IL RUOLO DEL TSRM IN SALA IL RUOLO DEL TSRM IN SALA OPERATORIAOPERATORIA

UNIVERSITA’ DI PISAUNIVERSITA’ DI PISA

FACOLTA’ DI MEDICINA EFACOLTA’ DI MEDICINA ECHIRURGIACHIRURGIA

RelatoreRelatore Prof. Davide CaramellaProf. Davide Caramella

CandidatoCandidato Bonannini ClaudiaBonannini Claudia

Il TSRM in sala Il TSRM in sala operatoriaoperatoria

1.Radioprotezione

2.Apparecchiature

3.Tipologie di intervento professionale

RadioprotezionRadioprotezione e

.Dose .Dose = quantità di energia assorbita per grammo di = quantità di energia assorbita per grammo di tessuto (Gy)tessuto (Gy) .Equivalente di dose.Equivalente di dose = prodotto della dose per un fattore che = prodotto della dose per un fattore che

tiene conto della pericolosità della tiene conto della pericolosità della radiazione presa in esame radiazione presa in esame

(Sv)(Sv)

.Equivalente di dose efficace.Equivalente di dose efficace = grandezza che tiene conto della = grandezza che tiene conto della

radiosensibilità specifica radiosensibilità specifica dell’organo. dell’organo. Questa Questa

grandezza è data dal prodotto grandezza è data dal prodotto dell’equivalente di dose per un fattore dell’equivalente di dose per un fattore

legato alla radiosensibilità specifica legato alla radiosensibilità specifica dell’organo preso in esame. dell’organo preso in esame.

I danni prodotti dalle radiazioni ionizzanti sull’uomo

1 - danni deterministici 2 - danni somatici stocastici- Frequenza e gravità variano con - Solo la probabilità di accadimento - Frequenza e gravità variano con - Solo la probabilità di accadimento la dosela dose e non la gravità è in funzione della dose e non la gravità è in funzione della dose– E’ individuabile un livello sogliaE’ individuabile un livello soglia - Non richiedono il superamento di - Non richiedono il superamento di – Compaiono al superamento di un valore soglia per la loro comparsa. Compaiono al superamento di un valore soglia per la loro comparsa.

una dose soglia caratteristica di una dose soglia caratteristica di - Sono a carattere probabilistico - Sono a carattere probabilistico ogni effettoogni effetto e la frequenza di comparsa è maggiore se e la frequenza di comparsa è maggiore se – Il superamento della dose soglia Il superamento della dose soglia le dosi sono elevate le dosi sono elevate comporta l’insorgenza comporta l’insorgenza - Sono distribuiti casualmente nella - Sono distribuiti casualmente nella

dell’effetto in tutti gli irradiatidell’effetto in tutti gli irradiati popolazione esposta popolazione esposta– Periodo di latenza solitamente - Si manifestano dopo anni talora Periodo di latenza solitamente - Si manifestano dopo anni talora

decennidecenni brevebreve dall’irradiazione dall’irradiazione– La gravità delle manifestazioni La gravità delle manifestazioni - Sono indistinguibili dai tumori indotti - Sono indistinguibili dai tumori indotti cliniche aumenta con l’aumentare da altri cancerogenicliniche aumenta con l’aumentare da altri cancerogeni della dosedella dose

3 – danni genetici stocasticiSSono danni di natura genetica e casuali, non deterministici sull'individuo ono danni di natura genetica e casuali, non deterministici sull'individuo

esposto.esposto. Il Il materiale genetico delle cellule riproduttive può subire materiale genetico delle cellule riproduttive può subire modificazioni nei geni e modificazioni nei geni e nei cromosominei cromosomi..

Soglia di dose

 Tessuto ed effetto Equivalente di dose totale ricevuto in una singola breve esposizione (Sv)

Equivalente di dose totale ricevuto per esposizioni fortemente frazionate o protratte (Sv)

Dose annuale se ricevuta per esposizioni fortemente frazionate o protratte per molti anni (Sv)

Testicoli

Sterilità temporanea

0.15 NA 0.4

Sterilità permanente

3.5 NA 2.0

ovaie

sterilità 2.5-6.0 6.0 >0.2

cristallino

Opacità osservabili 0.5-2.0 5.0 >0.1

Deficit visivo 5.0 >8.0 0.15

Midollo osseoDepressione dell’emopoiesiAplasia mortale

0.5

1.5

NA

NA

>0.4

>1

NA =Non applicabile, in quanto la soglia dipende dall’intensità della dose più che dalla dose totale

NORMATIVA NORMATIVA RADIOPROTEZIONISTICARADIOPROTEZIONISTICA

In base al rischio di superamento di dose, gli ambienti lavorativi si classificano in

ZONA CONTROLLATAZONA CONTROLLATA: equivalente di dose efficace > 6 mSv esposizione globale : equivalente di dose efficace > 6 mSv esposizione globale

45 mSv cristallino, 150 mSv pelle o estremita’ 45 mSv cristallino, 150 mSv pelle o estremita’ in un anno solare.in un anno solare.

ZONA SORVEGLIATAZONA SORVEGLIATA: equivalente di dose efficace > 1 mSv per esposizione globale : equivalente di dose efficace > 1 mSv per esposizione globale 15 mSv cristallino, 50 mSv pelle o estremita’ in un anno solare15 mSv cristallino, 50 mSv pelle o estremita’ in un anno solare

I lavoratori esposti a radiazioni ionizzanti sono classificati in:

CATEGORIA ACATEGORIA A : Se suscettibili di esposizione superiore a 6 mSv : Se suscettibili di esposizione superiore a 6 mSv per esposizione globale oppure 45 cristallino, per esposizione globale oppure 45 cristallino,

150 pelle o estremita’ in un anno solare150 pelle o estremita’ in un anno solare CATEGORIA BCATEGORIA B : I lavoratori esposti non classificati in categoria A : I lavoratori esposti non classificati in categoria A

Radioprotezione in ambito chirurgico\ endoscopico

Tubo Tubo

IBTVIBTV

00 11 221122

3030 1010 55 33 22

uGy/minuGy/min

L’uso di un L’uso di un grembiule in grembiule in gomma Pb gomma Pb di 0.25 mm. di 0.25 mm. Riduce da 10 Riduce da 10 a 20 volte la a 20 volte la dose dose assorbitaassorbita30 uGy/min30 uGy/min

3 uGy min. 3 uGy min.

100 kV 100 kV 2.5 mA2.5 mA

SchermaturaSchermatura

Radioprotezione in ambito chirurgico\ endoscopico

Tubo Tubo

IBTVIBTV

22303010105533

00 11 221122

3030 1010 55 33 22

uGy/minuGy/min

DistanzaDistanza

100 kV 100 kV 2.5 mA2.5 mA

Apparecchiature Apparecchiature radiologiche 1radiologiche 1Apparecchio portatile per Apparecchio portatile per

scopiascopia Il sistema videoIl sistema video Tubo radiogenoTubo radiogeno Stampante immagini (carta o pellicola)Stampante immagini (carta o pellicola) Sistema di generazione dell’immagineSistema di generazione dell’immagine fluoroscopica (IB)fluoroscopica (IB) Apparecchio generatore dei raggi XApparecchio generatore dei raggi X

Immagini su Immagini su monitor monitor

L’intensificatore di brillanza (IB)L’intensificatore di brillanza (IB)

Schermo di ingresso fluorescentefotocatodo

campo elettricoschermo di uscita

tutto all’interno di un ampolla di vetro sottovuoto Alcuni materiali se colpiti da raggi X, emettono luce visibile (ioduro di cesio) . Il primo schermo viene investito dalla radiazione ed emette luce proporzionale all’intensità dei RX. Il fotocatodo per effetto fotoelettrico in corrispondenza della radiazione luminosa emette elettroni che accelerati dal campo elettrico sbattono contro il secondo schermo convertendo la loro energia cinetica in energia luminosa. Ottengo un immagine su monitor che corrisponde all’intensità dei RX.

Apparecchiature radiologiche 2Apparecchiature radiologiche 2

Apparecchio portatile per grafiaApparecchio portatile per grafiaIn sala operatoria il TSRM utilizza spesso

apparecchi radiologici per sola grafia:- Controlli finali dopo interventi di

protesizzazione- Controlli finali dopo interventi di

traumatologia (seguiti con IB)- RX torace- RX ricerca di corpi estranei (reperi, garze..)

Controllo radiografico dopo intervento di frattura femorale trattata con chiodo endomidollare (50kV 10mAs)

Controllo radiografico prima e dopo intervento di endoprotesi di anca (65 kV 18 mAs)

le immagini vengono immagazzinate su

piastre a fosfori fotostimolabili

SISTEMA DI ELABORAZIONE SISTEMA DI ELABORAZIONE DIGITALE DELLE IMMAGINIDIGITALE DELLE IMMAGINI

SISTEMA CR

Il sistema CR è basato su piastre a Il sistema CR è basato su piastre a fosfori fotostimolabili. Il sistema fosfori fotostimolabili. Il sistema comprende un IMAGING PLATE comprende un IMAGING PLATE rivestito di fosfori i quali rivestito di fosfori i quali “registrano”l’energia dei fotoni : “registrano”l’energia dei fotoni : quando il plate è passato nel quando il plate è passato nel lettore è esposto ad un fascio lettore è esposto ad un fascio laser che stimola l’emissione di laser che stimola l’emissione di energia sottoforma di luce .energia sottoforma di luce .

L’intensità della luce emessa è proporzionale L’intensità della luce emessa è proporzionale all’energia accumulata che a sua volta è all’energia accumulata che a sua volta è proporzionale all’esposizione. La luce è proporzionale all’esposizione. La luce è convertita in un segnale elettrico che viene convertita in un segnale elettrico che viene digitalizzato. Il plate è azzerato e può essere digitalizzato. Il plate è azzerato e può essere riutilizzato.riutilizzato.

Tipologie di intervento professionale Tipologie di intervento professionale del TSRM in sala operatoriadel TSRM in sala operatoria

Assistenza in chirurgia ortopedica Assistenza in chirurgia ortopedica

(uso dell’amplificatore d’immagine 1(uso dell’amplificatore d’immagine 1))

Intervento di frattura di collo femorale: Il paziente è posto sul tavolo operatorio con l’arto in esame trazionato.L’IB è posto all’interno degli arti in modo da poter eseguire riprese scopiche nelle proiezioni AP/LL. La geometria corretta dell’apparecchio è quella con tubo radiogeno sotto il tavolo, IB sopra da adottare quando possibile in tutti gli interventi per ridurre l’esposizione

IB in AP IB in LL Immagine su monitor a IB in AP IB in LL Immagine su monitor a fine fine interventointervento

Risultato radiografico di frattura pluriframmentaria di tibia

Immagini su monitor IB a fine intervento ortopedico

Frattura dopo intervento di sintesi con placca e viti

L’IB è posizionato perpendicolare al tavolo operatorio, si eseguono riprese scopiche in AP e LL

(uso dell’amplificatore d’immagine 2(uso dell’amplificatore d’immagine 2))

ASSISTENZA IN CHIRURGIA VASCOLAREASSISTENZA IN CHIRURGIA VASCOLARE

Immagini su monitor dell’apparecchio radioscopico prima e dopo correzione endovascolare AAA

ASSISTENZAASSISTENZA IN CHIRURGIA GENERALEIN CHIRURGIA GENERALE

Colangiografia intraoperatoria L’apparecchio radioscopico è

posto perpendicolarmente al tavolo operatorio, mentre il chirurgo inietta il mezzo di contrasto il TSRM segue sotto ripresa scopica il riempimento delle vie biliari principali per capire se dopo l’intervento di colecistectomia, sono rimasti calcoli nei dotti biliari.

Apparecchio radiologico usato per chirurgia vascolare con IB

conclusioniconclusioni Questa tesi ha cercato di sviluppare i punti principali riguardanti l’attività

del TSRM in sala operatoria. Si può dedurre che per quanto riguarda la radioprotezione, il TSRM grazie alle conoscenze approfondite della materia deve suggerire l’utilizzo dei i dispositivi di radioprotezione presenti in accordo con la tipologia di intervento chirurgico. Al fine di una corretta valutazione dei carichi di lavoro dei lavoratori esposti, nonché di eventuali valutazioni dosimetriche per i pazienti sottoposti ad indagini radiologiche, gli interventi radiologici in modalità scopia con intensificatore di brillanza portatile devono essere opportunamente registrati, indicando in particolare la data, il nome del paziente, l’effettiva durata dell’emissione raggi X e i lavoratori presenti all’atto radiologico. Il TSRM deve conoscere perfettamente il funzionamento delle apparecchiature radiologiche,spesso il suo intervento deve essere tempestivo difficilmente sono ammessi errori di posizionamento dell’apparecchiatura o di centraggio della regione anatomica durante l’intervento chirurgico. Possiamo infine dire che la preparazione teorica, ma soprattutto l’esperienza fanno un buon TSRM di sala operatoria.

grazie per grazie per l’attenzione l’attenzione