappresentata dai meccani-smi di avanzamento di carriera.

Ruolo della struttura degli obiettivi di budget nel favorire la concentrazione delle persone 3,5sulle priorità strategiche

Entità degli adempimenti burocratici o giudicati poco rilevanti compiuti durante l’anno 2,39per soddisfare gli obiettivi di budget

Livello medio di raggiungibilità degli obiettivi definiti nelle schede di budget 3,8

Livello di coordinamento interprofessionale e modalità di lavoro di gruppo 4,14indotto dal processo di budget


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Impatto del processo di budget su modalità di lavoro e compartecipazione a obiettivi aziendali

Livello di chiarezza nella definizione degli ambiti di responsabilità all’interno 3,93dell’unità organizzativa

Impatto del processo di budget nel favorire una maggiore chiarezza 3,32degli ambiti di responsabilità

Impatto del processo di budget nel favorire una maggiore chiarezza nella definizione 3,19del contributo individuale nell’organizzazione

Impatto del processo di budget nell’influenzare i meccanismi di avanzamento di carriera 2,41

Impatto del processo di budget sulla capacità di programmare i carichi di lavoro 3,49individuali nel medio periodo

Impatto del processo di budget nel favorire una gestione più razionale del carico 3,22di lavoro quotidiano


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Impatto del processo di budget sulla chiarezza del ruolo organizzativo



Sebbene tutte e cinque le dimensioni di analisi presentino in media valori simili, l’influen-za del processo di budget sull’individuazione di una leadership condivisa e sull’aumen-to del livello di fiducia è la dimensione che presenta il valore più elevato, con una mediatotale di 3,68 (Tabella 3.10). Tutte le variabili considerate per questa rilevazione presen-tano valori superiori alla media, con una valutazione molto positiva relativamente allacapacità del processo di budget di migliorare il livello di interazione fra i dirigenti e fun-zionari con il livello superiore finalizzato al confronto sugli obiettivi di budget difficili daperseguire.L’ultima dimensione di analisi (Tabella 3.11) considerata riguarda l’impatto del proces-so di budget in termini di aumento dell’empowerment dei dirigenti e funzionari territoria-li e miglioramento dei livelli di performance individuali. La media totale delle cinquevariabili considerate per analizzare questo aspetto è ancora una volta positiva, ma esi-stono all’interno delle differenze significative. A fronte di un giudizio quasi ottimale sullavalutazione circa il livello medio di raggiungimento degli obiettivi di budget (con riferi-mento all’ultimo processo concluso), ci sono però due variabili, l’impatto del processo di

Impatto del processo di budget nel favorire una maggiore autonomia nell’attività 2,93degli individui

Impatto del processo di budget nel dare l’opportunità di ampliare la propria attività 3,21all’esterno della propria unità organizzativa

Impatto del processo di budget nel favorire una migliore qualità del lavoro nell’organizzazione 3,41

Incentivi da parte dell’organizzazione nel favorire l’interazione delle persone 2,95con altre unità organizzative

Livello medio di raggiungimento degli obiettivi di budget, con riferimento 4,51all’ultimo processo concluso


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Impatto del processo di budgetsu empowerment e livelli di performance individuali

Impatto del processo di budget nel favorire una più chiara percezione dei ruoli gerarchici 3,51nell’organizzazione

Impatto del processo di budget nel semplificare l’individuazione del riporto gerarchico 3,2

Rilevanza data all’interno dell’organizzazione al conseguimento degli obiettivi di budget 3,84

Livello di interazione con i superiori, nel corso dell’anno, per un confronto relativo a obiettivi 4,18di budget difficili da perseguire


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.10


Impatto del processo di budgetsull’individuazione di una leadership condivisa e correlato livello di fiducia



budget nel favorire una maggiore autonomia nell’attività degli individui e una maggioreinterazione con le altre UO, che non raggiungono un risultato sufficiente.Per concludere, l’analisi condotta sull’impatto che il processo di budget può avere sulcomportamento dei dirigenti e dei funzionari territoriali, ha messo in luce come la per-cezione da parte di tali soggetti sia sostanzialmente positiva per tutte e cinque le dimen-sioni di analisi considerate (Tabella 3.12). Il massimo risultato è 3,68 relativamenteall’impatto del processo di budget sull’individuazione di una leadership condivisa e sulrelativo livello di fiducia, ma tutte le dimensioni presentano valori superiori alla sufficien-za, con una media complessiva di 3,43.

A) Livello di partecipazione al processo di budget 3,36

B) Impatto del processo di budget su modalità di lavoro e compartecipazione a obiettivi aziendali 3,45

C) Impatto del processo di budget sulla chiarezza del ruolo organizzativo 3,26

D) Impatto del processo di budget su individuazione di leadership condivisa 3,68e relativo livello di fiducia

E) Impatto del processo di budget su empowerment e livelli individuali di performance 3,4


Tabe

lla 3

.12


Impatto del processo di budgetsu comportamenti e risultati dei dirigenti territoriali: una visione di sintesi



3.5 CORRELAZIONI TRA STRUTTURA DEL PROCESSO DI BUDGET, IMPATTO DEL PROCESSO SUI DIRIGENTI E LIVELLO DI CONCORDANZA

L’ultima parte della ricerca si è focalizzata sulla ricerca di possibili correlazioni fra il livel-lo di concordanza degli individui sugli obiettivi aziendali e le altre due dimensioni inda-gate nella ricerca: la struttura del processo di budget e l’impatto del processo di budgetsul comportamento dei dirigenti e funzionari per le quattro Unità Organizzative territo-riali selezionate. Lo scopo di tali correlazioni, considerato il numero relativamente ridot-to di osservazioni (11 aziende), non è quello di identificare evidenze significative dalpunto di vista statistico, bensì quello di proporre alcuni spunti di riflessione relativamen-te alla possibilità di influenzare il livello di condivisione degli obiettivi fra tutti gli attoriche operano ai differenti livelli aziendali.Relativamente alla prima dimensione di analisi, ovvero la struttura del processo di bud-get, il livello di concordanza è messo in relazione con tre variabili: il numero di indica-tori di budget utilizzati per la misurazione delle performance individuali, il numero direport prodotti nella fase intermedia e la presenza di momenti di discussione all’internodei Centri di Responsabilità.I risultati evidenziano come:• il livello di concordanza degli individui sugli obiettivi aziendali sia correlato positiva-

mente al numero di indicatori di budget (Grafico 3.2 a pagina 46) e alla presenzadi momenti di discussione all’interno dei CdR (Grafico 3.3 a pagina 47);

• il livello di concordanza degli individui sugli obiettivi aziendali non sia correlato alnumero di report intermedi (Grafico 3.4 a pagina 48).

Relativamente invece alla seconda variabile, l’impatto del processo di budget sul com-portamento dei dirigenti e funzionari, il livello di concordanza è messo in relazione conil percepito dei dirigenti e funzionari territoriali relativamente a: la possibilità di influen-zare gli obiettivi attraverso momenti confronto, il livello di raggiungibilità degli obiettivi,la chiarezza dei propri obiettivi di budget, l’identificazione di una gerarchia condivisa.

Rispetto alle quattro dimensioni considerate, dall’analisi effettuata emerge come:• il livello di concordanza degli individui sugli obiettivi aziendali sia correlato positiva-

mente (Grafico 3.5 a pagina 49) la possibilità di influenzare gli obiettivi attraversomomenti confronto, la chiarezza dei propri obiettivi di budget (Grafico 3.6 a pagina50), a eccezione dell’Unità Organizzativa Prevenzione, in cui la correlazione è nega-tiva, l’identificazione di una gerarchia condivisa (Grafico 3.7 a pagina 51);

• il livello di concordanza degli individui sugli obiettivi aziendali sia correlato negati-vamente al livello di raggiungibilità degli obiettivi.

Da questi risultati emerge che la maggiore comprensione e condivisione degli obiettivifra tutti i professionisti che operano ai vari livelli sembra essere influenzata dallo sforzo



0,700

0,600

0,500

0,400

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0,100

0,000

Numero medio report intermedi

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0 1,5 3,51 20,5 2,5 3

0,8000,7000,6000,5000,4000,3000,2000,1000,000


Live

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0 1,5 3,51 20,5 2,5 3

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i

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Live

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e

0 1,5 3,51 20,5 2,5 3

Gra

fico

3.2

Numero report intermedi – livello di concordanza



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Numero medio di momenti di discussioneall’interno dei CdR

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0,8000,7000,6000,5000,4000,3000,2000,1000,000


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0,8000,7000,6000,5000,4000,3000,2000,1000,000


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3.3

Presenza di momenti di discussioneall’interno dei CdR – livello di concordanza



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Influenzabilità degli obiettivi

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Live

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0,00 4,003,002,501,500,50

0,50 1,50

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1,00 2,00 3,50

3,502,001,00

0,50 2,00 3,50

Gra

fico

3.4

Possibilità di influenzare gli obiettivi attraversomomenti confronto – livello di concordanza



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Raggiungibilità degli obiettivi

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Men

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Gra

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3.5

Livello di raggiungibilità degli obiettivi – livello di concordanza



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Chiarezza degli obiettivi

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3.6

Chiarezza dei propri obiettivi di budget – livello di concordanza



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Identificazione di una gerarchia condivisa

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1,00 2,00

Gra

fico

3.7

Identificazione di una gerarchia condivisa – livello di concordanza



dell’azienda rivolto all’introduzione di momenti di confronto all’aumento del controllo(espresso in termini di maggiori dimensioni valutate) verso la performance individuale.La presenza di documenti formali finalizzati al monitoraggio dell’attività (ad esempioreport intermedi) non sembra essere correlata in maniera significativa al livello di con-cordanza tra i professionisti aziendali sugli obiettivi giudicati più rilevanti.I driver esplicativi della concordanza tra i diversi livelli della catena aziendale sulle prio-rità strategiche sembrano essere invece connessi a processi informali di governo, con-fronto e coordinamento all’interno delle aziende più che a meccanismi formali: maggio-ri livelli di capacità percepita da parte dei professionisti di influenzare la definizionedegli obiettivi attraverso il confronto, la presenza di momenti di discussione (più o menoformalizzati) all’interno del CdR, il livello di chiarezza nella definizione degli obiettivistessi e la definizione di una chiara catena gerarchica sono correlati a più elevati livellidi concordanza.


Le implicazioni manageriali derivanti dalla terza fase del Laboratorio 53

4. LE IMPLICAZIONI MANAGERIALI DERIVANTI DALLA TERZA FASE DELLABORATORIO di Francesco Longo

4.1 LA DIAGNOSI IN SINTESI

Il processo di programmazione e controllo costituisce oramai un rito strutturato e maturoper la maggior parte delle Aziende USL del SSN, che contribuisce in maniera rilevantea costruire e a fare percepire l’unitarietà d’azienda, l’identità organizzativa e il ruolo deisingoli Centri di Responsabilità e del loro management. Possiamo affermare che il pro-cesso di programmazione e controllo probabilmente rappresenta l’“ossatura” del proces-so di aziendalizzazione, soprattutto perché ha introdotto e sviluppato un rito stabile direlazione tra il vertice aziendale e le sue Unità Operative e tra questi e i loro membripiù significativi. Il sistema di budget rappresenta quindi la metrica di comunicazione pre-valente lungo la piramide organizzativa, chiarendo alla maggior parte degli attori il pro-prio ruolo organizzativo. Conosciamo la complessità delle Aziende sanitarie soprattutto a causa della loro fram-mentazione ed eterogeneità specialistica che si incrementa per le aziende a vocazioneprevalentemente territoriali e raggiunge il suo apice nelle Aziende miste ospedale-terri-torio. A questo proposito, i sistemi di programmazione e controllo permettono di coniu-gare la possibilità di interloquire con le specificità di ogni segmento organizzativo, ricol-locandolo però nel quadro unitario aziendale complessivo. Questo processo risulta piùsemplice nell’ambito ospedaliero e più difficile laddove le eterogeneità organizzativecrescono, come nei servizi territoriali. Questi ultimi presentano, inoltre, due altre caratte-ristiche che mettono sotto tensione il processo di programmazione e controllo:1) Gli utenti necessitano prevalentemente di logiche di presa in carico complessiva, dove

la riduzione dei consumi e la stabilità dei parametri biologici costituisco gli esiti dinorma attesi, opposte quindi a logiche prestazionali tipiche della produzione ospe-daliera, ma per loro natura più difficilmente misurabili e quantificabili.

2) Le interdipendenze organizzative crescono al prolungarsi del periodo di presa incarica del paziente e all’accrescersi delle poli-patologie presenti, come è tipico neiservizi territoriali; questo rende difficile stabilire i confini di responsabilità delle sin-gole Unità Organizzative, determinando la necessità di definire rilevanti co-respon-sabilità, le quali possono però generare effetti di confusione o deresponsabilizzazio-ne organizzativa.

Gli strumenti di programmazione e controllo, oltre a essere ampiamente diffusi tra leAUSL del Paese, sono culturalmente accettati e considerati parte imprescindibile dellafisiologia organizzativa, anche da parte della maggioranza dei professionisti sanitari,sia di livello apicale sia di livello operativo.



Ovviamente il processo di budget riflette le specificità di ogni singola azienda, sia dalpunto di vista delle dimensioni, della mission prevalente, della struttura organizzativa sia,soprattutto, della maturità manageriale raggiunta. Pur essendo uno strumento che riflettetutte le specificità della singola azienda, presenta molti tratti comuni nel panorama com-plessivo delle AUSL del Paese, da cui è possibile trarre utili spunti per migliorare le carat-teristiche o l’uso degli strumenti di governo adottati. Pertanto discutiamo inizialmente leprincipali criticità dello strumento, così come emerse dal presente studio, per soffermar-ci in seguito sulle conseguenti implicazioni manageriali.

4.2 I PRINCIPALI PROBLEMI EMERGENTI

Sicuramente colpisce la relativa scarsa concordanza media rispetto agli obiettivi preva-lenti che la singola Unità Operativa dovrebbe raggiungere, confrontando le percezionidei singoli attori operanti nella medesima azienda. Gli obiettivi principali percepiti comerilevanti dai Controller non coincidono con quelli assunti dai responsabili delle UnitàOperative, i quali differiscono a loro volte dalle mappe cognitive dei professionisti cheerogano i servizi e le prestazioni. Ma ciò che risulta forse ancora più interessante è l’os-servazione della penetrazione della cultura aziendale, che porta ogni attore a esprime-re delle priorità quasi opposte a quelle che “fisiologicamente” ci si attenderebbe dalruolo. I Controller ritengono che le aziende siano focalizzate su obiettivi di innovazioneorganizzativa, quando probabilmente ci si attendeva una loro quasi esclusiva attenzio-ne alla razionalizzazione delle risorse. I responsabili delle Unità Operative, invece, assu-mono nelle loro dichiarazioni ufficiali l’obiettivo di contenimento dei costi come quelloprevalente, laddove, all’opposto, era possibile attendersi una difesa delle risorse dispo-nibili e la richiesta di spostare l’attenzione su altri temi, come lo sviluppo del portafogliodi offerta. I professionisti dichiarano che l’obiettivo principale dell’azienda è l’appropria-tezza, autocollocandosi pertanto sotto l’occhio vigile del controllo clinico. Ovviamentepuò darsi che l’effetto distorsivo della metodologia di ricerca adottata abbia portato isingoli attori a recitare la parte da loro attesa, per evitare di apparire tradizionalisti ocorporativi. In ogni caso segnala la forza del processo di aziendalizzazione che in que-sto panel di AUSL è comunque riuscito a rendere consapevole ogni attore del ruolo “vir-tuoso” che dovrebbe recitare, iniziando quindi ad allineare le mappe cognitive a unarazionalità aziendale condivisa.I tempi del processo di budget sono ancora scarsamente allineati con il contenuto diresponsabilità dichiarato. Le negoziazioni di budget si chiudono nelle aziende migliorinel periodo di febbraio-marzo, in molti casi addirittura a maggio. I report intermedi efinali arrivano con un ampio ritardo, spesso lontani dal periodo considerato, indebolen-done l’efficacia di controllo. La valutazione finale d’esercizio è addirittura successivaalla negoziazione del budget successivo, invertendo quello che dovrebbe essere unalogica sequenza che fa precedere la valutazione dei risultati raggiunti alla nuova pro-



grammazione ex ante. Nonostante questo disallineamento dei tempi, la rilevanza e laritualità organizzativa del processo di programmazione e controllo appare decisiva nelmarcare le identità aziendali e nel costruire “organizzazione”. Questo conferma le ipo-tesi della letteratura internazionale. D’altra parte ci segnala anche l’enorme potenzialitàdello strumento, che, qualora riuscisse a essere più incisivo, a partire dall’allineamentodei tempi, rafforzerebbe il meccanismo di responsabilizzazione.Il sistema di programmazione e controllo, soprattutto nei servizi territoriali, afferisce auna quota di costi che oscilla tra il 40% e l’80% del totale dei fattori produttivi consuma-ti, attraverso un processo di esclusione di alcune voci. Questo è un dato che si presentaa un’interpretazione ambivalente. Potrebbe essere sintomo di un ritardo dei sistemi nelresponsabilizzare su tutti i fattori produttivi utilizzati, o, all’opposto, potrebbe essere indi-ce di una capacità di selezionare i fattori produttivi più rilevanti, rispetto ai quali le pre-rogative gestionali dei CdR territoriali potrebbero essere particolarmente efficaci. In ognicaso, si osserva, per l’ennesima volta, un orientamento al controllo dei fattori produttivilegati alla produzione diretta di servizi da parte delle Unità Operative territoriali e unarelativa debolezza rispetto all’esercizio della funzione di committenza, ovvero il gover-no di consumi erogati da fornitori esterni al perimetro aziendale. Questa debolezza vasottolineata nell’ambito dei servizi territoriali, in quanto è crescente la quota di presta-zioni sanitarie e socio-sanitarie acquisite esternamente, che nell’ambito delle struttureintermedie (ad esempio, riabilitazione, lungodegenza, strutture protette per anziani)superano abbondantemente il 50% dei consumi totali.La diagnosi dei processi di programmazione e controllo dei servizi territoriali delle AUSLconferma la tendenza delle aziende pubbliche a focalizzarsi sul momento di program-mazione, che consuma la maggior parte delle energie, mentre si indebolisce l’intensitàdi governo delle fasi successive, sia rispetto all’intensità e alla frequenza degli scambiinfra-organizzativi, sia rispetto alla rilevanza assegnata alla funzione e al mancatorispetto dei tempi che tendono ulteriormente a dilatarsi e ad allontanarsi dal periodooggetto di responsabilità (la programmazione ex ante ha un ritardo di 3-4 mesi, la valu-tazione ex post di 6-8 mesi). L’apice dell’intensità gestionale è dedicata alla fase di pro-grammazione, alla valutazione intermedia viene riservata qualche energia, soprattuttoper riallineare agli obiettivi aziendali CdR che presentano degli scostamenti in itinereeccessivi, rispetto agli obiettivi concordati, mentre la fase di valutazione ex post ha spes-so ancora natura di adempimento burocratico, che razionalizza ex post le politiche diincentivazione pre-definite, anche come risposta all’esiguità del premio di risultato,rispetto al totale dei costi del personale.Le dinamiche che si registrano nella relazione tra azienda e Centri di Responsabilitàsono simili anche nelle relazioni interne ai Centri di Responsabilità, pur in un quadro direlativo modesto coinvolgimento di tutte i membri delle équipe da parte dei responsabi-li dei CdR. Anche a questo livello prevale la focalizzazione sulla fase di programmazio-ne, mentre risulta progressivamente decrescente l’attenzione alle fasi di valutazione inter-media e finale.



Pur registrando un numero importante di aziende che definiscono anche obiettivi indivi-duali per i professionisti dei CdR, il sistema viene ancora percepito come irrilevanterispetto ai percorsi di carriera. In altri termini, i professionisti non osservano una corre-lazione significativa tra il loro contributo al raggiungimento degli obiettivi di budget e iloro percorsi di carriera. Questo può essere dovuto al fatto che le correlazioni non ven-gono esplicitate e rese visibili dagli strumenti, ma che agiscono implicitamente; oppuredal fatto che i percorsi di carriera sono oggi influenzati prevalentemente dalle dinami-che di contenimento della spesa e dalla casualità di posizioni organizzative libere, chedi fatto impedisce ai responsabili di CdR di valorizzare in tempi certi e correlati le evi-denze organizzative che emergono attraverso la metrica del budget.Alla luce di queste considerazioni diagnostiche, quali sono le principali implicazionimanageriali su cui sarebbe opportuno riflettere nelle Aziende USL del SSN?

4.3 LE POSSIBILI TERAPIE

Crediamo che l’allineamento dei tempi al reale perimetro di responsabilizzazione siaun’esigenza imprescindibile per far fare un salto di qualità logica allo strumento. Un pro-cesso di budget che chiudesse la fase di programmazione prima dell’inizio dell’eserci-zio di riferimento, che inviasse i report 30 giorni dopo la chiusura del periodo, che valu-tasse i risultati complessivi entro la fine dell’esercizio risulterebbe più incisivo ed effica-ce, aggiungendo alla sua imprescindibile funzione di strumento di costruzione dell’iden-tità organizzativa e di ruolo, anche quello di sistema operativo di definizione dei targetpiù stringente. I motivi che vengono addotti per il ritardo negoziale sono di solito l’atte-sa della definizione puntuale delle risorse assegnata dalla Regione alle AUSL. Molteimprese che agiscono sul mercato degli scambi tipici possono avere oscillazioni delleentrate anche del 20-30 percento, in base all’andamento della congiuntura, eppure sonoabituate a negoziare e presentare i propri budget prima dell’inizio dell’esercizio.L’oscillazione imprevedibile delle entrate delle AUSL è di 1-2% all’anno, in un quadro disostanziale stabilità finanziaria e di prevedibilità dei trend, laddove le risorse negozia-te con i CdR costituiscono il 40-80%. In questo quadro finanziario non è la modesta eprevedibile incertezza sulle risorse che spiega il ritardo del processo di programmazio-ne, ma il ruolo organizzativo che esso ha assunto. Il ritardo dei report intermedi vienespesso spiegato con il ritardo dei dati, soprattutto ospedalieri. Anche in questo caso èprobabilmente più efficace utilizzare dei dati stimati o estrapolati, ma disponibili concoerenza ai tempi del ciclo gestionale. Il ritardo del processo di valutazione viene inve-ce talvolta giustificato con l’affollamento dei riti aziendali di inizio esercizio (negoziazio-ne risorse-obiettivi con la Regione, negoziazione budget aziendale, pulizia dati a consun-tivo), richiedendo esso una finestra dedicata e libera, necessaria per manovrare uno stru-mento così sensibile, che deve risultare equilibrato e concertato con molteplici stakeholderinterni. Proprio la rilevanza e la criticità della fase valutativa dovrebbe spingere a una



sua gestione più coerente con il ciclo gestionale, assumendo pertanto la potenzialità diazioni capaci di rafforzare l’identità e la coerenza aziendale con qualche rischio diindebolirla se mal gestita.Sicuramente l’obiettivo più critico per i sistemi di programmazione e controllo delle UnitàOperative territoriali è quello di aumentare la concordanza relativa, sia delle relazionigerarchiche tra direzione e responsabili di Unità Operativa, sia nelle Unità Operativetra le équipe e i propri dirigenti. A questo proposito occorre spostare il focus progettua-le dallo strumento, diminuendo l’attenzione alle tecniche di rilevazione e rappresentazio-ne, alla numerosità e raffinatezza degli indicatori, concentrandosi, invece, sulle architet-ture, la frequenza e l’intensità dei processi infra-aziendali. Sviluppare i processi relazio-nali e quindi incrementare l’intensità gestionale è sicuramente difficile nelle Aziende sani-tarie, perché significa aumentare la dialettica con l’autonomia dei professionisti. Il mana-gement “teme” e “rimanda” l’incontro/discussione con i professionisti, rifugiandosi spes-so in lavori di raffinazione dello strumento di governo. Eppure la qualità del manage-ment sanitario si misura prevalentemente con la qualità e l’intensità relazionale con i pro-fessionisti. Solo l’intensificazione significativa dei processi relazionali tra strutture orga-nizzative e quelli interni alle Unità Organizzative potrà aumentare la concordanza rela-tiva sugli obiettivi ritenuti rilevanti. Questa necessità interroga le aziende sulla loro con-figurazione organizzativa. Il vertice aziendale, per intensificare le relazioni, deve dimi-nuire le strutture intermedie con cui deve dialogare. Questo impone quindi uno sviluppoarmonico delle strutture organizzative, oggi prevalentemente basate su tre livelli gerar-chici (vertice, strutture intermedie, Unità Operative), disegnate sulla effettiva possibilitàdi determinare un numero di afferenze organizzative dirette realmente gestibili, cioè perla quali sia possibile costruire un’intensità relazionale sufficiente per allineare la perce-zione degli obiettivi ritenuti strategici. Questo impone di diminuire e rafforzare i livelli digoverno intermedi e, soprattutto, di rafforzarne e supportare il processo di governo neiconfronti delle singole Unità Operative di I livello. Per aumentare la concordanza e l’incisività del processo di programmazione e control-lo è necessario selezionare e modulare meglio gli obiettivi, affinché questi possano ali-mentare un processo di governo chiaro. In alcune aziende il middle management ritieneche vi siano troppi obiettivi, oppure che non siano sufficientemente priorizzati o che ten-dono a essere sempre uguali nel tempo. In alcuni casi si registra anche la lamentela chegli obiettivi non sono realistici e correlati con le risorse e le reali prerogative di gestionedisponibili. I criteri da rispettare a questo proposito dovrebbero essere i seguenti:• definire un set di obiettivi rilevanti e strategici che sia sufficientemente ampio, ma

senza risultare dispersivo o irrealistico;• sottolineare la diversa rilevanza dei singoli obiettivi, esprimendo delle precise gerar-

chie al riguardo;• rimodulare negli anni gli obiettivi in base a standard di performance raggiunti e quin-

di considerati acquisiti, in base alle innovazioni organizzative o tecnologiche dispo-nibili, in base ai bisogni e alle strategie aziendali emergenti.



Questo rilancia il ruolo del top management nel processo, il quale non può essere dele-gato come funzione amministrativa al Controller o a uno solo dei direttori. Tra gli obiettivi da presidiare una particolare e crescente enfasi di governo dovrebbeessere posta sulla funzione di committenza, ovvero di governo dei consumi che avven-gono fuori dal perimetro aziendale. Questi possono riguardare produttori con cui ci sonocontratti o convenzioni dirette, erogatori accreditati per i cui utenti la AUSL è responsa-bile finanziariamente, o per fenomeni di mobilità socio-sanitaria. Questo fenomeno èparticolarmente rilevante per l’ambito socio-sanitario e deve essere specificatamente pre-sidiato, chiarendo le responsabilità organizzative. In molte aziende invece non è chiarala geografia delle responsabilità nei confronti degli erogatori socio-sanitari esterni. Aquesto proposito, il budget deve recuperare la sua funzione originaria di strumento diidentificazione dei ruoli e delle responsabilità. Un sistema di budget territoriale che con-tinuasse a focalizzarsi esclusivamente sulla produzione diretta sarebbe pericolosamentedisallineato con la mission emergente delle Aziende AUSL.Per i servizi territoriali è particolarmente critico organizzare e gestire le interdipendenzeorganizzative, ad esempio con l’ospedale per le dimissioni protette, tra strutture di riabi-litazione e servizi di assistenza domiciliare, tra servizi sociali e socio-sanitari, tra laSalute Mentale e i MMG ecc. La qualità dell’organizzazione delle interdipendenze spie-ga una quota significativa dell’efficacia dei servizi territoriali. I sistemi di programmazio-ne e controllo da un lato tendono a segmentare le competenze delle singole UnitàOrganizzative proprio perché riescono a meglio delineare compiti e responsabilità.Dall’altro rendono visibili gli obiettivi che possono essere raggiunti solo attraverso formedi integrazione e coordinamento. Se la prima fase di introduzione dello strumento ha pri-vilegiato il primo tipo di fabbisogno organizzativo (enucleare compiti e funzioni dellesingole Unità Operative), è maturato il momento in cui prevale il secondo tipo di biso-gni, ovvero riuscire a determinare processi di integrazione. Questi debbono però esse-re gestiti in coerenza alla loro intrinseca complessità, anche modificando in parte lo stru-mento e il suo processo di negoziazione e controllo. Se un obiettivo è possibile solo gra-zie alla stretta collaborazione tra due CdR, questo deve essere esplicitamente dichiara-to, favorendo la loro concertazione organizzativa, a partire da una possibile fase dinegoziazione congiunta, da premialità speciali e aggiuntive in ragione della maggiorecomplessità degli obiettivi, dal sostegno alla definizione dei contributi specifici richiestia ciascuno. Crediamo che tutto ciò sia l’orizzonte di lavoro più interessante e sfidanteper le aziende nel prossimo futuro, soprattutto per i loro servizi territoriali, che, a questoproposito, debbono maggiormente impossessarsi dell’ownership dello strumento.Le diverse Regioni stanno adottando specifici modelli di costruzione di équipe multidisci-plinari di primo livello operanti nel territorio, coinvolgendo in maniera variegata diversefigure professionali: i MMG e i PLS, i medici di continuità assistenziale, le infermiere ter-ritoriali, le assistenti sociali, gli specialisti ambulatoriali, i riabilitatori, personale di sup-porto amministrativo ecc. Le “etichette” utilizzate per queste Unità Operative di basesono le più diverse: équipe territoriali, UTAP, nuclei di Cure Primarie, Casa della salute



ecc. Esse si configurano come dei Centri di Responsabilità di primo livello, che quindivanno inseriti nella “catena” di comando del processo di programmazione e controllo.Questo interroga chi debba essere il livello intermedio tra loro e il vertice aziendale.Tanto più la loro natura è multidisciplinare, tanto più si impone un livello intermediocaratterizzato da uno spettro di competenze ampio come il Distretto. Se invece costitui-scono un’articolazione specialistica monofunzionale, ad esempio per la medicina gene-rale, per il settore anziani o per la specialistica ambulatoriale, possono richiamare ancheafferenze organizzative dipartimentali. In ogni caso la catena di trasmissione, anchenelle AUSL di piccole dimensioni, si sviluppa almeno lungo tre livelli (DirezioneGenerale, Distretto o Dipartimento, Unità multidisciplinare di base), mentre in quellegrandi potrebbe arrivare a quattro livelli gerarchici. Questi distinti livelli gerarchici sonocaratterizzati da identità organizzative significativamente lontane e tra di loro diversifi-cate, che renderà il problema dell’efficacia della trasmissione degli indirizzi e quindidella concordanza ancora più rilevante e acuto.Come si è potuto osservare, molti degli importanti risultati ottenuti con il processo diaziendalizzazione sono stati veicolati dallo sviluppo della funzione di programmazionee controllo. Essa ha garantito lo sviluppo di solide identità aziendali e chiare identifica-zioni di ruolo. Essa però presenta importanti margini di miglioramento rispetto alla suaefficacia potenziale di strumento operativo di indirizzo. Inoltre, le nuove strutture orga-nizzative emergenti, a loro volta, impongono un adattamento e uno sviluppo dello stru-mento, che rappresenta quindi una delle piste di lavoro più interessanti e promettenti peril management sanitario nei prossimi anni.


I risultati analitici complessivi relativi alla struttura del processo di budget60

APPENDICE Adi Stefania Mele

I RISULTATI ANALITICI COMPLESSIVI RELATIVI ALLA STRUTTURA DEL PROCESSO DI BUDGET

Fase iniziale di negoziazione

Alba

Bassano

Bologna

Cremona

Ferrara

Firenze

Lanciano

Piacenza

Roma

Savona

Thiene

Trieste

Direttore Generale e responsabile disingolo CdR (se con facoltà di proporrepropri obiettivi)

Controller e Direttore di Struttura

Direttore Generale, Direttore Sanitario,Direttore Amministrativo; Controller, Staff

Direzione Generale e Controller

Direttore di Dipartimento previaconsultazione con i CdR

Direttore Amministrativo, Controller

Direttore Generale, Direttore Sanitario;Direttore Amministrativo

Direttore Generale

Responsabile di CdR

Direttore Generale

Controller, Direttore di Distretto

Direttore Generale e responsabiledi CdR

Direttore Generale, Direttore Sanitario, Direttore di Dipartimento, Responsabile CdR, DirettoreAmministrativo e Controller

Controller, Responsabile CdR e Direttore di struttura

Direttore Generale, Direttore Sanitario, Direttore di Dipartimento, Direttore Amministrativo, Controller,Direttore di Distretto, Direttore SATER

Direttore Generale, Direttore Sanitario, Direttore di Dipartimento, Direttore Amministrativo, Controller,Direttore di Distretto

Direttore Generale, Direttore Sanitario, Direttore di Dipartimento, Direttore Amministrativo, Controller,Direttore di Distretto, Responsabile CdR, Referenteservizi di supporto

Controller, Direttore di Dipartimento

Direttore Generale, Direttore Sanitario, Direttore di Dipartimento, Direttore Amministrativo, Controller,Responsabile del CdR, Direttore area distrettuale

Direttore Generale, Direttore Sanitario, Direttore di Dipartimento, Direttore Amministrativo, Controller,Direttore di Distretto

Direttore Generale, Direttore Sanitario, Direttore di Dipartimento, Direttore Amministrativo, Controller,Responsabile del CdR

Direttore Sanitario, Direttore Amministrativo, Direttore di Dipartimento, Controller, Responsabile CdR

Direttore Sanitario, Direttore di Dipartimento, Controller,Responsabile CdR, Direttore di Distretto, altricomponenti comitato di budget (Direttore Ospedale,Direttore Dip.to farmaceutico, Direttore Dip.toPrevenzione, Resp. Servizi professioni sanitarie)

Direttore Sanitario,Direttore Amministrativo, Direttore diDipartimento, Direttore di Distretto, Controller,Responsabile del CdR

Direzione Generale

Direzione di struttura

Direzione Generale

Direzione Generale

Direzione Generale

Controllo di Gestione

Direzione Generale

Direzione Generale,o Direzione Sanitaria,o DirezioneAmministrativa

Direzione Generale

Direzione Generale

UfficioProgrammazioneStrategica

Azienda Chi fa la proposta di budget Chi è presente alla negoziazione del budget Sede fisica negoziazione


I risultati analitici complessivi relativi alla struttura del processo di budget 61

2

1

2

3

2

2

1

2

1

1

3

2

25 - 50%

0 - 25%

50 - 75%

0 - 25%

50 - 75%

75 - 100%

0 - 25%

75 - 100%

25 - 50%

25 - 50%

25 - 50%

0 - 25%

e Livello dellanegoziazione

% costi negoziata sul totale costi

5,0

1,0

7,0

4,0

2,0

6,5

4,0

14,0

17

4,0

5,0

4,0

Numero medio diindicatori di attività e

performance persingolo CdR territoriale

12,0

2,5

16,0

–

6,0

12,0

5,0

15,0

17,0

7,0

8,0

–

Numero di indicatori diattività e performance

per singolo CdRospedaliero

Si

Si

No

Si

No

Si

Si

Si

Si

Si

Si

No

Presenzadiun sistema di pesatura

degli obiettivi

maggio e oltre

maggio e oltre

febbraio-marzo

febbraio-marzo

marzo-aprile

febbraio-marzo

maggio e oltre

febbraio-marzo

maggio e oltre

febbraio-marzo

gennaio

febbraio-marzo

Mese di chiusuradella negoziazione

aggregati per CdR

aggregati per CdR

aggregati per CdR

declinati in obiettiviindividuali


aggregati per CdR


aggregati per CdR


aggregati perqualifiche analoghe

aggregati per CdR


Livellodi declinazionedegli obiettivi


Fase di reportistica intermedia

I risultati analitici complessivi relativi alla struttura del processo di budget62

più di 3 report intermedi




2-3 report intermedi


2-3 report intermedi


1 report intermedio



1 report intermedio

Numero report intermedi

Sì

Sì

fase gestita inautonomia dallesingole Direzioni

di Distretto oDipartimento

Sì

Sì

Sì

No

Sì

Sì

Sì

Sì

Sì

Presenza di momenti didiscussione degli

obiettivi durante l’annotra Direzione e CdR

65%

100%

100%

50%

100%

0%

80%

50%

100%

% CdR coinvolti nella discussione

più di 3 all’anno

1 all’anno

2 - 3 all’anno

1 all’anno

2 - 3 all’anno

nessuno

1 all’anno


1 all’anno

1 all’anno


Numero momenti di discussione

per singolo CdR

incontri ristretti tra DGe Responsabile CdR

incontri tra Direttore diStruttura e

Responsabile CdR

incontri tra DG,Responsabile CdR e

altri dirigentiselezionati del CdR









incontri tra comitatobudget e

Responsabili di CdR




Come è strutturata la partecipazione

a tali incontri

Alba

Bassano

Bologna

Cremona

Ferrara

Firenze

Lanciano

Piacenza

Roma

Savona

Thiene

Trieste

Azienda


I risultati analitici complessivi relativi alla struttura del processo di budget 63

Fase finale di valutazione delle performance

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

98%

100%

100%

100%

100%

% CdR che raggiungono

il 50-70% degli obiettivi

100%

100%

100%

100%

80%

100%

95%

99%

77%

100%

97%

100%

96%


l’80-90% degli obiettivi

98%

100%

100%

100%

71%

91%

60%

96%

54%

90%

12%

100%

81%



96%

100%

99%

100%

63%

83%

25%

66%

26%

80%

1%

90%

69%



75 - 100%

75 - 100%

75 - 100%

75 - 100%

50 - 75%

0 - 30%

75 - 100%

75 - 100%

75 - 100%

75 - 100%

0 - 30%

75 - 100%

73%

Quota del premio di risultato allocata dalla valutazione

del livello raggiungimento obiettivi di budget

Alba

Bassano

Bologna

Cremona

Ferrara

Firenze

Lanciano

Piacenza

Roma

Savona

Thiene

Trieste

Media

Azienda

Presenza di incontri tra i responsabili dei CdR e compartonelle tre fasi (iniziale, intermedia, finale)

Sì

Sì

Sì

Sì

Sì

Sì

Sì

Sì

Sì

Sì

Presenza di incontritra Responsabili CdR e comparto

in fase di discussione degli obiettivi

Alba

Bassano

Bologna

Cremona

Ferrara

Firenze

Lanciano

Piacenza

Roma

Savona

Thiene

Trieste

Azienda

No

Sì

No

Sì

No

Sì

Sì (ma non tutti)

Sì


in fase di confronto su report intermedi

Sì

Sì

Sì

No

Sì

Sì

Sì

Sì


in fase di valutazionefinale


APPENDICE Bdi Stefania Mele

I RISULTATI ANALITICI RELATIVI AL GRADO DI PRIORITÀ ATTRIBUITO DAI PROFESSIONISTI AZIENDALI AGLI OBIETTIVI

I risultati analitici relativi al grado di priorità attribuito dai professionisti aziendali agli obiettivi64

Media della somma dei ranghi – UO Cure Primarie

8 7 4 6 2 3 1 5

6 5 4 3 7 2 1 8

7 8 2 4 6 5 1 3

5 3 2 6 7 4 1 8

3 7 1 5 6 4 2 8

1 2 6 3 5 8 4 7

3 4 5 7 6 2 1 8

2 3 1 7 6 8 4 5

1 2 5 6 7 3 4 8

1 8 4 6 5 7 2 3

6 7 2 4 5 8 1 3

3,91 5,09 3,27 5,18 5,64 4,91 2,00 6,00

CONTROLLER AZIENDALI

Alba

Bassano

Bologna

Cremona

Ferrara

Firenze

Lanciano

Piacenza

Savona

Thiene

Trieste

Media sommaranghi

ob 1 ob 2 ob 3 ob 4 ob 5 ob 6 ob 7 ob 8Aziende

2 5 1 6 4 7 3 8

4 2 3 6 5 8 1 7

3 5 4 1 6 8 2 7

1 4 3 5 7 2 6 8

1 5 2 4 6 7 3 8

1 2 6 3 7 4 5 8

2 4 3 5 8 1 6 7

1 2 5 7 6 4 3 2

4 7 3 6 5 8 1 2

3 7 2 5 6 4 1 8

2,2 4,3 3,2 4,8 6 5,3 3,1 6,5

RESPONSABILI UO AZIENDALI

Alba

Bassano

Bologna

Cremona

Ferrara

Firenze

Lanciano

Piacenza

Savona

Thiene

Media sommaranghi

3,00 5,16 2,73 4,66 4,75 5,80 4,20 5,70Media sommaranghi di tuttoil campione


RESPONSABILI SUB-ARTICOLAZIONI ORGANIZZATIVE, DIRIGENTI E FUNZIONARI DI COMPARTO



TUTTA LA CATENA AZIENDALE



I risultati analitici relativi al grado di priorità attribuito dai professionisti aziendali agli obiettivi 65

Media della somma dei ranghi – UO Salute Mentale

8 1 2 7 5 4 3 6

8 3 7 6 4 5 1 2

7 8 2 4 6 5 1 3

2 8 7 3 5 4 1 6

1 2 6 3 4 8 5 7

1 2 4 5 6 3 7 8

1 2 3 4 5 8 7 6

3 4 5 8 6 1 7 2

1 8 2 7 3 4 6 5

7 5 3 6 2 8 1 4

3,9 4,3 4,1 5,3 4,6 5,0 3,9 4,9


Alba

Bassano

Bologna

Ferrara

Firenze

Lanciano

Piacenza

Savona

Thiene

Trieste

Media sommaranghi


2 1 3 4 6 5 8 7

5 6 2 7 8 4 3 1

5 4 1 2 3 8 7 6

1 3 5 8 6 7 2 4

1 2 3 7 5 8 4 6

2 1 3 5 8 4 6 7

1 2 6 7 8 5 3 4

1 6 2 5 7 4 8 3

6 7 2 3 1 8 4 5

4 8 1 3 5 6 2 7

2,8 4,0 2,8 5,1 5,7 5,9 4,7 5,0









Alba

Bassano

Bologna

Ferrara

Firenze

Lanciano

Piacenza

Savona

Thiene

Trieste

Media sommaranghi


I risultati analitici relativi al grado di priorità attribuito dai professionisti aziendali agli obiettivi66

Media della somma dei ranghi – UO Prevenzione

7 4 2 6 1 5 3 8

8 7 5 4 1 6 2 3

7 8 2 4 6 5 1 3

1 2 3 5 4 6 7 8

1 2 4 6 5 8 3 7

1 2 4 6 5 8 3 7

3 1 4 7 6 2 5 8

1 2 4 5 3 7 6 8

3 4 6 8 7 5 2 1

2 8 3 1 6 4 5 7

8 4 2 6 5 3 1 7

3,82 4,00 3,55 5,27 4,45 5,36 3,45 6,09


Alba

Bassano

Bologna

Cremona

Ferrara

Firenze

Lanciano

Piacenza

Savona

Thiene

Trieste

Media sommaranghi


1 8 2 7 3 4 5 6

1 8 3 6 2 7 4 5

2 3 1 6 7 8 4 5

2 1 4 5 3 6 7 8

1 2 4 7 5 3 6 8

4 1 3 2 6 5 7 8

1 2 4 5 3 7 6 8

2 3 1 6 4 7 5 8

5 7 2 1 3 6 4 8

1 2 3 4 6 5 7 8

2,0 3,7 2,7 4,9 4,2 5,8 5,5 7,2


Alba

Bassano

Bologna

Cremona

Firenze

Lanciano

Piacenza

Savona

Thiene

Trieste

Media sommaranghi

2,94 3,54 2,93 4,78 4,91 5,31 5,17 6,43 Media sommaranghi di tuttoil campione








I risultati analitici relativi al grado di priorità attribuito dai professionisti aziendali agli obiettivi 67

Media della somma dei ranghi – UO Anziani

8 2 1 6 5 4 3 7

2 7 4 6 5 3 1 8

7 8 2 4 6 5 1 3

5 1 2 4 6 3 7 8

3 8 1 6 4 5 2 7

1 2 6 4 5 8 3 7

1 3 2 4 5 6 8 7

2 3 1 5 6 7 4 8

2 5 4 6 7 8 3 1

5 4 2 7 3 8 1 6

3,6 4,3 2,5 5,2 5,2 5,7 3,3 6,2


Alba

Bassano

Bologna

Cremona

Ferrara

Firenze

Lanciano

Piacenza

Savona

Trieste

Media sommaranghi


2 5 1 6 4 7 3 8

7 8 2 3 5 6 1 4

3 5 4 1 6 8 2 7

3 1 4 5 8 2 7 6

1 7 2 4 5 6 3 8

2 1 3 4 6 5 7 8

2 4 3 5 8 1 6 7

1 2 5 7 6 4 3 8

4 7 3 6 5 8 1 2

2,8 4,4 3,0 4,6 5,9 5,2 3,7 6,4









Alba

Bassano

Bologna

Cremona

Ferrara

Firenze

Lanciano

Piacenza

Savona

Media sommaranghi


Questionario rivolto ai differenti livelli gerarchici dell’organigramma aziendale68

APPENDICE Cdi Domenico Salvatore

QUESTIONARIO RIVOLTO AI DIFFERENTI LIVELLI GERARCHICIDELL’ORGANIGRAMMA AZIENDALE

Allegato 1 – Questionario rivolto ai Controller

ANALISI DEL PROCESSO DI BUDGET IN AZIENDA PER IL DIPARTIMENTO DI CURE PRIMARIE

I: Descrizione generale del processo di budget per il DCP in azienda

1. Descrivere per ciascuna fase il processo di budget per il Dipartimento delle Cure Primarie all’internodell’azienda (prendendo a riferimento l’ultimo processo di budget concluso) specificando tempi di inizio, finee durata del processo:

– Fase di negoziazione di budget:

– Reportistica intermedia:

– Fase di valutazione finale:

2. Qual è l’orientamento prevalente del processo di budget per il Dipartimento delle Cure Primarie? (indichi con il numero 1 l’orientamento che ritiene più rilevante, e così via fino al numero 4, che indica l’orientamento menorilevante).

II: Specificazioni puntuali del processo di budget per il Dipartimento delle Cure Primarie

FASE NEGOZIALE

3. Con riferimento alla fase di negoziazione del budget per il DCP, chi fa la prima proposta di budget?Direttore Generale Direttore AmministrativoDirettore Sanitario Controller Direttore Dipartimento Cure Primarie Direttore DistrettoAltro:

Orientamento strategico di fondoOrdine di rilevanza(1: il più rilevante; 4: il meno rilevante)

Controllo dei costi

Governo dei volumi di attività

Innovazione organizzativa o di servizio

Identificazione contenuti/confini di responsabilità (mission) del Dipartimento


Questionario rivolto ai differenti livelli gerarchici dell’organigramma aziendale


69

4. Chi è presente alla negoziazione del budget? (apporre una crocetta a fianco di tutte le figure presenti).Direttore Generale Direttore AmministrativoDirettore Sanitario Controller Direttore Dipartimento Cure Primarie Direttore DistrettoCoordinatori Nuclei di Cure Primarie Altro:

5. In quale sede fisica avviene la negoziazione del budget?in Direzione Generale presso la sede del Dipartimento di Cure PrimarieAltro:

6. In quanti livelli si articola la negoziazione del budget?1 livello di negoziazione 2 livelli di negoziazione Altro

7. Quale percentuale dei costi viene negoziata in sede di budget rispetto al totale dei costi del Dipartimento di Cure Primarie?minore del 25% tra il 25% e il 50% tra il 50% e il 75% tra il 75% e il 100%100%

8. Quali fattori produttivi rientrano nelle responsabilità del processo di budget? (apporre una crocetta a fianco di tutti i fattori produttivi che rientrano nella responsabilità del processo).Personale Prestazioni sanitarie intermedieBeni sanitari (farmaci, reagenti laboratorio, presidi) Acquisto tecnologieBeni e servizi non sanitari (sedi fisiche, pulizie, alimentari, combustibili, manutenzioni)Consumi sanitari dei residenti in strutture non aziendaliGoverno della mobilità Altro:

9. Vengono declinati specifici obiettivi per i Nuclei di Cure Primarie?Sì No

10.Se “Sì” a risposta 9, quali obiettivi vengono declinati per i Nuclei di Cure Primarie? (apporre una crocetta a fianco di tutti gli obiettivi declinati per i Nuclei).Obiettivi di razionalizzazione delle risorse finanziarie e umane impiegate/inputObiettivi di volumi di prestazioni e attività/outputObiettivi di appropriatezza nella prescrizioneObiettivi di estensione del servizio (ad esempio, estensione durata apertura ambulatori)Obiettivi di outcome/esito clinicoObiettivi di customer satisfactionObiettivi di rispetto delle procedure amministrativeObiettivi di utilizzo dei sistemi informativiObiettivi di innovazione clinica (ad esempio, monitoraggio livello di compliance dei PDTA da parte dei pazienti cronici)Altro:

11.Agli obiettivi dei Centri di Responsabilità è formalmente assegnata una diversa importanza, attraverso un sistema di attribuzione di pesi ai diversi obiettivi?Sì No

12.Con riferimento all’ultimo processo di budget, in che mese avete chiuso la negoziazione?entro fine dicembre dell’esercizio precedente in gennaio tra febbraio e marzo marzo/aprilemaggio e oltre

13.Gli obiettivi definiti per Centro di Responsabilità vengono successivamente declinati in espliciti obiettivi individuali per Dirigenti di Centro di Responsabilità, oppure restano aggregati per Centro di Responsabilità?declinati in obiettivi individuali aggregati per qualifiche analogheaggregati per Centro di Responsabilità




70

FASE INTERMEDIA

14.Quanti sono nel corso dell’anno i report intermedi?nessuno tendenzialmente 1 2- 3 più di 3

15.Durante il corso dell’anno, sono presenti momenti di discussione degli obiettivi di budget tra Direzione e Responsabili dei CdR?Sì, per tutti i Centri di Responsabilità Sì, solo per i Centri di Responsabilità che lo richiedono ( % sul totale dei CdR)No

16.Quanti sono tali momenti di discussione per singolo CdR?nessuno tendenzialmente 1 all’anno2- 3 incontri all’anno più di 3 all’anno

17.Qualora presente, come è strutturata la partecipazione a tali momenti di discussione? incontri ristretti tra Direzione Aziendale (o CdR delegato dalla Direzione) e Responsabile del CdRincontri tra Direzione Aziendale (o CdR delegato dalla Direzione), Responsabile del CdR e altri dirigenti selezionati di Centro di Responsabilitàincontri in plenaria con la partecipazione di tutti i dirigenti/quadriAltro:

18.Secondo lei i Responsabili di CdR incontrano in maniera organizzata a strutturata i membri delle proprie Unità Organizzative nelle diverse fasi del processo di budget?

FASE DI VALUTAZIONE FINALE

19.Quanti Centri di Responsabilità raggiungono in media le seguenti quote di obiettivi di budget?

20.La valutazione del livello di raggiungimento degli obiettivi di budget quale quota del premio di risultato alloca?0 – 30% 30 – 50%50 - 75% 75 - 100%

III: Valutazione qualitativa del processo di budget

21.Indichi i principali punti di forza e punti di debolezza del processo e degli strumenti di programmazione e controllo:

Fase Sì / No / Non saprei

Fase di discussione degli obiettivi

Fase di confronto sulla reportistica intermedia

Fase di valutazione finale del raggiungimento degli obiettivi di budget

Fase % CdR (totale numero CdR=100%)

50 – 70% degli obiettivi




100% (totale numero CdR)




71

22.Alla luce della sua esperienza, indichi le possibili azioni volte al miglioramento del processo e degli strumenti di programmazione e controllo:

UNITÀ ORGANIZZATIVA 1) (questa sezione è ripetuta per ognuna delle 4 Unità Organizzative oggetto di studio)

Nome Unità Organizzativa L’Unità Organizzativa all’interno della Sua azienda è:

organizzata per Unità Organizzative distrettuali strutturata per servizi/Unità Organizzative aziendali

L’ORIENTAMENTO STRATEGICO DEL BUDGET

1. Come sintetizzerebbe in una frase gli obiettivi annuali strategicamente più rilevanti per l’Unità Organizzativa?

2. Con riferimento alle otto dimensioni strategiche sotto indicate, indichi la loro rilevanza rispetto all’orientamento strategico del documento di budget elencandole con i numeri da 1 a 8 in ordine decrescente per livello dirilevanza (indichi ovvero con il numero 1 la dimensione strategica che ritiene più rilevante per l’UnitàOrganizzativa rispetto all’orientamento di budget, e così via fino al numero 8, che indica la meno rilevante).

Dimensioni strategiche considerateOrdine di rilevanza(1: il più rilevante; 8: il meno rilevante)


Obiettivi di volumi di prestazione/output





Progetti di innovazione organizzativa(ad esempio, associazionismo MMG)


3. Con riferimento alle otto dimensioni strategiche sotto indicate, distribuisca a tali dimensioni un totale di 100punti, in base alla loro rilevanza relativa rispetto all’orientamento strategico del documento di budget (se ritieneche una o più dimensioni non abbiano alcuna rilevanza, può assegnare valore pari a zero).

Dimensioni strategiche consideratePunti assegnati (totale punti a disposizione: 100)









Totale punti attribuiti alle dimensioni strategiche 100




72

PROGETTI DI INNOVAZIONE ORGANIZZATIVA E CLINICA

4. Indichi il nome e descriva sinteticamente i progetti di innovazione clinica e/o di innovazione organizzativa (ad esempio, associazionismo Medici di Medicina Generale) programmati all’interno del budget che giudicapiù rilevanti per il loro impatto in termini di contributo al raggiungimento degli obiettivi dell’UnitàOrganizzativa (max 5 progetti).

– Progetto 1) - Nome progetto:





UNITÀ ORGANIZZATIVA 2)

(vedi questionario Unità Organizzativa 1)






Questionario rivolto ai differenti livelli gerarchici dell’organigramma aziendale 73

Allegato 2 – Questionario rivolto ai Direttori di Dipartimento e di Distretto

DOMANDE INTRODUTTIVENome Distretto e Dipartimento: Ruolo organizzativo di chi compila il questionario:

QUESTIONARIO

1. Indichi il totale dei costi e dei dipendenti assegnati al suo Distretto o Dipartimento. Totale costi: Totale Dipendenti:

2. Indichi, scegliendo tra gli 8 esempi di modelli organizzativi teorici sottostanti, quale meglio rappresenta l’organigramma della struttura da lei diretta, specificando i nomi dei CdR a lei sottostanti.

3) Modello a responsabilitàsovrapposte tra Distretto e Dipartimento

4) Altro (disegnare il modello del vostroDistretto/Dipartimento nel riquadro sottostante

oppure in un foglio da allegare al questionario)

Distretto 1

Dipartimento Prevenzione e Sanità pubblica

CdR VeterinariaDistretto 2

CdR VeterinariaDistretto n

Distretto n

DG

DG

CdR aziendaleSicurezza

luoghi di lavoro

Sanitàpubblica

Sicurezzaluoghi

di lavoroVeterinaria

DG

- - - - - - - - - - - -

CdRSanità pubblica

Distretto 2


CdRSicurezza


CdRSanità pubblica

Distretto 1


CdRSicurezza


DG


Distretto 1


Distretto n

DG

Distretto 1

Cure Primarie Handicap Socio

sanitario

DG

Distretto 1

Maternoinfantile Adulti Anziani

1C) Modello distrettualecon CdR organizzati

per tipologie di bisogno

1A) Modello distrettuale con CdR organizzati per équipe

monospecialistiche

DG

Distretto 1

Strutture di lungode-

genza/riabilitazione

ADI/curedomiciliari

Specialisticaambula-toriale

1B) Modello distrettuale con CdRorganizzati per tipologie di strutturaerogatrice (Domicilio/ambulatorio/

Struttura intermedia)

2C) Modello dipartimen-tale con CdR

per disciplina per Distretto

2A) Modello dipartimentalecon CdR aziendali organizzati

per discipline

2B) Modello dipartimentalecon CdR per Distretto

(équipe miste infradipartimentali)




Indicare i nomi dei CdR interni alla struttura da lei diretta:




74

3. Descriva sinteticamente in cosa consiste il suo ruolo all’interno dell’organizzazione, focalizzandosi sul ruolo di intermediazione tra la Direzione Generale e i CdR a lei sottostanti.

4. Indichi nella tabella sottostante come percepisce il suo ruolo organizzativo (nel caso in cui percepisca di rivestire entrambi i ruoli, indichi le percentuali che attribuirebbe a ciascuno dei due ruoli).

6. Indichi in ordine decrescente di importanza quali sono le dimensioni strategiche rilevanti del processo di budget con riferimento agli obiettivi della struttura da lei diretta, come negoziati con la Direzione Generale(indichi ovvero con il numero 1 la dimensione strategica che ritiene più rilevante per la sua struttura rispettoall’orientamento di budget, e così via fino al numero 8, che indica la meno rilevante).










Ruolo organizzativo Ripartizione %

Componente del vertice strategico che definisce le dimensioni strategiche e indirizza i CdR sottostantiCoordinatore della struttura e semplice canale di trasmissione degli obiettivi dalla Direzione Aziendale ai CdR sottostanti

100%

5. Descriva sinteticamente il suo ruolo nel processo di Programmazione e controllo con riferimento alle tre fasi in cui è strutturato il processo di budget.

– Fase di negoziazione del budget:

– Fase di valutazione intermedia:

– Fase di valutazione finale:




75

7. Per ciascuna sub-articolazione organizzativa della sua struttura che costituisce oggetto della ricerca, indichi in ordine decrescente di importanza quali sono le dimensioni strategiche rilevanti del processo di budget (indichiovvero con il numero 1 la dimensione strategica che ritiene più rilevante per ciascuna sub-articolazioneorganizzativa rispetto all’orientamento di budget, e così via fino al numero 8, che indica la meno rilevante).

Sub-articolazione organizzativa 1): Nome: (Può domandare i nomi delle sub-articolazioni organizzative oggetto della ricerca al Controller).

































76

8. Descriva sinteticamente la percezione del suo ruolo all’interno dell’organizzazione, sulla base delle seguentidomande per la riflessione:

– All’interno dell’organizzazione vi è chiarezza riguardo al suo ruolo organizzativo?

– Nel caso in cui il suo ruolo organizzativo non sia sufficientemente chiaro all’interno dell’organizzazione, quali sono le ragioni principali di tale assenza di chiarezza?

– Indichi alcune proposte di miglioramento del suo ruolo all’interno dell’organizzazione alla luce delle eventuali criticità individuate:

Allegato 3 – Questionario rivolto ai Dirigenti e Funzionari

A CURA DELL’INTERVISTATORENome Unità Organizzativa: Distretto di appartenenza:

QUESTIONARIO - DOMANDE INTRODUTTIVE

Qual è il suo ruolo organizzativo all’interno dell’azienda?

A chi riporta gerarchicamente all’interno dell’organizzazione?

L’Unità Organizzativa all’interno della Sua azienda è:organizzata per Unità Organizzative distrettuali strutturata per servizi/Unità Organizzative aziendali

L’ORIENTAMENTO STRATEGICO DEL BUDGET

1. Come sintetizzerebbe in una frase gli obiettivi annuali strategicamente più rilevanti per l’Unità Organizzativa?




77

2. Con riferimento alle otto dimensioni strategiche sotto indicate, indichi la loro rilevanza rispetto all’orientamento strategico del documento di budget elencandole con i numeri da 1 a 8 in ordine decrescente per livello dirilevanza (indichi ovvero con il numero 1 la dimensione strategica che ritiene più rilevante per l’UnitàOrganizzativa rispetto all’orientamento di budget, e così via fino al numero 8, che indica la meno rilevante).










3. Con riferimento alle otto dimensioni strategiche sotto indicate, distribuisca a tali dimensioni un totale di 100punti, in base alla loro rilevanza relativa rispetto all’orientamento strategico del documento di budget (se ritieneche una o più dimensioni non abbiano alcuna rilevanza, può assegnare valore pari a zero).

Dimensioni strategiche consideratePunti assegnati (totale punti a disposizione: 100)









Totale punti attribuiti alle dimensioni strategiche 100

PROGETTI DI INNOVAZIONE ORGANIZZATIVA E CLINICA

4. Indichi il nome e descriva sinteticamente i progetti di innovazione clinica e/o di innovazione organizzativa (ad esempio, associazionismo Medici di Medicina Generale) programmati all’interno del budget che giudicapiù rilevanti per il loro impatto in termini di contributo al raggiungimento degli obiettivi dell’UnitàOrganizzativa (max 5 progetti).






78




GLI IMPATTI DEL PROCESSO DI BUDGET

A) LIVELLO DI PARTECIPAZIONE NEL PROCESSO DI BUDGET

IN FASE DI DEFINIZIONE DEGLI OBIETTIVI

IN FASE DI VALUTAZIONE INTERMEDIA

IN FASE DI VALUTAZIONE FINALE

Indichi per favore la risposta alle seguenti domande barrando l’apposito numero che va da 1 a 5.

Per nulla

1

Poco

2

Non saprei

3

Abbastanza

4

Molto

5

In fase di definizione del budget, vi sono all’interno della sua Unità 1 2 3 4 51 Organizzativa momenti strutturati di confronto sulla formulazione degli obiettivi?

Ritiene di avere possibilità di influenzare, attraverso l’espressione1 2 3 4 52 della propria visione, la definizione degli obiettivi di budget?

Durante l’anno, vi sono all’interno della sua Unità Organizzativa momenti 3 di discussione dedicati all’analisi degli obiettivi di budget e alla valutazione 1 2 3 4 5

della loro coerenza con le aspettative delle persone che lavorano nell’unità?

Si ritiene soddisfatto del livello di discussione e partecipazione durante i momenti 1 2 3 4 54 di confronto nel corso dell’anno sugli obiettivi programmati di budget?

All’interno della sua Unità Organizzativa, vi sono significativi momenti 5 di feedback e discussione riguardo alla valutazione finale del livello 1 2 3 4 5

di raggiungimento degli obiettivi di budget?

In fase di valutazione finale e ridefinizione degli obiettivi di budget, ritiene di 6 avere la possibilità di influenzare, attraverso l’espressione della sua opinione e sulla 1 2 3 4 5

base della sua precedente esperienza, la definizione dei nuovi obiettivi di budget?


Per nulla

1

Poco

2

Non saprei

3

Abbastanza

4

Molto

5




79

B) MODALITA’ DI LAVORO E COMPARTECIPAZIONE AGLI OBIETTIVI AZIENDALI

La struttura degli obiettivi, come definita dalle schede di budget, le consente7 di concentrarsi nella sua attività quotidiana su quelle che lei avverte come 1 2 3 4 5

le priorità della sua Unità Organizzativa?

8 Durante il corso dell’anno, per raggiungere gli obiettivi di budget, dedica tempo 1 2 3 4 5ad attività che giudica poco rilevanti per la sua Unità Organizzativa?

Gli obiettivi per la sua Unità Organizzativa definiti nelle schede9 di budget sono mediamente raggiungibili durante il corso dell’anno 1 2 3 4 5

con una quantità sostenibile di lavoro?

Il raggiungimento degli obiettivi di budget richiede un maggiore livello10 di coordinamento interprofessionale e modalità di lavoro di gruppo all’interno 1 2 3 4 5

della sua Unità Organizzativa o con altre Unità Organizzative?

C) CHIAREZZA DEL RUOLO ORGANIZZATIVO

11 Quanto reputa chiara la definizione degli ambiti di responsabilità all’interno 1 2 3 4 5dell’Unità Organizzativa?

Ritiene che la definizione di obiettivi di budget abbia contribuito a rendere12 più chiara ed esplicita l’individuazione degli ambiti di responsabilità all’interno 1 2 3 4 5

dell’Unità Organizzativa?

13 Ritiene che la definizione di obiettivi di budget abbia reso più chiaro cosa i suoi 1 2 3 4 5colleghi si aspettano in termini di contributo per l’organizzazione dal suo lavoro?

14 Ritiene che il budget influenzi i meccanismi di avanzamento di ruolo e correlato 1 2 3 4 5percorso di carriera?

Ritiene che la definizione di obiettivi di budget abbia contribuito a consentirle15 di programmare il suo lavoro e la sua attività su orizzonti temporali di medio 1 2 3 4 5

periodo (piani di attività con orizzonte temporale superiore al mese)?

16 Ritiene che la definizione di obiettivi di budget abbia contribuito 1 2 3 4 5a una programmazione più chiara e lineare del suo lavoro quotidiano?

D) INDIVIDUAZIONE LEADERSHIP CONDIVISA E LIVELLO DI FIDUCIA


Per nulla

1

Poco

2

Non saprei

3

Abbastanza

4

Molto

5

Il processo di budget contribuisce a una migliore definizione delle responsabilità1 2 3 4 517 di comando all’interno dell’organizzazione?

Ritiene che il processo di budget abbia semplificato l’individuazione del1 2 3 4 518 suo responsabile o riporto gerarchico all’interno dell’organizzazione?

Ritiene che il raggiungimento degli obiettivi di budget sia valutato come1 2 3 4 519 un elemento qualificante all’interno dell’organizzazione?

Se durante l’anno si accorge che alcuni obiettivi non sono raggiungibili20 poiché eccessivamente sfidanti, si rivolge al suo responsabile per discuterne 1 2 3 4 5




80

E) EMPOWERMENT E LIVELLI DI PERFORMANCE INDIVIDUALI


Per nulla

1

Poco

2

Non saprei

3

Abbastanza

4

Molto

5

Ritiene che la definizione di obiettivi di budget abbia contribuito a una maggiore1 2 3 4 521 autonomia nella sua attività?

La definizione degli obiettivi di budget ha contribuito a darle l’opportunità22 di impegnarsi in altre attività o eventi nell’organizzazione, anche se 1 2 3 4 5

non direttamente connessi al suo ambito individuato di responsabilità?

Ritiene che la definizione di obiettivi di budget abbia contribuito a una migliore1 2 3 4 523 qualità del suo lavoro all’interno dell’organizzazione?

Da parte dell’organizzazione, ritiene che venga incentivata la volontà24 delle persone di impegnarsi in attività ed eventi che non sono strettamente connessi 1 2 3 4 5

al proprio ambito di responsabilità?

25 Nell’ultimo processo di budget consuntivato, ha raggiunto gli obiettivi di budget? 1 2 3 4 5

VALUTAZIONE QUALITATIVA DEL PROCESSO DI BUDGET

5. Come avviene lo scambio di informazioni relativo agli obiettivi/report di budget all’interno dell’Unità Organizzativa? Attraverso riunioni ogni mesiAttraverso ricezione report intermedi ogni mesiAttraverso colloqui informali ogni mesi

6. Con chi scambia tendenzialmente le informazioni relative agli obiettivi/report di budget? Dirigenti medici senior selezionatiDirigenti medici senior selezionati e quadri professioni sanitarieTutti i dirigenti mediciTutti i dirigenti medici e quadri professioni sanitarieTutta l’équipe dell’Unità Organizzativa

7. Indichi i principali punti di forza e punti di debolezza del processo e degli strumenti di programmazione e controllo:

8. Alla luce della sua esperienza, indichi le possibili azioni volte al miglioramento del processo e degli strumenti di programmazione e controllo:


Bibliografia 81

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Conclusioni 83

CONCLUSIONIGiovanni Monchiero

Alcuni numeri chiariscono l’investimento strategico che FIASO e Aziende Sanitarie hannoadoperato per definire metodi e strumenti per il governo del territorio: quattordiciAziende, più di cento dirigenti stabilmente coinvolti nella realizzazione progettuale enegli otto workshop del Laboratorio, tre report di ricerca presentati in altrettanti convegninazionali, un volume pubblicato dalla più importante casa editrice scientifica italiana.A tre anni esatti dal suo avvio, il Laboratorio FIASO “Governo del Territorio” con la pre-sentazione dei risultati della terza fase conclude il percorso della ricerca. Nelle primedue fasi l’impegno del Laboratorio è stato volto a definire un modello di controllo e digoverno territoriale, nonché alla sperimentazione di un sistema di misurazione dell’inte-grazione e della continuità delle cure. In questa terza fase, l’analisi si concentra sui siste-mi di programmazione e controllo dei servizi espletati sul territorio con particolareapprofondimento del ruolo strategico del processo di budget e delle sue articolazioniorganizzative.La metodologia adottata ha permesso di restituire un quadro sullo stato di sviluppo deisistemi di programmazione e controllo nelle attività territoriali delle Aziende Sanitarieinsieme ad alcune utili indicazioni su strumenti e procedure. Se le fasi precedenti hannofornito semantica e individuato sistemi di riferimento condivisi, ora il processo di budgetha imposto alle Aziende di approfondire e confrontarsi in modo rilevante sulle proprieculture aziendali e professionali. Il budget rappresenta infatti lo strumento più tipico e di maggiore successo nel processodi aziendalizzazione in sanità. I valori e le dinamiche a esso associati richiamano i prin-cipi cardine di autonomia e responsabilità, capacità di governo e identità aziendale,benessere organizzativo, performance individuali, mission istituzionale e innovazione.Nel territorio il budget diventa momento per programmare obiettivi e condividere ruoli,e strumento per assumere il controllo diretto sulle attività, consumi, out come, livelli di sod-disfazione raggiunti. Come accaduto nelle precedenti fasi, il Laboratorio si è posto obiettivi ambiziosi: campi dianalisi ancora poco approfonditi se non del tutto inesplorati, metodologie con frameworkepistemologici da condividere e testare nelle diverse realtà aziendali. Dopo aver descrit-to i sistemi territoriali di programmazione e controllo, gli obiettivi assegnati alle UnitàOperative territoriali sono stati confrontati e correlati con quelli realmente assunti daiResponsabili delle stesse UUOO e dai dirigenti e operatori attivi al loro interno. Taledimensione di analisi ha consentito di stabilire il grado di aderenza dell’azione deiDirigenti territoriali rispetto agli obiettivi strategici aziendali. È stato poi valutato l’impat-to del processo di budget sui comportamenti manageriali dei Dirigenti territoriali di fron-te alle variabili di compartecipazione alla realizzazione degli obiettivi aziendali, chia-


Conclusioni84

rezza del proprio ruolo all’interno dell’organizzazione, leadership condivisa, livello diemporwement e di performance individuale. La valutazione di impatto ha offerto elemen-ti di riflessione su come vengono influenzati e orientati comportamenti e performancedegli individui rispetto a obiettivi e organizzazione aziendali.La ricerca effettuata ha reso possibile stabilire che la maggior parte delle Aziende USLcoinvolte, rappresentative del SSN, è dotata di un processo di programmazione e con-trollo strutturato e maturo, finalizzato a contribuire in maniera rilevante alla costruzionee alla percezione dell’unitarietà d’azienda, dell’identità organizzativa e del ruolo deisingoli centri di responsabilità e del loro management. In questa prospettiva, il processodi programmazione e controllo può essere probabilmente considerato come il principa-le strumento di comunicazione fra il vertice aziendale e le sue unità operative e tra que-sti e i loro componenti, chiarendo e condividendo con ciascuno il proprio ruolo organiz-zativo.Al processo di budget viene conferito il significato e il ruolo di leva strategica per il cam-biamento nella gestione delle attività territoriali e per il superamento di alcune difficoltàdistintive per tali attività, quali l’integrazione organizzativa e professionale. Eventualicarenze nel governo delle attività territoriali sono quasi sempre correlate alla minoreattenzione dedicata al processo di budget. Questa considerazione può ulteriormenteessere messa in stretta dipendenza con il livello di conoscenze raggiunto nell’ambito del-l’attività ospedaliera. Qui il processo di budget ha già assunto il ruolo che gli competecon livelli di integrazione e valutazione professionale assai soddisfacenti, come si desu-me anche dal numero di indicatori in media utilizzati per la valutazione dell’attività ospe-daliera rispetto a quelli adottati per quella territoriale. In ambito territoriale, l’adozione di sistemi di programmazione e controllo presenta osta-coli e criticità superiori a quelli riscontrati in ambito ospedaliero: delocalizzazione deicentri di produzione e responsabilità, estrema varietà ed eterogeneità delle prestazioniofferte come degli enti e soggetti coinvolti, complessità della misurazione dei risultati disalute, peculiarità del ruolo dell’assistenza territoriale nei Sistemi Sanitari Nazionali pub-blici. L’investimento strategico sulle attività territoriali – integrazione socio sanitaria e con-tinuità delle cure – soltanto negli ultimi anni è stato sostenuto in modo determinante,avviando il superamento dei gap informativi e la definizione dei modelli di riferimento. Una criticità emersa dalla ricerca riguarda la tempistica di programmazione del proces-so di budget. È risultato evidente, infatti, come essa si concluda in fase avanzata nelcorso dello stesso esercizio – in media tra marzo e maggio – invece che alla fine del pre-cedente. Di conseguenza, il management territoriale tende a occuparsi delle fasi di veri-fica intermedia e finale del processo di budget con minor intensità rispetto a quanto pra-ticato nella programmazione iniziale. Si percepisce il rischio di sovrapposizioni tra diver-se procedure infra-annuali come anche di ulteriore dilatazione temporale del processostesso. La direzione strategica e il management territoriale devono porre maggiore attenzionealle fasi di concertazione, contrattazione, negoziazione, aggiornamento, valutazione di


Conclusioni 85

obiettivi e risorse perché il processo di budget possa essere investito compiutamente diresponsabilizzazione e motivazione da parte dei dirigenti coinvolti, scartando perciòstesso logiche di mero adempimento formale. A tal fine occorre strutturare sistemi infor-mativi territoriali in grado di fornire indicatori e dati oggettivi atti a trasformare i conte-nuti dell’organizzazione e dei processi aziendali in obiettivi coerenti e misurabili. La ricerca mostra inoltre un nuovo elemento critico: nel governo dell’attività territorialegli obiettivi fissati non vengono avvertiti nello stesso modo e con la stessa intensità tra lediverse componenti aziendali in gioco. Nel passaggio dai livelli di programmazione aquelli operativi, non viene mantenuta una logica comune nella valutazione della prioritàstrategica degli obiettivi assegnati all’interno del processo di budget. Gli obiettivi che iController ritengono prioritari non coincidono con le percezioni dei Responsabili delleUnità Operative, le quali differiscono a loro volta da quelle dei professionisti che eroga-no i servizi e le prestazioni. Rispetto a tali evidenze, la direzione aziendale deve riusci-re a intensificare gli scambi e le relazioni interprofessionali attraverso la strutturazionedi processi interaziendali. Così come deve potenziare e includere nel processo di bud-get i consumi che avvengono fuori dal perimetro di produzione diretta aziendale. Questiconsumi sono collegati alla mission di committenza esercitata dall’Azienda Sanitaria ter-ritoriale nell’acquisto di prestazioni assistenziali da terzi – Aziende ospedaliere, privatosociale o accreditato ecc. – per i propri residenti. Dal confronto interno al Laboratorio pervengono ulteriori elementi di riflessione. Emergecome, nell’area territoriale, la direzione aziendale possieda un margine di autonomiadecisionale ridotto rispetto a quello che detiene nell’ambito ospedaliero, a seguito del-l’assegnazione annuale di obiettivi specifici e dettagliati da parte della Regione. Nellagestione ordinaria delle articolazioni organizzative territoriali, il responsabile coordinaprofessionisti dispersi sul territorio, spesso collocati fuori dal rapporto di dipendenzadiretta (come i Medici di Medicina Generale). Rispetto alle strutture ospedaliere, ciòrestringe le possibilità di controllo diretto e le leve di governo necessarie al raggiungi-mento degli obiettivi. Di conseguenza la comunicazione tra i soggetti che partecipanoalla realizzazione di questi obiettivi risulta difficile, così come complessa diviene anchela trasmissione delle informazioni tra le articolazioni organizzative.A conferma di quanto emerge dall’analisi della letteratura internazionale, i risultati dellaterza fase del Laboratorio FIASO evidenziano come la rilevanza e la ritualità organizza-tiva del processo di programmazione e controllo siano decisive nel marcare le identitàaziendali e nel costruire “organizzazione”. D’altra parte, i risultati segnalano anchel’enorme potenzialità dello strumento che, reso più incisivo, rafforzerebbe il meccanismodi responsabilizzazione. Le aree di miglioramento segnalate dalla ricerca suggerisconocome al fine di migliorare l’incisività e l’efficacia del processo di budget sia necessarioinvestire prevalentemente su: (a) allineamento dei tempi al reale perimetro di responsa-bilizzazione; (b) aumento della concordanza relativa, sia delle relazioni gerarchiche traDirezione e Responsabili di Unità Operativa, sia nelle Unità Operative tra le équipe e ipropri dirigenti, attraverso una maggiore frequenza e intensità dei processi di comuni-


Conclusioni86

cazione infra-aziendali; (c) selezione degli obiettivi, ponendo maggiore attenzione algoverno dei consumi che avvengono fuori del perimetro aziendale.Così come già avuto modo di evidenziare nelle precedenti fasi della ricerca, il governodel territorio richiede di determinare processi di integrazione – organizzativa, professio-nale, interistituzionale – e restituire ai professionisti il ruolo propulsore del cambiamento.Grazie anche allo strumento del processo di budget, è necessario dare impulso alla crea-zione di momenti di condivisione degli obiettivi all’interno delle articolazioni organizza-tive e con le altre strutture per gli obiettivi di natura trasversale (ad esempio, conl’Ospedale o altre Unità Operative territoriali corresponsabili del risultato di salute).Occorre, quindi, favorire l’introduzione e l’applicazione di sistemi contrattuali incentivan-ti anche per il personale non a dipendenza diretta. Per colmare un ulteriore divario con l’assistenza ospedaliera, i Dirigenti territoriali devo-no essere messi in condizione di poter contrattare pacchetti di prestazioni, e le direzio-ni strategiche di poter individuare con precisione gli obiettivi da conseguire. Nella primafase di questa ricerca è stato poi dimostrato come, in molte realtà, l’investimento di mag-giori risorse sul territorio non comporti un aumento della spesa complessiva sostenuta. Le politiche regionali e nazionali, purtroppo, non sono sempre in sintonia con le logichee i contenuti di un maturo governo territoriale, con effetti contraddittori e paradossali: uneccesso di obiettivi calati dall’alto porta a deresponsabilizzare gli operatori non coinvol-ti nella loro definizione. E anche il sistema di finanziamento, quando non viene collega-to alla quota capitaria, bensì alla spesa storica o a obiettivi di finanza pubblica, deter-mina sistemi di incentivazione controproducenti per le Aziende effettivamente virtuose. A conclusione della terza fase di ricerca, unitamente alle conoscenze, strumenti e meto-dologie elaborati dalle precedenti due fasi, è possibile restituire a tutte le AziendeSanitarie italiane modelli di riferimento sui cui confrontarsi nel campo del governo del-l’assistenza territoriale. La ricerca si è sviluppata attraverso un programma di intensointerscambio conoscitivo tra le Aziende e quindi valore aggiunto del Laboratorio è statosicuramente il rafforzamento della relazione tra dirigenti e operatori delle aziende par-tecipanti, mediante il confronto e l’approfondimento delle rispettive realtà ed esperienzeterritoriali. Il Laboratorio FIASO sul Governo del Territorio può essere ora proiettato verso ulterioriobiettivi volti a sostenere la cultura dell’innovazione, tipica del processo di aziendaliz-zazione.Manca ancora al Territorio una chiara identificazione e standardizzazione dei prodotticorrelata a un sistema di “tariffe” condivise. Siamo convinti che questo sia strumentonecessario per il perseguimento dell’efficienza non disgiunta da elevati indici di qualità.Nelle strutture ospedaliere questo strumento è stato adottato con risultati generalmenteincoraggianti. La sfida dell’immediato futuro sarà quella di trasferire tale esperienza nelmondo più complesso e meno “produttivo” dei servizi territoriali.




FIASO Risultati dal Laboratorio FIASO

Governo del Territorio

Il processo di budget e il suo

impatto sul comportamento

dei dirigenti territoriali

Pubblicazione realizzata con ununrestricted educational grant

Corso Vittorio Emanuele II, 2400186 Roma

Tel. 06.69924145 - Fax [email protected] - www.fiaso.it

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Il processo di budget e il suo impatto sul comportamento dei dirigenti territoriali