Medicina di Laboratorio in Urgenza/Emergenza

La risposta del Laboratorio Dott. Paolo Carraro

Laboratorio di Patologia Clinica - Padova

Schema dell’intervento

Il contesto in cui operiamo Che cos’è l’urgenza di laboratorio oggi Risposta 1 La rimodulazione delle competenze Esiste una competenza di laboratorio specifica? Complessità diagnostica e complessità analitica Aspetti scientifici da approfondire Risposta 2 Rilievo clinico dell’urgenza di laboratorio Centralità del paziente Il caso della dispnea acuta Il caso della sincope

LAB

LAB

LAB

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LAB

URG URG

URG

Laboratorio satellite

• Esami urgenti

• Routine di base

• Attività di smistamento

Requisiti del laboratorio d’urgenza

Tempi di risposta contenuti

TAT reali inferiori ai 60’

Operatività su 24 ore

7 o 8 tecnici

laureati presenti e reperibili

Impatto sulle professioni

Vantaggi:

Potenziali risparmi di scala

Accentramento della casistica e delle competenze

Svantaggi:

Dispersione di competenze acquisite

Demotivazione

Deregulation del presidio professionale

Tensioni con il management

Riorientamento della formazione

Limitazione delle occasioni di carriera

Impatto sulle professioni

La risposta del laboratorio

Risposta n. 1:

Rimodulare le competenze dell’urgenza

Luoghi comuni da sfatare:

• Esami semplici • Pratica consolidata e definita • E’ richiesta poca professionalità • Sviluppo scientifico limitato • Può essere delegata e decentrata • Conta solo la velocità • Significato ben noto • Referto = comunicazione di risultati

Il “valore aggiunto del Laboratorio”

• Garantire l’aggiornamento metodologico

• Appropriatezza di utilizzo

• Sorvegliare la qualità e la tracciabilità

• Presidiare l’interpretazione

Per numero e rilievo clinico possiamo ipotizzare:

•Urgenze

•Ematologia e biochimica

•Microbiologia

•Glicemia capillare

•Esame delle urine

•…

Quali sono questi esami che più impattano sulla decisione?

La competenza specifica nell’urgenza di laboratorio un terreno da esplorare

Esempio: l’Emoglobina totale in Pronto Soccorso

Contestazione del livello di calibrazione

Differenze superiori alla variabilità biologica

Quesiti su emorragia interna

Diagnosi di pseudo-anemia

Hemoglobin, g/L

-100

-80

-60

-40

-20

0

20

40

60

80

100

20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

dif

fere

nc

es

, g

/L

La risposta del laboratorio

Risposta n. 2:

Interazione clinica

Centralità del paziente: Significa partire dal sintomo e non dal sospetto clinico.

Due esempi tipici di Pronto Soccorso:

La dispnea acuta

La sincope

DISPNEA ACUTA

“Fastidio respiratorio per uno sforzo avvertibile ed eccessivo”

Test di base nella valutazione:

• Pulsossimetria

• Emogasanalisi

Classificazione Leucociti Proteina C-reattiva

Score clinico D-dimero

TSH

Emocromo, reticolociti

Ca ionizzato Glucosio, Lattato Corpi chetonici urinari

BNP/NT-proBNP Troponina K, Mg Urea, Creatinina

Leucociti Proteina C-reattiva sepsi? CO-Hb

SatO2 sotto il livello di 92% richiede trattamento intensivo in osservazione per asma liv. B

pH art., Urea, Na nella infezione acquisita in comunità stratificano il rischio

liv. B cut-off <7.35, >11, <130 D-dimero nella sospetta embolia polmonare a bassa probabilità liv. A

Creatinina, Bilirubina, PT, aPTT nella diagnosi di sepsi grave

liv. C

Acido lattico nella diagnosi di shock settico

liv. C

BNP/NT-proBNP valore iniziale per trattamento dello scompenso

liv. B

Procalcitonina valore iniziale per trattamento sepsi e polmonite

liv. B

Tonicità, Chetoni ur., Glucosio nello scompenso diabetico

liv. C

Livello di prova (EBML)

SINCOPE

Definizione: perdita temporanea di coscienza con caduta a terra

Quesito clinico: stabilizzare, ricovero o dimissione?

Classificazione:

• Cardiaca

• Ipoglicemica

• Epilettica

• Tossica

• Stroke

Approccio pre-EBLM

1. Pannelli di test estesi

2. Individualità del medico: esperienze maturate

intuito

conoscenze personali

3. Integrazione di diverse informazioni (modello decisionale complesso)

4. Ragionamento fisiopatologico

? ?

Il ragionamento fisiopatologico

Na, Cl, Urea K Mg P pH Digossinemia Troponina? Emoglobina? D-dimero?

Disidratazione/ipovolemia

Disionia aritmogena

Patologia metabolica

Effetto di farmaci

Ischemia/sofferenza

miocardica

Approccio EBM pragmatico

Studio prospettico

Variabili cliniche, strumentali, di laboratorio

Valutazione degli esiti

Risultati:

• Risparmiati 149/1000 ricoveri

• Nessun paziente in più deceduto

Obiettivo: dimissione di una sincope sospetta cardiaca

•BNP

•(Sangue occulto)

•Emogasanalisi

•Emoglobina

Test appropriati

Sibioc.it •Documenti •Linee-guida

Conclusioni

• L’urgenza sta diventando parte significativa della nostra attività

• E’ un ambito che richiede una formazione specifica

• Offre soddisfazioni professionali se condivisa con la clinica

• C’è campo aperto per l’approfondimento scientifico

• Serve una nuova sinergia con le società di Pronto Soccorso