Il ruolo di CA15-3 nel monitoraggio della terapia nel carcinoma mammario

metastatico: un caso clinico

C. Cocco1, B. Caruso1, E. Fiorio2

1Laboratorio Analisi (sede di BT) 2Oncologia (sede di BT), AOUI, Verona

Il caso clinico

Oncologia

Laboratorio

analisi

Specialisti delle

diverse U.O.

Attività istituzionale, didattica

formazione, linee guida AOUI

Esame dei casi clinici

NCCN Guidelines

version 2.2013 COMPONENTI DEL MONITORAGGIO

Periodica valutazione dei sintomi, visita

medica esami di laboratorio di routine,

esami radiologici (imaging) and “..where

appropriate, use of blood biomarkers”.

PRINCIPI DEL MONITORAGGIO DELLA

MALATTIA METASTATICA

Marcatori tumorali circolanti

0

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300

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28/11

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23/9

3/12

25/1

17/3

19/5

Data

Co

ncen

trazio

ne

grafici cumulativi

UTILITA’ DEI BIOMARCATORI

CIRCOLANTI:

Valutare la:

•Risposta alla terapia,

•Stabilità della malattia,

•Progressione della malattia metastatica

Paziente di 62 anni con patologia mammaria in fase avanzata: con una storia clinica che inizia nel 1987 di Carcinoma duttale infiltrante della mammella dx con secondarietà ossee ed epatiche e progressione biochimica nel 2010.

Descrizione del caso clinico

La storia clinica in sintesi

Nel 1987 , quadrantectomia dx, svuotamento ascellare;TX,N2,M0 Recettori ormonali (-), HER2 (-). Terapia con la combinazione di chemioterapici CMF + Radioterapia.

Nel 2007 mastectomia dx , EstrogeniR (+), PgR (-). Terapia con combinazione di chemioterapici FEC + bifosfonati, successivamente Letrozolo fino al 2009.

Dal 2009 al 2010 per progressione biochimica ed ossea la paziente prosegue bisfosfonati e sostituisce Letrozolo con Exemestane

CA 15-3

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A marzo 2010 gli esami strumentali e biopsia ossea mostravano infiltrazione midollare, metastasi ossee ed epatiche. L’inibitore dell’Aromatasi (antiestrogeno) veniva sospeso e ai bifosfonati veniva aggiunto il Paclitaxel (Chemioterapico “gruppo deiTaxani”) Il marcatore presentava all’inizio valori elevati poi diminuiva significativamente indicando una risposta alla terapia.

CA 15-3 Biopsia ossea + IMAGING: ECO addome-pelvi e TAC Total body + mdc

Progressione

Risposta

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CA 15-3

Le concentrazioni del Marcatore risultavano poi costanti(in 3 controlli) intorno a valori di 150 KU/L .I dati indicavano quindi una malattia stabile e l’Imaging rivelava una stazionarietà delle lesioni epatiche. Anche se stabili i valori discretamente elevati del CA15-3, hanno orientato l’Oncologo verso un potenziamento della terapia: al Paclitaxel (Chemioterapico) è stato

quindi aggiunto il Bevacizumab (Anticorpo monoclonale) in grado di stimolare il sistema immunitario ad aggredire le cellule tumorali e bloccare l’angiogenesi.

IMAGING: ECO addome-pelvi e TAC Total body + mdc

Stabilità

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Date

Co

ncen

trazio

ne

CA 15-3

Nonostante la modifica il marcatore non diminuiva, la concentrazione anzi mostrava un incremento ed i valori si posizionavano intorno a 180-200 KU/L. L’Imaging risultava invariato rispetto al precedente. La valutazione dell’ Oncologo è stata quella di malattia in progressione; è stata pertanto modificata la terapia ed il Chemioterapico Paclitaxel dopo circa 5

mesi di trattamento è stato sostituito con

Tamoxifene (antiestrogeno non steroideo) + Bevacizumab.

IMAGING: ECO addome-pelvi e TAC Total body + mdc

Progressi

one

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Date

Co

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ne

Un mese dopo la modifica di terapia la concentrazione di CA15-3 mostrava una “fiammata” fino ad un picco massimo. Ben presto però si poteva osservare la risposta al trattamento con una marcata diminuzione del marcatore, poi una certa stabilità..

CA 15-3

Pic

co

Marcata

diminuzi

one

Stabil

ità

“flar

e”

IMAGING: ECO addome-pelvi e TAC Total body + mdc

Un aumento del CA15-3 indica la progressione del tumore ma può essere visto anche nel contesto di risposta alla terapia. Un aumento isolato non è un indice di progressione della malattia.

CA 15-3: Note interpretative

Tempo (1

mese ca.)

Pic

co

per un fenomeno citolitico

(“flare”)

si evidenzia un

rapidissimo incremento di

Ca15-3

CA 15-3

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CA 15-3

Dopo meno di tre mesi un raddoppio della concentrazione dell CA15-3 allertava il Clinico sulla possibilità di una progressione. Per il dubbio veniva anticipato il controllo ECO+TAC: progressione epatica. Il clinico ricorreva quindi ad una nuova Terapia: due chemioterapici: Capecitabina e Vinorelbina .

incremen

to Progressione

IMAGING: ECO addome-pelvi e TAC Total body + mdc

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Co

nc

en

tra

zio

ne La concentrazione del

Marcatore cala lentamente ma progressivamente nei successivi 6 mesi e poi rientra nell’intervallo di riferimento.

CA 15-3

DISCUSSIONE: Il carcinoma mammario metastatico

I principali obbiettivi del trattamento sistemico della malattia metastatica sono:

prolungare la sopravvivenza alleviare i sintomi mantenere o migliorare la qualità di vita evitare la tossicità associata a trattamenti inefficaci

Oggigiorno queste possibilità sono più concrete grazie al continuo allargamento del ventaglio di farmaci disponibili!

Altre opzioni terapeutiche

(chemioterapia di combinazione, terapia ormonale, anticorpi monoclonali)

DISCUSSIONE: Il monitoraggio della malattia

Per il monitoraggio della malattia avanzata,in caso di metastasi ossee, le linee guida della NCCN segnalano per l’imaging funzionale come la PET/TAC, la mancanza, di un insieme di standard riproducibili, convalidati e ampiamente accettati. Da questo punto di vista Le metastasi ossee sono considerate pertanto“malattia non misurabile”.Anche perché la biopsia ossea non è un indagine praticabile frequentemente

Diverso è il caso delle metastasi epatiche per le quali è possibile utilizzare l’Ecografia. Nel caso qui illustrato erano infatti visibili con l’ Ecografia, ma in quel momento la prognosi della paziente non era dettata dalle metastasi epatiche ma dall’infiltrazione midollare

In alcune occasioni quindi la valutazione clinica è stata supportata solo dalla cinetica del marcatore biochimico.

Il CA 15-3 nel caso clinico: considerazioni

Il dibattito sull’utilità della determinazione del CA 15-3 è in corso da molti anni; il monitoraggio della malattia in fase avanzata è tuttavia uno scenario clinico preso in considerazione da varie Linee Guida (AIOM, ASCO, ESMO).

La strategia terapeutica ha comportato varie modifiche dei trattamenti : il CA15-3 ha orientato ad esempio la sostituzione della chemioterapia con la terapia ormonale in una fase in cui l’Imaging risultava immodificato oppure la decisione di anticipare le indagini strumentali confermando quindi l’opportunità di un nuovo trattamento chemioterapico.

Il CA 15-3 nel caso clinico: conclusioni

Nel caso da noi illustrato la valutazione del trattamento, in particolare dopo la biopsia ossea è stata effettuata con l’ausilio del marcatore più che con indagini invasive e Imaging

(la sede di malattia infatti non consentiva l’utilizzo dell’ Imaging e non era possibile il ricorso a ripetute biopsie ossee).

Quali i motivi principali ??

•La paziente presentava metastasi ossea dominante, una condizione in cui i marcatori tumorali possono essere più utili dell’ Imaging

•Un monitoraggio stretto ed una puntuale integrazione di tutte le componenti

•Una valutazione accurata e grafica della cinetica del MT ( “flare”)

•La malattia metastatica indolente della paziente ed una infiltrazione midollare che ha risposto molto bene alla chemioterapia