Medicina di Laboratorio in urgenza/emergenzacongresso2015.sibioc.it/dia/8406.pdf · miocardico, principali farmaci e screening delle ... Per esame di urgenza si deve intendere quell’analisi

Medicina di Laboratorio in

urgenza/emergenza

I perché della separazione routine-urgenze

Giovanni Pellegrini (Pisa)

Check-list del riesame della progettazione

• E’ stata valutata la coerenza del nuovo servizio con la “ Mission “ dell’ Ospedale?

• Sono definite le prestazioni che deve garantire il servizio (qualitative, quantitative) ?

• E’ stato effettuato uno studio epidemiologico?

• E’ stata effettuata un’analisi del bacino d’utenza?

• E’ stata fatta un’analisi della concorrenza?

• E’ stata effettuata una valutazione dell’impatto politico?

• Sono state individuate le risorse da investire nel nuovo servizio (umane, infrastrutture, tecnologiche)?

• E’ stata effettuata un’analisi dei costi-ricavi ?

• Sono stati valutati i bisogni formativi ?

• Sono stati valutati i costi per la formazione del personale e per la manutenzione delle apparecchiature?

• E’ garantita la copertura finanziaria?

• Sono stati identificati i requisiti cogenti applicabili (livelli autorizzativi, sicurezza …) ?

• Il nuovo servizio soddisfa gli standard per l’accreditamento, se richiesti ?

• Sono state individuate e coinvolte tutte le parti interessate ?

• Sono stati definiti ruoli e responsabilità ?

• Per i servizi non accreditati, sono state definite le tariffe ?

• Sono garantiti i bisogni e le aspettative dell’utenza ( tempi d’attesa, modalità di accesso, standard alberghiero) ?

• E’ stata effettuata una valutazione dell’impatto dell’apertura sull’organizzazione interna ( carichi di lavoro, servizi di

Laboratorio, Radiologia, Sterilizzazione..…) ?

• E’ stata effettuata una valutazione dell’impatto dell’apertura sull’organizzazione esterna (appalti, Service…)

• E’ stata effettuata una valutazione delle possibili sinergie/ integrazioni con altre UO e centri della Provincia?

• E’ stata effettuata una valutazione dell’impatto sugli aspetti strutturali e impiantistici?

• E’ stata effettuata una valutazione dell’approvvigionamento necessario all’erogazione del nuovo servizio?

• E’ stato individuato il percorso del paziente ?

• Sono stati individuati i processi del nuovo servizio ?

• Sono state formalizzate le linee guida, i protocolli e le procedure?

• Sono stati individuati i canali e le iniziative per comunicare all’interno e all’esterno l’apertura del servizio?

• E’ stato effettuata la pianificazione del progetto (diagramma di Gantt) ?

• Sono state effettuate le verifiche intermedie della progettazione ?

• Sono state effettuale le validazioni della progettazione?

• Sono stati effettuati i riesami della progettazione ?

APERTURA DI UN NUOVO SERVIZIO

Fonte: www.qualitologia.it

“ MISSION”

risorse da investire

Bisogni formativi

requisiti cogenti

Ruoli e responsabilità

bisogni e aspettative utenza

impatto sull’organizzazione

aspetti strutturali

linee guida, protocolli e procedure

RIESAME E VALIDAZIONE

Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana: il Nuovo Ospedale

Nella notte tra l’8 ed il 9 dicembre 2010 Il Dipartimento

Emergenza Urgenza (DEU) si è trasferito a Cisanello.

Un punto di forza del nuovo DEU di Cisanello è

rappresentato dalla concentrazione in un unico impianto

costruttivo della maggior parte delle funzioni connesse

alla gestione dei casi urgenti (Radiodiagnostica di

Pronto Soccorso, Medicina e Chirurgia

d’urgenza, Neurochirurgia, Rianimazione).

OBIETTIVO GENERALE AZIENDALE:

• Garantire le prestazioni in emergenza/urgenza in modo continuativo, 24 ore su 24, per tutti i giorni della settimana, attraverso la presenza continua di personale tecnico e laureato, mantenendo inalterati i costi attraverso la ridistribuzione delle risorse umane e tecnologiche e mantenendo la stessa efficacia diagnostica.

Laboratorio separato funzionalmente, AUTONOMO In cui concentrare tutte le urgenze del Presidio Ospedaliero

di Cisanello h/24

I perché della

separazione

routine-urgenze

OBIETTIVI SPECIFICI :

Tempestività nella consegna del materiale biologico, esecuzione analitica e refertazione (T.A.T. medio analitico < a 60’)

Ampia offerta diagnostica (biochimica clinica, ematologia, coagulazione, valutazione del danno miocardico, principali farmaci e screening delle droghe d’abuso,)

Qualità dei risultati

Miglioramento dell’appropriatezza diagnostica

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

45000

50000

COD. BIANCOCOD. AZZURRO

COD. VERDECOD. GIALLO

COD. ROSSO

5253

14856

47635

13505

1337

6103

19455

43490

14866

1440

6440

18763

42496

15811

1471

5691

19891

43167

14153

1491

2010

2011

2012

2013

82.596 accessi

84.988 accessi

85.365 accessi

84.402 accessi

Confronto della distribuzione per Codice di Priorità degli Accessi

IL PRONTO SOCCORSO

Fonte dati: Interna Pronto Soccorso - A.O.U.P. (Maggiorelli F.)

IL PRONTO SOCCORSO

0500

1000150020002500300035004000450050005500600065007000

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

2010

2012

2013

Numero di accessi per Fascia Oraria

Fonte dati: Interna Pronto Soccorso - A.O.U.P. (Maggiorelli F.)

IL PRONTO SOCCORSO

0

50

100

150

0:0

0

1:0

0

3:0

0

5:0

0

6:0

0

8:0

0

9:0

0

10

:00

11

:00

12

:00

13

:00

14

:00

15

:00

16

:00

17

:00

18

:00

19

:00

20

:00

21

:00

22

:00

23

:00

Flusso esami inviati dal Pronto Soccorso nelle 24 ore

DEFINIZIONI

Per esame di urgenza si deve intendere quell’analisi di

laboratorio la cui richiesta, esecuzione e refertazione

debbono essere attuate in un tempo tale da assicurare

un’ottimale condotta diagnostica e terapeutica in situazioni

cliniche gravi e talora di pericolo per la vita del paziente.

Per esame d’emergenza si intende quell’analisi di laboratorio

che è necessaria al medico per fronteggiare le situazioni di

pericolo di vita.

Per esami prioritari si intendono quelle analisi che, potendo

essere eseguite in un arco di tempo molto contenuto,

consentono di soddisfare importanti necessità di ordine

clinico e/o “logistico-organizzativo.

DEFINIZIONI

A.S.A.P: ‘‘As soon as possible’’ test turnaround time priority; usually the second

most urgent category.

ROUTINE: The test turnaround time priority usually assigned to nonstat and non-

A.S.A.P. tests.

STAT: Shortest turnaround time priority; usually the most urgent priority category,

with results typically provided in less than 1 hour. “Keith E. Volmar et al., “Utilization of stat testing priority is a balance between safe, efficient patient management and resource expenditure”

CAP Laboratory Improvement Programs - A College of American Pathologists Q-Probes Study of 52 Institutions - Arch Pathol Lab Med; Vol 137, 2013

Classes of recommendations and Levels of evidence I A

Blood has to be drawn promptly for troponin (cardiac troponin T or I) measurement. The result should be available within 60 min. The test should be repeated 6–9 h after initial assessment if the first measurement is not conclusive. Repeat testing after 12–24 h is advised if the clinical condition is still suggestive of ACS.

European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054

IL PANORAMA ATTUALE

Il ricorso agli esami urgenti si è esteso quindi a molte altre

situazioni non tanto legate alle emergenze cliniche,

quanto a soddisfare importanti necessità di ordine clinico

ed anche “logistico-organizzativo” come:

• Monitoraggio di pazienti “ critici”

• Valutazione dell'opportunità del ricovero

• Diagnosi di ingresso ed assegnazione a Reparti Specialistici

• Controlli in regime ambulatoriale e di day-hospital

• Dimissioni

IL PANORAMA ATTUALE

Pronto

Soccorso

17%

Altri Reparti

D.E.U.11%

Altri Reparti

ospedalieri

72%

ANNO 2013

• Numero richieste: 205.893

• Numero esami: 2.452.716

• Numero esami medi per richiesta: 12

IL PANORAMA ATTUALE

• E' evidente che, in tale situazione, si è esposti al rischio di allungare

i tempi di consegna dei referti legati all'emergenza clinica.

• Dobbiamo avere sempre presente questo pericolo ed adottare

strategie organizzative atte a minimizzarlo.

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

0:0

0

1:0

0

2:0

0

3:0

0

5:0

0

6:0

0

7:0

0

8:0

0

9:0

0

10

:…

11

:…

12

:…

13

:…

14

:…

15

:…

16

:…

17

:…

18

:…

19

:…

20

:…

21

:…

22

:…

23

:…

Numero di esami per Fascia Oraria

Fonte dati: Interna Laboratorio Analisi- A.O.U.P.

Le dimensioni della Qualità

Dimensione Tecnico

professionale (Appropriatezza)

Dimensione Organizzativa e

Gestionale

Dimensione relazionale

(Personale interno, medici reparti)

Qualità erogata

Qualità percepita

Fonte Bibliografica: C. Corposanto - DIFESA SOCIALE - vol. LXXXV, n. 1-2 (2006), pp. 11-32

Qualità intrinseca

FATTORI ORGANIZZATIVO-GESTIONALI

Continuità operativa: concentrazione in un'unica area della

strumentazione, destinazione unica dei campioni urgenti e dei referti;

Ottimizzazione dei tempi di risposta (TAT);

Controllo dei costi delle analisi in urgenza.

FATTORI TECNICO-PROFESSIONALI

Appropriatezza e definizione di profili concordati con i clinici

FATTORI RELAZIONALI

Omogeneità ed affiatamento del personale

Qualità percepita del servizio

LABORATORIO

SEPARATO VANTAGGI I perché della

separazione

routine-urgenze

QUALITA’ ORGANIZZATIVA

Trapiantologia

3%

Centro trasfusionale

1%

Diabetologia

9%

Ambulatori di

endocrinologia

0,5%

Ambulatorio Mal.

Infettive

0,5%

Dialisi

2%

Centri prelievi

1% ADI

1%

ALTRE URGENZE

82% AMBULATORI E

PERCORSI PRIORITARI

Sono stati Individuati 8 percorsi

ambulatoriali con richieste in urgenza,

che potevano essere mantenuti presso il

laboratorio di routine come percorsi

prioritari. (18% circa delle attuali

urgenze)

Valutazione dei flussi di lavoro in urgenza dei reparti richiedenti. riorganizzazione e

nuova ripartizione delle attività diagnostiche in URGENZE ORGANIZZATIVE ED

URGENZE CLINICHE, suddivise tra il laboratorio di routine ed il laboratorio urgenze

QUALITA’ ORGANIZZATIVA

Soluzioni operative per la ottimizzazione dei

tempi di risposta

Busta dedicata (rossa per emergenze)

Posta pneumatica per reparti DEU

Provetta dedicata per emergenze (adottata per PS)

01/03 – 10/05

2014

Tn-T – I.E.

> 100

K+ – I.E.

> 70

LDH I.E.

> 18

Totale prelievi 2700 5789 2410

Campioni emolizzati

254 915 879

Percentuale (%) 9.4 15.8 36.47

01/03 – 10/05

2013

Tn-T

I.E. > 100

K+

I.E. > 70

LDH

I.E. > 18

Totale prelievi 2604 6011 2457

Campioni emolizzati

38 193 364

Percentuale (%) 1.5 3.2 14.8

Legenda: I.E. – Indice emolisi

Quality indicators and specifications for the extra-analytical

phases in clinical laboratory management Carmen Rico´s*, Montserrat Garcı´a-Victoria and Blanca de la Fuente

Clin Chem Lab Med 2004;42(6):578–582

Qualità organizzativa: il T.A.T.

DEFINIZIONI

T.A.T. (Turn Around Time)

• TAT INTRALABORATORIO: Il tempo che intercorre tra la ricezione della richiesta e la comunicazione del risultato

• TAT CLINICO: Il tempo che intercorre tra la formulazione della richiesta e la disponibilità dei risultati in termini di utilità clinica

• TAT TERAPEUTICO: Il tempo che intercorre tra dalla formulazione della richiesta e la prescrizione terapeutica

DEFINIZIONI

E m e r g e n c y D e p a r t m e n t T u r n a r o u n d T i m e s — S t e i n d e l & H o w a n i t z ; Arch. Pathol. Lab. Med— V o l 1 2 5 , J u l y 2 0 0 1

Utilization of Stat Test Priority––Volmar et al – Arch. Pathol. Lab. Med.—Vol 137, February 2013

Fig. Distribution of ihemoglobin 90%

completion turnaround times.


Stat laboratory timeliness management according to Clinician needs Maria Salinas, Maite Lo´pez-Garrigo´s, Mercedes Gutie´rrez, Javier Lugo, Francisco Llorca and Joaquin Uris

Clin Chem Lab Med 2011;49(2):331–333

Fig.: Box plots for ED troponin TATs and potassium TATs.


Stat laboratory timeliness management according to Clinician needs Maria Salinas, Maite Lo´pez-Garrigo´s, Mercedes Gutie´rrez, Javier Lugo, Francisco Llorca and Joaquin Uris

Clin Chem Lab Med 2011;49(2):331–333

Fig. - troponin and potassium TATs for the ED and total stat samples, respectively (B) in 2007, 2008

and 2009. The differences between years for troponin TAT were statistically significant (p)0.05) but were

not significant (ps0.758) for potassium TAT.


Introduction of a Stat Laboratory Reduces Emergency Department Length of Stay Adam J. Singer, MD, Peter Viccellio, MD, Henry C. Thode Jr., PhD, Jay L. Bock, MD, PhD, Mark C. , Henry, MD

Tab - Percentage of Laboratory Test with Test Turnaround Time within 30 Minutes

Tab - Emergency Department Length of Stay by Disposition

ACAD EMERG MED • April 2008, Vol. 15, No. 4 • www.aemj.org


mattina pomeriggio notte

P.S. - ESAME EMOCROMOCITOMETRICO (T.A.T. intralaboratorio)


min

uti


notte


P.S. - POTASSIO (T.A.T. intralaboratorio)

pomeriggio mattina

min

uti


mattina pomeriggio notte


P.S. - TROPONINA (T.A.T. intralaboratorio) m

inuti

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

prima delle 6dalle 6 alle 7

dalle 7 ALLE 8dalle 8 alle 9

dalle 9 alle 10dopo le 10

36

49

99 98

61

45

TUTTI I REPARTI - POTASSIO (T.A.T. intralaboratorio)

MEDIANA


minuti

MODELLO GERARCHICO PER LA VALUTAZIONE DEI TEST DIAGNOSTICI

(elaborato da Fryback e Thornbury)

6. Valutazione economica

5. Esiti (outcomes)del paziente

4. Decisioni terapeutiche

3. Decisioni diagnostiche

2. Accuratezza diagnostica

1. Efficacia tecnica

Qualità organizzativa: EFFICIENZA


ESAMI

URGENTI TARIFFARIO

(euro)

COSTO

TOTALE

COSTO

PERSONALE

COSTO

STRUMENTI

COSTO

REAGENTI DIFFERENZA

CREATININA 2 0,41 0,304 0,080 0,028 1,59

PROTEINE

TOTALI 2 0,42 0,304 0,080 0,033

1,58

GLUCOSIO 2 0,42 0,304 0,080 0,034 1,58

BILIRUBINA

TOTALE 2 0,46 0,304 0,080 0,076

1,54

ESAMI

ROUTINE TARIFFARIO

(euro)

COSTO

TOTALE

COSTO

PERSONALE

COSTO

STRUMENTI

COSTO

REAGENTI DIFFERENZA

CREATININA 2 0,31 0,234 0,024 0,031 1,69

PROTEINE

TOTALI 2 0,30 0,234 0,024 0,021

1,70

GLUCOSIO 2 0,30 0,234 0,024 0,026 1,70

BILIRUBINA

TOTALE 2 0,35 0,234 0,024 0,080

1,65


0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

TARIFFARIO COSTOTOTALE

COSTOPERSONALE

COSTOSTRUMENTI

COSTOREAGENTI

DIFFERENZA

ESAMI URGENTI 4 2,95 1,948 0,263 0,741 0,77

ESAMI ROUTINE 2,37 1,522 0,316 0,502 1,26

€

QUALITA’ TECNICO-PROFESSIONALE

E APPROPRIATEZZA

1. BLOCCO AUTOMATICO DA PARTE DEI SOFTWARE INFORMATICI

Tempi minimi di riaccettazione, reflex test, revisione dei profili 2. APPLICAZIONE DI LINEE GUIDA E RACCOMANDAZIONI

Raccomandazioni e linee guida sulla corretta prescrizione degli esami (con particolare riferimento a quelli ad elevato costo)

BNP

Procalcitonina

Marcatori cardiaci

3. GRUPPI DI LAVORO

Attivazione di gruppi di lavoro per la revisione dei profili e la produzione di documenti di indirizzo diagnostico.

4. DEFINIZIONE DI PERCORSI PRIORITARI DA INSERIRE NELL’AMBITO DELLA ATTIVITA’ DI ROUTINE

0

1000000

2000000

3000000

20112012

2013

28888482638563

2452716


E APPROPRIATEZZA

0

5

10

15

20112012

2013

13,5712,53

11,9

A.O.U.Pisana - U.O. Analisi Chimico Cliniche – Laboratorio Urgenze

Numero di esami

Numero di esami per richiesta

20112012

2013

212868210507

205893

Numero di richieste


E APPROPRIATEZZA A.O.U.P. isana - U.O. Analisi Chimico Cliniche – Laboratorio Urgenze

Dipartimento

EmergenzaAccettazione

Numero esami Numero richieste Numero esami per richiesta

Pronto Soccorso 387901 37442 10,4

PS Pediatrico c/o Ed. 31 17378 1035 16,8

Chir. Gen. e Urg. degenza 80434 6316 12,7

Med.Generale 2 U degenza 13517 2898 4,7

Medicina Generale 4 SSN 21614 3297 6,6

Med.Generale 5 SSN degenza 17417 3568 4,9

Medicina Urgenza degenza 55506 6318 8,8

Med. Urgenza Univ. Deg. Ed.30E 72324 6234 11,6

Centro Ustioni ODU 42631 2043 20,9

Centro Ustioni ODU amb. 2693 134 20,1

Dipartimento Anestesie e Rianimazioni

Numero esami Numero richieste Numero esami per richiesta

Anest. Rianim 1 SSN 55998 2680 20,9

Anestesia Rianimazione 2 52024 2565 20,3

Anest. Rianim. 4 (Cisanello) 89057 3892 22,9

SD Anestesia Rianim. SSN 32904 2372 13,9

Anest. Rianim.SSN Cardiotoracico 81750 4484 18,2

Anestesia Rianimazione P.S. 78105 3552 22,0

X X

X

X X

X

X X

X

X


E APPROPRIATEZZA

X X

X X


E APPROPRIATEZZA

200000

400000

600000

396634 473401 430416

Numero di esami

0

20000

40000

25213 36973 38252

Numero di richieste

0

10

2015,7

12,8 11,2 Esami per richesta

2010 2011

Trasferimento

Pronto Soccorso a

Cisanello

Riduzione

esami

per profilo

2012


E APPROPRIATEZZA


Phisician Satisfaction and emergency Department Laboratory

Test Turnaround Time (Observations Based on College of American Pathologists Q-PROBES studies)

%

Fig. - Results of physician satistaction survey. Always indicates > 95% of the time; Usually 76% to 95%; Often 51% to 75%;

Sometimes 26% to 50%; Rarely 5% to 25%; Never < 5% of the time;

%

Fig - Laboratory is sensitive to STAT testing needs Fig - Laboratory meets physician needs


Phisician Satisfaction and emergency Department Laboratory

Test Turnaround Time (Observations Based on College of American Pathologists Q-PROBES studies)

Fig. - Results of physician satistaction survey. Always indicates > 95% of the time; Usually 76% to 95%; Often 51% to 75%;

Sometimes 26% to 50%; Rarely 5% to 25%; Never < 5% of the time;

%

Fig – Laboratory TAT causes ED treatment delays Fig - Laboratory TAT lenghtens ED length of stay

%

Materno infantile 26%

Emergenza Accettazione

13%

Neuroscienze 16%

Area medica 7%

Nuove tecnologie 23%

Muscolo scheletrico

3%

Gastro e mal. Infettive

6%

Cardio Toraco Vascolare

3%

Anestesie 3%

TIPOLOGIA DI DIPARTIMENTO

DIRIGENTI 22%

TECNICI 78%

QUALITA’ PERCEPITA

0

10

20

30

40

50

60

<30 30-45 45-60 60-90 >90

TAT IDEALE MEDICI TAT PERCEPITO MEDICI

%

0

10

20

30

40

50

60

<30 30-45 45-60 60-90 >90

TAT IDEALE MEDICI TAT PERCEPITO MEDICI

QUALITA’ PERCEPITA %

%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

<30 30-45 45-60 60-90 >90

TAT PERCEPITO MEDICI

TAT PERCEPITO LABORATORISTI

%

%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

<30 30-45 45-60 60-90 >90

TAT IDEALE MEDICITAT IDEALE LABORATORISTI

%

%



0

5

10

15

20

25

30

35

40

per niente pocoabbastanza

moltomoltissimo

MEDICI

LABORATORISTI

Ritieni utile che il Laboratorio Urgenze sia

separato da quello di routine?

%


0

10

20

30

40

50

60

70

80

per niente pocoabbastanza

moltomoltissimo

MEDICI

LABORATORISTI

Quanto ti ritieni soddisfatto dei tempi

di risposta del Laboratorio Urgenze ?

%

FATTORI ORGANIZZATIVO-GESTIONALI

Continuità operativa: concentrazione in un'unica area della

strumentazione, destinazione unica dei campioni urgenti e dei referti;

Ottimizzazione dei tempi di risposta (TAT);

Controllo dei costi delle analisi in urgenza.

FATTORI TECNICO-PROFESSIONALI

Appropriatezza e definizione di profili concordati con i clinici

FATTORI RELAZIONALI

Omogeneità ed affiatamento del personale

Qualità percepita del servizio

LABORATORIO

SEPARATO SVANTAGGI

Occupazione di spazio

Scoordinamento con l’attività del laboratorio centrale

Supplemento di attività amministrative

Minor controllo dell’afflusso delle richieste duplicate

Frustrazione del personale (turnazione e sensazione

di scollegamento)

PREMESSA ALLE CONCLUSIONI

“Utilization of stat testing priority is a balance between safe, efficient patient management and

resource expenditure CAP Laboratory Improvement Programs - A College of American Pathologists Q-Probes Study of 52

Institutions - Keith E. Volmar et al., Arch Pathol Lab Med; Vol 137, February 2013

Il Documento dell’OMS “The principles of quality assurance” del 1983 divide la qualità in 4 aspetti principali: Qualità tecnica dei professionisti Uso delle risorse - efficienza Gestione del rischio Soddisfazione dei pazienti (e degli operatori)

CONCLUSIONI Nella implementazione di un nuovo Servizio

di Medicina di Laboratorio gli stessi risultati

possono essere raggiunti attraverso

modalità diverse di progettazione

come in due diverse facce

di una stessa medaglia

L’obiettivo comune è rappresentato dall’ efficacia e dall’ efficienza della Organizzazione

dalla sicurezza dei pazienti dalla soddisfazione comune dei pazienti e degli

operatori sanitari

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Medicina di Laboratorio in urgenza/emergenzacongresso2015.sibioc.it/dia/8406.pdf · miocardico, principali farmaci e screening delle ... Per esame di urgenza si deve intendere quell’analisi